2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

232
avut vârsta mai înaintată, scoruri totale NIHSS și ale
glicemiei mai mari și o frecvenţă mai mare de fi brilaţie
atrială, incluzând o proporţie mai mare de pacienţi
din rasa caucaziană. De asemenea, la acești pacienţi a
existat o tendinţă șpre o frecvenţă mai mare de edem
cerebral la tomografi a computerizată, fapt ce a fost
puternic asociat cu mortalitatea.
Patogeneza edemului cerebral în AVC. Edemul
cerebral reprezintă consecinţa patogenetică importantă
în ischemia cerebrală, fi ind descrise 2 forme ale
acestuia: edemul vasogenic și edemul citotoxic. Disfuncţia
barierei hematoencefalice, cu creșterea permeabilităţii
determină extravazarea proteinelor, inclusiv
a imunoglobulinelor și a celulelor imunitare. Cu cât
ischemia este mai prelungită, cu atât modifi cările de
tip hipoxic sunt mai exprimate (leziuni endoteliale,
neuronale, gliale). Ischemia cerebrală cronică se manifestă
prin alterări difuze ale arterelor mici, fenomen
denumit “lipohialinoza”.
Alterarea nivelului de conștienţă și mortalitatea
în AVC. Alt studiu recent, care a analizat 564 de
pacienţi, a demonstrat prezenţa anumitor nivele de
perturbare a conștienţei la 409 (72.5%) din cei 564
pe parcursul a 24 de ore [7]. Într-o analiză nevariabilă,
mortalitatea pacienţilor cu oricare grad de afectare
a conștienţei a crescut, comparativ cu cei care nu au
avut dereglări de conștienţă. După evaluarea pe vârste,
sex, rasă, sediul ictusului, severitatea ictusului
(scorul total NIHSS), fi brilaţia atrială și glucoza la
spitalizare, progresia gradului de alterare a conștienţei
la 3 ore după admiterea în spital a fost semnifi cativ
asociată cu creșterea mortalităţii [7]. Nivelul maxim
al scorului conștienţei pe parcursul a 24 de ore iniţiale
de monitoring a fost la fel asociat cu mortalitate după
ajustarea factorilor sus-mentionaţi. Au foșt exploraţi
și alţi factori prezenţi până la 24 de ore după spitalizarea
pacienţilor, care ar putea fi implicaţi în agravarea
evoluţiei maladiei și în mortalitatea ulterioară, așa ca
analiză exploratoare a vârstei și edemul cerebral la 24
de ore pe TC. Concluzionăm că la pacienţii cu vârste
mai mari de 65 de ani mortalitatea este mai înaltă,
comparativ cu grupul de pacienţi mai tineri, cu grad
similar de edem cerebral.
Discuţii. Deprecierea nivelului conștienţei în
cazul accidentelor vasculare cerebrale are un număr
mare de cauze potenţiale. Un număr mic de pacienţi
pot prezenta o depresie hiperacută tranzitorie a conștienţei
la debutul AVC, cu recuperare rapidă în starea
de veghe. Acest lucru s-a manifestat în 8,4% din accidentele
vasculare cerebrale din sistemul carotidian și
în 5,7% din accidentele vasculare cerebrale vertebrobazilare,
faptul fi ind atribuit, în unele cazuri, convulsiilor
induse de ischemie, dar în majoritatea cazurilor
mecanismul acestui fenomen ramâne deocamdată
neelucidat [8].
Buletinul AŞM
Perturbarea timpurie și persistentă a nivelului de
conștienţă a fost asociată cu infarctul regiunilor anatomice
specifi ce necesare pentru menţinerea stării de
veghe, cum ar fi al trunchiului cerebral sau accidentul
vascular cerebral talamic, ce implică sistemul activator
reticular [9], dar acest fapt a fost de asemenea raportat
în primele 3 ore după infarctul cerebral masiv din teritoriul
arterei cerebrale medii cu instalarea edemului
cerebral și a efectului de masă [10].
Afectarea nivelului de conștienţă care se instalează
mai tardiv (ore sau zile de la debutul accidentului
vascular cerebral), poate fi datorat convulsiilor, deprivării
somnului, medicamentelor, complicaţiilor sistemice
legate de starea medicală generală a pacienţilor
cu accident vascular cerebral (de exemplu, hiperglicemie,
infecţii), sau se poate datora infarctelor masive
cu edem progresiv și efect de masă.
La pacienţii cu edeme emisferice unilaterale, rezultate
din hemoragia intracraniană sau AVC ischemic
acut, gradul de deplasare de la linia mediană (măsurată
prin deplasarea orizontală a corpului pineal) a fost
direct corelată cu nivelul de conștienţă independent
de hernierea transtentorială sau transfalcină [11].
O serie de studii au explorat relaţia dintre afectarea
nivelului de conștienţă și mortalitate după accidentul
vascular cerebral ischemic, dar aceste studii
au avut limitări semnifi cative. De exemplu, relaţia
temporală dintre debutul AVC și instalarea nivelului
anormal de conștienţă (imediat, devreme sau mai
târziu) nu a fost declarată [12]; nivelul de conștienţă
a fost măsurat doar într-un moment unic [13]; un
sistem standardizat de măsurare cu gradaţii multiple
pentru nivelul de conștienţă nu a fost utilizat; datele
au fost colectate retrospectiv sau a fost mic numărul
de pacienţi studiaţi [14].
Concluzii. Studiile efectuate aduc dovezi ale implicării
frecvente a dereglărilor nivelului de conștienţă
la pacienţii cu AVC în circulaţia cerebrală anterioară
și o puternică asociere între perturbarea timpurie
a nivelului de conștienţă și mortalitate. Mortalitatea
asociată cu alterarea nivelului de conștienţă poate fi
directă, așa ca în cazul hernierii după edemul cerebral
progreșiv, sau indirectă, așa ca în cazul pneumoniei de
aspiraţie din cauza protecţiei slabe a căilor respiratorii
la un pacient inconștient. S-a stabilit o asociere semnifi
cativă între nivelul de conștienţă și prezenţa edemului
cerebral la TC cerebrală în primele 24 de ore de
la debutul simptomatologiei.
Bibliografi e
1. Groppa St., Zota E. Managementul factorilor de
risc modifi cabili pentru accidentele vasculare cerebrale.
Revista de știinţă, inovare, cultură și artă “Academos”
2008; Nr. 3 (10):70-74.
2. Hook C.C., Mueller P.S., Th e Terri Schiavo saga: