2014 Журнал "Почки" №4 (6)

Íàñòàíîâè / Guidelines
тичного режиму (клас III, рівень B). Придатні схеми
лікування можуть включати блокатори РАС, за винятком
випадків двостороннього стенозу ниркових
артерій або одностороннього стенозу артерії з ознаками
функціональної значимості при ультразвуковому
дослідженні або сцинтиграфії.
6.19. Ïåðâèííèé ã³ïåðàëüäîñòåðîí³çì
При доведеному односторонньому первинному
гіперальдостеронізмі, обумовленому або альдостерон-продукуючою
аденомою, або односторонньою
гіперплазією надниркової залози, методом вибору є
одностороння лапароскопічна адреналектомія, тоді
як терапія антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів
показана пацієнтам із двостороннім ураженням
надниркових залоз (ідіопатична гіперплазія
надниркових залоз та двостороння аденома). Гіперальдостеронізм,
що піддається терапії глюкокортикоїдами,
лікують низькими дозами глюкокортикоїдів
пролонгованої дії, наприклад дексаметазоном.
Хірургічне лікування у хворих з одностороннім
первинним гіперальдостеронізмом демонструє покращення
показників вмісту калію в сироватці крові
майже у 100 % пацієнтів після операції [644], коли
діагноз та показання до адреналектомії базуються
на відборі проб венозної крові надниркових залоз.
Артеріальна гіпертензія виліковується (визначається
як АТ < 140/90 мм рт.ст. без антигіпертензивних
препаратів) приблизно в 50 % (35–60 %) пацієнтів із
первинними гіперальдостеронізмом після односторонньої
адреналектомії. Одужання більш імовірне в
пацієнтів, які мають не більше одного родича першого
ступеня з артеріальною гіпертензією, приймають
у передопераційному періоді максимум два антигіпертензивні
препарати, молодшого віку, мають
меншу тривалість артеріальної гіпертензії й у яких
відсутні ознаки ремоделювання судин [645, 646].
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
(спіронолактон, еплеренон) показані пацієнтам із
двостороннім захворюванням надниркових залоз,
а також тим, кому за різними причинами не проводиться
оперативне втручання з приводу первинного
одностороннього гіперальдостеронізму. Початкова
доза для спіронолактону має бути 12,5–25 мг на добу
одноразово. Слід встановити найменшу ефективну
дозу, дуже поступово титруючи її до 100 мг на день
або більше. Захворюваність на гінекомастію при
прийомі спіронолактону залежить від дози, у той час
як точна частота порушення менструального циклу
в жінок у пременопаузі під час терапії спіронолактоном
невідома. Щоб уникнути прийому високих доз
спіронолактону, може бути додана невелика доза тіазидного
діуретика, тріамтерену або амілориду, що,
однак, може викликати побічні ефекти.
Еплеренон є більш новим селективним антагоністом
мінералокортикоїдних рецепторів без антиандрогенного
ефекту та ефекту агоніста прогестерону,
він знижує частоту побічних ефектів; препарат
має 60% антагоністичну активність спіронолактону,
але через його менш тривалу дію потрібне щоденне
кількаразове дозування (починаючи з дози 25 мг
двічі на день). У сучасному 16-тижневому подвійному
сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні
антигіпертензивного ефекту еплеренону
(100–300 мг один раз на день) і спіронолактону (75–
225 мг один раз на день) останній значно перевершував
еплеренон у зниженні АТ при первинному
гіперальдостеронізмі [647].
7. ˳êóâàííÿ ñóïóòí³õ ôàêòîð³â
ðèçèêó
7.1. óïîë³ï³äåì³÷í³ çàñîáè
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією й цукровим
діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом
часто спостерігається атерогенна дисліпідемія,
що характеризується підвищеним умістом
тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ та низькими
значеннями холестерину ЛПВЩ [12, 13, 648].
Переваги додавання статинів до антигіпертензивної
терапії були добре встановлені в дослідженні
ASCOT-LLA [649], результати якого узагальнені
в рекомендаціях ESH/ESC 2007 року [2].
Відсутність достовірної статистичної переваги в
дослідженні ALLHAT [650] може бути пов’язана
з недостатнім зниженням загального холестерину
(11 % в ALLHAT порівняно з 20 % в ASCOT). Подальші
аналізи даних ASCOT продемонстрували,
що додавання статинів до антигіпертензивної терапії
на основі амлодипіну може зменшити частоту
первинної серцево-судинної події навіть більш помітно,
ніж додавання статинів до терапії на основі
атенололу [651]. Позитивний ефект використання
статинів у пацієнтів без попередніх серцево-судинних
подій (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів
низької щільності < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл))
був підтверджений результатами дослідження
JUPITER [652], які продемонстрували, що зниження
холестерину ліпопротеїнів низької щільності
на 50 % в пацієнтів із початковими значеннями
< 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), але з підвищеним рівнем
С-реактивного білка зменшувало частоту серцево-судинних
подій на 44 %. Даний факт доводить
доцільність використання статинів у хворих на артеріальну
гіпертензію, які мають високий серцевосудинний
ризик.
Як указано в недавніх рекомендаціях ESC/EAS
[653], при наявності очевидної ІХС існують чіткі докази
того, що статини слід призначати до досягнення
значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності
< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [654]. Позитивний
ефект терапії статинами також був продемонстрований
у пацієнтів із перенесеним інсультом, із цільовим
рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності
звичайно нижче від 3,5 ммоль/л (135 мг/дл)
[583]. Питання відносно того, чи такі пацієнти також
отримають переваги при цільовому значенні
< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), відкрите для майбутніх
досліджень. Це також стосується і хворих на арте-
¹ 4 (6) • 2013
www.mif-ua.com 41