Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
174 | DIVERSE DIVERSE | 175<br />
Lågmolekylärt heparin (LMWH)<br />
Preparat: Dalteparin (Fragmin), tinzaparin (Innohep), enoxaparin (Klexane).<br />
Dygnsdosering: profylax upp till 5 000 E, resp. 20 mg, behandling 175–200 enheter/kg<br />
resp 1,5–2 mg/kg.<br />
Huvudindikationen är trombosprofylax i olika situationer, behandling av DVT/lungemboli<br />
och akuta koronara syndrom. LMWH kan orsaka trombocytopeni, s.k. heparin-inducerad<br />
trombocytopeni (HIT), om behandlingstiden överskrider 4–5 dagar. Tillståndet är ovanligt<br />
men allvarligt och med hög risk för svåra tromboskomplikationer, men sällan blödningar.<br />
Vid normal njurfunktion har LMWH en halveringstid motsvarande 3–6 timmar. Vid<br />
nedsatt njurfunktion sker en ackumulering av LMWH, förlängning av APT-tid, och ökande<br />
risk för blödning. Risken för ackumulering är beroende av dos, dosintervall och renalt<br />
clearence. Om clearence understiger 30–40 ml/min ökar risken även av profylaxdoser, och<br />
dygnsdosen bör halveras. Avrådes vid njurclearence lägre än 20 ml/min.<br />
Inför elektiv kirurgi bör ett uppehåll i LMWH-behandling med minst 10 timmar planeras.<br />
Behandlingen återupptas 6 timmar postoperativt.<br />
Trombocythämmande läkemedel<br />
Acetylsalicylsyra (ASA)<br />
Huvudindikationen för lågdos ASA (≤ 320 mg/d, vanligen 75 mg/d oavsett indikation),<br />
Trombyl och Albyl minor, är profylax mot hjärtinfarkt och stroke. ASA inaktiverar<br />
cyklooxygenas (COX) 1, och därmed trombocytaggregationen irreversibelt. ASA kan orsaka<br />
förlängd blödningstid och även förstärka annan hemostasdefekt, men har normalt endast<br />
marginell effekt på kirurgisk blödning. Nybildning av trombocyter gör att effekten avtar<br />
successivt de närmaste dagarna efter uppehåll, och vanligen inte längre är påvisbar efter<br />
2–3 dagar. Vid sekundär prevention finns risk för återinsjuknande även efter ett kortare<br />
uppehåll i medicineringen. Om ASA utsätts preoperativt är det därför väsentligt att<br />
avbrottet blir så kortvarigt som möjligt. Vid speciellt känsliga ingrepp (risk för blödning<br />
i slutna hålrum) rekommenderas behandlingsuppehåll tre dagar före operation, i övriga<br />
fall från och med operationsdagen eller dagen före operation. Återinsätts snarast möjligt<br />
postoperativt speciellt hos patienter med tidigare känd kranskärlssjukdom eller nylig (< 2<br />
mån) ischemisk stroke, även vid samtidig LMWH-profylax.<br />
ADP-receptorhämmare: klopidogrel (Plavix), prasugrel (Efient) och tiklopidin (Ticlid)<br />
Dessa läkemedel binder sig irreversibelt till trombocyternas ADP-receptorer och<br />
åstadkommer därigenom, i likhet med ASA, en hämning av trombocytaggregationen. P.g.a.<br />
längre halveringstid av den aktiva metaboliten av klopidogrel och prasugrel (8–12 timmar)<br />
och ännu längre för tiklopidin är effekten på blödning mer långvarig. Klopidogrel och<br />
prasugrel bör utsättas 5–8 dagar och tiklopidin 7–10 dagar före planerad operation för att<br />
sedan, om indikationen kvarstår, återupptas så snart som möjligt efter operationen.<br />
Kombinationsbehandling med ASA, klopidogrel och warfarin (trippelbehandling)<br />
Den vanligaste indikationen för att kombinera ASA och klopidogrel är akut koronart<br />
syndrom och perkutan koronar intervention (PCI) med eller utan insatt koronarstent<br />
(metall eller kemiskt). Enstaka patienter har samtidigt pågående warfarinbehandling<br />
p.g.a. förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller venös trombossjukdom.<br />
Trippelbehandling medför dock stor blödningsrisk.<br />
Elektiva operationer som fordrar fullgod hemostas bör inte utföras under de närmaste<br />
två–sex månaderna (1 år efter läkemedelsstent) efter PCI p.g.a. hög risk för hjärtinfarkt och<br />
plötslig död även om behandlingsuppehållet endast är temporärt.<br />
Övriga läkemedel med antihemostatisk effekt<br />
Icke-steroida, inflammationshämmande läkemedel (NSAID)<br />
Icke-selektiva NSAID hämmar frisättning av COX 1, och har därmed en lätt, reversibel<br />
trombocythämning, som har marginell effekt på kirurgisk blödning. De flesta NSAID har<br />
kort halveringstid, och effekten är helt borta efter 24 timmar, men undantag finns.<br />
Serotoninupptagshämmare (SSRI)<br />
SSRI-preparat (antidepressiva) hämmar serotoninupptaget i trombocyterna, men<br />
har normalt ingen uttalad hemostaspåverkan. Enstaka fallrapporter talar dock för att<br />
blödningsproblem kan uppstå, och risken för behov av perioperativ blodtransfusion har<br />
angivits vara upp till fyra gånger förhöjd. SSRI kan förstärka effekten av antikoagulantia,<br />
t.ex. warfarin. Specifik antidot saknas.<br />
Handläggning<br />
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning och inför akut kirurgi, t.ex.<br />
laparatomi eller höftfraktur, hos patient med pågående warfarinbehandling<br />
Dosen anpassas efter situation och aktuellt PK INR, målvärdet är 1,5.<br />
Tabell 3. Operation inom 0–12 timmar<br />
PK INR PKK iv K-vitamin iv<br />
1,6–1,9 5–10 E/kg 5 mg<br />
2–3 10–15 E/kg 5–10 mg<br />
Över 3 20–25 E/kg 5–10 mg<br />
PKK ges i nära anslutning till operation, helst ca 1 timme preoperativt.<br />
Operation inom 12–24 timmar<br />
Ge K-vitamin 5–10 mg iv. Kontrollera nytt PK INR 1–2 timmar före operationen och<br />
komplettera med PKK enligt ovan om PK INR är över målvärdet.<br />
Operation inom 24–48 timmar<br />
Ge K-vitamin 2–5 mg iv. Kontrollera PK INR efter 14–20 timmar, då effekt hunnit inträda.<br />
Om PK INR fortfarande är över målvärdet, ge antingen ytterligare 2–5 mg K-vitamin iv.<br />
eller, vid operation inom 4 timmar, komplettera med PKK enligt ovan.<br />
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning hos patient med pågående<br />
behandling med ASA<br />
• Avbryt behandlingen.<br />
• Desmopressin (Octostim) kan helt eller delvis reversera trombocyteffekten av ASA.