Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 76 Hur behandla instabil knäskål? – flera kirurgiska behandlingsalternativ MIKAEL SANSONE SPECIALISTLÄKARE ORTOPEDI MICHAEL SVENSSON- HENDELBERG ÖVERLÄKARE ORTOPEDI JON KARLSSON ÖVERLÄKARE, PROFESSOR I IDROTTSTRAUMATOLOGI OCH ORTOPEDI SAMTLIGA VID ORTOPED KLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVER- SITETSSJUKHUSET/MÖLNDAL Många patienter, både idrottsutövare och andra, besväras av instabil knäskål, vilket är oförmågan att hålla knäskålen rätt i leden oavsett om det gäller att knäskålen hoppar helt eller delvis ur led. Detta upplevs som mycket obehagligt av de flesta patienter. Instabilitet av knäskålen är visserligen inte en lika vanlig orsak till ett instabilt knä som främre korsbandsskada, men hindrar individens förmåga till idrottsutövning. ■■■ Risken för en akut luxation av knäskålen beräknas till cirka 6/100 000 per år. Skadan är mycket vanligare hos unga, speciellt tonårsflickor. Visserligen är skillnaden inte stor, men antalet skador är ändå högre hos unga kvinnor. Luxation av patella kan ske i alla situationer, men är dock vanligast i samband med någon form av idrottsutövning. Knäskålen är kroppens största senben (sesamben, det vill säga ben inbäddat i sena) och har kroppens tjockaste brosk. Knäskålens främsta uppgift är att ändra sträckapparatens kraftutveckling genom ökad kraftutveckling och större momentarm. På detta sätt kan lårmuskeln utveckla större kraft. Knäskålen centrerar den kraft som lårmuskelns olika delar utvecklar, men verkar också genom att skydda broskytan på framsidan av lårbenet (trochlea); och främre delen av ledytan på lårbenet. Knäskålen måste ligga centralt i fåran på lårbenets framsida under större delen av knärörelsen. Med knäleden helt rakt och upp till cirka 10° böjning ligger knäskålen fysiologiskt något högre upp, det vill säga rör sig gentemot mjukdelarna på framsidan av knäet ovanför brosket på lårbenet. Detta är orsaken till varför sträckt läge i knäleden hindrar smärta i leden mellan knäskålen och lårbenet. Vid tidig böjning, när knäskålen ska hitta in i fåran på lårbenets framsida, kan olika faktorer göra att den subluxerar eller glider helt över den yttre kanten på lårbenet. Det sistnämnda kan beskrivas som total luxation. Detta kan dock även ske i andra situationer, till exempel med böjt knä, framför allt om yttre krafter påverkar, såsom trauma. Knäskålen går alltid ur led utåt, det vill säga lateralt. Medial luxation, det vill säga att knäskålen går ur led inåt förekommer nästan enbart efter operation, då knäskålsfästet har flyttats medialt och i dessa fall för långt. Stabiliserande faktorer I den mellersta delen av böjrörelsen är knäskålen oftast helt stabil. Den ligger i den fåra som normalt finns på framsidan av lårbenet och anatomiskt hindrar att knäskålen att gå ur led utåt. Om fåran är grund eller platt ökar instabiliteten och därmed risken för att knäskålen går ur led. Det finns flera anatomiska variationer. Medialt
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Ortopederna arbetar för att öka kunskapen om vad som orsakar instabilitet i knäskålen. Målet är att skräddarsy operativ och icke-operativ behandling för varje enskild patient. © Bildbyrån i Hässleholm. och lateralt om patella finns det relativt tunna men mycket viktiga ligament som stabiliserar patellan åt båda håll. Många patienter med instabilitet har en generell ledlaxitet, vilket med all sannolikhet ökar risken för svaga eller insufficienta ledband på insidan av knäskålen. Muskulär insufficiens, rotation av lårbenet eller underbenet (enskilt eller i kombination), strama yttre ledband är andra kända faktorer som kan öka instabilitet. Ökad Q-vinkel (>10-15°), vilket innebär att knäskålssenans fäste ligger för långt utåt på underbenet och lårmuskeln agerar i en vinkel, är en välkänd faktor. Märkligt nog finns inga säkra bevis i litteraturen för att denna vinkel är kopplad till besvär från knäskålen, oavsett om det är instabilitet/ subluxation/luxation eller smärta. Instabilitet i leden mellan knåskålen och lårbenet är till viss del ärftlig. Andra faktorer såsom högtstående knäskål, så kallad patella alta, har också associerats med högre risk för knäskålsinstabilitet. De senaste åren har ett ökat fokus lagts på ny kunskap avseende ligamentstrukturer på insidan av knäleden. Det mediala patellofemorala ligamentet (MPFL) står för cirka 67% av stabiliteten i leden mellan knäskålen och lårbenet. MPFL utgår strax bredvid det område som kallas adduktortuberkeln på lårbenets inre del och fäster in brett på knäskålens inre kant, framför allt den övre delen av knäskålen (Bild 1). MPFL går mellan två skikt, där det undre består av ledkapseln och det övre bindvävshinna, som är en fortsättning av den bindvävshinna som omsluter hela benets muskulatur. När knäskålen går ur led, bris- ter oftast MPFL, i de flesta fall vid någon av infästningarna, antingen vid lårbenet eller vid kanten av knäskålen. Det sistnämnda är sannolikt vanligast. Därmed är det logiskt att tänka sig att MPFL efter att knäskålen har gått ur led kan läka i ett uttänjt och förlängt läge. Patienten går då från en situation med ett helt stabilt knä till en funktionell instabilitet med återkommande subluxationer/luxationer. Syftet med denna artikel är inte att diskutera smärta i knäskålsleden utan instabilitet avseende knäskålen. Däremot kan nämnas att instabilitet eller inkongruens i leden kan orsaka eller bidra till smärtsyndrom. Brosk är vävnad utan nerver. Smärtan vid det så kallade patello-femorala smärtsyndromet härstammar sannolikt från det subkondrala benet, det vill säga benet som ligger närmast under brosket. Även mindre ojämnhet i leden kan ge stora förändringar i de belastningar som finns på ledytan eftersom krafterna som ledytan utsätts för är stora och ytan de verkar på är liten. Konservativ (icke-operativ) behandling Grunden i behandlingen för samtliga patienter, alltifrån dem som har haft en luxation för första gången till dem med kronisk instabilitet, är konservativ. Denna rehabilitering baseras på rörlighetsträning, styrke- och koordinationsträning av lårmuskeln (quadriceps) och höftmuskulaturen. Vid fortsatta besvär, trots väl riktad rehabilitering, finns ett antal kirurgiska alternativ. I den icke-operativa behandlingen ingår ofta höftträning, allmän sjukgymnastik och behandling med stabiliserande skena (ortos). Kirurgisk behandling Det är viktigt att betona att det inte finns någon enskild operationsmetod som löser alla instabilitetsproblemet eftersom detta kan bero på helt olika orsaker och dessutom ofta är kombinerade. Den kirurgiska behandlingen måste därför börja med en analys av vilka faktorer som är underliggande. Röntgenundersökning, ofta med datortomografi, av knäskålsleden ingår i utredningen. På datortomografin kan knäskålens läge utredas, men även fårans djup och eventuell formföränding (dysplasi) av knäskålen bedömas. Kirurgisk behandling har som syfte att korrigera anatomiska avvikelser som ligger till grund för instabilitet. Eftersom knäskålen alltid går ut led utåt (lateralt) syftar operationen till att uppnå en stabilisering av knäskålen inåt (medialt) så att den vid början av knäledens böjrörelse har lättare att glida in i fåran. Om det dessutom finns ett mothåll från insidan av leden kan knäskålen rent mekaniskt inte förflyttas utåt (lateralt). 1. Mjukdelsförkortning på insidan knäskålen: Ett flertal kirurgiska metoder finns beskrivna. Som exempel kan nämnas öppen förkortning av strukturer på insidan knäskå- Bild 1. Anatomibild. Bild av mediala patellofemorala ligamentet, MPFL. Detta ligament är den främsta stabilisatorn av knäskålen tidigt i böjrörelsen. 77
Page 1 and 2:
IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4:
Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6:
S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 75: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
show all

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?