Är blodtransfusioner farliga?
Är blodtransfusioner farliga?
Är blodtransfusioner farliga?
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Är</strong> <strong>blodtransfusioner</strong> <strong>farliga</strong>?<br />
Clas Göran Axelsson<br />
Lab Med Kliniken<br />
USÖ
• Blod - läkemedel<br />
– Indikationer<br />
– Nytta<br />
– Biverkningar<br />
Blodtransfusion<br />
• Blod ett främmande material<br />
– Cellytor<br />
– Proteiner<br />
– Immunkompetenta celler<br />
Blodgruppslika<br />
blodkomponenter
Möjliga sidoeffekter av transfusion<br />
• Serologiska<br />
• Blodsmitta<br />
• Infektioner (kontamination)<br />
• Allergiska<br />
• TRALI<br />
• Immunmodulerande<br />
– Infektioner, sepsis, canceråterfall<br />
• Lagringsbetingade ex.vis:<br />
– Morfologiska<br />
– 2,3-DPG<br />
– NO-aktivitet<br />
– Kalium<br />
• Hemodynamiska:<br />
– Volymsbelastning (TACO)<br />
– Blodviskositet – störd mikrocirkulation<br />
• ANNAT??
Transfus Med Rev 2004:18:184
Transfusion<br />
och<br />
mortalitet/morbiditet
Kirurgi:<br />
•Akut blodförlust<br />
När ska man transfundera?<br />
•Transfusion vid lägsta<br />
fysiologiskt accepterade Hb<br />
erytrocyter<br />
trombocyter<br />
plasma<br />
Medicin:<br />
•Kronisk blodförlust/anemi<br />
•Transfusion beroende på<br />
aktivitet, trötthet, livskvalitet,<br />
pågående terapi
ASSOCIATION BETWEEN Hb and cardiovascular mortality<br />
through 30 days in patients with STEMI<br />
Circulation 2005;111:2042
Varför ger anemi ökad mortalitet<br />
hos hjärtsjuka?<br />
• Förträngningar i coronarkärl begränsar<br />
hjärtmuskelns möjlighet att öka lokala<br />
blodflödet som svar på ett ökat O 2 -behov hos<br />
kritiskt sjuka patienter<br />
• Anemi förvärrar detta tillstånd.<br />
• Hypermetabola tillstånd som vid sepsis eller<br />
chock leder till ökat O 2 -behov som den<br />
anemiske patienten inte kan kompensera
Anemi är farligt<br />
för kritiskt sjuka med hjärtsjukdom<br />
Am J Respir Crit Care<br />
Med 1997;155:1618<br />
Hébert et al<br />
APACHE II score<br />
var signifikant<br />
relaterat (linjärt)<br />
till mortaliteten för<br />
alla<br />
diagnosgrupper<br />
1-6 erykoncentrat<br />
minskar risken för<br />
död hos patienter<br />
med APACHE II > 20<br />
och hjärtsjukdom<br />
med 40 %<br />
Men - lågt APACHE II och ej hjärtsjuk –<br />
ökad mortalitet hos transfunderade<br />
patienter
TRICC trial – liberal vs restrictive strategy of<br />
red cell transfusion<br />
• 838 kritiskt sjuka IVA-patienter<br />
• Multicenter, randomiserad<br />
• Restriktiv transfusion: Hb < 70 g/L (70-90)<br />
• Liberal transfusion: Hb < 100 g/L (100-120)<br />
• Mortalitet efter 30 dagar<br />
N Engl J Med 1999;340:409<br />
Hébert et al
TRICC trial
Resultat TRICC trial<br />
Korrigerad OR för<br />
död inom 30<br />
dagar<br />
restrikt vs liberal<br />
OR=0,72<br />
(p=0,07)
TRICC<br />
Liberala gruppen sjukare?
TRICC<br />
Ingen<br />
gruppskillnad<br />
i kliniskt<br />
tillstånd<br />
48 tim före<br />
döden
TRICC mortalitet<br />
Blodförbrukningen<br />
minskade med 53 %<br />
i gruppen med<br />
transfusionsgräns<br />
70 g/L
Varför effekt på överlevnad i TRICC?<br />
Ökat antal infektioner?<br />
Kunde inte verifieras – 30 % av pat infekterade initialt<br />
Cirkulatorisk överbelastning?<br />
Ökat antal MI och CHD i liberalt transf gruppen<br />
Hemodilution i den konservativt transf gruppen?<br />
Förbättrad mikrocirkulation<br />
Mindre trombocytpåverkan
Design<br />
TRICC<br />
trail
Ytterligare bias i TRICC?<br />
• Transfusionsprotokoll endast obligat under<br />
vistelsen på IVA.<br />
• På avdelning rek transfusion enligt riktlinjer från<br />
ACP (American Collage of Physicians):<br />
– Undvik automatisk transfusionsgräns Hb < 100 g/L<br />
– Normovolemisk anemi (Hb 70-100 g/L) kan tolereras<br />
hos asymptomatiska patienter<br />
– Om symtom – transfundera<br />
– Transfundera en enhet i taget<br />
Ann Intern Med 1992;116:403
Prospektiv observationsstudie<br />
Primärt:<br />
• Användning av transfusioner<br />
Sekundärt:<br />
• kliniska utfallet<br />
• komplikationer<br />
30 dagar eller utskrivning/död<br />
4892 patienter<br />
213 sjukhus – 284 ICU i USA<br />
APACHE II – medel 19,7<br />
Crit Care Med 2004;32:39<br />
Anemi (< 120 g/L) vid inkomst - 66 %<br />
Medelålder 60 år<br />
44 % transfunderades på IVA<br />
Pretransfusions-Hb 86 g/L
Ingen relation mellan ålder på<br />
blodet och mortalitet<br />
Medelålder 21 dagar<br />
25 % av blodet var > 1 månad<br />
Crit Care Med 2004;32:39
Hb, transfusion och mortalitet under 30 dagar på<br />
IVA<br />
Crit Care Med 2004;32:39
ABC-studien<br />
Anemi och blodtransfusion hos kritiskt sjuka<br />
patienter<br />
• Prospektiv observationsstudie i 2 delar<br />
– Blodprovtagning: 1136 pat från 145 europeiska IVA klin<br />
– Blodtransfusion: 3534 pat från 146 europeiska IVA klin<br />
• Uppföljning 28 dagar eller tills:<br />
– Överföring till annan klinik<br />
– Utskrivning från sjukhus<br />
– Död<br />
4,6 prover/dag<br />
10,3 mL/provtagning<br />
Totalt 41,1 mL/dag<br />
12 dagar = 500 mL blod<br />
JAMA 2002;288:1499-1407
Transfunderade patienter var sjukare<br />
JAMA 2002;288:1499-1407
ABC – matchade grupper<br />
ålder. kön, intagn. orsak, Hb vid intag, APACHE II, SOFA,<br />
tidigare anemi eller blödning, tid på IVA<br />
JAMA 2002;288:1499-1407
Antal erykonc och mortalitet<br />
Hb före transfusion - 84 g/L<br />
42 % transfunderades<br />
Ålder på erykonc – 16 dagar<br />
Leukocytinnehåll:<br />
•46 % reducerat<br />
•19 % ofiltrerat<br />
•35 % blandat<br />
JAMA 2002;288:1499-1407
Transfusion påverkar<br />
mortaliteten<br />
positivt
Anemi är farligt<br />
för kritiskt sjuka med hjärtsjukdom<br />
Am J Respir Crit Care<br />
Med 1997;155:1618<br />
Hébert et al<br />
APACHE II score<br />
var signifikant<br />
relaterat (linjärt)<br />
till mortaliteten för<br />
alla<br />
diagnosgrupper<br />
1-6 erykoncentrat<br />
minskar risken för<br />
död hos patienter<br />
med APACHE II > 20<br />
och hjärtsjukdom<br />
med 40 %<br />
Men - lågt APACHE II och ej hjärtsjuk –<br />
ökad mortalitet hos transfunderade<br />
patienter
Retrospektiv 79 000 patienter > 65 år<br />
<strong>Är</strong> anemi en komplicerande faktor vid<br />
AMI?<br />
Hur påverkar transfusion risken att<br />
dö?<br />
43 % hade anemi (WHO kriterier)<br />
NEJM 2001;345:1230<br />
APACHE II 10 (9,5-13)<br />
Ålder 78 år<br />
Läkemedel:<br />
•salicyl 77 %<br />
•b-blockare 43 %<br />
Hypertoni 62 %<br />
Diabetes 32 %<br />
KOL 20 %
%<br />
71<br />
54<br />
30<br />
13<br />
6<br />
3<br />
2<br />
NEJM 2001;345:1230<br />
3700 pat (5 %)<br />
transfunderades
Long term survival in ICU after erythrocyte transfusion<br />
AJCC 2009;18:124<br />
2213 pat<br />
Inga hjärtopererade pat<br />
Uppföljning 5 år<br />
Analys efter:<br />
1-30 dagar<br />
31-180 dagar<br />
> 180 dagar<br />
APACHE II poäng<br />
Transfunderad grupp = 41<br />
Ej-transfunderad grupp = 24<br />
Transfusionsguidelines<br />
Blodförlust > 20 % av BV<br />
Hb < 80 g/L<br />
Anemi med koronarsjukdom<br />
Symptomgivande<br />
•KOL<br />
•CVS<br />
•Normovolemisk anemi<br />
endast<br />
leukocytreducerade<br />
erytrocytkoncentrat
Long term survival in ICU after erythrocyte transfusion<br />
180<br />
AJCC 2009;18:124<br />
Dashed line = transfusion<br />
P= 0,04<br />
Solid line = non-transfusion
103<br />
matchade<br />
par
JAMA 1998;279:199<br />
Perioperativ transfusion ( 7 dagar före till 7 dagar efter op) påverkade inte mortaliteten<br />
efter 30 eller 90 dagar postop hos patienter äldre än 60 år med höftfraktur<br />
Hb 80-100 g/L: 56 % transfunderade<br />
Hb < 80 g/L: 90 % transfunderades<br />
Ingen risk<br />
men ej heller<br />
ingen nytta<br />
med<br />
<strong>blodtransfusioner</strong>
Transfusion<br />
och<br />
immunomodulation<br />
leukocytinnehåll
Transfusionsrelaterad immunomodulation<br />
TRIM<br />
Blood reviews<br />
2007;21:327
Återfall i<br />
cancer<br />
Blood reviews<br />
2007;21:327
Postoperativa<br />
infektioner<br />
Blood reviews<br />
2007;21:327
Mortalitet<br />
0-3 mån<br />
efter<br />
transfusion<br />
Blood reviews<br />
2007;21:327
Mortalitet (alla<br />
orsaker) vid<br />
hjärtkirurgi<br />
0-3mån<br />
efter transfusion<br />
Blood reviews<br />
2007;21:327<br />
OR = 1,72 (1,05-2,81)<br />
P
Slutsatser TRIM<br />
• Allogena leukocyter i<br />
erytrocytkomponenter är associerade till<br />
ökad dödlighet (0-3 mån) vid hjärtkirurgi.<br />
Mekanism oklar<br />
• Inget stöd för återfall i cancersjukdom
Before and after<br />
study<br />
1998-2000<br />
14 786 pat<br />
Cardiac surgery<br />
Hip fracture<br />
ICU care due to<br />
multiple trauma<br />
or surgical<br />
intervention<br />
1 live saved for every 120 patients<br />
who received leucoreduced blood JAMA 2003;289:1941
Lagringseffekter<br />
ålder på transfunderat blod
Lagringseffekter RBC<br />
• Viabilitet: 75 % vid 24 tim (gold standard)<br />
• 2,3-DPG – ej detekterbart efter 1 v<br />
• ATP red: form och rigiditet erytrocyter<br />
• Laktat<br />
• pH-sänkning<br />
• Hemolys: fritt Hb, järn, kalium, lipidvesiklar<br />
Orsakar immunsuppression och MODS??
PNAS 2007;104:17058 och 17063<br />
SNO-Hb är en vasodilaterare – Brist leder till en inhibering av den<br />
nödvändiga hypoxiska dilatationen i kapillärerna och därmed nedsatt<br />
syresättning av vävnaderna
Effect on stored-blood transfusions on oxygen<br />
delivery in patients with sepsis<br />
Upptag av O 2 i magslemhinna<br />
Ändring i pHi återspeglar<br />
tillgången till O 2<br />
Följt i 6 timmar efter<br />
transfusion av 3 enheter<br />
packed red cells<br />
Perifert Hb ökade från 90 till<br />
120 g/L<br />
Ökning av kärlresistens i såväl<br />
system som lungcirkulation<br />
JAMA 1993;269:3024
Observationsstudier – association mellan kliniskt<br />
utfall och ålder på lagrat blod<br />
Transfusion 2006;46:2014
Age of transfused red cells and early outcomes<br />
after cardiac surgery Ann Thor Surg 2008;85:554<br />
Ålder på transfunderade erytrocyter är inte<br />
associerade med dödlighet eller sjuklighet.<br />
Däremot antalet erytrocytenheter
Immunrespons<br />
och<br />
hemostas
Elektiv hjärtkirurgi<br />
Jämfört pat som<br />
fick < 2 enh ery<br />
resp > 2 enh ery<br />
Avseende<br />
Produktionen av<br />
cytokiner från<br />
CD4+ celler<br />
Preoperativ immunrespons<br />
Patienter som fick > 2 enh erykonc hade en<br />
lägre preoperativ andel CD4+Th1 celler<br />
J Cardioth Vasc Anesth 2009;23:330<br />
Justerat OR för<br />
transfusion:<br />
•CPB<br />
•Hb<br />
•TNF-a
Minskat TNF-a :<br />
Trombomodulin<br />
Protein-Ca<br />
TF<br />
Koppling<br />
immunrespons och koagulation<br />
Minskad<br />
trombinbildning<br />
Blödning
• Anemi är farligt<br />
Sammanfattning - 1<br />
• Blodtransfusion associerat med ökad mortalitet/morbiditet<br />
• Kritiskt sjuka, hjärtsjukdom, hjärtoperation – övriga<br />
diagnoser?<br />
• Transfunderade patienter är sjukare<br />
• Matchade patientgrupper – skillnad kvarstår
Sammanfattning - 2<br />
• Finns ett orsakssamband?<br />
• Hur förklara långtidseffekter?<br />
• Transfusion ett surrogatmått?
Transfusionsscore?<br />
• Anemi 2<br />
• Hjärtsjukdom 2<br />
• Hypovolemisk 2<br />
• Hjärtkirurgi 2<br />
• Ålder 1<br />
• Symtom 1<br />
•?<br />
•?
Återhållsamhet är en dygd<br />
även när det gäller att transfundera<br />
TACK !
Change language