Handbokens redaktion - Stockholms läns landsting

102 | KIRURGI KIRURGI | 103
Incidentalom i binjure
ICD-kod: D44.1
Bakgrund
Med incidentalom i binjure (adrenalt incidentalom) avses förstoring av eller tumör
i ena eller båda binjurarna som upptäcks vid radiologisk undersökning (CT, MR
eller ultraljud) av icke binjurerelaterat tillstånd. Då CT används allt oftare vid akuta
buksymtom och trauma, och då moderna CT-undersökningar kan identifiera även
mycket små förändringar, har problemet vuxit påtagligt. I nyare svenska material ses
binjureförändringar i > 8 procent av CT-undersökningar av buken. Dessa kan inte
nonchaleras oavsett storlek: har radiologen påpekat förändring i binjure ska ställning till
utredning av denna tas.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Eftersom adrenalt incidentalom per definition är ett bifynd finns ingen specifik klinik.
Faktorer som kan påverka utredning och ev. behandling är förekomst av hypertoni, tidigare
genomgången eller aktuell malignitet, samt huruvida patientens övriga tillstånd medger
eventuell intervention. Således inriktas initial anamnes och status på detta.
Utredning
De flesta incidentalom bör remitteras till endokrinolog eller särskilt intresserad
internmedicinare för adekvat utredning. Inriktas på tre frågeställningar:
• Finns hormonell överproduktion?
• Är tumören malign?
• Kan tumören bli malign?
Hormonproduktion enligt separat PM.
Storleken på tumören är avgörande. Primär binjurebarkscancer är ytterst sällan
mindre än 4 cm, men risken ökar påtagligt vid större tumörer (25 procent om > 6 cm).
Radiologi kan vara av värde, där bl.a. tumörens fettinnehåll undersöks. För att radiologin
ska bli adekvat ska patienten remitteras för specifik binjure-CT. En akut CT-buk är
inte tillfyllest för tillförlitlig bedömning av ett incidentalom. Metastaser till binjurar
förekommer (sekundär binjuremalignitet), är ofta små (2–3 cm), och radiologin är
ibland vägledande. Vanligaste primärtumörer vid binjuremetastas i fallande ordning:
lunga, bröst, melanom, njure, GI-kanalen, lymfom. Finnålscytologi ska inte göras vid
misstanke om primär binjuremalignitet (dålig specificitet och man eftersträvar intakt
tumörkapsel). Vid misstanke om sekundär binjuremalignitet kan finnålscytologi vara av
värde, men måste ovillkorligen föregås av negativt prov för katekolaminöverproduktion,
helst med P-metoxykatekolaminer som har högst sensitivitet. Vid misstanke om primär
binjuremalignitet bör endokrinolog och endokrinkirurg kontaktas snarast.
Vissa tumörer har sannolikt potential att tillväxa och progrediera. Därför ska vissa
binjureförändringar kontrolleras radiologiskt enligt separat PM.
Handläggning
De flesta incidentalom kräver ingen behandling. Adrenalektomi rekommenderas
(under förutsättning att patientens övriga tillstånd tillåter det) vid signifikant
hormonöverproduktion och/eller tumörer ≥ 4 cm om ej uppenbart benigna. Individuell
bedömning görs för mindre tumörer (radiologiska karakteristika), subkliniskt Cushing’s
syndrom (associerade symtom) och metastas (noggrann stadieanalys). Behandlingen är
i dag nästan undantagslöst laparoskopisk adrenalektomi vid tumörer < 6 –7 cm, öppen
operation vid stora tumörer och primär binjuremalignitet.
Författare: Jan Zedenius, KS Solna