2014 Журнал "Почки" №4 (6)

Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia
пациентов с тяжелой артериальной гипертензией III
степени (по классификации ВОЗ/Международного
общества артериальной гипертензии), при которой
уровень АД 180/110 мм рт.ст. [2]. В соответствии
с рекомендациями США следует проводить лечение
пациентов с сахарным диабетом и с хроническими
заболеваниями почек, начиная с уровня АД
130/80 мм рт.ст., и всех остальных пациентов при
повышении АД до 140/90 мм рт.ст. и более [3].
Рекомендуется изменение образа жизни [2, 3],
однако представляется маловероятным, что только
эти мероприятия позволят достичь целевых уровней
АД. Исключение могут составить пациенты с сильной
мотивацией или находящиеся под тщательным
наблюдением. В связи с этим, как правило, требуется
проведение лекарственной терапии. Антигипертензивные
препараты представлены семью основными
классами: ингибиторы АПФ, блокаторы
рецепторов ангиотензина II, антагонисты альфа-1-
и альфа-2-адренорецепторов, бета-блокаторы, антагонисты
кальция, диуретики и агонисты имидазолиновых
I 1
-рецепторов [41]. Выбор лекарственной
терапии должен быть индивидуальным в зависимости
от особенностей пациента, в том числе наличия
сердечно-сосудистых и других факторов риска, категории
риска, противопоказаний, опыта проводимой
ранее антигипертензивной терапии, стоимости
препаратов и возможной потребности в проведении
по крайней мере двухкомпонентной терапии [2, 3].
В европейских руководствах [2] лечение рекомендуется
начинать с назначения диуретика, бетаблокатора,
антагониста кальция, ингибитора АПФ
или блокатора рецепторов ангиотензина II. Тем не
менее особое внимание уделяется тактике проведения
комбинированной терапии, а не выбору препарата
первого ряда из того или иного класса антигипертензивных
средств [2]. Конкретные классы
антигипертензивных препаратов могут быть рекомендованы
при наличии особых заболеваний. Так,
например, благодаря наличию ренопротективных
свойств ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам
с сахарным диабетом 1-го типа и альбуминурией
[2].
В руководстве США препаратами первого ряда
для лечения неосложненной артериальной гипертензии
являются тиазидные диуретики как в монотерапии,
так и в комбинациях. Это объясняется доказанной
эффективностью препаратов этого класса
в отношении снижения распространенности сердечно-сосудистых
осложнений, а также их низкой
стоимостью [3]. Однако подобная долгосрочная
стратегия является предметом обсуждения в связи
с наличием ограничений протокола исследования,
патогенетической гетерогенностью артериальной
гипертензии [2, 6], а также наличием таких долгосрочных
эффектов, как снижение заболеваемости,
новыми случаями сахарного диабета на фоне лечения
ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и
блокаторами рецепторов ангиотензина II [3, 6].
Моксонидин является центрально действующим
антигипертензивным препаратом, снижающим периферическое
сопротивление сосудов посредством
подавления периферической симпатической активности.
В настоящее время отсутствуют прямые надежные
доказательства того, что на фоне лечения
моксонидином происходит снижение сердечно-сосудистой
смертности или заболеваемости, что является
основной целью антигипертензивной терапии
[2]. В то же самое время в результате хорошо спланированных
исследований эти эффекты доказаны
для таких препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы
рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов,
антагонистов кальция и диуретиков. До тех пор
пока не появятся результаты долгосрочных проспективных
исследований, четко подтверждающих
наличие аналогичных эффектов у моксонидина,
предпочтение при выборе препарата первого ряда
будет отдаваться другим антигипертензивным средствам
[2, 3].
Тем не менее в последнее время центрально
действующие препараты привлекли к себе внимание
благодаря наличию у них благоприятных метаболических
эффектов (раздел 2.3) и доказанной
антигипертензивной эффективности (раздел 3).
Агонисты имидазолиновых рецепторов, в том числе
моксонидин, рассматриваются как приемлемый
вариант для проведения комбинированной терапии
[2] и альтернатива при лечении пациентов с
рефрактерностью или непереносимостью препаратов
первого ряда.
Как и другие центрально действующие ингибиторы
симпатической нервной системы, моксонидин
имеет некоторые антигипертензивные преимущества
перед препаратами с периферическим
механизмом действия. В сочетании с периферическими
вазодилататорами, например антагонистами
кальция, моксонидин позволяет преодолеть развитие
рефлекторной симпатической стимуляции,
вызванной периферической вазодилатацией [35]
и являющейся причиной сердцебиения и тахикардии.
Так, например, в сравнительном исследовании
показано, что моксонидин в сочетании с амлодипином
снижает АД в большей степени, чем в сочетании
с эналаприлом или гидрохлортиазидом (раздел
3.2). Подавление симпатической активности
на центральном уровне позволяет избежать альфастимуляции
кардиомиоцитов, которая может быть
одним из механизмов более низкой по сравнению
с ожидаемой эффективностью старых бета-блокаторов
в отношении гипертрофии ЛЖ [41]. Тем не
менее клонидин, являющийся центрально действующим
препаратом, преимущественно активным в
отношении альфа-2-адренорецепторов, обладает
недостатками в виде развития рикошетной артериальной
гипертензии и седативного эффекта.
В хорошо спланированных исследованиях показано,
что моксонидин в монотерапии снижает
АД у больных мягкой и умеренной артериальной
¹ 4 (6) • 2013
www.mif-ua.com 77