Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10<br />
Den franske kirurgen Bonnet från<br />
Lyon publicerade anatomiska kadaverstudier<br />
på uppkomstmekanismen<br />
för knäligamentskador. Han gjorde ett<br />
antal viktiga observationer under1850talet.<br />
Vissa av dessa är av stor klinisk<br />
betydelse än i dag, till exempel relationen<br />
mellan hemartros (blödning<br />
i knäet) och korsbandsskada. Han<br />
visade också att det främre korsbandet<br />
oftast skadas i dess ursprung i lårbenet<br />
och inte i fästet i skenbenet, och att<br />
korsbandsskador var vanligare än man<br />
tidigare hade rapporterat.<br />
Subluxation av knäleden är ofta<br />
relaterad till korsbandsskada. I dag<br />
beskrivs detta som ”give-way” och det<br />
kliniska testet pivot shift används för<br />
att gradera fenomenet. Bonnet beskrev<br />
i detalj subluxation av knät och dess<br />
funktionella konsekvenser. Dessutom<br />
beskrev han kombinationen av bristning<br />
av knäledens inre sidoledband<br />
(medial kollateralligament, MCL) och<br />
bristning av korsbandet. Det är värt<br />
att notera att det därefter tog mer än<br />
100 år att till fullo förstå betydelsen av<br />
en kombinerad MCL och korsbandsskada.<br />
Kombinerade skador leder som<br />
regel till sämre funktionella resultat<br />
efter behandling. Det är först på senare<br />
år som behandling av kombinerade<br />
skador har beskrivits i detalj, vilket har<br />
skapat ny förståelse för anatomiska<br />
och funktionella resultat.<br />
I en senare publikation utvärderade<br />
Bonnet behandlingen av instabila<br />
knän med knäledsortos, som var ledad<br />
både i knä och höftled. I publikationen<br />
beskrev han de negativa effekterna<br />
som uppstår vid förlängd immobilisering<br />
och föreslog att man använder<br />
en maskin för att förbättra aktiv och<br />
passiv rörlighet i knäleden. Den vetenskapliga<br />
bakgrunden av passiv samt<br />
aktiv rörlighet beskrevs i detalj mer<br />
än 100 år senare av Zolter och medarbetare.<br />
Bonnets rekommendation att<br />
behandla extremitetsskador akut var<br />
därmed långt före sin tid. Vissa av de<br />
behandlingsalternativ som han beskrev,<br />
som exempelvis tidig rörelseträning och<br />
nedkylning av akuta skador (”Cold<br />
Packs”), används än i dag ofta som<br />
första behandling i samband med<br />
idrottsskador.<br />
Nästan samtidigt, år 1850, beskrev<br />
Stark två fall av främre korsbandsskada<br />
som behandlades framgångsrikt<br />
med gips. Men viktigare var att Stark<br />
underströk ett antal betydelsefulla<br />
undersökningsfynd som var relaterade<br />
till korsbandsskada såsom give-way,<br />
subluxation och hörbar knäpp (crepitus).<br />
Kliniska tecken blev därefter allt<br />
42<br />
oftare omnämnda i litteraturen. År<br />
1875 beskrev Noulis kliniska tecken<br />
motsvarande Lachmans test för första<br />
gången. Sedan dess har detta test varit<br />
det viktigaste kliniska tecknet för att<br />
utvärdera en bristning i det främre<br />
korsbandet. Noulis rapporterade om<br />
onormal främre förflyttning av skenbenet<br />
med knät i böjt läge, samtidigt<br />
som lårbenet hölls fast med en hand<br />
och skenbenet förflyttades framåt och<br />
bakåt med den andra handen. Detta är<br />
en likvärdig beskrivning som dagens<br />
Lachmans test. Han beskrev också en<br />
bakre rörelse av skenbenet i 70 graders<br />
böjning vid bakre korsbandsskada.<br />
Det är intressant att notera att evidens<br />
under de senaste 10-15 åren har visat<br />
att just 70 graders böjning är den bästa<br />
positionen för att utvärdera eventuell<br />
bakre korsbandsskada. Detta är också<br />
ungefär den position som de flesta<br />
kirurger rekommenderar vid fastgörande<br />
av bakre korsbandstransplantat i<br />
samband med rekonstruktion.<br />
“Screw movement”, senare ”screwhome<br />
mechanism”, är en term som<br />
beskriver inåtrotationen av lårbenet<br />
mot skenbenet, vilket sker i slutstadiet<br />
vid sträckning av knäleden. Den<br />
beskrevs första gången av Meyer år<br />
1873. Det är ett viktigt koncept som<br />
understryker det man har noterat även<br />
på senare år, det vill säga rotationsinstabilitet.<br />
Meyer ansåg att den var relaterad<br />
till ojämnheter av lårbenets två<br />
ledhuvuden. I dag anses mekanismen<br />
vara en viktig del av slutsträckningen<br />
och knäledens normala mekanik.<br />
Ny mark vunnen<br />
Den franska kirurgen Segond var den<br />
förste att publicera en mycket noggrann<br />
beskrivning av knäligamentskador.<br />
Han beskrev redan år 1879 både<br />
kliniska tecken och olika funktionsnedsättningar.<br />
Han ansåg att smärtreaktionen<br />
vid främre korsbandsskada beror<br />
på en bristning. Dessutom beskrev<br />
han varför man kan höra ett ”pop”ljud<br />
när korsbandet brister och hur<br />
viktig den snabba svullnaden (blödningen)<br />
i knät är i samband med akut<br />
skada. Segond gav också en detaljerad<br />
beskrivning av en klinisk undersökning<br />
som inkluderade anterioposterior glidning<br />
(framåt-bakåt) av skenbenet i förhållande<br />
till lårbenet i samband med en<br />
bristning i främre korsbandet. Slutligen<br />
noterade han att det, vid en allvarlig<br />
knäskada, ofta förekom en avulsionsfraktur<br />
(uppkommer då ett ligament<br />
drar av en bit av benet) bredvid utsidan<br />
av skenbensplatån nära infästningen<br />
för utsidan av ledkapseln. Fraktu-<br />
Bild 1. Bilden visar en mycket allvarlig knäskada,<br />
motsvarande s.k. ”Unhappy Triad”, med skada<br />
på främre korsbandet, inre menisken (inslagen<br />
menisk) och inre sidoledbandet (skada på både<br />
djupa och ytliga portionen)<br />
ren som numera kallas för ”Segond<br />
fraktur” hänger samman med främre<br />
korsbandsskada och/eller meniskskada<br />
i 70% av fallen.<br />
Tidig behandling, konservativ<br />
behandling och reparation<br />
De tidiga beskrivningarna av kirurgisk<br />
behandling av knäsjukdomar var<br />
framför allt fokuserade på infektioner,<br />
i de flesta fall på tuberkulos. Paré<br />
gjorde den första kända kirurgiska<br />
korrektionen på knäledsdysfunktion.<br />
Han rapporterade borttagning av lösa<br />
bitar från knäleden redan år 1558. Den<br />
första kirurgiska borttagningen av en<br />
skadad inre medial menisk som hamnat<br />
i fel läge gjordes av Brodhurst år 1866.<br />
Annandale introducerade antiseptisk<br />
kirurgisk teknik under 1870-talet.<br />
Fram tills dess hade kirurgisk behandling<br />
av knäleden oftast handlat om<br />
dränering av en infekterad led (tuberkulos).<br />
Annandale beskrev och utförde<br />
även artrotomi av knäleden. Han<br />
studerade borttagning av lösa broskbitar<br />
och rapporterade om detta år 1879,<br />
men sannolikt handlade det i själva<br />
verket om en del av en skadad menisk.<br />
Allingham beskrev flera förändringar<br />
av artrotomiteknik decenniet efter<br />
Annandale. År 1889 utförde han en<br />
framgångsrik suturering av en skadad<br />
inre menisk för första gången i litteraturen.<br />
Katzenstein noterade samma