Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

88 | KIRURGI KIRURGI | 89
Denna kombination av symtom och kliniska fynd ska alltid betraktas som ruptur av
bukaortaaneurysm tills motsatsen är bevisad. Cirkulationspåverkan kan ha upphört när
patienten kommer till sjukhus, men ofta finns en episod av medvetandeförlust/svimning
eller svimningskänsla och kallsvett i samband med smärtdebuten.
Status
Ev. cirkulationspåverkan enl. ovan, pulserande resistens i typfallet men kan saknas vid t.ex.
lågt blodtryck eller omfångsrik buk.
Palpation av bukaorta, om möjligt med bedömning av dess vidd, ska alltid ingå i rutinstatus
vid akut buk. Kom ihåg att frånvaro av pulserande resistens inte kan utesluta diagnosen
rupturerat bukaortaaneurysm.
Lab, rtg
Inkomstprover inkl. blodgruppering och bastest.
I det klassiska fallet med symtomtriaden enl. ovan behövs inga diagnostiska hjälpmedel
utöver anamnes och status. CT med kontrast görs i första hand, men även CT utan kontrast
kan påvisa det retroperitoneala hematom som en ruptur leder till.
Om EVAR (endovaskulär behandling) övervägs måste CT göras och kontrast är då
obligatoriskt. Ultraljud har ingen plats för att påvisa ruptur men kan användas för
att bekräfta förekomst av ett bukaortaaneurysm hos en patient med smärta och
cirkulationspåverkan talande för aneurysmruptur men utan pulserande resistens.
Differentialdiagnoser
Annan akut buk-/ryggåkomma t.ex. uretärstensanfall, strangulationsileus, pankreatit,
perforerat ulkus, lumbago, hjärtinfarkt.
Handläggning
Kontakta kärlkirurg omedelbart när du misstänker aneurysmruptur hos en patient
med cirkulationspåverkan. Försök direkt bilda dig en uppfattning om ev. relativa
kontraindikationer för behandling och utredning, t.ex. allvarlig demens, allvarlig
cancersjukdom eller mycket svår hjärt-, lung- eller njursjukdom.
Säker ruptur
Om alla symtomen i triaden enligt ovan är uppfyllda, bör patienten opereras utan fördröjning
av preoperativa undersökningar. Om EVAR övervägs görs CT under övervakning.
Gör följande på akuten i snabb takt
• Ge syrgas 10 liter/min på mask.
• Sätt ett par grova perifera infarter. Koppla vätska endast om patienten förlorat
talförmågan p.g.a. kraftig chock. Ordinera vätska i samråd med narkosjour. Fördröj
ej handläggandet med inläggande av CVK, detta görs bäst på operationssalen sedan
patienten är sövd och operationen är igång.
• Ge smärtlindring, t.ex. morfin 10 mg iv. beroende på graden av smärta och kroppsvikt.
• Sätt KAD, vilket också kan göras på operationssalen för att vinna tid.
• Ta inkomstprover, blodgruppering och bastest samt beställ 8 enheter
blodkroppskoncentrat och 4 enheter plasma.
• Palpera pulsar i ljumskar, fossa poplitea och på fötterna. Detta är viktigt för att
kunna bedöma om avsaknad av palpabla pulsar i det postoperativa förloppet beror på
tromboser eller embolier i samband med operationen.
Var återhållsam med intravenös vätska och inotropa droger. Dessa bör i princip ges endast
vid chock när det låga blodtrycket leder till påverkan på hjärtfunktion eller njurfunktion.
Om patientens vitala funktioner är intakta med ett systoliskt blodtryck på omkring 80 mm
Hg är detta tillfyllest. Vid volymsubstitution och tryckstegring kan blödningen starta igen.
Patientens kliniska bild bör bedömas med avsikten att värdera risken för ett rupturerat
bukaortaaneurysm enligt tabell.
Klinisk diagnos Smärta Cirkulationspåverkan
Säker ruptur
Klassisk symtomtriad
Stark rupturmisstanke
Avsaknad av resistens
kan förklaras av lågt
blodtryck, fetma
eller annan orsak till
symtomen
Möjlig ruptur
(kan ha en täckt
ruptur eller ett
symtomgivande ej
rupturerat aneurysm)
Svag rupturmisstanke
Ruptur mindre
sannolik men
om adipös och
svårundersökt patient
kan ändå en täckt
ruptur föreligga
Pulseranderesistens
Åtgärd
+ + + Direkt till operation eller
CT inför ev. EVAR – ring
kärlkirurg omedelbart
+ + - Om anamnes på aneurysm
eller peritonit till operation,
alternativt ultraljud på
akuten eller CT med kirurg
närvarande
+ - + CT och akut eller halvakut
operation vid positiv diagnos
+ - - CT eller ultraljud