Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10<br />
och AM i extension jmf flexion(sagitel<br />
Bild 1. Vänster knä: fl exion cirka 90 grader. Bilden<br />
visar hur AM- och PL-skänklarna ligger i kors vid<br />
denna böjvinkel.<br />
patientens aktivitetsnivå och motivation.<br />
Det fi nns belägg för att fördröjd<br />
rekonstruktion medför ökad frekvens<br />
av skador på menisk och brosk. Det<br />
är också väl känt att förekomst av<br />
instabilitet med återkommande vikning<br />
och osäkerhet medför en dålig prognos<br />
både på kort sikt (dålig funktion) och<br />
lång sikt (risk för artros).<br />
Utveckling av kirurgisk teknik<br />
Under senare år har utvecklingen av<br />
den kirurgiska tekniken vid främre<br />
korsbandsrekonstruktion strävat efter<br />
att framför allt återställa den normala<br />
anatomin och biomekaniken i större<br />
utsträckning än vad som var känt<br />
tidigare. Denna utveckling följer andra<br />
fält inom ortopedin, inte minst inom<br />
traumatologin. Konventionell främre<br />
korsbandsrekonstruktion med så kallad<br />
single-bundle-teknik, där endast den<br />
ena skänkeln av korsbandet ersätts,<br />
återställer inte normal biomekanik.<br />
Under de senaste åren har en stark<br />
trend inom främre korsbandskirurgi<br />
varit att närma sig konceptet ”anatomisk<br />
rekonstruktion”, med andra ord<br />
att efterlikna den ursprungliga ana-<br />
Bild 2. ”Lateral bifurcate ridge”, som avgränsar<br />
AM respektive PL-skänkeln från varandra (prylen)<br />
och ”intercondylar ridge” (horisontellt). Höger<br />
knä: böjning cirka 90 grader.<br />
tomin så mycket som möjligt även efter<br />
operation.<br />
Som ett led i detta har åtskilliga<br />
studier som publicerats de senaste<br />
åren haft för avsikt att studera främre<br />
korsbandets anatomi och biomekanik.<br />
Redan 1985 visade Odensten och<br />
medarbetare hur mycket större främre<br />
korsbandets area är vid fästpunkterna<br />
jämfört med arean i mittsubstansen,<br />
cirka 18x11mm på lårbenet och<br />
17x11mm på skenbenet jämfört med<br />
10x5mm mitt på korsbandet. Harner<br />
och medarbetare visade att arean för<br />
infästningen på skenbenet var 350%<br />
större än främre korsbandets mittsubstansarea<br />
och 120% större än arean för<br />
infästningen på lårbenet. Senare studier<br />
har påvisat mycket stora individuella<br />
skillnader i storlek och utbredning av<br />
korsbandets fästpunkter i vad som<br />
kallas ”foot-print” på både lårbenet<br />
och skenbenet.<br />
Korsbandets olika delar, am- och plskänklar<br />
Redan under 1800-talet beskrev bröderna<br />
Weber från Tyskland att främre<br />
korsbandet består av två skänklar<br />
(buntar) eller bundles. Senare studier<br />
av töjningen av korsbandets olika<br />
delar vid rörelseuttag i knäleden,<br />
samt anatomiska studier av främre<br />
korsbandets ”foot-print”, har<br />
bekräftat detta anatomiska mönster.<br />
Man har påvisat två funktionellt<br />
och strukturellt åtskilda delar, den<br />
anterio-mediala skänkeln (AMbundle)<br />
respektive den posterolaterala<br />
skänkeln (PL-bundle) (Bild<br />
1). Namnen är givna efter deras<br />
infästning på skenbenet. Infästningen<br />
i lårbenet är oval och ofta kan två<br />
små benåsar identifi eras, det vill säga<br />
”lateral bifurcate ridge” som avgränsar<br />
AM- respektive PL-skänkeln från<br />
varandra, och ”intercondylar ridge”<br />
som avgränsar hela främre korsbandet<br />
i riktning framåt-bakåt (Bild 2).<br />
Dessa anatomiska landmärken, som<br />
används för att identifi era footprint<br />
på lårbenet, är extra viktiga<br />
eftersom AM- och PL-skänklarna<br />
inbördes orientering förändras med<br />
förändring av knäts böjvinkel. Ökad<br />
vinkel resulterar i att AM:s och PL:s<br />
ursprungspositioner på lårbenet roteras<br />
runt varandra och vid cirka 100<br />
graders böjning (som är en vanlig<br />
position i samband med artroskopi/<br />
traditionell korsbandsrekonstruktion)<br />
är AM och PL horisontellt belägna i<br />
förhållande till varandra (Bild 3).<br />
Visualisering av infästningen på<br />
skenbenet är inte lika beroende av<br />
vilken böjning knät har. AM-skänkeln<br />
har sitt ursprung i den främre/<br />
inre delen av skenbenets foot-print<br />
och är i nivå med yttre meniskens<br />
framhorn. Arean är något större än<br />
PL-skänkelns, vars ursprung ligger<br />
mer baktill/utåt på skenbenet. Dessa<br />
placeringar motsvarar cirka 30%<br />
(AM) respektive 44% (PL) av den<br />
största diametern framåt/bakåt av<br />
skenbenets ledyta mätt på en sidobild<br />
med röntgenundersökning.<br />
Bild 3. Ökad böjning av knät resulterar i att AMs och PLs ursprungspositioner på lårbenet roteras runt varandra och vid cirka 100 graders böjning (som är en<br />
vanlig position i samband med artroskopi/traditionell korsbandsrekonstruktion) är AM och PL horisontellt belägna i förhållande till varandra. Röd markering<br />
visar AM-skänkeln och vit markering PL-skänkeln.<br />
51