Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

172 | DIVERSE DIVERSE | 173
vägledning i utvalda fall. För fullgod hemostas erfordras ett PK INR under 1,5 (målvärde),
fibrinogenkoncentration i plasma över 1,5–2 g/l, fungerande trombocyter över 100 x 10 9 /L,
kroppstemperatur > 36 °C, blod pH > 7,2, EVF > 30 procent.
Tecken på hemostasdefekt
• Förlängd blödning efter tandextraktion
• Lätt att få blåmärken (alltid några blåmärken på kroppen)
• Blöder länge efter små sår, stick eller skärskador
• Familjemedlem med liknande besvär
• Tidigare (särskilt nyligen inträffad) blödning
• Blödning (närmaste veckan) efter förlossning
• Stora menstruationer, som krävt åtgärd – enda fynd hos yngre (< 18 år), eller i
kombination med något av ovanstående hos äldre
• Ledblödning (svåra defekter, hemofili)
• Muskelblödning (svåra defekter, hemofili)
• Blöder lättare av acetylsalicylsyra och andra trombocythämmande medel
Allmänna regler
Försök tidigt avgöra om en blödning är, eller kan bli, allvarlig. Vid allvarlig blödning
(massiv blödning, > 20 procent av blodvolymen, eller blödning som hotar vitalt organ)
är det prognostiskt avgörande att agera snabbt, att fullständigt reversera eller förebygga
eventuell hemostasdefekt och att uppehålla en för hemostasen optimal miljö (se ovan).
Överväg tidigt möjligheterna av endoskopiska eller endovaskulära hemostiska åtgärder
samt lokalhemostatiska: Tachosil, Tee-seal eller Flow-seal.
Generellt gäller att om en patient drabbas av en allvarlig eller potentiellt allvarlig blödning
under behandling med antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel (oavsett
indikation) ska blödningen prioriteras. Detta innebär att behandlingen avbryts, lämplig
antidot tillförs (tab 2 och nedan), samtidigt som övriga hemostatiska åtgärder påbörjas.
Så snart hemostasen är säkrad återupptas den antitrombotiska behandlingen, vid behov
i samråd med behandlande läkare eller koagulationist. Detta gäller i synnerhet vid
behandlingsuppehåll hos dem som har speciellt hög risk för tromboembolisk
sjukdom, dvs. patienter med
• implanterad mitralisklaff, tricuspidalisklaff, tidigare emboli eller klafftrombos
• förmaksflimmer och med tidigare stroke, perifer emboli eller mitralisstenos
• djup ventrombos, med eller utan lungemboli, de senaste två månaderna.
Läkemedel som påverkar hemostasen
Antikoagulantia
Vitamin K-antagonister
Warfarin (Waran) används främst som emboliprofylax vid förmaksflimmer, mekanisk
hjärtklaffprotes, samt för behandling av djup ventrombos och lungemboli. Effekten bedöms
efter PK INR. I de flesta fall eftersträvas INR mellan 2.0 och 3 (terapeutisk nivå), dvs. en
nivå som ligger över målvärdet för fullgod hemostas 1,5.
Hos warfarinbehandlade patienter med PK INR 2–3 sjunker i allmänhet PK INR till
mindre än 1,5 efter 3–4 dagars behandlingsuppehåll, vilket rekommenderas vid t.ex. större
elektiv kirurgi och vid lättare blödning. OBS! INR-sänkningen förutsätter att patienten
samtidigt tillförs K-vitamin (via föda eller på annat sätt).
Reversering av warfarineffekt
1. Faktorkoncentrat, protrombinkomplexkoncentrat (PKK)
Användes för att erhålla momentan effekt vid misstänkt eller uppenbar allvarlig blödning.
Innehåller de K-vitaminberoende koagulationsfaktorer som påverkas av warfarin (se tab 2).
Preparat: Ocplex Confidex Torrampuller innehållande 500 enheter, som löses med bilagt
lösningsmedel till 20 ml. Förvaras i kylskåp, och finns bl.a. på akutmottagningar.
Momentan effekt efter injektion, halveringstid 4–6 tim, varefter effekten avtar relativt
snabbt.
Dos: 15–25 enheter/kg kroppsvikt iv. kombineras med K-vitamin 2–10 mg iv. (se vidare
nedan).
Kontrollera PK INR 10–15 minuter efter injektion, samt efter 6–12 timmar, och
komplettera med ytterligare faktorkoncentrat eller K-vitamin vid behov. Använd
patientnära apparatur för PK INR om sådan finns tillgänglig.
2. K-vitamin (Konakion Novum ampuller 10 mg/ml)
Två mg K-vitamin tillfört intravenöst eller peroralt (av den intravenösa beredningsformen)
sänker ett högt PK INR med hälften inom 12–16 timmar, med 24 timmars duration. Högre
doser iv. (5–10 mg) ger en något snabbare inträdande effekt, men med förlängd duration
(2–3 dygn), vilket i vissa fall kan vara ogynnsamt.
3. Rekombinant faktor VII (NovoSeven)
Har i likhet med PKK en momentan men snabbt övergående effekt (1–6 timmar). Sämre
dokumenterat än PKK och dyrare. Kan användas om PKK inte finns tillgängligt.
Dos: 15–75 µg/kg kroppsvikt iv.
4. Plasma färskfrusen, lagrad eller frystorkad (Octaplas)
Rekommenderas inte i första hand vid allvarlig blödning eller i andra sammanhang för att
reversera effekten av AVK-läkemedel. Tar lång tid att tina/bereda (färskfrusen/frystorkad),
fordrar stora mängder som tar tid att tillföra, och har mindre förutsägbar effekt än PKK.
Dos: 20–30 ml/kg kroppsvikt.