Preoperativ hälsodeklaration poliklin - Movement

• Markera med kryss om du lider eller har lidit av någon av följande sjukdomar.
Ange även året sjukdomen debuterade samt hur länge det pågått.
Vårdat någon eller varit i kontakt med någon med MRSA/ VRE:…………………
Smittsam sjukdom (HIV, Hepatit, tbc, MRSA mm): ……………………………….
Hjärtinfarkt: ...……………………………………………………….............................
Kärlkramp i bröstet: ……..…………………………………………………..………….
Högt blodtryck (tar mediciner ja/nej): ……………………………............…………...
Annan hjärtsjukdom (ange vilken): …………………………………………….……...
Kärlsjukdom: ...……………………………………………………………..……………
Blödningssjukdom: ……………………………………………...........………………..
Svullna ben/andfåddhet: …………………….…………………………...…………….
Diabetes:………………………………………………………………………………….
Hjärnblödning/propp: …………………………….…………………………...………...
Njursjukdom (ange vilken): ……………………….…………………………..………..
.
Leversjukdom (t.ex. gallsten mm.): ………………….……………………….……….
Astma: …………………………………………………….……………………….……..
KOL (bronkit): ………………………………………….………………………………..
Ryggsjukdom (t.ex. diskbråck, spinal stenos): ……….……………………….…….
Neurologisk sjukdom (t.ex. parkinson, MS): …………….………………………….
Ögonsjukdom (t.ex. grå eller grön starr): ……………….…………………………..
Led eller muskelsjukdom ( t.ex. reumatism, fibromyalgi): ….……………………..
Cancersjukdom (ange vilken): …………………………………………………..........
Har Du fått blodtransfusion någon gång (när o varför?)......................................
Om du har någon av ovanstående sjukdomar, är det begränsande för dig?
Vilken sjukdom? På vilket sätt?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………….