2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei
2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei
2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Ştiinţe</strong> Medicale<br />
prin prezenţa <strong>de</strong> leziuni la nivelul axonilor din<br />
emisferele cerebrale, corpul calos, trunchiul cerebral<br />
și cerebel. Aceste leziuni sunt frecvent asociate<br />
cu traumatisme craniocerebrale grave și reprezintă<br />
principalele cauze <strong>de</strong> morbiditate și mortalitate al<br />
pacienţilor cu DAI.<br />
Epi<strong>de</strong>miologie. Leziunile axonale difuze apar în<br />
50% din cazurile <strong>de</strong> traumatisme craniocerebrale severe,<br />
<strong>de</strong>termină ≈ 35% din <strong>de</strong>cese, constituind cauza<br />
celor mai frecvente <strong>de</strong>fi cite neurologice persistente, a<br />
stărilor vegetative.<br />
Fiziopatologie. Leziunile axonale difuze sunt<br />
produse prin acţiunea forţelor <strong>de</strong> acceleraţie, rotaţie,<br />
inerţiale, a căror rezultantă este „forfecarea”<br />
fibrelor nervoase (cel mai nociv mecanism fiind<br />
acceleraţia angulară <strong>de</strong> lungă durată, orientată mai<br />
ales coronal), ce interesează în funcţie <strong>de</strong> intensitatea<br />
traumatismului: substanţa albă (mai ales la<br />
joncţiunea substanţa albă – substanţa cenușie, capsula<br />
internă), corpul calos (splenium, uneori asociate<br />
cu hemoragii intraventriculare prin leziuni ale<br />
capilarelor și venelor feţei ventriculare a corpului<br />
calos), mezencefalul (prin forfecare și prin avulsii<br />
vasculare).<br />
Morfologia leziunilor axonale. Leziunile axonale<br />
din DAI sunt exclusiv microscopice. Coloraţiile<br />
cu hematoxilină, impregnările argentice, dar mai<br />
ales tehnicile imunocitochimice evi<strong>de</strong>nţiază la nivelul<br />
axonilor traumatizaţi (după cel puţin 4-12 ore <strong>de</strong> la<br />
traumatismul craniocerebral) prezenţa unor umfl ături<br />
ovalare sau sferice, cu dimensiuni cuprinse între<br />
5 și 40 μm, cunoscute sub <strong>de</strong>numirea <strong>de</strong> “bulbi <strong>de</strong> retracţie”.<br />
Acești bulbi <strong>de</strong> retracţie (sau “bulbi axonali”)<br />
sunt consi<strong>de</strong>raţi leziuni microscopice specifi ce pentru<br />
DAI [20].<br />
Bulbii <strong>de</strong> retracţie pot fi diagnosticaţi la orice<br />
nivel al axonului, dar mai frecvent apar în regiunile<br />
cu o vulnerabilitate mai ridicată (Maxwell și coaut.,<br />
1991) [7]:<br />
• nodurile Ranvier,<br />
• zonele în care axonii își schimbă brusc direcţia<br />
(<strong>de</strong>cusaţii),<br />
•<br />
zonele în care axonii sunt situaţi în vecinăta-<br />
tea vaselor sangvine.<br />
În primele ore după traumatismul craniocerebral<br />
mai sunt <strong>de</strong>scrise și leziuni <strong>de</strong> tipul swellingului<br />
și e<strong>de</strong>mului axonal. Au mai fost <strong>de</strong>scrise în<br />
DAI și leziuni focale hemoragice <strong>de</strong> diverse mărimi,<br />
mediane și paramediane, leziuni e<strong>de</strong>matoase<br />
în cvadrantul dorsolateral al punţii și al mezencefalului,<br />
adiacente peduncului cerebelos superior,<br />
precum și leziune hemoragică focală în corpul calos,<br />
bilateral, <strong>de</strong>seori afectând și septul interventricular,<br />
cu hemoragie intraventriculară; ulterior<br />
21<br />
se constituie, odată cu trecerea timpului, zone cicatriale,<br />
chiar chistice.<br />
Dinamica leziunilor axonale. Iniţial s-a crezut<br />
<strong>de</strong>spre DAI că este un fenomen <strong>de</strong> tipul «totul<br />
sau nimic», în care leziunile specifice se produc<br />
imediat după traumatism. În urma observaţiilor<br />
recente, clinice, anatomopatologice și experimentale,<br />
s-a constatat că leziunile din DAI au o dinamică<br />
proprie, care începe cu axotomia primară și<br />
continuă în timp cu procese neuropatologice, care<br />
<strong>de</strong>termină o disrupţie axonală întârziată (axotomia<br />
secundară).<br />
Axotomia primară constă din fragmentarea axolemei,<br />
imediat (sau în <strong>de</strong>cursul a câtorva minute)<br />
după impact. Populaţia axonală implicată în acest<br />
proces este proporţională cu mărimea forţei generate<br />
<strong>de</strong> traumatismul craniocerebral (cu cât forţa traumatică<br />
este mai mare, cu atât numărul <strong>de</strong> axoni cu axotomie<br />
primară este mai mare).<br />
Axotomia secundară se constituie ca leziune<br />
histopatologică (“bulbii axonali <strong>de</strong> retracţie”) în cel<br />
puţin 4-12 ore <strong>de</strong> la traumatism. Mecanismul precis<br />
al axotomiei secundare nu este pe <strong>de</strong>plin înţeles,<br />
dar se pare că procesul hotărâtor este <strong>de</strong>zorganizarea<br />
citoscheletului axonal (microtubuli, microfilamente,<br />
filamente <strong>de</strong> miozină, filamente intermediare<br />
– structuri filamentare cu rol <strong>de</strong> susţinere și<br />
motilitate celulară).<br />
Evenimentul patologic iniţial se produce la<br />
nivelul axolemei și constă dintr-o intrare masivă a<br />
ionilor <strong>de</strong> Ca 2 + intracelular, cu activarea enzimelor<br />
proteolitice. Acestea produc <strong>de</strong>zorganizarea microtubulilor<br />
și neurofilamentelor («compactarea<br />
citoscheletului»), <strong>de</strong>terminând în acest fel blocarea<br />
transportului axonal. Axonul afectat apare iniţial<br />
tensionat, iar subsecvent – e<strong>de</strong>maţiat («swelling<br />
axonal») la nivelul regiunii traumatizate. În final<br />
se produce întreruperea fibrei nervoase, iar reperul<br />
histologic al acestui fenomen este apariţia bulbilor<br />
axonali <strong>de</strong> retracţie.<br />
S-a constatat experimental că unele enzime proteolitice<br />
activate <strong>de</strong> Ca 2+ , cum ar fi calpaina, reprezintă<br />
un factor crucial în acest mecanism <strong>de</strong> distrucţie a<br />
citoscheletului.<br />
Clasifi carea leziunilor axonale difuze. Adams și<br />
coaut. (1989) [2], coroborând leziunile microscopice<br />
cu markerii vasculari macroscopici, au propus o clasifi<br />
care a DAI care este unanim acceptată în prezent.<br />
Această clasifi care este structurată pe trei gra<strong>de</strong> cu severitate<br />
progresivă:<br />
DAI <strong>de</strong> gradul 1<br />
Leziuni generalizate numai la nivelul axonilor.<br />
În funcţie <strong>de</strong> timpul scurs <strong>de</strong> la traumatism până