Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

72 | KIRURGI KIRURGI | 73
Nedre GI-blödning
(anala orsaker, se proktologi)
ICD-kod: K92.2
Bakgrund
Blödning via ändtarmen kan vara röd (hematochezi) eller svart (melena). Blödning från
kolon och rektum är oftast röd. Färgen kan dock variera från mörkt, nästan svart till
klarrött beroende på blödningens nivå och mängd.
Övre gastrointestinal blödning ger ofta hematemes (blodkräkning) och melena. OBS!
Profus blödning med snabb passage från övre GI kanal kan ge hematochezi och att
hematemes kan saknas. Se avsnittet om övre GI-blödning!
Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om blödningen kommer från anus/rektum
eller från källa högre upp i tarmen, samt blödningens omfattning. Blödning från kolon eller
rektum kan bero på divertikulos, cancer/polyper, inflammation, angiodysplasier.
Trauma mot anus och rektum efter sexuell aktivitet eller övergrepp är orsaker som inte ska
glömmas och som patienten kan ha svårt att berätta om spontant.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Oftast kommer blödningen med plötslig debut, utan föregående avföringsrubbning eller
buksmärtor. Stor blödning talar för att källan är divertikel eller angiodysplasi. Coloncancer
och polyper ger som regel mindre, kronisk blödning. Buksmärtor är ovanligt men
knipsmärtor kan förekomma.
De flesta patienter är opåverkade men stor blödning kan ge hypovolemi med
allmänpåverkan. Bukstatus och rektal palpation är oftast normala (förutom ev. blod).
Hos majoriteten av patienterna slutar blödningen spontant och vidare utredning med
koloskopi och gastroskopi kan göras inom några dagar, om patienten lagts in, eller i
öppenvård om patienten gått hem.
Status
Värdera grad av hypovolemi och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.
Bukstatus. Rektalpalpation, proktoskopi och rektoskopi. Om ampulla recti innehåller blod
är det bra att spola rent med sårspruta via rektoskopet. Bedöm sedan om blodet kommer
uppifrån kolon eller från anus/rektum.
Lab
F-Hb. Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, INR. Blodgruppering och bastest vid profus
blödning eller tecken till hypovolemi.
Röntgen
Hos de flesta patienter har röntgen ingen plats i den akuta situationen vid nedre GIblödning.
Hos patienter med transfusionskrävande blödning som fortsätter efter inläggning
ska dock angiografi göras så snart som möjligt för att identifiera och möjligen behandla
blödningskällan. Operation ska undvikas så länge som möjligt eftersom blödningskällan i
en blodfylld kolon är i det närmaste omöjlig att hitta.
Differentialdiagnoser
Vissa födoämnen (t.ex. rödbetor) kan ge rödfärgad avföring som patienten kan misstolka
som blödning.
Handläggning
• Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om blödningen kommer från anus/
rektum eller från källa högre upp i tarmen, samt blödningens omfattning. Noggrann
anamnes, särskilt avseende ändrade avföringsvanor, anala besvär, blödningsrubbningar,
läkemedel, t.ex. Waran, NSAID.
• Vid stor blödning och cirkulationspåverkan, sätt ventrikelsond för att utesluta övre
GI-blödning, ge Ringer-acetat, blodgruppera och beställ blod. Kontakta kirurg och ev.
narkosläkare.
• Om synlig blödning från tarmen ovan rektum: lägg in patienten. Flytande kost eftersom
akut koloskopi kan bli aktuell. Blodtransfusion vid behov.
• Om tydlig blödningskälla finns i analkanal, normal rektoskopi, inga förändrade
avföringsvanor, normalt Hb: Lugnande besked. Behandla blödningskälla (se
proktologikapitel). Uppföljning via husläkare eller kirurgmottagning beroende på orsak.
• Om endast anamnestisk tarmblödning utan synlig orsak i anus/rektum, med rektoskopi
utan blod samt normalt Hb, kan patienten sändas hem. Åter vid ny större blödning.
Beställ koloskopi. Remiss till kirurgmottagning för uppföljning efter koloskopi.
Författare: Torbjörn Holm, KS Solna
Divertikulit
ICD-kod: K57.2, K57.3
Bakgrund
Divertiklar i kolon uppkommer p.g.a. att fiberfattig kost ger abnorm kontraktilitet.
Högtryckszoner bildas vilket leder till att slemhinnan pressas ut genom serosan och
s.k. falska divertiklar uppkommer. 50 procent av befolkningen vid 60 års ålder har
divertikulos och av dessa får 10–25 procent någon gång divertikulit. Prevalensen
ökar med stigande ålder. Divertiklarna är till 90 procent lokaliserade till descendens/
sigmoideum och inflammation uppstår när fekalier täpper till divertiklarna vilket leder