Журнал "Почки" том 10, №3

Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner
Перелік емпіричних антибіотиків першої лінії для
лікування гострого бактеріального циститу в інших випадках
у здорових невагітних жінок репродуктивного
віку, рекомендований Американським товариством інфекційних
хвороб (IDSA), включає:
— 5-денний курс препаратів нітрофуранового ряду,
наприклад ніфурателю;
— 3-денний курс триметоприму/сульфаметоксазолу
за умови, що поширеність резистентності E.coli до
триметоприму/сульфаметоксазолу становить < 20 %;
— разовий прийом фосфоміцину трометамолу в
дозі 3 г.
Препаратами другої лінії є фторхінолони й пероральні
β-лактамні антибіотики (амоксицилін/клавуланат,
цефалексин) [2].
Препарати нітрофуранового ряду фосфоміцин і
півмецилінам є найбільш активними протимікробними
препаратами in vitro щодо E.coli, включно з впливом
на ESBL-Е та утворення AmpC-β-лактамази, що продукується
цим мікроорганізмом, в амбулаторних пацієнтів
з гострим циститом. Крім того, рівень стійкості
до цих антибіотиків не підвищується протягом тривалого
часу [7, 9, 10].
Фосфоміцин трометамін — розчинна сіль фосфоміцину
— використовується для пероральної монотерапії
в жінок при неускладнених ІСШ, спричинених E.coli
та Enterococcus faecalis [2], і не рекомендований для
лікування ІСШ, викликаних Klebsiella spp. Хоча цей
препарат є активним проти інших резистентних грамнегативних
організмів, дані, що підтверджують його
ефективність у лікуванні мультирезистентних уропатогенів
або ускладнених ІСШ, обмежені. Крім того, існує
ймовірність підвищення резистентності до фосфоміцину
за умови широкого його використання [13–19].
Інтерпретація чутливості до фосфоміцину є варіабельною
в різних регіонах: різняться пороги чутливості,
показані лабораторними дослідженнями, і методи
тестування для визначення рівня сприйнятливості.
Тест на чутливість до фосфоміцину є низькочутливим
щодо виявлення резистентних колоній і залежить від
показників стійкості до K.pneumoniae [20]. У дослідженнях
R.X. Wijma et al. (2018) було виявлено значну міжособистісну
фармакокінетичну мінливість у порції сечі
після прийому фосфоміцину трометамолу в дозі 3 г у 40
здорових жінок з нормальною функцією нирок [21].
У відкритому рандомізованому дослідженні 513 жінок
з неускладненою ІСШ встановлено, що препарати
нітрофуранового ряду є кращими лікарськими засобами
порівняно з фосфоміцином (монотерапія в дозі 3 г)
як клінічно, так і мікробіологічно, навіть при лікуванні
ІСШ, спричиненої E.coli [22]. Отже, за умови відсутності
додаткових даних препарати нітрофуранового
ряду слід використовувати як лікарські засоби першої
лінії при лікуванні гострого циститу, крім випадків
резистентності, алергії або порушення функції нирок
(кліренс креатиніну < 30 мл/хв). У разі відсутності
ефективності терапії препаратами нітрофуранового
ряду фосфоміцин слід використовувати як альтернативний
антибіотик.
Триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендовано
застосовувати як варіант емпіричного лікування неускладненого
циститу в кількох регіонах, оскільки відзначається
високий показник стійкості до нього E.coli,
що перевищує 20 %, особливо у великих містах. Проте
регіональну різницю в стійкості до антибіотиків слід
розглядати як умовну [7, 9, 10, 23]. Застосування цього
препарату в пацієнтів похилого віку слід обмежити,
враховуючи ризик розвитку гострої ниркової недостатності
й гіперкаліємії [24].
Фторхінолони не рекомендовані для лікування неускладненого
циститу через підвищення рівня стійкості
мікроорганізмів, особливо E.coli [25]. Разом з тим їх
можна використовувати в таких випадках:
— для емпіричного лікування (або якщо терапія
спрямована на виявлений збудник) неускладненого
циститу з резистентністю до препарату або при алергічних
реакціях на антибіотики першої лінії (препарати
нітрофуранового ряду й фосфоміцин);
— при порушенні функції нирок (кліренс креатиніну
< 30 мл/хв);
— якщо ІСШ викликані іншими Enterobacteriales,
крім E.coli (Enterobacter spр., Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Providencia spр., Serratia marcescens),
P.aeruginosa і Stenotrophomonas maltophila [8].
Пероральні цефалоспорини є четвертою за активністю
групою протимікробних засобів щодо E.сoli після
препаратів нітрофуранового ряду, фосфоміцину й певмецилінаму.
Здебільшого пероральні цефалоспорини
використовуються:
— для емпіричного лікування (або якщо терапія
спрямована на виявлений збудник) неускладненого
циститу з резистентністю до препарату або при алергічних
реакціях на антибіотики першої лінії (препарати
нітрофуранового ряду й фосфоміцин);
— при порушенні функції нирок (кліренс креатиніну
< 30 мл/хв);
— якщо ІСШ викликані іншими Enterobacteriales,
крім E.сoli (K.pneumoniae, Р.mirabilis) [8].
Óñêëàäíåí³ ²ÑØ ³ ãîñòðèé ﳺëîíåôðèò
Ускладнені ІСШ пов’язані з основним захворюванням,
що підвищує ризик повторного інфікування або
змушує відмовитись від лікування внаслідок функціональних
або анатомічних аномалій сечовивідних
шляхів [5, 6]. Лікування ускладнених ІСШ і гострого
пієлонефриту часто вимагає внутрішньовенного введення
емпіричного антибіотика широкого спектра дії
[6]. Проте в разі задовільної терапевтичної відповіді на
початкове лікування й за умови наявності результату
тестування на чутливість до антимікробних препаратів
рекомендовано продовження терапії пероральним антибіотиком,
до якого колонії мікроорганізмів є нестійкими
навіть у пацієнтів з бактеріємією [38].
Застосування цефалоспоринів (препарати цефалоспоринового
ряду) є першим рекомендованим емпіричним
методом лікування гострого пієлонефриту за умови
відсутності факторів ризику розвитку резистентності,
таких як ESBL-E, P.aeruginosa або Enterococci [2, 5, 39].
Òîì 10, ¹ 3, 2021
www.mif-ua.com, http://kidneys.zaslavsky.com.ua 45