Ny njure - Roche Sverige
Ny njure - Roche Sverige
Ny njure - Roche Sverige
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ingela Fehrman-Ekholm<br />
Björn Kornhall<br />
ATT FÅ EN NJURE<br />
en skrift om njurtransplantation
ATT FÅ EN NJURE<br />
en skrift om njurtransplantation.<br />
Ingela Fehrman-Ekholm<br />
Överläkare<br />
Transplantationscentrum<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
413 45 GÖTEBORG<br />
ingela.fehrman-ekholm@vgregion.se<br />
Dialysavdelningen, Sophiahemmet<br />
114 86 STOCKHOLM<br />
ingela.fehrman@sophiahemmet.se<br />
Björn Kornhall<br />
Överläkare<br />
Verksamhetsområdet för hjärtsvikt och klaffsjukdom<br />
Hjärt- och Lungdivisionen,<br />
Universitetssjukhuset<br />
221 85 LUND<br />
bjorn.kornhall@skane.se<br />
Illustrationer: Ronny Lingstam<br />
Foto: Nordicphotos, Johnér Bildbyrå, Cecilia Nordstrand<br />
Foto omslag: Henrik Trygg<br />
© Ingela Fehrman-Ekholm, Björn Kornhall, Ronny Lingstam och <strong>Roche</strong> AB<br />
Figurera reklam och kommunikation<br />
ISBN 978-91 633 2527-4<br />
Boken är skriven av Ingela Fehrman-Ekholm och Björn Kornhall<br />
med bidrag av <strong>Roche</strong> AB. De åsikter som uttrycks i denna bok<br />
överensstämmer inte nödvändigtvis med de åsikter <strong>Roche</strong> AB har.<br />
3
Innehållsförteckning<br />
Förord<br />
1. Njurarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..3<br />
2. Njurarnas arbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6<br />
3. Njursvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12<br />
4. När kan man transplantera en <strong>njure</strong>?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21<br />
5. Utredning inför en njurtransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22<br />
6. Beslutet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28<br />
7. Utredning av levande donator. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30<br />
8. Väntetiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32<br />
9. Vad gör du under väntetiden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35<br />
10. Varifrån kommer <strong>njure</strong>n när det gäller avliden donator?. . . . . . . . . . .36<br />
11. Hur vet vi att <strong>njure</strong>n från den avlidne passar dig?. . . . . . . . . . . . . . .38<br />
12. Operationen när det finns en levande givare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39<br />
13. Tiden närmast efter njurtransplantationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41<br />
14. Efter utskrivningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..42<br />
15. Mediciner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45<br />
16. Mediciner mot avstötning av den nya <strong>njure</strong>n (immunosuppressiva) . . 46<br />
17. Mediciner mot infektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..61<br />
18. Mediciner mot högt blodtryck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63<br />
19. Övriga mediciner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..64<br />
20. Biopsier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66<br />
21. Avstötning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67<br />
22. Avflödesproblem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71<br />
23. Kronisk avstötning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72<br />
24. Infektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72<br />
25. Övervikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79<br />
26. Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80<br />
27. Benskörhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81<br />
28. Gikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83<br />
29. Tumörsjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85<br />
30. Allmänna levnadsråd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86<br />
31. Hur går det för njurtransplanterade idag? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95<br />
32. Kan man göra om det? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97<br />
33. Patientföreningar, internetadresser och litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . 98<br />
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100<br />
5
Förord<br />
Denna skrift riktar sig till dig som är njursjuk och har möjligheter att bli<br />
njurtransplanterad – att få en <strong>njure</strong>. Det finns ju alternativ behandling med<br />
dialys, men boken handlar om transplantation, vilket är ett bättre alternativ<br />
om chansen ges. Att bli transplanterad innebär ofta att anhöriga blir involverade<br />
eftersom anhöriga ofta tillfrågas att donera en <strong>njure</strong>. Ja, många vet<br />
redan om denna möjlighet och erbjuder sig att donera.<br />
Skriften bygger på Björn Kornhalls tidigare utgivna ”Att byta hjärta”,<br />
som vänder sig till den som står inför en hjärttransplantation. Mycket är<br />
givetvis nyskrivet, då mest av Ingela Fehrman-Ekholm, mycket annat är giltigt<br />
oavsett vilket organ man transplanterar, och de avsnitten har vi bearbetat<br />
tillsammans. Ronny Lingstam har som tidigare gjort teckningarna.<br />
Skriften är avsedd för både dig själv och dina anhöriga. Boken kan också<br />
vara intressant för personal i vården. De första avsnitten handlar om hur<br />
<strong>njure</strong>n fungerar. Därefter följer ett kapitel om njursjukdomar som kan leda<br />
till njursvikt, ett kort avsnitt om dialysbehandling. Det finns sedan information<br />
om njurdonation. Så följer en lång serie avsnitt om just njurtransplantation,<br />
dess möjligheter, risker och konsekvenser. Den är inte avsedd som<br />
ersättning för – utan som ett komplement till – muntlig och individuell<br />
information.<br />
Ingela Fehrman-Ekholm<br />
Överläkare<br />
Transplantationscentrum<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
413 45 GÖTEBORG<br />
ingela.fehrman-ekholm@vgregion.se<br />
Dialysavdelningen, Sophiahemmet<br />
114 86 STOCKHOLM<br />
ingela.fehrman@sophiahemmet.se<br />
1<br />
Björn Kornhall<br />
Överläkare<br />
Verksamhetsområdet för<br />
hjärtsvikt och klaffsjukdom,<br />
Hjärt- och Lungdivisionen,<br />
Universitetssjukhuset<br />
221 85 LUND<br />
bjorn.kornhall@skane.se
1. NJURARNA<br />
Njurarna och levern är kroppens reningsverk. Levern tar emot blod<br />
från tarmarna och har till uppgift att oskadliggöra en del giftiga ämnen<br />
som bildas under matsmältningen. Njurarnas uppgift är att befria kroppen<br />
från överskott av salt och vatten och av det vi kallar slaggprodukter<br />
– överblivna ämnen – som annars skulle bli kvar i kroppen och<br />
skada oss.<br />
Njurarna har också en viktig roll i regleringen av blodtrycket, liksom<br />
de reglerar kalkomsättningen i skelettet och bildningen av de röda<br />
blodkropparna vilka vi mäter som hemoglobin. De röda blodkropparnas<br />
roll är att transportera syre från lungorna till kroppens olika organ,<br />
och vid många njursjukdomar får man för lite hemoglobin, det vi kallar<br />
lågt blodvärde.<br />
Normalt har vi två njurar men man klarar sig med en frisk <strong>njure</strong> tack<br />
vare att <strong>njure</strong>n har en överkapacitet.<br />
Varje <strong>njure</strong> är ungefär så stor som en knuten hand. De ligger väl skyddade<br />
i en tjock kapsel bakom levern respektive mjälten. De väger cirka<br />
170 gram styck och är 11-12 cm långa.<br />
Tittar man på en uppskuren <strong>njure</strong> så ser man ett yttre skikt som kallas<br />
barken och längre in ett skikt som kallas märgen. I barken finns<br />
omkring 1 miljon små nystan av fina blodkärl (glomeruli). De här blodkärlen<br />
har porer i väggarna, små hål som gör att de fungerar som en sil<br />
och släpper igenom en del vatten och med vattnet följer salter och<br />
slaggämnen. Blodkropparna är för stora för att komma ut genom<br />
porerna och stora äggviteämnen ska inte heller kunna komma ut. Den<br />
här processen kallas för filtration.<br />
I märgen löper långa rör så kallade tubuli där det sker en koncentration av<br />
vätskan och visst utbyte av olika ämnen. Den slutliga produkten – urinen –<br />
samlas i njurbäckenet och genom urinledaren förs urinen till urinblåsan.<br />
Urinblåsan fylls på och när vi känner trängningar måste blåsan tömmas.<br />
3
glomeruli<br />
På ett dygn flyter 4 000 liter blod genom njurarna.<br />
Det är en fjärdedel av de 16 000 liter blod som hjärtat<br />
pumpar ut på ett dygn. Av detta filtreras ca 150 liter i<br />
glomeruli och bildar det vi kallar primärurinen.<br />
I tubuli tas 99 % av vattnet tillbaka och kvar blir en normal dygnsmängd<br />
urin på ca 1½ liter. Alla mått är ungefärliga och varierar förstås,<br />
bland annat med kroppsstorleken och vätskebalansen.<br />
4<br />
filtration<br />
tubuli
Antal tillförande kärl (artärer) kan vara olika. Det vanligaste är en<br />
artär till vardera <strong>njure</strong> men det finns personer som är födda med två<br />
eller flera artärer. Bortförande kärl (vener) kan också vara enkla eller<br />
flera. Ja, till och med njurbäcken och urinledare kan vara dubbla.<br />
Detta har praktisk<br />
betydelse inför en ev.<br />
njurdonation, alltså<br />
när en <strong>njure</strong> ska tas<br />
bort. Hos den njursjuke<br />
låter man i regel<br />
njurarna sitta kvar<br />
eftersom själva njurtransplantationen<br />
görs<br />
till bäckenkärlen, alltså<br />
på annan plats.<br />
Njurarna har oftast<br />
samma storlek och<br />
sidlik funktion men<br />
ibland är ena <strong>njure</strong>n<br />
något mindre och har<br />
då ofta lägre funktion.<br />
5<br />
Av 150 l filtrerad vätska per dygn<br />
blir det ca.1,5 l urin.
2. NJURARNAS ARBETE<br />
Att bilda urin<br />
Njurarna arbetar i det tysta, dygnet runt. Men för att urinproduktionen<br />
ska bli lagom stor krävs en noggrann självreglering (autoregulation)<br />
som tar hänsyn till blodtrycket och hur mycket man har druckit och<br />
mycket annat. En del av detta styrs från hypofysen som sitter mitt inne<br />
i huvudet under hjärnan. Hypofysen producerar olika signalsubstaner<br />
(hormoner) och en av dem är ADH som betyder antidiuretiskt hormon.<br />
(av orden ”anti” som betyder emot och ”diures” som betyder urinbildning).<br />
Har man druckit mycket så minskar hypofysen produktionen av ADH<br />
så att det bildas mera urin och har man druckit för litet så ökar hypofysen<br />
produktionen av ADH för att spara på vattnet.<br />
Erytropoetin (EPO)<br />
Ordet erytropoetin (EPO) kommer av latinets ”erytro” som betyder<br />
rött och ”poes” som betyder skapande (jämför med ordet poesi…).<br />
EPO är alltså ”det som gör blodet rött”, det vill säga stimulerar benmärgen<br />
till att bilda röda blodkroppar med mycket hemoglobin som<br />
kan transportera syre.<br />
EPO bildas i njurarna och produktionen minskar om njurarna fungerar<br />
dåligt. Då får man blodbrist eller som det ofta kallas lågt blodvärde.<br />
Den totala volymen blod påverkas inte men blodet blir vattnigt av att<br />
det finns för lite röda blodkroppar, ungefär som alltför utspädd akvarellfärg.<br />
Förmågan att transportera syre minskar.<br />
EPO kan sedan mer än 15 år ges som ett läkemedel (exempelvis Neo-<br />
Recormon®, Eprex®, Aranesp®, Mircera® med flera) och den möjligheten<br />
har varit en revolution för många njursjuka. Tidigare var man<br />
6
tvungen att ge regelbundna blodtransfusioner till de flesta dialyspatienter.<br />
EPO ges som injektioner och är ett dyrt läkemedel, så släng aldrig<br />
något!<br />
EPO kan missbrukas av<br />
idrottsmän eftersom det<br />
hos friska individer stimulerar<br />
benmärgen till övernormala<br />
nivåer av hemoglobin.<br />
På kort sikt kan det<br />
öka prestationsförmågan<br />
något men med övernormala<br />
nivåer av hemoglobin<br />
följer också risker för blodpropp<br />
som kan bli mycket<br />
farligt. Med en kontrollerad<br />
användning, som för<br />
njurpatienter, är blodproppsriskerna<br />
mycket<br />
små.<br />
Renin<br />
Renin (som kommer av latinets ”ren” och betyder <strong>njure</strong>) är ett hormon<br />
som bildas i njurarna och som är njurarnas sätt att reglera blodtrycket i<br />
kroppen. Tycker njurarna att blodtrycket är för lågt så bildar de renin<br />
som tänder en hel händelsekedja (det vi kallar renin-angiotensin-aldosteronsystemet<br />
(RAAS)) och som leder till att blodtrycket stiger.<br />
I motsats till EPO där produktionen dalar vid sjunkande njurfunktion så<br />
bildar sjuka njurar ofta för mycket renin. De flesta njursjuka behöver<br />
därför ta mediciner mot högt blodtryck, och då gärna mediciner som<br />
ingriper i RAAS-systemet. Man kan hämma enzymet ACE (angiotensin<br />
converting enzyme) med ACE-hämmare och man kan blockera verkningarna<br />
av angiotensin II med angiotensinreceptorblockerare (ARB).<br />
7
Även ansamling av salt och vatten ger högt blodtryck som behandlas<br />
med vätskedrivande medicin (diuretika).<br />
D-vitamin<br />
D-vitamin bildas i huden när man solar och man kan också få i sig<br />
D-vitamin med maten. Det omvandlas i njurarna till så kallat aktivt<br />
D-vitamin som är viktigt för att skelettet ska få tillräcklig kalkhalt.<br />
Njurarna samspelar med bisköldkörtlarna som ligger innanför halsgropen<br />
och bildar hormonet parathormon (PTH). Detta hormon styr<br />
kalkbalansen i kroppen. I regel blir bisköldkörtlarna överaktiva vid<br />
njursvikt och man kan behöva operera bort en alltför aktiv bisköldkörtel.<br />
För det mesta kan man dock klara det hela med mediciner.<br />
Nu börjar du kanske förstå varför det behövs så mycket mediciner när<br />
njurarna sviktar. Det är helt enkelt åtgärder för att kompensera brister<br />
eller överskott. Att få en normal <strong>njure</strong> vore förstås det enklaste.<br />
8
Hur kontrollerar man njurarnas funktion?<br />
Kreatinin<br />
Det vanligaste sättet är att ta ett blodprov och mäta mängden kreatinin<br />
i blodet. Kreatinin är en nedbrytningsprodukt som hela tiden bildas i<br />
våra muskler i kroppen. Kreatinin hör till slaggämnena som kroppen<br />
ska göra sig av med. Det sker framförallt genom att kreatininet utsöndras<br />
i urinen. Normalt är kreatinin i blodet under 90-100 µmol/L. (Går<br />
man i dialys ligger kreatininet omkring 500-1000 µmol/L)<br />
Om man har ett för högt kreatininvärde i blodet så beror det på att njurarnas<br />
funktion är nedsatt. Metoden har en del begränsningar, bland<br />
annat för att kreatininvärdet också beror på hur mycket muskler man<br />
har. Är man mycket klen i muskulaturen så bildas det lite kreatinin och<br />
då kan kreatininvärdet i blodet vara normalt även om njurarnas funktion<br />
är nedsatt. Detta ser man till exempel hos kortisonbehandlade efter<br />
njur- eller levertransplantation där personerna helt enkelt tappat muskler<br />
av medicinen.<br />
Cystatin C<br />
Man kan också kontrollera njurfunktionen genom att mäta mängden<br />
cystatin C i blodet. Till skillnad från mängden kreatinin i blodet så<br />
påverkas mängden cystatin C inte av hur mycket muskler man har.<br />
Cystatin C är ett mycket litet äggviteämne som bildas hela tiden i kroppen<br />
oberoende av ålder eller muskelmassa. Det utsöndras i urinen, och<br />
om njurarna fungerar dåligt så får man en ansamling av cystatin C<br />
i blodet.<br />
Clearanceundersökningar<br />
Clearance betyder att bli av med någonting. Om detta ”någonting” är<br />
något som enbart lämnar kroppen genom att filtreras bort i glomeruli<br />
och rinna ut i urinen så kan man bedöma njurfunktionen genom att mäta<br />
hur fort en given mängd att detta ”någonting” försvinner ur blodet.<br />
9
Man använder ofta iohexol eller Cr-EDTA (läses krom-EDTA) vilka är<br />
lätta att mäta och som inte påverkar kroppen på något sätt. En liten<br />
mängd injiceras och sedan tar man ett par blodprover med några timmars<br />
mellanrum. Genom en matematisk beräkning kan man sedan få<br />
fram glomerulusfiltrationen (GFR) som är ett viktigt mått på njurfunktionen.<br />
Man anger GFR i milliliter per minut (mL/min). För unga friska människor<br />
så ligger GFR över 100 mL/min. Njurfunktionen avtar normalt<br />
med åldern. Efter fyllda 50 så kan man räkna med att GFR minskar<br />
med 1 mL/min och år. En frisk 80-åring har ett GFR kring 70 mL/min.<br />
Njurarna har en stor reservkapacitet så man brukar inte behöva tillgripa<br />
dialys förrän GFR sjunkit till 4 – 10 mL/min. En transplanterad<br />
<strong>njure</strong> som fungerar väl har ett GFR på 60-70 mL/min och det klarar<br />
man sig gott på.<br />
Njurarnas koncentrationsförmåga<br />
Ett annat mått på njurfunktionen är att mäta njurarnas förmåga att<br />
koncentrera urinen. En sådan mätning ger ett mått på tubulis funktion.<br />
Törstprov användes tidigare för att mäta denna funktion. Patienterna<br />
fick inte dricka efter ett visst klockslag och det var ganska plågsamt.<br />
Idag gör man istället ett så kallat minirintest. Minirin® är ett läkemedel<br />
som liknar en av kroppens egna signalsubstanser, det antidiuretiska<br />
hormonet (ADH).<br />
Man ger Minirin® som en injektion eller som en spraydusch i näsan.<br />
Efter ett par timmar får man lämna ett urinprov. Urinen har då koncentrerats.<br />
Har man bra njurar så får man knappt fram en droppe… Är<br />
njurfunktionen sänkt så kan inte njurarna koncentrera lika bra och det<br />
blir större urinmängder. En del njursjuka och även transplanterade kan<br />
inte förstå att njurfunktionen är sänkt – ”jag har ju stora urinmängder!”<br />
Men det är en tunn urin som innehåller mycket vatten och inte<br />
så mycket slaggämnen som kroppen behöver bli av med.<br />
10
Också koncentrationsförmågan i tubuli avtar med åren. Därför får<br />
många äldre gå upp på natten. För män kan det även handla om prostatabesvär.<br />
Urinprov<br />
Det ska normalt inte finnas några äggviteämnen (proteiner) i urinen<br />
och inte heller några röda blodkroppar eller vita blodkroppar. De kan<br />
finnas helt tillfälligt vid en infektion men om de är bestående så kan de<br />
vara ett tecken på njursjukdom. Sådana fynd vid en hälsokontroll eller<br />
liknande ska man utreda vidare.<br />
Man kan testa urinen med stickor eller genom att titta på urinen i<br />
mikroskop. För att se någonting i mikroskopet så måste man centrifugera<br />
urinprovet och titta på bottensatsen – det så kallade sedimentet.<br />
Är allting normalt så säger man att urinprovet var ”blankt”. De flesta<br />
njursjukdomar ger ett onormalt sediment, men exempelvis åderförkalkning<br />
i de större eller mindre kärlen till <strong>njure</strong>n brukar inte ge några förändringar<br />
i sedimentet.<br />
Finns det ett stort läckage av äggviteämnen, framförallt av det stora<br />
äggviteämnet albumin så talar det för en glomerulär proteinuri.<br />
Porerna i de små blodkärlens väggar har blivit för stora så att albuminet<br />
kan rinna ut i urinen. Det kan handla om en pågående eller äldre<br />
njurinflammation.<br />
Ibland visar urinprovet att det framförallt är lite mindre äggviteämnen<br />
som slinker ut i urinen. De har i så fall läckt ut från tubuli och vi kallar<br />
det tubulär proteinuri. Det kan handla om skador av vissa läkemedel.<br />
Den exakta orsaken går inte att fastställa bara utifrån urinprovet.<br />
Njurbiopsi<br />
För att få en diagnos på äggviteläckaget eller njurfunktionsförsämringen<br />
kan det vara nödvändigt att göra en njurbiopsi (av ”bio” som betyder<br />
11
liv, och ”opsi” som betyder syn eller titta på). Man tar ett vävnadsprov<br />
från <strong>njure</strong>n med en fin nål och får ut en mycket liten ”korv” av njurvävnad.<br />
Den får man bädda in och skiva tunt och granska i mikroskop.<br />
Njurbiopsi görs också på en transplanterad <strong>njure</strong>, men här handlar det<br />
framförallt om att se om det är någon avstötning på gång.<br />
3. NJURSVIKT<br />
Njursvikt betyder att njurarna inte fungerar som de ska. Det kan bero<br />
på att njurarna är sjuka eller skadade på något vis – men det kan också<br />
bero på att de inte får rimliga förutsättningar för att göra ett gott arbete.<br />
En viktig sådan förutsättning är att njurarna får tillräckligt mycket<br />
blod och att det är tillräckligt tryck på blodet. En annan viktig förutsättning<br />
är att urinen kan flyta iväg fritt och inte stockar sig i njurarna.<br />
Om problemet – som vid otillräckligt blodflöde – sitter före njurarna så<br />
kallar man det prerenal njursvikt (av latinets ”pre” som betyder ”före”).<br />
Om problemet sitter i njurarna så kallar man det renal svikt. Om problemet<br />
– som vid avflödeshinder för urinen – sitter efter njurarna så<br />
kallar man det postrenal svikt (av latinets ”post” som betyder ”efter”).<br />
Att skilja upp de här tre orsakerna kallar man för nivådiagnostik.<br />
12<br />
glomeruli (kapilärnystan)
prerenal<br />
Prerenal svikt<br />
Prerenal svikt är den i särklass vanligaste orsaken och utgör omkring<br />
80 % av all njursvikt. Den är oftast akut och handlar om bristande<br />
blodflöde och lågt blodtryck vid hjärtstopp, akut hjärtsvikt eller olycksfall<br />
och blödningar. Det kan också handla om ”blodförgiftning” med<br />
lågt blodtryck vid svåra infektioner och intorkning vid akuta diarrésjukdomar.<br />
Det viktigaste är att behandla grundorsakerna och återställa blodcirkulationen<br />
och det gör man med läkemedel och med vätska direkt i blodet.<br />
Ibland behövs det blodtransfusioner och ibland antibiotika. Då<br />
återhämtar sig njurarna, ibland på några dagar eller fortare än så, men<br />
ibland kan det ta längre tid. Om njurarna har fått en ”ordentlig<br />
chock”så kan de vara utslagna i upp till två månader – för att sedan<br />
resa sig och komma igång igen! Det beror på att ett långdraget blodtrycksfall<br />
förstör mängder av celler i tubulis väggar. De döda cellerna<br />
13<br />
renal<br />
postrenal
svullnar och täpper till tubuli så att urinen inte kan komma fram. Så<br />
småningom tas resterna av de döda cellerna omhand och nya väggceller<br />
växer fram. Då kan urinen rinna igenom igen.<br />
En sådan chock kallas en akut tubulär nekros eller ATN (av latinets<br />
”nekros” som betyder död). Man kan inte göra någonting åt det mer<br />
än att vänta tills njurarna kommit igång igen, och om det behövs, stötta<br />
med dialys. Man måste, som den franske 1700-talsfilosofen Voltaire<br />
har sagt, ha tålamod<br />
och ägna sig åt att<br />
underhålla patienten<br />
tills naturen har läkt<br />
sjukdomen av sig själv.<br />
ATN kan också inträffa<br />
efter en njurtransplantation,<br />
i synnerhet<br />
när man använt en<br />
<strong>njure</strong> från en avliden<br />
givare. Njuren har<br />
transporterats och<br />
varit utan cirkulation<br />
i ett antal timmar, och<br />
den kan behöva tid för<br />
att återhämta sig.<br />
Kronisk prerenal svikt kan bero på kronisk hjärtsvikt eller på förträngningar<br />
i pulsådrorna till njurarna.<br />
Postrenal svikt<br />
Postrenal svikt är det näst vanligaste och beror på avflödeshinder för<br />
urinen som då stockar sig i njurarna. Det kan handla om ett tillfälligt<br />
tvärstopp för att en njursten proppar igen en urinledare eller kroniska<br />
svårigheter att tömma urinblåsan som drabbar många män när prosta-<br />
14<br />
ATN
tan förstoras. Gör man en ultraljudsundersökning<br />
så ser man att <strong>njure</strong>n eller njurarna är stora<br />
och uppspända av urin. Behandlingen består<br />
i att på ett eller annat sätt leda ut urinen. Är<br />
avflödeshindret tillfälligt så brukar <strong>njure</strong>n<br />
eller njurarna återhämta sig väl, men om det<br />
varat länge så kan det bli en bestående skada.<br />
Renal svikt<br />
Renal svikt utgör bara 1 % av all njursvikt! Njursjukdomar i sig är alltså<br />
ganska ovanliga tillstånd. Det kan handla om kroniska inflammationer<br />
av olika slag och kärlförändringar i njurarna av diabetes och högt<br />
blodtryck. Det kan också handla om medfödda sjukdomar som cystnjurar.<br />
Kronisk glomerulonefrit<br />
Kronisk glomerulonefrit är en långvarig inflammation i njurarnas kärlnystan<br />
(glomeruli). De känsliga kärlnystanen skadas och porerna blir<br />
större så att albumin och andra äggviteämnen kan rinna ut i urinen. Om<br />
man gör en njurbiopsi och tittar på några glomeruli i mikroskop så ser<br />
man typiska skador. En form av kronisk glomerulonefrit kallas för IgAnefrit<br />
(uttalas som det står och betyder immunoglobulin A nefrit). Då<br />
ser man att äggviteämnet immunoglobulin A har läckt ut från de porösa<br />
kärlen och samlats i mesangiet (mellanrummet) strax utanför. Detta är<br />
den vanligaste glomerulonefriten i <strong>Sverige</strong> och den drabbar främst män.<br />
Symtomen varierar. Ibland är den ganska symtomfattig och ger enbart<br />
ett läckage av äggvita och små mängder blod till urinen (mikroskopisk<br />
hematuri). Ibland är den mera påtaglig med en synlig blodtillblandning<br />
(makroskopisk hematuri), kraftigare äggviteläckage och högt blodtryck.<br />
Fokal segmentell skleros<br />
Fokal segmentell skleros eller noggrannare sagt fokal segmentell glomeruloskleros<br />
(FSGS) är en annan form av kronisk glomerulonefrit där<br />
15
äggviteläckaget till urinen blir mycket stort. Man ser hur det skummar<br />
i toalettstolen när man kissar. Eftersom läckaget är så stort att kroppen<br />
inte hinner bilda ny äggvita snabbt nog så sjunker äggvitehalten i blodet.<br />
Det leder till att man samlar på sig vatten och blir svullen i hela<br />
kroppen. Sjukdomen är ilsken och leder snabbt till terminal njursvikt,<br />
alltså att man behöver dialys eller transplantation.<br />
Den har tyvärr en tendens att återkomma i den nya <strong>njure</strong>n efter transplantationen<br />
och det kräver särskilda åtgärder som plasmaferes (plasmabyte)<br />
och särskilda mediciner.<br />
Kronisk interstitiell nefrit<br />
Kronisk interstitiell nefrit (av ”interstitium” som betyder mellanrum)<br />
är en långvarig inflammation i mellanrummen mellan tubuli. Den kan<br />
uppstå efter infektioner eller som en allvarlig biverkan av vissa läkemedel.<br />
Ett sådant läkemedel är ciklosporin som ges efter transplantationer,<br />
inte bara av njurar utan också efter exempelvis hjärttransplantation<br />
eller lungtransplantation. Det är därför inte helt ovanligt att den som<br />
blivit hjärttransplanterad behöver njurtransplanteras så småningom,<br />
men då oftast många år efter hjärttransplantationen. Flera faktorer<br />
bidrar till njursvikten.<br />
Nefroskleros och diabetesnefropati<br />
Nefroskleros och diabetesnefropati är smygande njursjukdomar som<br />
beror på åderförkalkning i njurarnas blodkärl. De är vanligast hos<br />
äldre och beror på långvarigt och dåligt reglerat högt blodtryck<br />
och/eller diabetes.<br />
Cystnjurar<br />
Cystnjurar eller polycystisk njursjukdom är en ärftlig medfödd sjukdom<br />
som drabbar både män och kvinnor. Njurarna blir långsamt<br />
förstörda av tusentals vätskefyllda blåsor (cystor) som klämmer på<br />
njurvävnaden. Njurarna blir samtidigt mycket stora och kan väga flera<br />
kilo. Symtomen kommer oftast inte förrän i 40-årsåldern eller senare.<br />
Om man blir njurtransplanterad på grund av cystnjurar så kan det bli<br />
17
nödvändigt att ta bort åtminstone den ena cyst<strong>njure</strong>n för att det över<br />
huvud taget ska vara möjligt att få plats med en ny <strong>njure</strong>.<br />
Enstaka cystor i njurarna är mycket vanligt och har inte alls med cystnjurar<br />
att göra.<br />
Njursvikt vid autoimmuna sjukdomar<br />
Det finns sjukdomar som finns i hela kroppen och som kallas bindvävssjukdomar<br />
eller autoimmuna sjukdomar. De kännetecknas av att kroppens<br />
eget immunförsvar missuppfattat sin uppgift och angripit de egna<br />
vävnaderna. En sådan sjukdom är SLE där immunförsvarets angrepp<br />
bland annat kan drabba njurarna. Man behandlar detta med immunosuppressiva<br />
läkemedel (se avsnitt 16) men man kan ändå inte alltid hindra<br />
njurarna från att skadas. De här sjukdomarna går ofta i attacker<br />
(skov) med stillsamma mellanliggande perioder.<br />
Kombinerad prerenal och renal svikt<br />
En del sjukdomar ger både prerenal och renal svikt. Ett exempel är den<br />
akuta diarrésjukdomen hemolytiskt uremiskt syndrom eller HUS (av<br />
orden ”hemolys” som betyder nedbrytning av de röda blodkropparna,<br />
”uremi” som betyder urinförgiftning och ”syndrom” som betyder en<br />
kombination av olika symtom). HUS kan drabba små barn som fått i<br />
sig bakterier som normalt finns hos kor via opastöriserad mjölk, i förorenat<br />
vatten eller förorenad köttfärs. De får en våldsam blodig diarré<br />
och njursvikt och blir mycket svårt sjuka och i behov av akut sjukhusvård.<br />
Sjukdomen läker oftast ut väl, men några få drabbas av bestående<br />
njursvikt.<br />
Vad gör man då vid kronisk njursvikt?<br />
Symtomen vid njursvikt är oftast desamma oavsett vilken njursjukdom<br />
som är orsaken. Skillnaderna ligger mera i om njursvikten kommit akut<br />
eller långsamt smugit sig på. Den senare – kronisk njursvikt – är den vi<br />
beskriver här.<br />
18
Till att börja med märks ingenting. När clearance (se kapitel 2 sid 9)<br />
sjunkit ner mot 25 - 15 mL/min brukar det börja märkas. Symtomen<br />
är då oftast trötthet, dålig aptit, klåda, viktnedgång, illamående och<br />
en känsla av mjölksyra i benen. Vid en läkarundersökning finner man<br />
oftast ett högt blodtryck och blodbrist (anemi) liksom rubbningar i blodets<br />
salthalt och ibland en allmän vätskeansamling i kroppen.<br />
Behandlingsmålet blir att i första hand bota den bakomliggande njursjukdomen<br />
– men det är ofta inte möjligt. Då får man sikta på att<br />
bromsa sjukdomen, hejda den annars pågående försämringen, och<br />
lindra symtomen.<br />
Njursvikt behandlas i första hand med mediciner – många mediciner –<br />
och med särskilda kostråd. Medicinerna berör vi inte här men det är<br />
bra att veta vad som ligger bakom kostråden.<br />
Kostråden handlar om att inte belasta njurarna med för mycket äggvita<br />
i maten. Äggviteämnen – eller proteiner – är ju en viktig del av maten,<br />
men om man äter mera proteiner än vad man behöver så får njurarna<br />
jobba hårt för att rena blodet från slaggprodukten urea eller urinämne.<br />
Urea är en mycket liten molekyl som innehåller kväve och väte. Flera<br />
av symtomen vid njursvikt beror på att vi har för mycket urea i blodet.<br />
Normalt utsöndras urea i urinen utan problem.<br />
Om man väljer eller är ordinerad en proteinfattig kost – som pasta med<br />
gräddiga såser till – så sjunker ureanivåerna i blodet och man mår bätt-<br />
19
e. Om man äter stora köttstycken och dricker mycket mjölk så ökar<br />
ureanivåerna och man mår sämre. Det var faktiskt italienarna som<br />
lanserade proteinfattig kost vid njursvikt…<br />
Det är först vid clearancenivåer kring 10 – 4 mL/min som man behöver<br />
ta till dialys – eller transplantation. Gränserna är individuella och beror<br />
mycket på symtomen. Om möjligheterna finns är dock tidig transplantation<br />
att föredra.<br />
Dialys<br />
Dialys och transplantation är inga konkurrerande verksamheter i<br />
<strong>Sverige</strong>. Behandlingarna ses som ett komplement till varandra. Man<br />
dialyserar i väntan på en transplantation, mellan två transplantationer<br />
eller kanske som enda behandling.<br />
Dialys är en livsuppehållande behandling och startade i liten skala i<br />
<strong>Sverige</strong> 1946. De borde ha fått Nobelpris, Nils Alwall och Wilhelm<br />
Kolff, pionjärerna i Lund respektive Holland.<br />
Idag finns två behandlingsval: hemodialys (HD) eller bloddialys och<br />
påsdialys (CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis). Sedan<br />
finns det olika förfinade varianter på detta. Dialysbehandling kräver<br />
förberedelse.<br />
Vid hemodialys behövs tillgång till blodbanan, en bra AV-fistel (arteriovenös<br />
fistel) behöver opereras, vilket bör göras innan planerad dialysstart.<br />
Sedan kan det för en del patienter behövas åtskilliga operationer<br />
innan man får en riktigt bra blodtillgång. Centrala dialyskatetrar (CDK)<br />
som läggs in i något halskärl är en nödlösning som tas till alltför ofta.<br />
Påsdialys kräver att man opererar in en dialyskateter i buken, för dialysen<br />
sker med hjälp av bukhinnan (peritoneum). Det fungerar bra en tid<br />
och cirka 20-30 % av dialyspatienterna har denna behandling. Dock<br />
ska man sluta i tid. Efter många år kan det bildas besvärlig kalkbild-<br />
20
ning som gör att tarmarna inte fungerar. Detta märks framför allt när<br />
vederbörande blir transplanterad!<br />
<strong>Sverige</strong> är unikt såtillvida att merparten av alla njursjuka, alltså 55 %,<br />
har fungerande transplantat och 45 % dialysbehandling. I Tyskland har<br />
5 % fungerande transplantat och 95 % dialys. Traditionen, satsningarna<br />
och samhällssystemen är olika.<br />
4. NÄR KAN MAN TRANSPLANTERA<br />
EN NJURE?<br />
Transplantera kan man göra när njurfunktionen är ner mot 5 %, det<br />
vill säga när en patient är på väg in i dialys eller redan går i regelbunden<br />
dialys. Idag startar cirka 1100 personer i landet dialys per år och<br />
det görs cirka 390 njurtransplantationer. Alla som börjar i dialys kommer<br />
inte automatiskt upp på någon väntelista för transplantation, vilket<br />
en del tror. Alla kan i stort sett få dialys men alla accepteras inte för<br />
en transplantation. Att leva med dialys får de flesta njursjuka göra men<br />
att få en <strong>njure</strong> innebär ett friare, friskare liv även om det inte alltid är<br />
en dans på rosor. En njurtransplanterad måste ta vissa mediciner varje<br />
dag och stå under läkarkontroll. Njuren kan stötas bort även när det<br />
gått mycket lång tid efter transplantationen och därför måste alla som<br />
transplanteras ta sina ordinerade mediciner och ha regelbunden kontroll.<br />
För att accepteras för njurtransplantation krävs en viss utredning<br />
som ibland kan bli omfattande och ta tid beroende på din hälsostatus.<br />
Det är din behandlande läkare på mottagningen eller på dialysen som<br />
driver utredningen och många patienter upplever att det tar tid. Det är<br />
bara att tjata.<br />
När du är färdigutredd skrivs en remiss till Transplantationskliniken du<br />
hör till. Här behandlas och bedöms du via journalhandlingarna. Detta<br />
görs dock lite olika i landet. I Stockholm, Malmö och Uppsala har man<br />
speciell konsultmottagning. I Göteborg har man transplantationsmöte,<br />
21
den så kallade ”boarden”, varje vecka och bedömer de flesta patienterna<br />
enbart på de handlingar som skickats från behandlande läkare.<br />
Ibland begärs kompletteringar och då kan det dra ut på tiden. Begärda<br />
undersökningar görs på respektive sjukhus där du går eller får behandling.<br />
Vissa patienter kallas personligen för bedömning. Slutbedömning<br />
görs och du blir accepterad eller inte.<br />
Utredningen sker i stort sett på samma sätt i hela landet. Är man inte<br />
nöjd med bedömningen kan man vända sig till annat centrum i <strong>Sverige</strong><br />
för ”second opinion”. Man kan dock bara stå på en väntelista.<br />
5. UTREDNING INFÖR EN NJURTRANS-<br />
PLANTATION<br />
Du har, när du läser detta, förmodligen redan varit med om en del av<br />
denna utredning. Eftersom alla inte varit med om allt, så följer här en<br />
beskrivning av de viktigaste utredningsmomenten.<br />
Undersökningar av dina njurar och urinvägar<br />
Man vill veta diagnosen, man vill veta lite om förloppet och eventuella<br />
behandlingsförsök. Tyvärr finns det vissa sjukdomar som kan komma<br />
tillbaka i transplantatet. Då behövs speciell behandling. Andra sjukdomar<br />
t.ex. cystnjurar kan innebära att en <strong>njure</strong> kanske måste tas bort<br />
för att få plats att transplantera en <strong>njure</strong>.<br />
En vanlig njursjukdom är diabetes. Vid diabetes som är en generell<br />
kärlsjukdom med varierande åderförkalkning, krävs mer undersökningar,<br />
just av kärlen till olika organ.<br />
22
Njurcancer, vilket är ovanligt, innebär att man måste vänta minst 2 år<br />
innan en transplantation är aktuell. Ja, det här är lite bakgrund till varför<br />
vi vill veta diagnosen.<br />
För övrigt är man inte så intresserad av de egna njurarna. Dessa lämnas<br />
kvar. Den nya <strong>njure</strong>n sys till bäckenkärlen (latinska namnen på artärerna<br />
är arteria iliaca interna och arteria iliaca externa). Så därför är det<br />
viktigt att titta på kärlen till bäckenet och benen. Det görs med ultraljud.<br />
Verkar de åderförkalkade kanske man vill kartlägga anatomin<br />
noggrannare med CT= computer tomography, på svenska - datortomografi<br />
- eller skiktröntgen. Det är undersökningsmetoder som används<br />
mer och mer. Om kontrastvätska behövs, injiceras det i armen i en ven.<br />
Det är inte så krångligt. Det finns en liten risk med att ge kontrastvätska.<br />
Njurfunktionen kan tillfälligt försämras så röntgenläkarna är försiktiga.<br />
Man vill gärna att du ska ha tillräckligt med vätska, ibland med tillägg<br />
av medicin. Det är möjligt att du får extra vätskedrivande efteråt för att<br />
hjälpa njurarna.<br />
23<br />
Det hela går ut på att<br />
säkerställa att det går<br />
att sätta in en <strong>njure</strong><br />
någonstans. Vi har faktiskt<br />
för många, många<br />
år sedan varit med om<br />
att det inte gick att sy<br />
in en <strong>njure</strong>. Patienten<br />
var storrökare och<br />
hade utbredd åderförkalkning.<br />
Efter <strong>njure</strong>n<br />
kommer blåsan och hos<br />
män finns prostatan.<br />
Vi måste veta att urinen<br />
kan flöda så urinflödesmätning<br />
måste göras på<br />
män över 50 år och<br />
diabetiker.
Beträffande din nuvarande behandling vill man veta om du går i dialys,<br />
när du startade och vilken dialysform du har. Om det rör sig om retransplantation<br />
(ny transplantation) vill man veta om du fortfarande<br />
har fungerande transplantat och står på immundämpande medicin.<br />
Vilka prover ska tas?<br />
Blodgrupp, vävnadstypning, HLA, human leucocyte antigen A samt<br />
prov för korstest är speciella blodprover med speciella rör som ska tas.<br />
Blodgrupp och vävnadstyp ändrar sig inte. Det är något du ärvt. Det är<br />
en viss genuppsättning, ett visst utseende på dina röda blodkroppar<br />
(blodgrupp) respektive vita blodkroppar eller lymfocyter (HLA). Det<br />
finns en otrolig mångfald av HLA-typer. Det är nästan bara syskon som<br />
kan vara helt lika. Idag betyder det mindre att givare och mottagare är<br />
lika för resultaten vid en transplantation.<br />
Men blodprov för korstest måste tas<br />
regelbundet. I blodet kan det finnas<br />
antikroppar och de kan öka eller minska.<br />
Antikroppar gör att du reagerar<br />
mot givarens celler och försvårar en<br />
transplantation. Det är korstesten som<br />
ska vara negativ, då är det positivt,<br />
för då kan du få <strong>njure</strong>n!<br />
Sedan är det kartläggning om du har<br />
eller har haft vissa virussjukdomar.<br />
Virusinfektioner kan bli svårare infektioner<br />
för den som är transplanterad. Därför tas det prover på om du<br />
har haft hepatit (gulsot), HIV (AIDS), CMV (cytomegalvirus), och<br />
VZV (varicella), alltså vattkoppor.<br />
Ibland försöker man behandla gulsot innan transplantation, en behandling<br />
som tar ett par månader och är ganska krävande. Har man inte<br />
haft varicella bör man vaccineras.<br />
24
Blodprover, som anger leverstatus, blodvärde, koagulationsprover (det<br />
vill säga om du har tendens till blodpropp eller blödning) är viktigt<br />
inför en operation och detta tas naturligtvis.<br />
Att ta ställning till provsvaren är behandlande läkares uppgift men du<br />
blir ju klart involverad.<br />
Har du andra sjukdomar? Hur mår hjärtat?<br />
Inför en transplantation ska du sövas och medicinerna som ges efter<br />
en organtransplantation ställer krav på ett ganska så friskt hjärta, så<br />
en hjärtundersökning ingår.<br />
Även ett vanligt läkarsamtal görs inriktat på att ta reda på hur ditt vardagsliv<br />
ser ut, hur mycket besvär du har av hjärtat och hur mycket du<br />
orkar. Här görs en vanlig läkarundersökning med avlyssning av hjärta<br />
och lungor. Ett enkelt test är att gå i trappor med doktorn….., vem<br />
orkar mest?<br />
Hjärt-lungröntgen har du säkert gjort någon gång. Man tittar på hjärtstorlek,<br />
lungförändringar, färska eller gamla. Går man i bloddialys ska<br />
röntgen göras efter en dialys så att man inte är övervätskad. Vätska<br />
syns som skuggor och det är inte bra, det skapar bara onödig oro.<br />
EKG (elektrokardiogram) i vila känner du säkert till. Elektroder med<br />
klisterlappar på bröstet och sladdar som kopplas till en apparat som<br />
ganska snabbt tar ett vanligt Ekg. Man kan grovt bedöma om hjärtat<br />
är normalt eller inte.<br />
Vi vill också veta vikt och längd. BMI (vikt (kg)/längd 2 (m)) bör inte<br />
vara över 30 på grund av operationsrisker.<br />
Din medicinering behöver vi också veta. Ha alltid en lapp i fickan –<br />
det underlättar kommunikationerna. Ja, här har du som är under 50<br />
år och inte har diabetes gjort klart din utredning.<br />
25
Undersökning vid 50+ och diabetes<br />
Man kompletterar med följande undersökningar:<br />
Arbetsprov med mätning av EKG och blodtryck under cykling på en<br />
testcykel ska göras. Det gäller att anstränga sig och inte bryta för tidigt<br />
för då säger provet absolut ingenting. Kanske redan dags att du börjar<br />
träna!<br />
Motionera behöver du såväl i dialys som<br />
efter en transplantation. (Ja, det behöver vi<br />
alla!) Undersökningar har visat att hälften av<br />
muskelmassan redan är borta när du startar<br />
dialys. Och kortison som fortfarande är<br />
grundstommen i behandlingen efter transplantationen<br />
bryter ned muskler. Det enda är<br />
att träna, motionera, aktivera sig med något<br />
man gillar, för då blir det av!<br />
Ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiogram,<br />
eller rätt och slätt ”hjärteko”) görs<br />
för att få uppfattning om det finns hjärtsvikt,<br />
klaffsjukdom eller förtjockade väggar som<br />
kan ha utvecklats vid långvarig blodtrycksförhöjning.<br />
På många ställen görs denna<br />
undersökning varje år hos dialyspatienter.<br />
I undantagsfall kan man behöva göra ultraljudsundersökningen<br />
från matstrupen, i stället<br />
för på bröstet. Då får du först lokalbedövning i svalget och därefter<br />
får du svälja en slang som når ner till matstrupens nedre del.<br />
Matstrupen ligger alldeles bakom hjärtat, så man kan ofta få mycket<br />
bra bilder av hjärtat härifrån. Det är viktigt om man misstänker att det<br />
finns bakterier som slagit sig ner på hjärtats klaffar.<br />
Mätning av urinflöde och residualurin (kvarstående urin)<br />
Denna undersökning görs på män över 50 år, diabetiker samt vid urinvägsmissbildning.<br />
Undersökningar som säger oss om det finns problem<br />
med avflödet, att du inte tömmer urinblåsan ordentligt vid toalett-<br />
26
esök. Kvarstående urin bäddar nämligen för återkommande infektioner<br />
i urinvägarna. Ett urinflöde ska vara mer än 12 mL/sek och res.urin<br />
som det allmänt förkortas till ska helst vara 0. Detta mäts med så kallad<br />
bladderscan, en ultraljudsundersökning av blåsan. Undersökningen,<br />
som görs på mottagningen eller avdelningen, är mycket enkel.<br />
Kvarvarande urin får vara högst cirka 200 mL. Annars visar det på ett<br />
hinder som måste åtgärdas innan en transplantation, oftast prostataförstoring<br />
hos män.<br />
Dopplerundersökning eller ultraljudsundersökning av pulsådrorna<br />
i bäckenet<br />
Man mäter flödet vid olika ställen längs med kärlen. Det görs på fysiologiska<br />
avdelningar som har specialapparatur för detta. Är det trångt<br />
någonstans, ökar flödet och trycket förändras. Man får en uppfattning<br />
om det är allvarlig åderförkalkning som kan äventyra cirkulationen till<br />
benen. Ibland får man komplettera med CT enligt ovan.<br />
Andra undersökningar<br />
De andra undersökningarna vi gör är inriktade på att ta reda på om<br />
du är ”frisk nog” förutom njursjukdomen. Är du till exempel hjärtsjuk<br />
kanske du ska genomgå en kranskärlsoperation innan en transplantation.<br />
Har du flimmer, alltså oregelbunden hjärtrytm, kanske detta ska<br />
åtgärdas innan en transplantation. Vissa sjukdomar till exempel cancer<br />
som inte är säkert botad eller svår hjärtsvikt kan göra att en njurtransplantation<br />
är omöjlig.<br />
Tyvärr finns det en väntetid för transplantation och ibland är man<br />
tvungen att göra om undersökningar. Väntetiden i blodgrupp 0 för<br />
organ från avlidna kan ibland vara flera år eftersom det finns flest<br />
patienter med denna blodgrupp.<br />
Skelettets kalkhalt mäter man mycket enkelt och smärtfritt genom en<br />
densitometri. Du får ligga på en brits en kort stund medan en mycket<br />
svag röntgenapparat sveper över dig. Njursvikt i sig kan ge sämre skelett<br />
och även många mediciner efter transplantation. Här gäller det att<br />
27
kunna vara förberedd. Hitta lämplig medicinering. Åter igen att röra<br />
sig förflyttar kalk från blodet in i skelettet. Att motionera är alltid bra!<br />
När det gäller psykosociala problem vänder man sig till kuratorn.<br />
Hon kan både vara någon att prata med och någon som kan stötta dig<br />
i kontakterna med försäkringskassan eller andra myndigheter. Våra<br />
patientkoordinatorer kan hålla kontakt med dig under väntetiden vare<br />
sig det gäller levande givartransplantation eller transplantation med<br />
organ från avlidna.<br />
Vaccinationer<br />
Detta gäller framför allt barn. Vaccination mot vattkoppor är nödvändigt<br />
om det inte är gjort.<br />
Influensavaccinationer eller vaccination mot gulsot finns det inga krav<br />
på utan behandlande doktor får ta ställning till detta (se sid 93).<br />
6. BESLUTET<br />
Blir du accepterad för en transplantation tas frågan om donator alltid<br />
upp. Finns en levande givare, utreds detta. I bästa fall är det redan<br />
gjort. Då kan man bestämma ett datum för transplantation.<br />
Finns det ingen levande givare sätts du på väntelistan för transplantation.<br />
Varje centrum har sin väntelista men alla patienter får ett Scandianummer,<br />
ett nummer inom Scandiatransplant. Det är den organisation i<br />
Skandinavien, med huvudkontor i Århus, där alla uppgifter koordineras<br />
inför en organdonation. Regeln är att vissa njurar ska skickas till<br />
annat centrum. Det görs när det finns en helt vävnadslik (se kapitel 5)<br />
mottagare någonstans.<br />
28
På väntelistan står patienterna i tur och ordning inom varje blodgrupp.<br />
Det framgår antikroppsstatus, aktuell behandling samt plats och telefonnummer<br />
där du kan nås.<br />
7. UTREDNING AV LEVANDE DONATOR<br />
När det gäller njurtransplantation, benmärgstransplantation och levertransplantation,<br />
ja även lungtransplantation, kan man använda levande<br />
givare. Det är naturligtvis njurdonatorn som är den vanligaste donatorn.<br />
Idag har drygt 3 000 personer donerat en <strong>njure</strong> i <strong>Sverige</strong> sedan starten<br />
1964. Förr var det enbart föräldrar och syskon som var aktuella. Idag<br />
kan i princip vem som helst ge, men vi kräver att vederbörande ska vara<br />
frisk och motiverad att donera. Cirka 1/4 är föräldrar, 1/4 syskon och<br />
1/4 make/maka. Övriga är vänner, andra släktingar än ovan och vuxna<br />
barn. Helt nytt är anonyma donatorer, vilket har gjorts sedan 2004. De<br />
är inte många, men verkligen angelägna donatorer.<br />
Vi upplever att donationsviljan är mycket stor. Folk vill verkligen hjälpa<br />
till! <strong>Sverige</strong> har till och med passerat Norge i antal donationer per miljon<br />
invånare när det gäller levande givare. Norge har annars alltid legat<br />
främst.<br />
Hur får ni folk att ställa upp? Den frågan ställs ofta vid föreläsningar<br />
utomlands. Sker kontakten via den njursjuke patienten eller tar ni<br />
kontakt med anhöriga? Förr tog vi oftare kontakt med de anhöriga, nu<br />
anmäler de sig frivilligt själva. De har själva tagit reda på att det går att<br />
transplantera med en <strong>njure</strong> från en anhörig och att man kan leva med en<br />
<strong>njure</strong>, ja till och med leva längre än normalt. Är vi ganska hårda i selektionen<br />
- att enbart friska får donera - så är det sant!<br />
En donator går igenom en utredning med ett femtiotal blod/urinprover<br />
och ett tiotal undersökningar och det finns en gemensam undersökningsmall<br />
för hela <strong>Sverige</strong>. Ibland bor ju donatorn någon helt annan<br />
30
stans än mottagaren. Många upplever att det är trögt med donatorsutredningar.<br />
Det tar tid. Ingen driver utredningen. Ibland får den blivande<br />
donatorn tjata sig till alla undersökningar och blir inte riktigt informerad<br />
om svaren. Men utredningen måste få ta lite tid, så donatorn hinner<br />
bearbeta all information.<br />
Själva donatorsoperationen sker i dag på två olika sätt. De görs antingen<br />
med öppen kirurgi dvs. klassiskt sätt att ta ut en <strong>njure</strong> med snitt rakt<br />
framifrån eller i sidan. Den andra metoden är titthålskirurgi, laparoskopisk<br />
kirurgi, som man började med i USA och som gjordes för första<br />
gången i <strong>Sverige</strong> 1998.<br />
Varje donator bör få information om båda metoderna, men det blir<br />
kirurgen, kärlens anatomi och förekomst av sidoskillnader som avgör<br />
hur det blir till slut. Idag opereras cirka hälften med öppen teknik och<br />
hälften med titthålsteknik, men det finns lokala variationer.<br />
Vid titthålskirurgi tar man helst ut vänster <strong>njure</strong> och man vill helst att<br />
kärlen är enkla, en artär och en ven. Fördelen med titthål är att det ger<br />
mindre smärtor och att donatorerna får något kortare sjukskrivning,<br />
sex istället för sju veckor enligt svenska erfarenheter. I USA är donatorn<br />
tillbaka på arbetet efter två veckor. Det handlar inte enbart om smärta<br />
och arbete utan även en mental bit – att återhämta sig efter stressen och<br />
spänningen som det oftast varit och kommer att vara i början.<br />
På sjukhuset stannar donatorn c:a en vecka.<br />
Det tar sex veckor innan full läkning och under tiden kan och bör man<br />
göra lättare aktiviteter. Alltså inte hem och ligga på soffan – då finns<br />
det risk för blodpropp!<br />
Efteråt rekommenderar vi årliga kontroller av donatorn. Det är viktigt<br />
att kontrollera blodtryck och ta prover såsom kreatinin i blodet och<br />
urinprov för kontroll av äggvita. Vi skulle också gärna se att donatorn<br />
kan få något slags guldkort – ett frikort för att slippa betala vid kontrollerna.<br />
En fungerande <strong>njure</strong> går ju inte att värdera i pengar, men<br />
donatorn kan få ett slags tack tillbaka från sjukvården.<br />
Mottagaren genomgår samma utredning vare sig det blir transplantation<br />
med organ från levande eller avliden givare.<br />
31
8. VÄNTETIDEN<br />
Väntetiden för mottagare av levande givarorgan<br />
Det är väntetid på att få organ både från levande givare och från avliden<br />
donator. Skillnaden är att väntetiden vid en levande givare går att<br />
påverka men inte den andra. Det är mycket som ska passa och stämma<br />
innan en planerad njurtransplantation med levande givare kan bli av.<br />
I regel planeras en levande givare operation in med att par veckors<br />
framförhållning, inte minst för att donatorn ska kunna förebereda sig<br />
när det gäller arbete och kanske barnpassning. Att skjuta upp en transplantation<br />
med levande givare har gjorts men det är inte ett önskvärt<br />
scenario. Därför görs stora ansträngningar för att planeringen ska fungera.<br />
En utredning kan ta upp till sex månader men startar man för tidigt<br />
kanske den måste göras om. Det gäller då att den njursjuke har förblivit<br />
”för frisk” alltså klarar sig utan en transplantation ett tag till. Detta<br />
kan vara svårt att bedöma på förhand. En del menar att alla skulle kunna<br />
transplanteras innan dialys är aktuellt, men det fungerar inte alltid.<br />
När både donatorn och mottagaren läggs in för den planerade donationen<br />
resp. transplantationen tas nya prover och nytt prov för korstest.<br />
Det görs även en lungröntgen och ett EKG och en ny bedömning av<br />
läkarna.<br />
Det händer någon gång att operationen stryks eller skjuts upp för att<br />
någon givare eller mottagare inte är helt OK. Ibland är det något oväntat<br />
akut på operationsavdelningen som gör att ett planerat ingrepp blir<br />
uppskjutet – vilket självklart blir en stor besvikelse.<br />
Väntetiden för mottagare av organ från avlidna<br />
Att stå på väntelista kan ta en dag eller flera år beroende på olika faktorer.<br />
Den viktigaste orsaken är organbristen. Sedan kommer egenska-<br />
32
per hos mottagaren. Blodgrupp 0 har längst väntetid, cirka tre år. De<br />
som har antikroppar efter tidigare transplantation, blodtransfusion eller<br />
graviditet och speciellt de som har breda antikroppar (reagerar mot de<br />
flesta givare) har många års väntetid. De måste få en <strong>njure</strong> som matchar<br />
perfekt, det vill säga är vävnadslik. Alla som sätts upp på väntelistan får<br />
förutom ett Scandianummer också ett datum. Även om du tas ned från<br />
listan tillfälligt behåller du det datumet hela tiden.<br />
Andra faktorer som påverkar kötiden är försök till åldersmatchning.<br />
Väntelistan hanteras av transplantationskoordinatorerna i samarbete<br />
med läkarna i Malmö, Göteborg, Stockholm och Uppsala.<br />
Kommunikation sker till den för de nordiska länderna gemensamma<br />
organisationen Scandiatransplant. Transplantationskoordinatorerna är<br />
specialutbildade sjuksköterskor som dygnet runt tar emot och vidarebefordrar<br />
uppgifter om donerade organ och är med vid varje organuttag<br />
från avlidna personer.<br />
Var sker njurtransplantionerna?<br />
I <strong>Sverige</strong> utförs njurtransplantationer sedan 1964. De görs vid fyra<br />
sjukhus: Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Karolinska<br />
Universitetssjukhuset, Huddinge, Akademiska Universitetssjukhuset i<br />
Uppsala samt Universitetssjukhuset i Malmö. Kirurgerna och koordinatorerna<br />
åker ut och hämtar organ från olika sjukhus i hela <strong>Sverige</strong>.<br />
Cirka 95 % av njurarna används för de ”egna” patienterna, den lokala<br />
väntelistan. Det finns skickningskrav inom Skandinavien som nämnts<br />
tidigare och det är för att de patienterna med breda antikroppar ska få<br />
en chans. Det centrum som skickar får i gengäld tillbaka en <strong>njure</strong> en<br />
annan gång. Så rättvisan finns någonstans.<br />
Om du ändrar adress eller telefonnummer måste du meddela det. Om<br />
du blir inlagd på sjukhus är det viktigt att du meddelar oss det också.<br />
Du kan alltid ringa koordinatorn om det är något du är osäker på. Förbered<br />
dig också att det kan ringa mitt i natten. Det är det vanligaste!<br />
Hur du ska resa till Transplantationskliniken beror förstås främst på avståndet.<br />
Det kan bli taxi, tåg eller flyg. Huvudsaken är att det går fort.<br />
33
Den vanligaste frågan är hur länge du får vänta på <strong>njure</strong>n. Det kan vara<br />
länge men du arbetar dig fram i ”kön”. Du har dialysbehandling under<br />
väntetiden och regelbunden läkarkontakt. Reser du utomlands bör du<br />
vara tillfälligt nedtagen från listan. Det kan vara svårt att hinna hem. En<br />
<strong>njure</strong> bör transplanteras inom 24 timmar från det att den är uttagen från<br />
den avlidne givaren.<br />
Bakom varje transplantation ligger en tragedi – någonstans har en människa<br />
hastigt avlidit. Ett dygn senare kan kanske fem svårt sjuka människor,<br />
tiotals eller kanske hundra mil därifrån, få en gåva som kan ge dem<br />
livet åter. Det ligger i sakens natur att ingen vet när det blir.<br />
9. VAD GÖR DU UNDER VÄNTETIDEN<br />
Gäller både för mottagare av levande som avlidna givare.<br />
Dialys kan vara påfrestande och tar framför allt tid. Behandlingen är<br />
dock livräddande. Det gäller att hålla sig så frisk och fysiskt aktiv som<br />
möjligt. Saker och ting kan hända i dialys, som infektioner, hjärtproblem<br />
med mer. Du kan bli nedtagen från väntelistan om det är allvarliga problem.<br />
Det är din behandlande läkare som får frågan om ditt tillstånd och<br />
bör meddela oss detta.<br />
35
10. VARIFRÅN KOMMER NJUREN NÄR<br />
DET GÄLLER AVLIDEN DONATOR?<br />
Din <strong>njure</strong> kommer från en människa som velat donera sina organ –<br />
hjärta, lungor, lever, tarm, njurar, bukspottkörtel – när hon själv inte<br />
behöver dem längre. Denna vilja att donera sina organ efter döden har<br />
han eller hon oftast uttryckt för sina anhöriga och ibland skrivit ner på<br />
ett så kallat donationskort eller anmält det till donationsregistret.<br />
Ibland finns det ingen så uppenbar viljeyttring, och då får de anhöriga<br />
säga vad de tror att den döde skulle ha velat. Det handlar alltså inte om<br />
vad de anhöriga för sin egen personliga del tycker, utan det är de anhörigas<br />
uppgift att tolka den dödes vilja. Det är en svår uppgift i en psykiskt<br />
mycket svår situation. Men man kan ha hjälp av att tänka på att<br />
det värsta ändå redan har hänt. Många anhöriga som sagt ja till donation<br />
har i efterhand kunnat känna en liten strimma av ljus i att det<br />
åtminstone kom något gott ur det som hände.<br />
Denna din medmänniska, man eller kvinna, från <strong>Sverige</strong> eller från<br />
något av våra grannländer, har sedan kommit att avlida på ett sådant<br />
sätt att njurarna kunnat tas till vara. Det handlar nästan alltid om<br />
plötsliga och oväntade dödsfall, som en hjärnblödning eller ett olycksfall<br />
med svåra skallskador.<br />
Sådana blödningar och skallskador leder till en hjärnsvullnad. Eftersom<br />
hjärnan är instängd i skallen så kan den inte svullna på samma sätt som<br />
en arm eller ett ben som man skadat eller fått en blödning i. Hjärnan<br />
kan inte svullna mycket förrän den tar emot väggarna, och trycket inne<br />
i skallen börjar stiga. Den drabbade blir då allt djupare medvetslös.<br />
Om tryckstegringen inte kan hejdas stiger trycket till slut så högt att<br />
hjärtat inte längre kan pressa in något blod till hjärnan. Därmed förlorar<br />
hjärnan all tillförsel av näring och syre – och dör. Det är detta som<br />
kallas hjärndöd. Diagnosen kan ställas med full säkerhet.<br />
När hjärndöd inträtt så är människan död. Hon andas inte, rör sig inte,<br />
och hon kan inte drömma, tänka eller känna någonting. Med respiratorbehandling<br />
och övrig modern intensivvård fortsätter dock hjärtat att<br />
slå under ytterligare något eller några dygn, i undantagsfall något läng-<br />
36
Normal hjärna Hjärnblödning<br />
Begynnande hjärnsvullnad Hjärndöd<br />
re. Det är i början av denna tid, oftast inom högst ett halvt dygn från<br />
det hjärndöd konstaterats, som det finns möjlighet att ta tillvara organ<br />
för transplantationsändamål.<br />
Det är vår uppgift att förmedla denna donation på bästa sätt – och<br />
under full anonymitet. Donatorns anhöriga kommer aldrig att få veta<br />
vem just du är som fick den ena <strong>njure</strong>n – och du kommer inte att få<br />
veta vem donatorn var. Denna respekt för donatorns anonymitet är en<br />
grundförutsättning för hela transplantationsverksamheten. Vi begär av<br />
dig att du respekterar denna gräns och inte försöker efterforska din nya<br />
<strong>njure</strong>s ursprung. Det är en anonym gåva som räddat ditt liv. Donatorns<br />
enda begäran är att få förbli anonym.<br />
37
11. HUR VET VI ATT NJUREN FRÅN DEN<br />
AVLIDNE PASSAR DIG?<br />
De medicinska uppgifter om dig som registreras på väntelistan är egentligen<br />
ganska få och enkla. Det handlar om din blodgrupp, vävnadstyp,<br />
antikroppsstatus, din kroppslängd och kroppsvikt (för uträkning av<br />
BMI) och en uppgift om huruvida du har haft någon CMV-infektion<br />
tidigare i livet (se kapitel 24 om CMV). Kraven på donatorn är främst<br />
att njurarna fungerar och att blodgruppen passar. Vi strävar efter att<br />
yngre ska kunna bli transplanterade så fort som möjligt samt att ge njurar<br />
från yngre donatorer till yngre mottagare.<br />
Idag är det inte vävnadstypningen i sig som styr utan tid på väntelistan.<br />
Dock är det ett krav att korstesten ska vara negativ, det vill säga du bör<br />
inte ha några antikroppar mot givaren. Du kanske har antikroppar, det<br />
har många framför allt de som väntar på att bli transplanterade igen.<br />
Då gäller det att hitta den givaren som du ej har antikroppar mot. För<br />
vissa patienter med mycket aktivt antikroppsvar kan det ta mycket lång<br />
tid att hitta en passande donator. Tack vare samarbete inom<br />
Scandiatransplant ökar man nu möjligheten att få en passande <strong>njure</strong>.<br />
Om du själv inte har haft någon CMV-infektion tidigare i livet, så är<br />
det en fördel om detsamma gäller donatorn. Numera spelar det mindre<br />
roll då det finns medel för att förebygga denna virusinfektion.<br />
Njurarnas kvalitet bedöms av kirurgerna. De har stor vana att se och<br />
känna och är de osäkra kan det göras en njurbiopsi akut. Donatorn<br />
kan ha behandlats för högt blodtryck, eller har en akut njursvikt som<br />
man räknar med ska tillfriskna.<br />
I vilket fall som helst får donatorn inte ha några kända smittsamma<br />
sjukdomar. Det finns idag både snabba och säkra test för HIV virus<br />
(AIDS-virus) och för de virus som ger hepatit B och C, två olika sorters<br />
smittsam gulsot. Alla donatorer testas för dessa virus före donationen.<br />
Det kan hända att hepatit C positiv <strong>njure</strong> används till hepatit C positiv<br />
mottagare men då tillfrågas alltid mottagaren om han eller hon accepterar<br />
detta.<br />
38
12. OPERATIONEN<br />
När det finns en levande givare<br />
Både donator och mottagare är förberedda. De har varit intagna och<br />
inskrivna ett par dygn innan, så allt ska vara klart. Provtagning, inskrivning,<br />
korstest, samtal med opererande kirurg och markering på<br />
vilken sida operationen ska göras.<br />
På de flesta ställen sker donationen och transplantationen samtidigt.<br />
Det innebär att donatorsoperationen startar i en sal och mottagaren<br />
öppnas i en annan sal på operationsavdelningen. Ingreppen görs av<br />
olika kirurgteam som håller kontakt med varandra. När <strong>njure</strong>n är klar<br />
att tas ut tar mottagarteamet emot <strong>njure</strong>n i en balja med sterilt saltvatten<br />
där den ”friseras”. Mottagarteamet sätter in <strong>njure</strong>n och tiden<br />
som <strong>njure</strong>n är utan cirkulation är cirka 20 minuter. Njuren kickar<br />
igång med detsamma och producerar urin hela tiden – nästan störande<br />
för kirurgen, som ska sy in urinledaren i blåsan.<br />
39
På vissa centra lägger man in en kateter, mellan <strong>njure</strong>n och blåsan –<br />
för att underlätta passage – och den får sitta kvar den första tiden.<br />
Såväl givare som mottagare får en vanlig urinkateter. Dropp ges också<br />
till båda för att hålla takt med vätskeförluster. En <strong>njure</strong> kan producera<br />
upp till 12 liter första dygnet.<br />
Det är alltså proffsiga team med specialutbildade kirurger, narkosläkare,<br />
operationssköterskor och assistenter som utför donatorsoperation<br />
och transplantation. Säkerheten ska vara maximal!<br />
Operation med organ från avliden<br />
NU ÄR DET MERA BRÅTTOM. Så fort koordinatorn har ringt dig<br />
ska du in på sjukhuset, till transplantationsavdelningen. Det gäller<br />
inskrivning, provtagning, läkarundersökning, lungröntgen och EKG.<br />
Och du ska fasta men får dricka. Du får också besked om att det finns<br />
en minimal risk att du får åka hem utan transplantation. Vad gäller dialys<br />
får prover och vikt avgöra om du behöver en kort bloddialys innan<br />
transplantationen. Dialysen sker då på dialysavdelningen på samma<br />
sjukhus, så att du finns nära Transplantationskliniken. Har du påsdialys,<br />
är det inga problem. Den pågår fram till det är dags för transplantation.<br />
Du tar några påsar med dig.<br />
40<br />
Själva transplantationen görs av<br />
specialutbildat team av kirurger,<br />
narkosläkare, operationssköterskor<br />
och assistenter.<br />
Transplantatet sätts in på höger<br />
eller vänster sida och kärlen sys<br />
till bäckenkärlen. Dina egna njurar<br />
opereras inte bort.<br />
Urinledaren sys till blåsan och<br />
det är en mycket kortare urinledare<br />
än den som redan finns.<br />
Redan på operationsavdelningen<br />
får du din första dos immundämpande<br />
medicin direkt i blodet.
Urinkateter sätts in och dropp för att ge vätska. Det är viktigt att hålla<br />
vätskebalansen under kontroll. Ibland producerar <strong>njure</strong>n ingen urin<br />
direkt. Njuren har varit utan cirkulation och behöver lite tid på sig att<br />
återhämta sig. Går det flera dagar behövs stöddialys. Men det gäller att<br />
inte ge upp. Det brukar ordna sig!<br />
13. TIDEN NÄRMAST EFTER NJURTRANS-<br />
PLANTATIONEN<br />
Efter operationen observeras du under några timmar på postoperativ<br />
avdelning. Sedan får du åka upp på avdelningen. Du har ett förband<br />
över <strong>njure</strong>n på höger eller vänster sida. Dropp som pågår och urinkateter<br />
är på plats och man mäter timdiuresen - hur mycket urin som flödar<br />
varje timme. En ny transplanterad <strong>njure</strong> kan producera flera liter urin<br />
på kort tid, så detta måste kompenseras med dropp på dropp. Flera<br />
liter går in och ut. Det är så det ska vara. Urinen kan plötsligt upphöra<br />
att komma – då har något hänt. Är det något kirurgtekniskt? Är det<br />
redan en avstötning? Är det läckage? Är det ett mekaniskt hinder? Här<br />
är varje timme viktig och varje beslut viktigt.<br />
Kreatininvärdet i blodet sjunker ungefär till hälften efter ett dygn när<br />
det gäller organ från levande givare, men det kan variera. Det sjunker<br />
kanske med 50-100 µmol/L varje dygn när det gäller organ från avlidna.<br />
Det går lite långsammare, men bara vi ser att kreatinin sjunker vet<br />
vi att <strong>njure</strong>n fungerar. En del landar på kreatinin kring 130 µmol/L<br />
medan andra sjunker under 100 i s-kreatinin. Det brukar ta 7-10 dagar<br />
innan kreatinin når ett stabilt värde, men det kan ta ännu längre tid.<br />
Dagen efter operationen får du börja med immundämpande mediciner<br />
i tablettform. Oftast tre olika sorter: kortison (Prednisolon), ciklosporin<br />
(Sandimmun Neoral®) eller takrolimus (Prograf ®) samt MMF<br />
(CellCept®) är numera en klassisk kombination (se kapitel 16). Man<br />
utnyttjar medicinernas olika egenskaper att attackera immunapparaten.<br />
41
Sedan tillkommer blodtrycksmediciner om trycket blir för högt vilket<br />
är vanligt och även smärtstillande medicin.<br />
I början tas prover varje dag, urinmängder mäts, vikten, blodtrycket<br />
följs och du är bevakad av läkare, sköterskor och undersköterskor dygnet<br />
runt.<br />
Urinkatetern behålls i cirka fem dygn, och dropp avvecklas när du kan<br />
dricka och äta, vilket sker tidigare. Ultraljudsundersökning av transplantatet<br />
görs dag fem, alltså dagen när katetern är dragen. Hur ser<br />
<strong>njure</strong>n ut? Finns det avflödeshinder? Finns det cele, det vill säga vätskeansamling<br />
utanför <strong>njure</strong>n? Hur är RI? RI står för resistive index – det<br />
talar om för oss hur blodflödet genom <strong>njure</strong>n är. Ett högt RI anger risk<br />
för avstötning, ett lågt RI anger risk för blodpropp.<br />
Kreatinin förväntas sjunka och stanna på en nivå som vi inte vet i förväg.<br />
Skulle kreatinin gå upp får du räkna med att det görs akut ultraljudsundersökning<br />
av <strong>njure</strong>n igen och en transplantatbiopsi. Det är<br />
efter en vecka som avstötningsreaktionerna brukar komma. Går kreatinin<br />
upp tidigare är det ofta något tekniskt problem. Kirurgerna måste<br />
kanske öppna och kontrollera kärlen eller urinledaren. Du får räkna<br />
med att tillbringa ungefär två-tre veckor på sjukhus, lite grann beroende<br />
på var du bor. Patienter som bor nära kan oftast gå hem tidigare.<br />
På avdelningen är det viktigt att du är uppe och rör dig, gärna tar<br />
promenader mellan provtagningarna, ronderna och måltiderna.<br />
Sjukgymnast, dietist och kurator finns att tillgå – allt för att underlätta<br />
återhämtandet.<br />
14. EFTER UTSKRIVNINGEN<br />
Efter utskrivningen kommer du först att ha en regelbunden kontakt<br />
med Transplantationskliniken och så småningom med kliniken på hemorten<br />
som skött dig innan transplantationen. Hur lång tid du går kvar<br />
42
på transplantationskliniken varierar från att du blir deras patient för<br />
alltid till att du säger adjö direkt efter utskrivningen. Bor du till exempel<br />
i Norrland och transplanteras i Göteborg avslutas kontrollerna och<br />
du sköts framöver av erfarna njurmedicinare på hemorten.<br />
Vanligtvis går man på kontroll 2 gånger per vecka de första tre månaderna<br />
och då är du oftast sjukskriven. Sedan glesas det ut till varje<br />
vecka, varje månad. Efter ett år blir det kontroll var tredje till var<br />
fjärde månad och så förblir det framöver. Även om du mår bra behövs<br />
kontrollerna.<br />
Tid efter operation Antal kontroller<br />
1-4 veckor 2 per vecka<br />
1-3 månader 1-2 per vecka<br />
3-6 månader 1 varannan vecka<br />
6-12 månader 1 gång per månad<br />
mer än 12 månader 3-4 gånger per år<br />
I samband med besöken är det provtagning, blodprover, urinprover,<br />
blodtryck, vikt, läkarbesök. Medicinlistan är viktig för det sker ständiga<br />
ändringar!<br />
Var redan nu försiktig med vikten, tänk på vad du äter! En del ser man<br />
ökar ofattbart i vikt. Många skyller på kortisonet. Den ger ökad aptit,<br />
det är sant, men om kortisonet tas bort kan det vara svårt att få ner<br />
vikten.<br />
Tillstöter avstötning, svåra infektioner eller krångel med urinläckage<br />
krävs sjukhusvård och du blir inlagd för några dagar till veckor beroende<br />
på svårighetsgraden. Räkna med att du blir sjukskriven under de<br />
tre första månaderna, just för att det är under denna tid som komplikationer<br />
kan ske.<br />
Många frågar om de kan gå på bio eller om de måste undvika folk. Vi<br />
brukar säga att gör vad du brukar göra. Krångla inte till det!<br />
43
Infektioner typ förkylningar är inte mycket vanligare hos njurtransplanterade<br />
än hos befolkningen i övrigt. Urinvägsinfektioner är vanligare<br />
liksom vissa virus infektioner. Det är infektioner som inte uppstår<br />
genom kontaktsmitta utan det är virus och bakterier som finns inom<br />
dig och kan bli aktiva. Får du symptom ska du behandlas, men många<br />
gånger ges förebyggande medicin för att undvika infektioner (se vidare<br />
i kapitel 24 om infektioner).<br />
15. MEDICINER<br />
Efter en njurtransplantation måste du ta en hel del mediciner.<br />
Visserligen minskar antalet tabletter efterhand, men du måste räkna<br />
med att du alltid behöver ta mediciner flera gånger om dagen. Eftersom<br />
detta kommer att spela en stor roll för dig i framtiden får du här<br />
en rätt utförlig beskrivning av de mediciner det handlar om. Du kan<br />
använda det här avsnittet som en uppslagsbok när det är något du<br />
undrar, men du ska ändå aldrig tveka att fråga din läkare.<br />
Detta avsnitt handlar främst om de mediciner som du kommer att ta<br />
efter utskrivningen. Mediciner som du bara får på sjukhuset berörs<br />
kortfattat. Du kommer att få undervisning om dina mediciner av en<br />
sjuksköterska och en lista över hur du ska ta dem. Listan kan ändras,<br />
be därför doktorn/sköterskan att skriva med blyerts, annars blir det<br />
lätt kladdigt och oläsligt!<br />
Namnen på mediciner är ofta knepiga, och det blir inte lättare av att<br />
varje medicin har två sorters namn – dels ett substansnamn som anger<br />
vad som finns i tabletten, och dels ett produktnamn som är det namn<br />
medicinen har på apoteket. Samma substans kan säljas under flera<br />
olika produktnamn beroende på att det finns flera olika läkemedelsföretag<br />
som konkurrerar med varandra (exempelvis substansen paracetamol<br />
som säljs under flera olika produktnamn såsom Alvedon®,<br />
Panodil®, Curadon® med flera). Ibland använder något företag substansnamnet<br />
som produktnamn (exempelvis substansen enalapril som<br />
säljs som preparatet Enalapril men också som preparatet Renitec®).<br />
45
Det är också så att apoteket kan byta ut ett läkemedel till ett billigare<br />
alternativ. Det gör oftast ingenting bara det är samma substans det<br />
handlar om, och det är apoteken skyldiga att se till.<br />
16. MEDICINER MOT AVSTÖTNING AV DEN<br />
NYA NJUREN (IMMUNOSUPPRESSIVA)<br />
Den allra viktigaste medicineringen är den som motverkar avstötning<br />
eller rejektion, det vill säga den som ska hindra din kropp från att stöta<br />
bort din nya <strong>njure</strong>. Din kropp uppfattar av naturliga skäl <strong>njure</strong>n som<br />
främmande, och ditt immunförsvar inriktar sig på att förstöra den, på<br />
samma sätt som immunförsvaret angriper bakterier och virus som<br />
kommit in i kroppen.<br />
Därför måste immunförsvarets soldater, som består av olika sorters vita<br />
blodkroppar, hållas i mycket strama tyglar. Det gör man med mediciner<br />
som med ett gemensamt namn kallas immunosuppressiva (av det latinska<br />
ordet ”suppressio” som betyder ”nedtryckning”). Dessa mediciner<br />
kommer du att behöva ta för all framtid. Visserligen minskas doserna<br />
efterhand, men man kan aldrig sluta helt med alla immunosuppressiva<br />
mediciner. I så fall stöts <strong>njure</strong>n bort.<br />
Alla immunosuppressiva mediciner ger en viss ökad risk för infektioner,<br />
med både vanliga bakterier, virus och svampar men också med mera<br />
ovanliga mikroorganismer som normalt inte ger sig på människor.<br />
På lång sikt kan det finnas risk för tumörer. Här är det hudtumörer<br />
som är vanligast (se kapitel 29). Men det är det totala ”trycket” på<br />
immunsystemet, inte någon enskild medicin, som ligger bakom.<br />
Konsten att använda immunosuppressiva läkemedel är främst frågan<br />
om att dosera lagom. Ger man för mycket immunosuppressiva får<br />
man för mycket biverkningar. Ger man för lite börjar immunförsvaret<br />
angripa <strong>njure</strong>n. Däremellan finns en rätt smal balansgång – men vi<br />
46
kommer att styra den här behandlingen så att du inte faller ner på<br />
någondera sidan.<br />
Ändra aldrig din dos själv! Ring oss om du är det minsta tveksam<br />
om hur du ska göra!<br />
Prednisolon och Solu-Medrol®<br />
Kortisonpreparat finns av många olika sorter. Prednisolon och Solu-<br />
Medrol® är de vi brukar använda. Kortison är ett hormon som<br />
normalt bildas i binjurarna och som har stor betydelse för ämnesomsättningen.<br />
Prednisolon och Solu-Medrol® är industriellt framställda<br />
läkemedel. De fungerar ungefär som det naturligt förekommande<br />
kortisonet i kroppen, men effekterna blir starkare.<br />
Kortison dämpar inflammationer av alla slag. Inflammation är den<br />
rodnad, svullnad, värme och ömhet som uppstår runt en skada eller en<br />
bakterieansamling i kroppen. På så sätt dämpar kortison också avstötningsreaktioner,<br />
som är en sorts inflammation riktad mot din nya<br />
<strong>njure</strong>. Tyvärr har kortison också mycket biverkningar, men en del av<br />
dem kan du undgå eller lindra bara du är medveten om vad som händer.<br />
Vi strävar också efter att ge dig lägsta möjliga kortisondos för att<br />
biverkningarna ska bli så lindriga som möjligt. Troligen kommer allt<br />
flera att kunna vara helt utan kortison i framtiden. Tala gärna med din<br />
läkare om det – men sluta inte med kortison på egen hand!<br />
Biverkningar<br />
Långvarig kortisonbehandling kan ge benskörhet med risk för benbrott<br />
och sättningar i ryggraden. Den bästa förebyggande behandlingen är<br />
daglig motion! Se i övrigt kapitel 27 om benskörhet.<br />
Ökad matlust med fetma är också vanligt. Aptiten kommer tillbaka!<br />
Sockersjuka (diabetes) kan utlösas eller förvärras av kortison, i synnerhet<br />
om du är överviktig. Problemen är ofta störst under den första<br />
47
tiden efter transplantationen – men går du upp för mycket i vikt blir<br />
det svårt att banta bort det senare. Tänk därför på vad du äter. Du<br />
kommer också att få individuella dietråd i samband med transplantationen.<br />
Se i övrigt kapitel 25 om övervikt och kapitel 26 om diabetes.<br />
Rundare och rosigare kinder förekommer framförallt när man ger<br />
högre doser kortison, liksom bukfetma. Dessa biverkningar är ofta<br />
mest märkbara tiden närmast efter transplantationen, när vi ger dig<br />
högre doser kortison, och de går sedan oftast tillbaka.<br />
De led- och muskelsmärtor, den muskelsvaghet och den benägenhet för<br />
vätskeansamling i kroppen som uppträder under behandling med höga<br />
kortisondoser brukar försvinna när kortisondoserna blir lägre.<br />
Vätskeansamlingen märks oftast som en svullnad kring ögonen och<br />
vristerna.<br />
Huden kan bli tunnare och skörare efter långvarig kortisonbehandling.<br />
Sola måttligt och använd solskyddskräm med hög skyddsfaktor (20<br />
eller mer). Finnar (akne) uppträder mest när kortisondoserna är höga.<br />
Kortisonbehandlingen kan också orsaka magsår. Om du redan före<br />
transplantationen har haft problem av det slaget brukar vi ge dig en<br />
lämplig förebyggande medicinering under den första tiden efteråt.<br />
Humörsvängningar är inte ovanligt under den första tiden efter en njurtransplantation.<br />
De flesta blir glada, nästan rastlösa och får sömnproblem.<br />
Några få blir nedstämda. När det gått en tid och kortisondoserna<br />
är lägre är allt som vanligt igen.<br />
Praktiska anvisningar<br />
Prednisolon finns som tabletter på 2,5 mg, 5 mg och 10 mg. De är små,<br />
vita och alla tre har en skåra, så se upp så det står rätt styrka på förpackningen.<br />
Prednisolon tas en eller två gånger om dagen beroende på<br />
dosen.<br />
49
Långvarig prednisolonbehandling leder till att dina egna binjurar mer<br />
eller mindre slutar bilda kortison själva. Därför måste man gradvis –<br />
under flera månader - minska en kortisonbehandling (om man bestämt<br />
sig för att ta bort kortisonbehandlingen) så att kroppen hinner bilda<br />
kortison igen.<br />
Solu-Medrol® finns bara som injektion, och det är ett starkt kortisonpreparat<br />
som ges direkt i blodet i samband med transplantationen och<br />
vid avstötningsreaktioner.<br />
Sandimmun Neoral® och Prograf®<br />
Sandimmun Neoral® och Prograf® är två snarlika läkemedel som idag<br />
används av de flesta efter en njurtransplantation. De kallas gemensamt<br />
för calcineurininhibitorer (förkortat CNI). Det är ett svårt ord som du<br />
inte behöver lära dig, men det kan vara bra för dig att veta att de här<br />
två läkemedlen är ”kusiner” med varandra. Nästan alla njurtransplanterade<br />
har ett av de här läkemedlen. Ingen har båda samtidigt.<br />
De här läkemedlen har betytt mycket vid organtransplantationer, eftersom<br />
de hämmar just de delar av immunförsvaret som är mest aggressiva<br />
mot främmande organ. Man kan säga att medlen hindrar vissa av<br />
immunförsvarets celler från att få kontakt med varandra och utan kontakt<br />
blir det inget allvarligt anfall mot din <strong>njure</strong>. De påverkar inte bildningen<br />
av de vita blodkropparna. På så vis är de nära nog idealiska<br />
som immunosuppressiva läkemedel. Tyvärr finns biverkningar.<br />
Se nedan!<br />
Sandimmun Neoral®<br />
Substansen ciklosporin (ofta förkortat CyA efter en äldre beteckning;<br />
cyclosporin A) säljs under preparatnamnet Sandimmun Neoral®.<br />
Ciklosporin upptäcktes 1970 i en oansenlig svamp som växte på<br />
Hardangervidda i Norge. 1972 kunde man visa att extrakt från denna<br />
50
svamp, som gick att odla i laboratorium, hade starka immunosuppressiva<br />
egenskaper. Från början letade man efter ett nytt antibiotikum<br />
(alltså ett läkemedel mot infektioner, liksom penicillin), men när man<br />
upptäckte de starka immunosuppressiva egenskaperna så förstod man<br />
att ciklosporin skulle kunna användas till något helt annat. Det visade<br />
sig vara ett utmärkt medel efter en transplantation.<br />
Ciklosporin IVAX innehåller också ciklosporin och kan vara ett alternativ<br />
till Sandimmun Neoral. Vilket du får beror på vad din läkare skriver<br />
ut. Ciklosporin IVAX finns inte i alla styrkor, vilket kan vara opraktiskt.<br />
Apoteket byter inte ut Sandimmun Neoral mot Ciklosporin IVAX.<br />
Biverkningar<br />
De vanligaste biverkningarna är nedsatt njurfunktion och högt blodtryck.<br />
Det är tyvärr så att ciklosporin både är mycket viktigt för din<br />
nya <strong>njure</strong> och en ansträngning för <strong>njure</strong>n. Vi styr doseringen så att du<br />
får ett skydd mot avstötning med så lite risk för skada på <strong>njure</strong>n som<br />
möjligt, men det är oftast inte möjligt att helt undvika negativa effekter.<br />
Man ser speciella förändringar om njurbiopsi eller transplantatbiopsi<br />
görs. Är det avancerade förändringar kan preparatbyte bli aktuellt.<br />
Darrhänthet är vanligt om ciklosporinkoncentrationen (CyA-nivåer) i<br />
blodet ligger högt, liksom trötthet och huvudvärk. Det är också vanligt<br />
med sveda och hetta i handflator och fotsulor. Det är sällan nödvändigt<br />
att hålla så höga CyA-nivåer utom kanske just i början av behandlingen.<br />
Ökad hårväxt är vanligt i början. Allt hår, både i ansiktet och på kroppen<br />
blir tjockare och mörkare. Typiskt nog inte tillräckligt där man vill<br />
att det ska vara tjockt!<br />
Svullnad och tillväxt av tandköttet är vanligt. Var mycket noggrann<br />
med munhygienen, och kontakta din tandläkare vid problem!<br />
51
Illamående, muskelkramper och domningar förekommer, liksom leverpåverkan<br />
(syns bara i laboratorieproven) och gikt (se kapitel 28).<br />
Förhöjda blodfetter är också vanligt, men det problemet kan nästan<br />
alltid lösas med blodfettssänkande läkemedel.<br />
Praktiska anvisningar<br />
Sandimmun Neoral® finns i kapslar på 10, 25, 50 och 100 mg samt<br />
som mixtur 100 mg/ml. Valet mellan mixtur och kapslar är mest en<br />
smaksak. De flesta föredrar kapslarna. När ciklosporin introducerades<br />
fanns bara mixturen.<br />
Kapslarna är förpackade i folie en och en. Låt folien sitta kvar tills du<br />
ska använda dem – annars avdunstar ciklosporinet genom gelatinkapseln!<br />
Kapslarna ska sväljas hela och sköljas ner med vatten.<br />
Mixturen ska blandas i ett glas (ej plastmaterial) med kall dryck, mjölk<br />
eller fruktjuice (OBS! Inte grapefruktjuice – se nedan). För att vid varje<br />
intag få rätt mängd Sandimmun Neoral® bör samma sorts dryck<br />
användas varje gång. Blandningen omrörs väl och intas genast. För att<br />
få med hela dosen hälls sedan ytterligare litet vätska i glaset och resten<br />
av blandningen intas. Efter användandet torkas mätpipetten med rent<br />
papper och placeras i skyddsfodralet. Skölj inte ur pipetten med vatten<br />
eller annan vätska – om det blir kvar lite i pipetten så blir mixturen<br />
utspädd och doseringen felaktig nästa gång! Mixturen förvaras i rumstemperatur.<br />
Den innehåller olivolja som stelnar och blir grynig i<br />
kylskåpstemperatur. Om mixturen av någon anledning hållits kall (+8<br />
grader C eller lägre) så är det viktigt att kontrollera att lösningen ser<br />
välblandad ut innan den sugs upp i pipetten.<br />
Drick inte grapefruktjuice och ät inte grapefrukt i anslutning till att du<br />
tar Sandimmun Neoral. Grapefrukt har visat sig ge för hög koncentration<br />
av Sandimmun i blodet än vad du ska ha.<br />
53
Sandimmun Neoral® doseras två gånger per dygn. Ta medicinen vid<br />
ungefär samma klockslag morgon och kväll. För att ställa in rätt dos är<br />
det nödvändigt med regelbundna kontroller av ciklosporinkoncentrationen<br />
i blodet (så kallat CyA-prov). Provet tas alltid på morgonen och du<br />
ska då inte ha tagit morgondosen Sandimmun före! Du kan äta frukost<br />
och ta alla andra mediciner som vanligt före provtagningen (möjligen<br />
med undantag för CellCept®, se nedan).<br />
Det är också möjligt att styra Sandimmundosen efter CyA-värdet två<br />
timmar efter morgondosen Sandimmun, ett så kallat C 2 -värde. Det värdet<br />
är förstås betydligt högre än värdet omedelbart före morgondosen,<br />
som kallas för C 0 -värdet. Praktiskt viktigt är att C 2 -värdet måste tas<br />
exakt på rätt tid (två timmar +/- 15 minuter efter morgondosen).<br />
Både Sandimmun Neoral® och Ciklosporin IVAX innehåller ciklosporin,<br />
men så länge man inte kan garantera att mängden ciklosporin som<br />
tas upp i kroppen är exakt densamma så är det viktigt att inte hoppa<br />
mellan olika preparat.<br />
Prograf®<br />
Prograf® innehåller substansen takrolimus, som (liksom ciklosporin)<br />
upptäcktes i en oansenlig svamp, men inte i Norge utan på berget Fuiji<br />
i Japan.<br />
Denna medicin har blivit vanligare. Effekten är möjligen något bättre<br />
och biverkningarna något annorlunda. Prograf® är en calcineurinhämmare<br />
(CNI), precis som ciklosporin vi talade om tidigare.<br />
Njurfunktionen påverkas något mindre, speciellt om detta medel<br />
används i lågdos, vilket det görs mer och mer.<br />
En nackdel med Prograf® är dock att preparatet har en större benägenhet<br />
för att höja blodsockret och att utlösa eller försämra en diabetes.<br />
54
Darrhänthet kan bli ett problem för somliga. Magbesvär får en del.<br />
I proverna ser vi att blodvärdena påverkas med tendens till blodbrist<br />
och högt kalium, men detta noteras framför allt i början då du ligger<br />
inne efter transplantationen eller i början då du har täta kontroller.<br />
Problemen är dosrelaterade.<br />
Läkemedlet Prograf® lanserades 10 år senare än ciclosporin men har<br />
vunnit mark. Prograf® i lågdos i kombination med lågdos kortison och<br />
CellCept® (se nedan) har visat mycket bra resultat i färska, stora<br />
Europeiska studier.<br />
Det är viktigt att komma ihåg att i studier är det behandlingsstrategier<br />
som jämförs, inte effekten av enskilda läkemedel.<br />
En “långsamsmältande” kapsel med takrolimus med namnet<br />
Advagraf® har nyligen blivit godkänt av läkemedelsverket. Fördelen är<br />
att den bara behöver tas en gång om dagen.<br />
Praktiska anvisningar<br />
Prograf® finns som kapslar på 0,5 mg, 1 mg och 5 mg. Läkemedlet ska<br />
förvaras i sin tryckförpackning fram till intagningstillfället.<br />
Doseringen styrs av regelbundna blodprovskontroller där man mäter<br />
mängden takrolimus i blodet omedelbart före morgondosen av<br />
Prograf®. Prograf® påverkas något av om du äter eller dricker samtidigt<br />
som du tar medicinen. Skulle du få för mycket svängningar av<br />
mängden takrolimus i blodet så kan det bli nödvändigt att ta hänsyn<br />
till detta genom att du alltid tar Prograf® minst en timme före eller två<br />
timmar efter en måltid. Men oftast går det bra ändå.<br />
Prograf® används aldrig tillsammans med Sandimmun Neoral®.<br />
Det finns idag vissa patienter som enbart har Prograf® som immunosuppressivt<br />
medel efter en organtransplantation.<br />
55
CellCept® och Myfortic®<br />
Substansen mykofenolatmofetil (MMF) säljs under namnet CellCept®<br />
och omvandlas i kroppen till mykofenolsyra (MPA, myco phenolic acid).<br />
CellCept® hämmar bildningen av vita blodkroppar, och effekten är koncentrerad<br />
på just den sorts vita blodkroppar som man vill påverka.<br />
Myfortic® innehåller MPA och fungerar på samma sätt som CellCept®<br />
i kroppen.<br />
Biverkningar<br />
Diarré, illamående och kräkningar är nog de vanligaste biverkningarna,<br />
men man kan också se en ökad infektionskänslighet, blödningar och<br />
blodbrist (anemi). Dessa läkemedel påverkar inte alls njurfunktionen<br />
eller blodtrycket, vilket är bra. De sänker dock de vita blodkropparna,<br />
så risk för allvarlig infektion finns, typ blodförgiftning, virusinfektion<br />
eller svampinfektion. Det är därför viktigt med noggrann kontroll av de<br />
vita blodkropparna i blodet, vilket görs via blodprov. Var därför noga<br />
med att gå på dina kontroller, både för provtagning och på läkarundersökning.<br />
56
Praktiska anvisningar<br />
CellCept® finns som kapslar på 250 mg och tabletter på 500 mg samt<br />
som mixtur på 200 mg/ml och är godkända att användas av både vuxna<br />
och barn. Vilken sort du använder spelar ingen roll. Myfortic® är godkänt<br />
för vuxna och finns som tabletter på 180 mg och 360 mg.<br />
Kapslarna och tabletterna ska inte delas.<br />
CellCept® eller Myfortic® tas normalt två gånger per dygn och kan<br />
gärna tas samtidigt med Sandimmun Neoral® eller Prograf®.<br />
För dem som får magbesvär av CellCept® eller Myfortic® så kan det<br />
löna sig att fördela dosen på tre gånger per dygn och prova om det<br />
känns bäst att ta dem till måltiderna eller mellan måltiderna. För<br />
CellCept® kan det också vara värt att prova om det är någon skillnad<br />
mellan kapslarna och tabletterna.<br />
Man kan mäta mängden MPA i blodet, men enbart ett morgonvärde<br />
ger inte någon värdefull information. Ska man bedöma om mängden<br />
MPA är lagom så behöver man ta både ett morgonvärde (före tablettintaget)<br />
samt blodprov, efter 30 min resp. 120 min efter tablettintaget.<br />
Då kan man beräkna den genomsnittliga MPA mängden i blodet på<br />
ett pålitligare sätt. På grund av hur läkemedlen tas upp av kroppen är<br />
detta endast möjligt med CellCept®. Sådana här mätningar görs sällan<br />
rutinmässigt, men de kan vara bra vid biverkningar eller vid otillräcklig<br />
effekt. CellCept® används aldrig tillsammans med Myfortic®.<br />
Rapamune® och Certican®<br />
Sirolimus (Rapamune®) och everolimus (Certican®) är en annan sorts<br />
immunosuppressiva läkemedel som har sitt ursprung från Påskön (som<br />
heter Rapa Nui på polynesiska). De används oftast tillsammans med<br />
Sandimmun Neoral® eller Prograf® (CNI), vilket gör att dessa njurtoxiska<br />
medel kan användas i lägre doser.<br />
Sirolimus och everolimus hämmar bland annat den oönskade inflammationen<br />
med förtjockning av de finaste blodkärlens väggar som<br />
annars kan uppträda efter en transplantation. Detta är visat vid hjärttransplantation.<br />
57
Biverkningar<br />
Förhöjda blodfetter och nedsatt antal vita blodkroppar samt anemi är<br />
vanligt men även äggviteläckage i urinen kan uppstå. De förhöjda blodfetterna<br />
kan behandlas med blodfettssänkande mediciner, men det blir<br />
förstås en medicin till…<br />
Ödem, alltså vätskeansamling i kroppen är också vanligt. Det märks i<br />
lindriga fall som en bensvullnad, som kanske kan tolereras, men om det<br />
samlar sig vätska i hela kroppen kan man behöva avbryta behandlingen.<br />
Försämrad sårläkning förekommer också. Det är därför sällan man ger<br />
Rapamune från start. Man vill att alla operationssår ska läka färdigt!<br />
Praktiska anvisningar<br />
Rapamune® finns som tabletter på 1 och 2 mg och som mixtur på 1<br />
mg/ml. Certican® finns som tabletter på 0,1 mg, 0,25 mg, 0,5 mg och<br />
0,75 mg. Tabletterna tas två gånger om dagen. Doseringen styrs av<br />
blodprov som tas före morgondosen.<br />
Både Rapamune® och Certican® påverkar koncentrationerna av<br />
Sandimmun Neoral® och Prograf® i blodet, dessa i sin tur påverkar<br />
koncentrationerna av Rapamune® och Certican®. Det blir alltså ett<br />
rätt komplicerat samspel som måste skötas noga!<br />
En speciell egenskap är att både Rapamune® och Certican® dröjer sig<br />
kvar länge i blodet, Certican® något kortare, och det är därför viktigt<br />
att inte ha för bråttom vid dosändringar. Det lönar sig sällan att ta nya<br />
blodprover för att mäta mängden Rapamune® eller Certican® i blodet<br />
förrän 3-5 dagar efter en dosändring.<br />
Rapamune® används aldrig tillsammans med Certican®<br />
59
Imurel® och Azathioprin<br />
Substansen azathioprin säljs under namnen Imurel® och Azathioprin.<br />
Azathioprin används nästan aldrig till nya patienter idag, men de som<br />
har haft azathioprin länge och där det har fungerat bra, kan få behålla<br />
det.<br />
Thymoglobin®, Orthoclone OKT®3, Zenapax®<br />
och Simulect®<br />
Thymoglobin® innehåller antithymocytglobulin (ATG) och är ett läkemedel<br />
som funnits länge. Det består av antikroppar (gammaglobuliner)<br />
mot T-lymfocyter eller thymocyter, som är en sorts vita blodkroppar<br />
som är aktiva vid avstötning. Dessa antikroppar framställs genom att<br />
man injicerat T-lymfocyter från människa till något djur, oftast kaniner.<br />
Kaninen bildar då antikroppar som förstör T-lymfocyterna. Dessa antikroppar<br />
kan man sedan rena fram ur kaninens blod. Givet som läkemedel<br />
till en människa angriper de T-lymfocyterna och förstör dem, ett<br />
kraftfullt vapen mot de T-lymfocyter som attackerar din <strong>njure</strong> vid en<br />
avstötningsreaktion. ATG kan användas om inte <strong>njure</strong>n riktigt vill<br />
komma igång eller vid svår avstötning där kortison inte haft effekt.<br />
Som en vidareutveckling av samma princip finns det nu syntetiskt framställda<br />
antithymocytglobuliner som Orthoclone OKT®3 och mera<br />
selektiva antikroppar som Zenapax® och Simulect®. Både Zenapax®<br />
och Simulect® kan ges som förstärkning innan en transplantation och<br />
sedan som återkommande förstärkning.<br />
Många behandlingschema efter njurtransplantation innehåller därför<br />
idag ett par doser av Zenapax® eller Simulect® i början av en transplantation.<br />
Man kan då ge lägre doser av andra immundämpande<br />
mediciner. ATG används istället mindre och mindre. Orthoclone<br />
OKT®3 används enbart vid konstaterad svårbemästrad avstötning.<br />
Alla dessa läkemedel kan ge allergiska biverkningar och de ges därför<br />
endast på sjukhus under noggrann kontroll. ATG och OKT3 kan ge<br />
60
frossa, smärtor och skakningar. Vanligast är att de ges under de första<br />
veckorna efter en njurtransplantation eller senare vid allvarlig avstötningsreaktion.<br />
Både Zenapax® och Simulect® tål de flesta utan biverkningar.<br />
Ingen av dessa medel påverkar njurfunktionen. Medlen används<br />
därför mer och mer tack vare god effekt och föga biverkningar.<br />
Mabthera®<br />
Mabthera® innehåller rituximab som också är en syntetiskt framställd<br />
antikropp. Den är riktad mot den andra sortens lymfocyter som kallas<br />
för B-lymfocyter. Mabthera® används bland annat när man gör transplantationer<br />
mellan individer med blodgrupper som normalt inte går<br />
att förena. Det visar sig att den sannolikt är mycket effektiv att förebygga<br />
avstötningsreaktioner. Det ges som en engångsdos och det intressanta<br />
är att effekten sitter i flera månader varför läkemedlet kan ges<br />
veckor innan en planerad transplantation!<br />
Det pågår nu studier om det kan ges som förebyggande mot avstötning.<br />
17. MEDICINER MOT INFEKTIONER<br />
Den första tiden efter transplantationen är doserna av läkemedel mot<br />
avstötning som högst, och därmed är också infektionsriskerna som<br />
störst. Du får en förebyggande antibiotikabehandling direkt i blodet i<br />
samband med transplantationen. Du kommer också att få recept på<br />
andra mediciner som du ska ta under 3 - 12 månader efter transplantationen<br />
för att förebygga vissa infektioner som annars gärna bryter fram<br />
under den tiden.<br />
Därutöver kommer du troligen också att få mediciner mot en eller annan<br />
konstaterad infektion. Några viktiga mediciner mot infektioner är:<br />
61
Valganciklovir (Valcyte®) förebygger eller lindrar infektioner med cytomegalovirus<br />
(CMV). Se kapitel 24 om virusinfektioner. Ganciklovir<br />
(Cymevene®) används vid behandling av CMV-infektion.<br />
Aciklovir (Geavir®, Zovirax® med flera) eller valaciklovir (Valtrex®)<br />
som förebygger eller lindrar infektioner med herpes simplex virus<br />
(HSV) och varicella-zoster virus (VZV). Se kapitel 24 om virusinfektioner.<br />
Trimetoprim-sulfa (Bactrim ®) förebygger infektioner med en mikroorganism<br />
som kallas Pneumocystis carinii och som kan ge besvärliga<br />
lunginflammationer. Behandlingen brukar pågå ½-1 år efter transplantationen.<br />
Trimetoprim-sulfa har också en viss skyddande effekt mot<br />
toxoplasma (se sid 78) samt mot en del vanliga bakterier.<br />
Pentamidin (Pentacarinat) kan också användas för att förebygga eller<br />
behandla infektioner med Pneumocystis carinii. Medlet ges då som<br />
inhalationer en gång per månad under de sex första månaderna. Man<br />
får andas in läkemedlet som en finfördelad dimma. Pentamidin ersätter<br />
här trimetoprim-sulfa.<br />
<strong>Ny</strong>statin (Mycostatin®) och flukonazol (Diflucan®) förebygger och<br />
behandlar svampinfektioner, ”torsk”, i munhåla och underliv. Sådana<br />
svampinfektioner kan annars sprida sig in i kroppen<br />
18. MEDICINER MOT HÖGT BLODTRYCK<br />
Furosemid (Furosemid, Furix®) eller andra vätskedrivande läkemedel<br />
används ofta för att få igång <strong>njure</strong>n efter transplantation med organ<br />
från avlidna. Den används också mot högt blodtryck och mot den<br />
benägenhet för vätskeansamling i kroppen (ödem) som sker med höga<br />
kortisondoser. Medlet kan ges i sprutform för snabb effekt eller som<br />
tabletter med mera utdragen effekt.<br />
Felodipin (Plendil®) är ett bra blodtrycksmedel. Det är ett kärlvidgande<br />
63
medel som du möjligen haft tidigare. Man brukar kombinera detta<br />
medel med någon betablockare. Metoprolol (Metoprolol HEXAL eller<br />
Seloken ZOC®) är en så kallad betablockerare som minskar vår känslighet<br />
för stresshormoner och därigenom sänker blodtrycket och lugnar<br />
ner hjärtat.<br />
ACE-hämmare som enalapril (Enalapril eller Renitec®) och de närbesläktade<br />
så kallade ARB-preparaten (angiotensinreceptorblockerarna)<br />
som telmisartan (Micardis®) och kandesartan (Atacand®) är bra både<br />
vid högt blodtryck och vid äggvita i urinen. Man ser dem som njurskyddande<br />
och använder dem därför gärna. Det är dock viktigt att följa<br />
koncentrationen av kreatinin och kalium i blodet, i synnerhet i början<br />
av behandlingen.<br />
Doxazocin (Alfadil®) är en annan blodtryckstablett som vi lägger till<br />
när blodtrycket vägrar gå ned. Den är också kärlvidgande.<br />
Det är ofta nödvändigt att använda flera av de ovanstående läkemedlen<br />
samtidigt för att få en god kontroll av blodtrycket. Tar man bara ett av<br />
dem så räcker det sällan till. Eller så får man höja dosen så mycket att<br />
man får biverkningar. Då är det bättre att kombinationsbehandla.<br />
19. ÖVRIGA MEDICINER<br />
Mediciner mot gikt kan vara aktuella, se kapitel 28.<br />
Kalk- och D-vitamintillskott och mediciner mot benskörhet kan vara<br />
aktuella, se sid kapitel 27.<br />
Medel mot höga blodfetter kan behövas.<br />
Mediciner mot höga blodfetter är ofta nödvändiga efter en njurtransplantation.<br />
För att ”hålla emot” och skydda blodkärlen så använder<br />
man idag blodfettssänkande mediciner, så kallade statiner där simvasta-<br />
64
tin (Zocord®, Simvastatin), pravastatin (Pravachol®, Pravastatin) och<br />
atorvastatin (Lipitor®) kanske är de mest kända. Den behandlingen är<br />
oftast oproblematisk, men ibland kan man få bekymmer med muskelvärk.<br />
Tycker du att högen tabletter är stor varje dag? En dosett är lösningen,<br />
så kan du ladda din dosett varje vecka och då går det ganska fort att ta<br />
dina mediciner.<br />
OBS! Vissa mediciner kan ej läggas i kassett i förväg (till exempel dina<br />
immundämpande mediciner som beskrivits enligt ovan).<br />
Ta medicinen som du blivit ordinerad, och gör det på ungefär samma<br />
tider varje dag. Misstänker du att du inte tål någon medicin så tala om<br />
det. Ändra ingenting själv.<br />
Om du ska göra ett tillfälligt uppehåll, som till exempel med Prograf®<br />
på morgonen när du ska ta koncentrationsprov, så ta sedan läkemedlet<br />
genast efter det att blodprovet är taget.<br />
Om du någon gång har glömt en dos, ta den genast! Nästa dos tas på<br />
rätt tid!<br />
Berätta för andra läkare och tandläkare som du kommer i kontakt med<br />
att du är njurtransplanterad och vilka mediciner du tar.<br />
OBS! Ta din medicinlista med dig vid läkarbesök.<br />
Ta inga mediciner på egen hand! Det enda undantaget är paracetamol<br />
(Panodil®, Alvedon® eller Curadon® med flera) som kan tas vid tillfällig<br />
värk. Många mediciner kan inte kombineras med dina mediciner<br />
mot avstötning, och chanstagningar kan få obehagliga konsekvenser.<br />
65
20. BIOPSIER<br />
Efter njurtransplantationen måste vi ibland ta biopsi (vävnadsprov)<br />
från den nya <strong>njure</strong>n. Vi vill se om det är avstötning, ATN (akut tubulär<br />
nekros = tillfällig syrebrist, se sid 14), läkemedelsskada eller virusinfektion,<br />
vilka är olika diagnoser som vägleder behandlingen. Den första<br />
biopsin har tagits redan på operationsbordet för att få ett utgångsläge.<br />
Sedan brukar det göras biopsi om kreatinin stiger, alltså när njurfunktionen<br />
försämrats. Är det fel på avflödet eller cirkulationen till <strong>njure</strong>n<br />
eller är det avstötning? Vi kombinerar ultraljudsundersökningen med<br />
biopsin och båda undersökningarna görs på röntgen. På en del sjukhus<br />
gör kirurgerna biopsin själva på avdelningen.<br />
Biopsin görs med lokalbedövning. Det brukar inte kännas något, men<br />
du får ligga ett par timmar för observation efteråt. Har du blodförtunnande<br />
medicin måste man ge motmediciner eller tillfälligt använda<br />
annan form med mera kortverkande medel (sprutor som till exempel<br />
dalteparinnatrium (Fragmin®). En punktion innebär alltid en viss blödningsrisk.<br />
Biopsierna skickas för mikroskopisk undersökning och vi får svar<br />
samma dag eller dagen efter, beroende på hur akut vi bedömer att det är.<br />
66
21. AVSTÖTNING<br />
Avstötning, eller rejektion som det också kallas, är kroppens naturliga<br />
reaktion, på den nya främmande <strong>njure</strong>n. Du får förebyggande läkemedel<br />
mot detta men ändå kan det ske en avstötning. Förr hade 50 % av<br />
alla njurtransplanterade avstötningsepisoder, idag är det färre än 20 %.<br />
Vissa har ett väldigt aktivt immunsvar och får återkommande avstötningar<br />
medan de flesta aldrig får det. Avstötningar ger sig till känna<br />
tidigt, oftast inom de första månaderna. Senare kan det vara en annan<br />
typ av avstötning eller en virusinfektion. En <strong>njure</strong> är mer avstötningsbenägen<br />
än både hjärta, lever och bukspottskörtel.<br />
Vid retransplantation, alltså transplantation på nytt, är alla människor<br />
immuniserade - immunsvaret är väckt. Man reagerar snabbare med<br />
avstötning än första gången. Här finns alltså ökad risk, för <strong>njure</strong>n kan<br />
förloras snabbt. Till patienter med mycket antikroppar ger man oftast<br />
en speciell behandling, där man kanske kombinerar fyra olika mediciner<br />
under kort tid för att klara transplantationen.<br />
Avstötning är vanligast under det första året efter transplantationen,<br />
och särskilt under de första månaderna. Det är därför du kommer<br />
att gå på täta kontroller i början. Avstötning kan dock förekomma<br />
många år efter transplantationen. Ibland har det berott på att man<br />
slutat ta sina mediciner. Oftast kommer det dock utan att man har<br />
gjort något fel.<br />
Njurbiopsi kan bli aktuellt när det gått många år. Om vi får en sen<br />
kreatininstegring vill vi veta vad det beror på.<br />
Vi har en diagnos, kronisk avstötning, som kan se lite olika ut.<br />
Symptom är förutom kreatinstegring, äggvite läckage och högt blodtryck.<br />
Ibland kan det vara förändringar som beror på din pågående<br />
medicinering med till exempel Prograf® eller Sandimmun®. Då kanske<br />
man byter till något som inte påverkar njurfunktionen, som<br />
Rapamune® eller Certican®. Ofta har man det som tillägg ett tag och<br />
tar så småningom bort det njurskadliga läkemedlet. Ibland är det<br />
grundsjukdomen som kommit tillbaka i den transplanterade <strong>njure</strong>n.<br />
67
Avstötning kan aldrig skyllas på att du överansträngt dig eller misskött<br />
dig på något annat sätt. Det är oftast symptomfritt, syns enbart i prover.<br />
En del patienter tycker det är mycket nervöst – de vet aldrig hur<br />
läget är. Har kreatinin gått upp eller ner? Tyvärr hoppar kreatinin lite<br />
upp och ner, men de flesta gångerna är det inte någon avstötning. Som<br />
patient måste du ha tålamod och starkt psyke.<br />
Symtom<br />
Du har oftast inga symtom. En <strong>njure</strong> kan producera urin trots att det är<br />
en avstötning. Det är ovanligt med kraftiga avstötningar som man såg<br />
förr då patienterna fick feber och ömhet över transplantatet och blev<br />
svårt sjuka. Det finns dock en del otroligt immunreaktiva personer,<br />
”antikroppspatienter” som vi säger, där immunsvaret (kroppens reaktion)<br />
är så kraftigt att patienten blir ordentligt sjuk och <strong>njure</strong>n inte går<br />
att rädda.<br />
pyelostomikateter<br />
69<br />
Diagnos<br />
Njurbiopsi ger alltid säker diagnos.<br />
Hur bråttom är det? Ibland<br />
kan man av olika skäl inte göra<br />
en biopsi först, utan man får<br />
behandla dig ändå om misstanken<br />
på avstötning är stark.<br />
Vi brukar göra ultraljuds-undersökning<br />
av transplantatet för att<br />
utesluta annan orsak till nedsatt<br />
funktion och sedan görs biopsin.<br />
Ofta får vi inte svar samma<br />
dag utan förloppet får avgöra<br />
hur snabbt diagnosen behövs.<br />
Vid ultraljudsundersökning ser<br />
man vid avstötning ett ökat<br />
motstånd för flödet. Vi talar<br />
om RI (resistive index) vilket är<br />
måttet på motståndet. En svul
len <strong>njure</strong> som vid avstötning ger ett högt värde. Ett lågt värde talar för<br />
blodpropp. Det är en viktig undersökning som röntgenläkare hjälper<br />
oss med. Ibland ringer röntgenläkaren och säger att det är ett avflödeshinder<br />
och då brukar man istället lägga in en p-kateter (pyelostomikateter),<br />
en slang från njurbäckenet (pyelos) för att få avlastning direkt.<br />
Biopsin behöver inte göras. Ibland är det ett cele, en vätskeansamling<br />
tillföljd av avskurna lymfkärl, som man kan få tidigt efter en transplantation.<br />
I sådana fall läggs en slang till celet för dränage.<br />
(Se även sid 42)<br />
Behandling<br />
Avstötningen klassificeras enligt Banff. Det är en ort i Canada där man<br />
första gången försökte bestämma och definiera hur avstötning kan se<br />
ut. Vid en lättare avstötning, så kallad klass I, ger man hög dos kortison<br />
i dropp, Solu-Medrol®, en gång om dagen i tre-fyra dagar. I samband<br />
med detta justeras doserna av din immunosuppressiva medicinering<br />
eller ändras till annan sort. Över 90 % av avstötningarna svarar<br />
på behandlingen. Vid allvarligare avstötning ges ATG eller Ortoclone<br />
OKT-3®. (se sid 60)<br />
Vid klass II avstötning när framför allt antikroppar orsakar avstötning<br />
kan Mabthera® ges om det inte är givet tidigare och plasmaferes eller<br />
immunadsorbtion tillgrips. Det är behandlingar som oftast görs på dialysavdelningen<br />
där man tar bort antikroppar med hjälp av plasmafilter.<br />
Problemet kan vara att man även tar bort skyddande antikroppar och<br />
viktiga faktorer i blodet som behövs för att förhindra blödning eller<br />
blodpropp.<br />
Plasmabyte ersätter inte dialys! Har du ingen urinproduktion måste<br />
du även dialyseras. Många upplever denna tid som tuff och krävande.<br />
Men det gäller att inte ge upp! De flesta njurarna går att rädda.<br />
Virusinfektion i <strong>njure</strong>n<br />
Det är en ny diagnos och är lite av medaljens baksida, som vi ser det<br />
idag. Med nya effektiva immundämpande mediciner kan tyvärr virus<br />
få fäste i transplantatet. Ett sådant virus är BK-virus. BK är initialerna<br />
70
på den patienten där man först gjorde detta fynd. Man kan mäta virusmängden<br />
i urinen, man kan påvisa det i blodet och man kan se virus<br />
vid biopsin. BK-virus drabbar cirka 5-10 % av alla transplanterade.<br />
BK tillhör gruppen polyomavirus som är ganska nytt för oss också.<br />
Behandlingen är att sänka immunosuppressionen och vänta. Det kan ta<br />
flera månader innan virus försvinner. Behandlingsförsök görs med nya<br />
läkemedel men resultaten är inte riktigt övertygande. En del förlorar<br />
sina transplantat i denna komplikation. En del får vad vi kallar kronisk<br />
avstötning. Se nästa sida.<br />
22. AVFLÖDESPROBLEM<br />
Att kreatinin går upp eller att feber tillstöter efter en transplantation är<br />
inte alltid en avstötning. Ibland kan det vara läckage av urin från den<br />
nyopererade urinledaren eller förträngning av urinledaren. Här kan<br />
ovan nämnda BK virus vara orsaken. Det är alltså inte enbart tekniska<br />
tillkortakommanden. Problem med läckage eller avflödeshinder inträffar<br />
i ett par procent men måste åtgärdas omedelbart. Behandlingen är<br />
att slangar läggs in som leder ut urinen och som ska ligga kvar ett bra<br />
tag för att läkning ska ske. Det är ju skör vävnad.<br />
Kortisonbehandlingen gör det inte lättare. Förutom dränage med slangar<br />
blir det tillägg av antibiotika. Det kan kännas drygt!<br />
En del kliniker väljer att lägga in en slang mellan njurbäcken<br />
och urinblåsa så kallad pigtailkateter i förebyggande<br />
syfte. Den avlägsnas efter 5 dagar och finns bara där initialt<br />
när urinledaren riskerar att vara svullen. Det kan<br />
också finnas risk för dålig cirkulation vilket kan medföra<br />
urinläckage.<br />
71<br />
pigtailkateter
23. KRONISK AVSTÖTNING<br />
Symptomen vid kronisk avstötning är högt och svårbehandlat blodtryck,<br />
äggviteläckage samt stigande kreatinin, vilket är tecken på en<br />
sämre transplantatfunktion.<br />
En transplantatbiopsi visar en bild där det är en blandning med kärlförändringar,<br />
åderförkalkning, ökad bindväv och undergång av frisk<br />
vävnad. Ibland finns inslag av inflammation. Somliga kallar det kronisk<br />
vaskulär rejektion (av ordet ”vaskulär” som betyder hörande till kärlen)<br />
eller sen rejektion. Blodförsörjningen blir inte tillräcklig för att<br />
<strong>njure</strong>n ska fungera.<br />
Orsakerna till kärlförändringarna är ofullständigt kända. De liknar på<br />
många sätt den vanliga åderförfettningssjukdomen (atheromatos eller<br />
atheroskleros), men det finns också ett inslag av en kronisk inflammation<br />
i kärlväggen. Vi siktar på god kontroll av blodtrycket och blodfetterna.<br />
Om du har diabetes är det också viktigt att få en så god kontroll<br />
av sockerläget som möjligt.<br />
24. INFEKTIONER<br />
Till följd av den immunosuppressiva medicineringen får en del infektionsproblem<br />
Sök alltid läkare vid feber, sjukdomskänsla eller annars om du inte känner<br />
dig bra. Handlar det om en banal förkylning med snuva så räcker<br />
det oftast med en telefonkontakt, men annars måste du söka för att bli<br />
undersökt och få blodprover tagna och kontrollerade.<br />
Om du söker annan läkare än din vanliga, så berätta alltid att du är<br />
njurtransplanterad Vissa läkemedel som innehåller erytromycin<br />
(Abboticin®, Ery-Max® med flera) kan inte utan vidare kombineras<br />
72
med din immunosuppressiva behandling. De höjer Sandimmun- och<br />
Prografkoncentrationerna.<br />
Det finns en del speciella infektioner och infektionsorsaker som det<br />
kan vara bra att känna till.<br />
Urinvägsinfektioner<br />
Urinvägsinfektion är faktiskt den vanligaste bakteriella infektionen<br />
efter en njurtransplantation (det är det även hos ”vanlig” befolkning).<br />
Ibland ger infektionen inga symptom men vi behandlar efter odlingssvaret.<br />
En transplanterad <strong>njure</strong> saknar ju nerver! Oftast är det tarmbakterier<br />
så kallade E.coli och då biter penicillin som selexidin<br />
(Selexid®). Får du återkommande infektioner kanske det blir byte<br />
av preparat och utredning om det finns något problem med avflödet.<br />
Drabbas du av hög feber med infektion i blodet utgånget från urinvägarna,<br />
så kallad urosepsis, måste du läggas in. Blodförgiftning kan<br />
påverka cirkulationen. Det är viktigt med vätska och antibiotika direkt<br />
i blodbanan. Behandlingen pågår efter det akuta skedet med tabletter<br />
i flera veckor.<br />
Lunginflammation<br />
Vi har alltid respekt för hosta med feber. Sök läkare eller hör av dig!<br />
Vanligast är infektion med pneumokocker, alltså typiska bakterier i<br />
luftvägarna, och dessa är känsliga för penicillin. Men det kan även vara<br />
virus eller legionella, en mer ovanlig bakterie. Den senare kan finnas på<br />
SPA-anläggningar, där vattnet inte har tillräckligt hög temperatur, och<br />
ger lunginflammation med snabb försämring av lungfunktionen. Det<br />
går att behandla men då är det bråttom.<br />
73
Vattkoppor och bältros<br />
Vattkoppor orsakas av ett virus som kallas<br />
varicella-zoster-virus (VZV). Den hör<br />
till de vanliga barnsjukdomarna och den<br />
är mycket smittsam. Nästan alla vuxna<br />
har därför haft infektionen någon gång,<br />
och de är sedan immuna. Vi tar reda på<br />
det i de prover som tas före transplantationen.<br />
Om det skulle vara så att du inte<br />
har haft vattkoppor rekommenderar vi<br />
vaccination. Till alla barn är det mycket<br />
viktigt. Efter en transplantation blir vattkoppor<br />
en mycket allvarligare infektion!<br />
Om du skulle få vattkoppor<br />
eller bli utsatt för smitta så<br />
får du aciklovir (Zovirax®,<br />
Geavir® m fl) eller valaciklovir<br />
(Valtrex®). Ett särskilt immunoglobulin<br />
kan i vissa fall lindra<br />
sjukdomsförloppet.<br />
Varicella-zoster-virus blir kvar i kroppen i hela livet efter det du haft<br />
vattenkoppor. Viruset kan vakna långt senare och ge upphov till bältros.<br />
Bältros börjar ofta som en intensiv brännande smärta i ett mer eller<br />
mindre bandformigt hudparti på den ena sidan av kroppen, utan att<br />
man från början kan se något konstigt alls på huden. Även ansiktet kan<br />
drabbas. Efter några dygn uppstår det små blåsor på en rodnad botten.<br />
Om detta händer så ta omedelbar kontakt med din läkare.<br />
Sjukdomsförloppet kan lindras väsentligt med tidigt insatt behandling.<br />
Läkemedlen ovan finns som tabletter och behandlingen måste sättas<br />
in inom 48 timmar efter blåsorna kommit. Läkemedlet kan ge biverkningar<br />
i form av förvirring och måste doseras efter njurfunktionen.<br />
Får infektionen fäste finns det risk för en spridning av bältrosen till<br />
övriga kroppen eller att du får ett mycket långdraget och svårbehandlat<br />
smärttillstånd inom det drabbade området. Vi har träffat patienter som<br />
74<br />
Bältros
fått kroniska smärttillstånd och blivit narkotikaberoende efter en bältros.<br />
Detta har gällt såväl dialyspatienter som transplanterade. Ibland<br />
kan man få bältros utan att det gör ont, men även då är det viktigt med<br />
behandling.<br />
Herpes<br />
Herpes<br />
Herpesblåsor orsakas av herpessimplexvirus<br />
(HSV). Precis som vid vattenkoppor<br />
så har de flesta vuxna haft infektionen<br />
någon gång i barndomen eller ungdomen.<br />
Viruset kan dock dröja sig kvar<br />
i kroppen och då och då ge sig tillkänna<br />
genom att det uppstår små blåsor på<br />
rodnad botten, vanligen på läpparna<br />
eller i underlivet. Aciklovir (Zovirax®, Geavir® m fl) eller valaciklovir<br />
(Valtrex®) dämpar sjukdomsattackerna effektivt om behandlingen sätts<br />
in tidigt, men det finns ingen medicin som kan ta bort viruset för alltid.<br />
CMV<br />
Cytomegalovirus (CMV) är också ett sådant virus som många har smittats<br />
med redan i barndomen och ungdomen. Den klassiska smittvägen<br />
är en ”puss i sandlådan” som sedan följs av en harmlös sjukdomsepisod<br />
med några dagars feber och lymfkörtelsvullnad. Efter en transplantation<br />
kan virus, som legat kvar i kroppen, vakna till och ge upphov till<br />
ett besvärligare sjukdomstillstånd med långdragen feber. Symtom kan<br />
uppstå från många olika organ – levern, tarmarna, lungorna, ögonen<br />
m fl. Man kan också bli smittad i samband med transplantationen, om<br />
donatorn har haft en CMV-infektion, och den som tar emot organet<br />
inte har haft det. Idag ger vi därför förebyggande behandling.<br />
Möjligheterna att förebygga CMV-sjukdom efter transplantation finns<br />
idag för alla. Man ger behandling 3-6 månader beroende på om dona-<br />
75
torn/respektive mottagaren har haft CMV eller inte. Ibland kan CMV<br />
dyka upp när profylaxen är avslutad eller det gått många år. Här finns<br />
behandling både i tablettform och som intravenös behandling beroende<br />
på hur allvarlig infektionen är. CMV-problem var mycket större förr, då<br />
kunde transplanterade få ”vita lungor”, alltså ingen luft alls i lungorna<br />
på grund av utbredd inflammation i lungorna. Det krävdes respiratorbehandling<br />
på intensivvårdsavdelningen men det hjälpte inte heller. Här<br />
har verkligen skett en utveckling!<br />
Med ganciklovir (Cymevene®) behandlas allvarlig CMV infektion och<br />
medlet ges då direkt i blodet under flera veckor. Vid lindrigare infektion<br />
ges valganciklovir (Valcyte®), samma medicin som används som förebyggande<br />
i tablettform.<br />
EBV<br />
EBV eller Epstein-Barr-virus är ett annat virus, som liksom CMV finns<br />
hos de flesta av oss sedan barnaåren eller ungdomsåren. Viruset ger<br />
ibland bara några dagars feber och svullna lymfkörtlar. Det kan också<br />
ge en ganska ilsken sjukdom med halsont och hög feber som kallas<br />
körtelfeber eller mononukleos.<br />
EBV är ett problem efter en njurtransplantation eftersom det kan bidra<br />
till utvecklingen av en elakartad tumör i lymfkörtlarna (malignt lymfom<br />
eller PTLD; post transplant lymphoproliferative disorder). Det är<br />
framför allt barn som drabbas. Se i övrigt avsnittet 29 om tumörsjukdomar.<br />
Vårtvirus<br />
Vanliga vårtor på händer och fötter beror också på virus. Har du haft<br />
lätt för att få vårtor tidigare, kommer de gärna tillbaka efter en transplantation.<br />
Sök hjälp hos hudläkare innan vårtorna har blivit för stora!<br />
76
Det samma gäller kondylom som är en sorts mera upphöjda vårtor<br />
som oftast sätter sig i underlivet.<br />
Svamp<br />
Candida är en mycket vanlig jästsvamp som lätt ger upphov till infektioner<br />
i munhålan (så kallad torsk”) och i underlivet. Candida i munnen<br />
ger rodnade ömma slemhinnor med vitaktiga beläggningar. De<br />
behandlas med mixtur nystatin (Mycostatin® eller <strong>Ny</strong>statin) lokalt.<br />
Candida i underlivet drabbar främst kvinnor och ger en grynig vitaktig<br />
flytning med klåda. Lokalbehandling med exempelvis klotrimazol<br />
(Canesten®) kräm i underlivet tar bort besvären.<br />
Candida kan också behandlas med flukonazol tabletter (Diflucan®<br />
med flera).<br />
Aspergillus är en annan mögelsvamp som kan ge upphov till besvärliga<br />
lunginflammationer. Svampens sporer finns överallt, men det är delvis<br />
mängden som avgör riskerna. Låt därför bli att rota med mögliga och<br />
fuktiga gamla hus! Håll dig undan och låt andra jobba! Det kommer<br />
loss massor med svampsporer när man river i mögligt material och det<br />
kan också finnas i krukväxter.<br />
Pneumocystis carinii (uttalas precis som det står) är också en svamp,<br />
som kan ge livshotande lunginflammationer hos patienter med nedsatt<br />
immunförsvar. Numera är detta mycket sällsynt på grund av den förebyggande<br />
behandlingen med trimetroprim-sulfa (Bactrim®) under den<br />
första tiden efter transplantationen eller alternativbehandlingen med<br />
pentacarinatinhalation 1 gång i månaden under 6 månader som nämnts<br />
tidigare.<br />
Gemensamt för svampinfektionerna är att ytliga infektioner på huden<br />
och slemhinnorna inte är farliga i sig, men vi måste behandla dem för<br />
78
att hindra att svampinfektionerna får djupare fäste i kroppen. Skulle<br />
de få fäste på djupet kan svampen sprida sig snabbt med blodet och det<br />
krävs ofta mycket långvarig behandling med läkemedel direkt i blodet<br />
för att bekämpa dem effektivt. En blodförgiftning med svamp är livshotande!<br />
Urdjur<br />
Toxoplasma är ett urdjur som kan ge lymfkörtelsvullnad, men även<br />
inflammationer i många andra organ. Toxoplasma kan finnas i dåligt<br />
kokt eller stekt kött och utekatter bär ofta smittan. Ungefär hälften av<br />
alla vuxna har haft en toxoplasmainfektion tidigare i livet. Vid njurtransplantation<br />
gör man ingen speciell utredning, men däremot inför<br />
en hjärttransplantation.<br />
25. ÖVERVIKT<br />
Övervikt är tyvärr ganska vanligt efter njurtransplantation. Många som<br />
varit trötta och aptitlösa före transplantationen får en glupande aptit<br />
efter transplantationen. Kortisonbehandlingen är en viktig orsak, men<br />
säkert inte den enda. Livsglädje och lättnad över att den bundna dialystiden<br />
är över spelar också en roll.<br />
Du kommer att få rådgivning av en dietist både före och efter transplantationen.<br />
De kostråd du får är oftast inriktade på mat med lite fett,<br />
rätt fettkvalitet och mer fiberrika livsmedel. Det är inga märkvärdigheter,<br />
utan det handlar mest om att få en varierad och näringsriktig mathållning.<br />
Men sedan hänger det på dig. Det kan vara arbetsamt, men<br />
det är nödvändigt att du själv (och kanske din partner) hittar ett sätt att<br />
slå till bromsarna i tid. Väg dig regelbundet och skriv upp vikten, så är<br />
det svårare att lura sig själv. Alltför många nya hål i livremmen är ett<br />
dåligt tecken.<br />
79
Den allra första tiden efter transplantationen gäller särskilda kostråd<br />
för att undvika infektionssjukdomar, som kan smitta med maten.<br />
Det mesta av detta handlar om den mat du får under tiden du är inlagd<br />
efter transplantationen. Det du måste känna till själv framgår av avsnittet<br />
om mat och dryck eller så berättar dietisten det för dig.<br />
26. DIABETES<br />
Diabetes (sockersjuka) är en vanlig och allvarlig komplikation efter en<br />
njurtransplantation. Orsakerna är flera. Såväl kortisonbehandlingen i<br />
sig som den övervikt som den bidrar till kan utlösa eller förvärra en<br />
diabetes. Vissa av de andra immunosuppressiva läkemedlen kan också<br />
bidra till en diabetes.<br />
Många, mer än hälften, får högt blodsocker under den första vårdtiden<br />
på avdelningen och kan behöva insulin. Vi ger det enligt ett visst schema<br />
beroende på sockervärdena. En del behöver skrivas ut med insulinbehandling.<br />
Insulin, teststickor, nålar medmera, får du på recept eller<br />
hjälpmedelskort. En apparat att mäta sockret med måste du köpa. Den<br />
kostar dock inte så mycket.<br />
Blodsockerminskande tabletter räcker för vissa och det får framtiden<br />
utvisa. Problemet är att de vanligaste tabletterna, metformin<br />
(Metformin®, Glucophage®), inte kan användas vid nedsatt njurfunktion.<br />
En annan tablett som kan vara aktuell är glibenklamid (Daonil®).<br />
Insulin kan alltid användas.<br />
En del klarar sig utan någon medicinering alls. C:a 15-20 % utvecklar<br />
diabetes för all framtid som kräver medicinering.<br />
Idag strävar man efter så normalt blodsocker som möjligt. Insulin som<br />
kan vara aktuellt är kortverkande insulin aspart (Novorapid®) och<br />
långverkande glargin (Lantus®) eller insulin human (Insulatard®).<br />
Det du själv kan göra för att slippa diabetes eller lindra symtomen är<br />
80
att motionera och se till att du inte blir överviktig. Det gäller även för<br />
icke-transplanterade!<br />
Det som är allvarligt med en diabetes är inte i första hand att du måste<br />
hålla diet eller ta tabletter eller insulin, utan det är att en diabetes påskyndar<br />
åderförfettning och andra skador i blodkärlen runt om i kroppen.<br />
27. BENSKÖRHET<br />
Benskörhet med benbrott eller smärtsamma sättningar i ryggen kan<br />
vara ett stort problem för den som drabbas. Orsakerna till benskörhet är<br />
många. Långvarig behandling i dialys, malnutrition (dåligt näringsläge<br />
med låg vikt som följd), vätskedrivande läkemedel är exempel vilka kan<br />
ge benskörhet. Andra orsaker är rökning, påtvungen inaktivitet och kortisonbehandlingen<br />
efter transplantationen. Benstommen mår bra av såväl<br />
tyngd (äntligen någon som försvarar min övervikt eller?) som rörelse.<br />
När du rör dig förflyttar sig kalken in i benstommen.<br />
Benskörhet ska hellre förebyggas än behandlas. Eftersom D-vitamin<br />
behövs för benstommen, och samspelet mellan kalk och D-vitamin regleras<br />
med hjälp av PTH (parathormon) och njurarnas D-vitaminhantering,<br />
finns det ofta en benpåverkan redan innan du blir transplanterad på<br />
grund av njursvikten. Nu gäller det att snabbt göra det bästa möjliga.<br />
Förutom viss medicinering, det får din läkare ta ställning till, är den<br />
bästa förebyggande behandlingen daglig motion. När musklerna arbetar<br />
stimuleras benstommen till att bli starkare. Dessutom är det bra att<br />
dricka mjölk eller äta ost dagligen så du får i dig tillräckligt med kalk.<br />
Om du har bekymmer med övervikt eller höga blodfetter så får du hålla<br />
dig till lättmjölk och mager ost – för kalk behövs ändå.<br />
Man räknar med att en vuxen människa behöver 1,5 gram kalk per dag.<br />
Om det är den minsta tvekan om att du får i dig detta med maten så kan<br />
man komplettera med kalktabletter, gärna i kombination med D-vitamin,<br />
exempelvis Calcichew-D3® eller Ideos®. Rent D-vitamin finns i alfakalcidol<br />
(Etalpha®) och kalcitriol (Rocaltrol®).<br />
81
Vi mäter din bentäthet med densitometri oftast före transplantationen<br />
och efteråt någon gång (se kapitel 5 om utredning inför transplantation).<br />
Om det skulle behövas kan man komplettera behandlingen med<br />
bisfosfonater, som är läkemedel som stimulerar benbildningen.<br />
Bisfosfonater, (som t ex Fosamax®) är besvärliga mediciner så tillvida<br />
att deras effekt fullkomligt utraderas om man till exempel dricker ett<br />
glas mjölk samtidigt. Bisfosfonater måste tas ensamma och på fastande<br />
mage minst en halvtimme före frukosten och de andra medicinerna. Sitt<br />
eller stå upp när du sväljer dem och skölj ner med minst ett halvt glas<br />
vatten i stora klunkar. Det är viktigt att de kommer direkt ner i magsäcken<br />
och inte stannar i matstrupen där de kan ge upphov till besvärliga<br />
frätsår. Det kan vara praktiskt med en starkare så kallad veckotablett<br />
som det räcker med att ta en gång i veckan. Ett alternativ under utveckling<br />
är att ge bisfosfonatbehandling som ett dropp direkt i blodet och då<br />
kan det räcka med en behandling en gång om året. För kvinnor kan en<br />
förebyggande behandling med östrogenpreparat vara av värde.<br />
28. GIKT<br />
Gikt beror på att mängden urinsyra (urat) i blodet blivit för hög. Det är<br />
en klen tröst att denna sjukdom endast drabbar människor och enstaka<br />
apor. Alla andra däggdjur är bättre på att göra sig av med urinsyra.<br />
Förhöjda mängder urinsyra i blodet beror i första hand på en minskad<br />
utsöndring av urinsyra i urinen till följd av sänkt njurfunktion. Flera av<br />
de läkemedel som är nödvändiga efter transplantationen kan bidra till<br />
att höja urinsyranivåerna i blodet. Även alkohol och övervikt höjer<br />
urinsyranivåerna, där av namnet ”portvinstå”. Förhöjda mängder urinsyra<br />
kan också bero på en ökad tillförsel av födoämnen som bildar<br />
urinsyra (lever, inälvsmat, blodmat, kött och ansjovis), men detta spelar<br />
mindre roll och är bara viktigt om du ligger ”på gränsen” till att få giktattacker.<br />
83
Den akuta giktattacken beror på att urinsyra fälls ut som kristaller i<br />
någon led, då ofta i fotleden eller stortåns grundled (leden mellan fotbladet<br />
och stortån). Den drabbade leden blir intensivt öm, svullen,<br />
varm och röd.<br />
Den akuta giktattacken kan behandlas<br />
med vanliga inflammationsdämpande<br />
läkemedel eller med Kolkicin.<br />
De vanliga inflammationsdämpande<br />
läkemedlen, så kallad NSAID (icke<br />
steroid anti inflammations medel),<br />
är en stor grupp där Indomee®,<br />
Ipren®, Voltaren®, Brufen® och<br />
Naproxen® kanske är de mest<br />
kända. Preparaten bör dock undvikas<br />
om njurarnas funktion är<br />
väsentligt nedsatt. Kolkicin är ett<br />
utmärkt alternativ som i motsats<br />
till NSAID inte kan skada njurarna.<br />
Den enda mera påtagliga nackdelen<br />
med Kolkicin är att man ofta får<br />
diarré. Effekten på smärtorna är<br />
oftast både god och snabb.<br />
För att förebygga framtida giktattacker kan man antingen ge allopurinol<br />
(Zyloric® eller Allopurinol) se nedan, eller probenecid (Probecid®)<br />
tillsammans med natriumbikarbonattabletter. Dessa läkemedel sänker<br />
urinsyran i blodet.<br />
Allopurinol (Zyloric®) påverkar kraftigt effekterna av eventuell samtidig<br />
behandling med azatioprin. Det är därför mycket viktigt att<br />
behandling med Allopurinol aldrig påbörjas utan att konsultera transplantations-<br />
eller njurspecialist!<br />
84
29. TUMÖRSJUKDOMAR<br />
Det finns en ökad risk för tumörsjukdomar efter en njurtransplantation<br />
jämfört med jämnåriga som inte är transplanterade. Det gäller både<br />
godartade och elakartade tumörer. Orsaken är de samlade effekterna<br />
av de olika immunosuppressiva medicinerna som tillsammans dämpar<br />
kroppens eget första försvar mot tumörsjukdomar.<br />
Låt inte detta bli något stort spöke för dig, utan se det mera som något<br />
du bör känna till. Det är nämligen så att många av dessa tumörsjukdomar<br />
går att bota om man är observant på de tidiga symtomen.<br />
Huden<br />
Mer än hälften av alla tumörsjukdomar efter en njurtransplantation sitter<br />
i huden. Det vanligaste är godartade fnasiga fläckar, men det finns<br />
också elakartade tumörer, både sådana som växer lokalt (basalcellscancer)<br />
och sådana som kan sprida sig (skivepitelcancer och maligna melanom).<br />
Gemensamt för alla hudtumörer är ju att de går att titta på – och<br />
därmed också upptäcka på ett tidigt stadium.<br />
Om du märker att ett födelsemärke växer, ändrar färg eller form, blöder<br />
eller kliar så sök läkare. Om man tar bort det i tid så är sjukdomen<br />
botad. I många fall kan det vara bra att gå på ”besiktning” hos en hudläkare<br />
en gång om året, i synnerhet om du har många födelsemärken av<br />
den sorten som kan förvandlas till elakartade tumörer.<br />
Sola med måtta och använd ett solskyddsmedel med hög skyddsfaktor<br />
(20 eller mer). Undvik noga att bränna dig! Se sid 93 i övrigt.<br />
Malignt lymfom eller PTLD<br />
Malignt lymfom är en elakartad tumör i lymfkörtlarna som hos transplanterade<br />
individer uppträder i en alldeles speciell form som kallas<br />
85
PTLD (post transplant lymphoproliferative disease). Sjukdomen beror<br />
på EBV-virus tillsammans med de immunosuppressiva medicinerna.<br />
Behandlingen består i första hand av att man under noggrann kontroll<br />
får minska den immunosuppressiva medicineringen så att kroppen kan<br />
bekämpa EBV-viruset tillräckligt. Då kan tumören gå tillbaka. Gör den<br />
inte det behandlas du med Mabthera®, en medicin som ges i blodet och<br />
som vi lärt oss tar bort vissa vita blodkroppar, B-lymfocyter. Oftast ges<br />
en dos per månad och det är vissa läkare – lymfomspecialister – som<br />
håller i detta. Sjukdomen kan vara farlig, och den kräver behandling<br />
och uppföljning.<br />
Övrigt<br />
Tala om för din behandlande läkare om det är något som ändrat sig<br />
eller känns annorlunda. Du kommer ju för all framtid att ha ganska<br />
täta läkarkontakter. Kvinnor bör genomgå regelbundna hälsokontroller<br />
hos en gynekolog. Bröströntgenkontroller (mammografi) kan också<br />
vara befogade med lite olika mellanrum i olika åldrar. För män finns<br />
det inte några lika självklara kontroller, men åtminstone hos dem som<br />
är lite äldre bör prostatan undersökas då och då. Tidiga stadier av<br />
tjocktarmscancer kan ofta avslöjas genom att tumörerna blöder en liten<br />
aning. Blodet blir osynligt när det blandas med avföringen i tarmen,<br />
men det kan avslöjas genom att undersöka en serie enkla avföringsprov<br />
(oftast tre prov från olika dagar). Synligt blod i urinen – som uppträder<br />
långt efter operationen – bör utredas med tanke på eventuell cancerrisk.<br />
30. ALLMÄNNA LEVNADSRÅD<br />
Var inte rädd, men var inte heller dumdristig. Du kan leva ett nästan<br />
alldeles vanligt liv med din nya <strong>njure</strong>, och göra nästan vad som faller<br />
dig in om du är på det humöret. Det är det som är meningen med<br />
transplantationen. Men det finns några undantag som det är bra att<br />
känna till. Kontaktsporter som ishockey och innebandy, där man<br />
krockar och svänger en klubba är olämpligt. Din <strong>njure</strong> ligger ju ytligare<br />
86
än dina gamla. Men det finns så mycket annat du kan sporta med!<br />
Sedan är det bara du som kan välja vad som är bäst just för ditt liv.<br />
Mat och dryck<br />
Utöver de kostråd som är inriktade på att ge dig en varierad och<br />
näringsriktig kost med lagom mängd kalorier så finns det några råd till.<br />
De handlar mest om vad man bör tänka på för att inte få infektionssjukdomar<br />
på rund av bakterier, virus eller mögelsvamp, som kan finnas<br />
i mat och dryck. Somliga infektioner kan drabba vem som helst, men<br />
andra är lättare att få just om man tar immunosuppressiva läkemedel.<br />
❦ Glöm inte att det största problemet med mat och<br />
dryck efter en njurtransplantation är att du äter för<br />
mycket och blir för tjock! En omväxlande kost med<br />
frukt och grönsaker är mycket bättre för din hälsa,<br />
än ur infektionssynpunkt ”bombsäkra” rätter som<br />
rykande nyfriterade pommes frites…<br />
• Ät inte rått, gravat eller dåligt genomstekt kött.<br />
• Ät inte gravad eller rökt fisk.<br />
• Ät inte grapefrukt eller fruktjuicer som helt eller delvis består av<br />
grapefruktjuice, eftersom grapefrukt ökar upptaget av Sandimmun<br />
och gör det svårt att ge dig rätt dos.<br />
• Drick inte opastöriserad mjölk. Vissa exklusiva dessertostar kan<br />
också vara gjorda på opastöriserad mjölk. De kan innehålla listeria<br />
bakterier.<br />
• Använd näsan och sunt förnuft! Luktar det gott och ser det gott ut?<br />
Är maten rimligt nylagad och har kylvaror förvarats vid rätt temperatur?<br />
87
• Se till att varm mat som ska få svalna och serveras kall får svalna<br />
snabbt. Sätt gärna ner formen eller grytan i en diskho med kallt<br />
vatten. Maten ska inte vara ljummen eller rumstempererad längre<br />
än absolut nödvändigt.<br />
• Skölj eller skala frukt och grönsaker.<br />
• Kyckling är bra mat, men se till att den är genomstekt. Låt inte den<br />
råa kycklingen komma i kontakt med andra livsmedel. Diska kniv<br />
och skärbräda noga. Använd gärna plastskärbrädor som är lättare<br />
att hålla rena.<br />
• Om du har en känslig mage så drick inte för mycket kaffe, i synnerhet<br />
inte under den första tiden efter transplantationen. Kortison och<br />
kaffe kan tillsammans bli för mycket för magen.<br />
• Alkohol påverkar levern, som ofta redan från början är ansträngd<br />
av dina mediciner. Undvik därför alkohol under den första tiden.<br />
Om leverproverna sedan är normala kan du använda måttliga mängder<br />
alkohol.<br />
• Fråga dietisten så får du veta mera!<br />
Fysisk aktivitet<br />
Styrkan och konditionen återkommer inte av sig själv bara för att du<br />
fått en ny <strong>njure</strong>. Även musklerna i armar och ben har oftast försvagats<br />
betydligt under den tid du har haft njursvikt och dialysbehandling före<br />
transplantationen. Den sjukgymnastiska träning som du fått under<br />
vårdtiden i samband med transplantationen får i lämpliga former fortsätta<br />
hemma. Det är viktigt att du inte slöar till utan verkligen fortsätter<br />
att träna. Ändå tar det ofta upp emot ett år innan skelettmuskulaturen<br />
återfått sin kraft. Och åldern har vi ju alla mot oss…<br />
För <strong>njure</strong>ns del finns det egentligen inga begränsningar, mer än vad du<br />
själv känner, men sårläkning tar ungefär 6 veckor. Det går fort!<br />
88
Den nya <strong>njure</strong>n saknar nervförbindelser med din kropp, åtminstone<br />
under de första åren efter transplantationen. Det betyder bland annat<br />
att du inte känner någon smärta från <strong>njure</strong>n.<br />
Rökning<br />
Om du är rökare – passa på att fimpa! Snusa inte heller. Risken för<br />
sjukdomar i munnen ökar om du snusar efter transplantationen.<br />
Sex<br />
Du kan återuppta ditt samliv när du känner att du orkar med det.<br />
Impotens och nedsatt sexuell lust är vanligt och naturligt när man är<br />
svårt sjuk eller nyss genomgått en stor operation. Det är väl mera om<br />
detta dröjer sig kvar sedan du i övrigt återhämtat dig som det finns<br />
anledning att undra – och kanske söka hjälp. Mediciner mot impotens,<br />
till exempel Viagra®, påverkar inte dina immunosuppressiva mediciner,<br />
så det går bra att kombinera.<br />
Det finns en del infektionssjukdomar som kan smitta vid samlag.<br />
Virusinfektioner som herpes och kondylom är nog de vanligaste.<br />
Du är känsligare också för sådana sexuellt överförda infektioner.<br />
Kondom skyddar.<br />
Val av preventivmedel kan behöva diskuteras med din läkare.<br />
Att skaffa barn<br />
Det finns många njurtransplanterade kvinnor som har fött barn både i<br />
<strong>Sverige</strong> och utomlands. Men det är inte alldeles okomplicerat. Ungefär<br />
90
hälften föder sitt barn för tidigt. Får man högt blodtryck under graviditeten<br />
så riskerar man en försämrad njurfunktion.<br />
Frågan om att skaffa barn efter njurtransplantation har förstås många<br />
dimensioner – både de existentiella frågorna och de i mera snäv mening<br />
medicinska frågorna. Finns det risker för modern och barnet under graviditeten?<br />
Finns det risker för missbildningar? Hur länge klarar jag mig<br />
med den nya <strong>njure</strong>n? Försämras njurfunktionen under en graviditet?<br />
Kan den nya <strong>njure</strong>ns läge ge problem med urinavflödet under en eventuell<br />
graviditet?<br />
Om du har funderingar åt det hållet så tala med din behandlande läkare<br />
först så att du får ta del av den kunskap som finns. Det är också viktigt<br />
att – före en graviditet – gå igenom dina mediciner. Vissa mediciner<br />
som CellCept® och Myfortic® är helt olämpliga under en graviditet.<br />
Husdjur<br />
Som för så mycket annat är frågan om husdjur efter en njurtransplantation<br />
en balansgång mellan risker och fördelar, inte minst för livskvaliteten.<br />
Riskerna – infektionsriskerna – är på det hela taget små. Men om<br />
du inte redan har husdjur så kan du gärna vänta lite med att skaffa<br />
något husdjur tills den första och känsligaste tiden efter transplantationen<br />
har gått. Och den viktigaste åtgärden för att förebygga smitta är –<br />
som vanligt – att tvätta händerna.<br />
Hundar kan ge mycket glädje och de behöver dessutom gå på promenader<br />
liksom du själv! Infektionsriskerna är små, men låt inte hunden<br />
pussa dig i ansiktet i onödan. Korthåriga raser är lättast att hålla rena.<br />
Klipp klorna!<br />
Utekatter kan ha toxoplasma i tarmen, och att få infekterade klösmärken<br />
i skinnet är inte heller bra. Burfåglar kan smitta människor med<br />
olika parasiter. Ödlor och sköldpaddor bär ofta salmonella. Fiskar kan<br />
också ha med sig ovanliga bakterier som sprider sig i akvarievattnet.<br />
91
Hästar, om de nu kan räknas till husdjuren, är knappast någon infektionskälla<br />
i sig. Men se upp för damm i stallet av mögligt hö som varken<br />
hästen eller du mår väl av. Rida kan du göra när du har muskelstyrka<br />
och balans tillräckligt. Fråga sjukgymnasten!<br />
Naturmedel<br />
Låt bli naturmedel eller naturläkemedel! Vi vet att vissa naturmedel<br />
som exempelvis Johannesört och preparat som innehåller så kallade<br />
bioflavonider är ogynnsamma och farliga tillsammans med dina mediciner.<br />
Om andra naturmedel vet vi inte hur de fungerar tillsammans<br />
med dina mediciner, och det finns inte heller någon pålitlig möjlighet<br />
att ta reda på detta. Det dyker upp rapporter ibland om medel som<br />
visat sig farliga både för <strong>njure</strong> och för lever. Det verkar onödigt att<br />
laborera med dessa!<br />
Tatueringar och piercing<br />
Alla ingrepp som innebär att man sticker hål på skinnet innebär också<br />
att man öppnar en port för infektioner. Låt bli sådant.<br />
Utlandsresor<br />
Vänta helst ett år efter transplantationen. Njuren bör fungera bra och<br />
din medicinering vara nere på en låg och stabil nivå först. Diskutera<br />
därför utlandsresor med oss. De hygieniska råden kring livsmedel,<br />
dricksvatten med mera, är väsentliga. Vaccinationer måste bedömas<br />
individuellt – se avsnittet om detta. Gammaglobulin kan du ta om det<br />
rekommenderas.<br />
Ta med dig tillräckligt av dina mediciner – gärna dubbelt upp fördelat<br />
på både handbagaget och väskan, så att du inte plötsligt blir ställd utan<br />
92
dina mediciner! De kan vara svåra att få tag på utomlands. Det kan i<br />
vissa sammanhang också vara bra med ett intyg om ditt hälsotillstånd<br />
och din medicinering.<br />
Avdödade vacciner<br />
Vaccin mot pneumokockinfektioner<br />
Vaccin mot influensa<br />
Vaccin mot tetanus (stelkramp)<br />
Vaccin mot difteri<br />
Vaccin mot polio<br />
Vaccin mot kikhosta<br />
Vaccin mot hemofilus influenzae<br />
Vaccin mot fästingburen<br />
virusencephalit (TBE)<br />
Vaccin mot meningokocker<br />
(epidemisk hjärnhinneinflammation)<br />
Vaccin mot hepatit A<br />
Vaccin mot hepatit B<br />
Vaccin mot kolera och<br />
turistdiarre<br />
Vaccin mot tyfoid (injektionsvaccin)<br />
Vaccinationer<br />
Allmänt gäller att du endast får vaccineras med så kallade avdödade<br />
vaccin. Dessa innehåller bara fragment av de organismer de ska skydda<br />
emot, och de kan aldrig ge upphov till sjukdomen. Däremot ska du<br />
undvika levande vacciner som innehåller hela organismer. De kan ge<br />
dig den sjukdom de avsåg skydda dig emot!<br />
93<br />
Levande vacciner<br />
BCG-vaccin (mot tuberkulos)<br />
Vaccin mot rubella (röda hund)<br />
Vaccin mot morbilli (mässling)<br />
Vaccin mot parotit (påssjuka)<br />
Vaccin mot varicella<br />
(vattenkoppor)<br />
Vaccin mot tyfoid (vaccin i<br />
kapslar)<br />
Vaccin mot gula febern
Skyddseffekten av vaccinationer du fått före transplantationen kvarstår<br />
oförändrad men skyddseffekten av vaccinationer du får efter transplantationen<br />
kan vara lägre än hos andra människor. Diskutera därför alltid<br />
vaccinationer med oss eller med infektionsläkare, och berätta att du är<br />
njurtransplanterad och vilka mediciner du tar. I undantagsfall kan vaccination<br />
med levande vacciner vara befogad, men det måste avgöras<br />
individuellt av infektionsläkare.<br />
En återkommande fråga är om man ska ta influensavaccin eller inte.<br />
Det finns inget övertygande svar eller studier på detta. Skyddseffekten<br />
är förmodligen lägre.<br />
Sol<br />
Sola med måtta, och använd solskyddsmedel med hög skyddsfaktor (20<br />
eller mera). Undvik noga att bränna dig! Det finns särskilda solskyddsstift<br />
med mycket hög skyddsfaktor för läpparna eller andra mycket<br />
94
utsatta hudpartier. Använd gärna en solhatt. Apoteken har en del bra<br />
allmänna råd.<br />
Anledningen är att den immunosuppressiva behandlingen gör huden<br />
lite skörare och mera känslig. Det är därför viktigt att inte ytterligare<br />
belasta huden med brännskador. Se sid 84 om hudtumörer i övrigt.<br />
Tandläkare<br />
Vid tandläkarbehandling som leder till någon blödning bör du få antibiotika<br />
och även vid behandling med skrapning av tandsten hos tandhygienist.<br />
Normalt ger man amoxicillin (Imacillin®, Amimox® med<br />
flera) 3 gram som du får svälja som en engångsdos ungefär en timme<br />
före behandlingen. Om du är överkänslig mot amoxicillin kan du få<br />
klindamycin (Dalacin®) 600 mg istället. Enklast är att se till att du har<br />
recept hemma.<br />
Det är viktigt att tandhygien/tandlagning sker för att hålla dig infektionsfri.<br />
Tandvårdsstöd ger något billigare tandläkarräkning. Du kan<br />
söka tandvårdsstöd, be om intyg från din läkare.<br />
31. HUR GÅR DET FÖR NJURTRANS-<br />
PLANTERADE IDAG?<br />
Alltsedan den första lyckade njurtransplantationen på människa utfördes<br />
av professor Murray i Boston 1953, mellan enäggstvillingar, har<br />
åtskilliga transplantationer gjorts både med organ från avlidna och<br />
levande givare. Man räknar med att cirka 95 % av de transplanterade<br />
njurarna fungerar mer än ett år och 85 % över 5 år. Resultaten är alltid<br />
bättre än i dialys. Långtidsöverlevnaden beror på ålder, tiden i dialys<br />
innan transplantationen, det givna organets ursprung det vill säga om<br />
du fått organ från levande givare eller avliden samt om det tillstöter<br />
komplikationer.<br />
95
I <strong>Sverige</strong> har cirka 11 000 personer njurtransplanterats och 3 000 har<br />
fått organ från levande givare. Resultaten sammanställs årligen i svenska<br />
register.<br />
32. KAN MAN GÖRA OM DET?<br />
Ja, man kan göra en ny njurtransplantation om den först transplanterade<br />
<strong>njure</strong>n inte fungerar. Man får återgå i dialys och göra en ny utredning<br />
inför nästa transplantation. Man har kanske en ny levande givare<br />
så det blir en ny procedur med detta också. Upp till 3-4 ggr kan transplantationer<br />
göras, även om det inte är så vanligt.<br />
97
33. PATIENTFÖRENINGAR, INTERNET-<br />
ADRESSER OCH LITTERATUR<br />
www.organdonation.a.se<br />
Livet som gåva arbetar för att främja organdonation.<br />
www.ettamneomlivet.nu<br />
Innehåller utbildningsmaterial för gymnasieskolan om organdonation<br />
och transplantation.<br />
www.livsviktigt.se<br />
En hemsida för Landstingsförbundets nationella arbete för organ- och<br />
vävnadsdonation i samverkan med Socialstyrelsen, Apoteket, patientorganisationer<br />
och medicinsk profession. Livsviktigt ska informera alla<br />
i <strong>Sverige</strong> om behovet av organdonation och vikten av att göra sin vilja<br />
känd.<br />
www.yes2life.net<br />
Yes2 life arbetar också för att sprida kunskap om organdonation och<br />
transplantation.<br />
www.transplantation.roche.se<br />
Här finns denna bok som en nedladdningsbar PDF-fil.<br />
www.rnj.se<br />
Njurförbundet har till uppgift att främja och tillvarata de njursjukas<br />
intressen.<br />
www.transplanterad.se<br />
Transplanterads förening är en patientförenig vars syfte är att ge stöd<br />
och hjälp åt transplanterade och dess anhöriga.<br />
www.diabetes.se<br />
Svenska Diabetesförbundet<br />
98
www.ceapir.org<br />
European Kidney Patients Federation – CEAPIR<br />
www.transplanterad.se<br />
Patientförening för transplanterade och dess anhöriga.<br />
www.yes2life.net<br />
Yes2 life arbetar också för att sprida kunskap om organdonation och<br />
transplantation.<br />
www.livetsomgava.se<br />
Livet som gåva.<br />
Martin Klepke; I väntan på en lever. Om en organdonation. 166 sidor.<br />
Norstedts; 2003. ISBN 91-301141-3<br />
Ingela Fehrman-Ekholm; Morgongåvan med tillägg. Erfarenheter, tankar<br />
och fakta kring en njurdonation. 120 sidor. Knipplablå AB 2004.<br />
www.levandegivare.com. ISBN 91-631-4872-2<br />
Lena Essedahl; Utsikt mot livet. 114 sidor. Walberg & Wesström bokförlag;<br />
1997. ISBN 91-630-6307-7<br />
99
Index<br />
ACE ................................................................................ 7<br />
Aciklovir ............................................................ 63, 74, 75<br />
ADH .......................................................................... 6, 10<br />
Advagraf ........................................................................ 55<br />
Akut tubulär nekros ...................................................... 14<br />
Alfakalcicol .................................................................... 81<br />
Allopurinol .................................................................... 84<br />
Angiotensin converting enzyme ........................................ 7<br />
Angiotensinreceptorblockerare ........................................ 8<br />
Antidiuretiskt hormon ............................................... 6, 10<br />
Antithymocytglobulin .................................................... 60<br />
ARB ................................................................................ 8<br />
Arteriovenös fistel .......................................................... 20<br />
Aspergillus...................................................................... 78<br />
ATG .............................................................................. 60<br />
ATN .............................................................................. 14<br />
Atorvastatin .................................................................. 65<br />
AV-fistel ......................................................................... 20<br />
Avflödeshinder ........................................................ 70, 71<br />
Avstötning . .............................................................. 46, 67<br />
Azathioprin .................................................................... 60<br />
Bactrim .......................................................................... 63<br />
Banff . ............................................................................ 70<br />
Benskörhet .................................................................... 81<br />
Bentäthetsmätning.......................................................... 27<br />
Biopsi ...................................................................... 66, 69<br />
Bisfosfonater .................................................................. 83<br />
BK-virus ........................................................................ 70<br />
Bladderscan.................................................................... 26<br />
Blodfettssänkande medicin ............................................ 64<br />
Blodförgiftning .............................................................. 73<br />
101
Blodtryck........................................................................ 63<br />
BMI................................................................................ 25<br />
Body mass index ............................................................ 25<br />
Bältros............................................................................ 74<br />
Calcichew-D3 ................................................................ 81<br />
Calcineurininhibitorer . .................................................. 50<br />
Candida.......................................................................... 78<br />
Canesten ........................................................................ 78<br />
CAPD ............................................................................ 20<br />
CDK .............................................................................. 20<br />
Cele ......................................................................... 42, 70<br />
CellCept ........................................................................ 56<br />
Central dialyskateter ...................................................... 20<br />
Certican.......................................................................... 57<br />
Ciklosporin .................................................................... 50<br />
Clearance ........................................................................ 9<br />
CMV.............................................................................. 75<br />
CNI .............................................................................. 50<br />
CT.................................................................................. 23<br />
CyA................................................................................ 50<br />
Cymevene ................................................................ 63, 76<br />
Cystatin C ........................................................................ 9<br />
Cystnjurar ...................................................................... 17<br />
Cytomegalovirus ............................................................ 75<br />
Datortomografi .............................................................. 23<br />
Densitometri ............................................................ 27, 83<br />
Diabetes ........................................................................ 80<br />
Diabetesnefropati .......................................................... 17<br />
Diflucan .................................................................. 63, 78<br />
D-vitamin ...................................................................... 81<br />
EBV................................................................................ 76<br />
EPO.................................................................................. 6<br />
Epstein-Barr virus .......................................................... 76<br />
102
Erytropoetin .................................................................... 6<br />
Etalpha .......................................................................... 81<br />
Everolimus .................................................................... 57<br />
Filtration .................................................................... 3, 10<br />
Flukonazol .............................................................. 63, 78<br />
Fokal segmentell skleros ................................................ 15<br />
Fosamax ........................................................................ 83<br />
FSGS .............................................................................. 15<br />
Ganciklovir .............................................................. 63, 76<br />
Geavir ................................................................ 63, 74, 75<br />
GFR .............................................................................. 10<br />
Gikt................................................................................ 83<br />
Glomerulonefrit.............................................................. 15<br />
Glomerulus ...................................................................... 3<br />
Glomerulusfiltration ...................................................... 10<br />
Graviditet........................................................................90<br />
HD ................................................................................ 20<br />
Hemodialys .................................................................... 20<br />
Hemolytiskt uremiskt syndrom ...................................... 18<br />
Herpes............................................................................ 75<br />
HLA .............................................................................. 24<br />
HSV .............................................................................. 75<br />
Hudcancer...................................................................... 85<br />
Human leukocyte antigen .............................................. 24<br />
HUS .............................................................................. 18<br />
Husdjur.......................................................................... 91<br />
Ideos .............................................................................. 81<br />
IgA-nefrit........................................................................ 15<br />
Immunadsorbtion .......................................................... 70<br />
Immunosuppressiva........................................................ 46<br />
Imurel ............................................................................ 60<br />
Interstitiell nefrit ............................................................ 17<br />
Jästsvamp........................................................................78<br />
103
Kalcitriol ........................................................................ 81<br />
Klotrimazol .................................................................... 78<br />
Kortison ........................................................................ 47<br />
Kreatinin .......................................................................... 9<br />
Kronisk avstötning ........................................................ 72<br />
Kronisk njursvikt ............................................................19<br />
Kronisk vaskulär rejektion ............................................ 72<br />
Kvarstående urin ............................................................ 26<br />
Körtelfeber .................................................................... 76<br />
Laparoskopisk kirurgi .................................................... 31<br />
Legionella ...................................................................... 73<br />
Lipitor............................................................................ 65<br />
Lymfom.................................................................... 76, 85<br />
Mabthera ...................................................................... 61<br />
Minirintest .................................................................... 10<br />
MMF.............................................................................. 56<br />
Mononukleos ................................................................ 76<br />
Mycostatin .............................................................. 63, 78<br />
Myfortic ........................................................................ 56<br />
Mykofenolatmofetil........................................................ 56<br />
Mögelsvamp .................................................................. 78<br />
Naturmedel .................................................................... 92<br />
Nefroskleros .................................................................. 17<br />
Njurbiopsi...................................................................... 11<br />
Njursvikt........................................................................ 19<br />
NSAID .......................................................................... 84<br />
<strong>Ny</strong>statin .................................................................. 63, 78<br />
Ortochlone OKT3.......................................................... 60<br />
Paracetamol.................................................................... 65<br />
Parathormon .............................................................. 8, 81<br />
Pentacarinat ............................................................ 63, 78<br />
Pentamidin .................................................................... 63<br />
Pigtailkateter .................................................................. 71<br />
104
P-kateter ........................................................................ 70<br />
Plasmabyte .................................................................... 70<br />
Plasmaferes .................................................................... 70<br />
Pneumocystis carinii ...................................................... 78<br />
Pneumokocker................................................................ 73<br />
Polyomavirus.................................................................. 70<br />
Portvinstå ...................................................................... 83<br />
Pravachol ...................................................................... 64<br />
Pravastatin .................................................................... 64<br />
Prednisolon .................................................................... 47<br />
Probecid ........................................................................ 84<br />
Prograf .......................................................................... 50<br />
PTH .......................................................................... 8, 81<br />
PTLD ...................................................................... 76, 85<br />
Pyelostomikateter .......................................................... 70<br />
Påsdialys ........................................................................ 20<br />
RAAS .............................................................................. 7<br />
Rapamune...................................................................... 57<br />
Rejektion.................................................................. 46, 67<br />
Renin................................................................................ 7<br />
Renin-angiotensin-aldosteron-systemet ............................ 7<br />
Residualurin .................................................................. 26<br />
Resistive index.......................................................... 42, 69<br />
Retransplantation .......................................................... 67<br />
RI ............................................................................ 42, 69<br />
Rituximab ................................................................ 61, 69<br />
Rocaltrol ........................................................................ 81<br />
Rökning ........................................................................ 90<br />
Sandimmun Neoral ........................................................ 50<br />
Scandiatransplant .......................................................... 28<br />
Sen rejektion .................................................................. 72<br />
Sex ................................................................................ 90<br />
Simulect.......................................................................... 60<br />
105
Simvastatin .................................................................... 64<br />
Sirolimus ........................................................................ 57<br />
SLE ................................................................................ 18<br />
Sockersjuka .................................................................... 80<br />
Solu-Medrol ............................................................ 47, 94<br />
Statiner .......................................................................... 64<br />
Svamp ............................................................................ 78<br />
Systemisk lupus erytematodes ........................................ 18<br />
Takrolimus .................................................................... 54<br />
Tandläkare .................................................................... 95<br />
Tatueringar och piercing..................................................92<br />
Thymoglobin.................................................................. 60<br />
Titthålskirurgi ................................................................ 31<br />
Torsk.............................................................................. 78<br />
Toxoplasma ....................................................................79<br />
Transplantationskoordinator.......................................... 33<br />
Trimetoprim-sulfa .................................................... 63, 78<br />
Tubuli ........................................................................ 3, 10<br />
Tumörsjukdomar............................................................ 85<br />
Urat................................................................................ 83<br />
Urdjur ............................................................................ 79<br />
Urinkateter .................................................................... 41<br />
Urinledarkateter ............................................................ 71<br />
Urinprov ........................................................................ 11<br />
Urinsyra ........................................................................ 83<br />
Urinvägsinfektion .......................................................... 73<br />
Urosepsis........................................................................ 73<br />
Utlandsresor .................................................................. 92<br />
Vaccinationer ................................................................ 93<br />
Valaciklovir ........................................................ 63, 74, 75<br />
Valcyte .................................................................... 63, 76<br />
Valganciklovir .......................................................... 63, 76<br />
Valtrex .............................................................. 63, 74, 75<br />
106
Varicella-Zoster virus .................................................... 74<br />
Vattkoppor .................................................................... 74<br />
VZV .............................................................................. 74<br />
Vårtor ............................................................................ 76<br />
Vävnadsprov ............................................................ 66, 69<br />
Vävnadstypning.............................................................. 24<br />
Zenapax ........................................................................ 60<br />
Zocord .......................................................................... 64<br />
Zovirax .............................................................. 63, 74, 75<br />
Zyloric .......................................................................... 84<br />
Åldersmatchning ............................................................ 33<br />
Övervikt ........................................................................ 79<br />
PTH parathormon ......................................................sid 8<br />
RAAS rennin-angiotensin-aldosteronsystmet ..............sid 7<br />
Renin ..........................................................................sid 7<br />
Residualurin, kvarstående urin ..................................sid 26<br />
RI resistive index..................................................sid 42, 69<br />
Scandiatransplant ......................................................sid 28<br />
SLE systemisk lupus erytematodes ............................sid 18<br />
Transplantationskoordinator ....................................sid 33<br />
Tubuli ....................................................................sid 3, 10<br />
Urinkater ............................................................sid 41, 42<br />
Urinprov ....................................................................sid 11<br />
Urospesis, blodförgiftning från urinvägarna ..............sid 73<br />
Åldersmatchning........................................................sid 33<br />
HD hemodialys..........................................................sid 20<br />
HLA human leucocyte antigen, vävnadstypning ........sid 24<br />
HUS hemolytiskt uremiskt syndrom ..........................sid 18<br />
IgA nefrit ..................................................................sid 15<br />
Immunadsorbtion ......................................................sid 70<br />
Interstiell nefrit ..........................................................sid 17<br />
Kreatinin......................................................................sid 9<br />
Kronisk avstötning ....................................................sid 71<br />
107
Box 47327, 100 74 Stockholm.<br />
Tel: 08-726 12 00<br />
www.roche.se<br />
SE.CEL.0804.1