Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Biomekanik AM-skänkeln är sträckt framför allt med knät i böjning. Men den är relativt isometrisk, det vill säga den bibehåller samma längd under hela rörelsen, till skillnad från PL-skänkeln som är slappt med knät böjt men sträcks med knät sträckt. PL-skänkeln har störst betydelse för rotationsstabiliteten framför allt med ett nästan sträckt knä. Biomekaniska studier av doublebundle- rekonstruktioner visar kinematik och kraftfördelning i det nya rekonstruerade korsbandet, som är mer likt ett normalt oskadat knä jämfört med single-bundle-rekonstruktion. Korsbandsrekonstruktion Traditionell främre korsbandsrekonstruktion med ”single-bundle-teknik” har framförallt syftat till att rekonstruera AM-delen av korsbandet, med resultatet att man missat att rekonstruera PL-funktionen. Vid single-bundleteknik har det visat sig hur viktigt det är med en mer horisontellt placerad borrkanal i lårbenet för att uppnå förbättrad rotationsstabilitet. Detta tros bero på att PL-funktionen återskapas i större utsträckning och att rekonstruktionen blir mer anatomisk. Den teknik där borrkanalen i lårbenet borras via skenbet har däremot medfört minskade förutsättningar att kunna rekonstruera PL-funktionen. Det beror på att den alternativa metoden, med borrning av kanalen i lårbenet genom den en extra arbetsportal på insidan knät, har medfört en mycket friare placering av borrkanalen i lårbenet med större förutsättningar att kunna nå PL-bandets foot-print på lårbenet. Dubbel-tunnel-teknik En ytterligare strävan mot anatomisk rekonstruktion är utvecklingen av dubbel-tunnel-tekniken. Mott var den förste att beskriva en ”dubbel-bundlerekonstruktion” av korsbandet 1983. Den utfördes med öppen artrotomi med semitendinosus-senan som trasplantat. Några resultat publicerades däremot inte. Därefter har det skett en snabb utveckling av förbättrad kirurgisk teknik och kliniska studier (Bilder 4-6). Samuelsson och medarbetare beskrev i en mycket omfattande systematisk översikt av enbart studier med högst vetenskapligt bevisvärde (level 1 och 2, randomiserade, kontrollerade studier) att ”double-bundlerekonstruktion” resulterade i mindre rotationsinstabilitet än ”single-bundleteknik”. I en tidigare analys av Meredick 52 Bild 4. ”Dubbel-bundle-rekonstruktion”. AM-kanalen är borrad. PL-kanalen ska borras över borrledaren. Höger knä; böjvinkel cirka 90 grader. 1. Bild 5. ”Dubbel-bundle-rekonstruktion”. AM-graft till höger och PL-graft till vänster. Höger knä böjning cirka 90 grader. och medarbetare påvisades endast en mindre (icke-signifi kant) skillnad i rotationsstabilitet när man jämförde värden från åtta olika studier på pivot shift-test, där man undersökte rotation av underbenet i förhållande till lårbenet. Fyra av dem var av hög vetenskaplig klass. Ett problem var dock att man hade valt att klassifi cera pivot shifttestet i endast två grupper, det vill säga normal/nästan normal eller abnormal. Invändningen mot detta är att det är olämpligt att gruppera ihop värdena normal eller nästan normal eftersom det kan dölja en skillnad. Det indikerar också att det räcker med nästan normal som slutresultat efter operation. I en analys, där man jämfört normal mot nästan normal eller abnormal, ser man att det fi nns en statistiskt signifi kant skillnad när det gäller rotationsstabilitet. Rotation Tyvärr fi nns ännu inga bra och enkelt applicerbara metoder att mäta rotationsstabilitet (laxitet) i vardagsklinik, vilket är ett gemensamt problem i dessa studier. Pivot shift-test är så kallad ”gold-standard”, men är subjektivt och alltid beroende av undersökarens egen tolkning. Dynamisk röntgenstereoundersökning (RSA) kan närma sig denna frågeställning på ett mer precist sätt, men är invasiv genom att små tantalumkulor borras in i skelettet och mycket resurskrävande. RSA är därmed inte använd-
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Bild 6. ”Dubbel-bundle-rekonstruktion”. Vid ökad sträckning av knät roterar PL-graftet bakom AM-graftet (AM-graftet med blå sutur). Höger knä, böjning cirka 40-50 grader. bar i klinisk rutin. I vilken utsträckning en viss ökning av laxitet och förändrad kinematik spelar roll för artrosutveckling på lång sikt är fortfarande inte känt, men det är teoretiskt sannolikt. Troligen hör dessa faktorer ihop med förvärvad broskskada som uppstår vid det första skadetillfället. Om en mer anatomisk rekonstruktion, exempelvis med användande av dubbel-bundletekniken, kan återställa kinematiken och därmed minska/upphäva laxiteten (glidningen mellan lårbenet och underbenet) i större utsträckning vore det mycket intressant för långtidsprognosen efter främre korsbandskirurgi. Problemet är komplext eftersom det fi nns många olika faktorer som påverkar långtidsprognosen och som är relaterade till både patienten och skadan. Vår strävan att individualisera behandlingen för varje patient är ”gold-standard”. Men vi måste också ha i åtanke att om man väljer kirurgisk rekonstruktion har man möjligheter att individualisera kirurgin på ett optimalt sätt. Nya faktorer, som kan vara aktuellt att ta hänsyn till, är alltså anatomiska förhållanden såsom storlek av främre korsbandets foot-print, knäledens storlek och grad av rotationsinstabilitet. Framtiden På Sahlgrenska Universitetssjukhuset pågår nu en studie där 105 patienter inkluderats under perioden våren 2008 till hösten 2009. Patienterna har antingen opererats med traditionell single-bundle-teknik eller med dubbel-bundle-teknik. Förutom denna skillnad är operationstekniken lika. Utvärderingarna görs av en erfaren undersökare som blindas för vilken operationsmetod som använts. Den kliniska undersökningen innefattar rörelseförmåga, laxitet (Lachman, KT-1000, Pivot shift), ettbenshopp och kvadrathopptest. Patienterna uppskattar funktionen i knäleden med hjälp av fl era olika skattningsskalor, såsom KOOS, Lysholm, Tegner, EQ-5D, SF-36. Slätröntgenundersökning utförs vid 6, 24 och 60 månader. Tvåårsuppföljningarna har påbörjats under våren 2010 och kommer att pågå under 2011. De primära resultaten avseende double-bundle-tekniken är lovande. För kontakt: mattias@ahlden.com Referenser 1. Kvist J. Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations for sports participation. Sports Med. 2004;34:269-280. 2. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010;363:331-342. 3. Ristanis S, Stergiou N, Patras K, Vasiliadis HS, Giakas G, Georgoulis AD. Excessive tibial rotation during high-demand activities is not restored by anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2005;21:1323-1329. 4. Tashman S, Collon D, Anderson K, Kolowich P, Anderst W. Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004;32:975-983. 5. Odensten M, Gillquist J. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:257-262. 6. Harner CD, Baek GH, Vogrin TM, Carlin GJ, Kashiwaguchi S, Woo SL. Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy. 1999;15:741-749. 7. Edwards A, Bull AM, Amis AA. The attachments of the anteromedial and posterolateral fi bre bundles of the anterior cruciate ligament. Part 2: femoral attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16:29-36. 8. Edwards A, Bull AM, Amis AA. The attachments of the anteromedial and posterolateral fi bre bundles of the anterior cruciate ligament: Part 1: tibial attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:1414-1421. 9. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry and arthroscopic orientation models for double-bundle bone tunnel placement--a cadaver study. Arthroscopy. 2008;24:585-592. 10. Petersen W, Zantop T. Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. Clin Orthop Relat Res. 2007;454:35-47. 11. Gabriel MT, Wong EK, Woo SLY, Yagi M, Debski RE. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J of Orthop Research. 2004;22:85- 89. 12. Yagi M, Wong EK, Kanamori A, Debski RE, Fu FH, Woo SL. Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2002;30:660-666. 13. Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement. 2002 Richard O’Connor Award paper. Arthroscopy. 2003;19:297-304. 14. Dargel J, Schmidt-Wiethoff R, Fischer S, Mader K, Koebke J, Schneider T. Femoral bone tunnel placement using the transtibial tunnel or the anteromedial portal in ACL reconstruction: a radiographic evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17:220-227. 15. Mott HW. Semitendinosus anatomic reconstruction for cruciate ligament insuffi ciency. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1983;172:90-92. 16. Samuelsson K, Andersson D, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to graft type and surgical technique: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2009;25:1139-1174. 17. Meredick RB, Vance KJ, Appleby D, Lubowitz JH. Outcome of single-bundle versus double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. Am J Sports Med. 2008;36:1414-421. 18. Irrgang JJ, Bost JE, Fu FH. Letter to the editor. Am J Sports Med. 2009;37:421-422. 53
Page 1 and 2: IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4: Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 51: S V E N S K I D R O T T S F O R S K

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?