Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

38 | LILLA KIRURGIN LILLA KIRURGIN | 39
Smärtlindring
Oftast räcker det med lokalbedövning, men ibland kan peroral eller parenteral
smärtlindring behövas.
Vid lokalanestesi (LA) ges lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain adrenalin).
Adrenalin kan användas som komplement för längre duration och minskad blödning, men
får ej ges i områden försörjda av ändartärer (t.ex. fingrar, tår eller penis).
De huvudsakliga metoderna för LA är nervblockad (t.ex. finger och tå-skador) och
infiltration. Infiltration kan göras direkt via sårkanterna eller parallellt med sårkanterna via
instick i huden.
Den förstnämnda tekniken orsakar mindre smärta, men är förbehållen relativt
okontaminerade sår.
Rengöring
Synliga partiklar plockas bort med pincett, eller torkas bort. Sköljning med eller utan
sårspruta bör ske, och vanligt kranvatten räcker (förutsatt att det är taget ur en kran som
används, i annat fall sker tillväxt av bakterier i kranen). Mekanisk rengöring med t.ex.
borste kan tillämpas vid kraftig förorening.
Exploration
Målet är att kartlägga sårets subkutana omfattning, avlägsna främmande föremål och
identifiera eventuella skador på djupare strukturer.
Revision
Indikationerna för revision är
• att avlägsna främmande material och kontaminerad vävnad
• trimma oregelbundenheter i sårkanterna
• förbättra sårets konfiguration
• debridera död vävnad.
Att avgöra vad som är vital och icke vital vävnad i det akuta skedet är svårt, varför man
ska vara ytterst återhållsam med revidering. Detta kan göras i ett senare skede. Eventuell
underminering av sårkanter kan göras om det föreligger svårigheter att adaptera
sårkanterna, och bör då ske med dissektion i planet mellan subcutis och muskelfascian (bör
undvikas i ansiktet). Principen är att underminera lika mycket åt båda sidor om såret som
såret är brett.
Förslutning
Ta ställning till om såret ska primärförslutas, lämnas öppet för sekundärläkning eller s.k.
fördröjd suturering.
Primärförslutning kan göras med suturer, stapler, lim eller tejp. Valet av metod bör baseras
på skadans lokalisation och omfattning (se tabell).
Sår som inte uppstått under sterila betingelser bör betraktas som kontaminerade, varför
tidsaspekten är avgörande. Primärförslutning av ett okomplicerat sår inom 6–8 timmar är
acceptabelt, men kan variera från 3 timmar vid ett förorenat sår på foten, till 24 timmar för
en ren laceration i ansiktet. Dock kan sår primärförslutas om de har rengjorts noggrant,
reviderats till frisk blödande vävnad och inte är synligt kontaminerade.
Exempel på sår som bör lämnas för sekundär läkning är abscesser, ulcerationer, små
kosmetiskt obetydliga bitsår eller skrubbsår. Det kosmetiska resultatet blir oftast sämre om
dessa sutureras.
Fördröjd suturering bör tillämpas vid sår som betraktas vara alltför kontaminerade
för primärförslutning, men som inte är devitaliserade. Initialt genomförs noggrann
rengöring och revision, varefter såret packas med fuktade kompresser och täcks med
torrt absorberande förband. Efter 4–5 dagar kan såret slutas om inga tecken till infektion
föreligger. Tiden till suturtagning är densamma som efter primärförslutning.
Regionala aspekter
Skalpen
På grund av den rika vaskulariseringen är den initiala blödningen ofta stor. För att stilla
blödning räcker det oftast med lokalanestesi och att adaptera hudkanterna med stora tag
och grov sutur. Om sårskadan går ända ner till periostet ska detta palperas och inspekteras
för att utesluta skada, vidare bör större skador på galean repareras. Madrassuturer eller
stapling är användbara alternativ i skalpen.
Öra
Vid suturering av skador på ytteröra är det viktigt att allt brosk är täckt av hud,
annars finns risk för uppkomst av kondrit. Skadan adapteras genom suturering av den
ovanliggande huden. Hematom på ytterörat ska dräneras då det obehandlat kan ge upphov
till blomkålsöra. Akut remiss till ÖNH-akuten för dränering.
Näsa
Här är det som vid öronskador viktigt att allt brosk täcks av hud och suturering sker
enligt samma princip. Vid misstanke om okomplicerad näsbensfraktur behöver röntgen
ej utföras. Patienten förses med en remiss till ÖNH-akuten, för bedömning där om 3–5
dagar vid kvarstående näsdeviation. Vid näsfraktur ska alltid septumhematom uteslutas
(fluktuation vid palpation med bomullspinne). Detta kräver akut handläggning av ÖNHspecialist.
Läppar
Sårskador som omfattar övergången mellan huden och det läppröda är ur kosmetisk
synpunkt viktiga att adaptera korrekt. Enklast är att markera övergången mellan hud och
läpp på båda sidor om såret med penna före bedövning. Sätt inga suturer i det läppröda!
Dessa skador bör vid tveksamhet handläggas av erfaren kirurg alternativt remitteras till
ÖNH/plastikkirurg.
Ögonlock
Skador på mediala ögonlockskanten kan innebära skada på tårkanal och ska handläggas av
ögonspecialist.
Ansikte
Noggrann revision av devitaliserad vävnad. Fin tråd (5–0 eller 6–0) och tidig suturtagning
minskar risken för missprydande ärr. Omfattande eller kraftigt förorenade sår med risk för
s.k. tatuering bör handläggas av erfaren kirurg eller plastikkirurg.