Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

106 | UROLOGI UROLOGI | 107
Differentialdiagnostiken kan genomföras polikliniskt men vid minsta oklarhet ska den
genomföras i direkt anslutning till akutbesöket vilket rekommenderas. Förstahandsmetod
är CT urinvägsöversikt. Alltid urinodling vid feber.
Differentialdiagnoser
Divertikulit, appendicit, gallsten, cholecystit, pankreatit, bukaortaaneurysm med ruptur,
ulcus, tarmperforation, tarmischemi, extrauterin graviditet, salpingit, ovarial- och
testistorsion.
Handläggning
Vid typiskt stenanfall: smärtstilla och komplettera sedan anamnes och status.
Standardbehandling är intramuskulär injektion av 50–75 mg diklofenak
(Voltaren). Dosen kan upprepas vid sviktande effekt och den maximala dygnsdosen
är 150 mg. Vid svårkuperad smärta föreslås Palladon comp 1 ml subkutant (f.d.
Dilaudidatropin). Opioider utan atropin bör undvikas för att inte öka illamåendet.
Det finns tre indikationer för akutinläggning vid stensjukdom:
• Adekvat smärtlindring har inte uppnåtts. Dessa patienter kan behöva akut avlastning
med nefrostomi eller uretärstent efter kartläggning med urografi.
• Avstängd pyelit (se separat kapitel). Tillståndet verifieras med röntgen, kräver akut
avlastning med i första hand nefrostomi alternativt uretärstent efter odlingar och iv.
antibiotika. Stor risk för permanent njurskada samt urosepsis om dessa patienter inte
handläggs adekvat.
• Stenanfall och misstänkt urinvägsinfektion. Vid positiv urinodling väljs antibiotikum
enligt resistensmönster annars är Gensumycin, Netilyn, Claforan eller Fortum
utmärkta alternativ.
Uretärstenskolik vid graviditet
Detta utgör ett speciellt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Undvik röntgen och försök
komma fram till en sannolikhetsdiagnos på kliniska grunder. Ultraljud kan vara av värde
för att bedöma dilatationsgraden, men hydronefros ses ofta normalt vid graviditet.
Ge inte diklofenak. För smärtlindring kan spasmofen användas, men återhållsamhet
även med opioider ska vara målsättningen. Vid svår smärta krävs invasiv avlastning.
Uppföljning
• Stenar som är mindre än 5 mm avgår oftast spontant. Patienten remitteras till sin
vårdcentral för radiologisk kontroll (urografi) inom cirka 4 veckor.
• Stenar som är 6 mm eller större avgår sällan spontant. I dessa fall antingen remiss
till urologmottagning/njurstensenhet eller kontakt med urologjour.
• Patienten får recept på Voltaren stolpiller 50 mg v.b. max 150 mg/dygn. Vid intolerans
mot NSAID ges stolpiller Spasmofen v.b. max 4 st/dygn eller Ketogan.
• För att underlätta stenpassage bör en alfa-receptor antagonist läggas till (t.ex. T. Alfadil
4 mg x 1). Nifedipin (T. Adalat 10 mg x 1) kan också påskynda stenpassagen men bör
undvikas vid lågt blodtryck.
Författare: Hans-Göran Tiselius och Lars Henningsohn, KS Huddinge
Hematuri
ICD-kod: R31
Bakgrund
Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 30 procent.
Makroskopisk hematuri ska därför alltid utredas fullständigt med CT-urografi + cystoskopi
eller med ultraljud njurar + urografi + cystoskopi.
Mikroskopisk hematuri kan indelas i
• symtomatisk – tillsammans med symtom från urinvägarna, t.ex. LUTS-besvär (se LUTS),
ska utredas men detta kan ofta göras i primärvården
• asymtomatisk – upptäcks av en slump vid t.ex. hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll
och behöver inte utredas.
Makroskopisk hematuri
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Fråga om blodförtunnande medicinering. Bedöm risken för komplikation till blödningen,
t.ex. hos patient med bakomliggande hjärtsjukdom.
Status
Vid alla blödningar måste allmäntillståndet bedömas. Kontrollera blodtryck, puls,
saturation och andningsfrekvens.
Lab, rtg etc.
Urinsticka och eventuellt urinodling. Hb, CRP, SR och Krea. Fullständigt blodstatus och
elektrolytstatus vid inläggning.
Differentialdiagnoser/orsaker
Maligna sjukdomar i urinvägarna, menstruation, UVI, stensjukdom, nefriter av olika slag
eller postoperativ hematuri efter TUR-P och TUR-B. Blåstamponad innebär att blåsan är
fylld av koagel som ibland inte kan avlägsnas annat än på operation.
Handläggning
• Bedöm allmäntillståndet enligt ovan.
• Pågående blödning måste bedömas och detta kan inte göras anamnestiskt. Sätt
hematurikateter (minst Ch 18) och spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta (spola
först in två fulla sprutor, aspirera därefter ut en spruta, fyll därefter på en spruta och
aspirera på nytt) Om utbytet fortsätter att vara ljus-mörkrött trots spolning med 1 000
ml NaCl rör det sig troligen om en signifikant blödning.