2014 Журнал "Почки" №4 (6)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
нез прееклампсії, а також багатоплідна вагітність)<br />
можна порадити приймати 75 мг аспірину щодня<br />
з 12-го тижня вагітності до народження дитини за<br />
умови, що вони мають низький ризик шлунковокишкової<br />
кровотечі.<br />
6.6.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ñòðàòå㳿<br />
ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò<br />
6.9. ijàáåòè÷íà òà íåä³àáåòè÷íà íåôðîïàò³ÿ<br />
В обсерваційних дослідженнях зв’язок між АТ та<br />
прогресуванням ХХН і частотою термінальної стадії<br />
ниркової недостатності є прямим і прогресивним<br />
[530]. Більше того, у дослідженні, проведеному в<br />
Японії, у загальній чоловічій популяції нормальний<br />
високий рівень АТ був пов’язаний зі збільшенням<br />
поширеності ХХН [531]. Крім того, у метааналізі інтервенційних<br />
досліджень у пацієнтів із недіабетичною<br />
нефропатією прогресування ХНН корелювало<br />
з досягнутим АТ, найповільніше прогресування<br />
спостерігалося в пацієнтів із рівнем САТ у діапазоні<br />
110–119 мм рт.ст., досягнутим на фоні лікування<br />
[532]. На жаль (див. розділ 4.3.4.3), дані цих спостережень<br />
не підтверджені результатами трьох досліджень<br />
[304–306], у яких пацієнти з ХХН були рандомізовані<br />
в групи нижчого (< 125–130 мм рт.ст.)<br />
або вищого (< 140 мм рт.ст.) цільового АТ: різниці в<br />
показниках ниркової недостатності або смертності<br />
між двома групами виявлено не було, за винятком<br />
пацієнтів з протеїнурією, коли в періоді продовженого<br />
спостереження після закінчення двох цих випробувань<br />
у тих, хто спочатку був рандомізований<br />
до груп нижчого АТ, спостерігалося менше випадків<br />
термінальної стадії ниркової недостатності або<br />
смерті [307, 308, 313]. У пацієнтів із діабетичною<br />
або недіабетичною хворобою нирок систолічний АТ<br />
повинен бути знижений < 140 мм рт.ст., а при очевидній<br />
наявності протеїнурії можуть бути досягнуті<br />
значення < 130 мм рт.ст. за умови, що зміни рШКФ<br />
будуть моніторуватися.<br />
У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності,<br />
які знаходяться на діалізі, нещодавній метааналіз<br />
виявив зниження частоти серцево-судинних<br />
подій, серцево-судинної смерті та загальної смертності<br />
при зниженні систолічного/діастолічного АТ [533];<br />
проте жодної інформації щодо абсолютних досягнутих<br />
значень АТ подано не було, а зменшення показників<br />
смертності помічене лише в пацієнтів із серцевою<br />
недостатністю. Таким чином, немає можливості подати<br />
рекомендації з точними цільовими значеннями АТ.<br />
Зменшення протеїнурії (як мікроальбумінурії,<br />
так і явної протеїнурії) широко розглядається як<br />
Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c<br />
Початок антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет із<br />
САТ 160 мм рт.ст. є обов’язковим, але також настійно рекомендується починати<br />
I A [275], [276]<br />
медикаментозне лікування при рівні САТ 140 мм рт.ст.<br />
У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий САТ < 140 мм рт.ст. I A [275], [276]<br />
У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий ДАТ < 85 мм рт.ст. I A [290], [293]<br />
У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендуються і можуть бути використані<br />
всі класи антигіпертензивних препаратів. Блокатори РАС можуть бути препаратами<br />
I A [394], [420], [513]<br />
вибору, особливо при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії<br />
При індивідуальному виборі препарату рекомендується брати до уваги наявність<br />
супутніх захворювань<br />
I C<br />
Одночасний прийом двох блокаторів РАС не рекомендується, його слід уникати<br />
у пацієнтів з цукровим діабетом<br />
III B [434]<br />
терапевтична мета, оскільки за результатами аналізів<br />
даних РКД було повідомлено, що зміни екскреції<br />
білка із сечею є предикторами ниркових та<br />
серцево-судинних подій [534–536]. Ще раз повторимо,<br />
що упевнених доказів із досліджень, у яких<br />
порівнювалися серцево-судинні або ниркові події у<br />
групах, рандомізованих до більш або менш агресивного<br />
зменшення протеїнурії, недостатньо. Кілька<br />
РКД чітко продемонстрували, що блокування РАС<br />
є більш ефективним у зниженні альбумінурії, ніж<br />
плацебо або інші антигіпертензивні засоби, при діабетичній<br />
нефропатії, недіабетичній нефропатії та в<br />
пацієнтів із ССЗ [513, 537], а також є ефективним в<br />
запобіганні випадкам мікроальбумінурії [329, 538].<br />
Жодне дослідження не мало достатньої статистичної<br />
потужності для оцінки ефекту на серцево-судинні<br />
події.<br />
Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої<br />
терапії, і блокатори РАС слід поєднувати<br />
з іншими антигіпертензивними препаратами. Після<br />
проведення субаналізу дослідження ACCOMPLISH<br />
[539] було повідомлено, що комбінація інгібітору<br />
АПФ з антагоністом кальцію є більш ефективною,<br />
ніж із тіазидним діуретиком, у запобіганні розвитку<br />
подвоєння рівня сироваткового креатиніну й термінальної<br />
стадії ниркової недостатності, хоча й була<br />
менш ефективною в запобіганні протеїнурії. Як зазначено<br />
в розд. 6.6, поєднання двох блокаторів РАС<br />
хоча потенційно і є більш ефективним у зниженні<br />
протеїнурії, проте в цілому не рекомендується [434,<br />
463]. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів<br />
не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо<br />
в поєднанні з блокатором РАС, через ризик<br />
надмірного зниження функції нирок і гіперкаліємії<br />
[540]. Тіазиди слід замінити петльовими діурети-<br />
¹ 4 (6) • 2013<br />
www.mif-ua.com 37
Change language