Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

48 | KIRURGI KIRURGI | 49
KIRURGI
Akut buk – allmänna synpunkter
Patienter som söker akut för bukbesvär kan ha allt från banala tillstånd där vederbörande
kan gå hem efter undersökning och bedömning (t.ex. gastrit, gallstensanfall) till svåra eller
livshotande tillstånd som omedelbart måste behandlas (t.ex. rupturerat bukaortaaneurysm,
peritonit med sepsis). Klinisk diagnostik av akuta bukbesvär är svårt och det krävs
goda kunskaper och lång erfarenhet innan man kan känna sig någorlunda säker i
omhändertagandet av dessa patienter. Att fråga en mer erfaren kollega till råds är därför
inte ett uttryck för bristande kompetens utan ett tecken på gott omdöme.
Klinik
Allmänt
Dramatiken i patientens sjukhistoria är avgörande för handläggningen. Ju kortare
anamnes och ju mer smärta patienten har, desto snabbare måste jourhavande agera.
Smärta
Djup, kontinuerlig, molande med smygande debut tyder ofta på inflammatorisk process.
Intervalliknande, huggande smärta tyder på kramp i glatt muskulatur som vid ileus
och stensmärtor. Analysera duration av smärta, om den kom plötsligt eller gradvis, ev.
smärtvandring och utstrålning. Plötslig debut av smärta kan tyda på ruptur, perforation
eller strangulation. ”Pain out of proportion” kan vara tecken på ischemi eller strangulation.
Illamående, kräkning
Ospecifikt symtom som finns vid många sjukdomstillstånd. Hematemes? Kom illamående/
kräkning före eller efter smärtan? Graviditet?
Feber
Vanligt vid olika infektiösa/inflammatoriska processer. Svängande feber med frossa kan
tyda på sepsis.
Avföringsrubbningar
Upphävd gas- och faecesavgång är vanligt vid ileus. Diarré är ospecifikt symtom, kan bero
på gastroenterit, kolit eller inflammatorisk process som retar tarmen. Melena, hematochezi
(rött blod i avföringen), ”kittfärgad” avföring är viktiga upplysningar. Blod- och/eller
slemtillblandning kan tyda på kolorektal cancer eller kolit.
Ikterus
Talar för lever-, gallvägs- eller pankreassjukdom.
Symtom från genitalia
Fråga efter blödningsrubbningar, flytningar, menstruation/ägglossning, senaste mens,
aktivt samliv, partnerbyte nyligen, preventivmedel, dysuri eller dysmenorré.
Diagnostik
Det viktiga på akutmottagningen är inte att ställa korrekt diagnos utan att värdera
patientens tillstånd och behov av akut behandling samt att påbörja denna. En patient får
aldrig skickas på röntgen eller till avdelning utan att man förvissat sig om att nödvändig
behandling påbörjats och att kollega följer upp patienten.
Anamnes och status är grunden till all bukdiagnostik. Detta ska utföras noggrant hos alla
patienter. I anamnesen fokuseras på symtom enligt ovan.Komplettera med socialanamnes,
familjehistoria (för t.ex. cancer, hjärt-kärlsjukdom och koagulationsrubbningar), tidigare
sjukdomar, allergi mot läkemedel, mediciner, bruk av tobak och alkohol.
Status
Initialt är värdering av allmäntillstånd viktigast – hypovolemi till följd av blödning eller
intorkning? Sepsis? Konfusion? Cirkulations- eller andningspåverkan?
Undersök munhåla och svalg, lymfkörtelstationer, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus,
och gör rektalpalpation på alla patienter. Undersök yttre genitalia hos män, utför
neurologstatus och kärlstatus beroende på anamnes. Var frikostig med gynkonsultation.
Bukstatus
Inspektion, auskultation, perkussion, ytlig och djup palpation, palpation av bråckportar
och njurloger hos alla. Undvik uttrycket ”peritonit” i status, ange i stället om det finns
frivilligt eller ofrivilligt muskelförsvar. Ofrivilligt muskelförsvar tyder på peritonitretning.
”Brädhård buk” är ovanligt, särskilt hos äldre med svaga bukmuskler. Uttalad ömhet vid
ytlig palpation talar för peritonit.
Laboratorieprover och röntgen görs för att konfirmera eller förkasta en arbetsdiagnos,
aldrig för att ”hitta något patologiskt”. Ha alltid riktade frågeställningar till röntgen.
Diskutera gärna med röntgenläkare om lämplig metod och tidpunkt för undersökningen.
Undvik att skicka patienten fram och tillbaka mellan röntgen och akuten. De flesta kan
läggas in och röntgas från avdelningen med uppföljning av kirurg.
Akut behandling
• Värdera patientens allmäntillstånd. Sätt anamnes och status i relation till
laboratorieprover. Tillkalla kirurg om du är orolig för patientens tillstånd.
• Kan patienten gå hem? Behövs uppföljning? I så fall var?
• Opåverkad patient kan läggas in för bukobservation, fastande med dropp och rapport till
kirurg. Om patienten behöver smärtlindring, ge liten dos (2–5 mg) morfin iv. Inga vid
behovs-ordinationer av smärtlindring till avdelningssköterskan. Om patienten får mer
ont ska kirurg tillkallas.
• Hos allmänpåverkad patient måste behandling inledas på akuten (iv. vätska, ev.
antibiotika, analgetika, V-sond, KAD, osv). Dessa patienter måste bedömas av kirurg på