Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

22 | TRAUMA TRAUMA | 23
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Svullnad och ömhet över frakturområdet. Asymmetri och palpatoriska hak i
skelettkonturen. Synpåverkan, dubbelseende, bettfelställningar, trismus och/eller
sensibilitetsbortfall förekommer ofta.
Status
Generell svullnad i mjukdelar medför svårigheter i den kliniska bedömningen av skadornas
utbredning.
• Inspektion. Hematom, svullnader, asymmetrier.
• Palpation. Hela ansiktskelettet inklusive margo infra- och supraorbitalis, arcus
zygomaticus samt mandibelrand.
• Ansiktssensorik och motorik. Undersök avseende motoriska (n facialis) samt
sensibla grenar (n supra- och infraorbitalis, n mandibularis och n mentalis).
• Ögonundersökning. Viktig. Innefattar kontroll av visus och ögonmotorik. Vidare
kontrolleras förekomst av proptos, enofthalmus, pupillreflex samt dubbelseende. Remiss
till ögonläkare utfärdas i akutskedet vid behov.
• Käkledsundersökning. Bedömning av bettfunktion och gapförmåga.
Lab, rtg etc.
Preoperativa laboratorieprover vid behov. Datortomografi ansiktsskelett med täta
snitt, 0,6–1,0 mm, samt CT-skalle och halsrygg vid behov. Sker efter säkrad luftväg och
stabiliserad halsrygg. Observera att slätröntgen och MR inte visualiserar skelettskador i
ansiktet tillräckligt bra och därför inte ska utföras med denna frågeställning.
Isolerad näsfraktur behöver ej röntgas utan är en klinisk diagnos.
Handläggning
Primärt omhändertagande
Sker enligt ATLS där säkrad luftväg har högsta prioritet. Dislokerade frakturer kan ge
blödningar och svullnad som kan orsaka höga andningshinder. Undersökningen bör
med fördel ske med höjd huvudända alternativt i sittande. Överväg tidig intubation eller
trakeostomi vid omfattande skador. Försiktighet bör iakttas med nasotracheal intubering.
Halsryggen ska stabiliseras med krage tills fraktur kan uteslutas.
Vidare omhändertagande
Preliminär bedömning av frakturutbredning sker efter säkrad luftväg, stabiliserad halsrygg
och stillad blödning. Vid ymnig blödning i nasofarynx eller luftvägshinder bör narkosjour/
erfaren kollega kontaktas för anläggning av främre/bakre tamponad eller intubering. Akut
operation utförs endast på vitalindikation eller vid hotande ögonskada.
Operation med stabil fixation och osteosyntes sker vanligtvis elektivt efter planering inom 1
(maximalt 2) veckor.
Antibiotikaprofylax PcV 3 g och cloxacillin 2 g iv. ges första dygnet vid öppna frakturer hos
vuxna samt som engångsdos peroperativt. Vid typ 1 penicillinallergi ges klindamycin 600
mg iv.
Kontakta alltid ansiktstraumajour via växeln på KS Solna innan remiss sänds eftersom
jouren delas veckovis mellan Plastiken och Öronkliniken på KS.
Isolerad näsfraktur behöver inte åtgärdas akut utan kan ske inom 1 vecka på lämplig ÖNHklinik.
Septumhematom däremot (fluktuation vid palpation med t.ex. bomullspinne) ska
evakueras snarast, dvs. akut remiss till ÖNH-akuten.
Författare: Torgny Schennings och Thomas Engstrand, KS Solna
Halsryggstrauma
ICD-kod: S12.1–7, S02.1, S13.1–4, S13.4
Bakgrund
Halsryggstrauma inklusive occipitalkondylfrakturer (C0) innefattar multipla skadetyper
som kan vara kombinerade och av olika instabilitetsgrad. De viktigaste är kotkropps-,
facett- och bågfrakturer, diskrupturer, ligament- och ledkapselskador.
C0-2 är ett unikt och komplext område, medan C3–C7/Th1 är mer enhetligt.
Adekvat diagnostik och handläggning i det akuta skedet är essentiellt för att förhindra
uppkomst av neurologiska skador.
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Nackvärk/palpationsömhet i nacken, radikulopati och neurologiska bortfall är symtom som
ska föranleda misstanke om halsryggskada. Alla medvetslösa traumapatienter måste anses
som potentiellt nackskadade.
Differentialdiagnoser
Vid känt trauma, beakta följande differentialdiagnoser: fraktur, subluxation/luxation,
diskruptur/herniering och ligamentskada kan samtliga ge upphov till instabilitet och
eventuell ryggmärgs- eller rotskada. Om oklarhet avseende sjukhistorien föreligger så finns
många differentialdiagnoser att beakta t.ex. tumör, spondylos, infektion eller stroke.
Lab, rtg, etc.
Vid symtom enligt ovan eller högenergitrauma hos medvetslös patient eller påvisad
intrakraniell skada, måste alltid cervical skada uteslutas med CT-halsrygg. En vaken
patient med lindrigare trauma handläggs enligt t.ex. ”Canadian C-Spine Rule” (se
appendix) eller ”NEXUS”. Om inte halsryggskada kan uteslutas kliniskt ska nacken
röntgas. CT-halsrygg är bättre på att upptäcka halsryggskador och är att föredra, men vid
enklare trauma kan slätröntgen vara tillräckligt. Diskutera med mer erfaren kollega eller