Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
68 | KIRURGI KIRURGI | 69<br />
Gynekologi: ovulationsblödning, ektopisk graviditet, salpingit, torsion av adnexa,<br />
rupturerad ovarialcysta. HCG och anamnes viktigt, var frikostig med gyn-konsultation.<br />
Urologi: pyelit, njursten, UVI.<br />
Handläggning<br />
• Vid låg misstanke om appendicit (opåverkad patient, beskedligt bukstatus och normala<br />
prover), kan patienten observeras i hemmet och eventuellt återkomma för prover och<br />
ompalpation. Betona dock för patienten att du är osäker på diagnosen.<br />
• Vid oklar diagnos och mer påverkad patient, inläggning och följande:<br />
o Patienten ska fasta, och dropp ska ordineras (se vätskekapitel!).<br />
o Efter undersökning på akuten smärtlindring v.b. förslagsvis med opiater,<br />
börja med 2–5 mg morfin iv. Patienten ska bedömas av kirurg innan ny<br />
dos ges.<br />
o Tydliga instruktioner gällande ompalpation, och temp-kurva. Nya prover<br />
(CRP/LPK) efter förslagsvis 4–6 timmar.<br />
o Ställningstagande till radiologi. Beställning från akuten kan underlätta<br />
beslutsfattande och förkorta vårdtid.<br />
• Vid starka misstankar ska patienten läggas in fastande och planeras för operation.<br />
• Vid peritonitstatus och misstanke om perforation, tillkalla kirurg.<br />
Appendicit-abscess<br />
Vid misstanke om abscess (palpabel resistens, lång anamnes etc.) ska CT beställas. Abscess<br />
ska som regel inte opereras. Antibiotika ordineras, och abscessen punkteras med hjälp av<br />
CT eller ultraljud, varvid kateter läggs in. Kolon-utredning viktig för att utesluta Crohn’s<br />
sjukdom (yngre individer) eller malignitet (patienter äldre än 40 år).<br />
Författare: Thanos Kakoulidis, David Jaraj och Torgny Svenberg, Norrtälje<br />
Sjukhus, S:t Görans Sjukhus och KS Solna<br />
Ileus<br />
ICD-kod: K56.7<br />
Bakgrund<br />
Med ileus, tarmvred, menas tillstånd med upphävd eller försvårad passage i tunntarm eller<br />
tjocktarm. Man skiljer mellan mekanisk och paralytisk ileus. Mekanisk ileus kan orsakas<br />
av brider eller sammanväxningar, bråck, tumörer, att något fastnat i tarmen (matrester,<br />
gallsten), som sen biverkan efter strålbehandling eller vid divertikulos och inflammatorisk<br />
tarmsjukdom. Paralytisk ileus uppstår normalt under några dagar efter bukkirurgi,<br />
men kan även ha andra orsaker (efter trauma, läkemedelsbiverkan osv). Patienter med<br />
paralytisk ileus ska i allmänhet inte opereras.<br />
Observera att ileus inte är en sjukdom i sig utan symtom på patologi i buken.<br />
Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om patienten har mekanisk ileus, på<br />
vilken nivå hindret sitter (hög eller låg tunntarmsileus, kolonileus) och om patienten måste<br />
opereras akut. Nedanstående behandlar mekanisk ileus.<br />
Undersökning och utredning<br />
Anamnes, klinisk bild<br />
Den klassiska symtomtriaden vid ileus är intervallsmärtor, kräkningar och upphävd gas-<br />
och faecesavgång. Symtombilden varierar dock med nivån på tarmhindret och hur snabbt<br />
patienten kommer till sjukhus.<br />
Tunntarmsileus<br />
Hastigt insjuknande, intervallsmärtor, kräkningar, ”klingande” tarmljud, upphävd<br />
gasavgång. Faecesavgång eller lös avföring utesluter inte tunntarmsileus eftersom kolon<br />
inte är obstruerad.<br />
Vid kort anamnes enligt ovan, svåra smärtor och allmänpåverkan, misstänk<br />
strangulationsileus eller annan akut buksjukdom. Strangulationsileus innebär att<br />
cirkulationen till tarmen är försämrad eller upphävd (t.ex. vid bridileus eller inklämt<br />
bråck). Dessa patienter måste opereras snarast möjligt.<br />
Kolonileus<br />
Längre symtomduration (från dagar till någon vecka). Mindre uttalad smärta, men ofta<br />
ihållande. Uppdriven, tympanistisk buk. Kräkningar senare i förloppet. Upphävd gas- och<br />
faecesavgång.<br />
Patienter med ileus är alltid intorkade – hypovolemi p.g.a. kräkningar och vätskeansamling<br />
i tarmen.<br />
Status<br />
Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.<br />
Fullständigt bukstatus. Palpera bråckportar. Rektalpalpation och ev. rektoskopi, särskilt<br />
vid misstanke på kolonileus.<br />
Lab<br />
Blod- och elektrolytstatus, CRP. Blodgaser kan vara av värde vid upprepade kräkningar och<br />
vid tecken till uttalad intorkning.<br />
Röntgen<br />
Den traditionella primära utredningen är buköversikt för att verifiera tecken till ileus och<br />
bedömning av hindrets nivå, följt av tunntarmspassage eller koloningjutning. På senare år<br />
har detta mer och mer ersatts av CT-buk med peroral och intravenös kontrast. Fördelarna<br />
är att även annan patologi i buken kan upptäckas, att kärlförsörjning till tarmen kan<br />
värderas och att utbredning av inflammatoriska processer och cancer kan kartläggas.<br />
Rådgör med radiolog om lämplig utredning!<br />
Hög tunntarmsileus kan ge gastom buk vid buköversikt. Kan vilseleda oerfaren radiolog.<br />
Gör passageröntgen om kliniken talar för hög tunntarmsileus.