jurnalul român de psihofarmacologie romanian journal of ...

În insuficienţa hepatică cronică apar: disfuncţia psihomotorie, alterarea memoriei, creşterea
timpului de reacţie, anomalii senzoriale, scăderea puterii de concentrare şi, în forme severe, coma.
90% din EH survin la cirotici, iar în evoluţia cirozei, EH apare la 70 % din cazuri (Buligescu, 1999).
La nivel neurofiziologic, EH este caracterizată printr-o scădere a frecvenţei de cuplare
electrică cortico-corticală (care explică deficitele cognitive) şi prin scăderea frecvenţei de cuplare
cortico-musculară (care explică deficitele motorii).
Gradele variabile de edem glial din EH explică alterarea consecutivă a comunicării glioneuronale.
Deşi mecanismele moleculare care stau la baza modificărilor fiziopatologice din
encefalopatia hepatică nu sunt cunoscute suficient, se încearcă explicarea acestor modificări prin
următoarele concepte:
1. Conceptul şuntului porto-cav
Este cel mai vechi şi atribuie EH următoarele mecanisme:
- intoxicaţia creierului cu sângele portal care ocoleşte ficatul şi ajunge la creier nedetoxificat.
- incapacitatea ficatului de a metaboliza substanţele toxice.
Conceptul este foarte controversat pentru că o anastomoză portal-sistemică efectuată pe
indivizi cu ficat indemn nu determina EH.
2. Conceptul intoxicaţiei amoniacale
De peste 100 de ani, amoniacul este considerat elementul patogenic major din EH. Afirmaţia
este susţinută de concentraţiile crescute de amoniac din sângele arterial la 90 % dintre bolnavii cu
EH. Corelaţia dintre amoniacul arterial total şi severitatea EH este însă variabilă. S-a dovedit recent
că, datorită proprietăţii amoniacului gazos de a intra rapid în creier, este mai sensibilă corelaţia
dintre presiunea parţială dependentă de pH a acestuia şi severitatea EH decât între gradul EH şi
nivelul total de amoniac din sângele arterial (Kramer şi colab., 2000).
În organism, clearance-ul amoniacului se realizează, fiziologic, la nivel hepatic (prin
ureogeneză) şi la nivel muscular (prin sinteza de glutamină).
Ficatul normal extrage din sânge, la o singură trecere, 80 % din amoniac.
În condiţiile unei concentraţii excesive, amoniacul se poate detoxifia şi la nivel cerebral, în
astrocite, precum şi în vezica urinară (dovedit pe studii de scintigrafie), prin transformarea
glutamatului în glutamină.
Deci, astrocitele sunt principalele ţinte prin care amoniacul îşi exercită efectele neurotoxice,
efecte care pot fi sintetizate în felul următor:
- amoniacul care traversează bariera hemato-encefalică se combina cu glutamatul, cu
formarea glutaminei. Prin consumul glutamatului, scad aspartatul şi alfa cetoglutaratul,
105