Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
106 | UROLOGI UROLOGI | 107<br />
Differentialdiagnostiken kan genomföras polikliniskt men vid minsta oklarhet ska den<br />
genomföras i direkt anslutning till akutbesöket vilket rekommenderas. Förstahandsmetod<br />
är CT urinvägsöversikt. Alltid urinodling vid feber.<br />
Differentialdiagnoser<br />
Divertikulit, appendicit, gallsten, cholecystit, pankreatit, bukaortaaneurysm med ruptur,<br />
ulcus, tarmperforation, tarmischemi, extrauterin graviditet, salpingit, ovarial- och<br />
testistorsion.<br />
Handläggning<br />
Vid typiskt stenanfall: smärtstilla och komplettera sedan anamnes och status.<br />
Standardbehandling är intramuskulär injektion av 50–75 mg diklofenak<br />
(Voltaren). Dosen kan upprepas vid sviktande effekt och den maximala dygnsdosen<br />
är 150 mg. Vid svårkuperad smärta föreslås Palladon comp 1 ml subkutant (f.d.<br />
Dilaudidatropin). Opioider utan atropin bör undvikas för att inte öka illamåendet.<br />
Det finns tre indikationer för akutinläggning vid stensjukdom:<br />
• Adekvat smärtlindring har inte uppnåtts. Dessa patienter kan behöva akut avlastning<br />
med nefrostomi eller uretärstent efter kartläggning med urografi.<br />
• Avstängd pyelit (se separat kapitel). Tillståndet verifieras med röntgen, kräver akut<br />
avlastning med i första hand nefrostomi alternativt uretärstent efter odlingar och iv.<br />
antibiotika. Stor risk för permanent njurskada samt urosepsis om dessa patienter inte<br />
handläggs adekvat.<br />
• Stenanfall och misstänkt urinvägsinfektion. Vid positiv urinodling väljs antibiotikum<br />
enligt resistensmönster annars är Gensumycin, Netilyn, Claforan eller Fortum<br />
utmärkta alternativ.<br />
Uretärstenskolik vid graviditet<br />
Detta utgör ett speciellt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Undvik röntgen och försök<br />
komma fram till en sannolikhetsdiagnos på kliniska grunder. Ultraljud kan vara av värde<br />
för att bedöma dilatationsgraden, men hydronefros ses ofta normalt vid graviditet.<br />
Ge inte diklofenak. För smärtlindring kan spasmofen användas, men återhållsamhet<br />
även med opioider ska vara målsättningen. Vid svår smärta krävs invasiv avlastning.<br />
Uppföljning<br />
• Stenar som är mindre än 5 mm avgår oftast spontant. Patienten remitteras till sin<br />
vårdcentral för radiologisk kontroll (urografi) inom cirka 4 veckor.<br />
• Stenar som är 6 mm eller större avgår sällan spontant. I dessa fall antingen remiss<br />
till urologmottagning/njurstensenhet eller kontakt med urologjour.<br />
• Patienten får recept på Voltaren stolpiller 50 mg v.b. max 150 mg/dygn. Vid intolerans<br />
mot NSAID ges stolpiller Spasmofen v.b. max 4 st/dygn eller Ketogan.<br />
• För att underlätta stenpassage bör en alfa-receptor antagonist läggas till (t.ex. T. Alfadil<br />
4 mg x 1). Nifedipin (T. Adalat 10 mg x 1) kan också påskynda stenpassagen men bör<br />
undvikas vid lågt blodtryck.<br />
Författare: Hans-Göran Tiselius och Lars Henningsohn, KS Huddinge<br />
Hematuri<br />
ICD-kod: R31<br />
Bakgrund<br />
Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 30 procent.<br />
Makroskopisk hematuri ska därför alltid utredas fullständigt med CT-urografi + cystoskopi<br />
eller med ultraljud njurar + urografi + cystoskopi.<br />
Mikroskopisk hematuri kan indelas i<br />
• symtomatisk – tillsammans med symtom från urinvägarna, t.ex. LUTS-besvär (se LUTS),<br />
ska utredas men detta kan ofta göras i primärvården<br />
• asymtomatisk – upptäcks av en slump vid t.ex. hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll<br />
och behöver inte utredas.<br />
Makroskopisk hematuri<br />
Undersökning och utredning<br />
Anamnes, klinisk bild<br />
Fråga om blodförtunnande medicinering. Bedöm risken för komplikation till blödningen,<br />
t.ex. hos patient med bakomliggande hjärtsjukdom.<br />
Status<br />
Vid alla blödningar måste allmäntillståndet bedömas. Kontrollera blodtryck, puls,<br />
saturation och andningsfrekvens.<br />
Lab, rtg etc.<br />
Urinsticka och eventuellt urinodling. Hb, CRP, SR och Krea. Fullständigt blodstatus och<br />
elektrolytstatus vid inläggning.<br />
Differentialdiagnoser/orsaker<br />
Maligna sjukdomar i urinvägarna, menstruation, UVI, stensjukdom, nefriter av olika slag<br />
eller postoperativ hematuri efter TUR-P och TUR-B. Blåstamponad innebär att blåsan är<br />
fylld av koagel som ibland inte kan avlägsnas annat än på operation.<br />
Handläggning<br />
• Bedöm allmäntillståndet enligt ovan.<br />
• Pågående blödning måste bedömas och detta kan inte göras anamnestiskt. Sätt<br />
hematurikateter (minst Ch 18) och spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta (spola<br />
först in två fulla sprutor, aspirera därefter ut en spruta, fyll därefter på en spruta och<br />
aspirera på nytt) Om utbytet fortsätter att vara ljus-mörkrött trots spolning med 1 000<br />
ml NaCl rör det sig troligen om en signifikant blödning.