2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale
tralaterală. Leziunea pontină determină hemiplegie
de aceeași parte cu deviaţia capului și globilor oculari
de partea opusă. Rigiditatea de decerebrare apare în
toate cazurile și se poate instala spontan sau să fi e produsă
de anumiţi stimuli exogeni.
Postura de decorticare se manifesta clinic prin
adducţia braţelor, fl exia antebraţului, mână în fl exie
și pronaţie, fl exia degetelor, membrele inferioare sunt
în extensie. Postura de decerebrare se manifestă clinic
prin extensia gâtului, contracţia maxilarelor, adducţia
umerilor, extensia membrelor, pronaţia pumnului,
fl exia palmară și plantară a degetelor și rotaţia
internă a piciorului. În cazul prezenţei dezechilibrului
hidroelectrolitic se întâlnesc crampe musculare și sindromul
tetanic. În comele ușoare pacientul poate să
reacţioneze la anumiţi stimuli verbali sau motori. Cu
cât coma este mai profundă, cu atât pacientul reacţionează
din ce în ce mai vag la stimulii externi, iar în
comă avansată devine areactiv.
Tulburările de conștienţă sunt frecvent asociate
fi e debutului AVC, fi e pe parcursul sau, în majoritatea
cazurilor anunţând o evoluţie severă și un pronostic
nefavorabil al maladiei. De debutul ictusului și evoluţia
sa primară, precum și de factorii asociaţi maladiei
depinde și instalarea ulterioară a tulburărilor de
conștienţă. Dezvoltarea progresivă a tulburărilor de
conștienţă în orele iniţiale după debutul AVC, este un
puternic predictor independent de mortalitate [2].
Au fost elaborate mai multe modele de predicţie
au foșt elaborate pentru pronosticarea stării pacienţilor
cu AVC. Recent (2011) Nirav A. și colegii au implementat
un model nou și unic pentru pronosticarea
Conștienţa
Starea de
veghe
231
ictusului cerebral prin combinarea indicilor clinici, de
laborator și a parametrilor radiologici, pentru a identifi
ca factorii care au impact asupra recuperării [3]. Pacienţii
de vârstă înaintată, cu nivel înalt la debut al scalei
NIHSS, focar ischemic masiv, hiperglicemie timpurie și
leucocitoză la spitalizare au un prognostic mai slab de
recuperare în cazul ictusurilor ischemice [3].
Se cunoaște faptul ca hiperglicemia exacerbează
moartea neuronală datorată alterării metabolismului
pe parcursul ischemiei focale. Leucocitoza afectează
evoluţia AVC prin tromboze microvasculare și
hiperviscozitate, dar cel mai probabil reprezintă un
marker-surogat pentru febră și infecţii. O importanţă
majoră pentru pronosticul AVC au dimensiunile sale
și asocierea edemului cu efectul de masă, care, atunci
când sunt severe, pot provoca herniere cerebrală și
deces [4].
Uneori, în cazul ictusurilor emisferice masive,
sunt propuse, deși nedovedite, așa strategii terapeutice
agresive cu scop de tratament, precum hemicraniectomia
și hipotermia indusă [5]. Aceste metode sunt
asociate cu un risc potenţial semnifi cativ, iar efectul
lor este discutabil.
În studiul efectuat de către Dziedzic T. și colaboratorii
[6] pe un eșantion de 689 de pacienti, cu hiperglicemie,
patologie cardiacă asociată și dezvoltarea
unui AVC, a fost demonstrat faptul ca această combinaţie
poate fi responsabilă de instalarea dereglărilor
de conștienţă și mortalitatea înaltă la acești pacienţi.
În acest studiu s-a estimat că mortalitatea timp de 1
lună a fost de 20% (114 pacienţi). Comparativ cu supravieţuitorii,
grupul de pacienţi care au decedat au
Trunchiul cerebral funcţia
respiratorie
Moarte cerebrală Absentă Absentă Absentă Absente
Comă Absentă Absentă Deprimat, variabil
Status vegetativ Absentă
Status minimal de
conștienţă
Sindromul Locked
in
Compararea parametrilor clinici, paraclinici și neuroimagistici ai tulburărilor de conștienţă [12].
Intactă,
dar slab resposorială
Intactă, dar comunicare
difi cilă Intactă
Cicluri de
veghe/ somn Intact
Intactă Intact
Respiraţie intactă;
frecvent+ semne de
trunchi cerebral
Refl exemotorii EEG
Refl exe de
atitudine
Refl exe neintenţionate
Variabil, mișcări
intenţio-
nate
Quadriplegie,
paralizie pseudobulbară
Liniște
electrocerebrală
Unde
delta polimorfe
Delta,
theta,
liniște
electrocerebrală
Încetinire
nespecifi
că
De obicei,
norma
PET
IRM
Metabolism
cortical absent
Repaus