Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

68 | KIRURGI KIRURGI | 69
Gynekologi: ovulationsblödning, ektopisk graviditet, salpingit, torsion av adnexa,
rupturerad ovarialcysta. HCG och anamnes viktigt, var frikostig med gyn-konsultation.
Urologi: pyelit, njursten, UVI.
Handläggning
• Vid låg misstanke om appendicit (opåverkad patient, beskedligt bukstatus och normala
prover), kan patienten observeras i hemmet och eventuellt återkomma för prover och
ompalpation. Betona dock för patienten att du är osäker på diagnosen.
• Vid oklar diagnos och mer påverkad patient, inläggning och följande:
o Patienten ska fasta, och dropp ska ordineras (se vätskekapitel!).
o Efter undersökning på akuten smärtlindring v.b. förslagsvis med opiater,
börja med 2–5 mg morfin iv. Patienten ska bedömas av kirurg innan ny
dos ges.
o Tydliga instruktioner gällande ompalpation, och temp-kurva. Nya prover
(CRP/LPK) efter förslagsvis 4–6 timmar.
o Ställningstagande till radiologi. Beställning från akuten kan underlätta
beslutsfattande och förkorta vårdtid.
• Vid starka misstankar ska patienten läggas in fastande och planeras för operation.
• Vid peritonitstatus och misstanke om perforation, tillkalla kirurg.
Appendicit-abscess
Vid misstanke om abscess (palpabel resistens, lång anamnes etc.) ska CT beställas. Abscess
ska som regel inte opereras. Antibiotika ordineras, och abscessen punkteras med hjälp av
CT eller ultraljud, varvid kateter läggs in. Kolon-utredning viktig för att utesluta Crohn’s
sjukdom (yngre individer) eller malignitet (patienter äldre än 40 år).
Författare: Thanos Kakoulidis, David Jaraj och Torgny Svenberg, Norrtälje
Sjukhus, S:t Görans Sjukhus och KS Solna
Ileus
ICD-kod: K56.7
Bakgrund
Med ileus, tarmvred, menas tillstånd med upphävd eller försvårad passage i tunntarm eller
tjocktarm. Man skiljer mellan mekanisk och paralytisk ileus. Mekanisk ileus kan orsakas
av brider eller sammanväxningar, bråck, tumörer, att något fastnat i tarmen (matrester,
gallsten), som sen biverkan efter strålbehandling eller vid divertikulos och inflammatorisk
tarmsjukdom. Paralytisk ileus uppstår normalt under några dagar efter bukkirurgi,
men kan även ha andra orsaker (efter trauma, läkemedelsbiverkan osv). Patienter med
paralytisk ileus ska i allmänhet inte opereras.
Observera att ileus inte är en sjukdom i sig utan symtom på patologi i buken.
Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om patienten har mekanisk ileus, på
vilken nivå hindret sitter (hög eller låg tunntarmsileus, kolonileus) och om patienten måste
opereras akut. Nedanstående behandlar mekanisk ileus.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Den klassiska symtomtriaden vid ileus är intervallsmärtor, kräkningar och upphävd gas-
och faecesavgång. Symtombilden varierar dock med nivån på tarmhindret och hur snabbt
patienten kommer till sjukhus.
Tunntarmsileus
Hastigt insjuknande, intervallsmärtor, kräkningar, ”klingande” tarmljud, upphävd
gasavgång. Faecesavgång eller lös avföring utesluter inte tunntarmsileus eftersom kolon
inte är obstruerad.
Vid kort anamnes enligt ovan, svåra smärtor och allmänpåverkan, misstänk
strangulationsileus eller annan akut buksjukdom. Strangulationsileus innebär att
cirkulationen till tarmen är försämrad eller upphävd (t.ex. vid bridileus eller inklämt
bråck). Dessa patienter måste opereras snarast möjligt.
Kolonileus
Längre symtomduration (från dagar till någon vecka). Mindre uttalad smärta, men ofta
ihållande. Uppdriven, tympanistisk buk. Kräkningar senare i förloppet. Upphävd gas- och
faecesavgång.
Patienter med ileus är alltid intorkade – hypovolemi p.g.a. kräkningar och vätskeansamling
i tarmen.
Status
Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.
Fullständigt bukstatus. Palpera bråckportar. Rektalpalpation och ev. rektoskopi, särskilt
vid misstanke på kolonileus.
Lab
Blod- och elektrolytstatus, CRP. Blodgaser kan vara av värde vid upprepade kräkningar och
vid tecken till uttalad intorkning.
Röntgen
Den traditionella primära utredningen är buköversikt för att verifiera tecken till ileus och
bedömning av hindrets nivå, följt av tunntarmspassage eller koloningjutning. På senare år
har detta mer och mer ersatts av CT-buk med peroral och intravenös kontrast. Fördelarna
är att även annan patologi i buken kan upptäckas, att kärlförsörjning till tarmen kan
värderas och att utbredning av inflammatoriska processer och cancer kan kartläggas.
Rådgör med radiolog om lämplig utredning!
Hög tunntarmsileus kan ge gastom buk vid buköversikt. Kan vilseleda oerfaren radiolog.
Gör passageröntgen om kliniken talar för hög tunntarmsileus.