Журнал "Почки" том 9, №3

More documents

Recommendations

Info

Ïîãëÿä íà ïðîáëåìó / Looking at the ÐroblemV) ниркової недостатності із ШКФ 15–29 та < 15 мл/хв/1,73 м 2 відповідно. У загальній структурі світової захворюваностіна ХХН частка таких хворих становить11–15 %. Пацієнти з IV–V стадіями потребують ретельноїпереддіалізної підготовки та значних зусиль ізбоку системи охорони здоров’я для збереження якостіжиття та збільшення його тривалості. При цьому пізнєзвернення пацієнта на цих стадіях підвищує ризик загальноїсмертності на 23 та 29 % відповідно протягомпершого року. Зниження ШКФ до 15 мл/хв/1,73 м 2 єабсолютним показанням до нирково-замісної терапії.Згідно з KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelinefor the Evaluation and Management of Chronic KidneyDisease, діаліз повинен бути застосований при наявностіодного чи більше з таких факторів, що виникаютьпри ХХН: серозит, порушення кислотно-лужногоабо електролітного стану, неможливість контролюватизагальний об’єм рідини організму або артеріальнийтиск, прогресивне порушення харчового статусупацієнта або порушення з боку когнітивних функцій.Це часто, але не обов’язково відбувається при ШКФ5–10 мл/хв/1,73 м 2 (2B). В адаптованій клінічній настанові2015 року «Надання медичної допомоги хворимна хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуютьсягемодіалізом» наголошується, що «діаліз потрібнопочинати за ШКФ 15 мл/хв та наявності однієї абобільше із перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратація,артеріальна гіпертензія, що не піддаєтьсяконтролю, прогресивне погіршення харчового статусу.У будь-якому випадку діаліз слід розпочати до того, якШКФ знизиться до 6 мл/хв/1,73 м 2 , навіть якщо проводитьсяоптимальний переддіалізний догляд та немаєжодних перелічених симптомів. У пацієнтів із групивисокого ризику, наприклад при цукровому діабеті,віддають перевагу більш ранньому початку діалізноїтерапії (рівень доказовості С). Для впевненості, щодіаліз буде розпочато до того, як ШКФ знизиться до6 мл/хв, у клінічних умовах слід орієнтуватись на цифри8–10 мл/хв (рівень доказовості С)» [1, 7]. ЗниженняШКФ < 15 мл/хв/1,73 м 2 та наявність супутньої патології,як-от: цукрового діабету, гіпертензії або серцевосудиннихзахворювань — підвищують ризик розвиткугострого ураження нирок на тлі ХХН на понад 95 %.Станом на 2020 рік переважна більшість пацієнтів ізХХН у світі знаходиться на стадії ХХН ІІІ–V, а в Україні— на стадії ХХН ІV–V [1, 3, 8].За даними Національного реєстру, станом на 2018рік в Україні зареєстровано близько 10 тисяч людей,що отримують нирково-замісну терапію, що становить22,9 на 100 тисяч населення. Більше половини цієїпопуляції має стадію ХХН V, із яких 83 % отримувалинирково-замісну терапію, при цьому кількість пацієнтівіз ШКФ < 10 мл/хв/1,73 м 2 на початку лікуваннястановила 62 %, ШКФ 10–15 мл/хв/1,73 м 2 — 35,6 %;ШКФ 15–25 мл/хв/1,73 м 2 — 2,4 %. Всього в Україніблизько 37 тисяч хворих страждають на ХХН III–V стадії,з них 40 % — на ХХН ІІІ, 17 % — ХХН IV та 43 % —ХХН V стадії, при цьому близько 16,5 тис. осіб маютьпоказники ШКФ між 15–25 мл/хв/1,73 м 2 [8].Серед причин ХХН основною є ЦД — 25 % випадків,що відповідає світовій тенденції (14 й 11 % — ЦД Іта ІІ типу відповідно), із них 32 % пацієнтів мали ХХНIV стадії та 17 % — ХХН V. Усього 1,5 тис. чоловік, хворихна діабетичну нефропатію із ХХН V стадії, отримувалинирково-замісну терапію [8].Діабетична нефропатія (ДН) — це захворювання,що уражає нирки за наявності ЦД І або ІІ типу. Світовастатистика вказує на понад 8 % уражених серед світовогонаселення [9, 10].За даними статистичної оцінки, близько 40 % пацієнтівіз ЦД хворіють на ХХН із значною частотою розвиткутермінальної ХХН, що потребує діалізу та трансплантації.На сьогодні ЦД ІІ типу у 30–50 % випадківє причиною термінальної ХХН у всьому світі [10, 11].Небезпека захворювання полягає у складному патогенезіз мультитаргетним ураженням багатьох органів:окрім розвитку нефропатії такі пацієнти мають підвищенийризик розвитку серцево-судинних ускладненьчерез атеросклеротичні та артеріосклеротичні механізми,розладів мінерального обміну, анемії, інфекцій тазатримки рідини [11].Незважаючи на різницю в етіології ЦД І та ІІ типів,обидва захворювання призводять до дефіцитуінсуліну та гіперглікемії. Установлено, що усуненнягіперглікемічного стану призводить до зупинки абочасткового регресу ХХН. Лікування обох типів ЦДпри ХХН повинно мати на меті високий рівень надійностіта уважний контроль за станом глікемії та супутніхзахворювань [11]. Ще більш важливим є контрольартеріального тиску (АТ) при ЦД, оскільки обидвазахворювання призводять до прогресуючого гломерулосклерозута пришвидшують перехід ХХН у термінальнустадію [9, 11].Окрім рівня ШКФ, альбумінурії та АТ, глікемія тадисліпідемія є важливими факторами у прогнозуванніперебігу ХХН [1, 2, 11]. Пацієнти із ХХН та ЦД маютьпідвищений ризик гострих ускладнень, пов’язаних іздіабетом, таких як гіпоглікемія та діабетичний кетоацидоз,а також віддалених ускладнень у вигляді ретинопатії,нейропатії, діабетичної стопи, термінальноїХХН із потребою діалізу або трансплантації, серцевосудиннихускладнень (аритмія та серцева недостатність).Тому ведення таких пацієнтів передбачає комплекснуоцінку стану пацієнта з оцінкою усіх можливихускладнень і вимагає посиленої уваги. Дослідження впацієнтів із ЦД ІІ типу та ХХН демонструють значніпереваги мультифакторного втручання з модифікацієюфакторів ризику та способу життя для запобіганнярозвитку зазначених ускладнень та зниження смертності[12–14].Àíòèã³ïåðòåíçèâíà òåðàï³ÿВсесвітня організація з вивчення захворюваньнирок Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO) пропонує оцінку таких факторів для прогнозуванняперебігу ХХН при ЦД: первинна причина,рівень ШКФ, рівень альбумінурії, вік, стать, національність,рівень АТ, рівень глікемії, дисліпідемія, іс-28 Íèðêè, ISSN 2307-1257 (print), ISSN 2307-1265 (online) Òîì 9, ¹ 3, 2020
Ïîãëÿä íà ïðîáëåìó / Looking at the Ðroblemторія серцево-судинних захворювань, паління, вживаннянефротоксичних речовин. У пацієнтів із ХХНта ЦД рекомендовано, щоб глікемічний контроль бувобов’язковою частиною стратегії ведення водночасіз призначенням антигіпертензивної терапії із блокуваннямренін-ангіотензин-альдостеронової системи(РААС) (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту(іАПФ) або блокаторів рецепторів до ангіотензинуІІ (БРА)), статинів та антиагрегантів [1, 2].У пацієнтів із ХХН незалежно від наявності ЦД напереддіалізному етапі важливим є визначення цільовихрівнів АТ. Пацієнти, у яких показники систолічного АТперевищують 130 мм рт.ст., а діастолічного — 80 ммрт.ст., підлягають антигіпертензивній терапії незалежновід рівня альбумінурії, препаратами першої лінії єіАПФ та БРА. Пацієнтам із ХХН та ЦД рекомендованийнегайний початок антигіпертензивної терапіїз іАПФ або БРА незалежно від показників АТ та альбумінурії[15]. Разом із тим наголошується, що навітьпомірне підвищення рівнів альбумінурії призводитьдо зростання ниркових та серцево-судинних ризиків[16–20].Плацебо-контрольовані дослідження IRMA-24та INNOVATION5 задіяли пацієнтів із ЦД ІІ типу таХХН із помірним підвищенням альбумінурії (30–300 мг/ммоль) із метою встановлення ефекту блокуванняРААС на уповільнення прогресування ХХН. Результативстановили позитивний ефект використання препаратівгруп БРА та іАПФ, що полягав у зниженні АТта уповільненні прогресування ХХН, що посилювавсяз ростом альбумінурії, порівняно з плацебо. Інші двадослідження (IDNT6, RENAAL7) встановили ефект ірбесартанута лосартану на зниження на 16–33 % ризикуподвоєння рівня сироваткового креатиніну в пацієнтівз альбумінурією понад 1 г/день, що було асоційованез відстроченням прогресування ХХН до термінальноїстадії незалежно від рівнів АТ. Загалом дані Cochranesystematic review вказують на позитивний ефект блокуванняРААС щодо зниження прогресування ХХН упацієнтів із ЦД та ХХН завдяки зниженню рівня альбумінуріїта відстрочення росту креатинінемії, підкреслюютьсянезначні розбіжності дії між групами іАПФ таБРА та їх добра переносимість. Рекомендується уникатипризначення обох груп препаратів одночасно. Післяпризначення цих препаратів у пацієнтів із ЦД та ХХНнеобхідно моніторувати рівні АТ, сироваткового креатинінута калію протягом 2–4 тижнів із метою оцінкиможливого подальшого підвищення дози [16–20]. Длясуспільного обговорення в настановах KDIGO-2020запропонований цільовий рівень систолічного тиску,що менший за 120 мм рт.ст.Êîíòðîëü ãë³êåì³¿Відомо, що пацієнти з ЦД та ХХН мають підвищенийризик гіпоглікемії, тому важливим є ретельний вибірантигіперглікемічних агентів із низьким ризикомрозвитку гіпоглікемії, особливо в тих пацієнтів, які неможуть проводити щоденний контроль рівня глюкозикрові.Важливим фактором контролю ХХН при ЦД І таІІ типів є вимірювання рівнів глікованого гемоглобінуA1c (HbA1c) для дотримання цільових значень глікемії.KDIGO рекомендує вимірювання HbA1c щонайменшедвічі на рік у пацієнтів із ХХН та ЦД І та ІІ типів, зауважуючи,що вимірювання чотири рази на рік можепокращити моніторинг глікемії та виявити потреби вкорекції антигіперглікемічної терапії [1].Разом із тим дані останніх досліджень вказують назниження значущості та вірогідності вимірів рівнівHbA1c у пацієнтів із ЦД при прогресуванні ХХН доIV–V стадії (ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м 2 ), коли рівень показниказнижується через ріст анемії, використанняеритропоетинів та можливий початок діалізу. У цьомувипадку, ймовірно, варто звернути увагу на пряме вимірюванняглікемії, що може бути складним завданняму деяких пацієнтів.Як альтернативні маркери були запропоновані рівніглікованого альбуміну та фруктозаміну, що відображаютьглікемію в більш вузькому часовому проміжку (2–4тижні) завдяки меншому часу їх перебування в крові.Рівень глікованого альбуміну корелював зі зниженимирівнями смертності від усіх причин та кардіоваскулярнихподій у пацієнтів із ХХН IV–V стадії та на хронічномугемодіалізі [21]. Важливо пам’ятати, що рівні глікозильованогоальбуміну та фруктозаміну можуть матименшу вірогідність порівняно з прямим вимірюваннямглюкози крові у зв’язку з розвитком гіпоальбумінеміїв пацієнтів із ЦД та ХХН через дієтичні обмеженнята/або гемодіаліз [22].Рекомендоване дотримання цільових значеньHbA1c < 7,0 % (53 ммоль/моль) для запобігання абовіддалення мікроваскулярних ускладнень ЦД та дібетичноїнефропатії. При цьому зазначається, що цільовірівні глікованого гемоглобіну не повинні бути нижчимиз метою запобігання гіпоглікемії [23–26].Зауважується, що самостійний щоденний контрольглікемії пацієнтом, особливо при ХХН IV–V стадії,допомагає запобіганню гіпоглікемії та пов’язанихіз нею ризиків, тому важливо навчати пацієнта самостійноконтролювати рівні глікемії на переддіалізномуетапі.Зниження ниркового кліренсу інсуліну спостерігаєтьсяпри падінні ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м 2 і стає особливопомітне при зниженні ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м 2 ,коли інсулінові депо виснажуються і знижується метаболізмінсуліну печінкою. Початок діалізу знижує інсуліновурезистентність і посилює розпад інсуліну, полегшенийметаболізм інсуліну печінкою призводить донормалізації рівнів інсуліну та глікемії.Ризик гіпоглікемії високий у пацієнтів із тяжкоюХХН, які лікуються антигіперглікемічними препаратами,що піднімають рівень інсуліну (інсулін, сульфонілурати,меглітиніди), тому без щоденного моніторингурівня глюкози крові складно уникнути епізодівгіпоглікемії. Частковий контроль досягається шляхомпризначення антигіперглікемічних препаратів, що немають прямої гіпоглікемічної дії (метформін, непряміінгібітори натрій-глюкозного котранспортера А2 —Òîì 9, ¹ 3, 2020www.mif-ua.com, http://kidneys.zaslavsky.com.ua 29
Page 3 and 4: Національна медичн
Page 5 and 6: Editor-in-ChiefDmytro D. IvanovKidn
Page 7: Çì³ñò / ContentsÒ. ×èñòè
Page 11 and 12: Òåìà íîìåðóCover StoryУ
Page 13 and 14: Òåìà íîìåðó / Cover Story
Page 15 and 16: Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³
Page 29: Ïîãëÿä íà ïðîáëåìóL
Page 33 and 34: Ïîãëÿä íà ïðîáëåìó
Page 35: Ïîãëÿä íà ïðîáëåìó
Page 38 and 39: Íà äîïîìîãó ïðàêòè
Page 51 and 52: Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæ
Page 61 and 62: Ñó÷àñíà ôàðìàêîòåð
Page 71 and 72: ÍàñòàíîâèGuidelinesDOI: 10
Page 73 and 74: Íàñòàíîâè / Guidelinesти
Page 75 and 76: Íàñòàíîâè / Guidelines1 2
Page 81 and 82:
Íàñòàíîâè / Guidelinesмі
Page 83 and 84:
Íàñòàíîâè / Guidelines—
Page 85 and 86:
Íàñòàíîâè / Guidelines1 2
Page 87 and 88:
Íàñòàíîâè / Guidelines1 2
Page 89 and 90:
Íàñòàíîâè / GuidelinesTabl
Page 91 and 92:
Íàñòàíîâè / Guidelines—
Page 93 and 94:
Íàñòàíîâè / GuidelinesБі
Page 95 and 96:
Íàñòàíîâè / Guidelinesгі
Page 97 and 98:
Íàñòàíîâè / GuidelinesРе
Page 99 and 100:
Äî óâàãè àâòîð³â / In
Page 101 and 102:
Îô³ö³éíà ³íôîðìàö³
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
show all

Журнал "Почки" том 9, №3

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?