Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
94 | KIRURGI KIRURGI | 95<br />
Traumatiska kärlskador i extremiteterna<br />
ICD-kod: S75.0–9, S85.0–9, S45.0–9, S55.0–9<br />
Bakgrund<br />
Trubbigt våld (fall- eller trafikolyckor) med åtföljande luxation eller fraktur kan leda till<br />
kärlruptur eller intimaskada. Skarpt våld (kniv, skjutvapen) kan ge upphov till kärlskada,<br />
total eller partiell avskärning eller intimaskada.<br />
Undersökning och utredning<br />
Anamnes, klinisk bild<br />
Misstänk behandlingskrävande kärlskada vid större yttre blödning, expanderande<br />
hematom, vid ischemi i extremiteten och vid vissa typskador.<br />
Status<br />
Alla patienter med traumatiska extremitetsskador ska undersökas med avseende på<br />
kärlskada. Pulspalpation (axillaris, brachialis, radialis, ulnaris/femoralis, poplitea, dorsalis<br />
pedis, tibialis posterior). Komplettera med distal tryckmätning, även vid palpabel<br />
puls. Manschett distalt, dopplerauskultation. OBS! Dopplerauskultation utan samtidig<br />
tryckmätning räcker inte.<br />
Lab, rtg<br />
Inkomstprover + blodgruppering, bastest, PK/INR och APTT.<br />
Beställ inte Duplex- eller angiografi-undersökning utan att först ha diskuterat med<br />
kärlkirurg. Upprepad klinisk undersökning har stort värde i de flesta fall. I de fall angiografi<br />
är indicerad kan den ofta göras av kärlkirurgen på operationsbordet.<br />
När tiden tillåter kan CT-angiografi utföras i samband med trauma-CT.<br />
Differentialdiagnoser<br />
Kronisk extremitetsischemi.<br />
Handläggning<br />
Blödning<br />
• Patienter med större yttre blödning anamnestiskt eller vid inkomsten eller med<br />
expanderande hematom ska tas till operation för exploration.<br />
• Vid större pågående blödning: komprimera manuellt med ena handens fingrar över<br />
det sannolika området för kärlskadan och lägg på ytterligare tryck med andra (knutna)<br />
handen. Använd inte peanger eller liknande blint i sårkanalen (risk för ökad kärlskada<br />
och skada på intilliggande vener och nerver). Stick heller inte in fingrar i sårkanalen<br />
(dislocerar koagler).<br />
• Syrgas på mask (10 l/min), volymssubstitution vid BT < 80, beställ blod och plasma om<br />
uppskattad blödning tills definitiv åtgärd > 1 000 ml. Transport till operationssal under<br />
fortsatt manuell kompression.<br />
• Blodtrycksmanschett för temporär kontroll proximalt om skadan kan användas<br />
kortvarigt under transport till operation.<br />
• Tvättning av hela den skadade extremiteten inklusive ett område proximalt om skadan<br />
som möjliggör åtkomst av kärlen för proximal kontroll.<br />
• Tvätta och klä också patientens minst skadade ben (möjliggör grafttagning från vena<br />
saphena magna). Tillkalla samtidigt kärlkirurg.<br />
Ischemi<br />
• Vid grav ischemi är tiden knapp om full funktion ska kunna återställas. Ischemigradering<br />
görs i princip enl. kapitlet extremitetsischemi. Tänk på att sensibilitet och motorik ofta är<br />
svårt eller omöjligt att bedöma hos sövda eller multitramatiserade patienter. Förlora inte<br />
tid genom att göra onödiga undersökningar. Skadenivån är oftast uppenbar. Kontakta<br />
kärljour och gör klart för omedelbar operation.<br />
• Vid index (systoliskt tryck i extremiteten/armtrycket) < 0.9 är sannolikheten för<br />
kärlskada hög. Orsaken till lågt index kan givetvis vara tidigare ocklusioner hos en<br />
åldrad patient men hos traumapatienten är den förklaringen mindre sannolik. Ring och<br />
diskutera med kärljouren.<br />
• Upprepa undersökningen minst en gång (efter ca 1 timme) även om status var<br />
invändningsfritt initialt. 25 procent av åtgärdskrävande kärlskador har initialt palpabel<br />
puls. Mekanismen i dessa fall är att skarpt eller trubbigt våld orsakat intimaskada med<br />
åtföljande ”intimaupprullning” eller sekundär trombotisering. Dessa ocklusioner kan<br />
komma timmar efter skadan.<br />
• Även patienter med traumatiskt betingad ischemi ska ha syrgas för maximal<br />
oxygenering. Normovolemi eftersträvas. Ge gärna Rheomacrodex/Plasmodex.<br />
Typskador med hög sannolikhet för kärlskada<br />
Suprakondylär humerusfraktur<br />
Arteria brachialis. Är inte puls palpabel distalt efter frakturreposition ska artären friläggas.<br />
Knäledsluxation<br />
Arteria poplitea. Upp till 30 procent av patienter med denna skada uppvisar kärlskada<br />
(översträckning med intimaruptur och tidig eller senare uppkommen ocklusion).<br />
Knänära fraktur<br />
Arteria poplitea, se ovan.<br />
Femurdiafysfraktur vid högenergivåld<br />
Arteria femoralis superficialis. Om indikation för omedelbar exploration enl. ovan saknas<br />
följs patienterna med upprepade mätningar av ankelindex.<br />
Författare: David Lindström och Göran Lundberg, Södersjukhuset och KS<br />
Solna