Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP

Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP

from bup.se More from this publisher

30.04.2013 Views

Glimtar från forskningsfronten BUP och läkemedel Detta vinternummer av Glimtar från forskningsfronten har tema ”BUP och läkemedel”. Från att idén kläcktes i redaktionen och till att numret idag ges ut har det varit en spännande resa. Vår ambition har varit att ge några inblickar i det senaste kunskapsläget när det gäller farmakologisk behandling av barn och ungdomar som vi möter inom barnpsykiatrin. Varje skribent har haft frihet att lyfta fram de forskningsrön som han eller hon finner intressanta att förmedla till oss andra. Personligen tycker jag att man verkligen har lyckats göra detta på ett sätt som bidrar till ökad kunskap och ökat intresse för ett forskningsfält som alls inte är okontroversiellt. Så vilka är skribenterna i detta nummer? Dels gick vi i redaktionen ut med en öppen fråga om intresse för att skriva och dels fick medarbetarna i BUP-divisionens Läkemedelsgrupp en direkt fråga. Stort tack till er som satsat tid och engagemang i att skriva artiklarna! Detta nummer har tre delar: Först en mer allmän och övergripande del, sedan olika artiklar som handlar om farmakologisk behandling vid olika subspec-tillstånd och sist får vi några reflektioner som ger oss ett medicinhistoriskt perspektiv. Till sist, vi är glada för alla våra läsare ute i landet! Ni blir fler och fler och tack vare www.bup.se är nu Glimtar från forskningsfronten mer tillgängligt för intresserade läsare utanför BUP i Stockholm. Soliga vinterhälsningar till alla läsare i och utanför BUP i Stockholm önskar Maria Dunerfeldt, redaktör Farmakoterapi Ämnet farmakoterapi beskriver hur sjukdomar behandlas med läkemedel, med hänsyn taget till patientens individuella förutsättningar och läkemedlets specifika egenskaper. Det handlar om optimering av läkemedelsbehandling för den enskilda individen. Läkemedelsbehandlingen bör utgå från evidensbaserad medicin (EBM) som innebär ett samvetsgrant och klokt användande av det för de i nuläget bästa bevisen för vården av en enskild patient. EBM är integrering av individuell klinisk kompetens och tillgängliga externa bevis från systematisk forskning. Oavsett farmakoterapi eller ej: Varför blir patienterna inom BUP ofta bättre efter en tid? Många patienter kommer till BUP efter en tid av försämring, man har avvaktat men till slut söker man hjälp. Om man följer en sådan grupp som söker för psykisk ohälsa så kan man med rätt stor säkerhet förutsäga att i genomsnitt kommer patienterna må bättre Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiatri december 2010 vid uppföljningen. Det gäller ju självklart inte enstaka individer. Vilka faktorer bidrar till förbättringen? En faktor kan vara spontan förbättring som skulle inträffat även om patienten inte kommit till BUP. En del av den totala förbättringen kan dock förhoppningsvis tillskrivas det mervärde som tillkommer via behandlingen på BUP. En del av det mervärdet kan tillskrivas ospecifika faktorer, ”common factors”, som har att göra med ett gott omhändertagande och att man upprättat en god behandlingsallians med patienten/ familjen. I tillägg till detta kan eventuell förbättring också bero på den specifika metod som man använt för att hjälpa patienten, t.ex. specifik psykoterapi eller effekter av farmaka. Hur mycket man än skulle vilja kan man för den enskilda patienten inte veta säkert vad som var verksamt för honom/ henne. Om man hårddrar detta baseras klinisk värdering av behandlingsresultat på ett relativt litet antal observationer Nr 29 av förlopp där den relativa betydelsen av vad som har påverkat utgången är okänd. Effekten av den specifika behandlingen som ges är således omöjlig att mäta i den kliniska vardagen. Om symptomen minskar över tid i samband med läkemedelsbehandling, vad orsakar då förbättringen? Enligt resonemanget ovan spelar självläkning, egenvård med hjälp av kamrater, familj osv. en roll. Samtidig psykoterapi och multimodalt omhändertagande kan bidra ytterligare. Vid all behandling men kanske särskilt aktuell vid läkemedelsbehandling är placebo (lat. ”jag vill behaga”) en viktig faktor. Placeboeffekt (eller förväntanseffekt) är den del av behandlingseffekten av t.ex. ett läkemedel som inte beror på de faktiskt verkande beståndsdelarna. Det är istället patientens/föräldrarnas förväntningar på medicinen och behandlingen som hjälper barnet att tillfriskna. För att minimera placeboeffektens inverkan på studieresultatet i kliniska

Glimtar från forskningsfronten

BUP och läkemedel

Detta vinternummer av Glimtar från forskningsfronten har tema ”BUP och läkemedel”. Från att idén kläcktes i redaktionen

och till att numret idag ges ut har det varit en spännande resa. Vår ambition har varit att ge några inblickar i det

senaste kunskapsläget när det gäller farmakologisk behandling av barn och ungdomar som vi möter inom barnpsykiatrin.

Varje skribent har haft frihet att lyfta fram de forskningsrön som han eller hon finner intressanta att förmedla till oss andra.

Personligen tycker jag att man verkligen har lyckats göra detta på ett sätt som bidrar till ökad kunskap och ökat intresse för

ett forskningsfält som alls inte är okontroversiellt.

Så vilka är skribenterna i detta nummer? Dels gick vi i redaktionen ut med en öppen fråga om intresse för att skriva och

dels fick medarbetarna i BUP-divisionens Läkemedelsgrupp en direkt fråga. Stort tack till er som satsat tid och engagemang

i att skriva artiklarna!

Detta nummer har tre delar: Först en mer allmän och övergripande del, sedan olika artiklar som handlar om farmakologisk

behandling vid olika subspec-tillstånd och sist får vi några reflektioner som ger oss ett medicinhistoriskt perspektiv.

Till sist, vi är glada för alla våra läsare ute i landet! Ni blir fler och fler och tack vare www.bup.se är nu Glimtar från forskningsfronten

mer tillgängligt för intresserade läsare utanför BUP i Stockholm.

Soliga vinterhälsningar till alla läsare i och utanför BUP i Stockholm

önskar

Maria Dunerfeldt, redaktör

Farmakoterapi

Ämnet farmakoterapi beskriver hur

sjukdomar behandlas med läkemedel,

med hänsyn taget till patientens

individuella förutsättningar och läkemedlets

specifika egenskaper. Det

handlar om optimering av läkemedelsbehandling

för den enskilda individen.

Läkemedelsbehandlingen bör utgå från

evidensbaserad medicin (EBM) som

innebär ett samvetsgrant och klokt användande

av det för de i nuläget bästa

bevisen för vården av en enskild patient.

EBM är integrering av individuell klinisk

kompetens och tillgängliga externa bevis

från systematisk forskning.

Oavsett farmakoterapi eller ej: Varför

blir patienterna inom BUP ofta bättre

efter en tid? Många patienter kommer

till BUP efter en tid av försämring, man

har avvaktat men till slut söker man

hjälp. Om man följer en sådan grupp

som söker för psykisk ohälsa så kan man

med rätt stor säkerhet förutsäga att i genomsnitt

kommer patienterna må bättre

Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiatri december 2010

vid uppföljningen. Det gäller ju självklart

inte enstaka individer.

Vilka faktorer bidrar till förbättringen?

En faktor kan vara spontan förbättring

som skulle inträffat även om patienten

inte kommit till BUP. En del av den

totala förbättringen kan dock förhoppningsvis

tillskrivas det mervärde som

tillkommer via behandlingen på BUP.

En del av det mervärdet kan tillskrivas

ospecifika faktorer, ”common factors”,

som har att göra med ett gott omhändertagande

och att man upprättat en

god behandlingsallians med patienten/

familjen. I tillägg till detta kan eventuell

förbättring också bero på den specifika

metod som man använt för att hjälpa

patienten, t.ex. specifik psykoterapi eller

effekter av farmaka.

Hur mycket man än skulle vilja kan man

för den enskilda patienten inte veta säkert

vad som var verksamt för honom/

henne. Om man hårddrar detta baseras

klinisk värdering av behandlingsresultat

på ett relativt litet antal observationer

Nr 29

av förlopp där den relativa betydelsen

av vad som har påverkat utgången är

okänd. Effekten av den specifika behandlingen

som ges är således omöjlig

att mäta i den kliniska vardagen.

Om symptomen minskar över tid i samband

med läkemedelsbehandling, vad

orsakar då förbättringen? Enligt resonemanget

ovan spelar självläkning, egenvård

med hjälp av kamrater, familj osv.

en roll. Samtidig psykoterapi och multimodalt

omhändertagande kan bidra ytterligare.

Vid all behandling men kanske

särskilt aktuell vid läkemedelsbehandling

är placebo (lat. ”jag vill behaga”) en

viktig faktor.

Placeboeffekt (eller förväntanseffekt) är

den del av behandlingseffekten av t.ex.

ett läkemedel som inte beror på de faktiskt

verkande beståndsdelarna. Det är

istället patientens/föräldrarnas förväntningar

på medicinen och behandlingen

som hjälper barnet att tillfriskna.

För att minimera placeboeffektens inverkan

på studieresultatet i kliniska

studier av läkemedel på patienter, så utförs

dessa så långt möjligt som dubbelt

blint. Det vill säga varken läkare eller

patient vet vilka patienter som får den

verksamma substansen och vilka som

får verkningslösa ”blindpreparat” eller

”blindtabletter”, som är medel som ser

ut som läkemedel men som inte innehåller

någon verksam substans. Sådana

brukar populärt kallas för sockerpiller,

men man brukar också tala om blindpreparatet

som just placebo. Placebo

har starkast effekt vid behandling där

patientens upplevelse är en stor del av

sjukdomen, alltså de åkommor som är

aktuella inom BUP.

BUP-patienter som behandlas för depression

kan eventuellt vara särskilt

känsliga för placeboeffekter (vilket gör

det svårare att utvärdera den specifika

effekten av läkemedlet).

Begreppet placebo är inte helt lätt att

definiera. En fråga är om det ska bara

inkludera overksamma substanser som

ges i syfte att lindra sjukdom, eller om

samtliga faktorer som påverkar behandlingsresultatet

ska omfattas, som

exempelvis attityder och bemötande

hos läkare och annan vårdpersonal.

Förväntan kan stärkas av en rad faktorer,

om patienten tror sig få ett dyrt

läkemedel så blir i regel placeboeffekten

starkare än om de tror sig få en billig

variant. Tablettens färg och form kan

exempelvis också påverka hur effektivt

det upplevs.

Placebo har även en motsats; nocebo

(lat.”jag skall skada”), som innebär

att negativa förväntningar kan minska

en medicins behandlingseffekt.

Noceboeffekt ses t.ex. genom att kontrollgrupper

vid läkemedelsstudier som

Innehållsförteckning

Farmakoterapi ..................................1-2

Saxat ur information från LMV........2

BUP:s läkemedelsgrupp.....................3

Farmakologisk behandling av

tillstånd inom BUP:s

subspecialiteter ...............................3-13

Ett medicinhistoriskt

perspektiv........................................14-16

får overksamma substanser ändå kan

få den typen av biverkningar som den

faktiska medicinen skulle kunna ge. Ett

exempel är en studie som visar att patienter

som fick byta preparat på apoteket

med samma substans p.g.a. att det är

billigare fick fler biverkningar.

Flera studier visar vilken stor betydelse

ett gott bemötande har för behandlingsresultatet.

Patienter som får ett mindre

optimalt bemötande är inte bara mer

missnöjda med behandlingen utan botas

i lägre utsträckning än de som får

ett vänligt och engagerat mottagande.

Ett exempel är en behandlingsstudie

där patienter med halsfluss ingick. En

grupp fick ett recept i handen i korridoren,

en annan grupp fick ”träffa doktorn”

några minuter och få sina recept.

Den senare gruppen tillfrisknade bättre.

Det handlar alltså om att få en tillitsfull

relation och behandlingsallians vid farmakoterapi

i likhet med andra former

av terapi.

Sammanfattningsvis innebär farmakoterapi

att optimera läkemedelsbehandlingen

för den enskilda patienten. Inom

BUP innebär det att teamet läkare, sjuksköterska

och patientansvarig behandlare

måste arbeta tillsammans för att max-

imera de sammanlagda effekterna av ett

gott omhändertagande och läkemedlets

specifika effekt. Det farmakoterapeutiska

arbetet tar därför tid och resurser.

Jan-Olov Larsson

Referenser

Sackett, D. L., & Rosenberg, W. M.

(1995). The need for evidence-based

medicine. Journal of the Royal Society

of Medicine, 88(11), 620-624.

Cohen, D., Deniau, E., Maturana,

A., Tanguy, M., Bodeau, N., Labelle,

R., Breton, J., m.fl. (2008). Are child

and adolescent responses to placebo

higher in major depression than in

anxiety disorders? A systematic review

of placebo-controlled trials. PloS One,

3(7), e2632.

Weissenfeld, J., Stock, S., Lüngen,

M., & Gerber, A. (2010). The nocebo

effect: a reason for patients’ nonadherence

to generic substitution? Die

Pharmazie, 65(7), 451-456.

Olsson, B., Olsson, B., & Tibblin, G.

(1989). Effect of patients’ expectations

on recovery from acute tonsillitis.

Family Practice, 6(3), 188-192.

2

Saxat ur senaste numret

av ”Information från

Läkemedelsverket”

På ledarsidan kan man läsa att detta

nummer har fokus på barn och läkemedel.

Generaldirektör Christina

Rångemark Åkerman skriver att även

om det finns riktlinjer för hur vi ska

behandla vissa vanliga sjukdomar hos

barn, så finns det en mängd tillfällen då

vi behöver ge läkemedel till barn utan

att ha en vetenskaplig rekommendation

att luta oss emot, eftersom de flesta

av dagens läkemedel inte är testade på

barn.

Hon skriver vidare att sedan 2006 finns

en gemensam lagstiftning som innebär

att alla företag som ska ansöka om godkännande

av ett nytt läkemedel måste ha

en plan för hur läkemedlet ska testas på

barn i relevanta åldrar. Varje EU-land är

också skyldigt att kartlägga barns läkemedelsanvändning

för att få en bild av

läget och tydliggöra hur forskningsbehovet

ser ut.

Till sist tar hon upp att just läkemedelsanvändning

till barn är ett av de områden

som man kommer att fokusera på

inom Läkemedelsverkets nya centrum

för bättre läkemedelsanvändning (CBL).

Längre fram i numret kan man läsa

mer om kartläggningen av barns läkemedelsanvändning,

som gjorts på

Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Synnöve

Lindemalm, barnläkare, och Per Nydert,

apotekare, arbetar med att förbättra säkerheten

vid läkemedelshantering. De

menar att bristen på dokumentation är

det största problemet. När det gäller

de allra minsta barnen (0-1 månad) är

dokumentationen som allra mest bristfällig.

Därför har ALB nu utvecklat en

databas för vanliga barnläkemedel för

att kunna samla information och även

följa upp behandlingar och eventuella

avvikelser.

I numret kan man också läsa om en ny

avhandling om barn och läkemedel,

”Drug treatment in children with focus

on off-label drug use”, som Elin

Kimland disputerade på vid Karolinska

Institutet i augusti i år. Hon konstaterar

att barn får ofta läkemedel utanför

godkänd produktinformation, så kallad

off-label-förskrivning. Anledningen är

bristande dokumentation eftersom man

tidigare inte velat göra kliniska pröv-

ningar på barn. 1 En sammanfattning av

kartläggningen av läkemedelsanvändning

hos barn finns i Information från

Läkemedelsverket nr 6, 2009. Du hittar

den även på www.lakemedelsverket.se.

Elin Kimlands avhandling finns på

Karolinska Institutets webbplats www.

ki.se.

Maria Dunerfeldt

1. En klargörande kommentar om all denna

information från Läkemedelsverket, är att det

handlar om samtliga läkemedel som ges till

barn, men att den är synnerligen relevant även

för läkemedelsanvändningen inom barn-

psykiatrin.

BUP:s Läkemedelsgrupp

Flera av skribenterna i detta nummer

av Glimtar ingår i BUP-divisionens

Läkemedelsgrupp som bildades för

drygt ett år sedan.

Glimtars redaktör har intervjuat divisionschef

Olav Bengtsson om bakgrunden

till bildandet av gruppen, uppdrag

och tankar framåt.

Olav Bengtsson berättar att upprinnelsen

var dels att man i verksamhetschefsgruppen

hade sett ett behov av

samstämmighet inom och mellan verksamhetsområdena

när det gäller läkemedelsbehandling

och dels att SLL tidigare

tillsatt en grupp läkemedelssakkunniga

(Läksak) som bl.a. har i uppgift att ge

ut Kloka Listan med aktuella rekommendationer

och råd om läkemedel:

(www.janusinfo.se).

Önskan om samstämmighet ledde fram

till att man beslöt att verka för konsensus

inom divisionen beträffande läkemedelsfrågor

och att det skulle vara i

samklang med vetenskap och beprövad

erfarenhet.

En arbetsgrupp tillsattes med representanter

från varje verksamhetsområde.

Samordnare för läkemedelsgruppen är

Kerstin Malmberg, överläkare vid BUP

Skärholmen. Barnpsykiatrins representant

i Läksak är Maria Silverberg, överläkare

vid BUP Signal, och även representant

i BUP:s Läkemedelsgrupp.

Läkemedelsgruppen fick i uppdrag att

skapa en ”Kloka Listan” för BUP. Det

resulterade i ”Farmakologisk lathund”,

en skrift med syfte att skapa lika och

lättillgängliga farmakologiska behandlingsprinciper

för BUP i Stockholm.

Denna lathund publicerades för ett år

sedan och har reviderats i april i år.

Sedan dess har Läkemedelsgruppen fått

i uppdrag att se över hur rekommendationerna

i BUP:s ”Riktlinjer till stöd för

bedömning och behandling” förhåller

sig till SLL:s Kloka Listan.

Tanken framåt är att Läkemedelsgruppen

har ansvar för att hålla sig à jour med aktuell

forskning om läkemedelsbehandling

och se till att den farmakologiska

lathunden (BUP:s Kloka Lista) ska hållas

ständigt aktuell. Denna tanke ligger

helt i linje med att rekommendationerna

i ”Riktlinjerna” ska uppdateras om och

när ny kunskap är vid handen.

3

En kunskapsöversikt över

farmakologisk behandling

vid depression hos barn

och ungdomar

Depression kännetecknas av beteendeförändringar

och symtom inom tre

kärnområden – förändring av stämningsläge,

tankemönster och aktivitetsgrad

– vilka är så uttalade att de

medför ett lidande och en försämrad

funktionsnivå för individen.

Prevalensen för depression hos barn

och ungdom varierar mellan undersökta

material. I en stor undersökning

från Storbritannien fann man Major

Depressive Disorder (MDD) hos 2% av

barn före pubertet och 3% hos tonåringar.

I andra material har man sett en

betydligt högre prevalens hos ungdomar.

Omkring 10% av barn och ungdomar

med depression tillfrisknar spontant

inom tre månader, ytterligare 40 %

inom ett år, medan 50% har kvarstående

kliniskt signifikanta symtom efter ett

år, och 20-40% har symtom även efter

två år. Svår depression med långdraget

förlopp har visats föra med sig en risk

för kvarstående påverkan av personlighet

och individens fungerande under

lång tid. Allt mindre grad av psykosocial

belastning krävs för återinsjuknande

i en ny depressiv episod. Den suicidrisk

som allvarlig depression medför gör att

det är angeläget att kunna erbjuda en

verksam och säker behandling.

SSRI-preparat (Selective Serotonin

Reuptake Inhibitor) har kommit att

användas allt mera vid behandling av

depression hos barn och ungdomar.

2003 publicerades en första rapport om

ökad risk för suicidrelaterat beteende

(suicidtankar och suicidhandlingar) hos

ungdomar som behandlades med SSRIpreparat,

och dessa fynd har upprepats

i senare studier.

För att belysa det aktuella kunskapsläget

publicerade Cochrane Collaboration en

översiktsartikel där avsikten var att undersöka

hur effektiva och säkra SSRIpreparat

visats vara i placebokontrollerade

studier på barn och ungdomar.

Man identifierade via sökningar i

PubMed till och med oktober 2005,

och i dittills opublicerade material, 10

randomiserade kontrollerade studier

(RCT), vilka gav användbara data.

I studierna ingick sammanlagt 2240

patienter i åldrarna 6-18 år, indelade i

barn 6-12 år och ungdomar 13-18 år.

Läkemedelsbehandling pågick i studierna

under 7-12 veckor. De läkemedel

som studerats var citalopram, fluoxetin,

paroxetin och sertralin.

För fluoxetin sågs en signifikant skillnad

i respons jämfört med placebo hos både

barn och ungdomar. Studier på sertralin

visade en signifikant respons hos ungdomar,

men ej hos barn. För citalopram

och paroxetin kunde man ej se en signifikant

skillnad i respons jämfört med

placebo.

Man såg en liten men signifikant ökad

risk för suicidrelaterat beteende bland

de patienter som behandlats med SSRIpreparat

jämfört med placebo. Denna

riskökning uppfattades som svår att

värdera, då man i populationsstudier

sett högre andel suicidrelaterat beteende

än vad som förekom i de aktuella

studierna. Inga fall av fullbordade suicid

förekom i de studier som ingick i

Cochrane-rapporten.

Man konstaterar vidare att det finns ett

behov av ytterligare forskning inom

området för att undersöka behandlingseffekt

vid längre tids behandling med

SSRI och då framför allt effekt på generell

funktionsnivå, som sannolikt är ett

mera relevant mått på effekt av behandling,

än skattning av depressiva symtom.

De psykometriska egenskaperna

hos skattningsskalor som används bör

vara utvärderade på barn och ungdom.

Det är också intressant att undersöka

patienter med depression och andra komorbida

tillstånd, samt patienter som

bedöms ha en förhöjd suicidrisk, för att

i större utsträckning efterlikna de patientgrupper

som förekommer i barnpsykiatrisk

öppenvård.

Efter att Cochrane-översikten publicerats

2007, har två större studier av

behandling med SSRI vid depression

hos ungdomar publicerats, ADAPT

och TORDIA. (Läs mer om dessa i följande

artikel: ”AACAP oktober 2010 -

Farmakologisk behandling vid depression.”

)

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer

för depression rekommenderas fluoxetin

som förstahandspreparat vid läkemedelsbehandling

av depression hos

barn och ungdomar. Man har bedömt

evidensläget vad gäller nytta respek-

tive risker med behandling med SSRIpreparat

till barn och ungdomar och

drar slutsatsen att nyttan av behandling

överväger. Enligt riktlinjerna bör dock

lindrig depression behandlas med psykoterapeutiska

metoder och psykosocialt

stöd, och vid måttlig depression bör

patienter erbjudas både läkemedelsbehandling

och KBT eller IPT.

Cecilia Månsson, Överläkare, specialist i

barn- och ungdomspsykiatri, BUP Solna

Åsa Borg, Överläkare, specialist i barn-

och ungdomspsykiatri, BUP Täby

Ludmila Solomin, ST-läkare

BUP-divisionen

Referenser

Selective serotonin reuptake inhibitors

for depressive disorder in children and

adolescents. Review Cochrane Library

2007, Issue 3

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för

depression och ångestsyndrom (2010)

NICE: Clinical Guideline on

Depression in Children and Young

People (2005)

Treatment of Adolescents with

Depression Study (TADS). JAMA

2004, August 18, Vol 292: 807-820

4

AACAP oktober 2010 -

Farmakologisk behandling

vid depression

Boris Birmaher, M.D., professor i

psykiatri, University of Pittsburgh

School of Medicine, höll en föreläsning

som handlade om behandling

av unga med depression med tonvikt

på farmakologisk behandling.

Prevalensen av MDD (Major Depressive

Disorder) hos barn är ca 2 % (lika många

flickor som pojkar) samt hos ungdomar

ca 6 % (hälften så många pojkar som

flickor). Det föreligger även en samsjuklighet

vid depression med andra psykiatriska

tillstånd i uppemot 40-70 %, t.ex.

dystymi, ångesttillstånd,utagerade beteende,

drog-/alkoholmissbruk.

Behandlingsverktyg innefattar psykoedukation,

psykoterapi samt farmakologisk

behandling.

Vad gäller psykoterapi är det KBT

(Kognitiv beteendeterapi ) och IPT

(Interpersonell psykoterapi) som visat

på bäst resultat. Studier på behandling

med dessa metoder vid akut behandling

av depression hos ungdomar visar

på responsresultat på 60-70 % jämfört

med kontroller som ligger på 30-50%.

Kontrollerna i IPT-studien (Mufson et

al 1999) erhöll ”clinical monitoring”

och de jämförande grupperna i KBTstudien

(Brent et al 1997) erhöll systemisk

familjeterapi eller stödjande terapi.

Genomgång av studier som sett över effekt

av farmakologisk behandling med

SSRI (selektiva serotonin återupptagshämmare)

visar på respons på 40-70 %

samt för placebo 30-60 %.

Man har kunnat visa att ju fler centra

som är med i studier, desto större blir

placebosvaret och att ju allvarligare depressionen

är från början när man inleder

behandling med SSRI eller placebo

så ser man mindre respons på placebo

jämfört med vad övergripande studier

visar på (Bridge, Birmaher et al).

I TADS-studien (Treatment of

Adolescent Depression Study) 2004,

undersöktes respons efter tolv veckor,

där man jämförde farmakologisk

behandling med ett SSRI (Fluoxetin),

KBT, kombination av SSRI och KBT

samt placebo. Studien visade att medicinering

alltid gav bättre resultat och att

kombinationen ibland gav bättre resultat

jämfört med enbart SSRI, därefter

kom enbart KBT samt sist placebo.

I ADAPT (Adolescent Depression

Antidepressant and Psychotherapy

Trial), en studie från England 2008, visade

det sig att efter 28 veckor förelåg

ingen skillnad i effekt vid jämförelse

mellan SSRI enbart och kombinationen

SSRI och KBT.

I den hittills största publicerade studien

på depression, TORDIA (Treatment

Of SSRI-Resistant Depression in

Adolescents) 2008, undersöktes hur

man får bäst effekt när man redan har

en depression som inte svarar på ett

SSRI- preparat. Patienterna delades in

i fyra grupper. Den första gruppen fick

ett annat SSRI, den andra Venlafaxin,

den tredje annat SSRI med tillägg av

KBT och den fjärde Venlafaxin med

tillägg av KBT. Vid utvärderingen efter

tolv veckor såg man respons hos 41

% av dem som hade fått enbart annat

SSRI eller enbart Venlafaxin. Hos dem

som erhållit annat SSRI med tillägg av

KBT och dem som erhållit Venlafaxin

med tillägg av KBT förelåg 55 % respons

(grupp tre och fyra). Efter 24

veckor (78 % kvar i studien) såg man

remission hos ca 40 % oavsett vilken

initial behandling som de erhållit. En

övervikt av dem som gick i remission

visade respons redan vid tolv veckors

uppföljningen. Denna studie gav stöd

för att byta till annat SSRI eller att lägga

till Venlafaxin har effekt och att kombinera

med KBT ger ännu bättre effekt.

Farmakologisk behandling av en depression

rekommenderas kvarstå i 6-12

månader. Fler studier behövs för att

belysa hur länge farmakoterapi skall

kvarstå för att optimalt förhindra återinsjuknande.

I behandling av depression betonar

man även vikten av att behandla samsjuklighet,

att ta hänsyn till och stötta

upp komplicerande faktorer såsom t.ex.

att ungdomen med anledning av sin depression

hamnat långt efter i skolarbetet,

samt att ge stöd till föräldrar/familj.

Åsa Borg, överläkare, specialist i barn-

och ungdomspsykiatri, BUP Täby

Referenser

Birmaher B., Brent, D. et al. Practice

parameter for the assessment and

treatment of children and adolescents

with depressive disorders. Journal of

the American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry 2007;46:1503-

1526

Brent, D., Emslie, G., Clarke, G. et

al. Switching to another SSRI or to

Venlafaxine with or without cognitive

behavioral therapy for adolescents

with SSRI-resistant depression: the

TORDIA randomized controlled trial.

Journal of the American Medical

Association.2008;299:901-913

Bridge, J.A., Birmaher, B., Iyengar,

S. et al. Placebo response in randomized

controlled trials of antidepressants

for pediatric major depressive

disorder. American Journal of

Psychiatry.2009;166(1):42-49.

Goodyer, I., Dubicka, B., Wilkinson,

P. et al. Selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs) and routine specialist

care with and without cognitive

behavior therapy in adolescents with

major depression: randomised controlled

trial. British Medical Journal.

2007;335:142-146.

March,J., Silva, S., Petrycki, S.,

Curry, J., Wells, K., Fairbank, J. et

al. Fluoxetine, cognitive behavior

therapy, and their combination for

adolescents with depression: Treatment

for Adolescents With Depression Study

(TADS) randomized controlled trial.

Journal of the American Medical

Association. 2004;292:807-820.

5

Om SSRI, suicidalitet och

känslor

Fluoxetin och suicidalitet

SSRI är ett samlingsnamn på selektiva

serotoninåterupptagshämmare. De har

samma verkningsmekanism och samma

verkningar, så kallade klasseffekter. Det

enda SSRI -preparatet som är godkänt

för användning på deprimerade barn

och unga i Europa (EMA, Europeiska

läkemedelsverket) är fluoxetin. Nyligen

avslutades en stor undersökning med

över 400 unga i USA; Treatment for

adolescents with depression study

(TADS). I tre månader var studien en

randomiserad kontrollerad studie med

en senare uppföljning upp till 9 månader.

Resultatet visade att tillfrisknandet,

remission, inte var signifikant större för

fluoxetin eller KBT i jämförelse med placebomedicinering

(”sockerpiller”) [1].

Inte heller fanns det någon signifikant

skillnad mellan behandlingsalternativen

fluoxetin och placebo eller KBT och

placebo när deltagarna själva bedömde

resultatet genom självskattningsskalan

Reynolds Adolescent Depression

Scale (RADS). Det fanns även en skala

för självskattning av självmordstankar,

Suicidal Ideation Questionnaire (SIQ)

och där förelåg ingen signifikant skillnad

i behandlingseffekt mellan KBT, fluoxetin

och placebo. Självmordshändelser

följdes under både den första och den

senare delen av studien och resultatet är

av stor klinisk betydelse. Det visade sig

efter nio månader att de som medicinerade

med fluoxetin hade självmordshändelser

i 15 % av fallen [2] vilket var

signifikant fler än de som inte medicinerade

med fluoxetin. Dessa självmordshändelser

kom under hela behandlingstiden,

inte bara i början. De gick inte att

förutse genom en ökad aktivering och

ångest innan självmordshändelsen. Den

kliniska lärdomen är att det finns en

ökad risk för självmordshändelser utan

förvarning under hela behandlingstiden

med fluoxetin och att det därför krävs

en noggrann uppföljning.

SSRI och känslor

Trots att SSRI-preparat används av

många så finns det endast ett fåtal undersökningar

hur känslolivet påverkas.

Nu har en studie av Price och medarbetare

undersökt detta [3]. Den känslo-

mässiga effekten av SSRI som patienterna

rapporterade visade sig som:

• alla känslor blev svagare och plattare

• positiva känslor som glädje, förväntan,

kärlek och entusiasm blev

svagare

• negativa känslor som ledsenhet,

sorg, ångest, vrede och oro blev

svagare

• personerna kände sig känslomässigt

avlägsna och avskurna, som om

de var åskådare. De kände svagare

sympati och empati och upplevde

sig känslomässigt avskurna i sociala

interaktioner

• deltagarna rapporterade en ökad

likgiltighet, apati och brist på motivation.

De brydde sig mindre än

tidigare om sig själv, andra och om

konsekvensen av sina handlingar

• personlighetsförändring, som om de

känslomässiga förändringarna gjort

dem till en annan person.

Bland barn har liknande fenomen rapporterats.

Ett SSRI-relaterat apatitillstånd,

likgiltighetssyndrom, där ungdomarna

tappar motivationen och

blir likgiltiga för konsekvensen av sina

handlingar har beskrivits av Reinblatt

och Garland [4,5]. Denna apati beskrivs

komma efter många månaders medicinering

och beskrivs som ett reversibelt

frontallobssyndrom. Apatin försvinner

vid dosminskning eller utsättning

av SSRI- preparatet. Dessa studier om

SSRI-effekter på känslolivet har klinisk

betydelse. Det finns en uppenbar

risk att apati och likgiltighet uppfattas

som depression och att medicineringen

kvarstår eller ökas. Genom att noggrant

följa patienterna kan uppkomsten

av likgiltighetsyndrom identifieras och

adekvat behandling med medicinminskning

insättas.

Göran Högberg, med.dr, överläkare,

BUP Huddinge

Referenser

[1] TADS-team. Fluoxetine, cognitivebehavioral

therapy, and their combination

for adolescents with depression.

JAMA.2004;292:807-820.

[2] Vitiello B et al. Suicidal events

in the treatment for adolescents with

depression study (TADS). Journal of

Clinical Psychiatry. 2009;70:741-

747.

[3] Price J et al. Emotional side-effects

of selective serotonin reuptake inhibitors:

qualitative study. British Journal

of Psychiatry. 2009;195:211-217.

[4]Reinblatt SP & Riddle MA.

Selective serotonin reuptake inhibitorinduced

apathy: a pediatric case series.

Journal of Child and Adolescent

Psychopharmacology. 2006;16:227-

233.

[5] Garland EJ & Baerg EA. Case

report. Amotivational syndrome associated

with selective serotonin reuptake

inhibitors in children and adolescents.

Journal of Child and Adolescent

Psychopharmacology. 2001;11:181-

186.

6

Ångeststörningar hos barn

och unga.

Aktuellt forskningsläge om farmakologisk

behandling presenterat vid

AACAP 2010

Jag bevistade ett psykofarmakologiskt

institut vid AACAP-konferensen i oktober,

där Daniel A. Geller, M.D. från

Harvard Medical School, Massachusetts

General Hospital, medverkade och presenterade

aktuellt läge vad gäller behandling

av ångesttillstånd. Här följer

en sammanfattning av vad han beskrev

som ”state of the art” och också de referenser

som han hänvisade till.

De slutsatser av studier kring behandling

av Ångestsyndrom (OCD, GAD,

Paniksyndrom, PTSD, Social fobi,

Separationsångest och Specifika fobier)

som presenterades var:

• Ångeststörningar debuterar ofta

tidigt och kan predisponera för att

utveckla senare störningar. Bör aktivt

behandlas, läker sällan ut av sig

själva

• Barn som har andra psykiatriska

symptom har ofta en samsjuklighet

med ångest, som behöver behandlas

separat

• Exponeringsbaserad KBT, SSRImedicinering

och kombination av

dessa är effektiv och evidensbaserad

behandling mot ångestsyndrom

• Mer forskning behövs inom detta

område

I alla internationella riktlinjer kring behandling

av ångestsyndrom hos unga

finns konsensus om att:

- Behandlingen utformas efter svårighetsgrad

och behandlingen har som mål

att förbättra den totala funktionsnedsättningen,

inte bara ångestsymtomet.

- KBT används i första hand.

En kombination av medicinering och

KBT rekommenderas vid:

- behov av akut symptomlindring vid

svår ångest

- samsjuklighet som kräver medicinering

- endast delvis effekt av KBT

Enligt evidensen skall den kognitiva

beteendeterapi som ges vid ångestsyndrom

vara baserad på exponering och

innehålla de fem viktigaste komponenterna:

Psykoedukation, exponering, träning

av färdigheter att hantera symtom,

kognitiv restrukturering samt återfalls-

preventionsplaner. För OCD är exponering

med responsprevention nödvändiga

delar för att effekt ska uppnås.

Evidens saknas för att andra psykoterapeutiska

interventioner har liknande

god effekt.

I den farmakologiska behandlingen för

barn och ungdomar med ångestsyndrom

är serotonin-återupptagshämmare

(SSRI) den medicin som i första hand

rekommenderas. I stora kontrollerade

studier har denna medicin visat mycket

god effekt och lika bra som KBT för

social fobi, GAD och andra ångestsyndrom.

Vad gäller OCD är effekten av

KBT bättre än vid medicinering, även

om effekten räknas som god.

Medicinering med SSRI är oerhört

mycket mer effektivt vid ångestsyndrom

än t.ex. vid depression.

Alla studier visar att kombinationen

av KBT och SSRI-medicinering är

mer verksamt än endera behandlingen.

Dock finns studier som visar att om

man kombinerar medicinering med psykodynamisk

terapi, fås ej samma effekt

som vid enbart medicinering.

Vad gäller biverkningar och risker vid

medicinering presenterades flera stora

studier. Det visar sig att den tidigare

aktuella diskussionen om eventuella

ökade suicidtankar ej kunde bekräftas.

Frekvensen av suicidtankar var inte högre

hos medicinerande ungdomar än i

placebogrupper.

De vanligaste biverkningarna vid SSRIbehandling

är huvudvärk (16 %) och

mag-tarmbesvär (11 %). Om det finns

samsjuklighet med tics kan dessa ibland

eventuellt öka något. Dessa biverkningar

verkar vara dosberoende och försvinner

vid utsättande eller minskning av

dos.

Det finns beteendemässiga biverkningar

med aggressivitet och uppvarvning rapporterade.

Dessa kommer först senare i

behandlingen, kanske efter 4-6 veckor.

Begreppet NNT (numbers needed to

treat) betyder att så här många barn

behöver man behandla för att ett av

dem ska få god effekt av behandlingen.

Begreppet NNH (numbers needed to

harm) innebär hur många barn som

behandlas innan ett barn dyker upp

som får biverkningar. I en bra behandling

ska således NNT vara så lågt som

möjligt och NNH så högt som möjligt.

I många stora studier med långt över

1000 barn som har behandlats kunde

man se att NNT för SSRI vid ångest var

3 och NNH var 143.

Annan farmakologisk behandling vid

ångest bör först ske i andra hand och

om SSRI av någon anledning ej är lämpligt.

Det finns resultat för både bensodiazepiner,

tricyklisk antidepressiva och

buspiron som visar att dessa har effekt,

men med tanke på en mer uttalad biverkningsprofil

bör man i det längsta

undvika dessa.

Långtidsmedicinering med SSRI har

inte studerats så väl, så det finns rekommendationer

att göra utsättningsförsök

efter en tids behandling och när symptomen

avklingat. Dock verkar behandlingstiderna

behöva vara relativt långvariga,

upp till ett år.

Slutsats:

Inled med KBT-behandling vid ångest;

kombinera med SSRI-farmaka om indicerat

Maria Silverberg, överläkare,

enhetschef, BUP Signal.

7

Referenser

Compton, P.A. et al. Pharmcotherapy

for anxiety disorders in children and

adolescents. Pediatric Annals. 2007;37

AACAP. Practice parameter for the

assessment and treatment of children

and adolescents with anxiety disorders.

JAACAP 2007;46(2)

Hammerness, P., Geller, D. SSRI in

pediatric psycopharmacology. Journal

of pediatrics 2006

Reinblatt, S.P., Riddle, M.A.

The pharmacological management

of childhood anxiety disorders.

Psycopharmacology 2007;191(1)

Walkup, J.T. et al. CAMS. New

England Journal of Medicne 2008

Bridge, J.A. et al. Meta-analysis of

pharmacology of anxiety disorders

2007

Geller, D. Presentation at AACAP

2010.

Farmakologisk behandling

vid bipolärt syndrom hos

barn och ungdomar

Bipolärt syndrom innebär mer eller

mindre uttalade förändringar i stämningsläge

med förhöjning (mani) eller

sänkning (depression) av sådan grad att

det förr eller senare medför ett lidande

för individen och påverkar funktionsnivån.

Tillståndet kan ibland bli mycket

allvarligt och utöver de kraftiga humörsvängningarna

också ha inslag av

psykos, agitation och aggression, samt

suicidalitet. Syndromet indelas i flera

subtyper efter det mönster av återkommande

stämningslägesförskjutningar

som uppträder.

Sammanfattningsvis karakteriseras syndromet

av renodlade maniska eller depressiva

skov, alternativt maniska och

depressiva symtom som uppträder samtidigt,

s. k. blandat tillstånd. I vissa fall

talas även om SSRI-utlöst mani som en

egen subtyp av bipolärt syndrom. Hos

barn och ungdomar är den kliniska bilden

ofta inte lika tydlig som hos vuxna

utan kan utgöras av snabbare humörsvängningar

med återkommande nedstämdhet

varvat med lättväckt irritabilitet

och explosivt humör. Prevalensen

för bipolärt syndrom beräknas till runt

1 % i totalpopulationen, men för barn

och ungdomar är den lägre och mer

osäker på grund av svårigheter med

diagnostik.

Läkemedel är en nödvändig och viktig

del vid behandling av bipolärt syndrom.

Den farmakologiska behandlingen

av barn och ungdomar vilar huvudsakligen

på den behandlingsregim

man använder för vuxna. Betydligt färre

kliniska studier har genomförts på barn

och ungdomar, varför kunskapen om

de olika läkemedlens effekter på denna

patientgrupp är mycket begränsad.

Indikationer i FASS för behandling av

bipolärt syndrom hos barn och ungdomar

saknas.

Generellt kan sägas att de s. k. atypiska

neuroleptika (quetiapin, risperidon,

olanzapin, aripiprazol och ziprasidon)

har kommit att få en allt mer framträdande

roll i såväl den akuta som den

recidivförebyggande behandlingen,

allteftersom läkemedelsstudier visar på

en positiv effekt som inträder relativt

snabbt. Den andra gruppen av läkemedel

utgörs av de s. k. stämningsstabilise-

rande preparaten. Där har litiums effekt

bäst evidens, medan de antiepileptiska

läkemedlen valproat, karbamazepin och

lamotrigin har mer oklar behandlingseffekt.

Inte sällan är det i initialskedet

nödvändigt med kombinationsbehandling

med två eller ibland tre preparat

från de bägge grupperna.

Viktigt att beakta vid behandling med

läkemedel är biverkningar – många

potentiellt allvarliga – vilka nödvändiggör

en noggrann och fortlöpande aktiv

kontroll av somatiskt status och blodprovstagning.

Atypiska neuroleptika

är förknippade med metabola ogynnsamma

bieffekter, där risk för kraftig

viktuppgång (unga individer har visat

sig vara extra känsliga), förhöjning av

blodfetter och blodsocker, samt på

sikt utveckling av diabetes och hjärtkärlsjukdom

föreligger. Neurologiska,

s k extrapyramidala symtom, i form av

akatisi 1 , dystoni 2 , rigiditet och dyskinesi 3

kan uppträda men är mindre vanliga vid

behandling av bipolärt syndrom. Likväl

är de viktiga att känna till då de medför

ett subjektivt lidande och i vissa fall kan

bli bestående.

Då det gäller stämningsstabiliserande

läkemedel är det i första hand litiums

påverkan på mag-tarmkanal, njurar,

sköldkörtel och nervsystem, samt antiepileptikas

hormonella effekter på flickor

efter pubertet (valproat), hudreaktioner

(valproat och lamotrigin) samt viktökning

(samtliga stämningstabiliserande)

som man behöver känna till och vara

vaksam på.

Behandling av mani

Då läkemedel kan vara en utlösande faktor

till mani, är det viktigt att som första

åtgärd utsätta sådana preparat i förekommande

fall. Detta gäller förutom

SSRI även ADHD-mediciner (metylfenidat

och atomoxetin). I akuta skedet av

en mani rekommenderas numera ofta

insättning av ett atypiskt neuroleptikum

som har ett snabbare tillslag än litium.

Effekten inträder efter 1-2 veckor och

dosen titreras successivt upp. Vid svåra

skov krävs en kombination av ett atypiskt

neuroleptikum och en stämningsstabiliserande

medicin. Utöver specifik

antimanisk behandling är det dessutom

1. oförmåga att sitta stilla

2. ofrivilliga ihållande muskelsamman-

dragningar

3. onormala rörelser i ansiktet, tungan och

nacken

8

i initialskedet nödvändigt med symtomatisk

behandling mot ångest, agitation

och sömnrubbningar, där bensodiazepiner

(t.ex. oxazepam) har en viktig roll.

Behandling av depression vid

bipolärt syndrom

Här råder f. n. en stor brist på vetenskapligt

beprövad farmakologisk behandling.

Litium är det läkemedel som

har godast evidens om än inte lika tydlig

effekt som mot mani. Dessutom utgör

effektlatensen och de relativt frekventa

biverkningarna ett bekymmer. Hos

vuxna har det atypiska neuroleptikapreparatet

quetiapin visats ha antidepressiv

effekt. Denna effekt har inte varit

lika tydlig hos barn och ungdomar men

forskningsdokumentation saknas och

detta behöver utvärderas ytterligare. I

Sverige har Socialstyrelsen valt att inte

rekommendera behandling med SSRIpreparat

vid bipolär depression, dels

p.g.a. klent vetenskapligt underlag, dels

p.g.a. risken för s. k. switch, d.v.s. SSRIinducerat

överslag i mani, eller ökad

stämningsinstabilitet. I många behandlingsrekommendationer,

inte minst utomlands,

nämns dock SSRI-behandling

i kombination med ett stämningsstabiliserande

preparat (t.e x. litium eller

olanzapin) som ett alternativ. Likaså

utgör antidepressiv behandling med

lamotrigin och övriga antiepileptika ej

ett alternativ i Socialstyrelsens rekommendationer

p.g.a. bristande evidens

men omnämns oftast i internationell litteratur.

Underhållsbehandling av bipolärt

syndrom

Efter minst två akuta skov eller vid signifikant

funktionsinskränkning blir profylaktisk

behandling indicerad. Litium,

atypiska neuroleptika eller antiepileptika

är de läkemedel som är aktuella även om

evidensen är svag. Inte sällan blir det/de

preparat som haft effekt i akuta fasen

de som ingår i underhållsbehandlingen.

Sammanfattning

Behandling av bipolär sjukdom innebär

ofta p.g.a. sin komplexitet och varierande

kliniska bild en farmakologisk

utmaning och är en specialistangelägenhet.

Regelbunden kontroll av somatisk

hälsa bör ske parallellt med att

det psykiatriska sjukdomsförloppet

följs. Evidensbasen för farmakologisk

behandling hos barn och ungdomar är

i dagsläget klen. Framtida kliniska läkemedelsstudier

kommer sannolikt att

tydliggöra vilka mediciner som är bäst

lämpade.

Ludmila Solomin, ST-läkare, BUPdivisionen

Referenser

Nationella riktlinjer för vård av

depression och ångestsyndrom 2010.

Socialstyrelsen

Practice Parameter for the Assessment

and Treatment of Children and

Adolescents with Bipolar Disorder. J

Am Acad Child Adolesc Psychiatry

46:1, Jan 2007

Taylor, E. Managing bipolar disorders

in children and adolescents. Nat Rev

Neurol. 2009 Sep;5(9):484-491

The management of bipolar disorder

in adults, children and adolescents, in

primary and secondary care. National

Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE) guideline on bipolar

disorder, July 2006

Regionalt vårdprogram. Depression

och bipolär sjukdom. Stockholms Läns

Landsting 2007

Kliniska riktlinjer - Att förebygga och

handlägga metabol risk hos patienter

med allvarlig psykisk sjukdom.

Svenska Psykiatriska Föreningen,

Svenska Föreningen för Barn- och

Ungdomspsykiatri

Dan Gothefors och Håkan Jarbin.

Dags att varje psykiatrisk klinik tar

fullt ansvar för metabola sidoeffekter

av antipsykotisk medicinering!

Läkartidningen 2010;12, s 8457)

DelBello M. et al. A double-blind,

placebo- controlled pilot study of quetiapine

for depressed adolescents with

bipolar disorder. Bipolar disorder;

2009, Aug, 11(5):483-93

Läkemedelsbehandling av

barn och ungdomar med

psykossjukdom - nya rön

I det som följer syftar jag framförallt

på schizofreni; vad gäller bipolära

och depressiva psykoser v.g. se text

av Ludmila Solomin i detta nummer.

Schizoaffektiv sjukdom intar diagnostiskt

och funktionellt en mellanställning

och har inte varit föremål

för lika mycket riktade forskningsinsatser

som de övriga psykoserna.

Schizofreni är en sjukdom som präglas

av s.k. positiva symtom (vanföreställningar,

tankestörningar och hallucinationer)

samt s.k. negativa symtom

(såsom emotionell avtrubbning, inåtvändhet

och ambivalens). Ett ytterligare

problem som uppmärksammats en hel

del på senare år är att många patienter

har allvarliga kognitiva svårigheter,

vanligen med exekutiva funktioner och

uppmärksamhet. De ovan nämnda symtomen

och svårigheterna ger ofta en betydande

funktionsnedsättning. För en

översikt om schizofrenisjukdomen hos

barn och ungdomar se (1) samt BUP

Stockholms nya riktlinjer/psykos (2).

Det har länge varit känt att prognosen

är sämre för barn och ungdomar än för

de som är vuxna vid insjuknandet. En

metaanalys har visat att detta till stor

del kan knytas till de kognitiva svårigheterna

(3).

Våra nuvarande antipsykotiska läkemedel

som blockerar dopamin (D2)-

samt serotonin (HT2)-receptorer har

framförallt effekt på de positiva symtomen,

vilket i sig ofta är avgörande för

att patienten ska kunna ta till sig andra

former av behandling. Dessa läkemedel

har tyvärr ganska svag effekt på de

negativa och kognitiva komponenterna.

Biverkningarna är ibland besvärande

och kan leda till somatisk sjuklighet; särskilt

känsliga är de unga (4). Det finns

skäl att söka efter nya – eller kompletterande

– principer för läkemedelsbehandling.

Här följer ett axplock av olika

rön, som visar att ett flertal signalämnen

och deras system tycks vara involverade

i schizofrenins neurokemiska bakgrund.

Man har sökt finna medel som påverkar

högre kognitiva funktioner, som till stor

del brukar lokaliseras i hjärnans frontala

delar. Där finns dopamin-1 (D1) - receptorer

som befunnits vara understimulerade

vid schizofreni.

9

D1-agonisten 1 dihydrexidin har prövats

på primater och i pilotskala på schizofrena

patienter och visar att genomblödningen

(ett mått på aktivitet) ökade

i hjärnans frontala delar. Resultat i form

av kognitiva tester på människa finns

ännu ej (5).

Glutamat är en mycket spridd excitatorisk

2 signalsubstans i hjärnan, där man

tyckt sig se en underfunktion framförallt

frontalt i hjärnan vid schizofreni.

Många olika glutamatreceptorer

har prövats; av dessa har man kommit

längst med agonister till mGlu2/3- och

NMDA-receptorerna och sett förbättring

av positiva och negativa respektive

negativa och kognitiva symtom och

med beskedliga biverkningar (6).

Acetylkolin (ACh) är ytterligare en signalsubstans

som är vanlig i hjärnan och

som kopplats bl.a. till kognitiv funktion

såsom uppmärksamhet och minne.

Nikotinreceptorerna är en typ av AChreceptor

där man prövat agonisten anabasein.

Hos schizofrena patienter sågs

förbättring av negativa symtom framförallt

anhedoni men även antytt vad gäller

kognition (5).

Det är känt att bruk av cannabis ökar

risken för att utveckla schizofreni; effekten

antas bero på huvudsubstansen

tetrahydrocannabinol, THC. Mindre

känt är ett annat ämne i cannabis – cannabidiol

(CBD) som renframställt visats

ha lika god effekt som ett modernt antipsykotiskt

läkemedel och med mindre

biverkningar (7). Det verkar på en cannabinoidreceptor

(CB1) frontalt i hjärnan.

Endocannabinoiderna är signalämnen

i hjärnan vars funktion ej är klarlagd

men tros ha att göra med integration av

emotionella och kognitiva funktioner.

Som synes tycks flera utvecklingsvägar

vara möjliga och även negativa symtom

och kognitiva svårigheter kan bli möjliga

att behandla. Kanske en ”skräddarsydd”

kombination av flera olika principer

blir medicineringens framtid?

Neil Cleland, överläkare, specialist i

allmänpsykiatri, Psykos- och Affektiva

Enheten, BUP- kliniken

Referenser - se nästa sida

1) Agonist = stimulerar en receptor

2) Excitatorisk = aktiverande

Referenser till Niel Clealands

artikel på omstående sida

1.Hollis, C. (2000)

Adolescent schizophrenia.

Adv Psychiatr Treatment 6: 83-92

2. Riktlinjer till stöd för bedömning

och behandling.

Skrifter från Barn- och

Ungdomspsykiatrin nr 5, sid 373-392

BUP Stockholm 2010

3.Rajji, T.K., Ismail, Z., Mulsant,

B.H. (2009).

Age at onset and cognition in schizophrenia:

meta-analysis.

Br J Psychiatry 195: 286-2934.

4. Vitiello, B., Correll, C., van

Zwieten-Boot, B., Zuddas, A.,

Parellada, M., Arango, C. (2009)

Antipsychotics in children and adolescents:

increasing use, evidence for

efficacy and safety concerns.

Eur Neuropsychopharmacol.

19(9):629-35.

5. Buchanan, R.W., Freedman, R.,

Javitt, D.C., Abi-Dargham, A.,

Lieberman, J.A. (2007).

Recent advances in the development of

novel pharmacological agents for the

treatment of cognitive impairments in

schizophrenia.

Schizophr Bull. 33(5):1120-30

6. Marek, G.J., Behl, B., Bespalov,

A.Y., Gross, G., Lee, Y., Schoemaker,

H. (2010)

Glutamatergic (N-methyl-D-aspartate

receptor) hypofrontality in schizophrenia:

too little juice or a miswired

brain? Mol Pharmacol. 77(3):317-26

7. Roser, P., Vollenweider, F.X.,

Kawohl, W. (2010).

Potential antipsychotic properties of

central cannabinoid (CB1) receptor

antagonists. World J Biol Psychiatry

11(2 Pt 2):208-19

10

Att behandla ADHD – uppföljning

av MTA-studien

Centrum för Psykiatriforskning

ordnar en föreläsningsserie kallad

“Stockholm Psychiatry Lectures”.

Den 22 november 2010 var det

dags för professor James Swanson,

University of California, Irvine, att

tala om “How to diagnose and treat

ADHD from childhood to adulthood:

the MTA study and beyond”.

Det här är ett ämne som intresserar

många och Skandiasalen på Astrid

Lindgrens barnsjukhus var ”knökfull”

av åhörare.

James Swanson är psykolog och en mycket

framstående ADHD-forskare med

ett stort antal publicerade vetenskapliga

rapporter (en bra bit över 200 st). Han

har deltagit som en av forskningsledarna

i flera viktiga behandlingsstudier i USA,

exempelvis MTA-studien av skolbarn

med ADHD (the NIMH Collaborative

Multisite Multimodal Treatment Study

of Children With Attention-Deficit

Hyperactivity Disorder) och en studie

av förskolebarn med ADHD, PATS (the

Preschoolers with Attention-Deficit/

Hyperactivity Disorder Treatment

Study). Föreläsningen var innehållsrik

och mitt referat är ett subjektivt urval

av det som presenterades.

Centralstimulantia är förstahandsvalet

vid läkemedelsbehandling av ADHD

enligt alla internationella och nationella

riktlinjer så vitt undertecknad vet.

Swanson beskrev en successivt och linjärt

ökande receptförskrivning av centralstimulantia

i USA:s befolkning under

de senaste årtiondena utan tendens

till avplaning. Situationen skiljer sig

dock åt i olika åldrar. Ökningen senaste

åren beror på att mer centralstimulantia

förskrivs till unga (15-24) och särskilt

till vuxna (25+). Det är en tendens till

avplaning hos yngre barn (5-14), det vill

säga att användningen inte ökar i den

gruppen. Förskrivningen till småbarn

(0-4) är liten och ökar inte i USA.

Swanson har utvecklat flera viktiga

skattningsformulär för ADHD som

kan användas t.ex. vid utvärdering

av behandlingseffekt. The SNAP-IV

(Swanson, Nolan and Pelham Teacher

and Parent Rating Scale) finns i svensk

översättning och används mycket i kliniska

sammanhang och även i BUSA

(svenskt nationellt kvalitetsregister för

ADHD). Swanson jämförde detta formulär

med ”The SWAN Rating Scale”

(Strengths and Weakness of ADHDsymptoms

and Normal-behavior scale).

Han tyckte att SWAN hade bättre

psykometriska egenskaper mycket beroende

på utformningen av svarsalternativen.

Undertecknad känner inte till

någon svensk officiell översättning av

SWAN-formuläret.

Swansons föreläsning handlade till större

delen om några resultat från MTAstudien.

Syftet med studien var att öka

kunskapen om effekt och säkerhet vid

långtidsbehandling av ADHD. Första

rapporterna kom 1999 med en uppföljningsperiod

om 14 månader, 579 barn i

åldrarna 7,0–9,9 år. En uppföljningstid

på 14 månader var ovanligt lång jämfört

med andra studier. Barnen med diagnosen

ADHD kom slumpmässigt att delta

i en av fyra grupper:

1. Beteendeterapi,

2. Läkemedelsbehandling inom

ramen fför studien,

3. Kombinationen av dessa två samt

4. ”Community Care” – gängse tillgängliga

åtgärder inom skola, vård

etc. (vilket i allmänhet innebar behandling

med centralstimulantia

förskrivet av familjens barnläkare).

Efter 14 månaders behandling uppvisade

barnen i Läkemedelsgruppen

och Kombinationsgruppen en signifikant

kraftigare förbättring av ADHDsymtom

än de övriga två grupperna.

Efter 14 månader övergick den systematiska

jämförelsestudien till att bli en

observationsstudie.

Påverkan på tillväxten är en välkänd risk

och biverkan vid behandling med centralstimulantia.

Denna biverkan studerades

också i MTA-studien där en grupp

av 65 barn med ADHD som aldrig fått

läkemedelsbehandling växte mer under

en 3-årsuppföljning än 88 barn som fick

långtidsbehandling under 3-årsperioden.

Skillnaderna var i genomsnitt två

cm och 2,7 kg.

Risken att utveckla drogmissbruk kan

eventuellt påverkas med medicinering

med centralstimulantia. Swanson gav

en snabb översikt över området där de

flesta forskare menar att risken minskar

hos dem som behandlas med centralstimulantia

för ADHD. Det finns

dock studier som indikerar en ökad

risk för t.ex. nikotinanvändning och

kokainmissbruk. I MTA-studien påvisades

dock ingen påverkan alls, risken

för senare drogmissbruk skiljde sig inte

alls mellan de fyra ursprungliga behandlingsgrupperna.

Det viktigaste budskapet som Swanson

framförde var nog sammanfattningen av

åtta-årsuppföljningen av MTA-studien.

Det framkom att den goda effekten av

medicinering under en 14-månadersperiod

inte verkar ge några bestående

positiva långtidseffekter enligt studien.

Prognosen i åtta-årsuppföljningen skiljde

sig inte mellan de fyra grupperna.

Den faktor som hade betydelse var hur

svåra symptom på ADHD som barnen

hade när de kom med i studien. Det gick

också bättre för de barn som hade det

bättre på olika sätt, ”sociodemographic

advantage”.

Det är väldokumenterat att centralstimulantia

hjälper många enligt Swanson

och ofta har stor effekt ”immediately,

next day, next month and maybe next

year”. Långtidseffekterna med centralstimulantia

är dock osäkra i jämförelse

med annan behandling av ADHD. I slutet

av föreläsningen beskrev Swanson

PET-studier (positron emission tomography)

av dopaminsystemet i hjärnan.

En forskningshypotes är att den sämre

långtidseffekten beror på att den farmakologiska

effekten av centralstimulantia

minskar över tid, s.k. toleransutveckling.

En PET-studie av vuxna visar att

hjärnan är ”plastisk” och att receptorer

i dopaminsystemet förändras under pågående

behandling med centralstimulantia

(Swanson och medarbetare, ännu

ej publicerad).

En strategi vid behandling av ADHD

enligt Swanson bör därför vara att satsa

mer på beteendebehandling för de yng-

11

re barnen som är lättare att påverka med

sådan behandling. Swanson nämnde

COPE som exempel från den klinik han

arbetat på. Läkemedelsbehandling kan

man enligt Swanson ibland vänta med

t.ex. ända till tonåren då det är svårare

att modifiera beteendet (”spara på krutet”).

Skälen för att inte behöva vara så

aktiv med tidig medicinering framkom

under hans föredrag: risken för påverkan

på tillväxten och osäkerheten om

prognosen på lång sikt ändras av tidig

läkemedelsbehandling.

Jan-Olov Larsson

Referenser

Molina, B. S. G., Hinshaw, S. P.,

Swanson, J. M., Arnold, L. E.,

Vitiello, B., Jensen, P. S., Epstein,

J. N., m.fl. (2009). The MTA at 8

years: prospective follow-up of children

treated for combined-type ADHD

in a multisite study. Journal of the

American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry, 48(5), 484-

500.

Swanson, J. M., Elliott, G. R.,

Greenhill, L. L., Wigal, T., Arnold, L.

E., Vitiello, B., Hechtman, L., m.fl.

(2007). Effects of stimulant medication

on growth rates across 3 years

in the MTA follow-up. Journal of

the American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry, 46(8), 1015-

1027.

Centrum för psykiatriforskning

Centrum för psykiatriforskning (CPF)

är en enhet för forskning, utbildning och

utveckling för psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri,

allmänpsykiatri, rättspsykiatri

och beroendevård. Enheten

är inrättad av SLSO och Karolinska

Institutet gemensamt. Samordnare för

programområde BUP/Neuropsykiatri

är Eva Serlachius.

CPF anordnar öppna föreläsningar.

Föreläsningen av James Swanson om

MTA-studien som refereras till i detta

nummer var en sådan. Alla CPFföreläsningar

kan man följa på video

(www.youtube.com/psychiatrylectures).

Läs mer om CPF på www.psykiatriforskning.se

Psykofarmakologi vid

autism hos barn och

ungdomar

Autismspektrumet(AST) innebär en

utvecklingsrelaterad funktionsstörning

som karakteriseras av ett genomgripande

hjälpbehov inom områdena social

interaktion, kommunikation och beteende.

P.g.a. den multifaktoriella genesen

och varierande symtombilden inom

spektrumet finns inga entydiga behandlingsmetoder.

AST förekommer ofta

tillsammans med andra neurologiska eller

psykiatriska tillstånd som kan variera

under utvecklingen. Samsjuklighet är regeln.

Mest förekommande associerade

problem vid AST är aggression, irritabilitet,

självdestruktivitet, hyperaktivitet,

ouppmärksamhet, impulsivitet, repetitivt

beteende, tvång, depression, ångest,

fobier och sömnstörningar. Det mest

beprövade sättet att påverka prognosen

är beteendeinterventionsprogram och

psykoedukativa insatser. Det finns för

närvarande ingen medicinsk behandling

som ”botar” autisms kärnproblem och

alla farmakologiska behandlingsrekommendationer

är symtominriktade.

In en RCT- studie beskrivs kombinationsbehandling

av allvarlig utbrottsbenägenhet

hos barn med autism med

Risperidon och föräldraträningsprogram.

I studien delades 124 barn i åldern

4-13 år in i två grupper – båda grupperna

fick Risperidon, men i den ena

gruppen fick föräldrarna ett strukturerat

utbildningsprogram för att hantera

sina barns allvarliga utbrottsbeteende.

Resultaten av undersökningen visade att

båda grupperna förbättrats över 6-månaders

provperiod, barn vars föräldrar

också hade fått utbildning (i genomsnitt

på 11 sessioner) visade en större minskning

i beteendeproblemen. Dessa barn

fick också en lägre dos av Risperidon

i slutet av studien än de barn som behandlas

med enbart medicinering (1,98

mg vs. 2,26 mg/dag) (2).

De begränsade farmakologiska behandlingsalternativen

är oftast inriktade på

symtomreduktion av problembeteenden.

Det finns dock inte en medicin

som passar varje person med AST och

ibland kan kombinationsbehandling

krävas. Dosering är oftast individuell

och beroende på funktionspåverkande

betydelsen av det komorbida problemet.

Forskningen inom området är begränsad.

Den mest omfattande och välupplagda

studien är RUPP -studien (RUPP

study: http://psychmed.osu.edu/).

Studien var en randomiserad, placebokontrollerad

studie för att avgöra om

metylfenidat är effektiv för att minska

hyperaktivitet hos barn med AST. I

försöket ingick en veckas testfas för att

säkerställa att barnen kan tolerera tre

olika dosnivåer av medicinen, följt av

en fyra veckors (crossover) fas där barn

fick en av tre doser av metylfenidat eller

placebo för att bedöma effektiviteten.

Föräldrar, lärare och utredare bedömde

barnets beteende, och var ”blinda” för

barnets läkemedelsdos. Barn som visade

en positiv reaktion på någon dos

under crossover- fasen behandlades

ytterligare åtta veckor för att se om effekten

var stabil. I studien utvärderades

72 barn i åldrarna 5 till 14 år. Av de 58

deltagare som fullföljde crossover- fasen,

svarade 35 bäst på en aktiv dos av

metylfenidat och substansen var genomgående

mer effektiv än placebo vad

gäller ouppmärksamhet, hyperaktivitet

och impulsivitet. Metylfenidat kan vara

effektiv vid behandling av hyperaktivitets

symtom hos barn med autism och

autismliknande tillstånd.

I en metaanalys jämfördes 21 RCT- studier

om behandling av aggression och

självskadande beteende vid AST. 12

olika farmaka kunde identifieras. Fem

läkemedel medförde betydande förbätt-

12

ring jämfört med placebo, inkluderande

tianpetin (antidepressivt läkemedel i

USA, marknadsförs inte i Sverige), metylfenidat,

risperidon, klonidin (antihypertensiv

medicin) och naltrexon

(används som tilläggsbehandling mot

abstinensbesvär vid alkoholberoende).

Endast risperidon och metylfenidat visade

resultat som har replikerats i minst

två studier (1). Övriga psykofarmaka

som används kliniskt men vars effekt

inte har kunnat replikeras i flera studier

är SSRI vid repetitivt beteende/tvång/

ritualer, depression och ångest samt

Melatonin vid sömnstörningar (3,4).

Vid alla behandlingar med psykoaktiva

mediciner ska effekt och bieffekt följas

upp vid varje återbesök. Skattningar

från föräldrar och skolpersonal bör

samlas in och dokumenteras på ett systematiskt

sätt. Utsättningsförsök efter

en längre period bör övervägas.

Harald Sturm, överläkare, specialist i

barn- och ungdomspsykiatri och barn-

neurologi, Neuropsykiatriska resursteamet,

Vo Sydost

Referenser

1. Psychopharmacology of Aggression

in Children and Adolescents with

Autism: A Critical Review of Efficacy

and Tolerability. JOURNAL OF

CHILD AND ADOLESCENT

PSYCHOPHARMACOLOGY.

Volume 18, Number 2, 2008

2. Medication and Parent Training

in Children With Pervasive

Developmental Disorders and Serious

Behavior Problems: Results From a

Randomized Clinical Trial.J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry. 2009 Oct 23

3. Lack of efficacy of citalopram in

children with autism spectrum disorders

and high levels of repetitive behavior:

citalopram ineffective in children

with autism. Arch Gen Psychiatry.

2009 Jun;66(6):583-90.

4. Psychopharmacology of aggression

in children and adolescents with

primary neuropsychiatric disorders:

a review of current and potentially

promising treatment options.

Exp Clin Psychopharmacol. 2010

Apr;18(2):184-201.

”Den som inte kan se

framåt och inte kan se

bakåt, den bör se upp” 1

Jag har sedan flera år tillbaka återkommande

tänkt på hur det kommer

sig att depressioner har ökat i frekvens

och att innan dess var västerländska

mänsklighetens gissel ångest

och ångesttillstånd. På senare år

har också en annan diagnos kommit

mer och mer i fokus, nämligen bipolär

störning. Frågor som väcks är:

• Hur kan man förstå att speciella

tillstånd plötsligt kommer i fokus

och ökar i förekomst?

• Vilka är orsakerna?

• Är fenomenen uttryck för en

framväxande ny kunskap?

• Hur kan det komma sig att fler

och fler i befolkningen drabbas?

• Vad får det för konsekvenser?

För att söka svar på sådana frågor måste

man ta hjälp av olika perspektiv. För

mig har bekantskapen med Edward

Shorters och David Healys författarskap

hjälpt mig att placera det psykiatriska

kunskapsområdet i ett historiskt,

kulturellt, ekonomiskt och socialt sammanhang

med ökad förståelse för vilka

faktorer och krafter som påverkar utvecklingen

och på vilken grad av säker

vetenskaplig grund den vilar.

Här följer ett sammandrag av två av deras

böcker.

David Healy: Mania- A Short History of

Bipolar Disorder.

Boken söker svar på frågor som:

• Hur förhåller sig bipolär störning

till mano-depressiv sjukdom?

• Påverkar DSM-systemets kriterier

förekomsten av bipolär störning

och förändringen av synen på

tillstånd med växlande/svängande

stämningsläge?

• Hur kommer det sig att man nu allt

oftare talar om bipolär störning hos

barn?

En kort tillbakablick på diagnosen

bipolär störning och angränsande

tillstånd

Healy skriver om olika begrepp som

kan förknippas med bipolär störning.

1882 beskrev Karl Kahlbaum två till-

1. Citat av författaren Henrik Tikkanen

13

stånd, dystymi och cyklotymi. Dystymi

är en benämning som Hippokrates var

den första att använda. Det var ett tillstånd

av depression utan påverkan av

intellektuella funktioner.

Cyklotymi var ett begrepp som beskrev

en ren affektiv störning med minimal

intellektuell desorganisation. Patienten

med cyklotymi behövde inte sjukhusvård.

Återkommande cykler med stor

vitalitet omväxlande med låg vitalitet

– från hypertymi till depression. Ett

tillstånd som idag skulle kallas bipolär

störning II. Patienter med cyklotymi

återfick hälsan och tillståndet beskrevs

mer som ett personlighetsdrag än ett

psykiatriskt tillstånd fram till utgivningen

av DSM-III, då det blev namnet på

en störning.

Cyklotymi skilde sig i sin tur från s.k.

cyklisk galenskap (folie circulaire), ett

tillstånd som hade myntats av Falret

och Baillarger i Frankrike på 1850-talet.

Cyklisk galenskap var en allvarlig störning

som ledde till inläggning på sjukhus

för både maniska och depressiva

episoder, under vilka patienten var psykotisk.

Cyklisk galenskap var den första

beskrivningen av bipolär störning eller

mano-depressiv sjukdom.

År 1899 skapade Kraepelin ett nytt begrepp,

nämligen mano-depressiv sjukdom.

Detta tillstånd utmärktes inte av

cykliska humörsvängningar. År 1926

utvecklade Karl Kleist det som Karl

Wernicke kallat rörelse- och ångestpsykos

med att lägga till förvirringspsykos

och gav tillstånden namnen cykloida

psykoser. Dessa var tillstånd mellan schizofreni

och mano-depressiv sjukdom.

Rörelsepsykos var multipolär genom

att de varierade mellan underaktiva och

överaktiva former. Ångestpsykos svängde

från ångest till stor lycka, som kunde

särskiljas från den mano-depressiva

sjukdomens eufori. Förvirringspsykos

växlade mellan förvirring och klarhet.

Han argumenterade för flera olika tillstånd

av mano-depressiva syndrom i

stället för en mano-depressiv sjukdom.

Tillstånden var instabila och kunde skifta

från dag till dag.

År 1966 publicerade oberoende av varandra

Jules Angst och Carlo Perris studier

som gav stöd för en självständig

existens av bipolär affektiv störning (bipolar

mood disorder). Publikationerna

sammanföll med att litium återintrodu-

cerades 2 och interagerade med möjligheten

att det kunde vara något speciellt

med litiumbehandling av mano-depressiv

sjukdom. Enligt Carlo Perris är cykloid

psykos en annan störning än bipolär

störning.

Om prevalens

I Europa från 1870 till 1960-talet var incidensen

av nya fall av mano-depressiv

sjukdom, som kräver sjukhusvård för

mani 10 nya fall per 1000000 personer.

Prevalensen var 0,01 % i Europa och

ännu mindre i USA, där man oftare

satte diagnosen schizofreni än mano-

depressiv sjukdom. Med introduktionen

av litium kom den första förändringen i

prevalensen för bipolär störning i USA.

År 1985 var prevalensen för bipolär

störning 1 % i den första stora amerikanska

epidemiologiska studien (inkluderande

både bipolär I- och II- störningar).

Vid denna tid hade kriterierna

ändrats så att endast en tydlig manisk

episod kunde diagnostiseras som bipolär

I. År 1994 rapporterades att 1,3 %

av amerikanerna led av bipolär I (The

National Comorbidity Study). År 1998

rapporterades att 5 % av befolkningen

hade bipolär störning av den ena eller

andra sorten (Angst). År 1990 publicerade

Fred Goodwin och Kay Jamison

den största monografin om störningen

med titeln: Manic-Depressive Illness. I

de böcker som Jamison sedan publicerade

1993 och 1995 refererade hon hellre

till mano-depressiv sjukdom än till

bipolär störning. I början av 2000-talet

hade nästan begreppet mano-depressiv

försvunnit från den amerikanska kliniska

kartan. Det behövdes utveckling och

marknadsföring av humörstabiliserande

farmaka för att begreppet bipolär skulle

slå igenom. Denna process börjar 1995

med att Abbot Laboratories erhöll licens

på valproat för behandling av mani.

Enligt Healy råder det fullständig minnesförlust

av denna förändring. Kliniker

och allmänheten förefaller omedvetna

om att bara ett par år tidigare var bilden

annorlunda och begreppet bipolär

störning saknade mening för de flesta

fram till helt nyligen. Hans uppfattning

är att orsaken till denna minnesförlust

är det ihärdiga förkunnandet att bipolär

störning inte är något nytt, att det

är välbekant så långt tillbaka i tiden och

att tillståndet var känt till och med i det

2. Litium användes först av Cade i Australien

1949

antika Grekland. I januari 2000 publicerade

D. Papolos och J. Papolos boken:

”The Bipolar Child” och i maj samma

år gjordes den tionde tryckningen. Den

såldes i USA i 70 000 inbundna exemplar

under sex månader. Andra böcker

som kommit senare har slagit fast att vi

nu står inför en epidemi av bipolär störning

hos barn och att barnen behöver

behandlas med psykofarmaka från tidig

ålder om de skall ha något hopp om ett

normalt liv.

Om ICD- och DSM-systemen och

bipolär störning

Att de två diagnossystemen som vi använder

inom psykiatrin, ICD och DSM,

har olika beskrivningar av bipolär störning

är problematiskt. Kriterierna i

DSM för diagnosen bipolär störning

kräver endast en manisk episod, d.v.s.

någon längre period av överaktivitet.

ICD medger att flera maniska episoder

konstateras utan att diagnosen bipolär

störning behöver komma ifråga.

”The Bipolar child

såldes i USA i

70 000 inbundna

exemplar under sex

månader.”

Slutsatsen blir att DSM gör det lättare

att sätta diagnosen bipolär störning än

ICD. Förekomsten riskerar att öka om

man diagnosticerar enligt DSM jämfört

med ICD. DSM- kriterierna för bipolär

störning gör att fler individer kommer

att tillhöra gruppen som har bipolär

störning och därmed kommer fler individer

att bli föremål för ställningstagande

till psykofarmakologisk behandling.

Framförallt frågan om förebyggande

medicinering, att ta medicin för att man

inte skall få fler maniska episoder, blir

viktig då de mediciner som står till buds

inte är harmlösa utan påverkar kroppen

på olika sätt och har allvarliga biverkningar.

Detta blir speciellt viktig när det

gäller barn och ungdomar då medicinen

inte botar tillståndet utan medicineringen

kommer att vara under lång tid,

kanske livslång.

14

Edward Shorter: Before Prozac – The

Troubled History of Mood Disorders in

Psychiatry.

Vilka effekter på klinisk kunskap och

arbete har den förändring som skedde

i DSM-systemet mellan DSM-II och

DSM-III när det gäller depressions-

diagnostik? Vart tog alla olika diagnoser

som betecknade lätt och måttligt svåra

depressiva tillstånd vägen? Hur förhåller

sig den tidigare diagnosen endogen

depression till DSM-diagnosen egentlig

depressiv episod? Som titeln på boken

antyder finns det vissa uppenbara svårigheter

i den utveckling som skett.

Uppdraget att leda arbetet att ta fram

DSM-III som utkom 1980 gavs till

Robert Spitzer som 1968 hade varit

rådgivare vid arbetet med DSM-II. Han

var utbildad både i psykiatri och i psykoanalys.

Han kom att hata psykoanalys.

Han var känd för att ha utvecklat olika

skalor som mätte olika psykologiska

kvaliteter. Han fick i uppgift att skapa

DSM-III som en statistisk klassifikation

och inte en nosologi. Nosologi är

en systematisk beskrivning av sjukdomar

och använder vetenskap för att

komma fram till en diagnos. Till skillnad

från en statistik klassifikation är en

nosologi upptagen med validitet medan

en statistisk klassifikation är baserad på

konsensus. En statistisk klassifikation

är ateoretisk och måste representera

en brett förhandlad överenskommelse

mellan sina framtida användare. Något

annat än en statistisk klassifikation som

inte var baserad på någon teori skulle

ha slitit itu APA (American Psychiatric

Association). Spitzer skulle använda

DSM-II och göra ändringar lite här och

lite där utan att förolämpa något av lägren

psykoanalys och biologisk psykiatri.

Samtidigt måste de amerikanska psykiatriska

diagnoserna anpassas till ICD-9

som var under utgivning utan att detta

främmande dokument skulle styra över

”nationella hänsyn” att bevara sin självständighet

när det gällde att bestämma

över hur det psykiatriska diagnosspråket

skulle formas och utvecklas.

Melankoliska och icke melan-

koliska störningar

Melankoli, icke melankoli, mani och

ibland ångest kallas ”Mood Disorders”

eller affektiva störningar. Melankoli be

tecknades tidigare som endogen depression.

Endogen därför att tillstånd uppvisade

högt serumkortisol, långsamma

mentala funktioner och nedsatt muskulär

aktivitet samt starka känslor av

värdelöshet. Tecken som förknippades

med fysiologiska orsaker till depression.

Icke melankoliska störningar innehåller

låg sinnestämning eller mild depression,

ångest, spänningar och allmän olycka.

En heterogen grupp som Richard von

Krafft-Ebing, professor i psykiatri i

Wien omkring 1900, benämnde psykoneuroser.

”Major” och ”minor” depression

Redan Kraepelin uppmärksammade

det vi idag kallar affektiv psykos (Major

Affective Disorder). Kraepelins beteckning

mano-depressiv sjukdom inkluderade

alla depressioner och manier.

Begreppet ”Major” började som en

synonym till psykos, vilket inte nödvändigtvis

innebar hallucinationer och

vanföreställningar men en allvarlig

mental sjukdom. DSM-II hade en kategori

dystymi eller depressiva neuroser.

Fram till 1980 sågs neurotisk depression

i stort sett som en blandad depressiv

och ångeststörning. I samband med

arbetet med DSM-III inkluderades depressiva

neuroser i diagnosen ”Major

Depressive Disorder” tillsammans med

endogen depression.

Det var Spitzer som myntade begreppet

”Major Depression” i det första

utkastet till DSM-III. I avsnittet för affektiva

störningar fanns ett avsnitt med

”minor mood disorders”. Varje ”major”

och ”minor” inkluderar en unipolär och

en bipolär depression. Bipolär är ett

begrepp som Karl Leonhard myntade

1957 och det har repeterats av flera i

olika arbeten.”The Task Force”, den

grupp som arbetade med framtagningen

av DSM, accepterade nu begreppet som

självklart. ”Major unipolar depression”

blev begreppet för allvarlig sjukdom

i stället för endogen (vilket 1920 hade

ersatt det gamla begreppet melankolisk

depression). Dystymi blev diagnosen

för kronisk depressivitet, vilket ledde

till att alla akuta episoder av depressiv

störning betecknades som ”Major

Depression”. Med den historiska bakgrunden

till ”Major” innebar det att i

DSM-III diagnosen ”Major Depressive

Disorder” – på svenska egentlig depres-

siv period – kopplades samman med

svåra och allvarliga tillstånd av depression

samtidigt som kriteriernas utformning

ökade förekomsten av tillståndet,

alltså prevalensen i befolkningen ökade

markant.

Att kriterierna för ”Major Depressive

Disorder” utformades så att prevalensen

ökade var enligt Shorter en av två

avgörande faktorer för expansionen

av marknaden för SSRI-preparat. Den

andra faktorn var att Food and Drug

Administration – det amerikanska läkemedelsverket

– godkände att läkemedelsföretagen

använde RCT-studier för

att jämföra effekten mellan olika psykofarmaka

och om effekten var lika med

ett existerande preparat blev det nya

godkänt utan att man behövde bevisa

att preparaten hade någon avgörande

effekt på det tillstånd man behandlade.

Från början var RCT-studier tänkta att

15

visa om ett preparat hade någon effekt

överhuvudtaget genom att jämföra det

med placebo. I RCT-studier jämfördes

effekten av de nya antidepressiva preparaten

med de äldre tricykliskt antidepressiva

preparaten. Studierna visade att

de nya preparaten hade minst lika god

effekt som de äldre vilket gjorde att de

godkändes. Att de inte hade samma besvärande

biverkningar gjorde dem populära.

Att de äldre billigare tricykliskt

antidepressiva preparaten var effektiva

mot svåra depressioner ”glömdes” bort

och de nya dyrare preparaten användes

allt mer. De äldre tricykliskt antidepressiva

preparaten hade god effekt för att

behandla svåra depressioner, tillstånd

som krävde sjukhusvård, men hade besvärande

biverkningarna. Fler individer

fick med DSM-III diagnosen ”Major

Depressive Disorder” när de lätta och

medelsvåra depressiva tillstånden inkluderades

i diagnosen och därmed ökade

gruppen som blev aktuell för behandling

med psykofarmakologisk depressionsbehandling.

Shorter menar att den ökade förekomsten

av depressioner är mer en följd av

konstruktionen av DSM-systemet än en

reell ökning av depressioner bland befolkningen.

I en intervju svarade Spitzer

jakande på frågan om huruvida tillkomsten

av diagnosen ”Major Depressive

Disorder” och dess kriterier var ett politiskt

beslut för att lösa de svårigheter

som ”The Task Force” hade vid utarbetandet

av DSM-III.

Att se framåt - reflektioner efter läsningen

av böckerna

Båda författarna närmar sig på olika sätt

den utveckling som sker från behandling

av diagnostiserbara tillstånd till strävan

efter att med psykofarmaka kunna

eliminera eller förändra besvärande

symtom och beteenden. Vilket förutom

att hjälpa personer med psykiatriska

svårigheter/problem också öppnar för

att behandla olika psykiatriska svårigheter/problem/beteenden

som inte är

av en sådan svårighetsgrad att de kvalar

in bland dem vi kallar psykiatriska störningar

eller tillstånd. Man kan med psykofarmaka

kemiskt försöka förstärka

eller försvaga önskade och oönskade

psykiska uttryck eller förmågor utan att

personen för den skull är en psykiatrisk

patient. Detta leder i sin förlängning till

”life-style-drugs”, livsstilsfarmaka. Man

använder psykofarmaka för att ändra

beteende och sätt att fungera så att man

blir helt nöjd. När farmaka blir livsstilsfarmaka

kan läkemedelsföretagen befria

sig från den medicinska sjukdomsinramningen

och saluföra preparaten till allmänheten

med utgångspunkten att man

kan korrigera sätt att fungera på som

man inte är nöjd med. Det innebär också

att psykofarmaka kan användas för

att behandla riskerna för att insjukna i

olika sjukdomar eller få olika störningar

genom att farmaka angriper de negativa

effekterna av olika livsstilar. Detta ökar

dramatiskt den eventuella marknaden

för användandet av ett speciellt farmaka

då man måste behandla fler personer

än de som kommer att insjukna eftersom

man inte vet vilka som kommer att

insjukna utan man måste behandla ett

statistiskt värde. Om detta görs utan att

man diskuterar om kostnaden för behandlingen

uppväger de få som riskerar

att insjukna och den risk som alla som

behandlas löper att få biverkningar, står

man inför ett moralistisk problem. En

sådan utveckling förflyttar också fokus

från de personer som har psykiatriska

tillstånd som med nuvarande diagnossystem

diagnostiseras som störningar

med handikappande svårighetsgrad till

olika svårigheter vi alla kan uppleva som

oönskade. Detta kommer i sin tur att

förändra kraven på sjukvården. Vilka

har rätt att få hjälp? Om fler av oss

kommer i fokus för behandling kommer

de som nu har svårigheter att riskera

att hamna i skuggan. Alltså vad skall vi

som specialister ägna oss åt? Vad skall

den skattefinanserade sjukvården ägna

sig åt? Psykiatrisk ”plastik kirurgi” med

kemiska ämnen eller hjälpa de som är

sjuka och handikappade av svåra psykiatriska

tillstånd?

Per-Olof Björck

Om författarna

Edward Shorter är medicinsk historiker

och professor i psykiatri vid universitetet

i Toronto. Han har bl.a. skrivit ”A

History of Psychiatry – From the Era

of the Asylum to the Age of Prozac”

och ”From Paralysis to Fatigue – A

History of Psychosomatic Illness in the

Modern Era”.

I denna artikel refereras boken BEFORE

PROZAC – The Troubled History of

Mood Disorders in Psychiatry. Oxford

University Press, Inc., 2009. ISBN: 978-

0-19-536874-1.

David Healy är professor i psykiatri och

chef för North Wales Department of

Psychological Medicine vid universitetet

i Cardiff. Han har bl.a. skrivit ”Images of

trauma”, ”The Psychopharmacologists

I-III”, ”The antidepressant Era”, ”The

Creation of Psychopharmacology”

och ”Let Them Eat Prozac – The

Unhealthy Relationship between the

Pharmaceutical Industry and Depression”.

I denna artikel refereras till boken

MANIA – A Short History of Bipolar

Disorder. The John Hopkins University

Press, 2008. ISBN 0-8018-8822-0.

Glimtar från forskningsfronten ges ut av Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting.

Redaktör: Maria Dunerfeldt, Utvärderingsenheten. Telefon: 08-690 58 56. E-post: maria.dunerfeldt@sll.se.

I redaktionen ingår även Per-Olof Björk, BUP:s verksamhetsområde Sydost, Jan-Olov Larsson, Eva Serlachius

och Bengt Söderström, Utvärderingsenheten samt Sten Lundqvist, BUP-divisionen.

Foto och redigering: Rolf Sjöberg, BUP Kommunikation.

Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP

Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP ... View more Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP

Delete template?

Save as template ?

Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP Glimtar från forskningsfronten nr. 29.pdf - BUP