Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

98 | KIRURGI KIRURGI | 99
är ofta mindre allmänpåverkad. Ibland ses en fistelmynning i anslutning till vårtgården.
Infektionen kan utvecklas till en bröstböld varvid en kraftigt ömmande fluktuerande
resistens med ovanliggande rodnad uppkommer.
Status
Inspektion
Med patienten i sittande med lyfta händer. Titta efter svullnad, rodnad, sår, asymmetri,
indragning av bröstvårtan som nytt fenomen, hudförändringar, sekretion från mamillen.
Palpation
Med patienten i sittande och liggande. Palpera försiktigt efter ömhet, konsistensökning,
fluktuation och värmeökning. Känn igenom brösten sytematiskt i t.ex. kvadranter. Notera
olikheter, tryck försiktigt invid bröstvårtan – kommer det vätska? Ta bakterieodling +
cytologi.
Lymfkörtelstationer
Palpera lymfkörtlar i armhåla, fossa supraclavicularis och längs m. sternocleidomastoideus.
Notera eventuell temperaturförhöjning.
Lab, rtg
CRP, LPK, bakterieodling på mjölk. Ultraljud vid misstanke om abscess och be om dränage
vid behov. Om abscessen är över 3 cm på ultraljud kan man be att en pigtail Ch 8 får ligga
kvar efter spolning med NaCl-lösning. Skicka med odlingsrör + ifylld remiss till baktlab, så
odling kan tas.
Differentialdiagnoser
Inflammatorisk bröstcancer. Tuberkulos alternativt sarkoidos i bröstet. Erysipelas.
Handläggning
Vid mastit utan abscess hos icke ammande kvinna sätt in T Heracillin 1 g x 3 (10 dagar).
Vid penicillinallergi väljes K Dalacin 300 mg x 3 (10 dagar). Överväg tillägg av T Flagyl
400 mg 1 x 3 vid behandlingssvikt. Mot smärta T Ibuprofen 200–400 mg x 3 och/eller T
Paracetamol 1 g x 4. Ytlig abscess ska punkteras i lokalbedövning eller dräneras med en cmlång
incision (notera mängden pus). Vid djupa och vid abscesser över 3 cm på ultraljud kan
man dränera abscessen med en pigtail 8 Ch. Om en pigtail 8 Ch får ligga kvar, bör denna
spolas 3–4 gånger dagligen tills slangen kan dras. Operation kan bli aktuell om kroniskt
tillstånd med recidiv och fistelbildning vid icke-amningsrelaterad mastit.
Uppföljning
Det är viktigt att följa dessa patienter till läkning.
Punkterad och tömd abscess < 3 cm antibiotikabehandlas och patienten ska erhålla
återbesök till bröstmottagning/bröstcentrum för kontroll och ev. ny punktion efter 3–5
dagar. Faxa remiss + journalkopia med patientens telefonnummer samt övriga uppgifter
till bröstmottagning/bröstcentrum så kontaktar de patienten för ett återbesök.
Gravida kvinnor med mastit eller knöl i bröstet ska följas noga till läkning för att utesluta
inflammatorisk bröstcancer, det förekommer en variant av snabbt progredierande
bröstcancer som kan uppträda under graviditet. Gravida kvinnor med nytillkommen mastit
och/eller en bröstresistens bör därför snarast remitteras till specialist med erfarenhet av
bröstcancer och behandlas i samråd med gynekolog/obstetriker.
Alla patienter ska få återbesök till bröstmottagning/bröstcentrum om ca 8 veckor för
att utesluta bakomliggande cancer med sedvanlig trippeldiagnostik. Faxa remiss +
journalkopia med patientens telefonnummer samt övriga uppgifter till bröstmottagning/
bröstcentrum så kontaktar de patienten för ett återbesök.
Författare: Lennart Boström och Fuat Celebioglu, Södersjukhuset
Postoperativ blödning efter kirurgi på
halsen
ICD-kod: T81.0
Bakgrund
Blödning efter kirurgi på halsen (tyreoidea- eller paratyreoideaoperation) uppstår i
0,5–3 procent av fallen. Få eller inga predisponerande faktorer tycks finnas, men Graves
sjukdom, malignitet, manligt kön och stigande ålder har angivits som riskfaktorer.
Blödningar som kräver åtgärd uppstår vanligen inom 6 timmar från operation, men kan ses
även efter 24–48 timmar. Användande av dränage reducerar inte antalet åtgärdskrävande
blödningar och kan ibland skapa falsk säkerhet: ett torrt dränage utesluter inte blödning.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild, status
Luftstrupen är styv av broskringarna på framsidan och mjuk av ett membran på baksidan
(pars flaccida). Blödningen kan trycka in det bakre mjuka membranet så att luftvägen
blir trängre och antar formen av en månskära. Patienten kan då få dyspné och stridor,
tillståndet kan vara livshotande. Dessförinnan upplever patienten ofta svullnadskänsla i
hals och huvud beroende på den venösa stas som uppstår av det ökade trycket. Ofta, men ej
alltid, ses en svullnad i operationssåret.
Lab, rtg
Har ingen som helst plats i det akuta skedet.
Handläggning
• Vid klinisk misstanke om blödning men helt opåverkad patient: sök omedelbart ansvarig
kirurg (jourhavande under kväll/natt). Patienten ska inte lämnas utan övervakning.
• Vid påverkad patient larmas omedelbart ansvarig kirurg + anestesiolog. Höj patientens