2014 Журнал "Почки" №4 (6)

More documents

Recommendations

Info

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia пациентов с тяжелой артериальной гипертензией III степени (по классификации ВОЗ/Международного общества артериальной гипертензии), при которой уровень АД 180/110 мм рт.ст. [2]. В соответствии с рекомендациями США следует проводить лечение пациентов с сахарным диабетом и с хроническими заболеваниями почек, начиная с уровня АД 130/80 мм рт.ст., и всех остальных пациентов при повышении АД до 140/90 мм рт.ст. и более [3]. Рекомендуется изменение образа жизни [2, 3], однако представляется маловероятным, что только эти мероприятия позволят достичь целевых уровней АД. Исключение могут составить пациенты с сильной мотивацией или находящиеся под тщательным наблюдением. В связи с этим, как правило, требуется проведение лекарственной терапии. Антигипертензивные препараты представлены семью основными классами: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альфа-1- и альфа-2-адренорецепторов, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики и агонисты имидазолиновых I 1 -рецепторов [41]. Выбор лекарственной терапии должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей пациента, в том числе наличия сердечно-сосудистых и других факторов риска, категории риска, противопоказаний, опыта проводимой ранее антигипертензивной терапии, стоимости препаратов и возможной потребности в проведении по крайней мере двухкомпонентной терапии [2, 3]. В европейских руководствах [2] лечение рекомендуется начинать с назначения диуретика, бетаблокатора, антагониста кальция, ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II. Тем не менее особое внимание уделяется тактике проведения комбинированной терапии, а не выбору препарата первого ряда из того или иного класса антигипертензивных средств [2]. Конкретные классы антигипертензивных препаратов могут быть рекомендованы при наличии особых заболеваний. Так, например, благодаря наличию ренопротективных свойств ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам с сахарным диабетом 1-го типа и альбуминурией [2]. В руководстве США препаратами первого ряда для лечения неосложненной артериальной гипертензии являются тиазидные диуретики как в монотерапии, так и в комбинациях. Это объясняется доказанной эффективностью препаратов этого класса в отношении снижения распространенности сердечно-сосудистых осложнений, а также их низкой стоимостью [3]. Однако подобная долгосрочная стратегия является предметом обсуждения в связи с наличием ограничений протокола исследования, патогенетической гетерогенностью артериальной гипертензии [2, 6], а также наличием таких долгосрочных эффектов, как снижение заболеваемости, новыми случаями сахарного диабета на фоне лечения ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и блокаторами рецепторов ангиотензина II [3, 6]. Моксонидин является центрально действующим антигипертензивным препаратом, снижающим периферическое сопротивление сосудов посредством подавления периферической симпатической активности. В настоящее время отсутствуют прямые надежные доказательства того, что на фоне лечения моксонидином происходит снижение сердечно-сосудистой смертности или заболеваемости, что является основной целью антигипертензивной терапии [2]. В то же самое время в результате хорошо спланированных исследований эти эффекты доказаны для таких препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов, антагонистов кальция и диуретиков. До тех пор пока не появятся результаты долгосрочных проспективных исследований, четко подтверждающих наличие аналогичных эффектов у моксонидина, предпочтение при выборе препарата первого ряда будет отдаваться другим антигипертензивным средствам [2, 3]. Тем не менее в последнее время центрально действующие препараты привлекли к себе внимание благодаря наличию у них благоприятных метаболических эффектов (раздел 2.3) и доказанной антигипертензивной эффективности (раздел 3). Агонисты имидазолиновых рецепторов, в том числе моксонидин, рассматриваются как приемлемый вариант для проведения комбинированной терапии [2] и альтернатива при лечении пациентов с рефрактерностью или непереносимостью препаратов первого ряда. Как и другие центрально действующие ингибиторы симпатической нервной системы, моксонидин имеет некоторые антигипертензивные преимущества перед препаратами с периферическим механизмом действия. В сочетании с периферическими вазодилататорами, например антагонистами кальция, моксонидин позволяет преодолеть развитие рефлекторной симпатической стимуляции, вызванной периферической вазодилатацией [35] и являющейся причиной сердцебиения и тахикардии. Так, например, в сравнительном исследовании показано, что моксонидин в сочетании с амлодипином снижает АД в большей степени, чем в сочетании с эналаприлом или гидрохлортиазидом (раздел 3.2). Подавление симпатической активности на центральном уровне позволяет избежать альфастимуляции кардиомиоцитов, которая может быть одним из механизмов более низкой по сравнению с ожидаемой эффективностью старых бета-блокаторов в отношении гипертрофии ЛЖ [41]. Тем не менее клонидин, являющийся центрально действующим препаратом, преимущественно активным в отношении альфа-2-адренорецепторов, обладает недостатками в виде развития рикошетной артериальной гипертензии и седативного эффекта. В хорошо спланированных исследованиях показано, что моксонидин в монотерапии снижает АД у больных мягкой и умеренной артериальной ¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 77
Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia гипертензией, несмотря на, как правило, относительно короткую продолжительность действия (раздел 3.1). В целом эффективность сходна с таковой эналаприла, рамиприла, гидрохлортиазида, атенолола и нифедипина, которые представляют собой антигипертензивные препараты первого ряда. В литературе отсутствуют опубликованные результаты сравнительных исследований с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II. Отмечается улучшение показателей как САД, так и ДАД, каждый из которых является независимым предиктором развития инсульта и коронарной смерти [2]. Только монотерапия атенололом способствовала более выраженному по сравнению с моксонидином снижению АД у женщин в постменопаузе с избыточной массой тела. Несмотря на это, предварительные результаты крупного 48-недельного исследования свидетельствуют о некоторых преимуществах эналаприла (раздел 3.1). Применение моксонидина в дополнение к амлодипину, гидрохлортиазиду, эналаприлу или другой предшествующей терапии также приводит к достоверному улучшению показателей АД (раздел 3.2), динамика которого при измерении оказывалась более выраженной по сравнению с таковой на фоне монотерапии. Для достижения целевого АД большинству пациентов требуется назначение более одного препарата [3], при этом до одной трети пациентов с сахарным диабетом требуется проведение комбинированной терапии с применение трех и более антигипертензивных препаратов [3, 4]. Преимуществами моксонидина в комбинированной терапии является низкая частота лекарственных взаимодействий (раздел 2.5) и возможность применять его у большинства пациентов один раз в день (раздел 5). Моксонидин может использоваться как дополнение к терапии ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом. Пациенты с артериальной гипертензией и резистентностью к инсулину или сахарным диабетом имеют особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых событий. При этом, по-видимому, примерно у 50 % пациентов с артериальной гипертензией и резистентностью к инсулину последняя участвует в патогенезе артериальной гипертензии [61]. Улучшение чувствительности к инсулину и гликемического контроля у инсулинорезистентных больных может само по себе уменьшить выраженность гипертензии и сократить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [64]. Хотя глобальной целью антигипертензивной терапии является снижение АД [2], лечение не должно ухудшать метаболические показатели [65]. Некоторые антигипертензивные препараты, например блокаторы РААС (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II), альфа- 1-адреноблокаторы, антагонисты кальция и центральные симпатолитики, могут улучшать прогноз больных артериальной гипертензией при наличии или отсутствии риска развития сахарного диабета [28, 41, 63, 66]. В то же время другие препараты, в том числе старые бета-блокаторы и тиазидные диуретики [63, 65], могут ухудшать чувствительность к инсулину и липидный профиль. Часто диуретики не рассматриваются в качестве адекватного выбора препарата первого ряда при лечении пациентов, имеющих риск развития сахарного диабета [63, 65]. Тем не менее имеются данные о том, что современные неселективные бета-блокаторы не ухудшают метаболические показатели, а индапамид уменьшает микроальбуминурию [43]. Эффективность моксонидина в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами у пациентов с сочетанной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом обусловлена подавлением активности центров симпатической нервной системы (раздел 2.3) [25]. Моксонидин осуществляет активацию инсулин-зависимой регуляции и способствует усилению инсулин-стимулированного захвата глюкозы скелетной мускулатурой [27, 28]. В двойных слепых исследованиях показано, что моксонидин снижает АД и улучшает показатели резистентности к инсулину и гликемического профиля при нейтральном или благоприятном влиянии на липидный профиль. Результаты предварительных исследований демонстрируют улучшение показателей ИМТ и эндотелиальной функции сосудов, а также микроальбуминурии (раздел 2), что свидетельствует об уменьшении признаков обусловленного артериальной гипертензией поражения органов-мишеней. Рилменидин, также являющийся селективным агонистом I 1 -имидазолиновых рецепторов, обладает сходной с моксонидином эффективностью и переносимостью, однако требует приема два раза в день в дозе 2 мг/сут, которая эквивалентна дозе моксонидина 0,4 мг/сут [50]. Моксонидин в целом хорошо переносится больными артериальной гипертензией (раздел 4), обладая лишь несколькими серьезными побочными эффектами. Часто встречаются сухость во рту при проведении монотерапии моксонидином и астения при использовании комбинированной терапии. Сухость во рту и слабость могут уменьшаться при назначении на ночь амлодипина [58]. Поскольку антагонизм по отношению к альфа-адренорецепторам не является основным механизмом действия моксонидина, препарат в отличие от клонидина не вызывает рикошетной гипертензии. Помимо этого, у большинства пациентов, получающих моксонидин, отсутствует седативный эффект, особенно при назначении препарата на ночь. Предварительные результаты позволяют предположить, что моксонидин может уменьшать кашель у пациентов, получающих ингибиторы АПФ (раздел 2). 78 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013
Page 2 and 3:
Национальная медиц
Page 4 and 5:
Çì³ñò / Contents ÇÌ²ÑÒ Ñ
Page 6 and 7:
Ñòîð³íêà ðåäàêòîðà
Page 8 and 9:
Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³
Page 10 and 11:
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18:
Page 21 and 22:
Òåìà íîìåðó / Cover Story
Page 23 and 24:
Çàïðîøåí³ êîìåíòàð
Page 25 and 26:
Çàïðîøåí³ êîìåíòàð
Page 27 and 28: Íàñòàíîâè / Guidelines 1.
Page 29 and 30: Íàñòàíîâè / Guidelines 2.4
Page 31 and 32: Íàñòàíîâè / Guidelines і
Page 37 and 38: Íàñòàíîâè / Guidelines Р
Page 39 and 40: Íàñòàíîâè / Guidelines к
Page 41 and 42: Íàñòàíîâè / Guidelines л
Page 43 and 44: Íàñòàíîâè / Guidelines р
Page 45 and 46: Íàñòàíîâè Guidelines ÐÓ
Page 47 and 48: Íàñòàíîâè / Guidelines Т
Page 49 and 50: Íàñòàíîâè / Guidelines р
Page 51 and 52: Íàñòàíîâè / Guidelines Т
Page 53 and 54: Íàñòàíîâè / Guidelines Ð
Page 55 and 56: Íàñòàíîâè / Guidelines 11.
Page 57 and 58: Íà äîïîìîãó ïðàêòè
Page 59: Íà äîïîìîãó ïðàêòè
Page 63 and 64: Ôàðìàêîëîã³÷íà åíö
Page 77: Ôàðìàêîëîã³÷íà åíö
Page 83 and 84: Êë³í³÷íå ñïîñòåðåæ
Page 89 and 90: Ï³ñëÿäèïëîìíà îñâ³
Page 97 and 98: - : В настоящее врем
Page 103 and 104: Äëÿ íàøèõ ïàö³ºíò³
Page 105 and 106: Ìàòåð³àëè êîíôåðåí
Page 107 and 108: Äàéäæåñò / Digest Íåîá
Page 109 and 110: Äàéäæåñò / Digest Поми
Page 111 and 112: Äàéäæåñò / Digest 7. Ïîë
Page 113 and 114: Äàéäæåñò / Digest — ан
Page 115 and 116: Äàéäæåñò / Digest — эк
Page 117 and 118: ÂÍÈÌÀÍÈÞ ÀÂÒÎÐÎÂ К
Page 119 and 120: ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС 952
Page 121 and 122: 2014 БЛАНК ЗАКАЗА И С
Page 123 and 124: ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ
Page 125 and 126: ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ Î ÊÍÈÃÀÕ
Page 127 and 128: Т01140 Т01141 Т01142 Т01143 Т0
Page 129:
ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ! М
show all

2014 Журнал "Почки" №4 (6)

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?