Granskningsrapport - Landstinget Dalarna
Granskningsrapport - Landstinget Dalarna
Granskningsrapport - Landstinget Dalarna
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Revisorerna i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong><br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Rapport<br />
BDO Consulting Group AB<br />
2012-03-29
BDO Consulting Group AB<br />
SAMMANFATTNING<br />
1(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> fått i uppdrag att<br />
genomföra en fördjupad granskning av om <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> erbjuder vård på lika villkor.<br />
Syftet med granskningen är att på individnivå utifrån ett geografiskt, tidsmässigt och ekonomiskt<br />
perspektiv bedöma om de regelverk och tillämpade rutiner med vilka landstinget styr<br />
patientens resande till och från vården stödjer målet om en rättvis och jämlik vård.<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Utgångspunkten för granskningen och den grund revisionsfrågorna ska prövas mot är de nationella<br />
mål om vård på lika villkor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)<br />
samt de principer för prioritering inom hälso- och sjukvården som fastställts genom beslut av<br />
riksdagen år 1997. Därutöver beaktas kommunallagens (1991:900) bestämmelser om kommunernas<br />
och landstingens skyldigheter att behandla sina medlemmar lika, om det inte finns<br />
sakliga skäl för något annat.<br />
Trafikpolitiska överväganden och planering av hälso- och sjukvård<br />
I Landstingsplan 2012-2015 sägs inledningsvis att hälso- och sjukvården ska vara tillgänglig<br />
för alla, demokratiskt styrd och solidariskt finansierad. Hälso- och sjukvårdens insatser ska<br />
enligt landstingsplanen genomföras och planeras utifrån ett befolknings- och patientperspektiv.<br />
Lika viktigt är att hälso- och sjukvården är effektiv, patientsäker och tillgänglig.<br />
Det som befolkningen är i behov av ofta och mycket ska finnas nära.<br />
Sammantaget visar vår genomgång av aktuell dokumentation att frågan om geografiska och<br />
tidmässiga villkor för vårdtagares tillgång till vården inte behandlas specifikt varken i verksamhetsgemensamma<br />
styrdokument, såsom landstingsplan och verksamhetsplan, eller i andra<br />
styrdokument inom hälso- och sjukvården och landstingets trafikplanering.<br />
Geografiska frågor uppmärksammas i landstingsplanen huvudsakligen i avsnittet om Trafik.<br />
Enligt landstingsplanen underlättar utvecklad kollektivtrafik arbetspendling, ökar tillgängligheten<br />
till vården och för människor att förflytta sig runt om i länet. Det regionala stamlinjenätet<br />
ska enligt landstingets uppfattning utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt.<br />
I uppdraget ingår samtidigt också att skapa förutsättningar för anpassning av kollektivtrafiken<br />
till vårdens besökstider. I den målbild för kollektivtrafiken i <strong>Dalarna</strong> som nyligen formulerats<br />
finns dock inget om anpassning av kollektivtrafiken till hälso- och sjukvårdens besökstider.<br />
Reglemente för sjukresor i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong><br />
Grundläggande bestämmelser för ersättning för resekostnader vid sjukresor ges i lagen<br />
(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Sjukresa är en resa som sker från en persons<br />
hemadress till vårdenheten vid besök för vård och behandling. <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> ersätter<br />
resor till och från vård och behandling med billigaste möjliga färdmedel och med hänsyn<br />
till personens medicinska, fysiska och psykiska hälsotillstånd.<br />
Utgångspunkten i gällande reglemente för sjukresor i landstinget <strong>Dalarna</strong> är att resor i första<br />
hand och i möjligaste mån ska utföras med den ordinarie kollektivtrafiken för att berättiga till
BDO Consulting Group AB<br />
2(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
ersättning. Resa i den allmänna kollektivtrafiken är gratis vid uppvisande av kallelse. Sjukresa<br />
med privat bil ersätts med 1,85 kronor per kilometer såvitt avser resa överstigande 55 km enkel<br />
väg. Förutsättning för att erhålla ersättning för resa med privat bil eller i den s k särskilda<br />
kollektivtrafiken är att det kan verifieras att allmän kollektivtrafik saknas helt, att landstingets<br />
sjukresebuss inte kunnat nyttjas till vårdbesöket samt att vårdbesöket vid resa med bil är<br />
styrkt genom patientkvitto. Vidare medges sjukreseersättning i de fall då allmän kollektivtrafik<br />
inte varit möjlig att nyttja i anledning av patientens hälsotillstånd, lång väntetid eller lång<br />
restid. Sjukresa med anledning av medicinska, psykiska eller fysiska hälsotillstånd ska styrkas<br />
med intyg från vårdgivare.<br />
Effekter av landstingets överväganden om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet<br />
Det reglemente som antogs 2007 innebar en skärpning av reglerna för ersättning vid sjukresa.<br />
De bärande grunderna för skärpningarna har enligt vad som redovisats varit en önskan att<br />
överföra fler resor till den allmänna kollektivtrafiken men framförallt att minska kostnaderna<br />
för reseersättningar.<br />
En närliggande tolkning av tillgänglig statistik är att skärpningarna i regelverket haft effekt på<br />
kostnaderna för sjukresor men knappast på resvanorna. Effekten av regelförändringarna kan<br />
närmast beskrivas som en överflyttning av kostnader i storleksordningen tio miljoner kronor<br />
från skattekollektivet till den grupp av patienter som behöver åka på sjukresa.<br />
Det är möjligt att detta haft en undanträngningseffekt genom att patienter av ekonomiska skäl<br />
ställer in viktiga vårdbesök eller bokar om dem till en annan månad eftersom de inte uppfattar<br />
kollektivtrafiken som ett reellt alternativ och samtidigt inte har ekonomiska möjligheter att<br />
företa resan med bil.<br />
Fördelningspolitiskt kan sådana problem på mikronivå innebära svårigheter för barnfamiljer<br />
att åka på sjukresor med kollektivtrafiken och problem för dem som av olika skäl inte anser<br />
sig kunna utnyttja kollektivtrafiken och inte heller kan finansiera resa med egen bil.<br />
På makronivå handlar det om fördelning av kostnader mellan olika grupper. Ur ett befolkningsperspektiv<br />
kan det vara rimligt att förorda restriktivitet med ersättning vid sjukresor. Ur<br />
ett patientperspektiv och folkhälsopolitiskt kan det vara motiverat med en annan syn på hur<br />
avvägningen skall göras.<br />
Sammanfattande bedömning<br />
Vår sammanfattande slutsats är att landstinget inte har en genomtänkt och väl förankrad process<br />
för att väga in geografiska faktorer för att uppnå målet om vård på lika villkor. Vårdutbudet<br />
kan anpassas för att minska geografiska hinder, trafikinfrastrukturen kan utformas så att<br />
sjukresor underlättas och patienterna kan kompenseras för kostnader för sjukresor. Vi finner<br />
inte mycket av sådana aspekter i landstingets planer eller andra styrdokument. Vi har uppfattat<br />
att antalet utbudspunkter i primärvården de senaste åren har minskat vilket förstärker nödvändigheten<br />
av en diskussion kring jämlikhetsfrågorna, inte minst med hänsyn till det geografiska<br />
perspektivet.<br />
Vid utformningen av regelverket för sjukresor förefaller landstingets fokus främst ha varit på<br />
att bryta trenden med ökande kostnader. Dagens regelverk för sjukresor är konstruerat för att
BDO Consulting Group AB<br />
3(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
ge incitament till kollektivt resande, inte för att främja ett hälsopolitiskt effektivt resande. Vi<br />
finner det inte självklart att de minskade kostnaderna för ersättning vid sjukresor återspeglar<br />
en faktisk besparing. Osäkerheten är stor och det kan i stället handla om en dold omfördelning<br />
av kostnader.<br />
Det nuvarande regelsystemet är enligt vår bedömning omfattande och komplext och granskningen<br />
visar att kännedomen om regelverket hos vårdtagarna är lågt. För såväl patienterna<br />
som för landstinget självt finns risk för missförstånd eller feltolkningar av regelsystemet för<br />
ersättning vid sjukresor som kan leda till irritation eller andra negativa reaktioner hos patienterna.<br />
<strong>Landstinget</strong> behöver enligt vår uppfattning utforma ett tydligt och begripligt system för ersättning<br />
vid resor som främjar god hälsa i hela länet och samspelar med den faktiska kollektivtrafik<br />
som bedrivs på skilda orter.<br />
Rekommendationer<br />
Med utgångspunkt i vad som framförs i denna rapport rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen<br />
i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>:<br />
Säkerställer att geografiska och fördelningspolitiska aspekter på ett tydligare sätt integreras<br />
i planeringen av hälso- och sjukvårdens organisation och resursfördelning.<br />
Tar initiativ till granskning av fördelningsmässiga och hälsopolitiska konsekvenser av<br />
utformningen av nuvarande regelsystem för ersättning vid sjukresor.<br />
Tar initiativ till översyn av förutsättningarna att rationalisera, förenkla och förtydliga regelsystemet<br />
för ersättning vid sjukresor.<br />
Genom sitt medlemskap i Region <strong>Dalarna</strong> verka för att kollektivtrafiken inkluderar ett<br />
patientperspektiv och utformas för att också passa dem som behöver åka på sjukresor till<br />
vårdcentraler och sjukhus.<br />
Säkerställer att hälso- och sjukvården I planeringen av sin verksamhet beaktar möjligheterna<br />
att anpassa mottagningstider till kollektivtrafikens turlistor.
BDO Consulting Group AB<br />
INNEHÅLLSFÖRTECKNING<br />
4(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
1 UPPDRAGET ............................................................................................................................................ 5<br />
1.1 BAKGRUND ................................................................................................................................................... 5<br />
1.2 SYFTE .......................................................................................................................................................... 5<br />
1.3 REVISIONSFRÅGOR ......................................................................................................................................... 5<br />
1.4 AVGRÄNSNING .............................................................................................................................................. 6<br />
1.5 PROJEKTORGANISATION .................................................................................................................................. 6<br />
1.6 JÄVSPRÖVNING .............................................................................................................................................. 6<br />
1.7 REVISIONSKRITERIER ....................................................................................................................................... 6<br />
1.8 METOD OCH GENOMFÖRANDE .................................................................................................................... 7<br />
2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN ............................................................................................... 7<br />
2.1 JÄMLIK OCH RÄTTVIS VÅRD............................................................................................................................... 7<br />
2.2 TRAFIKUTBUDET I DALARNA ............................................................................................................................. 8<br />
3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER ............................................................................................................ 9<br />
3.1 RESTID OCH KOSTNADER FÖR RESA TILL FALU LASARETT ......................................................................................... 9<br />
3.2 GEOGRAFISKA ÖVERVÄGANDEN I LANDSTINGET DALARNAS PLANERING ................................................................... 11<br />
3.2.1 Planering och resursfördelning inom hälso- och sjukvård ............................................................. 11<br />
3.2.2 Trafikpolitiska överväganden ........................................................................................................ 12<br />
3.2.3 Anropsstyrd kompletteringstrafik ................................................................................................. 14<br />
3.2.4 Särskild kollektivtrafik ................................................................................................................... 14<br />
3.3 REGELVERK FÖR SJUKRESOR ........................................................................................................................... 14<br />
3.3.1 Regler för ersättning vid resor till vård inom <strong>Dalarna</strong> ................................................................... 15<br />
3.3.2 Resa i allmän kollektivtrafik .......................................................................................................... 15<br />
3.3.3 Resa med privat bil ........................................................................................................................ 16<br />
3.3.4 Resa med särskild kollektivtrafik ................................................................................................... 16<br />
3.3.5 Högkostnadsskydd ........................................................................................................................ 17<br />
3.3.6 Överväganden vid utformningen av regelverket ........................................................................... 17<br />
3.3.7 Effekter av ändringar i regelverket för sjukresor ........................................................................... 17<br />
3.3.8 Patienternas åsikt om och utnyttjande av regelverket ................................................................. 18<br />
4 ANALYS OCH BEDÖMNING .................................................................................................................... 19<br />
4.1 HINDER FÖR TILLGÄNGLIGHET ......................................................................................................................... 19<br />
4.2 INSATSER FÖR ATT FÖRBÄTTRA TILLGÄNGLIGHET ................................................................................................. 20<br />
4.2.1 Överväganden i bestämning av landstingets vårdutbud .............................................................. 21<br />
4.2.2 Trafikpolitiska överväganden i landstingets planering ................................................................. 21<br />
4.2.3 Reglemente för sjukresor i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> ........................................................................... 22<br />
4.3 EFFEKTER AV NU TILLÄMPADE REGLER FÖR ERSÄTTNING VID SJUKRESOR .................................................................. 23<br />
4.3.1 Överflyttning av kostnadsansvar vid ändringar i regelsystemet ................................................... 23<br />
4.3.2 Undanträngningseffekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor ...................................... 24<br />
4.3.3 Fördelningspolitiska effekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor ................................. 24<br />
5 REKOMMENDATIONER ......................................................................................................................... 24
BDO Consulting Group AB<br />
1 UPPDRAGET<br />
1.1 Bakgrund<br />
5(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Människor väljer själva bostadsort. <strong>Landstinget</strong> kan inte på samma sätt tillhandahålla vård<br />
överallt. Vården måste av praktiska skäl begränsas till ett antal geografiska utbudspunkter<br />
vars antal minskar ju mer avancerad den tillhandahållna vården är. Viss vård kan av t ex kostnads-<br />
och kompetensskäl endast tillhandahållas vid Falu lasarett. För att i rimlig grad ändå<br />
erbjuda alla medborgare en likvärdig tillgång till vård finns olika system för att tillgodose<br />
eller kompensera de resor patienter behöver företa. Exempel på sådana system är den allmänna<br />
kollektivtrafiken i länet, den sjukreseorganisation som byggts upp, landstingets ambulanssjukvård<br />
eller möjligheten att i vissa fall få ersättning för resor med egen bil.<br />
<strong>Landstinget</strong>s revisorer genomförde under år 2010 en förstudie av i vilken utsträckning landstinget<br />
<strong>Dalarna</strong> erbjuder vård på lika villkor. Den inledande förstudien indikerade bl a väsentliga<br />
skillnader i möjligheten att använda kollektivtrafiken för besök vid vårdinrättningar trots<br />
att det i landstingsplanen anges att målen för trafiken omfattar att anpassa denna till vårdens<br />
mottagningstider.<br />
En förutsättning för att systemet ska fungera är att de olika system som skapats för att överbrygga<br />
problem med geografiska avstånd faktiskt stödjer målet att vården ska erbjudas på, i<br />
rimlig utsträckning, lika villkor. BDO har med denna bakgrund fått i uppdrag att utföra en<br />
fördjupad granskning inom området.<br />
1.2 Syfte<br />
Syftet med granskningen är att på individnivå utifrån ett geografiskt, tidsmässigt och ekonomiskt<br />
perspektiv bedöma om de regelverk och tillämpade rutiner med vilka landstinget styr<br />
patientens resande till och från vården stödjer målet om en rättvis och jämlik vård.<br />
1.3 Revisionsfrågor<br />
Inom ramen för granskningens övergripande syfte ska revisionen bl a belysa följande aspekter:<br />
Vilka bl a ekonomiska och tidsmässiga skillnader för resor till Falu lasarett finns för patienter<br />
från olika delar av länet?<br />
Använder landstinget i sin planering bedömningar kring vad som, med hänsyn till geografiska<br />
avstånd, är skäliga skillnader ekonomiskt och tidsmässigt för resor till vårdinrättningar?<br />
Hur stor andel av de patienter som har rätt till resa enligt landstingets regelverk använder<br />
sig av denna möjlighet?<br />
Vilken information erhåller patienten om de möjligheter till resor som landstingets regelverk<br />
medger?<br />
Är de regelverk med vilka landstinget styr patientens resor till och från sjukvården, liksom<br />
tillämpningen av dessa, ändamålsenliga?
BDO Consulting Group AB<br />
6(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Är samverkan mellan patient och berörd klinik med utgångspunkt från planering av resan<br />
ändamålsenlig?<br />
Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte.<br />
1.4 Avgränsning<br />
Granskningen ska avgränsas till resor till länskliniker i Falun och i första hand avse resor med<br />
allmän kollektivtrafik eller med egen bil. Vid Falu lasarett har granskningen avgränsats till<br />
Barn- och ungdomsmedicin, Cardiologiska kliniken samt Öronkliniken.<br />
1.5 Projektorganisation<br />
Uppdragsansvarig för granskningen har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor.<br />
Övriga medverkande från BDO har varit civilekonom Annika Nyman, seniorkonsult,<br />
samt civilekonom Bengt Larsson, seniorkonsult. Göran Arvidsson, docent i företagsekonomi<br />
vid Institutet för Kommunal Ekonomi vid Stockholms Universitet och tidigare forskningschef<br />
vid Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) har medverkat som expert.<br />
1.6 Jävsprövning<br />
Särskild prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter<br />
som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet.<br />
1.7 Revisionskriterier<br />
Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisorernas analyser,<br />
slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas från:<br />
Lagstiftning, föreskrifter och nationella riktlinjer<br />
Kommunallag (1991:900).<br />
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).<br />
Kollektivtrafiklag (2010:1065).<br />
Lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.<br />
Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och<br />
sjukvården. (SOSFS 2005:12).<br />
God vård på lika villkor? – Om statens styrning av hälso- och sjukvården. (SOU 1999:66).<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>, styrdokument för hälso- och sjukvård<br />
Landstingsplan 2011-2014.<br />
Verksamhetsplan Region <strong>Dalarna</strong> 2011-2014”. Dnr RD 2011/8.<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>s Likabehandlingsprogram. Dnr LD08/00999.<br />
Reglemente för sjukresor i landstinget <strong>Dalarna</strong>.
BDO Consulting Group AB<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>, styrdokument för trafikpolitik<br />
Länsplan för regional transportinfrastruktur för <strong>Dalarna</strong> 2010-2012.<br />
Trafikpolitiskt program för landstinget <strong>Dalarna</strong> 2010-2015.<br />
Trafikbeställning 2012.<br />
Ägardirektiv till AB Dalatrafik.<br />
Trafikförsörjningsplan för kollektivtrafiken i <strong>Dalarna</strong>s län för år 2012.<br />
Regelverk för kompletteringstrafik i <strong>Dalarna</strong>s län.<br />
Dalatrafik. Verksamhetsplan 2012-2014.<br />
7(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Samtliga dokument som legat till grund för granskningen förtecknas i bilaga. Granskningen<br />
har utförts i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning för verksamhetsrevision och<br />
Sveriges Kommuner och Landstings riktlinjer för god revisionssed i kommunal verksamhet.<br />
1.8 Metod och genomförande<br />
Revisionen baseras på dokumentstudier, intervjuer och patientenkäter samt simulering av resor<br />
från ett urval av orter i länet. Granskningen har utförts under perioden december 2011mars<br />
2012.<br />
Underlag för granskningen har hämtats från styrdokument på nationell nivå och inom <strong>Landstinget</strong><br />
<strong>Dalarna</strong> samt för uppdraget relevanta rapporter och verksamhetsdokumentation. Ett<br />
tjugotal företrädare för landstingsledningen och landstingets kansli samt verksamhetschefer<br />
och berörd personal vid tre kliniker vid Falu lasarett har intervjuats.<br />
En enkätstudie har genomförts vilken riktats till patienter vid tre kliniker vid Falu lasarett. I<br />
enkäten har patienterna tillfrågats om val av färdsätt, kostnader och ersättning för sjukresan,<br />
hur patienten informerats om gällande reglemente för sjukresor, hur reglementet upplevs samt<br />
om hänsyn till reseförhållanden beaktats i klinikens planering av mottagningstider.<br />
Simulering av resor från ett urval av orter i länet till Falu lasarett har gjorts med hjälp av Dalatrafiks<br />
reseplanerare och Eniro samt utifrån gällande sjukresereglemente. Syftet har varit att<br />
se vilka restider, ersättningsmöjligheter och transportslag som står till buds för resande till<br />
vården.<br />
2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN<br />
2.1 Jämlik och rättvis vård<br />
Utgångspunkten för denna granskning och den grund revisionsfrågorna ska prövas mot är de<br />
nationella mål om vård på lika villkor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).<br />
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.<br />
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda
BDO Consulting Group AB<br />
8(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde<br />
till vården.<br />
För hälso- och sjukvård har prioriteringsgrunderna människovärdesprincipen, behovs- och<br />
solidaritetsprincipen samt kostnads- och effektivitetsprincipen fastställts i beslut av riksdagen<br />
år 1997. Enligt beslutet går människovärdesprincipen vid prioritering före behovs- och solidaritetsprincipen,<br />
som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen.<br />
I kommunallagens (1990:900) kapitel om kommunernas och landstingens skyldigheter stadgas<br />
i andra paragrafen att kommuner och landsting skall behandla sina medlemmar lika, om<br />
det inte finns sakliga skäl för något annat. I en oenig dom 1996 (RÅ 1996, ref 9) finner Regeringsrätten<br />
det inte visat att det föreligger sakliga skäl för Landskrona kommun att differentiera<br />
taxan för färjetrafiken till Ven till nackdel för kommunmedlemmar som inte är bosatta på<br />
ön. Två regeringsråd anmälde avvikande mening. Att särskilt subventionera trafik för boende<br />
på vissa orter skulle därför kunna antas strida mot den kommunala likställighetsprincipen.<br />
Den statliga kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)<br />
noterar i sitt slutbetänkande 1 att det aldrig kommer att kunna sägas att målen för god vård på<br />
lika villkor är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen i<br />
samhället, bl a i form av nya medicinska rön. Kommittén konstaterar även att tillämpningen<br />
av de nationella målen och de etiska principerna kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen.<br />
Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens av<br />
att olika kommuner och landsting har skilda ekonomiska och demografiska förutsättningar.<br />
Generellt lämnar den statliga styrningen av verksamheter i kommuner och landsting i Sverige<br />
stort utrymme för lokala prioriteringar. De nationella målen och principerna ska i detta avseende<br />
vara i huvudsak vägledande.<br />
2.2 Trafikutbudet i <strong>Dalarna</strong><br />
Utbudet av allmän kollektivtrafik och vägnät är avgörande för den geografiska tillgängligheten.<br />
Kollektivtrafiknätet i <strong>Dalarna</strong> består av ett antal s k stråk, som sammanbinder större befolkningsområden.<br />
De starka stråken med stort resandeunderlag formar det regionala huvudnätet.<br />
Kollektivtrafiknätet i <strong>Dalarna</strong> är i de starka stråken relativt välutvecklat. Eftersom <strong>Dalarna</strong><br />
är ett vidsträckt län är flera regionala busslinjer dock mycket långa med långa restider. 2<br />
Enligt Länstransportplanen 2010-2014 är busstrafikens yttäckning god men turutbudet många<br />
gånger bristfälligt, framförallt i lägen med lågt resandeunderlag. Busstrafiken omfattar mer än<br />
100 linjer som dagligen trafikeras med ca 250 bussfordon. Av länets befolkning har ca 80 %<br />
tillgång till busstrafiken på ett avstånd av mindre än en kilometer. I de större tätorterna är<br />
längsta avstånd till hållplats 400 meter.<br />
1 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). 1999. ”God vård på lika<br />
villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården”. SOU 1999:66.<br />
2 Region <strong>Dalarna</strong>. ”Länsplan för regional transportinfrastruktur för <strong>Dalarna</strong> 2010-2021”.
BDO Consulting Group AB<br />
9(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Tillgängliga kollektiva trafikslag för resande till sjukvården i länet vid årsskiftet 2011/2012<br />
är:<br />
Buss AB Dalatrafik<br />
Tåg Tåg i Bergslagen samt SJ.<br />
Anropsstyrd kompletteringstrafik<br />
Personbil eller specialfordon, vilka erbjuder boende i glesbygd<br />
möjligheter att ta sig till och från serviceinrättningar alternativt<br />
utgör ett komplement till linjetrafiken. Tillhör den allmänna kollektivtrafiken.<br />
Särskild kollektivtrafik Mindre fordon såsom personbil eller specialfordon där särskilt<br />
tillstånd för resa krävs. Omfattar färdtjänst, vissa sjukresor, omsorg<br />
och skolskjutsar.<br />
<strong>Landstinget</strong>s sjukreselinje Vardagar Mora-Rättvik-Leksand-Djurås-Borlänge-Falun-Avesta<br />
till Akademiska sjukhuset och Löwenströmska samt till Stockholm<br />
vid behov.<br />
3 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER<br />
I följande avsnitt återges våra viktigaste iakttagelser från granskningen på ett sammanfattande<br />
vis. I bilaga 1 ges en mer detaljerad redovisning av våra iakttagelser där vi söker besvara<br />
ställda revisionsfrågor enskilt. Som underlag för redovisningen av iakttagelser har använts det<br />
material som kommit fram i våra dokumentstudier, intervjuer, enkätundersökning och simulering<br />
av resor.<br />
3.1 Restid och kostnader för resa till Falu lasarett<br />
<strong>Dalarna</strong> är ett glest befolkat län med stora interna skillnader i befolkningstäthet. Genomsnitt<br />
för <strong>Dalarna</strong> är 9,9 invånare per kvadratkilometer vilket kan jämföras med genomsnittet för<br />
riket som är 23,2 invånare per kvadratkilometer. Skillnaderna mellan kommuner i länet är<br />
dock betydande. För Älvdalen redovisas en invånare per kvadratkilometer medan motsvarande<br />
siffra för Borlänge är 84,5.<br />
De tre kommunerna Älvdalen, Malung-Sälen och Mora omfattar cirka hälften av länets landareal<br />
men mindre än 15 procent av befolkningen. Å andra sidan omfattar de tre kommunerna<br />
Falun, Borlänge och Ludvika cirka hälften av befolkningen i länet men mindre än 15 procent<br />
av dess landareal. Den geografiska spridningen av befolkningen illustreras i stapeldiagrammet<br />
nedan till höger<br />
Redovisningen av bostadsort i vår patientenkät i tabellen till vänster nedan återspeglar de befolkningsgeografiska<br />
förhållandena i <strong>Dalarna</strong>. Två tredjedelar av de svarande anger att de bor<br />
i mindre ort eller på landsbygd.
BDO Consulting Group AB<br />
Boendemiljö<br />
Cardiologi Barn Öron Summa<br />
Stadsmiljö 30 20 41 91<br />
Mindre ort 28 15 20 63<br />
Landsbygd 46 24 24 94<br />
Enskilt läge 4 1 0 5<br />
Ej uppgift 1 1 1 3<br />
Totalt 109 61 86 256<br />
10(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Dessa förhållanden leder till stora skillnader i tillgänglighet till hälso- och sjukvård som endast<br />
delvis kan kompenseras med kollektivtrafik. Vanan att ta bilen är etablerad hos befolkningen<br />
och många upplever det inte som ett reellt alternativ att åka kollektivt till lasarettet. I<br />
vår enkätundersökning svarade 87 procent att de företagit resan med privat bil. Det gäller<br />
oavsett patientens ålder. Av tio patienter 80 år och äldre i vårt urval svarade åtta att de åkt<br />
med egen bil eller motsvarande. Svaren på frågan om färdsätt i patientenkäten redovisas i tabellen<br />
till höger nedan.<br />
Att åka bil kan vara tidskrävande. Det finns ett antal identifierade flaskhalsar i <strong>Dalarna</strong>s vägnät.<br />
Turisttrafiken till och från <strong>Dalarna</strong> under högsäsong och veckosluten innebär även periodvis<br />
tillgänglighetsproblem på riksvägarna. Figuren till vänster nedan illustrerar tidåtgång<br />
för resa till Falun från olika delar av länet. I princip betyder dessa beräkningar att allt norr om<br />
Mora innebär mer än en timmes resväg med bil till Falun.<br />
I vår patientenkät har vi också frågat efter tid för resa till kliniken, väntan vid kliniken samt<br />
tid för återresan. Dessa svar redovisas i tabellen till vänster nedan. I dessa beräkningar har vi<br />
exkluderat svar där patienten anger att också andra ärenden än sjukbesök utförts. Cirka en<br />
tredjedel av de svarande anger att resan till kliniken tagit mer än en timme. Väntetiderna från<br />
ankomst till sjukhuset till bokad tid vid kliniken är korta, sannolikt beroende på att patienterna<br />
anpassat tiden för avresa efter den bokade tiden. Angiven total tid i enkätsvaren är en mycket<br />
Procent<br />
30,0<br />
25,0<br />
20,0<br />
15,0<br />
10,0<br />
5,0<br />
0,0<br />
Älvdalen<br />
Fördelning av befolkning och landareal<br />
i procent av total befolkning och total areal<br />
i kommuner i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> 2011<br />
Malung-Sälen<br />
Mora<br />
Falun<br />
Rättvik<br />
Orsa<br />
Vansbro<br />
Ludvika<br />
Leksand<br />
Smedjebacken<br />
Hedemora<br />
Gagnef<br />
Avesta<br />
Borlänge<br />
Säter<br />
Färdsätt<br />
Folkmängd<br />
Cardiologi Barn Öron Summa<br />
Dalatrafiks bussar 10 3 4 17<br />
Tåg 0 0 1 1<br />
Taxi 1 0 1 2<br />
Fordon i servicetrafik 0 0 5 5<br />
Egen bil 92 56 68 216<br />
Annat färdsätt 4 2 2 8<br />
Totalt 107 61 81 249<br />
Yta
BDO Consulting Group AB<br />
11(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
osäker uppgift. Vår simulering av resor från olika orter visar dock att i stora delar av <strong>Dalarna</strong><br />
tar ett besök vid Falu lasarett nära en hel dag i anspråk. (Se bilaga 1, avsnitt 3).<br />
Vi har också frågat efter patienternas kostnader för besöket vid kliniken i Falun. Dessa svar<br />
redovisas i tabellen nedan till höger. Cirka 40 procent av patienterna har haft utgifter som<br />
överstiger 100 kronor. Knappt tio procent har haft utgifter som överstiger 300 kronor. Cirka<br />
30 procent har också haft andra kostnader. Förlorad arbetsinkomst avser hela besöket och inte<br />
enbart resan. Annan kostnad avser oftast drivmedel och kostnad för bil respektive parkeringsavgift<br />
för bil.<br />
Tidsåtgång för besök<br />
Framresa Väntetid Total tid<br />
< 1 timme 138 189<br />
1 - 2 timmar 69 7 8<br />
2 - 4 timmar 7 1 53<br />
4 - 6 timmar 39<br />
6 - 8 timmar 10<br />
> 8 timmar 5<br />
Totalt 214 197 115<br />
Kostnader för besök<br />
Flera val kan anges<br />
Utgifter för resa<br />
Cardiologi Barn Öron Summa<br />
300 kr 10 7 7 24<br />
Vet ej 12 7 7 26<br />
Förlorad arbetsinkomst 24 20 15 59<br />
Annan kostnad 8 6 15 29<br />
Totalt 119 77 92 288<br />
Regelverket för sjukresor innebär att resa i allmän kollektivtrafik företas kostnadsfritt, medan<br />
ersättningsberättigad resa med särskild kollektivtrafik och privat bil medför ett kostnadsutlägg<br />
om ca 100 kr enkel väg. P g a tidsbesparingsskäl och bekvämlighetsaspekter väljer dock<br />
många att färdas med privat bil trots att ersättning inte medges. Enligt vår bedömning finns ett<br />
skikt av orter i mellersta <strong>Dalarna</strong> där vårdtagarna betalar upp till ca 300 kr, enkel resa, för sin<br />
resa till vården. (Se bilaga 1, avsnitt 1.7).<br />
3.2 Geografiska överväganden i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>s planering<br />
3.2.1 Planering och resursfördelning inom hälso- och sjukvård<br />
I Landstingsplan 2012-2015 sägs inledningsvis att hälso- och sjukvården ska vara tillgänglig<br />
för alla, demokratiskt styrd och solidariskt finansierad. Hälsan får inte, och ska inte, vara<br />
klassbunden. Ingen ska på grund av funktionshinder, etnicitet, sexuell läggning, kön, ålder<br />
eller ekonomiska förhållanden missgynnas i tillgången till god hälso- och sjukvård.<br />
Hälso- och sjukvårdens insatser ska enligt landstingsplanen genomföras och planeras utifrån<br />
ett befolknings- och patientperspektiv. Lika viktigt är att hälso- och sjukvården är effektiv,<br />
patientsäker och tillgänglig. Det som befolkningen är i behov av ofta och mycket ska finnas<br />
nära.<br />
Sammantaget visar dock vår genomgång av aktuell dokumentation att frågan om geografiska<br />
och tidmässiga villkor för vårdtagares tillgång till vården inte behandlas specifikt varken i<br />
verksamhetsgemensamma styrdokument, såsom landstingplan och verksamhetsplan, eller i<br />
andra styrdokument inom hälso- och sjukvården.
BDO Consulting Group AB<br />
12(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Vår genomgång av styrdokument och trafikplanering återges närmre i bilaga 1, avsnitt 1.1.<br />
3.2.2 Trafikpolitiska överväganden<br />
3.2.2.1 Planering av allmän kollektivtrafik<br />
Geografiska frågor uppmärksammas i landstingsplanen huvudsakligen i avsnittet om Trafik.<br />
Enligt landstingsplanen underlättar utvecklad kollektivtrafik arbetspendling, ökar tillgängligheten<br />
till vården och för människor att förflytta sig runt om i länet. <strong>Dalarna</strong>s vidsträckta geografi<br />
förutsätter kommunikationer av olika slag och möjlighet att kombinera olika transportslag.<br />
Geografiska aspekter behandlas i landstingsplanens avsnitt om Trafik huvudsakligen med<br />
sikte på regional utveckling. Det regionala stamlinjenätet ska enligt landstingets uppfattning<br />
utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt. Planeringen utgår från ett medborgarperspektiv<br />
där alla invånares intressen skall tillgodoses. Patientperspektivet blir en del av detta större<br />
medborgarperspektiv.<br />
I uppdraget ingår dock också att skapa förutsättningar för anpassning av kollektivtrafiken till<br />
vårdens besökstider. En kollektivtrafik anpassad till vårdens öppettider innebär enligt landstingsplanen<br />
kostnadsbesparingar för sjukvården. Ett målinriktat arbete med en anpassning av<br />
busslinjer och turer till vårdinrättningar som överensstämmer väl med vårdens mottagningstider<br />
är viktigt enligt formuleringarna i landstingsplanen.<br />
3.2.2.2 Ny kollektivtrafikmyndighet<br />
Sedan den 1 januari 2012 gäller en ny kollektivtrafiklag (2010:1065). Omregleringen av kollektivtrafiklagstiftningen<br />
innebär att det i varje län ska finnas en regional kollektivtrafikmyndighet.<br />
Myndigheten övertar ansvaret för länets kollektivtrafik från landstinget och kommunerna.<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> och Region <strong>Dalarna</strong> har kommit överens om att landstinget inte tar på sig<br />
ansvaret för att bli hemvist för <strong>Dalarna</strong>s kollektivtrafikmyndighet. Hemvist för myndigheten<br />
blir Region <strong>Dalarna</strong> som är ett kommunalförbund med <strong>Dalarna</strong>s 15 kommuner och <strong>Landstinget</strong><br />
<strong>Dalarna</strong> som medlemmar. Myndighetens två viktigaste uppgifter är att fatta beslut om<br />
allmän trafikplikt för de områden och sträckor där det bedöms finnas för svagt kommersiellt<br />
intresse att bedriva kollektivtrafik, samt att formulera ett trafikförsörjningsprogram.<br />
Region <strong>Dalarna</strong> ska samordna och utveckla ägarrollen och ägarstyrningen av länstrafikbolaget<br />
AB Dalatrafik. <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> utövar sin ägarstyrning av AB Dalatrafik genom medlemskap<br />
i Region <strong>Dalarna</strong>. Ägardirektiv används för att ägarna av ett bolag ska tala om i vilken<br />
huvudsaklig riktning de vill att bolaget ska arbeta det närmaste året och formuleras fortlöpande<br />
för AB Dalatrafik.<br />
Ny målbild har formulerats för kollektivtrafiken i <strong>Dalarna</strong> inför bildandet av den nya kollektivtrafikmyndigheten.<br />
I den målbilden finns dock inget om anpassning av kollektivtrafiken till<br />
hälso- och sjukvårdens besökstider.
BDO Consulting Group AB<br />
13(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Kollektivtrafikens målformuleringsprocess är enligt underlaget i vissa stycken komplicerad<br />
med avvägningar mellan stad och landsbygd, trafikökning och finansiering, samhällsbetald<br />
trafik och kommersiell trafik etc. Målen försöker att ta vara på dessa storheter och några till<br />
och tar fasta på de konsekvenser en omreglering av kollektivtrafiken med ökad konkurrens<br />
kan kräva och också ge.<br />
Trafikpolitiskt program för <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> 2012-2015 har av Landstingsstyrelsen översänts<br />
till Dalatrafiks ägarråd i Region <strong>Dalarna</strong> för yttrande. Ägarrådet har i sitt remissvar konstaterat<br />
att det finns behov av samarbete kring kollektivtrafiken mellan <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong><br />
och länets kommuner men att det för ett gemensamt länsställningstagande behövs en bredare<br />
politisk diskussion.<br />
3.2.2.3 Samordning mellan allmän kollektivtrafik och besökstider inom hälso- och sjukvården<br />
I svaren på frågan om val av färdsätt till sjukhuset i Falun är vanliga svar att bil används därför<br />
att allmänna kommunikationer inte passar eller är för svårtillgängliga.<br />
I vår simulering av resor med hjälp av Dalatrafiks reseplanerare har vi undersökt möjligheterna<br />
att besöka sjukhuset i Falun och resa fram och tillbaka samma dag med allmän kollektivtrafik<br />
från ett urval av orter i länet. Resultatet av simuleringen redovisas i figuren nedan till<br />
vänster. Gröna staplar anger tidsfrist mellan ankomst till Falun och tid för återresa. Simuleringen<br />
visar att sjukhusbesök och resa fram och åter samma dag med allmän kollektivtrafik<br />
inte är möjligt från fyra orter i Älvdalen, två orter i Mora samt en ort i Malung-Sälen i vårt<br />
urval.<br />
I patientenkäten har vi frågat patienterna om de uppfattar att den tid de fått för besöket vid<br />
sjukhuset var rimlig med tanke på deras reseförhållanden. En sammanställning av svaren på<br />
den frågan redovisas i tabellen nedan till höger. En rimlig tolkning av svaren förefaller vara<br />
att patienterna inte betraktar kollektivtrafiken som ett egentligt alternativ. Resorna företas<br />
därför med bil och anpassas efter besökstiderna. Därmed ses inte besökstiderna som något<br />
problem. Dialog med klinikerna kring lämpliga besökstider förekommer enligt svaren inte i<br />
någon större utsträckning. Däremot uppfattar patienterna att de i remiss eller kallelse fått tydlig<br />
information om hur de skall gå tillväga för att ändra sin tid för besök.<br />
Tider som passar<br />
Kollektiv- Besöks- Dialog med Info i<br />
trafik tid klinik remiss<br />
Ja 36 223 38 182<br />
Nej 75 8 195 13<br />
Vet ej 134 3 35<br />
Ej uppgift 11 22 23 26<br />
Totalt 256 256 256 256
BDO Consulting Group AB<br />
14(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Utifrån våra intervjuer och enkätsvaren uppfattar vi att det generellt finns en god hörsamhet<br />
hos vårdpersonalen kring vårdtagarnas enskilda reseförhållanden, vilket utvecklas i bilaga 1,<br />
avsnitt 1.5.<br />
3.2.3 Anropsstyrd kompletteringstrafik<br />
Den anropsstyrda kompletteringstrafiken utgör ett komplement till den ordinarie kollektivtrafiken<br />
med buss eller tåg. Den ska bereda boende i områden där det är långt till buss eller tåg i<br />
ordinarie linjetrafik möjlighet till inköpsresor eller besök vid andra viktiga serviceinrättningar.<br />
Vanligen är kompletteringstrafiken planerad för att passa anslutande kollektivtrafik för<br />
vidare resa eller för att ta resande till närmaste tätort. Beroende på vilken funktion servicetrafiken<br />
har sker hämtning vid bostaden om farbar väg finns eller en i förväg bestämd plats såsom<br />
livsmedelsbutik, apotek, torg, etc. Kompletteringstrafiken ingår i den allmänna kollektivtrafiken<br />
och resan utförs med personbil eller specialfordon. För att resa med kompletteringstrafiken<br />
måste en beställning göras i förväg hos beställningscentralen vid AB Dalatrafik.<br />
Enligt vår genomgång kan kompletteringstrafiken idag i mycket få fall ses som ett reellt alternativ<br />
som anslutningstrafik till linjetrafiken vid resor till sjukhuset i Falun. Avgångarna är i<br />
regel tidsmässigt anpassade till kortare besök vid mer närliggande orter. Tur- och returresa<br />
ligger för nära varandra i tid.<br />
3.2.4 Särskild kollektivtrafik<br />
Särskild kollektivtrafik är samhällsbetald trafik som inte är öppen för alla utan kräver någon<br />
form av tillstånd. Till särskild kollektivtrafik räknas färdtjänst, riksfärdtjänst, omsorgsresor,<br />
sjukresor samt skol- och särskoleskjutsar. Trafiken kan vara linjebunden eller anropsstyrd och<br />
utförs i regel med särskilt anpassade fordon (taxi eller specialfordon).<br />
Ett viktigt trafikpolitiskt mål i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> är att i större mån integrera den särskilda<br />
och allmänna kollektivtrafiken så att fler vårdtagare kan åka sjukresa i den allmänna kollektivtrafiken.<br />
3 Enligt uppgift sker för nuvarande även en översyn av anropsstyrd kompletteringstrafik<br />
där möjligheten att samordna kompletteringstrafiken med särskild kollektivtrafik ses<br />
över. Idag trafikerar den särskilda kollektivtrafiken regelbundet landsbygden och mindre orter<br />
och det kan finnas utrymme för att dessa transporter även kan ta upp sådana resor som inte är<br />
sjukresor vid sin färd.<br />
I vår patientenkät redovisar endast ett fåtal svarande att de utnyttjat särskild kollektivtrafik för<br />
sin resa till sjukhuset. Av 256 patienter som svarat på enkäten anger fem att de haft rätt till<br />
färdtjänst och sju att de haft rätt till sjukresa.<br />
3.3 Regelverk för sjukresor<br />
Grundläggande bestämmelser för ersättning för resekostnader vid sjukresor ges i lagen<br />
(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Sjukresa är en resa som sker från en persons<br />
hemadress till vårdenheten vid besök för vård och behandling.<br />
3 <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>. ”Trafikpolitiskt program för <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> 2010-2015”.
BDO Consulting Group AB<br />
15(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
En sjuktransport är en transport där en patient i sluten vård förflyttas från en vårdgivande enhet<br />
till en annan för att få fortsatt vård och behandling. Dessa transporter regleras i hälso- och<br />
sjukvårdslagen och är särskilt anordnade transporter som utförs av ambulanssjukvården.<br />
Dalatrafiks avdelning för särskild kollektivtrafik informerar allmänheten om sjukreseregler.<br />
Avdelningen ansvarar på uppdrag av landstinget <strong>Dalarna</strong> för administrationen av ansökningar<br />
om ersättning vid sjukresa med egen bil samt information till allmänheten om sjukreseregler.<br />
3.3.1 Regler för ersättning vid resor till vård inom <strong>Dalarna</strong><br />
<strong>Landstinget</strong> ersätter resor till och från vård och behandling med billigaste möjliga färdmedel<br />
och med hänsyn till personens medicinska, fysiska och psykiska hälsotillstånd.<br />
Vid resa till vårdinrättning inom primärvården lämnas ersättning för resa till den vårdcentral<br />
som patienten tillhör geografiskt. Vid sjukhusvård lämnas ersättning för resa till sjukhus inom<br />
länet. Vid akut sjukvård, lämnas ersättning till närmaste vårdgivande enhet och åter till den<br />
plats varifrån framresan påbörjades.<br />
När det ur vårdsynpunkt är motiverat kan reseersättning efter sjukhusvård även lämnas för<br />
resa till annan plats än bostaden. Detta skall styrkas av besökt vårdenhet. Någon ytterligare<br />
ersättning för resan till hemadressen lämnas inte.<br />
3.3.2 Resa i allmän kollektivtrafik<br />
<strong>Dalarna</strong> har enligt sjukresereglementet en väl utbyggd kollektivtrafik med goda förbindelser<br />
mellan länets centralorter. Avsaknad av allmän kollektivtrafik mellan bostaden och besökt<br />
sjukhus i länet innebär dels att det skall vara mer än tre kilometer från bostaden till närmaste<br />
hållplats och dels att det skall vara mer än 20 km mellan bostaden och närmaste tåg- eller<br />
busstation.<br />
För att få ersättning för resekostnaden till och från vårdinrättning skall allmän kollektivtrafik<br />
användas. Är detta inte möjligt får färdmedel enligt nedan nyttjas:<br />
1) allmän kollektivtrafik saknas helt<br />
a. i första hand privat bil<br />
b. taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik<br />
2) allmän kollektivtrafik saknas i rimlig anslutning till bostaden<br />
a. i första hand privat bil till närmaste tåg- eller busstation, varifrån fortsatt resa skall ske med<br />
allmän kollektivtrafik<br />
b. taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik till närmaste tåg- eller buss-station, varifrån<br />
fortsatt resa skall ske med allmän kollektivtrafik<br />
Vid sjukresa över länsgräns till sjukhus i annat län betalas endast ersättning för resa med allmän<br />
kollektivtrafik oavsett avstånd från bostaden till närmaste tåg- eller busstation.
BDO Consulting Group AB<br />
16(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
3.3.3 Resa med privat bil<br />
Sjukresa med privat bil ersätts med 1,85 kronor per kilometer såvitt avser resa överstigande<br />
55 km enkel väg under förutsättning att det kan verifieras att allmän kollektivtrafik saknas<br />
helt och landstingets sjukresebuss inte kunnat nyttjas till vårdbesöket samt att vårdbesöket är<br />
styrkt genom patientkvitto. Vidare medges sjukreseersättning i de fall då allmän kollektivtrafik<br />
inte varit möjlig att nyttja i anledning av funktionshinder, lång väntetid eller lång restid.<br />
Vid begäran om sjukreseersättning för resa med privat bil i anledning av funktionshinder som<br />
medför betydande svårigheter att använda allmän kollektivtrafik skall läkarintyg inges.<br />
Sjukreseersättning för resa med privat bil inom <strong>Dalarna</strong>s län medges i de fall patienten drabbas<br />
av en väntetid överstigande två timmar efter avslutat vårdbesök fram tills dess att allmän<br />
kollektivtrafik med buss eller tåg avgår från närmsta hållplats, tåg- eller busstation mot hemorten.<br />
Vidare medges ersättning om patienten drabbas av en väntetid före inplanerat vårdbesök<br />
överstigande två timmar, på grund av kollektivtrafikens brist på anslutningar, eller att<br />
resan med kollektivtrafik tar mer än en timme längre i restid enkel väg, inklusive byten, jämfört<br />
med vad en bilresa tar. I den kollektiva restiden inräknas inte den tid det tar att förflytta<br />
sig till närmaste hållplats, som ligger inom tre kilometer från bostaden. Inte heller den individuella<br />
restiden till närmaste buss- eller tågstation, som ligger inom 20 km från bostaden, räknas<br />
in i den kollektiva restiden.<br />
Ersättning för sjukresa med privat bil medges inte i andra fall än vad som angivits ovan och<br />
förutsätter att resa med privat bil faktiskt företagits. Inga övriga kostnader ersätts förutom av<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> fastställd kilometerersättning. Vid samåkning ersätts endast en sjukresa.<br />
Ingen extra ersättning medges för ledsagare.<br />
Kilometerersättning betalas för den del av körsträckan som överstiger 55 km enkel väg mellan<br />
bostaden och besökt vårdinrättning, förutsatt att allmän kollektivtrafik inte kan nyttjas. För<br />
körsträcka kortare än 55 km enkel väg betalas ingen ersättning. Ersättning betalas endast för<br />
kortaste väg mellan bostaden och vårdinrättningen. Del av redovisad körsträcka som är längre<br />
än beräknad körsträcka enligt Vägverkets vägnätsbeskrivning ersätts inte. Vid beräkningen av<br />
kilometerersättning tas inte någon hänsyn till extraordinära händelser som påverkar antalet<br />
faktiskt körda kilometer.<br />
3.3.4 Resa med särskild kollektivtrafik<br />
Resa med taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik beviljas endast om inte annat billigare<br />
färdmedel kunnat användas på grund av patientens medicinska, fysiska och psykiska<br />
hälsotillstånd. Det skall alltid vara medicinskt styrkt genom intyg från vårdgivande enhet att<br />
patientens tillstånd utesluter resa med allmän kollektivtrafik alternativt privat bil.<br />
Brist på allmänna kommunikationer kan innebära behov av resa med taxi eller specialfordon i<br />
särskild kollektivtrafik. Denna bedömning görs alltid av beställningscentralen.
BDO Consulting Group AB<br />
17(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
3.3.5 Högkostnadsskydd<br />
Ett högkostnadsskydd för sjukresor träder i kraft när resenär betalat 2 000 kronor i egenavgifter<br />
inom en tolvmånadersperiod. Avgiftsbefrielse gäller under återstående del av tolvmånadersperioden<br />
räknat från dag för första resan.<br />
3.3.6 Överväganden vid utformningen av regelverket<br />
Nuvarande sjukresereglemente gäller från 2009-05-01. Under perioden 2007-2009 gjordes en<br />
rad förändringar i reglerna för ersättning av sjukresor vilka inneburit en gradvis ökande restriktivitet<br />
i beviljande av sjukresor med privat bil och särskild kollektivtrafik. Avgiftsnivåerna<br />
samt högkostnadstaket har även höjts.<br />
Vi har inte kunnat se att de förändringar av regelverket som gjorts under perioden 2007-2009<br />
har föregåtts av utvärderingar av eller diskussioner om vilken samlad effekt dessa förändringar<br />
skulle få på kostnader och restider för den enskilde individen vid resor till vården.<br />
Enligt vad som framgår av officiella beslut och förarbeten har de diskussioner som föregått<br />
utformningen av dagens reglemente för sjukresor främst rört miljö- och trafiksäkerhetshänsyn<br />
samt landstingets totala kostnader för sjukresor. Syftet med revideringar av tidigare regelverk<br />
har varit att i högre grad få medborgarna att nyttja allmänna färdmedel istället för bil och särskild<br />
kollektivtrafik.<br />
I en översyn av reglerna för sjukresa med privat bil, som legat till grund för revidering av regelverket<br />
2009, diskuterades ersättningsnivån för resor med privat bil. 4 Argument fördes fram<br />
att den nuvarande ersättningsnivån om 18,50 kr/mil är för generös och innebär en överkompensation,<br />
vilket uppmuntrar till att välja privat bil. Beslut togs trots det att behålla nivån<br />
oförändrad.<br />
En jämförelse med sjukreseregler i andra landsting visar att <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> har en relativt<br />
hög milersättning för ersättningsberättigade bilresor, men även ett högt tak för högkostnadsskyddet.<br />
Vidare utmärker sig <strong>Dalarna</strong> genom att inte väljer att se de första 55 km som<br />
vårdtagaren själv får bekosta vid bilresa som en egenavgift. Denna kostnad räknas därmed<br />
inte in i högkostnadsbeloppet. (Se bilaga 1, avsnitt 1.3).<br />
3.3.7 Effekter av ändringar i regelverket för sjukresor<br />
<strong>Landstinget</strong> med det nya regelverket har hävt trenden med ökade kostnader för sjukresor, men<br />
styckkostnaderna framförallt i den särskilda kollektivtrafiken har under senare år ökat kraftigt.<br />
Effekten av det nya regelverket på antal ersatta resor med privat bil är påtaglig. Antalet ersatta<br />
resor med privat bil minskade från ca 211 000 resor till ca 36 000 mellan åren 2007 och 2011.<br />
Kostnadsminskningen för detta transportslag var ca 9 mkr för samma period eller motsvaran-<br />
4 <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>. Protokollsutdrag. ”Översyn av regler för sjukresa med privat bil samt revidering av reg-<br />
lementet”. Landstingsstyrelsen. Dnr LD09/00716.
BDO Consulting Group AB<br />
18(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
de 10 procent av de totala sjukresekostnaderna 2008. Antalet resor med särskild kollektivtrafik<br />
har under samma period minskat med ca 17 000 resor och antal sjukresor med den allmänna<br />
kollektivtrafiken har ökat med ca 16 000 resor.<br />
I intervjusvar framhåller personalen vid lasarettet ibland att vissa grupper missgynnas av regelverket.<br />
Generellt tar resor i den allmänna kollektivtrafiken en större del av dagen i anspråk<br />
för besök vid Falu lasarett. Med tanke på syskon, dagis- och skoltider kan det vara svårt för en<br />
flerbarnsfamilj som bor långt ifrån lasarettet och går på regelbundna behandlingar att flera<br />
gånger i månaden avsätta en hel dag för resande till vården. För ett litet barn kan det också<br />
vara mycket tröttande med en lång resa i kollektivtrafik både före och efter en mycket krävande<br />
behandling. För dessa familjer hade det underlättat om ersättning utgått för resa med<br />
bil.<br />
Enligt uppgift förekommer även att patienter av ekonomiska skäl ställer in viktiga vårdbesök.<br />
Barnfamiljer som bor långt från Falu lasarett och inte upplever kollektivtrafiken som ett reellt<br />
alternativ har enligt uppgift ombokat besök för att ekonomiska möjligheter saknats att bekosta<br />
bilresa innevarande månad. (Se bilaga 1, avsnitt 1.3.)<br />
3.3.8 Patienternas åsikt om och utnyttjande av regelverket<br />
Enligt reglementet för sjukresor är det vårdtagarens ansvar att planera sin resa till och från ett<br />
planerat besök för vård och behandling. Det är också vårdtagarens ansvar att informera sig om<br />
de regler som gäller för sjukresor enligt detta reglemente.<br />
I vår enkät har vi frågat patienterna om de anser att informationen om rätt till ersättning vid<br />
sjukresor är tydlig och lättbegriplig, om regelverket för ersättning kan anses förmånligt och<br />
lätthanterigt samt om systemet för ersättning av resor tillfredsställer patientens krav på integritet.<br />
Två tredjedelar av de svarande redovisar ingen uppfattning i dessa frågor. Cirka en fjärdedel<br />
anser att informationen är bra och att kraven på integritet tillgodoses. Något mer än tio procent<br />
bedömer systemet som förmånligt och lätthanterligt.<br />
I patientenkäten har vi också frågat hur patienterna fått information om reglerna för ersättning<br />
för sjukresor. Svaren på den frågan redovisas i tabellen nedan till vänster. Vi har också frågat<br />
om patienterna utnyttjar rätten till ersättning för resa till och från kliniken. Svaren på den frågan<br />
redovisas i tabellen nedan till höger.
BDO Consulting Group AB<br />
Information om sjukresor<br />
Cardiologi Barn Öron Summa<br />
Allmänt känt 17 5 8 30<br />
Broschyr 8 3 6 17<br />
Muntlig information 4 4 1 9<br />
Information i kallelse 27 6 15 48<br />
Från bekanta 1 2 5 8<br />
<strong>Landstinget</strong>s hemsida 1 2 1 4<br />
Annat sätt 2 3 3 8<br />
Känner inte till regelverket 38 29 34 101<br />
Ej uppgift 8 4 7 19<br />
Totalt 106 58 80 244<br />
19(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Mer än 40 procent av de svarande anger att de inte känner till regelverket. Av övriga har flertalet<br />
fått information i kallelse till besök eller betraktar informationen som allmänt känd. Ett<br />
fåtal har vänt sig till landstingets hemsida för information.<br />
På frågan om de begärt ersättning för resekostnader svarar omkring en tredjedel att de är osäkra<br />
på om de har rätt till ersättning, att de inte vet hur de skall gå tillväga eller att de uppfattar<br />
systemet som krångligt. Cirka 20 procent anser att de haft ingen eller liten kostnad för resan<br />
och cirka 15 procent antar att de inte är berättigade till ersättning.<br />
En närmare beskrivning av vårdtagarnas möjligheter till information om sjukresereglementet<br />
ges i bilaga 1, avsnitt 1.4. Enligt vår bedömning är kännedomen om regelverket idag generellt<br />
låg hos vårdtagarna, vilket avspeglas i ett lågt utnyttjande. (Se även bilaga 1, avsnitt 1.6).<br />
4 ANALYS OCH BEDÖMNING<br />
4.1 Hinder för tillgänglighet<br />
I granskningen har vi tillämpat den modell för analys av förutsättningar för vård på lika villkor<br />
som utformats av professor Göran Dahlgren 5 och som tillämpades i vår inledande granskning<br />
av frågor om jämlik och rättvis vård i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>. Modellen identifierar fyra<br />
kategorier av faktorer som tillsammans definierar tillgänglighet till hälso- och sjukvård:<br />
Benämning Innebörd<br />
Begärt ersättning för reskostnader<br />
Cardiologi Barn Öron Summa<br />
Ja 10 9 6 25<br />
Nej 8 1 5 14<br />
Osäker om rätt 20 14 18 52<br />
Vet inte hur 2 2 5 9<br />
Krångligt 6 7 3 16<br />
Inga kostnader 10 1 7 18<br />
Liten kostnad 15 8 6 29<br />
Inte berättigad 19 3 12 34<br />
Annat 10 5 7 22<br />
Vet ej 5 0 4 9<br />
Ej uppgift 1 0 2 3<br />
Totalt 106 50 75 231<br />
Formell tillgänglighet Det finns inga formella hinder för medborgarnas tillgång<br />
till hälso- och sjukvård i det svenska systemet. Huvudmännen<br />
skall erbjuda hälso- och sjukvård till alla medborgare.<br />
5 Dahlgren G, Whitehead M. (2007) European strategies for tackling social inequities in health. WHO Collaborating<br />
Centre for Policy Research on Social Determinants of Health, University of Liverpool
BDO Consulting Group AB<br />
Geografisk, fysisk och teknisk<br />
tillgänglighet<br />
20(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Tillgängligheten påverkas av geografiska förhållanden,<br />
kommunikationer, tekniska möjligheter till kontakt, exempelvis<br />
per telefon eller mail, samt av hälso- och sjukvårdens<br />
sätt att informera om sin verksamhet och underlätta<br />
att hitta rätt i vården.<br />
Tidsmässig tillgänglighet Begränsningar i tidmässig tillgänglighet består av väntetider<br />
till vårdenheter och i de tider enheter är tillgängliga<br />
för besök eller telefonkontakt.<br />
Ekonomisk och social tillgänglighet<br />
Ekonomisk tillgänglighet bestäms av avgifter för vård<br />
eller behandling i relation till patientens ekonomi.<br />
Social tillgänglighet bestäms av medborgarnas kultur,<br />
traditioner, utbildning etc.<br />
I rapporten från Göran Dahlgren betonas att dålig geografisk tillgänglighet bidrar till att färre<br />
vårdbehov tillfredställs. Eftersom personer med låg inkomst ofta tenderar att leva mer i perifera<br />
områden finns ofta en social dimension även när det gäller geografisk tillgänglighet. Detta<br />
gäller även personer som har stora vårdbehov t.ex. multisjuka äldre och de med begränsad<br />
rörelseförmåga.<br />
Vårdens geografiska tillgänglighet är av naturliga skäl olika beroende av var utbudspunkterna<br />
finns och var patienterna bor. Vård på lika villkor kan inte utgå från att alla skall ha samma<br />
avstånd till vården. Utgångspunkten för att bedöma om landstinget ur ett geografiskt jämlikhetsperspektiv<br />
erbjuder vård på lika villkor måste istället vara att inom ramen för tillgängliga<br />
resurser sträva efter bästa möjliga geografisk tillgänglighet för alla. Därvid bör både geografiskt<br />
avstånd och tidsavstånd med egen bil respektive med buss eller tåg beaktas. Speciell<br />
hänsyn bör också tas till andelen äldre och grupper med nedsatt rörelseförmåga.<br />
Vid en bedömning av vårdens geografiska tillgänglighet är det förutom avstånd i tid och rum<br />
viktigt att beakta insatser som minskar de negativa effekterna av långa restider till närmaste<br />
läkare/vårdcentral. Det kan vara speciellt utbyggd hemsjukvård i glesbygden, väl fungerande<br />
rådgivning per telefon och kraftigt subventionerade eller fria resor till närmaste vårdcentral<br />
eller sjukhus.<br />
Mot denna bakgrund finns enligt rapporten anledning att närmare studera hur den höjda egenavgiften<br />
för sjukresor i <strong>Dalarna</strong> påverkat den geografiska tillgängligheten för olika grupper<br />
mätt i restid och resekostnader. Det kan samtidigt vara motiverat att klarlägga om patienter på<br />
grund av längre restider med kollektiva färdmedel avstått att söka vård trots ett upplevt behov<br />
av att söka professionell vård.<br />
4.2 Insatser för att förbättra tillgänglighet<br />
Tillgängligheten till hälso- och sjukvård bestäms av hur landstinget fördelar resurserna geografiskt<br />
och med avseende på verksamhet. Ju mer specialiserad en verksamhet är desto mind-
BDO Consulting Group AB<br />
21(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
re är förutsättningarna för att göra den geografiskt lätt tillgänglig. Det får då kompenseras<br />
med andra åtgärder. Vi kan illustrera detta med figuren nedan.<br />
Utbud Efterfrågan<br />
Behov<br />
Tillgänglighet<br />
Den gemensamma ytan som representerar tillgänglighet kan ökas eller minskas genom förändringar<br />
i vårdutbud respektive i faktorer som påverkar efterfrågan.<br />
4.2.1 Överväganden i bestämning av landstingets vårdutbud<br />
Något tydligt geografiskt perspektiv i formuleringarna om jämlik och rättvis vård har vi inte<br />
funnit i landstingsplanen eller andra styrdokument. Kraven på effektivitet och säkerhet sätter<br />
gränser för hur långt verksamheter kan decentraliseras men den tekniska och medicinska utvecklingen<br />
flyttar kontinuerligt dessa gränser.<br />
En väl utbyggd ambulanssjukvård är en väsentlig del i uppbyggnad av en hälso- och sjukvård<br />
som ska kunna nå alla invånare i landstinget. Mobil mammografiverksamhet flyttar resurserna<br />
närmare patienten. Modern informationsteknik gör det möjligt att överföra resultat av undersökningar<br />
för bedömning av kvalificerade specialister oavsett fysisk lokalisering av dessa. Väl<br />
utbyggd samverkan mellan primärvård och sjukhusbaserad vård kan göra specifik specialiserad<br />
kompetens tillgänglig också vid enheter utanför sjukhusen. Vi finner inga sådana överväganden<br />
i centrala styrdokument.<br />
I landstingsplanen framhålls betydelsen av samverkan mellan specialiserad sjukvård, primärvård<br />
och kommunal verksamhet. De olika samverkansytorna förväntas få ytterligare förstärkt<br />
betydelse i ett framtidsperspektiv, i syfte att gemensamt kunna hantera en komplex och föränderlig<br />
sjukvård. I landstingsplanen noteras också att eHälsotjänster ger förutsättningar att organisera<br />
och tillhandahålla hälso- och sjukvård på ett nytt sätt. Utnyttjande av eHälsa kan enligt<br />
landstingsplanen leda till effektivare vård med sammanhållna vårdprocesser, förbättrad<br />
kvalitet och patientsäkerhet. Något konkret uttryck för hur detta skall realiseras har vi dock<br />
inte funnit i tillgängliga styrdokument.<br />
4.2.2 Trafikpolitiska överväganden i landstingets planering<br />
Geografiska aspekter behandlas i landstingsplanens avsnitt om Trafik huvudsakligen med<br />
sikte på regional utveckling. Något tydligt perspektiv som syftar till att förbättra tillgängligheten<br />
i hälso- och sjukvården har vi inte funnit i dokumentet.<br />
I landstingsplanen liksom i landstingets trafikpolitiska program betonas betydelsen av en väl<br />
fungerande kollektivtrafik. Kollektivtrafikens uppgift enligt det trafikpolitiska programmet är
BDO Consulting Group AB<br />
22(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
att bidra till att <strong>Dalarna</strong> fungerar i vid mening. I programmet framhålls att landstinget genom<br />
sin ställning som regional företrädare för befolkningen har ett särskilt ansvar för anpassning<br />
av resmöjligheter till befolkningens behov av transporter. Vidare sägs att landstingets trafikpolitiska<br />
engagemang syftar till att utveckla och underlätta förutsättningarna för säkra och<br />
miljövänliga transporter i länet.<br />
Den regionala trafikens uppgift sägs främst vara att knyta samman områden genom snabba,<br />
direkta förbindelser mellan knutpunkter i starka stråk. Den regionala trafiken bör i första hand<br />
expandera i starka stråk.<br />
I resonemangen i det trafikpolitiska programmet om kollektivtrafikens resenärer framhålls<br />
arbetspendlare, ungdomar och studenter, äldre människor som ska besöka släkt och vänner,<br />
serviceställen eller sjukhus samt resande som är kopplat till vad människor gör under sin fritid.<br />
Någon tydlig koppling till tillgänglighet inom hälso- och sjukvård redovisas inte enligt<br />
vad vi kunnat finna.<br />
Vår bedömning är därför att landstingets trafikpolitiska program huvudsakligen är uppbyggt<br />
kring ett allmänt befolkningsperspektiv med regional utveckling i centrum. Patientperspektiv<br />
på kollektivtrafiken ges inte någon större uppmärksamhet.<br />
4.2.3 Reglemente för sjukresor i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong><br />
Ersättning vid resor till och från vård och behandling lämnas enligt landstingets reglemente<br />
för sjukresor för färd med billigaste möjliga färdmedel och med hänsyn till personens medicinska,<br />
fysiska och psykiska hälsotillstånd. Utgångspunkten i gällande reglemente för sjukresor<br />
i landstinget <strong>Dalarna</strong>, är att resor i första hand och i möjligaste mån ska utföras med den<br />
ordinarie kollektivtrafiken för att berättiga till ersättning.<br />
Det reglemente som antogs 2007 innebar en skärpning av reglerna för ersättning vid sjukresa.<br />
Reglerna har därefter ytterligare skärpts genom att egenavgifterna och högkostnadstaket höjts<br />
Samtidigt har milersättningen justerats upp till nuvarande nivå om 1,85 kronor per kilometer.<br />
De bärande grunderna för skärpningarna av villkoren för ersättning enligt reglementet för<br />
sjukresor har enligt vad som redovisats varit en önskan att överföra fler resor till allmän kollektivtrafiken<br />
men framförallt att minska kostnaderna för reseersättningar.<br />
Vid landstingsfullmäktiges behandling av förslaget till tillämpningsanvisning till landstingets<br />
sjukresereglemente 2009-11-2324,§ 134, beslutades att en utvärdering utifrån ett patientperspektiv<br />
skulle genomföras och återrapporteras vid fullmäktiges möte i april 2010.<br />
Frågan har diskuterats i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>s sjukreseråd. Sjukreserådet menade att det inte<br />
var meningsfullt att utvärdera regeländringen efter så kort tid. Sjukreserådet föreslog mot<br />
denna bakgrund att Landstingsfullmäktige skulle besluta om att avvakta med utvärderingen<br />
och att en återrapportering till fullmäktige skulle ske under hösten 2010.<br />
Med anledning härav föreslog Landstingsstyrelsen i beslut 2009-09-30 fullmäktige att besluta<br />
att utvärdering av tillämpningsanvisning till landstingets sjukresereglemente skulle återrapporteras<br />
vid fullmäktiges möte i november 2010. Vi har dock inte kunnat finna någon sådan
BDO Consulting Group AB<br />
23(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
officiell återrapportering, men har vid intervjuer fått kännedom om att en intern skrivelse med<br />
anledning av ärendet gjorts på tjänstemannanivå och överlämnats till Landstingsstyrelsen.<br />
I en interpellation 2009 frågades om landstingsledningen var villig att ompröva resereglementet.<br />
Utgångspunkt för frågeställningen var om boende i Vansbro kommun kan undantas från<br />
kravnivån i reglementet avseende ersättning för resa med egen bil då kommunikationerna<br />
mellan kommunen och Mora är bristfälliga. Kravet på kollektivresande ansågs tvinga patienterna<br />
till oskäligt antal timmar på bussar eller tåg för att komma till sjukvården.<br />
Interpellationen har föranlett en ändring i tillämpningsanvisningarna för sjukresereglementet<br />
som innebär minskade krav på väntetider före och efter inplanerat vårdbesök respektive total<br />
tid för resan. Dessa tillämpningsföreskrifter gäller generellt och innebär att personer bosatta i<br />
områden med bristfällig kollektivtrafik kommer att ersättas för sjukresa med privat bil. De<br />
nya reglerna är enligt Landstingsstyrelsens beslut 2009-10-05 till fördel för de enskilda. Reglerna<br />
är generella och strider inte mot likabehandlingsprincipen.<br />
4.3 Effekter av nu tillämpade regler för ersättning vid sjukresor<br />
Som tidigare redovisats har effekterna av de ändringar som gjorts i sjukresereglementet varit<br />
påtagliga. Antalet ersättningsberättigade resor med privat bil minskade från ca 211 000 resor<br />
till ca 36 000 mellan åren 2007 och 2011. Kostnadsminskningen för detta transportslag var ca<br />
9 mkr för samma period eller motsvarande 10 procent av de totala sjukresekostnaderna 2008.<br />
Antalet resor med särskild kollektivtrafik har under samma period minskat med ca 17 000<br />
resor och antal sjukresor med den allmänna kollektivtrafiken har ökat med ca 16 000 resor.<br />
4.3.1 Överflyttning av kostnadsansvar vid ändringar i regelsystemet<br />
En närliggande tolkning av dessa sifferuppgifter är att skärpningarna i regelverket haft effekt<br />
på kostnaderna för sjukresor men knappast på resvanorna. Svaren i vår patientenkät pekar på<br />
en stabil tradition av bilåkande vid sjukresor.<br />
Effekten av regelförändringarna kan närmast beskrivas som en överflyttning av kostnader i<br />
storleksordningen tio miljoner kronor från skattekollektivet till kollektivet patienter som behöver<br />
åka på sjukresa. Hur många av dessa som hade haft möjlighet att resa med kollektivtrafiken<br />
men valt bilen av bekvämlighetsskäl går inte att utläsa ur tillgängliga uppgifter.<br />
Svaren i vår patientenkät tyder inte på att regelverket för sjukresor skulle ha någon större betydelse<br />
för patienternas resvanor. De ersättningsbara utgifterna beskrivs som måttliga och<br />
intresset för att söka ersättning är inte särkilt påtagligt. Det kan i sin tur hänga samman med<br />
att regelverket anses otympligt och svårhanterligt.<br />
Dalatrafiks sjukreseavdelning för sedan maj 2011 statistik över de avslag som gjorts på ansökan<br />
om sjukreseersättningar. Totalt sett avslås cirka 20 procent av ansökningarna om ersättning.<br />
Främst söks ersättning för resor med bil och statistiken visar att den enskilt vanligaste<br />
anledningen till att ersättning avslås är att det fanns möjlighet att företa resan i allmän kollektivtrafik.<br />
Ett antal ansökningar avslås även av anledning av att resan understiger gränsen för<br />
ersättning om 55 km.
BDO Consulting Group AB<br />
24(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
4.3.2 Undanträngningseffekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor<br />
Svaren i vår patientenkät återspeglar attityder hos de patienter som kommit till besök vid Falu<br />
lasarett med eller utan ersättning för sin sjukresa. Materialet ger ingen indikation på i vilken<br />
utsträckning regelverket för sjukresor fått människor att avstå från besök vid sjukhuset.<br />
I våra intervjusvar finns antydningar om att patienter av ekonomiska skäl ställer in viktiga<br />
vårdbesök eller bokar om dem till en annan månad eftersom de inte uppfattar kollektivtrafiken<br />
som ett reellt alternativ och samtidigt inte har ekonomiska möjligheter att företa resan med<br />
bil.<br />
Vi bedömer att den här typen av resonemang är viktiga att föra och att det kan finnas ett allvarligt<br />
mörkertal när det gäller sjukresereglementets återhållande effekt på vårdefterfrågan.<br />
4.3.3 Fördelningspolitiska effekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor<br />
Det är självklart att ett system för ersättning vid sjukresa har och också avses ha fördelningspolitiska<br />
effekter. Det är samtidigt viktigt att dessa effekter lyfts fram och granskas ordentligt.<br />
Vi har snuddat vid en del sådana problem på mikronivå i den tidigare redovisningen av exempelvis<br />
svårigheterna för barnfamiljer att åka på sjukresor med kollektivtrafiken och problemen<br />
för dem som av olika skäl inte anser sig kunna utnyttja kollektivtrafiken och inte heller kan<br />
finansiera resan med egen bil.<br />
På makronivå handlar det om fördelning av kostnader mellan olika grupper. Ur ett befolkningsperspektiv<br />
kan det vara rimligt att förorda restriktivitet med ersättning vid sjukresor. Ur<br />
ett patientperspektiv och folkhälsopolitiskt kan det vara motiverat med en annan syn på hur<br />
avvägningen skall göras.<br />
I vår granskning av hur geografiska aspekter behandlas i landstingsplan och andra styrinstrument<br />
i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong> har vi inte funnit att sådana resonemang förts vid överväganden<br />
om resursfördelning och organisation inom hälso- och sjukvården eller vid beslut om regler<br />
för ersättning vid sjukresor.<br />
5 REKOMMENDATIONER<br />
Med utgångspunkt i vad som framförs i denna rapport rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen<br />
i <strong>Landstinget</strong> <strong>Dalarna</strong>:<br />
Säkerställer att geografiska och fördelningspolitiska aspekter på ett tydligare sätt integreras<br />
i planeringen av hälso- och sjukvårdens organisation och resursfördelning.<br />
Tar initiativ till granskning av fördelningsmässiga och hälsopolitiska konsekvenser av<br />
utformningen av nuvarande regelsystem för ersättning vid sjukresor.
BDO Consulting Group AB<br />
25(25)<br />
2012-03-29<br />
Jämlik och rättvis vård<br />
Tar initiativ till översyn av förutsättningarna att rationalisera, förenkla och förtydliga regelsystemet<br />
för ersättning vid sjukresor.<br />
Genom sitt medlemskap i Region <strong>Dalarna</strong> verkar för att kollektivtrafiken inkluderar ett<br />
patientperspektiv och utformas för att också passa dem som behöver åka på sjukresor till<br />
vårdcentraler och sjukhus.<br />
Säkerställer att hälso- och sjukvården i planeringen av sin verksamhet beaktar möjligheterna<br />
att anpassa mottagningstider till kollektivtrafikens turlistor.