Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

164 | HANDKIRURGI HANDKIRURGI | 165
Lab, rtg
Rtg/MR har mycket litet värde för diagnostiken av nervskador utom i vissa speciella
situationer, t.ex. misstanke om rotavulsioner vid plexusskador.
Neurofysiologi har begränsat värde i det akuta skedet. Specifika EMG-förändringar kan
ses ca 3–4 veckor efter nervskadan.
Differentialdiagnoser
Senskador, smärthämning, dålig medverkan.
Handläggning
Öppna nervskador ska opereras akut (helst inom 24 timmar), tag kontakt med jourhavande
handkirurg.
Vid enstaka digitalnervsskador kan såret sutureras och patienten remitteras till handkirurg
påföljande dag.
Patienter som har slutna frakturer/luxationer med nervpåverkan får ofta handläggas i
samarbete mellan ortoped och handkirurg.
Radialisnervskada vid skaftfraktur i humerus förekommer i ca 10 procent. Spontan regress
sker i mer än 90 procent.
Nervpåverkan vid främre axelluxation förekommer i några få procent och är ett allvarligt
tecken. Dessa luxationer ska reponeras med högsta prioritet för att undvika permanent
förlamning och patienterna bör följas upp vid handkirurgisk klinik med avseende på
nervskadan.
Plexusskador och andra proximala skador i arm och ben ska remitteras till handkirurgisk
klinik.
Akut kompartmentsyndrom
ICD-kod: T79.6
Bakgrund
Kompartmentsyndrom är ett tillstånd med förhöjt vävnadstryck i ett slutet fascierum.
Tryckökningen hindrar mikrocirkulationen och därmed syresättningen av vävnaden.
Ischemin leder till celldöd och vävnadssönderfall. För extremiteternas del är det
muskelvävnad och nerver som förstörs. Obehandlat kompartmentsyndrom i arm-hand
leder till fibros, felställningar och rörelseinskränkning, s.k. Volkmanns kontraktur. I
det akuta stadiet leder cellsönderfallet till utsvämning av myoglobin. Patienten kan
få myoglobinuri, hyperkalemi och acidos, s.k. crush syndrome. Myoglobinuri medför
njursvikt, ev. dialysbehov, och elektrolytrubbningen kan ge hjärtarytmi och chock.
Ett försummat kompartmentsyndrom kan alltså försätta patienten i ett allvarligt akut
sjukdomstillstånd.
Orsaker
• Tryck utifrån (t.ex. kan patienten ha legat på sin arm, cirkulärt förband som sitter för
hårt, klämskada)
• Volymökning i fascierummet (t.ex. blödning från fraktur eller stickskada,
högtrycksinjektion)
• Interstitiellt ödem p.g.a. ökad kapillär permeabilitet i den instängda vävnaden (t.ex.
p.g.a. artärskada som givit ischemi, ormbett, injektion av droger, elektrisk brännskada)
• Cirkulära brännskador
I övre extremiteten är kompartmentsyndrom vanligast i volara underarmsmuskulaturen.
Värst drabbad är ofta djupa flexormuskulaturen, dvs. FDP och FPL. Det finns tre olika
kompartment i underarmen. Vidare är handens interosseusmuskler inneslutna i ett antal
skilda kompartment. Kompartmentsyndrom i överarmsmuskulaturen förekommer men är
ovanligt. Behandlingen med akut fasciotomi följs i regel av upprepade kirurgiska revisioner
och rehabilitering under veckor eller månader.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
• Smärta i arm och/eller hand, även i vila
• Flexionsställning i fingrar och handled
• Spända ömma muskler, nedsatt kraft
• Mer eller mindre nervpåverkan med nedsatt känsel och försvagad motorik
• Ev. hudblåsor
• Ev. hudrodnad
OBS! Kompartmentsyndrom ger ej pulsbortfall (i så fall finns artärskada)!
Drogpåverkade eller medvetslösa patienter som legat på sin arm eller hand är inte ovanligt.
Där får man inte smärtsignaler som diagnoshjälp utan får vara extra observant. Patient
som inkommer med chock och akut njursvikt kan ha ett kompartment syndrom som orsak.
Leta tryckmärken på kroppen, t.ex. bål och huvud! Finns tecken på stickskada eller fraktur?
Status
• Palpera muskler. Spända? Ömma?
• Sträck passivt fingrar och handled. Ont? Fjädrande motstånd?
• Sensibilitetsnedsättning (2-punktsdiskrimination)?
• Aktiv motorik. Svag?
• Finns blåsor? Rodnad?
Lab, rtg.
Rtg vid frakturmisstanke. Myoglobin i plasma eller urin och syra-basstatus +
elektrolyter (kaliumstegring?) kan vara av intresse men väntan på svar får inte fördröja
handläggningen.