Сучасні стандарти оцінки хронічній хвороби нирок
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
СУЧВАСНІ СТАНДАРТИ ОЦІНКИ<br />
ХРОНІЧНІЙ ХВОРОБИ НИРОК.<br />
ПРАКТИЧНИЙ ШЛЯХ<br />
Дядик Олена Олександрівна<br />
професор, д. мед. н.<br />
завідувач кафедри патологічної та топографічної<br />
анатомії<br />
НМАПО імені П.Л.Шупика
Прижиттєве морфологічне дослідження <strong>нирок</strong><br />
(ПМДН) сьогодні розглядають як важливий компонент<br />
діагностики і прогнозу захворювань <strong>нирок</strong>, вибору<br />
оптимальних лікувальних режимів.<br />
Завдяки ПМДН стала реальною класифікація різних<br />
захворювань <strong>нирок</strong>, яка базується на їх морфологічних<br />
критеріях, що послужило важливим фактором в плануванні<br />
і проведенні контрольованих рандомізованих досліджень,<br />
присвячених встановленню прогноз-позитивних і прогнознегативних<br />
критеріїв, а також оцінці ефективності різних<br />
лікувальних<br />
режимів.<br />
B. Mackinnon et al., NDT, 2008, 23, 11, 3566-3570;<br />
Jennette, G.C.. Olson J.L., Silva F.G., D’Agati V.G. 2014<br />
J. Sedar, NDT, 2015 75, 876-879<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
•
ПМДН продовжує залишатися<br />
золотим діагностичним стандартом<br />
в нефрології, ревматології, трансплантології,<br />
педіатрії, акушерстві-гінекології, тощо.<br />
ПМДП – це один з небагатьох об'єктивних<br />
інструментів, який дозволяє оцінити тип,<br />
природу, локалізацію, тяжкість ураження<br />
різних ниркових структур.<br />
Roberts I.S.D., Furness P.N., Cook H.T. Curr. Diagn. Pathol.,2004, 10, 22-35.<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p.<br />
Strutz F. M. Kidney Int. 2009., 75., 475–481.<br />
Selder J., NDT, 2009, 75, 9, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
;
Проведення ПМДН переслідує<br />
дві основні мети.<br />
По-перше - постановка діагнозу.<br />
По-друге - встановлення особливостей<br />
морфологічної картини <strong>нирок</strong>, що<br />
дозволяють призначити оптимальну<br />
лікувальну програму і реально оцінити<br />
прогноз захворювання – ступень<br />
хронізації.<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p.<br />
Strutz F. M. Kidney Int. 2009., 75., 475–481.<br />
Selder J., NDT, 2009, 75, 9, 876-879;<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
Jennette, G.C.. Olson J.L., Silva F.G., D’Agati V.G. 2014<br />
;
Отримання біоптата, його повноцінне морфологічне<br />
дослідження вимагає наявності висококваліфікованої<br />
досвідченої команди, що включає нефролога,<br />
ревматолога, лікаря, що володіє досконало проведенням<br />
процедури взяття біоптату, а також сучасну<br />
морфологічну лабораторію і фахівців-морфологів,<br />
які добре знають гістологію, патофізіологію <strong>нирок</strong>,<br />
особливості клінічної та морфологічної картини в<br />
патології, а також лікувальний патоморфоз.<br />
!!! Тільки при такому підході можна буде реально<br />
говорити, що все зроблено для хворого, лікаря і<br />
ниркової тканини, отриманої з певним ризиком і<br />
істотними фінансовими витратами.<br />
Jennette, G.C.. Olson J.L., Silva F.G., D’Agati V.G. 2014<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188;<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Повноцінна оцінка ниркового біоптату повинна<br />
включати результати світлової мікроскопії,<br />
імуногістохімічного/ імунофлюоресцентного<br />
дослідження, певних випадках електронної<br />
мікроскопії.<br />
!!! Необхідно тісна співпраця з клініцистами<br />
(нефрологами і/або ревматологами і/або<br />
трансплантологами, гінекологами, педіатрами та<br />
ін.), які здійснюють спостереження і лікування<br />
хворих.<br />
Silkensen J., Kasiske B., The Kidney, 2004, ch. 24, 1107 -1150<br />
Walker P.D. Arch Pathol Lab Med, 2009.,181-188;<br />
Striker G.,Striker L.J., D`Agati V., 1997. – 306 p<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
.
Процесінг біоптату<br />
• Оцінка свіжого біоптату на предмет<br />
наявності клубочків (мікроскоп в<br />
операційній)<br />
• Фіксація в 10 % нейтральному формаліні<br />
• Заливка в парафін<br />
• Виконання зрізів і їх забарвлення<br />
• Оцінка гістологічного препарату –<br />
патоморфологічний діагноз
Фіксація<br />
10% нейтральний формалін
Проводка (гістопроцесор)<br />
Заливка (!!! парафін)
Виготовлення препарату (мікротомія)
Ручне/автоматизовне<br />
Забарвлення
Якість отриманого біоптату<br />
До 50 клубочків<br />
До 6 клубочків в кількох біоптатах
PAS-реакція<br />
CD20
Методики дослідження<br />
ВГН, IV клас<br />
ВГН, V клас, г-єХ1000<br />
ВГН, IV клас<br />
ФСГС, tip варіант<br />
ВГН, PTAH<br />
МГН, IV стадія
Імуногістохімічне дослідження/<br />
імунофлюоресцентна мікроскопія<br />
– IgG<br />
– IgA<br />
– IgM<br />
– !!! IgG4 (IgG4-RD)<br />
– C3<br />
– C1q<br />
– Fibrinogen<br />
– легкі ланцюги іміноглобуліну (κ- Kappa, λ- Lambda)<br />
– АА-амілоїд<br />
– C4d (для трансплантата - антитілоопосередкованого<br />
відторгнення)
Імуногістохімічне дослідження/<br />
імунофлюоресцентна мікроскопія<br />
Маркери :<br />
• В-лімфоцитарні (CD20, CD79a)<br />
• Т-лімфоцитарні (CD3, CD4, CD8, FOXp3)<br />
• Макрофагальні (CD68, IRF8, CD163)<br />
• Плазмоцитарні (CD138)<br />
• Сполучнотканинні (alpha-SMА, Vimentin,<br />
Desmin)<br />
Особливо актуальні для виявлення змін в<br />
інтерстиції
ВГН, 4 клас<br />
СD3- Т-лімфоцити<br />
ВГН,2 клас, CD20-B-лімфоцити<br />
Еозінофільний гранулематоз з поліангіїтом Чарга-<br />
Стросса<br />
СD68 - макрофаги<br />
Амілоідоз, АА-тип, АА-амілоід
ІГХ<br />
• Перегляд в звичайному<br />
режимі мікроскопа<br />
• Скло не вимагають<br />
особливих умов зберігання<br />
• ІГХ – стійке забарвлення<br />
• Збереження - роки<br />
Біопсія нирки<br />
ІФМ<br />
• Потрібен особливий режим<br />
мікроскопа/мікроскоп<br />
• Перегляд в темряві<br />
• Необхідність зберігати скла<br />
в темряві і холоді<br />
• Нестійкість (3-10 днів)<br />
• !!! дорожче
Електрона мікроскопія<br />
ВГН, 3-5 класи
Протеомні дослідження. ОМІКС та нефрологія.<br />
[ m/z 4048 was identified as α-1-<br />
antitrypsin and was shown to be localized<br />
to the podocytes within sclerotic<br />
glomeruli by immunohistochemistry]<br />
[α-1-Antitrypsin markers of<br />
podocyte stress that is correlated<br />
with the development of FSGS due to<br />
both an excessive loss and a<br />
hypertrophy of podocytes]<br />
α-1-антитрипсин в склерозованих клубочках
α-гладком’язовий актин в<br />
клубочках<br />
PROTEOMICS – Clinical Applications, Volume: 13, Issue: 1, First published: 07 December 2018, DOI: (10.1002/prca.201800016)
Slide Scanner (Virtual microscopy)<br />
архівування даних та передача для консультації
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ГП Вегенгера<br />
ВГН, 3 клас<br />
ВГН,4 клас, PAS-реакція<br />
ВГН, 2 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ГП Вегенера<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, 5 клас, PAS-реакція<br />
ВГН, 4 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ВГН, 5 клас<br />
ВГН, 5 клас<br />
ВГН, Джонс-Моурі<br />
ВГН, 4 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
ВГН<br />
ВГН, 4 клас, PTAH<br />
ВГН, 4 клас PTAH<br />
ВГН, 2 клас, PTAH<br />
ВГН, АФЛ-синдром
Інтерпретація ниркового біоптат<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, PTAH<br />
ВГН, PTAH, х1000<br />
ВГН, 5 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
ВГН,4 клас<br />
Амілоідоз при РА, тип АА, Конго-рот<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, 4 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
Еозинофільний гранулематоз Чарга-Строса<br />
ВГН, 5 клас<br />
ГП Вегенера<br />
Мікроскопічний поліангіїт
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, 4 клас<br />
ВГН, АФЛ синдром<br />
ВГН, 3 клас
Інтерпретація ниркового біоптату<br />
Тубуло-інтерстиціальний компонент<br />
Мікроскопічний поліагніїт<br />
ВГН, PTAH<br />
ВГН, АФЛС<br />
ВГН, 4 клас
The classification of<br />
glomerulonephritis in<br />
systemic lupus<br />
erythematosus revisited<br />
• JAN J. WEENING, VIVETTE D. D’AGATI, MELVIN<br />
M. SCHWARTZ, SURYA V. SESHAN, CHARLES E.<br />
ALPERS, GERALD B. APPEL, JAMES E. BALOW,<br />
JAN A. BRUIJN, TERENCE COOK, FRANCO<br />
FERRARIO, AGNES B. FOGO, ELLEN M. GINZLER,<br />
LEE HEBERT, GARY HILL, PRUE HILL, J.<br />
CHARLES JENNETTE, ORELLA C. KONG,<br />
PHILIPPE LESAVRE, MICHAEL LOCKSHIN, LAI-<br />
MENG LOOI, HIROFUMI MAKINO, LUIZ A.<br />
MOURA, and MICHIO NAGATA, ON BEHALF OF<br />
THE INTERNATIONAL SOCIETY OF<br />
NEPHROLOGY AND RENAL PATHOLOGY<br />
SOCIETYWORKING GROUP ON THE<br />
CLASSIFICATION OF LUPUS NEPHRITIS<br />
• Kidney International, Vol. 65<br />
(2004), pp. 521–530
Active and chronic glomerular lesions<br />
• Active lesions<br />
• Endocapillary hypercellularity with or without leukocyte<br />
• infiltration and with substantial luminal reduction<br />
• Karyorrhexis<br />
• Fibrinoid necrosis<br />
• Rupture of glomerular basement membrane<br />
• Crescents, cellular or fibrocellular<br />
• Subendothelial deposits identifiable by light microscopy<br />
(wireloops)<br />
• Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi)<br />
• Chronic lesions<br />
• Glomerular sclerosis (segmental, global)<br />
• Fibrous adhesions<br />
• Fibrous crescents
ВГН «активні» зміни
ВГН «активні» зміни
ВГН «активні» змніи<br />
CD68<br />
CD20
ВГН «хронічні» зміни
Пацієнтка Л. В біоптаті 16 клубочків, один склерозирован, в клубочках<br />
пролифераціей МК, ЕК, вогнища фібриноїдного некрозу, каріорексис; різке<br />
нерівномірне потовщення базальних мембран капілярів за типом «дротяних петель».
IgG<br />
C1q<br />
Пацієнтка Л. субендотеліальні, мезангіальні гранулярні<br />
виражені депозити, в гіпертрофованих подоцітах<br />
депозіція IgG.
IgG<br />
IgM<br />
Пацієнтка Л. В канальцах дегенеративні зміни, некроз груп клітин, вогнищева<br />
субатрофия,атрофія епітелію, в просвіті - білкові маси, злущенний епітелій, гіалінові циліндри,<br />
частина канальців з різко зменшеним простором за рахунок виражених дегенеративних змін, в<br />
окремих канальцах в просвіті - петрифікати.
PAS<br />
С3<br />
Пацієнтка Л. Судини з різко вираженим нерівномірним потовщенням<br />
стінки, звуженням просвіту до ½, еластоз, вогнищевий атероматоз
CD 20<br />
Пацієнтка Л. В клітинних інфільтратах, між канальцями<br />
скупчення В-лімфоцитів.
ПАТОМОРФОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ<br />
Вовчаковий гломерулонефрит (IV A/С,<br />
(дифузний) морфологічний клас<br />
ISN/RPS, 2004 року, 2017 г.) з вираженим<br />
тубулярним, помірним інтерстиціальним<br />
компонентом, наявністю В-лімфоцитів в<br />
клітинних інфільтратах, між<br />
канальцями, ознаками вовчакової<br />
васкулопатії (lupus vasculopathy)
IgAN classification<br />
C.Manno, G.Strippoli et al, Ameracan journal of Kidney Diseases,<br />
2007, pp.763-775
MEST score: M, mesangial hypercellularity;E, endocapillary cellularity;<br />
S, segmental sclerosis; C, crescent; T, interstitial fibrosis/tubular atrophy.
IgA-нефропатія (IgAN)<br />
IgAN 1 клас<br />
IgAN 2 клас<br />
IgAN 3 клас
IgA-нефропатія<br />
IgAN, 3 клас, IgA<br />
IgAN, 3 клас,IgA<br />
IgAN, 3 клас, IgG<br />
IgAN, 3 клас, IgM
Приклади діагнозу IgAN<br />
• Висновок: патоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні<br />
данні свідчать про IgA-нефропатію з помірно вираженим<br />
тубуло-інтерстиціальним компонентом (MEST-score - М1, Е1,<br />
S1, T1, C2 – Oxford classification, 2009, 2016).<br />
• Висновок: патоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні<br />
данні свідчать про IgA-нефропатію із слабо вираженим тубулоінтерстиціальним<br />
компонентом (MEST-score - М1, Е1, S1, T0,<br />
C0 – Oxford classification, 2009, 2016).<br />
M, mesangial hypercellularity;<br />
E, endocapillary cellularity;<br />
S, segmental sclerosis;<br />
C, crescent;<br />
T, interstitial fibrosis/tubular atrophy.
A proposal for standardized grading of chronic<br />
changes in native kidney biopsy specimens<br />
Sanjeev Sethi, Vivette D. D’Agati, Cynthia C. Nast, Agnes B. Fogo, et al.<br />
Kidney International (2017) 91, 787–789<br />
( пропозиція по стандиртизованій класифікація хронічних змін в біоптатах нирки)<br />
Хронічні зміни являють собою<br />
важливий компонент <strong>оцінки</strong><br />
біопсії нирки і мають велике<br />
значення для прогнозування<br />
прогнозу і напрямки лікування.<br />
Уніфікований напівкількісний<br />
підхід до <strong>оцінки</strong> таких змін, які<br />
включають: гломерулосклероз,<br />
канальцевую атрофію,<br />
інтерстиціальний фіброз і<br />
артеріолосклероз.
Tissue<br />
compartmental<br />
Glomerulosclerosis<br />
(GS score)<br />
Score<br />
0 1 2 3<br />
50%<br />
Interstitial fibrosis<br />
(IF score)<br />
Tubular atrophy<br />
(TA score)<br />
Arteriosclerosis<br />
(CV score)<br />
50%<br />
>50%
Grades of chronic changes based on total renal<br />
chronicity score – CG (0–10)<br />
Minimal chronic changes 0–1<br />
Mild chronic change 2-4<br />
Moderate chronic<br />
changes<br />
5–7<br />
Severe chronic changes ≥ 8
Приклади діагнозу<br />
Висновок: патоморфологічні, гістохімічні,<br />
імуногістохімічні данні свідчать на користь<br />
мезангіопроліферативного гломерулонефриту з<br />
тенденцією до формування екстракапілярного<br />
компоненту (переважно фокально-сегментарними<br />
депозитами IgA, IgG, в меншій ступені IgM, С3 в<br />
клубочках) з помірно вираженим тубулярним, слабо<br />
вираженим інтерстиціальним компонентом.<br />
Ступень хронізації (2017 р., Sethi, et al) - СG 0<br />
(мінімальна, minimal chronic change):<br />
гломерулосклероз (GS) 0, інтерстиціальний фіброз<br />
(ІФ) 0, тубулярна атрофія (TA) 0, артеріолосклероз<br />
(CV) 0.
Приклади діагнозу<br />
Висновок: патоморфологічні, гістохімічні,<br />
імуногістохімічні данні свідчать на користь<br />
фокально-сегментарного гломерулосклерозу<br />
(NOS - not otherwise specified тип, початкові<br />
прояви) з вираженим тубулярним та слабо<br />
вираженим інтерстиціальним компонентом.<br />
Ступень хронізації (chronic changes, 2017 р.,<br />
Sethi, et al.) СG 1 (мінімальна, minimal chronic<br />
change) - гломерулосклероз (GS) 0,<br />
інтерстиціальний фіброз (ІФ) 0, тубулярна<br />
атрофія (TA) 1, артеріолосклероз (CV) - 0. .
Приклади діагнозу<br />
Висновок. патоморфологічні, гістохімічні,<br />
імуногістохімічні данні свідчать про діабетичну<br />
нефропатії III клас з помірно вираженим тубулоінтерстиціальним<br />
компонентом, наявністю В-<br />
лімфоцитів в клітинних інфільтратах.<br />
Ступень хронізації (2017 р., Sethi, et al) - СG 4<br />
(помірна, mild chronic change): гломерулосклероз<br />
(GS) 0-1, інтерстиціальний фіброз (ІФ) 1, тубулярна<br />
атрофія (TA) 1, артеріолосклероз – (CV) 1.<br />
Морфологічні ознаки вторинної артеріальної<br />
гіпертензії.
Роль повторного ПМДН<br />
Різні режими імуносупресивної, імунобіологічної<br />
терапії збільшили виживаність хворих з первинними<br />
і вторинними, в тому числі й швидкопрогресуючими<br />
ГН, з III, IV і V морфологічними класами<br />
вовчакового ГН, первинним мембранозний ГН,<br />
ГПМІ і ФСГС.<br />
У зв'язку з цим початкові морфологічні<br />
параметри, що характеризують «активні»/гострі і<br />
хронічні процеси, з часом зазнають суттєвих змін,<br />
характер яких можна встановити тільки при<br />
повторному ПМІП.<br />
J. Myllymaki, T. Honkanen, J. Syrjanen et al. Kidney Int. 2007. 71, 4, 343-348.<br />
P.D. Walker Arch Pathol Lab Med. 2009.133,181-188<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
.
Роль повторного ПМДН<br />
Реальна оцінка ефективності<br />
імуносупресивної, імунобіологічної терапії<br />
(тобто оцінка лікувального патоморфозу)<br />
можлива тільки при вивченні ниркового<br />
біоптату до і після лікування, так як<br />
динаміка клініко-лабораторних параметрів не<br />
може відобразити особливості лікувального<br />
патоморфозу.<br />
F. Ballardie, R. Cowley Kidney Int. 2008. 73 , 3, 249-251.<br />
V. Sepe, C. Libetta, M. G. Guliano et al. Kidney Int. 2008. 73. 2. 154-162.<br />
P.D. Walker, Arch Pathol Lab Med.-2009. 133,181-188<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
.
I.S.D. Roberts, P.N. Furness, H.T. Cook Curr. Diagn. Pathol. 2004, 10, 1, 22-35.<br />
F. Ballardie, R. Cowley Kidney Int. 2008. 73 , 3, 249-251.<br />
V. Sepe, C. Libetta, M. G. Guliano et al. Kidney Int. 2008. 73, 2, 154-16<br />
J. Siltensen, B. Kassiske, The Kidney, 2014, ch. 24, 1107-1150<br />
J. Sedar, NDT, 2016, 75, 876-879<br />
J Am Soc Nephrol 27: 1-10, 2015<br />
2.<br />
Роль повторного ПМДН<br />
Не дивлячись на значні успіхи в лікуванні<br />
хворих з ГН, у частини пацієнтів спочатку<br />
вироблена лікувальна програма виявляється<br />
неефективною, що вимагає її перегляду.<br />
У таких ситуаціях в оптимізації терапії<br />
нерідко важливу роль відіграє повторне ПМДН<br />
У зв'язку з цим необхідна своєчасна<br />
діагностика загострень і призначення адекватного<br />
лікувального режиму, що можливо тільки при<br />
спільній оцінці клініко-лабораторних і<br />
морфологічних параметрів
Лікувальний патоморфоз<br />
ВГН, 4 клас, 1 біопсія<br />
ВГН, 4 клас, 2 біопсія<br />
ВГН, 4 клас, 1 біопсия, IgG<br />
ВГН, 2 біопсія, IgG
Патоморфологічні,<br />
імуногістохімічні<br />
гістохімічні,<br />
данні/патерни,<br />
ступень хронізації є не тільки<br />
діагностично, але прогностично<br />
цінними, також дозволяють вибирати<br />
індивідуальний<br />
(персоніфікований)<br />
лікувальний режим, прогнозувати<br />
перебіг захворювання
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!
Change language