Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10
Castagna test.
Bild 1 a. Patienten ligger i ryggläge med armen roterad
utåt 45 grader
Bild 1 b. Armen utåtroteras till ändläge. Bakre övre
smärta i detta läge tolkas som positivt test
Bild 1 c. Vid relokationsmanöver (armen läggs tillbaka i
rätt läge) i detta läge avtar smärtan
hos de andra, med påföljande ”smärre
axelinstabilitet”. Det finns olika teorier
i litteraturen om varför dessa aktiviteter
kan leda till problemet. Man har
noterat att instabilitet var relaterat till
dålig funktion av ledbanden på framsidan
av axeln (MGHL). Andra har visat
att idrottsmän, såsom kastare, som har
överdriven utåtrotation samt stramhet
vid inåtrotation, utvecklade skador på
86
övre delen av broskringen och främre
övre hörnet vid frånvaro av total
främre kapsel-/ledbandsbristning.
”Smärre axelinstabilitet” är ett
ovanligt tillstånd, som inte har beskrivits
i litteraturen i någon stor utsträckning.
Diagnosen är ofta mycket svår
att ställa. Kunskapen har dock ökat
markant de senaste åren. De patienter
som har skadan klagar på axelsmärtor
efter en period av inaktivitet. Denna
grupp uppvisar dock inte generell
laxitet av lederna. De kan ha en
anatomisk variation av ledbanden
på framsidan av axeln och i vissa fall
saknas ledbanden helt. Balansen är
störd, medfödda otillräckliga statiska
stabilisatorer är överspända och
patienten utvecklar symtom.
Kliniska fynd
Patienter med ”smärre axelinstabilitet”
klagar som regel på smärta i den
bakre övre delen av den påverkade,
oftast dominanta, axeln. Ibland kan
smärtan stråla ned i armen. Smärtan
är ofta diffus och kan vara svår
att precisera. Patienterna beskriver
knäppande, smällande ljud, smärtsam
subluxation eller övergående låsning.
Vid undersökning av dessa patienter
testas flera olika rörelser, och de
avslöjar ökad utåtrotation kombinerat
med försämrad inåtrotation. Spänning
av den främre ledkapseln/ledbanden
vid utåtrotation orsakar smärta eller
obehag. Styrketest avslöjar typiskt nog
inga brister, men hos många patienter
kan de upptäckas med inklämningstester
(impingment test), till exempel med
Hawkins test och Neers test.
Orsaken till problemen är en övre
och bakre translation av ledhuvudet
som orsakar inflammation i slemsäcken
under skulderbladsutskottet.
Konventionell radiologisk undersökning,
och även magnetkameraundersökning,
visar i de flesta fall ingenting.
Vi föreslår ett nytt test, Castagna
test (se bild I a-c), för ”smärre instabilitet”.
Patienten ligger på en brits med
armen i 45 graders abduktion. Armen
är maximalt utåtroterad. Bakre/övre
smärta är förenligt med ett löst främre
fäste av kapsel och MGHL. Om smärtan
lindras när armen läggs tillbaka
(relokation) representerar detta ett
positivt Castagna test.
Behandling
Ett otillräckligt ligament på framsidan
axeln (MGHL) kan vara det enda
patologiska fyndet hos dessa patienter.
Ett uttänjt ligament eller ett ligament
som har lossnat kan fastställas via
artroskopi eller dynamisk testning.
Variationerna av MGHL ska bedömas
noggrant vid ”smärre instabilitet”
speciellt när det finns andra närliggande
skador. Ett indirekt tecken på symptomen
är avståndet mellan den långa
bicepssenan inuti axeln och senorna
på ovansidan (rotatorkuffen). Detta
avstånd ökar hos patienter med ”smärre
instabilitet” eftersom den relativt stora
lägesändringen av ledhuvudet beror på
uttänjda ligament och ledkapsel. (Se
bilder 2 och 3)
Kapselförstoring kan uppstå i dessa
axlar. Om man hittar förslitningar och
avlossnat ligament är det med stor sannolikhet
sammandragningen som uppstått
på infästningen som sakta skadat
det, och som bidrar till utveckling av
”smärre instabilitet”.
Kirurgisk behandling består i att
skapa ett nytt ligament (återskapa
MGHL) genom att samla ihop kapselvävnad,
som används som en suturkrok
från det främre ankarets kapselficka.
Om det finns anatomisk variation
med sjukliga fynd, är det viktigt att undvika
att ändra på originalanatomin vid
reparation. De närliggande skadorna
är då också behandlade. Rehabilitering
krävs i 6-9 månader innan återgång till
tävlingssport är möjlig. Reduktion av
utåtrotation kvarstår ofta länge.
Studie – stabiliserande operation
I en studie har vi från april 2005 till
april 2006 opererat 20 patienter med
”smärre skulderinstabilitet” kombinerad
med smärta (10 kvinnor och 10
män med en medelålder på 22,5 år).
Vi opererade med stabiliserade kirurgi,
så kallad plikering, där ledkapseln
rekonstrueras. Sedan har vi följt upp
patienterna med olika bedömningsskalor
för att bedöma funktion. Castagna
test undersöktes, i både skadad och
oskadad sida, upp till 24 månader efter
operation.
Femton patienter var idrottsaktiva
på olika nivåer; sex handbollspelare,
två tennisspelare, två golfare, en badmintonspelare,
en simmare, en volleybollspelare,
en fotbollsmålvakt och en
som ägnade sig åt styrketräning. Fem
patienter var inte idrottsaktiva.
Alla patienter rehabiliteringstränades
efter operation enligt ett standardiserat
protokoll.
Vid kontroll efter 24 månader hade
en av bedömningsskalorna (Constant
score) ökat signifikant från 73,5 före
operation till 89,5 poäng efter operation.
Och en annan bedömningsskala
(WOSI) ökade också signifikant från
49,4 före operation till 82,3 poäng efter