Сучасні стандарти оцінки хронічній хвороби нирок
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
СУЧВАСНІ СТАНДАРТИ ОЦІНКИ<br />
ХРОНІЧНІЙ ХВОРОБИ НИРОК.<br />
ПРАКТИЧНИЙ ШЛЯХ<br />
Дядик Олена Олександрівна<br />
професор, д. мед. н.<br />
завідувач кафедри патологічної та топографічної<br />
анатомії<br />
НМАПО імені П.Л.Шупика
Прижиттєве морфологічне дослідження <strong>нирок</strong><br />
(ПМДН) сьогодні розглядають як важливий компонент<br />
діагностики і прогнозу захворювань <strong>нирок</strong>, вибору<br />
оптимальних лікувальних режимів.<br />
Завдяки ПМДН стала реальною класифікація різних<br />
захворювань <strong>нирок</strong>, яка базується на їх морфологічних<br />
критеріях, що послужило важливим фактором в плануванні<br />
і проведенні контрольованих рандомізованих досліджень,<br />
присвячених встановленню прогноз-позитивних і прогнознегативних<br />
критеріїв, а також оцінці ефективності різних<br />
лікувальних<br />
режимів.<br />
B. Mackinnon et al., NDT, 2008, 23, 11, 3566-3570;<br />
Jennette, G.C.. Olson J.L., Silva F.G., D’Agati V.G. 2014<br />
J. Sedar, NDT, 2015 75, 876-879<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
•
ПМДН продовжує залишатися<br />
золотим діагностичним стандартом<br />
в нефрології, ревматології, трансплантології,<br />
педіатрії, акушерстві-гінекології, тощо.<br />
ПМДП – це один з небагатьох об'єктивних<br />
інструментів, який дозволяє оцінити тип,<br />
природу, локалізацію, тяжкість ураження<br />
різних ниркових структур.<br />
Roberts I.S.D., Furness P.N., Cook H.T. Curr. Diagn. Pathol.,2004, 10, 22-35.<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p.<br />
Strutz F. M. Kidney Int. 2009., 75., 475–481.<br />
Selder J., NDT, 2009, 75, 9, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
;
Проведення ПМДН переслідує<br />
дві основні мети.<br />
По-перше - постановка діагнозу.<br />
По-друге - встановлення особливостей<br />
морфологічної картини <strong>нирок</strong>, що<br />
дозволяють призначити оптимальну<br />
лікувальну програму і реально оцінити<br />
прогноз захворювання – ступень<br />
хронізації.<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p.<br />
Strutz F. M. Kidney Int. 2009., 75., 475–481.<br />
Selder J., NDT, 2009, 75, 9, 876-879;<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
Jennette, G.C.. Olson J.L., Silva F.G., D’Agati V.G. 2014<br />
;
Отримання біоптата, його повноцінне морфологічне<br />
дослідження вимагає наявності висококваліфікованої<br />
досвідченої команди, що включає нефролога,<br />
ревматолога, лікаря, що володіє досконало проведенням<br />
процедури взяття біоптату, а також сучасну<br />
морфологічну лабораторію і фахівців-морфологів,<br />
які добре знають гістологію, патофізіологію <strong>нирок</strong>,<br />
особливості клінічної та морфологічної картини в<br />
патології, а також лікувальний патоморфоз.<br />
!!! Тільки при такому підході можна буде реально<br />
говорити, що все зроблено для хворого, лікаря і<br />
ниркової тканини, отриманої з певним ризиком і<br />
істотними фінансовими витратами.<br />
Jennette, G.C.. Olson J.L., Silva F.G., D’Agati V.G. 2014<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188;<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Повноцінна оцінка ниркового біоптату повинна<br />
включати результати світлової мікроскопії,<br />
імуногістохімічного/ імунофлюоресцентного<br />
дослідження, певних випадках електронної<br />
мікроскопії.<br />
!!! Необхідно тісна співпраця з клініцистами<br />
(нефрологами і/або ревматологами і/або<br />
трансплантологами, гінекологами, педіатрами та<br />
ін.), які здійснюють спостереження і лікування<br />
хворих.<br />
Silkensen J., Kasiske B., The Kidney, 2004, ch. 24, 1107 -1150<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188;<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
.
Процесінг біоптату<br />
• Оцінка свіжого біоптату на предмет<br />
наявності клубочків (мікроскоп в<br />
операційній)<br />
• Фіксація в 10 % нейтральному формаліні<br />
• Заливка в парафін<br />
• Виконання зрізів і їх забарвлення<br />
• Оцінка гістологічного препарату –<br />
патоморфологічний діагноз
Фіксація<br />
10% нейтральний формалін
Проводка (гістопроцесор)<br />
Заливка (!!! парафін)
Виготовлення препарату (мікротомія)
Ручне/автоматизовне<br />
Забарвлення
Якість отриманого біоптату<br />
До 50 клубочків<br />
До 6 клубочків в кількох біоптатах
PAS-реакція<br />
CD20
Методики дослідження<br />
ВГН, IV клас<br />
ВГН, V клас, г-єХ1000<br />
ВГН, IV клас<br />
ФСГС, tip варіант<br />
ВГН, PTAH<br />
МГН, IV стадія
Імуногістохімічне дослідження/<br />
імунофлюоресцентна мікроскопія<br />
– IgG<br />
– IgA<br />
– IgM<br />
– !!! IgG4 (IgG4-RD)<br />
– C3<br />
– C1q<br />
– Fibrinogen<br />
– легкі ланцюги іміноглобуліну (κ- Kappa, λ- Lambda)<br />
– АА-амілоїд<br />
– C4d (для трансплантата - антитілоопосередкованого<br />
відторгнення)
Імуногістохімічне дослідження/<br />
імунофлюоресцентна мікроскопія<br />
Маркери :<br />
• В-лімфоцитарні (CD20, CD79a)<br />
• Т-лімфоцитарні (CD3, CD4, CD8, FOXp3)<br />
• Макрофагальні (CD68, IRF8, CD163)<br />
• Плазмоцитарні (CD138)<br />
• Сполучнотканинні (alpha-SMА, Vimentin,<br />
Desmin)<br />
Особливо актуальні для виявлення змін в<br />
інтерстиції
ВГН, 4 клас<br />
СD3- Т-лімфоцити<br />
ВГН,2 клас, CD20-B-лімфоцити<br />
Еозінофільний гранулематоз з поліангіїтом Чарга-<br />
Стросса<br />
СD68 - макрофаги<br />
Амілоідоз, АА-тип, АА-амілоід
ІГХ<br />
• Перегляд в звичайному<br />
режимі мікроскопа<br />
• Скло не вимагають<br />
особливих умов зберігання<br />
• ІГХ – стійке забарвлення<br />
• Збереження - роки<br />
Біопсія нирки<br />
ІФМ<br />
• Потрібен особливий режим<br />
мікроскопа/мікроскоп<br />
• Перегляд в темряві<br />
• Необхідність зберігати скла<br />
в темряві і холоді<br />
• Нестійкість (3-10 днів)<br />
• !!! дорожче
Електрона мікроскопія<br />
ВГН, 3-5 класи
Протеомні дослідження. ОМІКС та нефрологія.<br />
[ m/z 4048 was identified as α-1-<br />
antitrypsin and was shown to be localized<br />
to the podocytes within sclerotic<br />
glomeruli by immunohistochemistry]<br />
[α-1-Antitrypsin markers of<br />
podocyte stress that is correlated<br />
with the development of FSGS due to<br />
both an excessive loss and a<br />
hypertrophy of podocytes]<br />
α-1-антитрипсин в склерозованих клубочках
α-гладком’язовий актин в<br />
клубочках<br />
PROTEOMICS – Clinical Applications, Volume: 13, Issue: 1, First published: 07 December 2018, DOI: (10.1002/prca.201800016)
Slide Scanner (Virtual microscopy)<br />
архівування даних та передача для консультації
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ГП Вегенгера<br />
ВГН, 3 клас<br />
ВГН,4 клас, PAS-реакція<br />
ВГН, 2 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ГП Вегенера<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, 5 клас, PAS-реакція<br />
ВГН, 4 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ВГН, 5 клас<br />
ВГН, 5 клас<br />
ВГН, Джонс-Моурі<br />
ВГН, 4 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ВГН<br />
ВГН, 4 клас, PTAH<br />
ВГН, 4 клас PTAH<br />
ВГН, 2 клас, PTAH<br />
ВГН, АФЛ-синдром
Інтерпретація ниркового біоптат<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, PTAH<br />
ВГН, PTAH, х1000<br />
ВГН, 5 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
ВГН,4 клас<br />
Амілоідоз при РА, тип АА, Конго-рот<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, 4 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
Еозинофільний гранулематоз Чарга-Строса<br />
ВГН, 5 клас<br />
ГП Вегенера<br />
Мікроскопічний поліангіїт
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, АФЛ синдром<br />
ВГН, 3 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
Мікроскопічний поліагніїт<br />
ВГН, PTAH<br />
ВГН, АФЛС<br />
ВГН, 4 клас
The classification of<br />
glomerulonephritis in<br />
systemic lupus<br />
erythematosus revisited<br />
• JAN J. WEENING, VIVETTE D. D’AGATI, MELVIN<br />
M. SCHWARTZ, SURYA V. SESHAN, CHARLES E.<br />
ALPERS, GERALD B. APPEL, JAMES E. BALOW,<br />
JAN A. BRUIJN, TERENCE COOK, FRANCO<br />
FERRARIO, AGNES B. FOGO, ELLEN M. GINZLER,<br />
LEE HEBERT, GARY HILL, PRUE HILL, J.<br />
CHARLES JENNETTE, ORELLA C. KONG,<br />
PHILIPPE LESAVRE, MICHAEL LOCKSHIN, LAI-<br />
MENG LOOI, HIROFUMI MAKINO, LUIZ A.<br />
MOURA, and MICHIO NAGATA, ON BEHALF OF<br />
THE INTERNATIONAL SOCIETY OF<br />
NEPHROLOGY AND RENAL PATHOLOGY<br />
SOCIETYWORKING GROUP ON THE<br />
CLASSIFICATION OF LUPUS NEPHRITIS<br />
• Kidney International, Vol. 65<br />
(2004), pp. 521–530
Active and chronic glomerular lesions<br />
• Active lesions<br />
• Endocapillary hypercellularity with or without leukocyte<br />
• infiltration and with substantial luminal reduction<br />
• Karyorrhexis<br />
• Fibrinoid necrosis<br />
• Rupture of glomerular basement membrane<br />
• Crescents, cellular or fibrocellular<br />
• Subendothelial deposits identifiable by light microscopy<br />
(wireloops)<br />
• Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi)<br />
• Chronic lesions<br />
• Glomerular sclerosis (segmental, global)<br />
• Fibrous adhesions<br />
• Fibrous crescents
ВГН «активні» зміни
ВГН «активні» зміни
ВГН «активні» змніи<br />
CD68<br />
CD20
ВГН «хронічні» зміни
Пацієнтка Л. В біоптаті 16 клубочків, один склерозирован, в клубочках<br />
пролифераціей МК, ЕК, вогнища фібриноїдного некрозу, каріорексис; різке<br />
нерівномірне потовщення базальних мембран капілярів за типом «дротяних петель».
IgG<br />
C1q<br />
Пацієнтка Л. субендотеліальні, мезангіальні гранулярні<br />
виражені депозити, в гіпертрофованих подоцітах<br />
депозіція IgG.
IgG<br />
IgM<br />
Пацієнтка Л. В канальцах дегенеративні зміни, некроз груп клітин, вогнищева<br />
субатрофия,атрофія епітелію, в просвіті - білкові маси, злущенний епітелій, гіалінові циліндри,<br />
частина канальців з різко зменшеним простором за рахунок виражених дегенеративних змін, в<br />
окремих канальцах в просвіті - петрифікати.
PAS<br />
С3<br />
Пацієнтка Л. Судини з різко вираженим нерівномірним потовщенням<br />
стінки, звуженням просвіту до ½, еластоз, вогнищевий атероматоз
CD 20<br />
Пацієнтка Л. В клітинних інфільтратах, між канальцями<br />
скупчення В-лімфоцитів.
ПАТОМОРФОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ<br />
Вовчаковий гломерулонефрит (IV A/С,<br />
(дифузний) морфологічний клас<br />
ISN/RPS, 2004 року, 2017 г.) з вираженим<br />
тубулярним, помірним інтерстиціальним<br />
компонентом, наявністю В-лімфоцитів в<br />
клітинних інфільтратах, між<br />
канальцями, ознаками вовчакової<br />
васкулопатії (lupus vasculopathy)
IgAN classification<br />
C.Manno, G.Strippoli et al, Ameracan journal of Kidney Diseases,<br />
2007, pp.763-775
MEST score: M, mesangial hypercellularity;E, endocapillary cellularity;<br />
S, segmental sclerosis; C, crescent; T, interstitial fibrosis/tubular atrophy.
IgA-нефропатія (IgAN)<br />
IgAN 1 клас<br />
IgAN 2 клас<br />
IgAN 3 клас
IgA-нефропатія<br />
IgAN, 3 клас, IgA<br />
IgAN, 3 клас,IgA<br />
IgAN, 3 клас, IgG<br />
IgAN, 3 клас, IgM
Приклади діагнозу IgAN<br />
• Висновок: патоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні<br />
данні свідчать про IgA-нефропатію з помірно вираженим<br />
тубуло-інтерстиціальним компонентом (MEST-score - М1, Е1,<br />
S1, T1, C2 – Oxford classification, 2009, 2016).<br />
• Висновок: патоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні<br />
данні свідчать про IgA-нефропатію із слабо вираженим тубулоінтерстиціальним<br />
компонентом (MEST-score - М1, Е1, S1, T0,<br />
C0 – Oxford classification, 2009, 2016).<br />
M, mesangial hypercellularity;<br />
E, endocapillary cellularity;<br />
S, segmental sclerosis;<br />
C, crescent;<br />
T, interstitial fibrosis/tubular atrophy.
A proposal for standardized grading of chronic<br />
changes in native kidney biopsy specimens<br />
Sanjeev Sethi, Vivette D. D’Agati, Cynthia C. Nast, Agnes B. Fogo, et al.<br />
Kidney International (2017) 91, 787–789<br />
( пропозиція по стандиртизованій класифікація хронічних змін в біоптатах нирки)<br />
Хронічні зміни являють собою<br />
важливий компонент <strong>оцінки</strong><br />
біопсії нирки і мають велике<br />
значення для прогнозування<br />
прогнозу і напрямки лікування.<br />
Уніфікований напівкількісний<br />
підхід до <strong>оцінки</strong> таких змін, які<br />
включають: гломерулосклероз,<br />
канальцевую атрофію,<br />
інтерстиціальний фіброз і<br />
артеріолосклероз.
Tissue<br />
compartmental<br />
Glomerulosclerosis<br />
(GS score)<br />
Score<br />
0 1 2 3<br />
50%<br />
Interstitial fibrosis<br />
(IF score)<br />
Tubular atrophy<br />
(TA score)<br />
Arteriosclerosis<br />
(CV score)<br />
50%<br />
>50%
Grades of chronic changes based on total renal<br />
chronicity score – CG (0–10)<br />
Minimal chronic changes 0–1<br />
Mild chronic change 2-4<br />
Moderate chronic<br />
changes<br />
5–7<br />
Severe chronic changes ≥ 8
Приклади діагнозу<br />
Висновок: патоморфологічні, гістохімічні,<br />
імуногістохімічні данні свідчать на користь<br />
мезангіопроліферативного гломерулонефриту з<br />
тенденцією до формування екстракапілярного<br />
компоненту (переважно фокально-сегментарними<br />
депозитами IgA, IgG, в меншій ступені IgM, С3 в<br />
клубочках) з помірно вираженим тубулярним, слабо<br />
вираженим інтерстиціальним компонентом.<br />
Ступень хронізації (2017 р., Sethi, et al) - СG 0<br />
(мінімальна, minimal chronic change):<br />
гломерулосклероз (GS) 0, інтерстиціальний фіброз<br />
(ІФ) 0, тубулярна атрофія (TA) 0, артеріолосклероз<br />
(CV) 0.
Приклади діагнозу<br />
Висновок: патоморфологічні, гістохімічні,<br />
імуногістохімічні данні свідчать на користь<br />
фокально-сегментарного гломерулосклерозу<br />
(NOS - not otherwise specified тип, початкові<br />
прояви) з вираженим тубулярним та слабо<br />
вираженим інтерстиціальним компонентом.<br />
Ступень хронізації (chronic changes, 2017 р.,<br />
Sethi, et al.) СG 1 (мінімальна, minimal chronic<br />
change) - гломерулосклероз (GS) 0,<br />
інтерстиціальний фіброз (ІФ) 0, тубулярна<br />
атрофія (TA) 1, артеріолосклероз (CV) - 0. .
Приклади діагнозу<br />
Висновок. патоморфологічні, гістохімічні,<br />
імуногістохімічні данні свідчать про діабетичну<br />
нефропатії III клас з помірно вираженим тубулоінтерстиціальним<br />
компонентом, наявністю В-<br />
лімфоцитів в клітинних інфільтратах.<br />
Ступень хронізації (2017 р., Sethi, et al) - СG 4<br />
(помірна, mild chronic change): гломерулосклероз<br />
(GS) 0-1, інтерстиціальний фіброз (ІФ) 1, тубулярна<br />
атрофія (TA) 1, артеріолосклероз – (CV) 1.<br />
Морфологічні ознаки вторинної артеріальної<br />
гіпертензії.
Роль повторного ПМДН<br />
Різні режими імуносупресивної, імунобіологічної<br />
терапії збільшили виживаність хворих з первинними<br />
і вторинними, в тому числі й швидкопрогресуючими<br />
ГН, з III, IV і V морфологічними класами<br />
вовчакового ГН, первинним мембранозний ГН,<br />
ГПМІ і ФСГС.<br />
У зв'язку з цим початкові морфологічні<br />
параметри, що характеризують «активні»/гострі і<br />
хронічні процеси, з часом зазнають суттєвих змін,<br />
характер яких можна встановити тільки при<br />
повторному ПМІП.<br />
J. Myllymaki, T. Honkanen, J. Syrjanen et al. Kidney Int. 2007. 71, 4, 343-348.<br />
P.D. Walker Arch Pathol Lab Med. 2009.133,181-188<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
.
Роль повторного ПМДН<br />
Реальна оцінка ефективності<br />
імуносупресивної, імунобіологічної терапії<br />
(тобто оцінка лікувального патоморфозу)<br />
можлива тільки при вивченні ниркового<br />
біоптату до і після лікування, так як<br />
динаміка клініко-лабораторних параметрів не<br />
може відобразити особливості лікувального<br />
патоморфозу.<br />
F. Ballardie, R. Cowley Kidney Int. 2008. 73 , 3, 249-251.<br />
V. Sepe, C. Libetta, M. G. Guliano et al. Kidney Int. 2008. 73. 2. 154-162.<br />
P.D. Walker, Arch Pathol Lab Med.-2009. 133,181-188<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
.
I.S.D. Roberts, P.N. Furness, H.T. Cook Curr. Diagn. Pathol. 2004, 10, 1, 22-35.<br />
F. Ballardie, R. Cowley Kidney Int. 2008. 73 , 3, 249-251.<br />
V. Sepe, C. Libetta, M. G. Guliano et al. Kidney Int. 2008. 73, 2, 154-16<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
2.<br />
Роль повторного ПМДН<br />
Не дивлячись на значні успіхи в лікуванні<br />
хворих з ГН, у частини пацієнтів спочатку<br />
вироблена лікувальна програма виявляється<br />
неефективною, що вимагає її перегляду.<br />
У таких ситуаціях в оптимізації терапії<br />
нерідко важливу роль відіграє повторне ПМДН<br />
У зв'язку з цим необхідна своєчасна<br />
діагностика загострень і призначення адекватного<br />
лікувального режиму, що можливо тільки при<br />
спільній оцінці клініко-лабораторних і<br />
морфологічних параметрів
Лікувальний патоморфоз<br />
ВГН, 4 клас, 1 біопсія<br />
ВГН, 4 клас, 2 біопсія<br />
ВГН, 4 клас, 1 біопсия, IgG<br />
ВГН, 2 біопсія, IgG
Патоморфологічні,<br />
імуногістохімічні<br />
гістохімічні,<br />
данні/патерни,<br />
ступень хронізації є не тільки<br />
діагностично, але прогностично<br />
цінними, також дозволяють вибирати<br />
індивідуальний<br />
(персоніфікований)<br />
лікувальний режим, прогнозувати<br />
перебіг захворювання
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!
Change language