S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Castagna test. Bild 1 a. Patienten ligger i ryggläge med armen roterad utåt 45 grader Bild 1 b. Armen utåtroteras till ändläge. Bakre övre smärta i detta läge tolkas som positivt test Bild 1 c. Vid relokationsmanöver (armen läggs tillbaka i rätt läge) i detta läge avtar smärtan hos de andra, med påföljande ”smärre axelinstabilitet”. Det finns olika teorier i litteraturen om varför dessa aktiviteter kan leda till problemet. Man har noterat att instabilitet var relaterat till dålig funktion av ledbanden på framsidan av axeln (MGHL). Andra har visat att idrottsmän, såsom kastare, som har överdriven utåtrotation samt stramhet vid inåtrotation, utvecklade skador på 86 övre delen av broskringen och främre övre hörnet vid frånvaro av total främre kapsel-/ledbandsbristning. ”Smärre axelinstabilitet” är ett ovanligt tillstånd, som inte har beskrivits i litteraturen i någon stor utsträckning. Diagnosen är ofta mycket svår att ställa. Kunskapen har dock ökat markant de senaste åren. De patienter som har skadan klagar på axelsmärtor efter en period av inaktivitet. Denna grupp uppvisar dock inte generell laxitet av lederna. De kan ha en anatomisk variation av ledbanden på framsidan av axeln och i vissa fall saknas ledbanden helt. Balansen är störd, medfödda otillräckliga statiska stabilisatorer är överspända och patienten utvecklar symtom. Kliniska fynd Patienter med ”smärre axelinstabilitet” klagar som regel på smärta i den bakre övre delen av den påverkade, oftast dominanta, axeln. Ibland kan smärtan stråla ned i armen. Smärtan är ofta diffus och kan vara svår att precisera. Patienterna beskriver knäppande, smällande ljud, smärtsam subluxation eller övergående låsning. Vid undersökning av dessa patienter testas flera olika rörelser, och de avslöjar ökad utåtrotation kombinerat med försämrad inåtrotation. Spänning av den främre ledkapseln/ledbanden vid utåtrotation orsakar smärta eller obehag. Styrketest avslöjar typiskt nog inga brister, men hos många patienter kan de upptäckas med inklämningstester (impingment test), till exempel med Hawkins test och Neers test. Orsaken till problemen är en övre och bakre translation av ledhuvudet som orsakar inflammation i slemsäcken under skulderbladsutskottet. Konventionell radiologisk undersökning, och även magnetkameraundersökning, visar i de flesta fall ingenting. Vi föreslår ett nytt test, Castagna test (se bild I a-c), för ”smärre instabilitet”. Patienten ligger på en brits med armen i 45 graders abduktion. Armen är maximalt utåtroterad. Bakre/övre smärta är förenligt med ett löst främre fäste av kapsel och MGHL. Om smärtan lindras när armen läggs tillbaka (relokation) representerar detta ett positivt Castagna test. Behandling Ett otillräckligt ligament på framsidan axeln (MGHL) kan vara det enda patologiska fyndet hos dessa patienter. Ett uttänjt ligament eller ett ligament som har lossnat kan fastställas via artroskopi eller dynamisk testning. Variationerna av MGHL ska bedömas noggrant vid ”smärre instabilitet” speciellt när det finns andra närliggande skador. Ett indirekt tecken på symptomen är avståndet mellan den långa bicepssenan inuti axeln och senorna på ovansidan (rotatorkuffen). Detta avstånd ökar hos patienter med ”smärre instabilitet” eftersom den relativt stora lägesändringen av ledhuvudet beror på uttänjda ligament och ledkapsel. (Se bilder 2 och 3) Kapselförstoring kan uppstå i dessa axlar. Om man hittar förslitningar och avlossnat ligament är det med stor sannolikhet sammandragningen som uppstått på infästningen som sakta skadat det, och som bidrar till utveckling av ”smärre instabilitet”. Kirurgisk behandling består i att skapa ett nytt ligament (återskapa MGHL) genom att samla ihop kapselvävnad, som används som en suturkrok från det främre ankarets kapselficka. Om det finns anatomisk variation med sjukliga fynd, är det viktigt att undvika att ändra på originalanatomin vid reparation. De närliggande skadorna är då också behandlade. Rehabilitering krävs i 6-9 månader innan återgång till tävlingssport är möjlig. Reduktion av utåtrotation kvarstår ofta länge. Studie – stabiliserande operation I en studie har vi från april 2005 till april 2006 opererat 20 patienter med ”smärre skulderinstabilitet” kombinerad med smärta (10 kvinnor och 10 män med en medelålder på 22,5 år). Vi opererade med stabiliserade kirurgi, så kallad plikering, där ledkapseln rekonstrueras. Sedan har vi följt upp patienterna med olika bedömningsskalor för att bedöma funktion. Castagna test undersöktes, i både skadad och oskadad sida, upp till 24 månader efter operation. Femton patienter var idrottsaktiva på olika nivåer; sex handbollspelare, två tennisspelare, två golfare, en badmintonspelare, en simmare, en volleybollspelare, en fotbollsmålvakt och en som ägnade sig åt styrketräning. Fem patienter var inte idrottsaktiva. Alla patienter rehabiliteringstränades efter operation enligt ett standardiserat protokoll. Vid kontroll efter 24 månader hade en av bedömningsskalorna (Constant score) ökat signifikant från 73,5 före operation till 89,5 poäng efter operation. Och en annan bedömningsskala (WOSI) ökade också signifikant från 49,4 före operation till 82,3 poäng efter
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Bild 2. Främre övre vy över ligamentet på framsidan av axeln (MGHL) hos en 16 årig simmare, som visar att ligamentet har glidit ner från sin orginalposition. Ett år efter operation är patienten tillbaka på sin tidigare idrottsliga nivå Bild 3. Från bakre position med artroskopet ses avlösning av broskkanten (labrum) operation. 19/19 hade ett positivt Castagna test på skadad sida innan operation, medan 1/19 hade positivt Castagna test efter 24 månader (p
Change language