Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

174 | DIVERSE DIVERSE | 175
Lågmolekylärt heparin (LMWH)
Preparat: Dalteparin (Fragmin), tinzaparin (Innohep), enoxaparin (Klexane).
Dygnsdosering: profylax upp till 5 000 E, resp. 20 mg, behandling 175–200 enheter/kg
resp 1,5–2 mg/kg.
Huvudindikationen är trombosprofylax i olika situationer, behandling av DVT/lungemboli
och akuta koronara syndrom. LMWH kan orsaka trombocytopeni, s.k. heparin-inducerad
trombocytopeni (HIT), om behandlingstiden överskrider 4–5 dagar. Tillståndet är ovanligt
men allvarligt och med hög risk för svåra tromboskomplikationer, men sällan blödningar.
Vid normal njurfunktion har LMWH en halveringstid motsvarande 3–6 timmar. Vid
nedsatt njurfunktion sker en ackumulering av LMWH, förlängning av APT-tid, och ökande
risk för blödning. Risken för ackumulering är beroende av dos, dosintervall och renalt
clearence. Om clearence understiger 30–40 ml/min ökar risken även av profylaxdoser, och
dygnsdosen bör halveras. Avrådes vid njurclearence lägre än 20 ml/min.
Inför elektiv kirurgi bör ett uppehåll i LMWH-behandling med minst 10 timmar planeras.
Behandlingen återupptas 6 timmar postoperativt.
Trombocythämmande läkemedel
Acetylsalicylsyra (ASA)
Huvudindikationen för lågdos ASA (≤ 320 mg/d, vanligen 75 mg/d oavsett indikation),
Trombyl och Albyl minor, är profylax mot hjärtinfarkt och stroke. ASA inaktiverar
cyklooxygenas (COX) 1, och därmed trombocytaggregationen irreversibelt. ASA kan orsaka
förlängd blödningstid och även förstärka annan hemostasdefekt, men har normalt endast
marginell effekt på kirurgisk blödning. Nybildning av trombocyter gör att effekten avtar
successivt de närmaste dagarna efter uppehåll, och vanligen inte längre är påvisbar efter
2–3 dagar. Vid sekundär prevention finns risk för återinsjuknande även efter ett kortare
uppehåll i medicineringen. Om ASA utsätts preoperativt är det därför väsentligt att
avbrottet blir så kortvarigt som möjligt. Vid speciellt känsliga ingrepp (risk för blödning
i slutna hålrum) rekommenderas behandlingsuppehåll tre dagar före operation, i övriga
fall från och med operationsdagen eller dagen före operation. Återinsätts snarast möjligt
postoperativt speciellt hos patienter med tidigare känd kranskärlssjukdom eller nylig (< 2
mån) ischemisk stroke, även vid samtidig LMWH-profylax.
ADP-receptorhämmare: klopidogrel (Plavix), prasugrel (Efient) och tiklopidin (Ticlid)
Dessa läkemedel binder sig irreversibelt till trombocyternas ADP-receptorer och
åstadkommer därigenom, i likhet med ASA, en hämning av trombocytaggregationen. P.g.a.
längre halveringstid av den aktiva metaboliten av klopidogrel och prasugrel (8–12 timmar)
och ännu längre för tiklopidin är effekten på blödning mer långvarig. Klopidogrel och
prasugrel bör utsättas 5–8 dagar och tiklopidin 7–10 dagar före planerad operation för att
sedan, om indikationen kvarstår, återupptas så snart som möjligt efter operationen.
Kombinationsbehandling med ASA, klopidogrel och warfarin (trippelbehandling)
Den vanligaste indikationen för att kombinera ASA och klopidogrel är akut koronart
syndrom och perkutan koronar intervention (PCI) med eller utan insatt koronarstent
(metall eller kemiskt). Enstaka patienter har samtidigt pågående warfarinbehandling
p.g.a. förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller venös trombossjukdom.
Trippelbehandling medför dock stor blödningsrisk.
Elektiva operationer som fordrar fullgod hemostas bör inte utföras under de närmaste
två–sex månaderna (1 år efter läkemedelsstent) efter PCI p.g.a. hög risk för hjärtinfarkt och
plötslig död även om behandlingsuppehållet endast är temporärt.
Övriga läkemedel med antihemostatisk effekt
Icke-steroida, inflammationshämmande läkemedel (NSAID)
Icke-selektiva NSAID hämmar frisättning av COX 1, och har därmed en lätt, reversibel
trombocythämning, som har marginell effekt på kirurgisk blödning. De flesta NSAID har
kort halveringstid, och effekten är helt borta efter 24 timmar, men undantag finns.
Serotoninupptagshämmare (SSRI)
SSRI-preparat (antidepressiva) hämmar serotoninupptaget i trombocyterna, men
har normalt ingen uttalad hemostaspåverkan. Enstaka fallrapporter talar dock för att
blödningsproblem kan uppstå, och risken för behov av perioperativ blodtransfusion har
angivits vara upp till fyra gånger förhöjd. SSRI kan förstärka effekten av antikoagulantia,
t.ex. warfarin. Specifik antidot saknas.
Handläggning
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning och inför akut kirurgi, t.ex.
laparatomi eller höftfraktur, hos patient med pågående warfarinbehandling
Dosen anpassas efter situation och aktuellt PK INR, målvärdet är 1,5.
Tabell 3. Operation inom 0–12 timmar
PK INR PKK iv K-vitamin iv
1,6–1,9 5–10 E/kg 5 mg
2–3 10–15 E/kg 5–10 mg
Över 3 20–25 E/kg 5–10 mg
PKK ges i nära anslutning till operation, helst ca 1 timme preoperativt.
Operation inom 12–24 timmar
Ge K-vitamin 5–10 mg iv. Kontrollera nytt PK INR 1–2 timmar före operationen och
komplettera med PKK enligt ovan om PK INR är över målvärdet.
Operation inom 24–48 timmar
Ge K-vitamin 2–5 mg iv. Kontrollera PK INR efter 14–20 timmar, då effekt hunnit inträda.
Om PK INR fortfarande är över målvärdet, ge antingen ytterligare 2–5 mg K-vitamin iv.
eller, vid operation inom 4 timmar, komplettera med PKK enligt ovan.
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning hos patient med pågående
behandling med ASA
• Avbryt behandlingen.
• Desmopressin (Octostim) kan helt eller delvis reversera trombocyteffekten av ASA.