Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
164 | HANDKIRURGI HANDKIRURGI | 165<br />
Lab, rtg<br />
Rtg/MR har mycket litet värde för diagnostiken av nervskador utom i vissa speciella<br />
situationer, t.ex. misstanke om rotavulsioner vid plexusskador.<br />
Neurofysiologi har begränsat värde i det akuta skedet. Specifika EMG-förändringar kan<br />
ses ca 3–4 veckor efter nervskadan.<br />
Differentialdiagnoser<br />
Senskador, smärthämning, dålig medverkan.<br />
Handläggning<br />
Öppna nervskador ska opereras akut (helst inom 24 timmar), tag kontakt med jourhavande<br />
handkirurg.<br />
Vid enstaka digitalnervsskador kan såret sutureras och patienten remitteras till handkirurg<br />
påföljande dag.<br />
Patienter som har slutna frakturer/luxationer med nervpåverkan får ofta handläggas i<br />
samarbete mellan ortoped och handkirurg.<br />
Radialisnervskada vid skaftfraktur i humerus förekommer i ca 10 procent. Spontan regress<br />
sker i mer än 90 procent.<br />
Nervpåverkan vid främre axelluxation förekommer i några få procent och är ett allvarligt<br />
tecken. Dessa luxationer ska reponeras med högsta prioritet för att undvika permanent<br />
förlamning och patienterna bör följas upp vid handkirurgisk klinik med avseende på<br />
nervskadan.<br />
Plexusskador och andra proximala skador i arm och ben ska remitteras till handkirurgisk<br />
klinik.<br />
Akut kompartmentsyndrom<br />
ICD-kod: T79.6<br />
Bakgrund<br />
Kompartmentsyndrom är ett tillstånd med förhöjt vävnadstryck i ett slutet fascierum.<br />
Tryckökningen hindrar mikrocirkulationen och därmed syresättningen av vävnaden.<br />
Ischemin leder till celldöd och vävnadssönderfall. För extremiteternas del är det<br />
muskelvävnad och nerver som förstörs. Obehandlat kompartmentsyndrom i arm-hand<br />
leder till fibros, felställningar och rörelseinskränkning, s.k. Volkmanns kontraktur. I<br />
det akuta stadiet leder cellsönderfallet till utsvämning av myoglobin. Patienten kan<br />
få myoglobinuri, hyperkalemi och acidos, s.k. crush syndrome. Myoglobinuri medför<br />
njursvikt, ev. dialysbehov, och elektrolytrubbningen kan ge hjärtarytmi och chock.<br />
Ett försummat kompartmentsyndrom kan alltså försätta patienten i ett allvarligt akut<br />
sjukdomstillstånd.<br />
Orsaker<br />
• Tryck utifrån (t.ex. kan patienten ha legat på sin arm, cirkulärt förband som sitter för<br />
hårt, klämskada)<br />
• Volymökning i fascierummet (t.ex. blödning från fraktur eller stickskada,<br />
högtrycksinjektion)<br />
• Interstitiellt ödem p.g.a. ökad kapillär permeabilitet i den instängda vävnaden (t.ex.<br />
p.g.a. artärskada som givit ischemi, ormbett, injektion av droger, elektrisk brännskada)<br />
• Cirkulära brännskador<br />
I övre extremiteten är kompartmentsyndrom vanligast i volara underarmsmuskulaturen.<br />
Värst drabbad är ofta djupa flexormuskulaturen, dvs. FDP och FPL. Det finns tre olika<br />
kompartment i underarmen. Vidare är handens interosseusmuskler inneslutna i ett antal<br />
skilda kompartment. Kompartmentsyndrom i överarmsmuskulaturen förekommer men är<br />
ovanligt. Behandlingen med akut fasciotomi följs i regel av upprepade kirurgiska revisioner<br />
och rehabilitering under veckor eller månader.<br />
Undersökning och utredning<br />
Anamnes, klinisk bild<br />
• Smärta i arm och/eller hand, även i vila<br />
• Flexionsställning i fingrar och handled<br />
• Spända ömma muskler, nedsatt kraft<br />
• Mer eller mindre nervpåverkan med nedsatt känsel och försvagad motorik<br />
• Ev. hudblåsor<br />
• Ev. hudrodnad<br />
OBS! Kompartmentsyndrom ger ej pulsbortfall (i så fall finns artärskada)!<br />
Drogpåverkade eller medvetslösa patienter som legat på sin arm eller hand är inte ovanligt.<br />
Där får man inte smärtsignaler som diagnoshjälp utan får vara extra observant. Patient<br />
som inkommer med chock och akut njursvikt kan ha ett kompartment syndrom som orsak.<br />
Leta tryckmärken på kroppen, t.ex. bål och huvud! Finns tecken på stickskada eller fraktur?<br />
Status<br />
• Palpera muskler. Spända? Ömma?<br />
• Sträck passivt fingrar och handled. Ont? Fjädrande motstånd?<br />
• Sensibilitetsnedsättning (2-punktsdiskrimination)?<br />
• Aktiv motorik. Svag?<br />
• Finns blåsor? Rodnad?<br />
Lab, rtg.<br />
Rtg vid frakturmisstanke. Myoglobin i plasma eller urin och syra-basstatus +<br />
elektrolyter (kaliumstegring?) kan vara av intresse men väntan på svar får inte fördröja<br />
handläggningen.