Granskningsrapport - Landstinget Dalarna

Revisorerna i Landstinget Dalarna 

Jämlik och rättvis vård 

Rapport 

BDO Consulting Group AB 

2012-03-29


SAMMANFATTNING 

1(25) 

2012-03-29 


BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fått i uppdrag att 

genomföra en fördjupad granskning av om Landstinget Dalarna erbjuder vård på lika villkor. 

Syftet med granskningen är att på individnivå utifrån ett geografiskt, tidsmässigt och ekonomiskt 

perspektiv bedöma om de regelverk och tillämpade rutiner med vilka landstinget styr 

patientens resande till och från vården stödjer målet om en rättvis och jämlik vård. 


Utgångspunkten för granskningen och den grund revisionsfrågorna ska prövas mot är de nationella 

mål om vård på lika villkor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 

samt de principer för prioritering inom hälso- och sjukvården som fastställts genom beslut av 

riksdagen år 1997. Därutöver beaktas kommunallagens (1991:900) bestämmelser om kommunernas 

och landstingens skyldigheter att behandla sina medlemmar lika, om det inte finns 

sakliga skäl för något annat. 

Trafikpolitiska överväganden och planering av hälso- och sjukvård 

I Landstingsplan 2012-2015 sägs inledningsvis att hälso- och sjukvården ska vara tillgänglig 

för alla, demokratiskt styrd och solidariskt finansierad. Hälso- och sjukvårdens insatser ska 

enligt landstingsplanen genomföras och planeras utifrån ett befolknings- och patientperspektiv. 

Lika viktigt är att hälso- och sjukvården är effektiv, patientsäker och tillgänglig. 

Det som befolkningen är i behov av ofta och mycket ska finnas nära. 

Sammantaget visar vår genomgång av aktuell dokumentation att frågan om geografiska och 

tidmässiga villkor för vårdtagares tillgång till vården inte behandlas specifikt varken i verksamhetsgemensamma 

styrdokument, såsom landstingsplan och verksamhetsplan, eller i andra 

styrdokument inom hälso- och sjukvården och landstingets trafikplanering. 

Geografiska frågor uppmärksammas i landstingsplanen huvudsakligen i avsnittet om Trafik. 

Enligt landstingsplanen underlättar utvecklad kollektivtrafik arbetspendling, ökar tillgängligheten 

till vården och för människor att förflytta sig runt om i länet. Det regionala stamlinjenätet 

ska enligt landstingets uppfattning utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt. 

I uppdraget ingår samtidigt också att skapa förutsättningar för anpassning av kollektivtrafiken 

till vårdens besökstider. I den målbild för kollektivtrafiken i Dalarna som nyligen formulerats 

finns dock inget om anpassning av kollektivtrafiken till hälso- och sjukvårdens besökstider. 

Reglemente för sjukresor i Landstinget Dalarna 

Grundläggande bestämmelser för ersättning för resekostnader vid sjukresor ges i lagen 

(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Sjukresa är en resa som sker från en persons 

hemadress till vårdenheten vid besök för vård och behandling. Landstinget Dalarna ersätter 

resor till och från vård och behandling med billigaste möjliga färdmedel och med hänsyn 

till personens medicinska, fysiska och psykiska hälsotillstånd. 

Utgångspunkten i gällande reglemente för sjukresor i landstinget Dalarna är att resor i första 

hand och i möjligaste mån ska utföras med den ordinarie kollektivtrafiken för att berättiga till


2(25) 

2012-03-29 


ersättning. Resa i den allmänna kollektivtrafiken är gratis vid uppvisande av kallelse. Sjukresa 

med privat bil ersätts med 1,85 kronor per kilometer såvitt avser resa överstigande 55 km enkel 

väg. Förutsättning för att erhålla ersättning för resa med privat bil eller i den s k särskilda 

kollektivtrafiken är att det kan verifieras att allmän kollektivtrafik saknas helt, att landstingets 

sjukresebuss inte kunnat nyttjas till vårdbesöket samt att vårdbesöket vid resa med bil är 

styrkt genom patientkvitto. Vidare medges sjukreseersättning i de fall då allmän kollektivtrafik 

inte varit möjlig att nyttja i anledning av patientens hälsotillstånd, lång väntetid eller lång 

restid. Sjukresa med anledning av medicinska, psykiska eller fysiska hälsotillstånd ska styrkas 

med intyg från vårdgivare. 

Effekter av landstingets överväganden om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet 

Det reglemente som antogs 2007 innebar en skärpning av reglerna för ersättning vid sjukresa. 

De bärande grunderna för skärpningarna har enligt vad som redovisats varit en önskan att 

överföra fler resor till den allmänna kollektivtrafiken men framförallt att minska kostnaderna 

för reseersättningar. 

En närliggande tolkning av tillgänglig statistik är att skärpningarna i regelverket haft effekt på 

kostnaderna för sjukresor men knappast på resvanorna. Effekten av regelförändringarna kan 

närmast beskrivas som en överflyttning av kostnader i storleksordningen tio miljoner kronor 

från skattekollektivet till den grupp av patienter som behöver åka på sjukresa. 

Det är möjligt att detta haft en undanträngningseffekt genom att patienter av ekonomiska skäl 

ställer in viktiga vårdbesök eller bokar om dem till en annan månad eftersom de inte uppfattar 

kollektivtrafiken som ett reellt alternativ och samtidigt inte har ekonomiska möjligheter att 

företa resan med bil. 

Fördelningspolitiskt kan sådana problem på mikronivå innebära svårigheter för barnfamiljer 

att åka på sjukresor med kollektivtrafiken och problem för dem som av olika skäl inte anser 

sig kunna utnyttja kollektivtrafiken och inte heller kan finansiera resa med egen bil. 

På makronivå handlar det om fördelning av kostnader mellan olika grupper. Ur ett befolkningsperspektiv 

kan det vara rimligt att förorda restriktivitet med ersättning vid sjukresor. Ur 

ett patientperspektiv och folkhälsopolitiskt kan det vara motiverat med en annan syn på hur 

avvägningen skall göras. 

Sammanfattande bedömning 

Vår sammanfattande slutsats är att landstinget inte har en genomtänkt och väl förankrad process 

för att väga in geografiska faktorer för att uppnå målet om vård på lika villkor. Vårdutbudet 

kan anpassas för att minska geografiska hinder, trafikinfrastrukturen kan utformas så att 

sjukresor underlättas och patienterna kan kompenseras för kostnader för sjukresor. Vi finner 

inte mycket av sådana aspekter i landstingets planer eller andra styrdokument. Vi har uppfattat 

att antalet utbudspunkter i primärvården de senaste åren har minskat vilket förstärker nödvändigheten 

av en diskussion kring jämlikhetsfrågorna, inte minst med hänsyn till det geografiska 

perspektivet. 

Vid utformningen av regelverket för sjukresor förefaller landstingets fokus främst ha varit på 

att bryta trenden med ökande kostnader. Dagens regelverk för sjukresor är konstruerat för att


3(25) 

2012-03-29 


ge incitament till kollektivt resande, inte för att främja ett hälsopolitiskt effektivt resande. Vi 

finner det inte självklart att de minskade kostnaderna för ersättning vid sjukresor återspeglar 

en faktisk besparing. Osäkerheten är stor och det kan i stället handla om en dold omfördelning 

av kostnader. 

Det nuvarande regelsystemet är enligt vår bedömning omfattande och komplext och granskningen 

visar att kännedomen om regelverket hos vårdtagarna är lågt. För såväl patienterna 

som för landstinget självt finns risk för missförstånd eller feltolkningar av regelsystemet för 

ersättning vid sjukresor som kan leda till irritation eller andra negativa reaktioner hos patienterna. 

Landstinget behöver enligt vår uppfattning utforma ett tydligt och begripligt system för ersättning 

vid resor som främjar god hälsa i hela länet och samspelar med den faktiska kollektivtrafik 

som bedrivs på skilda orter. 

Rekommendationer 

Med utgångspunkt i vad som framförs i denna rapport rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen 

i Landstinget Dalarna: 

Säkerställer att geografiska och fördelningspolitiska aspekter på ett tydligare sätt integreras 

i planeringen av hälso- och sjukvårdens organisation och resursfördelning. 

Tar initiativ till granskning av fördelningsmässiga och hälsopolitiska konsekvenser av 

utformningen av nuvarande regelsystem för ersättning vid sjukresor. 

Tar initiativ till översyn av förutsättningarna att rationalisera, förenkla och förtydliga regelsystemet 

för ersättning vid sjukresor. 

Genom sitt medlemskap i Region Dalarna verka för att kollektivtrafiken inkluderar ett 

patientperspektiv och utformas för att också passa dem som behöver åka på sjukresor till 

vårdcentraler och sjukhus. 

Säkerställer att hälso- och sjukvården I planeringen av sin verksamhet beaktar möjligheterna 

att anpassa mottagningstider till kollektivtrafikens turlistor.


INNEHÅLLSFÖRTECKNING 

4(25) 

2012-03-29 


1 UPPDRAGET ............................................................................................................................................ 5 

1.1 BAKGRUND ................................................................................................................................................... 5 

1.2 SYFTE .......................................................................................................................................................... 5 

1.3 REVISIONSFRÅGOR ......................................................................................................................................... 5 

1.4 AVGRÄNSNING .............................................................................................................................................. 6 

1.5 PROJEKTORGANISATION .................................................................................................................................. 6 

1.6 JÄVSPRÖVNING .............................................................................................................................................. 6 

1.7 REVISIONSKRITERIER ....................................................................................................................................... 6 

1.8 METOD OCH GENOMFÖRANDE .................................................................................................................... 7 

2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN ............................................................................................... 7 

2.1 JÄMLIK OCH RÄTTVIS VÅRD............................................................................................................................... 7 

2.2 TRAFIKUTBUDET I DALARNA ............................................................................................................................. 8 

3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER ............................................................................................................ 9 

3.1 RESTID OCH KOSTNADER FÖR RESA TILL FALU LASARETT ......................................................................................... 9 

3.2 GEOGRAFISKA ÖVERVÄGANDEN I LANDSTINGET DALARNAS PLANERING ................................................................... 11 

3.2.1 Planering och resursfördelning inom hälso- och sjukvård ............................................................. 11 

3.2.2 Trafikpolitiska överväganden ........................................................................................................ 12 

3.2.3 Anropsstyrd kompletteringstrafik ................................................................................................. 14 

3.2.4 Särskild kollektivtrafik ................................................................................................................... 14 

3.3 REGELVERK FÖR SJUKRESOR ........................................................................................................................... 14 

3.3.1 Regler för ersättning vid resor till vård inom Dalarna ................................................................... 15 

3.3.2 Resa i allmän kollektivtrafik .......................................................................................................... 15 

3.3.3 Resa med privat bil ........................................................................................................................ 16 

3.3.4 Resa med särskild kollektivtrafik ................................................................................................... 16 

3.3.5 Högkostnadsskydd ........................................................................................................................ 17 

3.3.6 Överväganden vid utformningen av regelverket ........................................................................... 17 

3.3.7 Effekter av ändringar i regelverket för sjukresor ........................................................................... 17 

3.3.8 Patienternas åsikt om och utnyttjande av regelverket ................................................................. 18 

4 ANALYS OCH BEDÖMNING .................................................................................................................... 19 

4.1 HINDER FÖR TILLGÄNGLIGHET ......................................................................................................................... 19 

4.2 INSATSER FÖR ATT FÖRBÄTTRA TILLGÄNGLIGHET ................................................................................................. 20 

4.2.1 Överväganden i bestämning av landstingets vårdutbud .............................................................. 21 

4.2.2 Trafikpolitiska överväganden i landstingets planering ................................................................. 21 

4.2.3 Reglemente för sjukresor i Landstinget Dalarna ........................................................................... 22 

4.3 EFFEKTER AV NU TILLÄMPADE REGLER FÖR ERSÄTTNING VID SJUKRESOR .................................................................. 23 

4.3.1 Överflyttning av kostnadsansvar vid ändringar i regelsystemet ................................................... 23 

4.3.2 Undanträngningseffekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor ...................................... 24 

4.3.3 Fördelningspolitiska effekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor ................................. 24 

5 REKOMMENDATIONER ......................................................................................................................... 24


1 UPPDRAGET 

1.1 Bakgrund 

5(25) 

2012-03-29 


Människor väljer själva bostadsort. Landstinget kan inte på samma sätt tillhandahålla vård 

överallt. Vården måste av praktiska skäl begränsas till ett antal geografiska utbudspunkter 

vars antal minskar ju mer avancerad den tillhandahållna vården är. Viss vård kan av t ex kostnads- 

och kompetensskäl endast tillhandahållas vid Falu lasarett. För att i rimlig grad ändå 

erbjuda alla medborgare en likvärdig tillgång till vård finns olika system för att tillgodose 

eller kompensera de resor patienter behöver företa. Exempel på sådana system är den allmänna 

kollektivtrafiken i länet, den sjukreseorganisation som byggts upp, landstingets ambulanssjukvård 

eller möjligheten att i vissa fall få ersättning för resor med egen bil. 

Landstingets revisorer genomförde under år 2010 en förstudie av i vilken utsträckning landstinget 

Dalarna erbjuder vård på lika villkor. Den inledande förstudien indikerade bl a väsentliga 

skillnader i möjligheten att använda kollektivtrafiken för besök vid vårdinrättningar trots 

att det i landstingsplanen anges att målen för trafiken omfattar att anpassa denna till vårdens 

mottagningstider. 

En förutsättning för att systemet ska fungera är att de olika system som skapats för att överbrygga 

problem med geografiska avstånd faktiskt stödjer målet att vården ska erbjudas på, i 

rimlig utsträckning, lika villkor. BDO har med denna bakgrund fått i uppdrag att utföra en 

fördjupad granskning inom området. 

1.2 Syfte 

Syftet med granskningen är att på individnivå utifrån ett geografiskt, tidsmässigt och ekonomiskt 

perspektiv bedöma om de regelverk och tillämpade rutiner med vilka landstinget styr 

patientens resande till och från vården stödjer målet om en rättvis och jämlik vård. 

1.3 Revisionsfrågor 

Inom ramen för granskningens övergripande syfte ska revisionen bl a belysa följande aspekter: 

Vilka bl a ekonomiska och tidsmässiga skillnader för resor till Falu lasarett finns för patienter 

från olika delar av länet? 

Använder landstinget i sin planering bedömningar kring vad som, med hänsyn till geografiska 

avstånd, är skäliga skillnader ekonomiskt och tidsmässigt för resor till vårdinrättningar? 

Hur stor andel av de patienter som har rätt till resa enligt landstingets regelverk använder 

sig av denna möjlighet? 

Vilken information erhåller patienten om de möjligheter till resor som landstingets regelverk 

medger? 

Är de regelverk med vilka landstinget styr patientens resor till och från sjukvården, liksom 

tillämpningen av dessa, ändamålsenliga?


6(25) 

2012-03-29 


Är samverkan mellan patient och berörd klinik med utgångspunkt från planering av resan 

ändamålsenlig? 

Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte. 

1.4 Avgränsning 

Granskningen ska avgränsas till resor till länskliniker i Falun och i första hand avse resor med 

allmän kollektivtrafik eller med egen bil. Vid Falu lasarett har granskningen avgränsats till 

Barn- och ungdomsmedicin, Cardiologiska kliniken samt Öronkliniken. 

1.5 Projektorganisation 

Uppdragsansvarig för granskningen har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. 

Övriga medverkande från BDO har varit civilekonom Annika Nyman, seniorkonsult, 

samt civilekonom Bengt Larsson, seniorkonsult. Göran Arvidsson, docent i företagsekonomi 

vid Institutet för Kommunal Ekonomi vid Stockholms Universitet och tidigare forskningschef 

vid Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) har medverkat som expert. 

1.6 Jävsprövning 

Särskild prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter 

som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 

1.7 Revisionskriterier 

Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisorernas analyser, 

slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas från: 

Lagstiftning, föreskrifter och nationella riktlinjer 

Kommunallag (1991:900). 

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 

Kollektivtrafiklag (2010:1065). 

Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. 

Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och 

sjukvården. (SOSFS 2005:12). 

God vård på lika villkor? – Om statens styrning av hälso- och sjukvården. (SOU 1999:66). 

Landstinget Dalarna, styrdokument för hälso- och sjukvård 

Landstingsplan 2011-2014. 

Verksamhetsplan Region Dalarna 2011-2014”. Dnr RD 2011/8. 

Landstinget Dalarnas Likabehandlingsprogram. Dnr LD08/00999. 

Reglemente för sjukresor i landstinget Dalarna.


Landstinget Dalarna, styrdokument för trafikpolitik 

Länsplan för regional transportinfrastruktur för Dalarna 2010-2012. 

Trafikpolitiskt program för landstinget Dalarna 2010-2015. 

Trafikbeställning 2012. 

Ägardirektiv till AB Dalatrafik. 

Trafikförsörjningsplan för kollektivtrafiken i Dalarnas län för år 2012. 

Regelverk för kompletteringstrafik i Dalarnas län. 

Dalatrafik. Verksamhetsplan 2012-2014. 

7(25) 

2012-03-29 


Samtliga dokument som legat till grund för granskningen förtecknas i bilaga. Granskningen 

har utförts i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning för verksamhetsrevision och 

Sveriges Kommuner och Landstings riktlinjer för god revisionssed i kommunal verksamhet. 

1.8 Metod och genomförande 

Revisionen baseras på dokumentstudier, intervjuer och patientenkäter samt simulering av resor 

från ett urval av orter i länet. Granskningen har utförts under perioden december 2011mars 

2012. 

Underlag för granskningen har hämtats från styrdokument på nationell nivå och inom Landstinget 

Dalarna samt för uppdraget relevanta rapporter och verksamhetsdokumentation. Ett 

tjugotal företrädare för landstingsledningen och landstingets kansli samt verksamhetschefer 

och berörd personal vid tre kliniker vid Falu lasarett har intervjuats. 

En enkätstudie har genomförts vilken riktats till patienter vid tre kliniker vid Falu lasarett. I 

enkäten har patienterna tillfrågats om val av färdsätt, kostnader och ersättning för sjukresan, 

hur patienten informerats om gällande reglemente för sjukresor, hur reglementet upplevs samt 

om hänsyn till reseförhållanden beaktats i klinikens planering av mottagningstider. 

Simulering av resor från ett urval av orter i länet till Falu lasarett har gjorts med hjälp av Dalatrafiks 

reseplanerare och Eniro samt utifrån gällande sjukresereglemente. Syftet har varit att 

se vilka restider, ersättningsmöjligheter och transportslag som står till buds för resande till 

vården. 

2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN 

2.1 Jämlik och rättvis vård 

Utgångspunkten för denna granskning och den grund revisionsfrågorna ska prövas mot är de 

nationella mål om vård på lika villkor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. 

Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda


8(25) 

2012-03-29 


människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde 

till vården. 

För hälso- och sjukvård har prioriteringsgrunderna människovärdesprincipen, behovs- och 

solidaritetsprincipen samt kostnads- och effektivitetsprincipen fastställts i beslut av riksdagen 

år 1997. Enligt beslutet går människovärdesprincipen vid prioritering före behovs- och solidaritetsprincipen, 

som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. 

I kommunallagens (1990:900) kapitel om kommunernas och landstingens skyldigheter stadgas 

i andra paragrafen att kommuner och landsting skall behandla sina medlemmar lika, om 

det inte finns sakliga skäl för något annat. I en oenig dom 1996 (RÅ 1996, ref 9) finner Regeringsrätten 

det inte visat att det föreligger sakliga skäl för Landskrona kommun att differentiera 

taxan för färjetrafiken till Ven till nackdel för kommunmedlemmar som inte är bosatta på 

ön. Två regeringsråd anmälde avvikande mening. Att särskilt subventionera trafik för boende 

på vissa orter skulle därför kunna antas strida mot den kommunala likställighetsprincipen. 

Den statliga kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) 

noterar i sitt slutbetänkande 1 att det aldrig kommer att kunna sägas att målen för god vård på 

lika villkor är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen i 

samhället, bl a i form av nya medicinska rön. Kommittén konstaterar även att tillämpningen 

av de nationella målen och de etiska principerna kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. 

Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens av 

att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska och demografiska förutsättningar. 

Generellt lämnar den statliga styrningen av verksamheter i kommuner och landsting i Sverige 

stort utrymme för lokala prioriteringar. De nationella målen och principerna ska i detta avseende 

vara i huvudsak vägledande. 

2.2 Trafikutbudet i Dalarna 

Utbudet av allmän kollektivtrafik och vägnät är avgörande för den geografiska tillgängligheten. 

Kollektivtrafiknätet i Dalarna består av ett antal s k stråk, som sammanbinder större befolkningsområden. 

De starka stråken med stort resandeunderlag formar det regionala huvudnätet. 

Kollektivtrafiknätet i Dalarna är i de starka stråken relativt välutvecklat. Eftersom Dalarna 

är ett vidsträckt län är flera regionala busslinjer dock mycket långa med långa restider. 2 

Enligt Länstransportplanen 2010-2014 är busstrafikens yttäckning god men turutbudet många 

gånger bristfälligt, framförallt i lägen med lågt resandeunderlag. Busstrafiken omfattar mer än 

100 linjer som dagligen trafikeras med ca 250 bussfordon. Av länets befolkning har ca 80 % 

tillgång till busstrafiken på ett avstånd av mindre än en kilometer. I de större tätorterna är 

längsta avstånd till hållplats 400 meter. 

1 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). 1999. ”God vård på lika 

villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården”. SOU 1999:66. 

2 Region Dalarna. ”Länsplan för regional transportinfrastruktur för Dalarna 2010-2021”.


9(25) 

2012-03-29 


Tillgängliga kollektiva trafikslag för resande till sjukvården i länet vid årsskiftet 2011/2012 

är: 

Buss AB Dalatrafik 

Tåg Tåg i Bergslagen samt SJ. 

Anropsstyrd kompletteringstrafik 

Personbil eller specialfordon, vilka erbjuder boende i glesbygd 

möjligheter att ta sig till och från serviceinrättningar alternativt 

utgör ett komplement till linjetrafiken. Tillhör den allmänna kollektivtrafiken. 

Särskild kollektivtrafik Mindre fordon såsom personbil eller specialfordon där särskilt 

tillstånd för resa krävs. Omfattar färdtjänst, vissa sjukresor, omsorg 

och skolskjutsar. 

Landstingets sjukreselinje Vardagar Mora-Rättvik-Leksand-Djurås-Borlänge-Falun-Avesta 

till Akademiska sjukhuset och Löwenströmska samt till Stockholm 

vid behov. 

3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER 

I följande avsnitt återges våra viktigaste iakttagelser från granskningen på ett sammanfattande 

vis. I bilaga 1 ges en mer detaljerad redovisning av våra iakttagelser där vi söker besvara 

ställda revisionsfrågor enskilt. Som underlag för redovisningen av iakttagelser har använts det 

material som kommit fram i våra dokumentstudier, intervjuer, enkätundersökning och simulering 

av resor. 

3.1 Restid och kostnader för resa till Falu lasarett 

Dalarna är ett glest befolkat län med stora interna skillnader i befolkningstäthet. Genomsnitt 

för Dalarna är 9,9 invånare per kvadratkilometer vilket kan jämföras med genomsnittet för 

riket som är 23,2 invånare per kvadratkilometer. Skillnaderna mellan kommuner i länet är 

dock betydande. För Älvdalen redovisas en invånare per kvadratkilometer medan motsvarande 

siffra för Borlänge är 84,5. 

De tre kommunerna Älvdalen, Malung-Sälen och Mora omfattar cirka hälften av länets landareal 

men mindre än 15 procent av befolkningen. Å andra sidan omfattar de tre kommunerna 

Falun, Borlänge och Ludvika cirka hälften av befolkningen i länet men mindre än 15 procent 

av dess landareal. Den geografiska spridningen av befolkningen illustreras i stapeldiagrammet 

nedan till höger 

Redovisningen av bostadsort i vår patientenkät i tabellen till vänster nedan återspeglar de befolkningsgeografiska 

förhållandena i Dalarna. Två tredjedelar av de svarande anger att de bor 

i mindre ort eller på landsbygd.


Boendemiljö 

Cardiologi Barn Öron Summa 

Stadsmiljö 30 20 41 91 

Mindre ort 28 15 20 63 

Landsbygd 46 24 24 94 

Enskilt läge 4 1 0 5 

Ej uppgift 1 1 1 3 

Totalt 109 61 86 256 

10(25) 

2012-03-29 


Dessa förhållanden leder till stora skillnader i tillgänglighet till hälso- och sjukvård som endast 

delvis kan kompenseras med kollektivtrafik. Vanan att ta bilen är etablerad hos befolkningen 

och många upplever det inte som ett reellt alternativ att åka kollektivt till lasarettet. I 

vår enkätundersökning svarade 87 procent att de företagit resan med privat bil. Det gäller 

oavsett patientens ålder. Av tio patienter 80 år och äldre i vårt urval svarade åtta att de åkt 

med egen bil eller motsvarande. Svaren på frågan om färdsätt i patientenkäten redovisas i tabellen 

till höger nedan. 

Att åka bil kan vara tidskrävande. Det finns ett antal identifierade flaskhalsar i Dalarnas vägnät. 

Turisttrafiken till och från Dalarna under högsäsong och veckosluten innebär även periodvis 

tillgänglighetsproblem på riksvägarna. Figuren till vänster nedan illustrerar tidåtgång 

för resa till Falun från olika delar av länet. I princip betyder dessa beräkningar att allt norr om 

Mora innebär mer än en timmes resväg med bil till Falun. 

I vår patientenkät har vi också frågat efter tid för resa till kliniken, väntan vid kliniken samt 

tid för återresan. Dessa svar redovisas i tabellen till vänster nedan. I dessa beräkningar har vi 

exkluderat svar där patienten anger att också andra ärenden än sjukbesök utförts. Cirka en 

tredjedel av de svarande anger att resan till kliniken tagit mer än en timme. Väntetiderna från 

ankomst till sjukhuset till bokad tid vid kliniken är korta, sannolikt beroende på att patienterna 

anpassat tiden för avresa efter den bokade tiden. Angiven total tid i enkätsvaren är en mycket 

Procent 

30,0 

25,0 

20,0 

15,0 

10,0 

5,0 

0,0 

Älvdalen 

Fördelning av befolkning och landareal 

i procent av total befolkning och total areal 

i kommuner i Landstinget Dalarna 2011 

Malung-Sälen 

Mora 

Falun 

Rättvik 

Orsa 

Vansbro 

Ludvika 

Leksand 

Smedjebacken 

Hedemora 

Gagnef 

Avesta 

Borlänge 

Säter 

Färdsätt 

Folkmängd 


Dalatrafiks bussar 10 3 4 17 

Tåg 0 0 1 1 

Taxi 1 0 1 2 

Fordon i servicetrafik 0 0 5 5 

Egen bil 92 56 68 216 

Annat färdsätt 4 2 2 8 

Totalt 107 61 81 249 

Yta


11(25) 

2012-03-29 


osäker uppgift. Vår simulering av resor från olika orter visar dock att i stora delar av Dalarna 

tar ett besök vid Falu lasarett nära en hel dag i anspråk. (Se bilaga 1, avsnitt 3). 

Vi har också frågat efter patienternas kostnader för besöket vid kliniken i Falun. Dessa svar 

redovisas i tabellen nedan till höger. Cirka 40 procent av patienterna har haft utgifter som 

överstiger 100 kronor. Knappt tio procent har haft utgifter som överstiger 300 kronor. Cirka 

30 procent har också haft andra kostnader. Förlorad arbetsinkomst avser hela besöket och inte 

enbart resan. Annan kostnad avser oftast drivmedel och kostnad för bil respektive parkeringsavgift 

för bil. 

Tidsåtgång för besök 

Framresa Väntetid Total tid 

< 1 timme 138 189 

1 - 2 timmar 69 7 8 

2 - 4 timmar 7 1 53 

4 - 6 timmar 39 

6 - 8 timmar 10 

> 8 timmar 5 

Totalt 214 197 115 

Kostnader för besök 

Flera val kan anges 

Utgifter för resa 


300 kr 10 7 7 24 

Vet ej 12 7 7 26 

Förlorad arbetsinkomst 24 20 15 59 

Annan kostnad 8 6 15 29 

Totalt 119 77 92 288 

Regelverket för sjukresor innebär att resa i allmän kollektivtrafik företas kostnadsfritt, medan 

ersättningsberättigad resa med särskild kollektivtrafik och privat bil medför ett kostnadsutlägg 

om ca 100 kr enkel väg. P g a tidsbesparingsskäl och bekvämlighetsaspekter väljer dock 

många att färdas med privat bil trots att ersättning inte medges. Enligt vår bedömning finns ett 

skikt av orter i mellersta Dalarna där vårdtagarna betalar upp till ca 300 kr, enkel resa, för sin 

resa till vården. (Se bilaga 1, avsnitt 1.7). 

3.2 Geografiska överväganden i Landstinget Dalarnas planering 

3.2.1 Planering och resursfördelning inom hälso- och sjukvård 

I Landstingsplan 2012-2015 sägs inledningsvis att hälso- och sjukvården ska vara tillgänglig 

för alla, demokratiskt styrd och solidariskt finansierad. Hälsan får inte, och ska inte, vara 

klassbunden. Ingen ska på grund av funktionshinder, etnicitet, sexuell läggning, kön, ålder 

eller ekonomiska förhållanden missgynnas i tillgången till god hälso- och sjukvård. 

Hälso- och sjukvårdens insatser ska enligt landstingsplanen genomföras och planeras utifrån 

ett befolknings- och patientperspektiv. Lika viktigt är att hälso- och sjukvården är effektiv, 

patientsäker och tillgänglig. Det som befolkningen är i behov av ofta och mycket ska finnas 

nära. 

Sammantaget visar dock vår genomgång av aktuell dokumentation att frågan om geografiska 

och tidmässiga villkor för vårdtagares tillgång till vården inte behandlas specifikt varken i 

verksamhetsgemensamma styrdokument, såsom landstingplan och verksamhetsplan, eller i 

andra styrdokument inom hälso- och sjukvården.


12(25) 

2012-03-29 


Vår genomgång av styrdokument och trafikplanering återges närmre i bilaga 1, avsnitt 1.1. 

3.2.2 Trafikpolitiska överväganden 

3.2.2.1 Planering av allmän kollektivtrafik 

Geografiska frågor uppmärksammas i landstingsplanen huvudsakligen i avsnittet om Trafik. 

Enligt landstingsplanen underlättar utvecklad kollektivtrafik arbetspendling, ökar tillgängligheten 

till vården och för människor att förflytta sig runt om i länet. Dalarnas vidsträckta geografi 

förutsätter kommunikationer av olika slag och möjlighet att kombinera olika transportslag. 

Geografiska aspekter behandlas i landstingsplanens avsnitt om Trafik huvudsakligen med 

sikte på regional utveckling. Det regionala stamlinjenätet ska enligt landstingets uppfattning 

utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt. Planeringen utgår från ett medborgarperspektiv 

där alla invånares intressen skall tillgodoses. Patientperspektivet blir en del av detta större 

medborgarperspektiv. 

I uppdraget ingår dock också att skapa förutsättningar för anpassning av kollektivtrafiken till 

vårdens besökstider. En kollektivtrafik anpassad till vårdens öppettider innebär enligt landstingsplanen 

kostnadsbesparingar för sjukvården. Ett målinriktat arbete med en anpassning av 

busslinjer och turer till vårdinrättningar som överensstämmer väl med vårdens mottagningstider 

är viktigt enligt formuleringarna i landstingsplanen. 

3.2.2.2 Ny kollektivtrafikmyndighet 

Sedan den 1 januari 2012 gäller en ny kollektivtrafiklag (2010:1065). Omregleringen av kollektivtrafiklagstiftningen 

innebär att det i varje län ska finnas en regional kollektivtrafikmyndighet. 

Myndigheten övertar ansvaret för länets kollektivtrafik från landstinget och kommunerna. 

Landstinget Dalarna och Region Dalarna har kommit överens om att landstinget inte tar på sig 

ansvaret för att bli hemvist för Dalarnas kollektivtrafikmyndighet. Hemvist för myndigheten 

blir Region Dalarna som är ett kommunalförbund med Dalarnas 15 kommuner och Landstinget 

Dalarna som medlemmar. Myndighetens två viktigaste uppgifter är att fatta beslut om 

allmän trafikplikt för de områden och sträckor där det bedöms finnas för svagt kommersiellt 

intresse att bedriva kollektivtrafik, samt att formulera ett trafikförsörjningsprogram. 

Region Dalarna ska samordna och utveckla ägarrollen och ägarstyrningen av länstrafikbolaget 

AB Dalatrafik. Landstinget Dalarna utövar sin ägarstyrning av AB Dalatrafik genom medlemskap 

i Region Dalarna. Ägardirektiv används för att ägarna av ett bolag ska tala om i vilken 

huvudsaklig riktning de vill att bolaget ska arbeta det närmaste året och formuleras fortlöpande 

för AB Dalatrafik. 

Ny målbild har formulerats för kollektivtrafiken i Dalarna inför bildandet av den nya kollektivtrafikmyndigheten. 

I den målbilden finns dock inget om anpassning av kollektivtrafiken till 

hälso- och sjukvårdens besökstider.


13(25) 

2012-03-29 


Kollektivtrafikens målformuleringsprocess är enligt underlaget i vissa stycken komplicerad 

med avvägningar mellan stad och landsbygd, trafikökning och finansiering, samhällsbetald 

trafik och kommersiell trafik etc. Målen försöker att ta vara på dessa storheter och några till 

och tar fasta på de konsekvenser en omreglering av kollektivtrafiken med ökad konkurrens 

kan kräva och också ge. 

Trafikpolitiskt program för Landstinget Dalarna 2012-2015 har av Landstingsstyrelsen översänts 

till Dalatrafiks ägarråd i Region Dalarna för yttrande. Ägarrådet har i sitt remissvar konstaterat 

att det finns behov av samarbete kring kollektivtrafiken mellan Landstinget Dalarna 

och länets kommuner men att det för ett gemensamt länsställningstagande behövs en bredare 

politisk diskussion. 

3.2.2.3 Samordning mellan allmän kollektivtrafik och besökstider inom hälso- och sjukvården 

I svaren på frågan om val av färdsätt till sjukhuset i Falun är vanliga svar att bil används därför 

att allmänna kommunikationer inte passar eller är för svårtillgängliga. 

I vår simulering av resor med hjälp av Dalatrafiks reseplanerare har vi undersökt möjligheterna 

att besöka sjukhuset i Falun och resa fram och tillbaka samma dag med allmän kollektivtrafik 

från ett urval av orter i länet. Resultatet av simuleringen redovisas i figuren nedan till 

vänster. Gröna staplar anger tidsfrist mellan ankomst till Falun och tid för återresa. Simuleringen 

visar att sjukhusbesök och resa fram och åter samma dag med allmän kollektivtrafik 

inte är möjligt från fyra orter i Älvdalen, två orter i Mora samt en ort i Malung-Sälen i vårt 

urval. 

I patientenkäten har vi frågat patienterna om de uppfattar att den tid de fått för besöket vid 

sjukhuset var rimlig med tanke på deras reseförhållanden. En sammanställning av svaren på 

den frågan redovisas i tabellen nedan till höger. En rimlig tolkning av svaren förefaller vara 

att patienterna inte betraktar kollektivtrafiken som ett egentligt alternativ. Resorna företas 

därför med bil och anpassas efter besökstiderna. Därmed ses inte besökstiderna som något 

problem. Dialog med klinikerna kring lämpliga besökstider förekommer enligt svaren inte i 

någon större utsträckning. Däremot uppfattar patienterna att de i remiss eller kallelse fått tydlig 

information om hur de skall gå tillväga för att ändra sin tid för besök. 

Tider som passar 

Kollektiv- Besöks- Dialog med Info i 

trafik tid klinik remiss 

Ja 36 223 38 182 

Nej 75 8 195 13 

Vet ej 134 3 35 

Ej uppgift 11 22 23 26 

Totalt 256 256 256 256


14(25) 

2012-03-29 


Utifrån våra intervjuer och enkätsvaren uppfattar vi att det generellt finns en god hörsamhet 

hos vårdpersonalen kring vårdtagarnas enskilda reseförhållanden, vilket utvecklas i bilaga 1, 

avsnitt 1.5. 

3.2.3 Anropsstyrd kompletteringstrafik 

Den anropsstyrda kompletteringstrafiken utgör ett komplement till den ordinarie kollektivtrafiken 

med buss eller tåg. Den ska bereda boende i områden där det är långt till buss eller tåg i 

ordinarie linjetrafik möjlighet till inköpsresor eller besök vid andra viktiga serviceinrättningar. 

Vanligen är kompletteringstrafiken planerad för att passa anslutande kollektivtrafik för 

vidare resa eller för att ta resande till närmaste tätort. Beroende på vilken funktion servicetrafiken 

har sker hämtning vid bostaden om farbar väg finns eller en i förväg bestämd plats såsom 

livsmedelsbutik, apotek, torg, etc. Kompletteringstrafiken ingår i den allmänna kollektivtrafiken 

och resan utförs med personbil eller specialfordon. För att resa med kompletteringstrafiken 

måste en beställning göras i förväg hos beställningscentralen vid AB Dalatrafik. 

Enligt vår genomgång kan kompletteringstrafiken idag i mycket få fall ses som ett reellt alternativ 

som anslutningstrafik till linjetrafiken vid resor till sjukhuset i Falun. Avgångarna är i 

regel tidsmässigt anpassade till kortare besök vid mer närliggande orter. Tur- och returresa 

ligger för nära varandra i tid. 

3.2.4 Särskild kollektivtrafik 

Särskild kollektivtrafik är samhällsbetald trafik som inte är öppen för alla utan kräver någon 

form av tillstånd. Till särskild kollektivtrafik räknas färdtjänst, riksfärdtjänst, omsorgsresor, 

sjukresor samt skol- och särskoleskjutsar. Trafiken kan vara linjebunden eller anropsstyrd och 

utförs i regel med särskilt anpassade fordon (taxi eller specialfordon). 

Ett viktigt trafikpolitiskt mål i Landstinget Dalarna är att i större mån integrera den särskilda 

och allmänna kollektivtrafiken så att fler vårdtagare kan åka sjukresa i den allmänna kollektivtrafiken. 

3 Enligt uppgift sker för nuvarande även en översyn av anropsstyrd kompletteringstrafik 

där möjligheten att samordna kompletteringstrafiken med särskild kollektivtrafik ses 

över. Idag trafikerar den särskilda kollektivtrafiken regelbundet landsbygden och mindre orter 

och det kan finnas utrymme för att dessa transporter även kan ta upp sådana resor som inte är 

sjukresor vid sin färd. 

I vår patientenkät redovisar endast ett fåtal svarande att de utnyttjat särskild kollektivtrafik för 

sin resa till sjukhuset. Av 256 patienter som svarat på enkäten anger fem att de haft rätt till 

färdtjänst och sju att de haft rätt till sjukresa. 

3.3 Regelverk för sjukresor 

Grundläggande bestämmelser för ersättning för resekostnader vid sjukresor ges i lagen 

(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Sjukresa är en resa som sker från en persons 

hemadress till vårdenheten vid besök för vård och behandling. 

3 Landstinget Dalarna. ”Trafikpolitiskt program för Landstinget Dalarna 2010-2015”.


15(25) 

2012-03-29 


En sjuktransport är en transport där en patient i sluten vård förflyttas från en vårdgivande enhet 

till en annan för att få fortsatt vård och behandling. Dessa transporter regleras i hälso- och 

sjukvårdslagen och är särskilt anordnade transporter som utförs av ambulanssjukvården. 

Dalatrafiks avdelning för särskild kollektivtrafik informerar allmänheten om sjukreseregler. 

Avdelningen ansvarar på uppdrag av landstinget Dalarna för administrationen av ansökningar 

om ersättning vid sjukresa med egen bil samt information till allmänheten om sjukreseregler. 

3.3.1 Regler för ersättning vid resor till vård inom Dalarna 

Landstinget ersätter resor till och från vård och behandling med billigaste möjliga färdmedel 

och med hänsyn till personens medicinska, fysiska och psykiska hälsotillstånd. 

Vid resa till vårdinrättning inom primärvården lämnas ersättning för resa till den vårdcentral 

som patienten tillhör geografiskt. Vid sjukhusvård lämnas ersättning för resa till sjukhus inom 

länet. Vid akut sjukvård, lämnas ersättning till närmaste vårdgivande enhet och åter till den 

plats varifrån framresan påbörjades. 

När det ur vårdsynpunkt är motiverat kan reseersättning efter sjukhusvård även lämnas för 

resa till annan plats än bostaden. Detta skall styrkas av besökt vårdenhet. Någon ytterligare 

ersättning för resan till hemadressen lämnas inte. 

3.3.2 Resa i allmän kollektivtrafik 

Dalarna har enligt sjukresereglementet en väl utbyggd kollektivtrafik med goda förbindelser 

mellan länets centralorter. Avsaknad av allmän kollektivtrafik mellan bostaden och besökt 

sjukhus i länet innebär dels att det skall vara mer än tre kilometer från bostaden till närmaste 

hållplats och dels att det skall vara mer än 20 km mellan bostaden och närmaste tåg- eller 

busstation. 

För att få ersättning för resekostnaden till och från vårdinrättning skall allmän kollektivtrafik 

användas. Är detta inte möjligt får färdmedel enligt nedan nyttjas: 

1) allmän kollektivtrafik saknas helt 

a. i första hand privat bil 

b. taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik 

2) allmän kollektivtrafik saknas i rimlig anslutning till bostaden 

a. i första hand privat bil till närmaste tåg- eller busstation, varifrån fortsatt resa skall ske med 

allmän kollektivtrafik 

b. taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik till närmaste tåg- eller buss-station, varifrån 

fortsatt resa skall ske med allmän kollektivtrafik 

Vid sjukresa över länsgräns till sjukhus i annat län betalas endast ersättning för resa med allmän 

kollektivtrafik oavsett avstånd från bostaden till närmaste tåg- eller busstation.


16(25) 

2012-03-29 


3.3.3 Resa med privat bil 

Sjukresa med privat bil ersätts med 1,85 kronor per kilometer såvitt avser resa överstigande 

55 km enkel väg under förutsättning att det kan verifieras att allmän kollektivtrafik saknas 

helt och landstingets sjukresebuss inte kunnat nyttjas till vårdbesöket samt att vårdbesöket är 

styrkt genom patientkvitto. Vidare medges sjukreseersättning i de fall då allmän kollektivtrafik 

inte varit möjlig att nyttja i anledning av funktionshinder, lång väntetid eller lång restid. 

Vid begäran om sjukreseersättning för resa med privat bil i anledning av funktionshinder som 

medför betydande svårigheter att använda allmän kollektivtrafik skall läkarintyg inges. 

Sjukreseersättning för resa med privat bil inom Dalarnas län medges i de fall patienten drabbas 

av en väntetid överstigande två timmar efter avslutat vårdbesök fram tills dess att allmän 

kollektivtrafik med buss eller tåg avgår från närmsta hållplats, tåg- eller busstation mot hemorten. 

Vidare medges ersättning om patienten drabbas av en väntetid före inplanerat vårdbesök 

överstigande två timmar, på grund av kollektivtrafikens brist på anslutningar, eller att 

resan med kollektivtrafik tar mer än en timme längre i restid enkel väg, inklusive byten, jämfört 

med vad en bilresa tar. I den kollektiva restiden inräknas inte den tid det tar att förflytta 

sig till närmaste hållplats, som ligger inom tre kilometer från bostaden. Inte heller den individuella 

restiden till närmaste buss- eller tågstation, som ligger inom 20 km från bostaden, räknas 

in i den kollektiva restiden. 

Ersättning för sjukresa med privat bil medges inte i andra fall än vad som angivits ovan och 

förutsätter att resa med privat bil faktiskt företagits. Inga övriga kostnader ersätts förutom av 

Landstinget Dalarna fastställd kilometerersättning. Vid samåkning ersätts endast en sjukresa. 

Ingen extra ersättning medges för ledsagare. 

Kilometerersättning betalas för den del av körsträckan som överstiger 55 km enkel väg mellan 

bostaden och besökt vårdinrättning, förutsatt att allmän kollektivtrafik inte kan nyttjas. För 

körsträcka kortare än 55 km enkel väg betalas ingen ersättning. Ersättning betalas endast för 

kortaste väg mellan bostaden och vårdinrättningen. Del av redovisad körsträcka som är längre 

än beräknad körsträcka enligt Vägverkets vägnätsbeskrivning ersätts inte. Vid beräkningen av 

kilometerersättning tas inte någon hänsyn till extraordinära händelser som påverkar antalet 

faktiskt körda kilometer. 

3.3.4 Resa med särskild kollektivtrafik 

Resa med taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik beviljas endast om inte annat billigare 

färdmedel kunnat användas på grund av patientens medicinska, fysiska och psykiska 

hälsotillstånd. Det skall alltid vara medicinskt styrkt genom intyg från vårdgivande enhet att 

patientens tillstånd utesluter resa med allmän kollektivtrafik alternativt privat bil. 

Brist på allmänna kommunikationer kan innebära behov av resa med taxi eller specialfordon i 

särskild kollektivtrafik. Denna bedömning görs alltid av beställningscentralen.


17(25) 

2012-03-29 


3.3.5 Högkostnadsskydd 

Ett högkostnadsskydd för sjukresor träder i kraft när resenär betalat 2 000 kronor i egenavgifter 

inom en tolvmånadersperiod. Avgiftsbefrielse gäller under återstående del av tolvmånadersperioden 

räknat från dag för första resan. 

3.3.6 Överväganden vid utformningen av regelverket 

Nuvarande sjukresereglemente gäller från 2009-05-01. Under perioden 2007-2009 gjordes en 

rad förändringar i reglerna för ersättning av sjukresor vilka inneburit en gradvis ökande restriktivitet 

i beviljande av sjukresor med privat bil och särskild kollektivtrafik. Avgiftsnivåerna 

samt högkostnadstaket har även höjts. 

Vi har inte kunnat se att de förändringar av regelverket som gjorts under perioden 2007-2009 

har föregåtts av utvärderingar av eller diskussioner om vilken samlad effekt dessa förändringar 

skulle få på kostnader och restider för den enskilde individen vid resor till vården. 

Enligt vad som framgår av officiella beslut och förarbeten har de diskussioner som föregått 

utformningen av dagens reglemente för sjukresor främst rört miljö- och trafiksäkerhetshänsyn 

samt landstingets totala kostnader för sjukresor. Syftet med revideringar av tidigare regelverk 

har varit att i högre grad få medborgarna att nyttja allmänna färdmedel istället för bil och särskild 

kollektivtrafik. 

I en översyn av reglerna för sjukresa med privat bil, som legat till grund för revidering av regelverket 

2009, diskuterades ersättningsnivån för resor med privat bil. 4 Argument fördes fram 

att den nuvarande ersättningsnivån om 18,50 kr/mil är för generös och innebär en överkompensation, 

vilket uppmuntrar till att välja privat bil. Beslut togs trots det att behålla nivån 

oförändrad. 

En jämförelse med sjukreseregler i andra landsting visar att Landstinget Dalarna har en relativt 

hög milersättning för ersättningsberättigade bilresor, men även ett högt tak för högkostnadsskyddet. 

Vidare utmärker sig Dalarna genom att inte väljer att se de första 55 km som 

vårdtagaren själv får bekosta vid bilresa som en egenavgift. Denna kostnad räknas därmed 

inte in i högkostnadsbeloppet. (Se bilaga 1, avsnitt 1.3). 

3.3.7 Effekter av ändringar i regelverket för sjukresor 

Landstinget med det nya regelverket har hävt trenden med ökade kostnader för sjukresor, men 

styckkostnaderna framförallt i den särskilda kollektivtrafiken har under senare år ökat kraftigt. 

Effekten av det nya regelverket på antal ersatta resor med privat bil är påtaglig. Antalet ersatta 

resor med privat bil minskade från ca 211 000 resor till ca 36 000 mellan åren 2007 och 2011. 

Kostnadsminskningen för detta transportslag var ca 9 mkr för samma period eller motsvaran- 

4 Landstinget Dalarna. Protokollsutdrag. ”Översyn av regler för sjukresa med privat bil samt revidering av reg- 

lementet”. Landstingsstyrelsen. Dnr LD09/00716.


18(25) 

2012-03-29 


de 10 procent av de totala sjukresekostnaderna 2008. Antalet resor med särskild kollektivtrafik 

har under samma period minskat med ca 17 000 resor och antal sjukresor med den allmänna 

kollektivtrafiken har ökat med ca 16 000 resor. 

I intervjusvar framhåller personalen vid lasarettet ibland att vissa grupper missgynnas av regelverket. 

Generellt tar resor i den allmänna kollektivtrafiken en större del av dagen i anspråk 

för besök vid Falu lasarett. Med tanke på syskon, dagis- och skoltider kan det vara svårt för en 

flerbarnsfamilj som bor långt ifrån lasarettet och går på regelbundna behandlingar att flera 

gånger i månaden avsätta en hel dag för resande till vården. För ett litet barn kan det också 

vara mycket tröttande med en lång resa i kollektivtrafik både före och efter en mycket krävande 

behandling. För dessa familjer hade det underlättat om ersättning utgått för resa med 

bil. 

Enligt uppgift förekommer även att patienter av ekonomiska skäl ställer in viktiga vårdbesök. 

Barnfamiljer som bor långt från Falu lasarett och inte upplever kollektivtrafiken som ett reellt 

alternativ har enligt uppgift ombokat besök för att ekonomiska möjligheter saknats att bekosta 

bilresa innevarande månad. (Se bilaga 1, avsnitt 1.3.) 

3.3.8 Patienternas åsikt om och utnyttjande av regelverket 

Enligt reglementet för sjukresor är det vårdtagarens ansvar att planera sin resa till och från ett 

planerat besök för vård och behandling. Det är också vårdtagarens ansvar att informera sig om 

de regler som gäller för sjukresor enligt detta reglemente. 

I vår enkät har vi frågat patienterna om de anser att informationen om rätt till ersättning vid 

sjukresor är tydlig och lättbegriplig, om regelverket för ersättning kan anses förmånligt och 

lätthanterigt samt om systemet för ersättning av resor tillfredsställer patientens krav på integritet. 

Två tredjedelar av de svarande redovisar ingen uppfattning i dessa frågor. Cirka en fjärdedel 

anser att informationen är bra och att kraven på integritet tillgodoses. Något mer än tio procent 

bedömer systemet som förmånligt och lätthanterligt. 

I patientenkäten har vi också frågat hur patienterna fått information om reglerna för ersättning 

för sjukresor. Svaren på den frågan redovisas i tabellen nedan till vänster. Vi har också frågat 

om patienterna utnyttjar rätten till ersättning för resa till och från kliniken. Svaren på den frågan 

redovisas i tabellen nedan till höger.


Information om sjukresor 


Allmänt känt 17 5 8 30 

Broschyr 8 3 6 17 

Muntlig information 4 4 1 9 

Information i kallelse 27 6 15 48 

Från bekanta 1 2 5 8 

Landstingets hemsida 1 2 1 4 

Annat sätt 2 3 3 8 

Känner inte till regelverket 38 29 34 101 


Totalt 106 58 80 244 

19(25) 

2012-03-29 


Mer än 40 procent av de svarande anger att de inte känner till regelverket. Av övriga har flertalet 

fått information i kallelse till besök eller betraktar informationen som allmänt känd. Ett 

fåtal har vänt sig till landstingets hemsida för information. 

På frågan om de begärt ersättning för resekostnader svarar omkring en tredjedel att de är osäkra 

på om de har rätt till ersättning, att de inte vet hur de skall gå tillväga eller att de uppfattar 

systemet som krångligt. Cirka 20 procent anser att de haft ingen eller liten kostnad för resan 

och cirka 15 procent antar att de inte är berättigade till ersättning. 

En närmare beskrivning av vårdtagarnas möjligheter till information om sjukresereglementet 

ges i bilaga 1, avsnitt 1.4. Enligt vår bedömning är kännedomen om regelverket idag generellt 

låg hos vårdtagarna, vilket avspeglas i ett lågt utnyttjande. (Se även bilaga 1, avsnitt 1.6). 

4 ANALYS OCH BEDÖMNING 

4.1 Hinder för tillgänglighet 

I granskningen har vi tillämpat den modell för analys av förutsättningar för vård på lika villkor 

som utformats av professor Göran Dahlgren 5 och som tillämpades i vår inledande granskning 

av frågor om jämlik och rättvis vård i Landstinget Dalarna. Modellen identifierar fyra 

kategorier av faktorer som tillsammans definierar tillgänglighet till hälso- och sjukvård: 

Benämning Innebörd 

Begärt ersättning för reskostnader 


Ja 10 9 6 25 

Nej 8 1 5 14 

Osäker om rätt 20 14 18 52 

Vet inte hur 2 2 5 9 

Krångligt 6 7 3 16 

Inga kostnader 10 1 7 18 

Liten kostnad 15 8 6 29 

Inte berättigad 19 3 12 34 

Annat 10 5 7 22 

Vet ej 5 0 4 9 


Totalt 106 50 75 231 

Formell tillgänglighet Det finns inga formella hinder för medborgarnas tillgång 

till hälso- och sjukvård i det svenska systemet. Huvudmännen 

skall erbjuda hälso- och sjukvård till alla medborgare. 

5 Dahlgren G, Whitehead M. (2007) European strategies for tackling social inequities in health. WHO Collaborating 

Centre for Policy Research on Social Determinants of Health, University of Liverpool


Geografisk, fysisk och teknisk 

tillgänglighet 

20(25) 

2012-03-29 


Tillgängligheten påverkas av geografiska förhållanden, 

kommunikationer, tekniska möjligheter till kontakt, exempelvis 

per telefon eller mail, samt av hälso- och sjukvårdens 

sätt att informera om sin verksamhet och underlätta 

att hitta rätt i vården. 

Tidsmässig tillgänglighet Begränsningar i tidmässig tillgänglighet består av väntetider 

till vårdenheter och i de tider enheter är tillgängliga 

för besök eller telefonkontakt. 

Ekonomisk och social tillgänglighet 

Ekonomisk tillgänglighet bestäms av avgifter för vård 

eller behandling i relation till patientens ekonomi. 

Social tillgänglighet bestäms av medborgarnas kultur, 

traditioner, utbildning etc. 

I rapporten från Göran Dahlgren betonas att dålig geografisk tillgänglighet bidrar till att färre 

vårdbehov tillfredställs. Eftersom personer med låg inkomst ofta tenderar att leva mer i perifera 

områden finns ofta en social dimension även när det gäller geografisk tillgänglighet. Detta 

gäller även personer som har stora vårdbehov t.ex. multisjuka äldre och de med begränsad 

rörelseförmåga. 

Vårdens geografiska tillgänglighet är av naturliga skäl olika beroende av var utbudspunkterna 

finns och var patienterna bor. Vård på lika villkor kan inte utgå från att alla skall ha samma 

avstånd till vården. Utgångspunkten för att bedöma om landstinget ur ett geografiskt jämlikhetsperspektiv 

erbjuder vård på lika villkor måste istället vara att inom ramen för tillgängliga 

resurser sträva efter bästa möjliga geografisk tillgänglighet för alla. Därvid bör både geografiskt 

avstånd och tidsavstånd med egen bil respektive med buss eller tåg beaktas. Speciell 

hänsyn bör också tas till andelen äldre och grupper med nedsatt rörelseförmåga. 

Vid en bedömning av vårdens geografiska tillgänglighet är det förutom avstånd i tid och rum 

viktigt att beakta insatser som minskar de negativa effekterna av långa restider till närmaste 

läkare/vårdcentral. Det kan vara speciellt utbyggd hemsjukvård i glesbygden, väl fungerande 

rådgivning per telefon och kraftigt subventionerade eller fria resor till närmaste vårdcentral 

eller sjukhus. 

Mot denna bakgrund finns enligt rapporten anledning att närmare studera hur den höjda egenavgiften 

för sjukresor i Dalarna påverkat den geografiska tillgängligheten för olika grupper 

mätt i restid och resekostnader. Det kan samtidigt vara motiverat att klarlägga om patienter på 

grund av längre restider med kollektiva färdmedel avstått att söka vård trots ett upplevt behov 

av att söka professionell vård. 

4.2 Insatser för att förbättra tillgänglighet 

Tillgängligheten till hälso- och sjukvård bestäms av hur landstinget fördelar resurserna geografiskt 

och med avseende på verksamhet. Ju mer specialiserad en verksamhet är desto mind-


21(25) 

2012-03-29 


re är förutsättningarna för att göra den geografiskt lätt tillgänglig. Det får då kompenseras 

med andra åtgärder. Vi kan illustrera detta med figuren nedan. 

Utbud Efterfrågan 

Behov 

Tillgänglighet 

Den gemensamma ytan som representerar tillgänglighet kan ökas eller minskas genom förändringar 

i vårdutbud respektive i faktorer som påverkar efterfrågan. 

4.2.1 Överväganden i bestämning av landstingets vårdutbud 

Något tydligt geografiskt perspektiv i formuleringarna om jämlik och rättvis vård har vi inte 

funnit i landstingsplanen eller andra styrdokument. Kraven på effektivitet och säkerhet sätter 

gränser för hur långt verksamheter kan decentraliseras men den tekniska och medicinska utvecklingen 

flyttar kontinuerligt dessa gränser. 

En väl utbyggd ambulanssjukvård är en väsentlig del i uppbyggnad av en hälso- och sjukvård 

som ska kunna nå alla invånare i landstinget. Mobil mammografiverksamhet flyttar resurserna 

närmare patienten. Modern informationsteknik gör det möjligt att överföra resultat av undersökningar 

för bedömning av kvalificerade specialister oavsett fysisk lokalisering av dessa. Väl 

utbyggd samverkan mellan primärvård och sjukhusbaserad vård kan göra specifik specialiserad 

kompetens tillgänglig också vid enheter utanför sjukhusen. Vi finner inga sådana överväganden 

i centrala styrdokument. 

I landstingsplanen framhålls betydelsen av samverkan mellan specialiserad sjukvård, primärvård 

och kommunal verksamhet. De olika samverkansytorna förväntas få ytterligare förstärkt 

betydelse i ett framtidsperspektiv, i syfte att gemensamt kunna hantera en komplex och föränderlig 

sjukvård. I landstingsplanen noteras också att eHälsotjänster ger förutsättningar att organisera 

och tillhandahålla hälso- och sjukvård på ett nytt sätt. Utnyttjande av eHälsa kan enligt 

landstingsplanen leda till effektivare vård med sammanhållna vårdprocesser, förbättrad 

kvalitet och patientsäkerhet. Något konkret uttryck för hur detta skall realiseras har vi dock 

inte funnit i tillgängliga styrdokument. 

4.2.2 Trafikpolitiska överväganden i landstingets planering 

Geografiska aspekter behandlas i landstingsplanens avsnitt om Trafik huvudsakligen med 

sikte på regional utveckling. Något tydligt perspektiv som syftar till att förbättra tillgängligheten 

i hälso- och sjukvården har vi inte funnit i dokumentet. 

I landstingsplanen liksom i landstingets trafikpolitiska program betonas betydelsen av en väl 

fungerande kollektivtrafik. Kollektivtrafikens uppgift enligt det trafikpolitiska programmet är


22(25) 

2012-03-29 


att bidra till att Dalarna fungerar i vid mening. I programmet framhålls att landstinget genom 

sin ställning som regional företrädare för befolkningen har ett särskilt ansvar för anpassning 

av resmöjligheter till befolkningens behov av transporter. Vidare sägs att landstingets trafikpolitiska 

engagemang syftar till att utveckla och underlätta förutsättningarna för säkra och 

miljövänliga transporter i länet. 

Den regionala trafikens uppgift sägs främst vara att knyta samman områden genom snabba, 

direkta förbindelser mellan knutpunkter i starka stråk. Den regionala trafiken bör i första hand 

expandera i starka stråk. 

I resonemangen i det trafikpolitiska programmet om kollektivtrafikens resenärer framhålls 

arbetspendlare, ungdomar och studenter, äldre människor som ska besöka släkt och vänner, 

serviceställen eller sjukhus samt resande som är kopplat till vad människor gör under sin fritid. 

Någon tydlig koppling till tillgänglighet inom hälso- och sjukvård redovisas inte enligt 

vad vi kunnat finna. 

Vår bedömning är därför att landstingets trafikpolitiska program huvudsakligen är uppbyggt 

kring ett allmänt befolkningsperspektiv med regional utveckling i centrum. Patientperspektiv 

på kollektivtrafiken ges inte någon större uppmärksamhet. 

4.2.3 Reglemente för sjukresor i Landstinget Dalarna 

Ersättning vid resor till och från vård och behandling lämnas enligt landstingets reglemente 

för sjukresor för färd med billigaste möjliga färdmedel och med hänsyn till personens medicinska, 

fysiska och psykiska hälsotillstånd. Utgångspunkten i gällande reglemente för sjukresor 

i landstinget Dalarna, är att resor i första hand och i möjligaste mån ska utföras med den 

ordinarie kollektivtrafiken för att berättiga till ersättning. 

Det reglemente som antogs 2007 innebar en skärpning av reglerna för ersättning vid sjukresa. 

Reglerna har därefter ytterligare skärpts genom att egenavgifterna och högkostnadstaket höjts 

Samtidigt har milersättningen justerats upp till nuvarande nivå om 1,85 kronor per kilometer. 

De bärande grunderna för skärpningarna av villkoren för ersättning enligt reglementet för 

sjukresor har enligt vad som redovisats varit en önskan att överföra fler resor till allmän kollektivtrafiken 

men framförallt att minska kostnaderna för reseersättningar. 

Vid landstingsfullmäktiges behandling av förslaget till tillämpningsanvisning till landstingets 

sjukresereglemente 2009-11-2324,§ 134, beslutades att en utvärdering utifrån ett patientperspektiv 

skulle genomföras och återrapporteras vid fullmäktiges möte i april 2010. 

Frågan har diskuterats i Landstinget Dalarnas sjukreseråd. Sjukreserådet menade att det inte 

var meningsfullt att utvärdera regeländringen efter så kort tid. Sjukreserådet föreslog mot 

denna bakgrund att Landstingsfullmäktige skulle besluta om att avvakta med utvärderingen 

och att en återrapportering till fullmäktige skulle ske under hösten 2010. 

Med anledning härav föreslog Landstingsstyrelsen i beslut 2009-09-30 fullmäktige att besluta 

att utvärdering av tillämpningsanvisning till landstingets sjukresereglemente skulle återrapporteras 

vid fullmäktiges möte i november 2010. Vi har dock inte kunnat finna någon sådan


23(25) 

2012-03-29 


officiell återrapportering, men har vid intervjuer fått kännedom om att en intern skrivelse med 

anledning av ärendet gjorts på tjänstemannanivå och överlämnats till Landstingsstyrelsen. 

I en interpellation 2009 frågades om landstingsledningen var villig att ompröva resereglementet. 

Utgångspunkt för frågeställningen var om boende i Vansbro kommun kan undantas från 

kravnivån i reglementet avseende ersättning för resa med egen bil då kommunikationerna 

mellan kommunen och Mora är bristfälliga. Kravet på kollektivresande ansågs tvinga patienterna 

till oskäligt antal timmar på bussar eller tåg för att komma till sjukvården. 

Interpellationen har föranlett en ändring i tillämpningsanvisningarna för sjukresereglementet 

som innebär minskade krav på väntetider före och efter inplanerat vårdbesök respektive total 

tid för resan. Dessa tillämpningsföreskrifter gäller generellt och innebär att personer bosatta i 

områden med bristfällig kollektivtrafik kommer att ersättas för sjukresa med privat bil. De 

nya reglerna är enligt Landstingsstyrelsens beslut 2009-10-05 till fördel för de enskilda. Reglerna 

är generella och strider inte mot likabehandlingsprincipen. 

4.3 Effekter av nu tillämpade regler för ersättning vid sjukresor 

Som tidigare redovisats har effekterna av de ändringar som gjorts i sjukresereglementet varit 

påtagliga. Antalet ersättningsberättigade resor med privat bil minskade från ca 211 000 resor 

till ca 36 000 mellan åren 2007 och 2011. Kostnadsminskningen för detta transportslag var ca 

9 mkr för samma period eller motsvarande 10 procent av de totala sjukresekostnaderna 2008. 

Antalet resor med särskild kollektivtrafik har under samma period minskat med ca 17 000 

resor och antal sjukresor med den allmänna kollektivtrafiken har ökat med ca 16 000 resor. 

4.3.1 Överflyttning av kostnadsansvar vid ändringar i regelsystemet 

En närliggande tolkning av dessa sifferuppgifter är att skärpningarna i regelverket haft effekt 

på kostnaderna för sjukresor men knappast på resvanorna. Svaren i vår patientenkät pekar på 

en stabil tradition av bilåkande vid sjukresor. 

Effekten av regelförändringarna kan närmast beskrivas som en överflyttning av kostnader i 

storleksordningen tio miljoner kronor från skattekollektivet till kollektivet patienter som behöver 

åka på sjukresa. Hur många av dessa som hade haft möjlighet att resa med kollektivtrafiken 

men valt bilen av bekvämlighetsskäl går inte att utläsa ur tillgängliga uppgifter. 

Svaren i vår patientenkät tyder inte på att regelverket för sjukresor skulle ha någon större betydelse 

för patienternas resvanor. De ersättningsbara utgifterna beskrivs som måttliga och 

intresset för att söka ersättning är inte särkilt påtagligt. Det kan i sin tur hänga samman med 

att regelverket anses otympligt och svårhanterligt. 

Dalatrafiks sjukreseavdelning för sedan maj 2011 statistik över de avslag som gjorts på ansökan 

om sjukreseersättningar. Totalt sett avslås cirka 20 procent av ansökningarna om ersättning. 

Främst söks ersättning för resor med bil och statistiken visar att den enskilt vanligaste 

anledningen till att ersättning avslås är att det fanns möjlighet att företa resan i allmän kollektivtrafik. 

Ett antal ansökningar avslås även av anledning av att resan understiger gränsen för 

ersättning om 55 km.


24(25) 

2012-03-29 


4.3.2 Undanträngningseffekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor 

Svaren i vår patientenkät återspeglar attityder hos de patienter som kommit till besök vid Falu 

lasarett med eller utan ersättning för sin sjukresa. Materialet ger ingen indikation på i vilken 

utsträckning regelverket för sjukresor fått människor att avstå från besök vid sjukhuset. 

I våra intervjusvar finns antydningar om att patienter av ekonomiska skäl ställer in viktiga 

vårdbesök eller bokar om dem till en annan månad eftersom de inte uppfattar kollektivtrafiken 

som ett reellt alternativ och samtidigt inte har ekonomiska möjligheter att företa resan med 

bil. 

Vi bedömer att den här typen av resonemang är viktiga att föra och att det kan finnas ett allvarligt 

mörkertal när det gäller sjukresereglementets återhållande effekt på vårdefterfrågan. 

4.3.3 Fördelningspolitiska effekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor 

Det är självklart att ett system för ersättning vid sjukresa har och också avses ha fördelningspolitiska 

effekter. Det är samtidigt viktigt att dessa effekter lyfts fram och granskas ordentligt. 

Vi har snuddat vid en del sådana problem på mikronivå i den tidigare redovisningen av exempelvis 

svårigheterna för barnfamiljer att åka på sjukresor med kollektivtrafiken och problemen 

för dem som av olika skäl inte anser sig kunna utnyttja kollektivtrafiken och inte heller kan 

finansiera resan med egen bil. 

På makronivå handlar det om fördelning av kostnader mellan olika grupper. Ur ett befolkningsperspektiv 

kan det vara rimligt att förorda restriktivitet med ersättning vid sjukresor. Ur 

ett patientperspektiv och folkhälsopolitiskt kan det vara motiverat med en annan syn på hur 

avvägningen skall göras. 

I vår granskning av hur geografiska aspekter behandlas i landstingsplan och andra styrinstrument 

i Landstinget Dalarna har vi inte funnit att sådana resonemang förts vid överväganden 

om resursfördelning och organisation inom hälso- och sjukvården eller vid beslut om regler 


5 REKOMMENDATIONER 

Med utgångspunkt i vad som framförs i denna rapport rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen 

i Landstinget Dalarna: 

Säkerställer att geografiska och fördelningspolitiska aspekter på ett tydligare sätt integreras 

i planeringen av hälso- och sjukvårdens organisation och resursfördelning. 

Tar initiativ till granskning av fördelningsmässiga och hälsopolitiska konsekvenser av 

utformningen av nuvarande regelsystem för ersättning vid sjukresor.


25(25) 

2012-03-29 


Tar initiativ till översyn av förutsättningarna att rationalisera, förenkla och förtydliga regelsystemet 


Genom sitt medlemskap i Region Dalarna verkar för att kollektivtrafiken inkluderar ett 

patientperspektiv och utformas för att också passa dem som behöver åka på sjukresor till 

vårdcentraler och sjukhus. 

Säkerställer att hälso- och sjukvården i planeringen av sin verksamhet beaktar möjligheterna 

att anpassa mottagningstider till kollektivtrafikens turlistor.

Granskningsrapport - Landstinget Dalarna

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?