Preoperativ hälsodeklaration poliklin - Movement
Preoperativ hälsodeklaration poliklin - Movement
Preoperativ hälsodeklaration poliklin - Movement
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Preoperativ</strong> <strong>hälsodeklaration</strong> <strong>poliklin</strong><br />
Datum:____________________ Namn: ___________________________________<br />
Personnummer: ______________-_______ Längd: ___________ Vikt: _________<br />
Ditt yrke/sysselsättning:_____________ _______________________________ __<br />
Tel.nummer: Hem:_____________________ Arbete: _______________________<br />
Mobil:___________________________ Mailadress:_________________________<br />
Närmast anhörig:____________________________Relation:_________________<br />
Tel:_____________________________Mobil:______________________________<br />
• Vem är din ordinarie distrikts-/företagsläkare eller vilken vårdcentral tillhör du?<br />
____________________________________________________________________<br />
• Har du varit på någon hälsoundersökning senaste året? Var allt bra? Togs<br />
blodprover? EKG?<br />
___________________________________________________________________<br />
• Är du allergisk mot något (t.ex. penicillin, magnecyl, livsmedel, tvättmedel,<br />
pollen, djur etc)?<br />
___________________________________________________________________<br />
• Har du genomgått någon operation eller behandling på universitets/regionsjukhus<br />
inom Sverige de senaste 6 månaderna eller på sjukhus/annan vårdinrättning utanför<br />
Sverige de senaste 10 åren?<br />
Var och för vad har du behandlats eller opererats?<br />
____________________________________________________________________<br />
• Har du eller någon släkting haft blodpropp i ben eller lungor? Vilken släkting?<br />
__________________________________________________________________<br />
• Är du rökare? Hur många cigaretter röker du per dag?<br />
_________________________________________________________________
• Markera med kryss om du lider eller har lidit av någon av följande sjukdomar.<br />
Ange även året sjukdomen debuterade samt hur länge det pågått.<br />
Vårdat någon eller varit i kontakt med någon med MRSA/ VRE:…………………<br />
Smittsam sjukdom (HIV, Hepatit, tbc, MRSA mm): ……………………………….<br />
Hjärtinfarkt: ...……………………………………………………….............................<br />
Kärlkramp i bröstet: ……..…………………………………………………..………….<br />
Högt blodtryck (tar mediciner ja/nej): ……………………………............…………...<br />
Annan hjärtsjukdom (ange vilken): …………………………………………….……...<br />
Kärlsjukdom: ...……………………………………………………………..……………<br />
Blödningssjukdom: ……………………………………………...........………………..<br />
Svullna ben/andfåddhet: …………………….…………………………...…………….<br />
Diabetes:………………………………………………………………………………….<br />
Hjärnblödning/propp: …………………………….…………………………...………...<br />
Njursjukdom (ange vilken): ……………………….…………………………..………..<br />
.<br />
Leversjukdom (t.ex. gallsten mm.): ………………….……………………….……….<br />
Astma: …………………………………………………….……………………….……..<br />
KOL (bronkit): ………………………………………….………………………………..<br />
Ryggsjukdom (t.ex. diskbråck, spinal stenos): ……….……………………….…….<br />
Neurologisk sjukdom (t.ex. parkinson, MS): …………….………………………….<br />
Ögonsjukdom (t.ex. grå eller grön starr): ……………….…………………………..<br />
Led eller muskelsjukdom ( t.ex. reumatism, fibromyalgi): ….……………………..<br />
Cancersjukdom (ange vilken): …………………………………………………..........<br />
Har Du fått blodtransfusion någon gång (när o varför?)......................................<br />
Om du har någon av ovanstående sjukdomar, är det begränsande för dig?<br />
Vilken sjukdom? På vilket sätt?<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………….......<br />
………………………………………………………………………………………………….
• Har du tidigare genomgått någon operation (t.ex. ledoperation, hjärtoperation,<br />
magoperation etc.) ?<br />
Årtal Typ av operation<br />
_____ _______________________________________________________<br />
_____ _______________________________________________________<br />
_____ _______________________________________________________<br />
_____ _______________________________________________________<br />
_____ _______________________________________________________<br />
• Har det varit några problem vid tidigare sövningar eller lokalbedövning?<br />
_________________________________________________________________<br />
• Något övrigt som kan vara av vikt eller som du vill påtala inför den planerade<br />
operationen?<br />
_________________________________________________________________<br />
• Ange alla mediciner (gäller även naturläkemedel) du använder:<br />
Medicinens namn Styrka Dosering (t.ex. en<br />
Tabl./Inh./Inj. (T ex 10 mg) morgon och en kväll)<br />
__________________________ __________ _________________<br />
__________________________ __________ _________________<br />
__________________________ __________ _________________<br />
__________________________ __________ _________________<br />
__________________________ __________ _________________<br />
__________________________ __________ _________________<br />
__________________________ __________ _________________<br />
Tack för din hjälp!<br />
Detta hjälper oss att på ett säkert sätt planera och genomföra din operation.
Information inför din dagkirurgiska operation<br />
Risker<br />
Som du säkert känner till så finns det risker med att opereras. De två vanligaste riskerna är<br />
infektion och blodpropp. För att i möjligaste mån undvika dessa skall du följa våra<br />
rekommendationer gällande förberedelser inför operationen, sårvård samt rehabiliteringen<br />
efter operation. Det finns även andra, mycket ovanliga risker med operationer och sövning<br />
såsom nervskador (med efterföljande känselnedsättning eller motoriskt bortfall), störd<br />
cirkulation i hud eller mjukdelar samt andra risker med själva bedövningen / sövningen.<br />
Bedövning<br />
Operationen kommer att genomföras antingen i lokalbedövning, narkos eller i<br />
ryggbedövning. Valet görs utifrån ingreppets art och vad din doktor tycker är lämpligast för<br />
just dig. Som patient har du också möjlighet att till viss del påverka detta val.<br />
Sjukskrivning<br />
Vid titthålsoperationer och mindre ingrepp behövs vanligtvis ingen sjukskrivning. Ibland kan<br />
man behöva vara hemma någon till några dagar och då klarar man sig utan sjukintyg. Efter<br />
större operationer blir man sjukskriven kortare eller längre tid beroende på vilken operation<br />
man genomgått samt vilken typ av arbete man har.<br />
Rehabilitering<br />
Efter operationen är det mycket viktigt att du går till en sjukgymnast som hjälper dig med<br />
rehabiliteringen. Rehabiliteringen skall påbörjas så snabbt som möjligt, oftast inom 1-3<br />
veckor. Om kontakten med sjukgymnast inte fungerar efter operationen är det viktigt att du<br />
meddelar oss på <strong>Movement</strong> snarast då behandlingsresultatet annars kan försämras<br />
avsevärt.<br />
Återbesök<br />
Vissa operationer följs av ett återbesök på <strong>Movement</strong>. Efter en del operationer behövs dock<br />
inga återbesök till oss.<br />
Vid återbesök efter operation är man oftast inte färdigrehabiliterad, utan kortare eller längre<br />
tid kvarstår med sjukgymnastisk behandling för att uppnå bästa resultat. Efter operationer<br />
som inte följs av återbesök, sker uppföljningen hos distriktssköterska, sjukgymnast eller<br />
husläkare. Det är då mycket viktigt att man följer givna rehabiliteringsråd. Om<br />
rehabiliteringen inte ger önskat resultat eller om andra komplicerade faktorer tillstöter efter<br />
återbesöket hos behandlande doktor, är det mycket viktigt att du tar kontakt med <strong>Movement</strong><br />
för ett nytt mottagningsbesök eller en telefonkonsultation. Alla dessa återbesök är<br />
avgiftsbelagda.<br />
Resultat av operation<br />
Vi gör vårt yttersta för att du skall bli nöjd med din operation, men flera faktorer kan påverka<br />
slutresultatet. Den egna kroppens förutsättningar för läkning efter operationen, sårvård,<br />
rehabilitering, fysiskt aktivitet, m.m. Innan man ser slutresultatet efter en operation, kan det i<br />
vissa fall ta ett helt år. Det är viktigt att vara införstådd med att alla som opereras inte alltid<br />
blir helt besvärsfria / återställda trots genomgången operation och rehabilitering.<br />
Bilkörning<br />
Bilkörning får ej ske 24 timmar efter operation i narkos och bör ej ske i nära anslutning till<br />
operation i lokalbedövning.<br />
Namn: ______________________________Personnummer:___________-_______<br />
Underskrift: ______________________________Datum:___________________
Information inför din dagkirurgiska operation<br />
Risker<br />
Som du säkert känner till så finns det risker med att opereras. De två vanligaste riskerna är<br />
infektion och blodpropp. För att i möjligaste mån undvika dessa skall du följa våra<br />
rekommendationer gällande förberedelser inför operationen, sårvård samt rehabiliteringen<br />
efter operation. Ärrbildning i huden är vanligt förekommande. Det finns även andra, mycket<br />
ovanliga risker med operationer och sövning såsom nervskador (med efterföljande<br />
känselnedsättning eller motoriskt bortfall), störd cirkulation i hud eller mjukdelar samt andra<br />
risker med själva bedövningen / sövningen.<br />
Bedövning<br />
Operationen kommer att genomföras antingen i lokalbedövning, narkos eller i<br />
ryggbedövning. Valet görs utifrån ingreppets art och detta kommer att diskuteras och<br />
beslutas tillsammans med dig.<br />
Sjukskrivning<br />
Vid titthålsoperationer och mindre ingrepp behövs vanligtvis ingen sjukskrivning. Ibland kan<br />
man behöva vara hemma någon till några dagar och då klarar man sig utan sjukintyg. Efter<br />
större operationer blir man sjukskriven kortare eller längre tid beroende på vilken operation<br />
man genomgått samt vilken typ av arbete man har.<br />
Rehabilitering<br />
Efter operationen är det mycket viktigt att du går till en sjukgymnast som hjälper dig med<br />
rehabiliteringen. Rehabiliteringen skall påbörjas så snabbt som möjligt, oftast inom 1-3<br />
veckor. Om kontakten med sjukgymnast inte fungerar efter operationen är det viktigt att du<br />
meddelar oss på <strong>Movement</strong> snarast då behandlingsresultatet annars kan försämras<br />
avsevärt.<br />
Återbesök<br />
Vissa operationer följs av ett återbesök på <strong>Movement</strong>. Efter en del operationer behövs dock<br />
inga återbesök till oss.<br />
Vid återbesök efter operation är du oftast inte färdigrehabiliterad, utan kortare eller längre tid<br />
kvarstår med sjukgymnastisk behandling för att uppnå bästa resultat. Efter operationer som<br />
inte följs av återbesök, sker uppföljningen hos distriktssköterska, sjukgymnast eller<br />
husläkare. Det är då mycket viktigt att man följer givna rehabiliteringsråd. Om<br />
rehabiliteringen inte ger önskat resultat eller om andra komplicerade faktorer tillstöter efter<br />
återbesöket hos behandlande doktor, är det mycket viktigt att du tar kontakt med <strong>Movement</strong><br />
för ett nytt mottagningsbesök eller en telefonkonsultation. Alla dessa återbesök är<br />
avgiftsbelagda.<br />
Resultat av operation<br />
Vi gör vårt yttersta för att du skall bli nöjd med din operation, men flera faktorer kan påverka<br />
slutresultatet. Den egna kroppens förutsättningar för läkning efter operationen, sårvård,<br />
rehabilitering, fysiskt aktivitet, m.m. Innan man ser slutresultatet efter en operation, kan det i<br />
vissa fall ta ett helt år. Det är viktigt att vara införstådd med att alla som opereras inte alltid<br />
blir helt besvärsfria / återställda trots genomgången operation och rehabilitering.<br />
Bilkörning<br />
Bilkörning får ej ske 24 timmar efter operation i narkos och bör ej ske i nära anslutning till<br />
operation i lokalbedövning.<br />
Detta ex får behållas av patienten.
Change language