Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
48 | KIRURGI KIRURGI | 49<br />
KIRURGI<br />
Akut buk – allmänna synpunkter<br />
Patienter som söker akut för bukbesvär kan ha allt från banala tillstånd där vederbörande<br />
kan gå hem efter undersökning och bedömning (t.ex. gastrit, gallstensanfall) till svåra eller<br />
livshotande tillstånd som omedelbart måste behandlas (t.ex. rupturerat bukaortaaneurysm,<br />
peritonit med sepsis). Klinisk diagnostik av akuta bukbesvär är svårt och det krävs<br />
goda kunskaper och lång erfarenhet innan man kan känna sig någorlunda säker i<br />
omhändertagandet av dessa patienter. Att fråga en mer erfaren kollega till råds är därför<br />
inte ett uttryck för bristande kompetens utan ett tecken på gott omdöme.<br />
Klinik<br />
Allmänt<br />
Dramatiken i patientens sjukhistoria är avgörande för handläggningen. Ju kortare<br />
anamnes och ju mer smärta patienten har, desto snabbare måste jourhavande agera.<br />
Smärta<br />
Djup, kontinuerlig, molande med smygande debut tyder ofta på inflammatorisk process.<br />
Intervalliknande, huggande smärta tyder på kramp i glatt muskulatur som vid ileus<br />
och stensmärtor. Analysera duration av smärta, om den kom plötsligt eller gradvis, ev.<br />
smärtvandring och utstrålning. Plötslig debut av smärta kan tyda på ruptur, perforation<br />
eller strangulation. ”Pain out of proportion” kan vara tecken på ischemi eller strangulation.<br />
Illamående, kräkning<br />
Ospecifikt symtom som finns vid många sjukdomstillstånd. Hematemes? Kom illamående/<br />
kräkning före eller efter smärtan? Graviditet?<br />
Feber<br />
Vanligt vid olika infektiösa/inflammatoriska processer. Svängande feber med frossa kan<br />
tyda på sepsis.<br />
Avföringsrubbningar<br />
Upphävd gas- och faecesavgång är vanligt vid ileus. Diarré är ospecifikt symtom, kan bero<br />
på gastroenterit, kolit eller inflammatorisk process som retar tarmen. Melena, hematochezi<br />
(rött blod i avföringen), ”kittfärgad” avföring är viktiga upplysningar. Blod- och/eller<br />
slemtillblandning kan tyda på kolorektal cancer eller kolit.<br />
Ikterus<br />
Talar för lever-, gallvägs- eller pankreassjukdom.<br />
Symtom från genitalia<br />
Fråga efter blödningsrubbningar, flytningar, menstruation/ägglossning, senaste mens,<br />
aktivt samliv, partnerbyte nyligen, preventivmedel, dysuri eller dysmenorré.<br />
Diagnostik<br />
Det viktiga på akutmottagningen är inte att ställa korrekt diagnos utan att värdera<br />
patientens tillstånd och behov av akut behandling samt att påbörja denna. En patient får<br />
aldrig skickas på röntgen eller till avdelning utan att man förvissat sig om att nödvändig<br />
behandling påbörjats och att kollega följer upp patienten.<br />
Anamnes och status är grunden till all bukdiagnostik. Detta ska utföras noggrant hos alla<br />
patienter. I anamnesen fokuseras på symtom enligt ovan.Komplettera med socialanamnes,<br />
familjehistoria (för t.ex. cancer, hjärt-kärlsjukdom och koagulationsrubbningar), tidigare<br />
sjukdomar, allergi mot läkemedel, mediciner, bruk av tobak och alkohol.<br />
Status<br />
Initialt är värdering av allmäntillstånd viktigast – hypovolemi till följd av blödning eller<br />
intorkning? Sepsis? Konfusion? Cirkulations- eller andningspåverkan?<br />
Undersök munhåla och svalg, lymfkörtelstationer, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus,<br />
och gör rektalpalpation på alla patienter. Undersök yttre genitalia hos män, utför<br />
neurologstatus och kärlstatus beroende på anamnes. Var frikostig med gynkonsultation.<br />
Bukstatus<br />
Inspektion, auskultation, perkussion, ytlig och djup palpation, palpation av bråckportar<br />
och njurloger hos alla. Undvik uttrycket ”peritonit” i status, ange i stället om det finns<br />
frivilligt eller ofrivilligt muskelförsvar. Ofrivilligt muskelförsvar tyder på peritonitretning.<br />
”Brädhård buk” är ovanligt, särskilt hos äldre med svaga bukmuskler. Uttalad ömhet vid<br />
ytlig palpation talar för peritonit.<br />
Laboratorieprover och röntgen görs för att konfirmera eller förkasta en arbetsdiagnos,<br />
aldrig för att ”hitta något patologiskt”. Ha alltid riktade frågeställningar till röntgen.<br />
Diskutera gärna med röntgenläkare om lämplig metod och tidpunkt för undersökningen.<br />
Undvik att skicka patienten fram och tillbaka mellan röntgen och akuten. De flesta kan<br />
läggas in och röntgas från avdelningen med uppföljning av kirurg.<br />
Akut behandling<br />
• Värdera patientens allmäntillstånd. Sätt anamnes och status i relation till<br />
laboratorieprover. Tillkalla kirurg om du är orolig för patientens tillstånd.<br />
• Kan patienten gå hem? Behövs uppföljning? I så fall var?<br />
• Opåverkad patient kan läggas in för bukobservation, fastande med dropp och rapport till<br />
kirurg. Om patienten behöver smärtlindring, ge liten dos (2–5 mg) morfin iv. Inga vid<br />
behovs-ordinationer av smärtlindring till avdelningssköterskan. Om patienten får mer<br />
ont ska kirurg tillkallas.<br />
• Hos allmänpåverkad patient måste behandling inledas på akuten (iv. vätska, ev.<br />
antibiotika, analgetika, V-sond, KAD, osv). Dessa patienter måste bedömas av kirurg på