Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

52 | KIRURGI KIRURGI | 53
ÖGI
Övre gastrointestinal blödning
ICD-kod: I85.0 Varicerblödning, K25.0 Ulkus (ventrikel), K26.0 (duodenum)
Bakgrund
Övre gastrointestinala blödningar är 10 gånger vanligare än nedre. Mer än hälften
utgörs av blödande ulkus, cirka en fjärdedel av blödande gastrit och esofagit, och resten
av diverse övrigt t.ex. blödande esofagusvaricer, Mallory-Weissblödning, nedsvalt blod
(t.ex. vid näsblod), tumörer, angiodysplasi, trauma, aorto-duodenal fistel, etc. Pågående
antikoagulantia- eller NSAID-behandling är mycket vanliga orsaker.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Hematemes = blodtillblandad kräkning oavsett färg (röd-svart). Melena = passage av
svart blod via avföringen. Stor och snabb blödning kan ge hematoschezi = rött blod via
anus (snabb passage genom mag-tarmkanalen). Bukstatus är oftast normalt. Anamnes
beträffande leversjukdom, alkoholmissbruk och läkemedel (NSAID, antikoagulantia).
Status
Blek – anemiskt utseende. Hela skalan från opåverkad cirkulation till cirkulatorisk chock.
Notera om ikterus, spider nevi, caput medusae, palmar-erytem, leverförstoring eller ascites
finns.
Undersök om blod eller kaffesump finns i ventrikelsonden, likaså melena eller blodigt
innehåll i ampullen vid rektalpalpation. Bedöm blödningens storlek, patientens
koagulationsstatus och komplicerande sjukdomar i övrigt. OBS! Uteblivet blod i
ventrikelsonden utesluter ej blödning.
Lab
Blodstatus, elektrolyter, INR, APTT, blodgruppering, bastest och leverstatus med akutsvar.
Handläggning
Åtgärder på akutmottagningen (akutrummet)
Akut behandling
Om cirkulatorisk påverkan föreligger (BT< 100, puls > 100) kontaktas narkosjouren. Två
venösa infarter med grov nål. Inled med Ringer-acetat iv. Syrgasbehandling. Beställ 2–6
enheter erytrocytkoncentrat, i kritiska situationer kan man ge 0-negativ blodtransfusion.
Sätt ventrikelsond och spola med kranvatten med 60 ml spruta i v-sonden tills vätskan
blir klar (lavage). Därefter förs patienten till IVA för stabilisering eller operationssal för
terapeutisk åtgärd (gastroskopi). Ordinera prover enligt ovan.
Är patienten helt cirkulatoriskt stabil utan tecken till pågående blödning samt har Hb över
100 g/l kan vederbörande läggas på vanlig vårdavdelning.
Monitorering
Beroende på blödningens storlek. Blodtryck, puls, saturation (pulsoximeter),
andningsfrekvens, Hb, volym blod i ventrikelsond bör kontinuerligt kontrolleras. Har
patienten påverkad cirkulation sätt KAD, timdiures kontrolleras liksom EKG-övervakning,
medvetandegrad och temperatur. Mät volym uppkräkt blod och uppskatta volym melena.
Gastroskopi
Så snart patientens tillstånd tillåter. Om patienten är cirkulatoriskt helt stabil, utan tecken
till pågående blödning, räcker det att gastroskopera inom 24 timmar (dagtid).
Medicinsk behandling vid alla ÖGI-blödningar
Gällande koagulationsrubbningar och korrigering av detta, se separat avsnitt.
Endocarditprofylax måste sättas in vid terapeutisk gastroskopi om patienten har
hjärtklaffmissbildning, hjärtmissbildning eller konstgjord hjärtklaff. Doktacillin 2 g iv. 30–
60 min före ingrepp, vid penicillinallergi ges Vancocin 1 g iv. 1 timme innan gastroskopi.
Diskutera med ansvarig kirurg/gastroskopist om PPI-behandling ska sättas in på akuten
eller om det kan vänta till efter gastroskopi.
Laxering vid misstanke om begynnande leverkoma.
Specialfall: varicerblödning (VB)
Akut blödning: Ge Glypressin 2 mg x 6 iv. med början snarast på akutrummet, i 2–3 dagar
(om pat. väger < 60 kg 1 mg x6), liksom antibiotika iv. (t.ex. ciprofloxacin 400 mg x 2 iv.).
FOKUS: snar gastroskopi för endoskopisk varicerligatur eller skleroterapi med 1 procent
aethoxysclerol, upprepa denna behandling inom 2–3 dygn.
CAVE: övertransfusion, Hb bör ligga runt 90, annars ökad risk för reblödning.
Vid cirrhos och varicerblödning är det alltid bråttom att komma till endoskopisk terapi,
då dessa patienter tål fortsatt blödning dåligt p.g.a. risken för leverkoma sekundärt till
proteinupptag från blodet i tarmen. Ta ställning till laxering.
Mycket vanligt att dessa patienters tillstånd initialt undervärderas då leversvikten kommer
efter något dygn.
Specialfall: ulkusblödning (UB)
FOKUS: tidig gastroskopi och samtidig terapi.
Interventionell radiologi: överväg angiografi och coiling av blödande kärl hos
högriskpatient, förutsätter att blödningen ej är för snabb eller omedelbart livshotande (dvs.
mindre risk för omedelbar laparotomi). Vid angiografi måste man ha ett par timmar på sig
för att kunna stoppa blödningen.