Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 i början av 90-talet och brister avsevärt i kvalitet avseende randomisering och populationsberäkningar, dessutom har den fl era olika rehabiliteringsmetoder efter operationen. Under det senaste decenniet har fokus skiftat från val av graft och fi xeringsmetod till att med förbättrad operationsteknik försöka återskapa den normala anatomin av det främre korsbandet. Det främre korsbandet består av två buntar eller skänklar, den så kallade anteromediala (AM) samt den posterolaterala (PL), uppkallade efter infästningen i tibia (skenbenet). Buntarna har olika funktioner och den klassiska rekonstruktionen av det främre korsbandet har endast fokuserat på att ersätta den anteromediala (AM), så kallad enkelbunts-rekonstruktion. Biomekaniska studier har emellertid visat att enkelbunts-rekonstruktion inte återställer knäledens kinetik i samma utsträckning som vid ersättning av båda buntarna. Detta bekräftas även i vår litteraturöversikt, där alla inkluderade studier förutom en visar signifi kant mindre risk för rotation av underbenet i förhållande till lårbenet vid dubbelbunts jämfört med enkelbuntsrekonstruktion. Några andra kliniska skillnader har dock inte kunnat påvisas. Rehabilitering Ovanstående resonemang kan till stora delar även tillämpas avseende rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion. Även här är det påfallande ofta som det inte fi nns några kliniskt relevanta skillnader mellan olika rehabiliteringsformer. Ortoser (yttre stödskena), som ersatte gipset då det senare gav upphov till muskelhypotrofi och stelhet i knät, har använts och studerats med hypotesen att en ortos skulle utgöra ett skydd för det läkande graftet och tillåta tidig kontrollerad rörelseträning och därmed minska risken för skador inuti knäet. Sammantaget fi nns det dock inget som vetenskapligt stöder användandet av ortoser och en studie av mycket hög kvalitet visade att ortoser inte minskar risken för efterföljande skador inuti knäet. De negativa effekterna av immobilisering är välkända, men det vetenskapliga läget är fortfarande oklart gällande när rehabilitering efter operation av korsbandet ska påbörjas. För att påvisa en kliniskt signifi kant skillnad mellan tidig och fördröjd rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion krävs en väldesignad randomiserad kontrollerad studie med minst ett års 48 Tabell 1. Översikt över vetenskapliga begränsningar uppföljning. Detsamma gäller huruvida rehabilitering kan ske självständigt av patienten med initial sjukgymnastkontakt eller om kontinuerlig kontakt med sjukgymnast är nödvändig. Vid rehabilitering efter korsbandsskada förekommer två viktiga begrepp – closed respektive open kinetic chainövningar. Closed kinetic chain-övningar (kan förklaras som sluten kedja) utförs med foten i kontakt med marken (exempelvis knäböj- eller benpressövningar) där rörelse i knäleden samtidigt innebär rörelse i höft- och fotled. Open kinetic chain-övningar (kan förklaras som öppen kedja) innebär följaktligen det motsatta, det vill säga att foten inte är i kontakt med marken (exempelvis benspark) och rörelsen endast utförs i knäleden. Vi fann endast en studie av tillfredställande kvalitet som visar att closed kinetic chain-övningar medför bättre subjektivt och objektivt utfall, samtidigt som patienterna tidigare kunde återvända till sin idrottsaktivitet jämfört med open kinetic chainövningar efter rekonstruktion med patellarsenegraft. Övriga studier av lägre kvalitet påvisade inga skillnader. Tyvärr saknas studier på hamstringsgraft så även inom detta område fi nns ett stort behov av ytterligare randomiserade kontrollerade studier av god kvalitet. Kvalitet Randomiserade kontrollerade studier består av två nivåer, level 1- och 2-studier, och anses utgöra den högsta graden av evidensbaserad medicin. Det är således lätt att tro att en randomiserad kontrollerad studie borgar för hög kvalitet och vetenskapliga sanningar. Vår översikt visar emellertid på omfattande brister avseende vetenskaplig kvalitet, och att randomiserade kontrollerade studier ofta är behäftade med betydelsefulla tillkortakommanden, såsom otillräcklig randomisering, små populationer, avsaknad av populationsberäkningar och blindning, könsbias samt kort uppföljningstid. Cirka 25% av studierna hade en otillräcklig randomiseringsmetod baserad på exempelvis födelsedag eller ”varannan patient-principen”, medan ytterligare en fjärdedel av studierna överhuvudtaget inte uppgav någon randomiseringsmetod. Mer än två tredjedelar av de inkluderade studierna hade inte genomfört någon beräkning av behovet av populationsstorlek (power beräkning), vilket är helt nödvändigt om det ska vara möjligt att påvisa signifi kanta skillnader mellan olika studiegrupper. Utan dessa beräkningar är det tyvärr omöjligt att veta om ett så kallat typ 2-fel har begåtts vid statistiska beräkningar eller inte. Frågan uppstår då om avsaknaden av en signifi kant skillnad mellan två behandlingsmetoder, motsvarar det faktiska förhållandet eller om det ska tillskrivas undermålig studiedesign. I sammanhanget är det också värt att nämnas att nästan 70% av studierna
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 där signifikanta skillnader inte kunde påvisas, saknade nämnda populationsberäkningar. Det är förvisso möjligt att hävda att mycket stora studiepopulationer i viss mån kan kompensera för avsaknaden av dessa beräkningar, men mer än tre fjärdedelar av artiklarna som vi bedömde, hade populationer understigande 100 patienter. Vad gäller uppföljningstiden fann vi, baserat på våra strikta kriterier vid inklusion av studier, endast en artikel med lång uppföljningstid (> 10 år). Mer än 90% av studierna hade en kort uppföljningstid på två år eller mindre. En del författare hävdar att fem år bör anses vara lång uppföljningstid, men med tanke på att majoriteten av korsbandsskadade individer är unga (mellan 15 till 30 år) och således har en ansenlig återstående livslängd, motsvarar fem år en kort tidsperiod. Slutsats Sammanfattningsvis är det fortfarande flera områden inom den främre korsbandskirurgin där konsensus, men framför allt vetenskaplig evidens saknas, och behovet av randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet är enormt. För kontakt: daniel.p.andersson@liv.se Referenser Moher, D., K.F. Schulz, and D.G. Altman. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials. BMC Med Res Methodol 2001;1:2. Andersson, D., Samuelsson, K., Karlsson, J. Treatment of Anterior Cruciate Ligament injuries with special reference to graft type and surgical technique. An assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy 2009;25:6:635-85. Samuelsson, K., Andersson, D., Karlsson, J. Treatment of Anterior Cruciate Ligament injuries with special reference to graft type and surgical technique. An assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy 2009;25:10:1139-74. van Kampen, A., A.B. Wymenga, H.J. van der Heide, and H.J. Bakens. The effect of different graft tensioning in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Arthroscopy 1998;14:8:845-50. Ejerhed, L., J. Kartus, K. Köhler, N. Sernert, S. Brandsson, and J. Karlsson. Preconditioning patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9:1:6-11. Yoshiya, S., M. Kurosaka, K. Ouchi, R. Kuroda, and K. Mizuno. Graft tension and knee stability after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2002;394:154- 60. Nicholas, S.J., M.J. D’Amato, M.J. Mullaney, T.F. Tyler, K. Kolstad, and M.P. McHugh. A prospectively randomized double-blind study on the effect of initial graft tension on knee stability after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2004;32:8:1881-6. Yasuda, K., J. Tsujino, Y. Tanabe, and K. Kaneda. Effects of initial graft tension on clinical outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. Autogenous doubled hamstring tendons connected in series with polyester tapes. Am J Sports Med 1997;25:1:99-106. Kim, S.G., H. Kurosawa, K. Sakuraba, H. Ikeda, and S. Takazawa. The effect of initial graft tension on postoperative clinical outcome in anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosus tendon. Arch Orthop Trauma Surg 2006;126:4:260-4. Laxdal, G., J. Kartus, B.I. Eriksson, E. Faxén, N. Sernert, and J. Karlsson. Biodegradable and metallic interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction surgery using hamstring tendon grafts: prospective randomized study of radiographic results and clinical outcome. Am J Sports Med 2006;34:10:1574-80. Myers, P., M. Logan, A. Stokes, K. Boyd, and M. Watts. Bioabsorbable versus titanium interference screws with hamstring autograft in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized trial with 2-year follow-up. Arthroscopy 2008;24:7:817-23. Kaeding, C., J. Farr, T. Kavanaugh, and A. Pedroza. A prospective randomized comparison of bioabsorbable and titanium anterior cruciate ligament interference screws. Arthroscopy 2005;21:2:147-51. Kotani, A. and Y. Ishii. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using poly-L-lactide interference screws or titanium screws: a comparative study. Knee 2001;8:4:311-5. McGuire, D.A., F.A. Barber, B.F. Elrod, and L.E. Paulos. Bioabsorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1999;15:5:463- 73. Barber, F.A., B.F. Elrod, D.A. McGuire, and L.E. Paulos. Preliminary results of an absorbable interference screw. Arthroscopy 1995;11:5:537-48. Fullständig referenslista kan erhållas från författaren. Vikten av tidig allsidig specialisering – sanning eller myt? 10 NOVEMBER 2010, FALUN Dala Sport Academy bjuder in till en öppen föreläsning med Michail Tonkonogi som är professor i idrottsfysiologi vid Högskolan Dalarna och Dala Sports Academy. Han kommer belysa fördelarna med tidig specialisering utifrån de senaste forskningsrönen inom idrottsfysiologi och ge Idrotts- Sverige möjligheter att tänka i nya banor. Samtliga idrottsintresserade är varmt välkomna till en kostnadsfri, nytänkande och givande föreläsning på Högskolan Dalarna i Falun, föreläsningssal 6 (OBS! – antalet platser är begränsade) eller framför datorn eftersom föreläsningen även går att se på webben. Alla måste anmäla sig på www.dalasportsacademy.se senast 9 november, även dem som tänker se föreläsningen via webben. 49
Page 1 and 2: IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4: Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 47: S V E N S K I D R O T T S F O R S K

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?