2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale
prin prezenţa de leziuni la nivelul axonilor din
emisferele cerebrale, corpul calos, trunchiul cerebral
și cerebel. Aceste leziuni sunt frecvent asociate
cu traumatisme craniocerebrale grave și reprezintă
principalele cauze de morbiditate și mortalitate al
pacienţilor cu DAI.
Epidemiologie. Leziunile axonale difuze apar în
50% din cazurile de traumatisme craniocerebrale severe,
determină ≈ 35% din decese, constituind cauza
celor mai frecvente defi cite neurologice persistente, a
stărilor vegetative.
Fiziopatologie. Leziunile axonale difuze sunt
produse prin acţiunea forţelor de acceleraţie, rotaţie,
inerţiale, a căror rezultantă este „forfecarea”
fibrelor nervoase (cel mai nociv mecanism fiind
acceleraţia angulară de lungă durată, orientată mai
ales coronal), ce interesează în funcţie de intensitatea
traumatismului: substanţa albă (mai ales la
joncţiunea substanţa albă – substanţa cenușie, capsula
internă), corpul calos (splenium, uneori asociate
cu hemoragii intraventriculare prin leziuni ale
capilarelor și venelor feţei ventriculare a corpului
calos), mezencefalul (prin forfecare și prin avulsii
vasculare).
Morfologia leziunilor axonale. Leziunile axonale
din DAI sunt exclusiv microscopice. Coloraţiile
cu hematoxilină, impregnările argentice, dar mai
ales tehnicile imunocitochimice evidenţiază la nivelul
axonilor traumatizaţi (după cel puţin 4-12 ore de la
traumatismul craniocerebral) prezenţa unor umfl ături
ovalare sau sferice, cu dimensiuni cuprinse între
5 și 40 μm, cunoscute sub denumirea de “bulbi de retracţie”.
Acești bulbi de retracţie (sau “bulbi axonali”)
sunt consideraţi leziuni microscopice specifi ce pentru
DAI [20].
Bulbii de retracţie pot fi diagnosticaţi la orice
nivel al axonului, dar mai frecvent apar în regiunile
cu o vulnerabilitate mai ridicată (Maxwell și coaut.,
1991) [7]:
• nodurile Ranvier,
• zonele în care axonii își schimbă brusc direcţia
(decusaţii),
•
zonele în care axonii sunt situaţi în vecinăta-
tea vaselor sangvine.
În primele ore după traumatismul craniocerebral
mai sunt descrise și leziuni de tipul swellingului
și edemului axonal. Au mai fost descrise în
DAI și leziuni focale hemoragice de diverse mărimi,
mediane și paramediane, leziuni edematoase
în cvadrantul dorsolateral al punţii și al mezencefalului,
adiacente peduncului cerebelos superior,
precum și leziune hemoragică focală în corpul calos,
bilateral, deseori afectând și septul interventricular,
cu hemoragie intraventriculară; ulterior
21
se constituie, odată cu trecerea timpului, zone cicatriale,
chiar chistice.
Dinamica leziunilor axonale. Iniţial s-a crezut
despre DAI că este un fenomen de tipul «totul
sau nimic», în care leziunile specifice se produc
imediat după traumatism. În urma observaţiilor
recente, clinice, anatomopatologice și experimentale,
s-a constatat că leziunile din DAI au o dinamică
proprie, care începe cu axotomia primară și
continuă în timp cu procese neuropatologice, care
determină o disrupţie axonală întârziată (axotomia
secundară).
Axotomia primară constă din fragmentarea axolemei,
imediat (sau în decursul a câtorva minute)
după impact. Populaţia axonală implicată în acest
proces este proporţională cu mărimea forţei generate
de traumatismul craniocerebral (cu cât forţa traumatică
este mai mare, cu atât numărul de axoni cu axotomie
primară este mai mare).
Axotomia secundară se constituie ca leziune
histopatologică (“bulbii axonali de retracţie”) în cel
puţin 4-12 ore de la traumatism. Mecanismul precis
al axotomiei secundare nu este pe deplin înţeles,
dar se pare că procesul hotărâtor este dezorganizarea
citoscheletului axonal (microtubuli, microfilamente,
filamente de miozină, filamente intermediare
– structuri filamentare cu rol de susţinere și
motilitate celulară).
Evenimentul patologic iniţial se produce la
nivelul axolemei și constă dintr-o intrare masivă a
ionilor de Ca 2 + intracelular, cu activarea enzimelor
proteolitice. Acestea produc dezorganizarea microtubulilor
și neurofilamentelor («compactarea
citoscheletului»), determinând în acest fel blocarea
transportului axonal. Axonul afectat apare iniţial
tensionat, iar subsecvent – edemaţiat («swelling
axonal») la nivelul regiunii traumatizate. În final
se produce întreruperea fibrei nervoase, iar reperul
histologic al acestui fenomen este apariţia bulbilor
axonali de retracţie.
S-a constatat experimental că unele enzime proteolitice
activate de Ca 2+ , cum ar fi calpaina, reprezintă
un factor crucial în acest mecanism de distrucţie a
citoscheletului.
Clasifi carea leziunilor axonale difuze. Adams și
coaut. (1989) [2], coroborând leziunile microscopice
cu markerii vasculari macroscopici, au propus o clasifi
care a DAI care este unanim acceptată în prezent.
Această clasifi care este structurată pe trei grade cu severitate
progresivă:
DAI de gradul 1
Leziuni generalizate numai la nivelul axonilor.
În funcţie de timpul scurs de la traumatism până