Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 78 Bild 2. Vy inifrån knäleden på MPFL med 4 stygn placerade, redo för att knytas och ge förkortning av ligamentet. Patellabrosket ses ovan i bild och brosket på lårbenet nedtill. len. Operationen kan göras med titthål, dvs artroskopisk teknik. I dessa fall förkortas både ledkapsel och ledband, så kallad plikering (Bild 2). Rekonstruktion av MPFL med sentransplantat, till exempel kroppsegen lårsena (semitendinosus), används alltmer. Andra mjukdelsingrepp för att skapa medialt mothåll finns också beskrivna. Sammantaget finns långt över 100 olika tekniker beskrivna. 2. Förlängning av strukturer på utsidan av knäskålen (Lateral release): Genomskärning av strukturer på utsidan knäskålen för att möjliggöra en förflyttning av knäskålen inåt kan göras med öppen teknik eller med titthål. Lateral release görs framför allt om det föreligger så kallad ”tilt” av knäskålen. Tilt, som betyder att knäskålen är vinklad utåt kan lättast mätas med datortomografi. Isolerad lateral release hjälper däremot inte mot instabilitet utan bör göras i kombination med annan åtgärd. En kontrollerad öppen förlängning av laterala strukturer kan med fördel göras. 3. Förflyttning av knäskålsenans fäste (transposition av tuberositas tibiae): Genom att förflytta fästet för knäskålssenan på underbenet mot insidan till kan hela sträckapparaten bli rak och risken för att knäskålen glider åt sidan minskar eller upphävs. Om knäskålen också ligger för högt (patella alta) kan senfästen i samma operation förflyttas neråt och knäskålen därmed stabiliseras ytterligare. Ingrepp där senfästet förflyttas kan ej göras på växande individer på grund av risk att störa tillväxtzonen. 4. Ändra benstrukturen: Vid grund fåra på lårbenet kan denna fördjupas genom så kallar fårplastik. Detta innebär ett ingrepp på broskytan med ökad risk för artrosutveckling. Sammantaget kan kirurgiska åtgärder indelas i: A. De som syftar till att återställa anatomin. Till exempel när en patient med från början normalt knä drabbas av en skada på ledbanden på insidan av knäskålen. En lämplig åtgärd kan då vara en isolerad rekonstruktion eller uppstramning av MPFL. B. De som syftar till att ändra ett knä med avvikande anatomi, som ger förutsättningar för instabilitet, till mer normal anatomi. Till exempel förflyttning av knäskålsenans fäste (transposition av tuberositas tibiae) och/eller fårplastik. Det vanligaste ingreppet de senaste årtiondena har varit en kombinerad metod med syfte att korrigera flera faktorer. Rekonstruktion av hela sträckapparaten, inbegriper öppen förkortning av strukturer på insidan knäskålen, öppen förlängning av strukturer på utsidan knäskålen (lateral release), samt förflyttning av knäskålsenans fäste (transposition av tuberositas tibiae) inåt cirka 10 mm. Operationen går att utföra med minimalt invasiv teknik. Med en strukturerad analys av orsakerna till patellainstabiliteten hos den enskilde patienten kan man anpassa åtgärderna efter problemen. Patientfall En 17-årig flicka har i samband med en närkamp under fotbollsspel för första gången fått knäskålen ur led. Efter rehabilitering hamnar hon i en situation med återkommande instabilitet en Bild 3. Rekonstruktion av MPFL med lårmuskelsena (semitendinosusgraft). Den nya senan går genom en längsgående borrkanal genom knäskålen och återfästes till lårbenets insida vid dess anatomiska fäste med en skruv.
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Att få knäskålen ur led vid en närkamp kan leda till återkommande instabilitet och en känsla av osäkerhet. I värsta fall tvingas utövaren lägga av med sin idrott. © Bildbyrån i Hässleholm. till två gånger i månaden. Detta sker framför allt i samband med idrottsutövning. Patienten upplever dessutom osäkerhetskänsla i flera situationer där hon känner att knäskålen är på väg ur, det vill säga subluxation. Konsekvensen blir att hon inte längre kan spela fotboll. Knäskålen på andra sidan är helt stabil. Vid en undersökning visar det sig att patienten har en lätt generell ledlaxitet. Hennes fåra på lårbenet är en aning grund med lätt ökad Q-vinkel men ingen annan anatomisk felställning i knä eller höft. I detta fall kan man tänka sig att hon har ådragit sig en bristning eller en uttöjning av MPFL vid första skadan. MPFL fick därefter aldrig tillbaka sin korrekta längd. Patienten saknar därför ett mothåll som gör att knäskålen kan hamna på kanten, det vill säga skapa osäkerhetskänsla och ibland gå ur led helt och hållet, framför allt vid idrott. Detta är egentligen det enda som skiljer hennes instabila knäskål från den motsatta friska. Om fårans djup, Q-vinkel eller andra faktorer skulle vara orsaken till hennes problem skulle hon sannolikt ha liknande besvär även på andra sidan. Dessa faktorer kan fortfarande spela in, men med all sannolikhet är det uttöjningen eller en bristning av MPFL som är orsaken till problemet. Om läkaren vid åtgärd återskapar MPFL kan knäet åter bli som det friska. Det är viktigt att en sådan här patient genomgår ett strukturerat sjukgymnastlett träningsprogram under minst 3–6 månader innan man bestämmer sig för att operera. Vid fortsatta besvär kan man tänka sig att isolerat förkorta MPFL. Att göra operationen med titthålsteknik är ett förhållandevis enkelt ingrepp som kan göras i dagkirurgi. Ett alternativ är att återskapa MPFL med egen sena, till exempel sena från baksidan av låret (semitendinosus-senan), (Bild 3). Denna kan då fästas i ena änden på dess anatomiska ursprungsplats via ett borrhål, föras igenom patella via ett längsgående borrhål och sedan i andra änden fästas vid första borrhålet (Bild 3). Man skapar då två kraftiga tömmar som förhindrar att knäskålen rör sig för långt mot utsidan. Infästning av det nyskapade ledbandet/senan göra med en skruv i lårbenets inre del, Vi har framgångsrikt använt denna metod framför allt vid fall där andra operationer har misslyckats eller där instabilitet har återkommit. Framtiden Med bättre förståelse för vad som orsakar instabiliteten i leden mellan knäskålen och lårbenet kan man i varje enskilt fall skapa möjlighet att skräddarsy både icke-operativ och operativ behandling. Det behövs standardiserade metoder att avgöra vad som är tillräckligt avvikande för att motivera kirurgisk korrektion. Det saknas däremot fortfarande vetenskapliga undersökningar, framför allt om hur effektiva de nya metoderna är. För kontakt: Mikael.sansone@vgregion.se Referenser 1. Fithian DC, Epidemiology and natural history of acute patellar dislocations. Am J Sports Med. 2004;32:1114-21. 2. Silanpää P J. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:263-73. 3. Fulkersson J P. Disorders of the Patellofemoral joint. 4th edition. Chapter 2. 4. Nikku R. The mechanism of primary patellar dislocation. Acta Ort 2009;80: 432-434 5. Chiang Colvin A. Current Concepts Review: Patellar Instability. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2751-62 6. Desio SM. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in human knee. Am J Sports Med. 1998;26:59-65. 7. Baldwin JL. The Anatomy of the Medial- Patellofemoral Ligament. Am J Sports Med. 2009;37.12-19 8. McConnell J, Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:395-403 9. Fulkersson J P. Disorders of the Patellofemoral joint. 4th edition. Chapter 8. 10. Simmons E Jr. Patella alta and recurrent dislocation of the patella. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:265-269. 11. Von Knoch F. Trochleoplasty for recurrent patellar dislocation in association with trochlear dysplasia. A 4- to 14-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br. 2006;88:1331- 1335. 79
Page 1 and 2:
IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4:
Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6:
S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 77: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
show all

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?