Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

94 | KIRURGI KIRURGI | 95
Traumatiska kärlskador i extremiteterna
ICD-kod: S75.0–9, S85.0–9, S45.0–9, S55.0–9
Bakgrund
Trubbigt våld (fall- eller trafikolyckor) med åtföljande luxation eller fraktur kan leda till
kärlruptur eller intimaskada. Skarpt våld (kniv, skjutvapen) kan ge upphov till kärlskada,
total eller partiell avskärning eller intimaskada.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Misstänk behandlingskrävande kärlskada vid större yttre blödning, expanderande
hematom, vid ischemi i extremiteten och vid vissa typskador.
Status
Alla patienter med traumatiska extremitetsskador ska undersökas med avseende på
kärlskada. Pulspalpation (axillaris, brachialis, radialis, ulnaris/femoralis, poplitea, dorsalis
pedis, tibialis posterior). Komplettera med distal tryckmätning, även vid palpabel
puls. Manschett distalt, dopplerauskultation. OBS! Dopplerauskultation utan samtidig
tryckmätning räcker inte.
Lab, rtg
Inkomstprover + blodgruppering, bastest, PK/INR och APTT.
Beställ inte Duplex- eller angiografi-undersökning utan att först ha diskuterat med
kärlkirurg. Upprepad klinisk undersökning har stort värde i de flesta fall. I de fall angiografi
är indicerad kan den ofta göras av kärlkirurgen på operationsbordet.
När tiden tillåter kan CT-angiografi utföras i samband med trauma-CT.
Differentialdiagnoser
Kronisk extremitetsischemi.
Handläggning
Blödning
• Patienter med större yttre blödning anamnestiskt eller vid inkomsten eller med
expanderande hematom ska tas till operation för exploration.
• Vid större pågående blödning: komprimera manuellt med ena handens fingrar över
det sannolika området för kärlskadan och lägg på ytterligare tryck med andra (knutna)
handen. Använd inte peanger eller liknande blint i sårkanalen (risk för ökad kärlskada
och skada på intilliggande vener och nerver). Stick heller inte in fingrar i sårkanalen
(dislocerar koagler).
• Syrgas på mask (10 l/min), volymssubstitution vid BT < 80, beställ blod och plasma om
uppskattad blödning tills definitiv åtgärd > 1 000 ml. Transport till operationssal under
fortsatt manuell kompression.
• Blodtrycksmanschett för temporär kontroll proximalt om skadan kan användas
kortvarigt under transport till operation.
• Tvättning av hela den skadade extremiteten inklusive ett område proximalt om skadan
som möjliggör åtkomst av kärlen för proximal kontroll.
• Tvätta och klä också patientens minst skadade ben (möjliggör grafttagning från vena
saphena magna). Tillkalla samtidigt kärlkirurg.
Ischemi
• Vid grav ischemi är tiden knapp om full funktion ska kunna återställas. Ischemigradering
görs i princip enl. kapitlet extremitetsischemi. Tänk på att sensibilitet och motorik ofta är
svårt eller omöjligt att bedöma hos sövda eller multitramatiserade patienter. Förlora inte
tid genom att göra onödiga undersökningar. Skadenivån är oftast uppenbar. Kontakta
kärljour och gör klart för omedelbar operation.
• Vid index (systoliskt tryck i extremiteten/armtrycket) < 0.9 är sannolikheten för
kärlskada hög. Orsaken till lågt index kan givetvis vara tidigare ocklusioner hos en
åldrad patient men hos traumapatienten är den förklaringen mindre sannolik. Ring och
diskutera med kärljouren.
• Upprepa undersökningen minst en gång (efter ca 1 timme) även om status var
invändningsfritt initialt. 25 procent av åtgärdskrävande kärlskador har initialt palpabel
puls. Mekanismen i dessa fall är att skarpt eller trubbigt våld orsakat intimaskada med
åtföljande ”intimaupprullning” eller sekundär trombotisering. Dessa ocklusioner kan
komma timmar efter skadan.
• Även patienter med traumatiskt betingad ischemi ska ha syrgas för maximal
oxygenering. Normovolemi eftersträvas. Ge gärna Rheomacrodex/Plasmodex.
Typskador med hög sannolikhet för kärlskada
Suprakondylär humerusfraktur
Arteria brachialis. Är inte puls palpabel distalt efter frakturreposition ska artären friläggas.
Knäledsluxation
Arteria poplitea. Upp till 30 procent av patienter med denna skada uppvisar kärlskada
(översträckning med intimaruptur och tidig eller senare uppkommen ocklusion).
Knänära fraktur
Arteria poplitea, se ovan.
Femurdiafysfraktur vid högenergivåld
Arteria femoralis superficialis. Om indikation för omedelbar exploration enl. ovan saknas
följs patienterna med upprepade mätningar av ankelindex.
Författare: David Lindström och Göran Lundberg, Södersjukhuset och KS
Solna