rezumatul tezei de doctorat studiu epidemiologic în ... - Gr.T. Popa
rezumatul tezei de doctorat studiu epidemiologic în ... - Gr.T. Popa
rezumatul tezei de doctorat studiu epidemiologic în ... - Gr.T. Popa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI<br />
FACULTATEA DE MEDICINĂ<br />
REZUMATUL<br />
TEZEI DE DOCTORAT<br />
STUDIU EPIDEMIOLOGIC ÎN POPULAŢIA<br />
DIN ZONA DE NORD-EST A ROMÂNIEI<br />
PRIVIND PREDISPOZIŢIA GENETICĂ ŞI<br />
INFLUENŢA FACTORILOR DE MEDIU<br />
PENTRU CANCERUL OVARIAN<br />
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC<br />
Prof. univ. dr. DOINA AZOICĂI<br />
DOCTORAND<br />
MIOARA CALIPSOANA MATEI<br />
2011<br />
1
CUPRINS<br />
INTRODUCERE<br />
STADIUL CUNOAŞTERII<br />
CAPITOLUL I - ASPECTE DIN EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI<br />
OVARIAN<br />
1. Inci<strong>de</strong>nţa, prevalenţa şi mortalitatea prin cancer ovarian la nivel mondial, <strong>în</strong><br />
Europa şi <strong>în</strong> România<br />
1.1. Distribuţia neoplaziilor ovariene la nivel mondial<br />
1.2. Cancerul ovarian <strong>în</strong> Europa<br />
1.3. Situaţia cancerului ovarian <strong>în</strong> România<br />
2. Factori non-genetici care influenţează riscul <strong>de</strong> apariţie a cancerul ovarian<br />
2.1. Factori generali<br />
2.1.1. Vârsta<br />
2.1.2. Rasa<br />
2.1.3. Situaţia socio-economică<br />
2.2. Factori reproductivi<br />
2.2.1. Numărul <strong>de</strong> cicluri ovulatorii<br />
2.2.2. Vârsta la prima menstruaţie<br />
2.2.3. Vârsta la instalarea menopauzei<br />
2.2.4. Numărul <strong>de</strong> sarcini<br />
2.2.53. Vârsta la prima naştere<br />
2.2.6. Alăptarea<br />
2.2.7. Infertilitatea<br />
2.3. Hormoni exogeni<br />
2.3.1. Contraceptivele orale<br />
2.3.2. Terapia hormonală <strong>de</strong> substituţie<br />
2.3.3. Medicaţia fertilizantă<br />
2.4. Factori <strong>de</strong> mediu<br />
2.4.1. Factori legaţi <strong>de</strong> stilul <strong>de</strong> viaţă<br />
2.4.1.1. Dieta<br />
2.4.1.2. Consumul <strong>de</strong> alcool<br />
2.4.1.3. Fumatul<br />
2.4.1.4. Activitatea fizică<br />
2.4.2. Expunerea ocupaţională<br />
2.4.3. Contaminanţii din mediu<br />
2.5. Factori antropometrici<br />
2.5.1. Indicele <strong>de</strong> masă corporală<br />
2.5.2. Înălţimea<br />
2.6. Chirurgia ginecologică<br />
2.6.1. Ovariectomia profilactică<br />
2.6.2. Histerectomia<br />
2.6.3. Ligatura tubară<br />
2.7. Alţi factori<br />
2.7.1. Endometrioza<br />
2
2.7.2. Sindromul <strong>de</strong> ovar polichistic<br />
2.7.3. Afecţiuni inflamatorii pelvine<br />
2.7.4. Medicamente anti-inflamatorii<br />
2.7.5. Consumul <strong>de</strong> ceai<br />
3. Epi<strong>de</strong>miologie genetică şi moleculară<br />
3.1. Istoricul familial<br />
3.2. Gene majore implicate <strong>în</strong> apariţia cancerului ovarian<br />
3.3. Alte gene implicate <strong>în</strong> apariţia neoplaziilor ovariene<br />
3.4. Susceptibilitatea genetică pentru cancer ovarian<br />
3.5. Polimorfismele genetice şi cancerul ovarian<br />
3.6. Probabilitatea <strong>de</strong> transmitere ereditară a riscului pentru cancerul ovarian<br />
3.7. Predicţia riscului pentru cancer ovarian la femeile cu istoric familial<br />
4. Carcinogeneza ovariană<br />
4.1. Ipoteza „ovulaţiei ne<strong>în</strong>trerupte”<br />
4.2. Ipoteza hormonilor gonadotropi pituitari<br />
4.3. Ipoteza transportului retrograd<br />
4.4. Alte ipoteze<br />
CAPITOLUL II - ASPECTE HISTOPATOLOGICE ALE<br />
NEOPLAZIILOR OVARIENE<br />
1. Introducere<br />
2. Entităţi lezionale – patogenie, criterii <strong>de</strong> diagnostic<br />
2.1. Tumori epiteliale<br />
2.1.1. Carcinoame seroase<br />
2.1.2. Carcinoame endometriale<br />
2.1.3. Carcinoame mucinoase<br />
2.1.4. Carcinoame cu celule clare (mezonefroi<strong>de</strong>)<br />
2.1.5. Carcinomul cu celule <strong>de</strong> tranziţie<br />
2.1.6. Carcinomul nediferenţiat<br />
2.1.7. Tumori neclasificate (mezotelioame)<br />
2.2. Tumori ale cordoanelor sexuale (stromale)<br />
2.2.1. Tumori ale granuloasei<br />
2.2.2. Tumori din grupul tecom-fibrom<br />
2.2.3. Tumori cu celule Sertoli – Leydig<br />
2.2.4. Gynandroblastomul<br />
2.2.5. Tumorile cu celule lipidice<br />
2.3. Tumori ale celulelor germinale<br />
2.3.1. Disgerminomul<br />
2.3.2. Tumora sinusului endo<strong>de</strong>rmal<br />
2.3.3. Teratomul<br />
2.3.3.1. Teratomul matur<br />
2.3.3.2. Teratomul din <strong>de</strong>rivate tisulare specializate<br />
2.3.3.3. Teratomul imatur<br />
2.3.4. Carcinomul embrionar<br />
2.3.5. Coriocarcinomul<br />
2.3.6. Tumori maligne mixte ale celulelor germinale<br />
2.3.7. Gonadoblastomul (tumori cu celule germinale şi stromale)<br />
3
CAPITOLUL III - ASPECTE CLINICE ŞI FACTORI PROGNOSTICI<br />
ÎN CANCERUL OVARIAN<br />
1. Simptomatologie<br />
2. Sindroame clinice asociate neoplaziilor ovariene<br />
2.1. Sindroame endocrine şi para-endocrine<br />
2.2. Boli <strong>de</strong> colagen<br />
2.3. Afecţiuni neurologice<br />
2.4. Afecţiuni hematologice<br />
3. Examenul clinic<br />
3.1. Examenul abdomenului<br />
3.2. Examenul pelvin<br />
4. Stadializare<br />
5. Factori prognostici<br />
5.1. Factori clinici<br />
5.1.1. Stadiul<br />
5.1.2. Volumul tumoral iniţial<br />
5.1.3. Ţesutul tumoral rezidual după intervenţia chirurgicală<br />
5.1.4. Vârsta<br />
5.1.5. Ruptura capsulei tumorale<br />
5.1.6. Volumul ascitei<br />
5.1.7. Factorii reproductivi<br />
5.2. Factori histopatologici<br />
5.2.1. Tipul histologic<br />
5.2.2. <strong>Gr</strong>adul diferenţierii<br />
5.2.3. Invazia ganglionară<br />
5.3. Factori biologici<br />
5.3.1. Ploidia ADN<br />
5.3.2. Fracţiunea fazei S<br />
5.3.3. Receptorii steroidieni<br />
5.3.4. Markeri predictivi pentru răspunsul la chimioterapie<br />
CAPITOLUL IV - DEPISTAREA PRECOCE A TUMORILOR<br />
MALIGNE OVARIENE<br />
1. Screening-ul – date generale<br />
2. Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> screening <strong>în</strong> cancerul ovarian<br />
2.1. Teste biochimice (CA-125; TATI etc.)<br />
2.2. Ultrasonografia (sonografia transvaginală şi transabdominală)<br />
2.3. Examenul pelvin<br />
2.4. Alte meto<strong>de</strong><br />
2.5. I<strong>de</strong>ntificarea populaţiei cu risc crescut<br />
2.6. Atitudinea faţă <strong>de</strong> femeile cu risc<br />
CONTRIBUŢII PROPRII<br />
CAPITOLUL V - PREVALENŢA FACTORILOR DE RISC<br />
PENTRU NEOPLAZIILE OVARIENE LA UN LOT DE 249 DE FEMEI<br />
DIN DIN NORD ESTUL ROMÂNIEI<br />
1. Introducere<br />
4
2. Obiective<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong><br />
3.1. Elaborarea şi validarea chestionarului pentru evaluarea factorilor <strong>de</strong><br />
risc<br />
4. Rezultate<br />
4.1. Caracteristicile lotului inclus <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
4.2.Cercetări epi<strong>de</strong>miologice retro-prospective privind factorii <strong>de</strong> risc şi<br />
<strong>de</strong> protecţie <strong>în</strong> lotul studiat<br />
4.3. Relaţiile dintre diferiţi factori <strong>de</strong> risc sau <strong>de</strong> protecţie şi apariţia<br />
cancerului ovarian<br />
5. Discuţii<br />
6. Concluzii<br />
CAPITOLUL VI - CERCETĂRI DE EPIDEMIOLOGIE<br />
MOLECULARĂ PENTRU VALIDAREA METODEI DE<br />
EVIDENŢIERE A POLIMORFISMELOR GENELOR CYP1A1 ŞI P53<br />
IMPLICATE ÎN INFLUENŢAREA RISCULUI PENTRU NEOPLAZII<br />
OVARIENE ÎN POPULAŢIA UNEI ZONE DIN NORD-ESTUL<br />
ROMÂNIEI<br />
1. Introducere<br />
2. Obiective<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong><br />
4. Rezultate<br />
4.1. Extracţia ADN din sângele periferic<br />
4.1.1. Optimizarea extracţiei ADN genomic<br />
4.1.2. Realizarea unei colecţii ADN<br />
4.2. Utilizarea tehnicii PCR-RFLP pentru evi<strong>de</strong>nţierea polimorfismelor<br />
genelor CYP1A1 şi p53<br />
4.2.1. Optimizarea tehnicii PCR-RFLP<br />
4.2.2. Analiza RFLP a polimorfismelor MspI al genei CYP1A1,<br />
Ile/Val al genei CYP1A1 şi cel al codonului 72 al genei p53<br />
4.3. Relaţia polimorfismelor genelor CYP1A1 şi p53 cu riscul pentru<br />
cancerului ovarian<br />
5. Discuţii<br />
6. Concluzii<br />
CAPITOLUL VII - EVALUĂRI ASUPRA UNOR PARTICULARITĂŢI<br />
HISTOPATOLOGICE ALE NEOPLAZIILOR OVARIENE ÎN<br />
RELAŢIE CU DIFERIŢI FACTORI DE RISC<br />
1. Introducere<br />
2. Obiective<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong><br />
4. Rezultate<br />
4.1. Caracteristicile lotului inclus <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
4.2. Cercetări epi<strong>de</strong>miologice privind particularităţile histopatologice ale<br />
neoplaziilor ovariene <strong>în</strong> grupul <strong>de</strong> 249 cazuri<br />
5
4.3. Relaţiile cancerului ovarian cu diferiţi factori <strong>de</strong> risc sau <strong>de</strong> protecţie<br />
<strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> tipul histopatologic<br />
5. Discuţii<br />
6. Concluzii<br />
CAPITOLUL VIII - CONTRIBUŢII LA ELABORAREA UNOR<br />
PROGRAME DE SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL A GRUPURILOR<br />
CU RISC CRESCUT PENTRU CANCER OVARIAN. OBSERVAŢII ÎN<br />
POPULAŢIA ARONDATĂ UNUI CABINET AL MEDICULUI DE<br />
FAMILIE DIN IAŞI<br />
1. Introducere<br />
2. Obiective<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong><br />
4. Rezultate<br />
4.1. Caracteristicile lotului inclus <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
4.2. Stabilirea categoriilor <strong>de</strong> factori <strong>de</strong> risc şi ierarhizarea acestora<br />
4.3. Elaborarea unui program <strong>de</strong> supraveghere şi control pentru femeile cu<br />
risc crescut<br />
5. Discuţii<br />
6. Concluzii<br />
CAPITOLUL IX - CERCETĂRI PRIVIND EFECTUL FACTORILOR<br />
ANOVULATORI ASUPRA RISCULUI PENTRU CANCER OVARIAN<br />
LA FEMEILE AFLATE ÎN PREMENOPAUZĂ COMPARATIV CU<br />
CELE AFLATE ÎN POSTMENOPAUZĂ<br />
1. Introducere<br />
2. Obiective<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong><br />
4. Rezultate<br />
5. Discuţii<br />
6. Concluzii<br />
PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA<br />
CONCLUZII FINALE<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
ANEXE - Lucrările referitoare la Contribuţii Proprii, publicate in<br />
extenso <strong>în</strong> Revista Medico-Chirurgicală Iaşi, cotată CNCSIS<br />
B+, in<strong>de</strong>xată MEDLINE şi In<strong>de</strong>x Medicus<br />
- Curriculum Vitae<br />
6
INTRODUCERE<br />
Numărul total estimat <strong>de</strong> cazuri noi <strong>de</strong> neoplazii ovariene, la nivel<br />
mondial, este <strong>de</strong> aproximativ 204.000 cazuri/an, din care 97.000 cazuri <strong>în</strong><br />
ţările <strong>de</strong>zvoltate şi 107.000 cazuri <strong>în</strong> ţările mai puţin <strong>de</strong>zvoltate (50, 110,<br />
296, 335), iar numărul <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese ca urmare a acestei afecţiuni este <strong>de</strong><br />
140.000 <strong>de</strong> femei (124). Neoplaziile ovariene reprezintă aproximativ 30%<br />
din cancerele tractului genital la femei (346).<br />
Conform datelor furnizate <strong>de</strong> International Agency for Research on<br />
Cancer (IARC) <strong>în</strong> România, <strong>în</strong> anul 2006, cancerul ovarian ocupa locul 6<br />
ca frecvenţă (1.650 cazuri = 12,4 cazuri / 100.000) <strong>în</strong>tre neoplaziile femeii.<br />
Din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al mortalităţii, neoplazia ovariană ocupă aceeaşi<br />
poziţie, a 6-a (cu un număr <strong>de</strong> 955 <strong>de</strong>cese, adică 7,1/ 100.000 femei).<br />
Deşi etiopatogenia cancerului ovarian este incomplet <strong>în</strong>ţeleasă,<br />
câţiva factori <strong>de</strong> risc au fost discutaţi: istoricul familial <strong>de</strong> cancer <strong>de</strong> sân,<br />
ovarian, endometrial, <strong>de</strong> prostată sau <strong>de</strong> colon, vârsta <strong>în</strong>aintată, numărul <strong>de</strong><br />
cicluri ovulatorii, terapia hormonală <strong>de</strong> substituţie, infertilitatea,<br />
menstruaţia precoce, menopauza tardivă, hormonii gonadotropi şi steroizi,<br />
fumatul, obezitatea, carcinogenii din mediu, stilul <strong>de</strong> viaţă şi endometrioza.<br />
Dintre factorii asociaţi cu scă<strong>de</strong>rea riscului <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta această maladie<br />
amintim multiparitatea, alăptarea şi utilizarea contraceptivelor orale (C.O.)<br />
(245, 252, 257, 261, 262, 264, 390). La nivel mondial, se <strong>de</strong>pun eforturi<br />
susţinute pentru <strong>de</strong>finirea modificărilor genetice şi moleculare care se<br />
produc <strong>în</strong> tumorile maligne ovariene.<br />
Prevenţia cancerului ovarian este scopul cel mai important şi cel<br />
mai <strong>de</strong> actualitate <strong>în</strong> această direcţie. Aspectele abordate <strong>în</strong> acest sens sunt<br />
limitarea acţiunii unor factori <strong>de</strong> risc modificabili, <strong>de</strong>pistarea precoce<br />
(screening-ul), chirurgia profilactică sau chemoprevenţia (contraceptivele<br />
orale sau vaccinurile).<br />
STADIUL CUNOAŞTERII<br />
CAPITOLUL I<br />
ASPECTE DIN EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI OVARIAN<br />
Cei mai utilizaţi indicatori pentru <strong>de</strong>scrierea fenomenelor<br />
<strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> cancerul ovarian <strong>în</strong> populaţie sunt inci<strong>de</strong>nţa, prevalenţa şi<br />
mortalitatea.<br />
Cancerul ovarian reprezintă a 7-a cea mai frecventă localizare, ca<br />
inci<strong>de</strong>nţă, la femei după unii autori (55, 293, 296) al 5-lea cel mai frecvent<br />
tip <strong>de</strong> cancer la femei, după alţi autori (189, 313) şi a 6-a cea mai comună<br />
neoplazie la femeile din lumea <strong>în</strong>treagă, după cei mai mulţi autori (22, 124,<br />
7
152, 252, 264, 296, 297, 327, 365, 367). În 2008, <strong>în</strong> România, cancerul<br />
ovarian ocupa locul 5 <strong>în</strong>tre neoplaziile femeii cu o valoare a inci<strong>de</strong>nţei (rată<br />
standardizată după vârstă) <strong>de</strong> 9,4 cazuri/ 100.000 <strong>de</strong> femei. Referitor la<br />
mortalitate, tumorile maligne ale ovarului ocupau poziţia a 7-a, cu o rată a<br />
mortalităţii <strong>de</strong> 5,1 <strong>de</strong>cese/ 100.000 femei.<br />
Numeroase dovezi ştiinţifice sugerează că factori precum istoricul<br />
familial, terapia hormonală, stilul <strong>de</strong> viaţă sau expunerea la anumite<br />
substanţe chimice pot creşte riscul pentru tumori maligne ovariene. Toate<br />
cunoştiinţele actuale <strong>de</strong>spre epi<strong>de</strong>miologia acestei afecţiuni trebuie utilizate<br />
pentru prevenirea sa şi o atenţie <strong>de</strong>osebită trebuie acordată factorilor<br />
modificabili care pot influenţa riscul <strong>de</strong>zvoltării sale.<br />
Riscul pentru cancer ovarian este crescut la femeile cu istoric<br />
familial <strong>de</strong> boală (147). Pentru persoanele care prezintă o rudă <strong>de</strong> gradul I<br />
cu neoplasm ovarian, comparativ cu cele fără istoric familial, OR este <strong>de</strong><br />
1,9 – 2,7 (Parazzini et al., citat <strong>de</strong> 152). Dintre cancerele ovariene familiale<br />
90% sunt atribuibile unor mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2 (414).<br />
Alte gene implicate <strong>în</strong> apariţia neoplaziilor ovariene sunt: p53, HNPCC,<br />
OVCA1, CYP1A1, p21, PTEN, CTNNB1, HER-2/neu, ciclina D1,<br />
protooncogena c-fms, protooncogena c-myc (302, 414).<br />
Se discută trei ipoteze majore, şi anume: teoria ovulaţiei<br />
ne<strong>în</strong>trerupte, teoria hormonilor gonadotropi pituitari şi ipoteza<br />
transportului retrograd (contaminarea pelvină). În categoria alte ipoteze<br />
sunt incluse: ipoteza androgen/progesteron şi ipoteza stromei ovariene.<br />
CAPITOLUL II<br />
ASPECTE HISTOPATOLOGICE ALE<br />
NEOPLAZIILOR OVARIENE<br />
Cancerul ovarian <strong>în</strong>globează o familie <strong>de</strong> entităţi maligne care<br />
prezintă o mare diversitate histopatologică şi biologică (391). Toate aceste<br />
tipuri histopatologice diferă <strong>în</strong>tre ele prin linia celulară din care se <strong>de</strong>zvoltă,<br />
frecvenţă, factori <strong>de</strong> risc, rata <strong>de</strong> progresie, posibilitatea <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecţie<br />
precoce, prognosticul şi răspunsul la tratament (317).<br />
Tumorile epiteliale reprezintă aproximativ 80-90% din toate<br />
neoplaziile ovariene, se <strong>de</strong>zvoltă din epiteliul <strong>de</strong> suprafaţă al ovarului, apar<br />
predominant la femeile <strong>de</strong> vârstă mijlocie sau <strong>în</strong>aintată şi sunt rare la<br />
adultul tânăr, <strong>în</strong> special <strong>în</strong>ainte <strong>de</strong> pubertate (22, 70, 71, 76, 85, 129, 149,<br />
194, 251, 308, 311, 319, 391, 403, 414).<br />
Dintre cancerele ovariene epiteliale invazive, 75-80% sunt seroase,<br />
10% mucinoase şi 10% endometrioi<strong>de</strong> (175, 391). Tipurile cele mai puţin<br />
frecvente includ carcinoamele cu celule clare, tumorile Brenner, cele cu<br />
celule mici şi cele nediferenţiate. Tipurile <strong>de</strong> cancer ovarian non-epitelial<br />
8
includ tumori ale cordoanelor sexuale stromale (6%), tumori ale celulelor<br />
germinale (3%) şi tumori ne<strong>de</strong>terminate (1%) (175).<br />
CAPITOLUL III<br />
ASPECTE CLINICE ŞI FACTORI PROGNOSTICI<br />
ÎN CANCERUL OVARIAN<br />
Descoperit <strong>de</strong> cele mai multe ori <strong>în</strong> stadii tardive, datorită absenţei<br />
unei simptomatologii tipice, cancerul ovarian a fost <strong>de</strong>numit „the silent<br />
kiler” („ucigaşul tăcut”). Această <strong>de</strong>numire nu este justificată <strong>în</strong> totalitate<br />
<strong>de</strong>oarece neoplaziile ovariene prezintă simptomatologie, care este <strong>în</strong>să<br />
nespecifică şi a<strong>de</strong>sea sugestivă pentru prezenţa unei afecţiuni la nivelul<br />
abdomenului superior, fapt care orientează eronat diagnosticul <strong>în</strong> alte<br />
direcţii.<br />
În unele cazuri cancerele ovariene se pot asocia cu manifestări<br />
clinice particulare. Sindroamele clinice asociate neoplaziilor, <strong>de</strong>numite şi<br />
sindroame paraneoplazice, sunt manifestări sistemice ale tumorilor maligne<br />
care pot fi explicate prin efectele locale sau metastatice ale tumorii sau<br />
hormonilor endogeni asupra ţesuturilor <strong>în</strong> care se <strong>de</strong>zvoltă tumora.<br />
Rezultatele examenului fizic pot fi diverse, dar <strong>în</strong> mod tipic, includ<br />
<strong>de</strong>pistarea unei mase pelvine ovariene, iar <strong>în</strong> situaţia tumorilor funcţionale,<br />
poate fi evi<strong>de</strong>nţiată activitate endocrină <strong>în</strong> prezenţa unei mase tumorale <strong>de</strong><br />
dimensiuni minime. Din acest motiv, cancerul ovarian ar trebui suspectat la<br />
orice femeie aflată <strong>în</strong> premenopauză cu o mărire <strong>de</strong> volum inexplicabilă a<br />
ovarului sau la orice femeie aflată <strong>în</strong> postmenopauză cu ovar palpabil.<br />
<strong>Gr</strong>adul <strong>de</strong> extensie al tumorii este cunoscut sub <strong>de</strong>numirea <strong>de</strong> stadiul<br />
tumorii şi este stabilit la diagnosticare prin evaluarea radiologică şi<br />
chirurgicală. Stadializarea este un element foarte important pentru<br />
selectarea schemei terapeutice şi <strong>de</strong>terminarea prognosticului. Factorii<br />
prognostici pot fi grupaţi <strong>în</strong> mai multe categorii: clinici, histopatologici şi<br />
biologici.<br />
CAPITOLUL IV<br />
DEPISTAREA PRECOCE<br />
A TUMORILOR MALIGNE OVARIENE<br />
Screening-ul este un test <strong>de</strong> orientare care permite i<strong>de</strong>ntificarea<br />
prezumtivă a unei boli nerecunoscute sau a unui factor <strong>de</strong> risc, cu ajutorul<br />
testelor, examinărilor sau altor investigaţii, cu posibilitatea aplicării rapi<strong>de</strong><br />
<strong>în</strong> populaţie.<br />
Posibilitatea <strong>de</strong>tectării proceselor maligne umane prin teste<br />
serologice simple reprezintă un vechi obiectiv al screening-ului. Pentru<br />
9
neoplasmul ovarian au fost studiaţi următorii markeri: CA-125 (eng.<br />
Cancer Antigen), CA 15-3, CA-19-9; TAG-72 (Antigenul tumoral CA 72-<br />
4), NB/70K , UGF (eng. Urinary Gonadotropin Fragment); TATI (eng.<br />
Tumour-Associated Trypsin Inhibitor); PLAP (eng. Placental Alkaline<br />
Phosphatase); kalikreina umană; osteopontina; claudina 3; MUC1;<br />
inhibina; LPA; OVX1 şi mesotelina (MES) (25, 77, 181, 329). Dintre<br />
aceştia, antigenul asociat cancerului ovarian, CA-125, a fost cel mai<br />
frecvent utilizat pentru i<strong>de</strong>ntificarea şi monitorizarea progresiei neoplaziei<br />
ovariene.<br />
Sonografia transvaginală (STV) este metoda preferată <strong>în</strong> mod<br />
curent dintre explorările ultrasonice. STV este mai utilă pentru că <strong>de</strong>ţine<br />
frecvenţe mai <strong>în</strong>alte, element la care se adaugă proximitatea transductorului<br />
faţă <strong>de</strong> structurile pelvine, <strong>în</strong> final crescând calitatea imaginii (47, 246,<br />
311). Examenul pelvin ca instrument <strong>de</strong> screening, are o valoare limitată <strong>în</strong><br />
<strong>de</strong>tectarea cancerului ovarian (3, 230, 248), <strong>în</strong>să avantajele examenului<br />
bimanual pelvin constau <strong>în</strong> economicitate, uşurinţa realizării, lipsa<br />
obligativităţii echipamentelor speciale. Alte meto<strong>de</strong>, mai noi, <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecţie a<br />
cancerului ovarian <strong>în</strong> stadii precoce includ tehnici <strong>de</strong> proteomică.<br />
Screening-ul se impune pentru femeile cu istoric familial.<br />
Examenul pelvin anual, <strong>de</strong>terminarea CA-125 şi STV sunt recomandate<br />
acestor femei până la vârsta <strong>de</strong> 35 <strong>de</strong> ani, când, dacă familia are copii, se<br />
recomandă ovariectomia profilactică pentru a se reduce riscul. Screening-ul<br />
<strong>de</strong> rutină pentru persoane cu un risc minor poate fi realizat <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong><br />
ju<strong>de</strong>cata clinică a practicianului. Testarea este necesară <strong>în</strong> cazurile <strong>în</strong> care<br />
există simptome sugestive pentru cancer ovarian.<br />
CONTRIBUŢII PROPRII<br />
CAPITOLUL V<br />
PREVALENŢA FACTORILOR DE RISC PENTRU NEOPLAZIILE<br />
OVARIENE LA UN LOT DE 249 DE FEMEI DIN DIN NORD<br />
ESTUL ROMÂNIEI<br />
1. Introducere<br />
Etiologia cancerului ovarian este <strong>în</strong>că incomplet cunoscută (206,<br />
379). Naşterile la termen protejează împotriva <strong>de</strong>zvoltării neoplasmului<br />
ovarian (206), iar C.O. care reduc sau inhibă ovulaţia, utilizate pe perioa<strong>de</strong><br />
mai mari sau egale cu 5 ani, reduc riscul acestor cancere cu aproximativ<br />
jumătate. Alţi factori care sunt asociaţi cu o reducere a riscului sunt<br />
alăptarea, multiparitatea, ligatura tubară, histerectomia şi vârsta tardivă la<br />
ultima naştere (147, 175).<br />
10
Factorii care au fost puşi <strong>în</strong> relaţie cu un risc crescut pentru cancer<br />
ovarian epitelial invaziv includ vârsta <strong>în</strong>aintată, rasa (albă), nuliparitatea,<br />
istoricul familial <strong>de</strong> cancer ovarian, istoricul familial <strong>de</strong> cancer endometrial<br />
sau <strong>de</strong> sân (175, 206), obezitatea, vârsta precoce la prima menstruaţie,<br />
vârsta precoce la prima naştere şi numărul crescut <strong>de</strong> cicluri ovulatorii (22,<br />
50, 147, 152, 175). O creştere mo<strong>de</strong>rată a riscului a fost corelată cu<br />
menopauza tardivă şi utilizarea terapiei hormonale <strong>de</strong> substituţie (THS) (9,<br />
50, 324).<br />
2. Obiectivele <strong>studiu</strong>lui includ: elaborarea unui chestionar pentru<br />
evaluarea factorilor care influenţează riscul <strong>de</strong> apariţie a cancerelor<br />
genitale; validarea chestionarului pe populaţia studiată; evaluarea<br />
prevalenţei unor factori care pot influenţa riscul <strong>de</strong> apariţie al tumorilor<br />
maligne ovariene la populaţia inclusă <strong>în</strong> cercetare, precum şi a relaţiei<br />
dintre aceşti factori şi neoplaziile ovariene.<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong>. A fost efectuat un <strong>studiu</strong> caz-martor pilot pentru<br />
validarea chestionarului <strong>de</strong> evaluare a factorilor <strong>de</strong> risc pentru neoplazii<br />
genitale la femei. Un al doilea <strong>studiu</strong> retroprospectiv a inclus 249 cazuri <strong>de</strong><br />
cancer ovarian, selecţionate din aceleaşi servicii medicale <strong>de</strong> profil <strong>în</strong><br />
perioada 1999-2009, la care s-a evaluat prevalenţa unor factori <strong>de</strong> risc şi <strong>de</strong><br />
protecţie. A fost elaborat un chestionar <strong>de</strong> evaluare a factorilor <strong>de</strong> risc<br />
pentru neoplaziile genitale (cancerul <strong>de</strong> ovar, <strong>de</strong> col uterin şi cel <strong>de</strong> corp<br />
uterin - endometrial) (Anexa 2). Validitatea chestionarului ca un instrument<br />
<strong>de</strong> măsură a unor variabile <strong>de</strong> interes a implicat evaluarea<br />
reproductibilităţii, validităţii (exactităţii), acceptabilităţii şi practicabilităţii<br />
chestionarului respectiv <strong>în</strong> populaţia studiată.<br />
4. Rezultate<br />
4.1. Caracteristicile lotului inclus <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
Pentru această etapă a <strong>studiu</strong>lui nostru am chestionat 249 <strong>de</strong> cazuri<br />
<strong>de</strong> cancer ovarian, a căror distribuţie pe grupuri <strong>de</strong> vârstă relevă faptul că<br />
cele mai afectate au fost femeile din categoria <strong>de</strong> vârstă 50-79 <strong>de</strong> ani<br />
(78%), diferenţa fiind semnificativă statistic şi pe primul loc situându-se<br />
cele cu vârsta cuprinsă <strong>în</strong>tre 60 şi 69 <strong>de</strong> ani (Fig. 20).<br />
Analiza statistică arată o asociere puternică a vârstei cu riscul pentru<br />
cancer ovarian (OR = 10,74; IC 95% = 5,72 - 19,11; p
Număr cazuri<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
12<br />
număr cazuri<br />
Linear (număr<br />
cazuri)<br />
y = 0,869x + 27,214<br />
R 2 = 0,0053<br />
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90<br />
Ani<br />
Fig. 20. Tendinţa distribuţiei pe grupuri <strong>de</strong> vârstă a cazurilor studiate <strong>de</strong> cancer<br />
ovarian<br />
4.2. Cercetări epi<strong>de</strong>miologice retroprospective privind factorii <strong>de</strong> risc<br />
şi <strong>de</strong> protecţie <strong>în</strong> lotul studiat<br />
Dintre factorii studiaţi amintim: durata perioa<strong>de</strong>i menstruale pe<br />
parcursul vieţii, paritatea, vârsta la prima menstruaţie, vârsta la instalarea<br />
menopauzei, antece<strong>de</strong>ntele personale, obezitatea, fumatul, terapia<br />
hormonală <strong>de</strong> substituţie, alăptarea, consumul <strong>de</strong> contraceptive orale, vârsta<br />
la momentul diagnosticului, stadiul bolii, numărul total <strong>de</strong> ani <strong>de</strong> sarcină pe<br />
parcursul vieţii, numărul total <strong>de</strong> ani <strong>de</strong> lactaţie pe parcursul vieţii, durata<br />
ciclurilor ovulatorii pe parcursul vieţii şi numărul <strong>de</strong> cicluri ovulatorii pe<br />
parcursul vieţii.<br />
Referitor la durata perioa<strong>de</strong>i menstruale pe parcursul vieţii, 76,7%<br />
din subiecţi au <strong>în</strong>registrat peste 30 <strong>de</strong> ani <strong>de</strong> activitate menstruală, cu o<br />
medie <strong>de</strong> 32 ani şi 5 luni. Apariţia precoce a primei menstruaţii (sub 12<br />
ani) a fost i<strong>de</strong>ntificată la 27,71% dintre cazuri (69/249), fiind un factor<br />
asociat cu creşterea riscului pentru cancerul ovarian <strong>în</strong> populaţia studiată,<br />
dar fără a avea semnificaţie statistică. Vârsta la instalarea menopauzei peste<br />
52 <strong>de</strong> ani a fost observată la 8,8 % (22/249), dar la majoritatea cazurilor<br />
incluse <strong>în</strong> <strong>studiu</strong> (74,2%) menopauza s-a instalat <strong>în</strong>tre 40 şi 52 <strong>de</strong> ani.<br />
Nuliparitatea a fost prezentă la 42,97% (107/249), iar diferenţa faţă<br />
<strong>de</strong> multipare a fost semnificativă statistic (Tabelul XXXIII).<br />
Obezitatea a fost <strong>în</strong>registrată la 21,05% dintre cazuri (52/249),<br />
fumatul la 10,44% (26/249), terapia hormonală <strong>de</strong> substituţie <strong>în</strong> menopauză<br />
la 2% (5/249), toţi aceşti factori <strong>în</strong>să nu au crescut riscul pentru cancerul<br />
ovarian <strong>în</strong> lotul studiat.
Tabelul XXXIII<br />
Distribuţia cazurilor <strong>de</strong> cancer ovarian <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> numărul <strong>de</strong> naşteri,<br />
<strong>în</strong> perioada 1999-2009<br />
Număr naşteri Număr <strong>de</strong> cazuri Prevalenţa (%)<br />
0 107 42,97<br />
1 38 15,26<br />
2 61 24,49<br />
3 12 4,81<br />
4 19 7,63<br />
5 7 2,81<br />
6 3 1,20<br />
> 6 2 0,80<br />
Total 249 100<br />
χ2 = 346,29 GL = 7 p
mo<strong>de</strong>rată <strong>în</strong>tre prezenţa unui indice <strong>de</strong> masă corporală (IMC) crescut şi<br />
riscul pentru cancer ovarian. Concluzionând, obezitatea la adult este un<br />
factor <strong>de</strong> risc mo<strong>de</strong>st din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al forţei asocierii cu neoplasmul<br />
ovarian, dar asociat semnificativ statistic cu procesele maligne ovariene<br />
(280). Rezultatele <strong>studiu</strong>lui nostru sunt <strong>în</strong> contrast cu cele mai multe date<br />
din literatură, obezitatea nefiind i<strong>de</strong>ntificată ca un factor <strong>de</strong> risc pentru<br />
cancerul ovarian la populaţia studiată, dar <strong>în</strong> acord cu concluziile cercetării<br />
lui Whittemore et al. (citat <strong>de</strong> 22), care susţin că, atunci când martorii sunt<br />
persoane spitalizate creşterea IMC este asociată cu o scă<strong>de</strong>re a riscului<br />
pentru neoplasme ovariene. Implicaţiile acestui rezultat sunt <strong>în</strong>să neclare.<br />
Tabelul XLV<br />
Relaţiile factorilor studiaţi cu riscul pentru cancer ovarian <strong>în</strong> populaţia cercetată<br />
Nr.<br />
crt.<br />
Factorul studiat OR IC p<br />
Semnificaţia<br />
statistică<br />
1. Situaţia economică bună 0,60 0,48 - 0,72 200<br />
0,84 0,60 – 1,24 0,44 NS<br />
12. Stadiul bolii<br />
(ca factor prognostic)<br />
4,73 3,15 – 7,13
cancer ovarian. Datele cercetării <strong>de</strong>sfăşurate pe perioada doctoranturii<br />
relevă că o perioadă menstruală pe parcursul vieţii mai mare <strong>de</strong> 30 <strong>de</strong> ani<br />
(<strong>în</strong> relaţie cu numărul <strong>de</strong> ovulaţii pe parcursul vieţii) creşte riscul pentru<br />
<strong>de</strong>zvoltarea tumorilor maligne ovariene, rezultate <strong>în</strong> acord cu literatura (22,<br />
50, 98, 253).<br />
Studiile epi<strong>de</strong>miologice au prezentat rezultate care arată că pilulele<br />
contraceptive orale şi sarcina scad riscul pentru cancer ovarian mai<br />
pronunţat <strong>de</strong>cât alăptarea (314), sugerând că efectul protectiv al C.O. şi<br />
sarcinii nu trebuie să fie atribuit exclusiv anovulaţiei. Şi <strong>în</strong> <strong>studiu</strong>l nostru<br />
sarcina (OR = 0,31) sca<strong>de</strong> riscul pentru tumori maligne ovariene mai mult<br />
<strong>de</strong>cât alăptarea (OR = 0,19).<br />
Literatura actuală <strong>de</strong> specialitate recomandă ca femeile să fie educate<br />
că alăptarea, <strong>în</strong> special <strong>de</strong> lungă durată, poate proteja faţă <strong>de</strong> apariţia<br />
cancerului ovarian. Şi <strong>studiu</strong>l nostru se alătură cercetărilor citate <strong>în</strong> ceea ce<br />
priveşte i<strong>de</strong>ntificarea unei scă<strong>de</strong>ri a riscului pentru neoplzii ovariene<br />
<strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> alăptare, dar nesemnificative statistic (OR = 0,51, p = 0,16).<br />
În cercetarea noastră riscul indus <strong>de</strong> durata ciclurilor ovulatorii pe<br />
parcursul vieţii la grupa <strong>de</strong> vârstă 20 – 29 ani a fost <strong>de</strong> 2,28, sugerând că<br />
influenţa factorilor ovulatori asupra riscului pentru cancer ovarian sca<strong>de</strong><br />
odată cu <strong>în</strong>aintarea <strong>în</strong> vârstă, fenomen evi<strong>de</strong>nţiat şi <strong>de</strong> alţi autori (314, 390).<br />
De asemenea, s-a constatat că un procent mai mare dintre femeile nulipare<br />
au o durată a ciclurilor ovulatorii peste 22,1 ani (p = 0,85), rezultate <strong>în</strong><br />
acord cu valorile raportate <strong>de</strong> echipa lui Vo (390). O altă informaţie<br />
prezentată <strong>în</strong> <strong>studiu</strong>l nostru a fost aceea că durata ciclurilor ovulatorii<br />
cuprinsă <strong>în</strong>tre 29,2 – 34,1 ani nu a influenţat riscul pentru neoplasmul<br />
ovarian (OR = 1,14), observaţie diferită <strong>de</strong> rezultatele lui Tung et al. (382)<br />
care relevă o creştere semnificativă a riscului pentru aceste tumori<br />
<strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> durata ciclurilor ovulatorii <strong>de</strong> 29,2 – 34,1 (OR = 1,91; p =<br />
0,003).<br />
CAPITOLUL VI<br />
CERCETĂRI DE EPIDEMIOLOGIE MOLECULARĂ PENTRU<br />
VALIDAREA METODEI DE EVIDENŢIERE A<br />
POLIMORFISMELOR GENELOR CYP1A1 ŞI P53 IMPLICATE ÎN<br />
INFLUENŢAREA RISCULUI PENTRU NEOPLAZII OVARIENE ÎN<br />
POPULAŢIA DINTR-O ZONĂ DIN NORD-ESTUL ROMÂNIEI<br />
1. Introducere. Epi<strong>de</strong>miologia moleculară se axează pe contribuţia<br />
potenţialului genetic şi a celorlalţi factori <strong>de</strong> risc, i<strong>de</strong>ntificaţi la nivel<br />
molecular, la etiologia, distribuţia şi prevenţia unei boli <strong>în</strong> diferite familii<br />
sau populaţii. Poate fi <strong>de</strong>finită succint ca aplicarea tehnicilor <strong>de</strong> biologie<br />
15
moleculară <strong>în</strong> <strong>studiu</strong>l populaţiilor, cu o axare particulară asupra investigării<br />
bolilor.<br />
2. Obiectivele cercetării includ: optimizarea tehnicii <strong>de</strong> extracţie a ADN<br />
din sângele periferic; realizarea unei colecţii ADN; optimizarea amplificării<br />
prin PCR a genei CYP1A1 – regiunea 3’-UTR; optimizarea amplificării<br />
prin PCR a genei CYP1A1 – exonul 7; optimizarea amplificării prin PCR a<br />
genei p53 – codon 72; optimizarea RFLP pentru gena CYP1A1 – regiunea<br />
3’-UTR; optimizarea RFLP pentru gena CYP1A1 – exonul 7; optimizarea<br />
RFLP pentru gena p53 – codon 72; analiza polimorfismelor MspI şi Ile/Val<br />
ale genei CYP1A1 şi a polimorfismului codonului 72 al genei p53, cu<br />
evi<strong>de</strong>nţierea frecvenţei acestora <strong>în</strong> populaţia studiată.<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong><br />
3.1. Tehnica <strong>de</strong> lucru pentru extracţia ADN din sângele periferic. După<br />
obţinerea consimţământului informat (Anexa 1), s-au recoltat câte 10ml <strong>de</strong><br />
sânge periferic <strong>de</strong> la fiecare pacientă, distribuiţi <strong>în</strong> două vacutainere <strong>de</strong> câte<br />
5ml, preumplute cu anticoagulant (heparină, EDTA sau citrat <strong>de</strong> sodiu).<br />
Extracţia s-a realizat pe sânge integral recoltat <strong>în</strong> aceeaşi zi sau cu<br />
maximum 24 <strong>de</strong> ore <strong>în</strong>ainte şi conservat la frigi<strong>de</strong>r, la +4°C. Probele au fost<br />
lucrate separat <strong>în</strong>registrându-se datele <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare ale fiecărei probe<br />
(data recoltării, data extracţiei, volumul sanguin, anticoagulantul, pacientul,<br />
numărul <strong>de</strong> cod). Alicotele <strong>de</strong> ADN corespunzătoare fiecărei extracţii au<br />
fost notate cu 1 şi 2. După etapa <strong>de</strong> rehidratare, soluţiile <strong>de</strong> ADN au fost<br />
cuantificate spectrofotometric, prin măsurarea <strong>de</strong>nsităţilor optice la 260 şi<br />
280 nm.<br />
3.2. Tehnica PCR-RFLP. Metoda PCR (eng. Polymerase Chain Reaction)<br />
constă <strong>în</strong> amplificarea enzimatică selectivă a unui fragment <strong>de</strong> ADN cu<br />
secvenţă cunoscută. Amplificarea se face <strong>în</strong> mai multe cicluri, fiecare ciclu<br />
constând din trei etape: <strong>de</strong>naturarea ADN-ului (prin separarea ADN<br />
bicatenar <strong>în</strong> două monocatene); legarea <strong>de</strong> aceste monocatene a unor<br />
primeri (amorse), cu alte cuvinte ataşarea unor oligonucleoti<strong>de</strong> <strong>de</strong> sinteză<br />
care reproduc secvenţele nucleotidice situate la capătul 3’ al celor două<br />
catene <strong>de</strong> ADN; extensia primerilor cu ajutorul ADN - polimerazei (Taq) 1<br />
<strong>în</strong> direcţia 5’- 3’. Astfel, se produc copii complementare ale ADN, la care<br />
s-au legat primerii, ciclurile repetându-se până la amplificarea <strong>de</strong> aproape<br />
un milion <strong>de</strong> ori a secvenţei originare <strong>de</strong> ADN, <strong>în</strong>tr-un interval <strong>de</strong> timp <strong>de</strong><br />
câteva ore. Este una dintre meto<strong>de</strong>le cele mai utilizate <strong>în</strong> momentul <strong>de</strong> faţă,<br />
atât <strong>în</strong> tehnicile <strong>de</strong> clonare, cât şi ca metodă <strong>de</strong> diagnostic molecular, fiind<br />
consi<strong>de</strong>rată un veritabil “fotocopiator genic”.<br />
1<br />
Taq este o enzimă izolată <strong>de</strong> către Thomas D. Brock, <strong>în</strong> 1965, <strong>de</strong> la bacteria Termophilus<br />
Aquanticus, având particularitatea <strong>de</strong> a fi rezistentă la temperatura <strong>de</strong> 95ºC la care se<br />
produce <strong>de</strong>naturarea ADN-ului<br />
16
4. Rezultate<br />
4.1. Extracţia ADN din sângele periferic<br />
4.1.1. Optimizarea extracţiei ADN genomic. Pentru extracţia ADNului<br />
genomic din sângele periferic au fost testate diferite kituri <strong>de</strong> extracţie,<br />
cu optimizarea meto<strong>de</strong>lor care utilizează Wizard® Genomic DNA<br />
Purification Kit, Promega şi NucleoSpin® Blood Xl, Macherey -<br />
Nagel. S-a adoptat soluţia folosirii Wizard<br />
17<br />
® Genomic DNA Purification<br />
Kit, Promega, şi a protocolului pentru 10 ml <strong>de</strong> sânge periferic, cu câteva<br />
modificări obţinute <strong>în</strong> urma optimizării.<br />
În ansamblu, rezultatele extracţiilor au fost corespunzătoare, cu mult<br />
superioare <strong>de</strong> multe ori, din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re cantitativ, celor obţinute prin<br />
utilizarea kitului pentru 300 μl. Mai putem remarca valoarea crescută din<br />
punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re calitativ a raportului <strong>de</strong>nsităţilor optice 260/280,<br />
<strong>în</strong>tot<strong>de</strong>auna peste 1,8, şi, <strong>în</strong> majoritatea cazurilor, apropiat sau egal cu 2.<br />
4.1.2. Realizarea unei colecţii ADN. Colecţia <strong>de</strong> ADN genomic este<br />
formată din ansamblul eşantioanelor ADN extrase pornind <strong>de</strong> la probele<br />
pacienţilor participanţi la <strong>studiu</strong>. Aceasta trebuie să respecte cerinţe legate<br />
<strong>de</strong> calitate şi cantitate a probelor ADN, <strong>de</strong> trasabilitate, <strong>de</strong> anonimat,<br />
precum şi <strong>de</strong> ergonomie. Colecţia trebuie să poată accepta pe viitor un<br />
număr oricât <strong>de</strong> mare <strong>de</strong> probe. Din aceleaşi motive <strong>de</strong> trasabilitate,<br />
anonimat şi ergonomie, fiecărui pacient i-a fost atribuit un număr <strong>de</strong> cod,<br />
care din acest moment a fost folosit <strong>în</strong> exclusivitate. Baza <strong>de</strong> date conţine<br />
echivalenţa codurilor cu pacienţii, informaţii referitoare la pacient, la data<br />
recoltării, data extracţiei, rezultatul extracţiei şi rezultatul RFLP. De<br />
asemenea, fiecare tub ADN trebuie să conţină informaţii <strong>de</strong>spre numărul<br />
recoltării in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte şi numărul extracţiei (pentru fiecare pacient sunt<br />
necesare cel puţin două extracţii diferite la fiecare recoltare şi obligatoriu<br />
două recoltări in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte). Probele ADN cu concentraţii suficiente şi<br />
raporturi DO260/DO280 a<strong>de</strong>cvate (1,8 ≤ DO260/DO280 ≤ 2) au fost alicotate <strong>în</strong><br />
câte 4 eşantioane (<strong>de</strong> câte 200 – 250 μl, <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> metoda <strong>de</strong> extracţie).<br />
Pe fiecare tub alicot a fost marcat numărul <strong>de</strong> cod complet al probei şi<br />
concentraţia ADN măsurată. O parte ale alicotelor ADN au fost păstrate la<br />
4°C <strong>în</strong> ve<strong>de</strong>rea experimentelor imediate, celelalte eşantioane au fost<br />
congelate la –20°C (<strong>în</strong> ve<strong>de</strong>rea cercetărilor pe termen mediu) sau la –80°C<br />
(pentru păstrarea <strong>în</strong> colecţie).<br />
4.2. Utilizarea tehnicii PCR-RFLP pentru evi<strong>de</strong>nţierea polimorfismelor<br />
genelor CYP1A1 şi p53. Reacţiile PCR au fost efectuate <strong>în</strong>tr-un volum<br />
total <strong>de</strong> 50μl, folosind alternativ termociclorul Mastercycler ® <strong>Gr</strong>adient,<br />
Eppendorf sau PalmCycler ® , Corbett Research.<br />
4.2.1. Optimizarea tehnicii PCR-RFLP<br />
În figura 28 putem observa prima <strong>în</strong>cercare <strong>de</strong> amplificare a regiunii<br />
<strong>de</strong> interes (pistele 1-4). S-a <strong>de</strong>cis utilizarea pe viitor a 200 ng ADN (2 μl
soluţie <strong>de</strong> 100 ng/μl). În aceeaşi figură (pistele 6-10) putem observa o<br />
situaţie similară cu cea observată pentru MspI (pistele 1-5). S-a <strong>de</strong>cis,<br />
astfel, utilizarea pe viitor a 50 ng ADN (1 μl soluţie <strong>de</strong> 50 ng/μl). Pista 15<br />
corespun<strong>de</strong> controlului negativ (no template control), <strong>în</strong> care a fost folosită<br />
apă <strong>în</strong> loc <strong>de</strong> matrice ADN. Absenţa unei benzi <strong>în</strong> pista 15 relevă absenţa<br />
contaminării şi corectitudinea protocolului <strong>de</strong> lucru. Ampliconul (199<br />
perechi <strong>de</strong> baze) migrează <strong>în</strong> jur <strong>de</strong> 200 pb.<br />
Fig. 28. Optimizarea amplificărilor pentru regiunile corespunzătoare polimorfismelor<br />
CYP1A1 MspI (pistele 1-5), CYP1A1 Ile/Val (pistele 6-10) şi p53 (pistele 11-15); λ =<br />
marker <strong>de</strong> talie 50 pb; pistele 5, 10 şi 15 corespund controalelor negative.<br />
În cazul polimorfismului MspI (T6235C), substituţia nucleotidului T<br />
(timina) cu un C (citozina) generează o secvenţă CCGG care reprezintă un<br />
situs <strong>de</strong> restricţie pentru enzima MspI. Astfel, enzima va scinda alela<br />
polimorfică C (generând un fragment <strong>de</strong> 140 perechi <strong>de</strong> baze şi unul <strong>de</strong> 200<br />
perechi <strong>de</strong> baze), <strong>în</strong> timp ce alela wild-type T nu va fi scindată, rămânând la<br />
340 perechi <strong>de</strong> baze. În urma digestiei <strong>de</strong> restricţie, indivizii wild-type vor<br />
avea un profil electroforetic <strong>de</strong> 340 pb (fără digestie), indivizii heterozigoţi<br />
un profil <strong>de</strong> 340 + 200 + 140 pb (două alele, una scindată şi una nu), iar<br />
indivizii homozigoţi polimorfici vor avea un profil 200 + 140 pb (ambele<br />
alele scindate). În figura 29, analizele MspI corespund pistelor <strong>de</strong> migrare<br />
1-4, după cum urmează: 1 – amplicon nedigerat; 2 – digestia ampliconului<br />
1; 3 – amplicon nedigerat; 4 – digestia ampliconului 3. Ampliconii utilizaţi<br />
sunt cei corespunzători pistelor 3 şi 4 din figura 28. Putem observa că nu<br />
există diferenţe <strong>în</strong>tre ampliconi şi digestii, ceea ce <strong>în</strong>seamnă că enzima<br />
MspI nu a acţionat.<br />
Există mai multe explicaţii posibile: cei doi ampliconi aparţin unor<br />
indivizi wild-type, profilul <strong>de</strong> restricţie este 340 (nedigerat) sau nu au fost<br />
respectate condiţiile i<strong>de</strong>ale pentru digestia MspI. Pentru a afla cauzele<br />
acestei situaţii, am <strong>în</strong>cercat <strong>în</strong>tr-o primă etapă protocolul <strong>de</strong> digestie,<br />
18
folosind ADN amplificat <strong>de</strong> la mai mulţi indivizi, probabilitatea <strong>de</strong> a<br />
i<strong>de</strong>ntifica <strong>în</strong> lot heterozigoţi sau homozigoţi polimorfici fiind astfel mai<br />
mare. Putem observa că nici <strong>în</strong> aceste condiţii nu au apărut alte benzi <strong>de</strong><br />
digestie <strong>de</strong>cât fragmentul <strong>de</strong> 340 pb.<br />
Fig. 29. Optimizarea digestiilor RFLP pentru regiunile corespunzătoare polimorfismelor<br />
CYP1A1 MspI (pistele 1-4), CYP1A1 Ile/Val (pistele 7-10) şi p53 (pistele 11-15);<br />
λ = marker <strong>de</strong> talie 50 pb; pistele 5, şi 6 corespund controalelor negative.<br />
În etapa următoare, <strong>în</strong> scopul <strong>de</strong> a verifica eficacitatea enzimei MspI<br />
<strong>în</strong> digestie, am i<strong>de</strong>ntificat un control pozitiv <strong>de</strong> digestie, un alt amplicon<br />
care să conţină situri <strong>de</strong> digestie MspI (CCGG). Ampliconul ales a fost cel<br />
prezentat mai sus pentru gena p53. Acest lucru este confirmat <strong>în</strong> figura 31,<br />
un<strong>de</strong> trei ampliconi p53 provenind <strong>de</strong> la persoane diferite au fost digeraţi<br />
eficient cu MspI (pentru o bună rezoluţie a fragmentelor am folosit gel <strong>de</strong><br />
3%). Se dove<strong>de</strong>şte astfel că enzima funcţionează la parametri<br />
corespunzători, iar cauza profilului unic <strong>de</strong> 340 pb <strong>în</strong> cazul ampliconului<br />
CYP1A1 este lipsa polimorfismului MspI <strong>în</strong> populaţia analizată.<br />
Consi<strong>de</strong>răm <strong>în</strong> aceste condiţii că metoda RFLP pentru <strong>de</strong>tecţia<br />
polimorfismului MspI a fost optimizată.<br />
În cazul polimorfismului Ile/Val (A4889G), substituţia nucleotidului<br />
A (arginină) cu un G (guanină) generează o secvenţă GTTGAC care<br />
reprezintă un situs <strong>de</strong> restricţie pentru enzima HincII. Un alt situs <strong>de</strong><br />
restricţie HincII există la nivelul aceluiaşi amplicon, sub forma unei<br />
secvenţe GTCAAC <strong>în</strong> amonte. Astfel, enzima va scinda alela polimorfică G<br />
<strong>de</strong> două ori (generând un fragment <strong>de</strong> 120 perechi <strong>de</strong> baze, unul <strong>de</strong> 48<br />
perechi <strong>de</strong> baze şi un fragment mic neobservabil <strong>de</strong> 19 perechi <strong>de</strong> baze), <strong>în</strong><br />
timp ce alela wild-type T nu va fi scindată <strong>de</strong>cât o dată (generând<br />
fragmente <strong>de</strong> 48 şi 139 perechi <strong>de</strong> baze). În urma digestiei <strong>de</strong> restricţie,<br />
indivizii wild-type vor avea un profil electroforetic <strong>de</strong> 139 + 48 pb,<br />
19
indivizii heterozigoţi un profil <strong>de</strong> 139 + 120 + 48 + 19 pb, iar indivizii<br />
homozigoţi polimorfici vor avea un profil 120 + 48 + 19 pb.<br />
Fig. 31. Verificarea digestiei cu enzima MspI pe diferiţi ampliconi p53.<br />
Pistele extreme corespund markerului <strong>de</strong> talie 50 pb. Probele au fost <strong>de</strong>puse <strong>în</strong> alternanţă<br />
amplicon nedigerat/digestie, <strong>de</strong> la stânga la dreapta.<br />
În figura 29, analizele HincII corespund pistelor <strong>de</strong> migrare 7-10,<br />
după cum urmează: 7 – amplicon nedigerat; 8 – digestia ampliconului 7; 9<br />
– amplicon nedigerat; 10 – digestia amliconului 9. Ampliconii utilizaţi sunt<br />
cei corespunzători pistelor 8 şi 9 din figura 28.<br />
Fig. 32. Digestia cu enzima MspI pe diferiţi ampliconi CYP1A1.<br />
Digestia heterozigotului Ile/Val (indicat cu săgeată) furnizează fragmente <strong>de</strong> 139, 120 şi 48 pb, <strong>în</strong> timp<br />
ce digestia celorlalţi ampliconi (wild-type, la dreapta) doar fragmente <strong>de</strong> 139 + 48 pb. Ampliconul<br />
nedigerat <strong>de</strong> 187 pb este la stânga digestiei indicate, lângă markerul <strong>de</strong> talie<br />
20
Putem observa că există diferenţe <strong>în</strong>tre ampliconi şi digestii, ceea<br />
ce <strong>în</strong>seamnă că enzima HincII a acţionat. În pistele 8 şi 10 din figura 29<br />
putem observa fragmentul <strong>de</strong> 48 perechi <strong>de</strong> baze, precum şi un fragment<br />
unic care migrează <strong>în</strong> jur <strong>de</strong> 139 pb. Nu observăm fragmente <strong>de</strong> 120 pb,<br />
ceea ce arată lipsa polimorfismului căutat. Pentru a creşte probabilitatea<br />
i<strong>de</strong>ntificării acestuia, am supus digestiei HincII ampliconi proveniţi <strong>de</strong> la<br />
mai mulţi pacienţi. Astfel, <strong>în</strong> figura 32 putem observa, indicat prin săgeată,<br />
un profil <strong>de</strong> restricţie format <strong>de</strong>opotrivă din fragmentele <strong>de</strong> 139 şi 120 pb,<br />
ceea ce corespun<strong>de</strong> unui individ heterozigot pentru polimorfismul Ile/Val.<br />
Pacientul respectiv a fost utilizat ulterior ca martor pozitiv heterozigot.<br />
Consi<strong>de</strong>răm <strong>în</strong> aceste condiţii optimizată şi metoda RFLP pentru <strong>de</strong>tecţia<br />
polimorfismului CYP1A1 Ile/Val, după cum este <strong>de</strong>monstrat <strong>în</strong> figura 34.<br />
În cazul polimorfismului Arg72Pro din codonul 72 al genei p53,<br />
substituţia nucleotidului G (guanină) cu un C (citozină) distruge o secvenţă<br />
iniţială CGCG care reprezenta un situs <strong>de</strong> restricţie pentru enzima BstUI.<br />
Astfel, enzima va scinda alela wild-type G (generând un fragment <strong>de</strong> 113<br />
perechi <strong>de</strong> baze şi unul <strong>de</strong> 86 perechi <strong>de</strong> baze), <strong>în</strong> timp ce alela polimorfă C<br />
nu va fi scindată.<br />
NTC Nedig. Arg/Arg Nedig. Arg/Pro Nedig. Pro/Pro<br />
Fig. 34. Digestia a diferiţi ampliconi cu enzima HincII. 1 – no template control; 2 – amplicon nedigerat;<br />
3 – homozigot wild-type Arg/Arg (113+86 pb); 4 – amplicon nedigerat; 5 – heterozigot Arg/Pro<br />
(199+113+86 pb); 6 – amplicon nedigerat; 7 – homozigot polimorf Pro/Pro (199 pb); λ = marker <strong>de</strong><br />
talie 50 pb<br />
În urma digestiei <strong>de</strong> restricţie, indivizii wild-type vor avea un profil<br />
electroforetic <strong>de</strong> 113 + 86 pb (ambele alele scindate), indivizii heterozigoţi<br />
un profil <strong>de</strong> 199 + 113 + 86 pb (o alelă scindată şi una nu), iar indivizii<br />
homozigoţi polimorfici vor avea un profil 199 pb (absenţa digestiei).<br />
21
În figura 29, analizele BstUI corespund pistelor <strong>de</strong> migrare 11-15,<br />
după cum urmează: 11 – amplicon nedigerat; 12 – digestia ampliconului<br />
11; 13 – amplicon nedigerat; 14 şi 15 – digestia amliconului 13. Ampliconii<br />
utilizaţi sunt cei corespunzători pistelor 11 şi 13 din figura 27. Putem<br />
observa că există diferenţe <strong>în</strong>tre ampliconi şi digestii, ceea ce <strong>în</strong>seamnă că<br />
enzima BstUI a acţionat. Mai mult, observăm <strong>în</strong>că <strong>de</strong> la acest nivel o<br />
diferenţă <strong>de</strong> genotip, <strong>în</strong>tre ampliconul digerat <strong>în</strong> pista 12 (113 + 86 pb,<br />
individ homozigot wild-type) şi ampliconii digeraţi <strong>în</strong> pistele 14 şi 15 (199<br />
+ 113 + 86 pb, individ heterozigot Arg72Pro). Analizând mai mulţi indivizi<br />
prin această metodă, am reuşit i<strong>de</strong>ntificarea şi a unor indivizi homozigoţi<br />
polimorfici Arg72Pro (profil <strong>de</strong> restricţie 199 pb nedigerat), fapt care nu a<br />
fost i<strong>de</strong>ntificat şi pentru celelalte polimorfisme analizate prin RFLP.<br />
Rezultatul optimizării meto<strong>de</strong>i <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecţie a polimorfismului Arg72Pro al<br />
genei p53 este prezentat <strong>în</strong> figura 34.<br />
4.2.2. Analiza RFLP a polimorfismelor genelor CYP1A1 şi p53<br />
Polimorfismele MspI şi Ile/Val ale genei CYP1A1 şi polimorfismul<br />
Arg72Pro al genei p53 au fost investigate prin tehnicile <strong>de</strong> PCR-RFLP<br />
optimizate mai sus, pe lotul <strong>de</strong> 21 <strong>de</strong> paciente cu cancer ovarian şi pe un lot<br />
martor <strong>de</strong> 21 femei care nu prezintă neoplazii.<br />
Fig. 35. Analiza polimorfismului MspI prin PCR-RFLP la nivelul regiunii 3’-UTR a genei CYP1A1<br />
(λ = marker <strong>de</strong> talie 50 pb; ND = amplicon nedigerat; D = digestie MspI; + = control pozitiv MspI;<br />
NTC = no template control)<br />
Având <strong>în</strong> ve<strong>de</strong>re absenţa pacienţilor polimorfi pentru MspI,<br />
controlul pozitiv a fost reprezentat <strong>de</strong> un amplicon p53 scindat <strong>de</strong> aceeaşi<br />
enzimă MspI. În figurile 35, 36 şi 37 pot fi observate aspecte concrete din<br />
analiza prin PCR-RFLP a polimorfismelor MspI, Ile/Val şi, respectiv,<br />
Arg72Pro.<br />
Polimorfismul MspI (T6235C) din regiunea 3’-UTR a genei<br />
CYP1A1 nu a fost i<strong>de</strong>ntificat nici <strong>în</strong> lotul studiat, nici <strong>în</strong> lotul martor, nici<br />
<strong>în</strong> stare homozigotă, nici <strong>în</strong> stare heterozigotă. Prezenţa sa continuă să fie<br />
căutată prin aceeaşi metodă, la fiecare nouă pacientă luată <strong>în</strong> <strong>studiu</strong>.<br />
22
Polimorfismul Ile/Val (A4889G) din exonul 7 al genei CYP1A1 a<br />
fost i<strong>de</strong>ntificat <strong>în</strong> stare heterozigotă (Ile/Val) la două paciente din lotul <strong>de</strong><br />
<strong>studiu</strong>. Celelalte 19 paciente din lot, precum şi toate femeile din lotul<br />
martor, au fost genotipate wild-type, (Ile/Ile).<br />
Fig. 36. Analiza polimorfismului Ile/Val prin PCR-RFLP la nivelul exonului 7 al genei<br />
CYP1A1 (λ = marker <strong>de</strong> talie 50 pb; ND = amplicon nedigerat)<br />
Polimorfismul Arg72Pro al genei p53 a fost i<strong>de</strong>ntificat <strong>în</strong> stare<br />
homozigotă (Pro/Pro) la 6 paciente cu cancer ovarian, precum şi la 7 femei<br />
din lotul martor. În stare heterozigotă (Arg/Pro), acelaşi polimorfism a fost<br />
i<strong>de</strong>ntificat la 6 paciente cu cancer ovarian şi la 7 femei din lotul martor. 9<br />
paciente cu cancer ovarian şi 7 femei din lotul martor au avut statutul<br />
homozigot wild-type (Arg/Arg).<br />
Fig. 37. Analiza polimorfismului Arg72Pro prin PCR-RFLP la nivelul regiunii <strong>de</strong> interes a<br />
genei p53 (λ = marker <strong>de</strong> talie 50 pb; ND = amplicon nedigerat)<br />
23
4.3. Relaţia polimorfismelor genelor CYP1A1 şi p53 cu apariţia<br />
cancerului ovarian. În tabelul XLVIII sunt sistematizate datele cu privire<br />
la frecvenţa polimorfismelor cercetate la cazurile cu neoplazii ovariene din<br />
lotul luat <strong>în</strong> <strong>studiu</strong> şi la subiecţii din lotul martor.<br />
În grupul <strong>de</strong> subiecţi cu neoplasm ovarian, pentru polimorfismul<br />
codonului 72 al genei p53 au fost puşi <strong>în</strong> evi<strong>de</strong>nţă 9 purtători homozigoţi<br />
Arg/Arg (43%), 6 homozigoţi polimorfi Pro/Pro (28,5%) şi 6 heterozigoţi<br />
Arg/Pro (28,5%). De asemenea, au fost i<strong>de</strong>ntificaţi 12 subiecţi care prezintă<br />
măcar o alelă Pro (57%). Pentru polimorfismul Ile/Val al genei CYP1A1<br />
am i<strong>de</strong>ntificat 19 purtători homozigoţi Ile/Ile (90,5%) şi 2 heterozigoţi<br />
Ile/Val (9,5%) (cel asociat cu amplificarea riscului pentru cancer); pentru<br />
polimorfismul MspI al genei CYP1A1 nu am i<strong>de</strong>ntificat nici un purtător<br />
homozigot sau heterozigot.<br />
Chiar dacă prezenţa polimorfismului Ile/Val al genei CYP1A1 a fost<br />
evi<strong>de</strong>nţiată la 9,5% (2) dintre cazuri, asocierea cu cancerul ovarian s-a<br />
dovedit nesemnificativă (OR = 1,16; IC 95% = 0,44 –3,05; p = 0,96).<br />
În ceea ce priveşte frecvenţa alelei Arg, a fost mai crescută printre<br />
cazuri comparativ cu martorii (57% versus 43%), iar cea a alelei Pro a fost<br />
egală <strong>în</strong> cele două populaţii (50%).<br />
Tabelul XLVIII<br />
Distribuţia polimorfismelor cercetate la populaţia inclusă <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
Populaţia CYP1A1 - Polimorfismul Ile/Val<br />
Ile/Ile (wild - type)<br />
Nr. (%)<br />
Ile/Val<br />
Nr. (%)<br />
24<br />
Val/Val<br />
Nr. (%)<br />
Alela Ile<br />
Nr. (%)<br />
Alela Val<br />
Nr. (%)<br />
Cazuri 19 (90,5) 2 (9,5) 0 40 (95) 2 (5)<br />
Martori 21 (100) 0 0 42 (100) 0<br />
CYP1A1 - Polimorfismul MspI<br />
TT (wild - type)<br />
TC<br />
CC Alela T Alela C<br />
Nr. (%)<br />
Nr. (%) Nr. (%) Nr. (%) Nr. (%)<br />
Cazuri 21 (100) 0 0 42 (100) 0<br />
Martori 21 (100) 0 0 42 (100) 0<br />
p53 - Polimorfismul codonului 72<br />
Arg/Arg (wild -<br />
type)<br />
Nr. (%)<br />
Arg/Pro<br />
Nr. (%)<br />
Pro/Pro<br />
Nr. (%)<br />
Alela Arg<br />
Nr. (%)<br />
Alela Pro<br />
Nr. (%)<br />
Cazuri 9 (43) 6 (28,5) 6 (28,5) 24 (57) 21 (50)<br />
Martori 7 (33,33) 7 (33,33) 7 (33,33) 18 (43) 21 (50)<br />
OR = 0,67 IC = 0,16 - 2,78 p = 0,75<br />
ORalela = 0,75 IC = 0,29 - 1,33 p = 0,51<br />
La femeile din grupul martor, pentru polimorfismul codonului 72 al<br />
genei p53 au fost i<strong>de</strong>ntificaţi 7 purtători homozigoţi Arg/Arg (33,33%), 7<br />
homozigoţi Pro/Pro (33,33%), 7 heterozigoţi Arg/Pro (33,33%) şi 14
(66,66%) subiecţi care posedă măcar o alelă Pro; pentru polimorfismul<br />
Ile/Val al genei CYP1A1 toţi subiecţii recrutaţi sunt purtători homozigoţi<br />
Ile/Ile (21 martori); ca şi <strong>în</strong> cazul subiecţilor cu neoplazii ovariene,<br />
polimorfismul MspI al genei CYP1A1 nu a fost i<strong>de</strong>ntificat.<br />
În cercetarea noastră, până la acest moment, nici unul din cele 3<br />
polimorfisme nu a fost evi<strong>de</strong>nţiat ca fiind asociat semnificativ cu riscul <strong>de</strong><br />
apariţie a cancerului ovarian.<br />
5. Discuţii. În <strong>studiu</strong>l actual am i<strong>de</strong>ntificat o frecvenţă mai mare a<br />
genotipului homozigot Arg/Arg (wild-type) sau a alelei Arg la cazuri,<br />
comparativ cu martorii. Mărimea lotului studiat <strong>în</strong>să este mică şi nu putem<br />
generaliza concluzia noastră. Se apreciază că este necesară inclu<strong>de</strong>rea unui<br />
număr mai mare <strong>de</strong> subiecţi, care să permită generalizarea rezultatelor<br />
pentru populaţia feminină din regiunea <strong>de</strong> Nord-est a României, fapt care se<br />
poate realiza concomitent cu <strong>de</strong>zvoltarea colecţiei ADN. Un alt aspect care<br />
ar ajuta la o interpretare cât mai bună a rezultatelor <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miologie<br />
moleculară privind implicarea polimorfismului codonului 72 al genei p 53<br />
şi polimorfismelor MspI şi Ile/Val ale genei CYP1A1 <strong>în</strong> creşterea riscului<br />
pentru cancer ovarian este cunoaşterea frecvenţei acestor polimorfisme <strong>în</strong><br />
populaţia generală, o altă direcţie <strong>de</strong> <strong>studiu</strong> care a apărut ca urmare a<br />
<strong>de</strong>rulării <strong>studiu</strong>lui actual.<br />
Rezultatele noastre au fost diferite <strong>de</strong> cele ale lui Ueda et al. (385),<br />
care au i<strong>de</strong>ntificat o frecvenţă mai mare a acestor genotipuri la martori, dar<br />
<strong>în</strong> acord cu cele ale lui Agorastos et al. (5) şi Pegorara et al., citat <strong>de</strong> 385.<br />
Spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> rezultatele echipei lui Wang et al., citat <strong>de</strong> 385, <strong>în</strong><br />
cercetarea noastră frecvenţa homozigoţilor Pro/Pro la cazuri (6 = 28,5%) şi<br />
a celor care prezintă măcar o alelă Pro (12 = 57%) a fost mai scăzută<br />
comparativ cu martorii (7 = 33,33%, respectiv 14 = 66,66%). Din acest<br />
punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re, datele noastre sunt <strong>în</strong> acord cu cele ale echipei lui Ueda et<br />
al. (385).<br />
Într-un <strong>studiu</strong> relativ recent, cancerul ovarian a fost asociat cu<br />
polimorfismul Ile/Val <strong>în</strong> populaţia turcă (6). Aktas et al. au raportat că<br />
genotipul Ile/Val al genei CYP1A1 creşte semnificativ riscul pentru cancer<br />
ovarian (OR = 5,7; IC 95% = 3,34 – 9,76). De asemenea, colectivul <strong>de</strong><br />
cercetători a găsit o diferenţă semnificativă statistic <strong>în</strong> distribuţia<br />
genotipului Val/Val al genei CYP1A1 printre subiecţii studiaţi (OR = 5,85;<br />
IC 95% = 2,40 – 14,25), sugerând faptul că prezenţa alelei Val creşte<br />
semnificativ riscul pentru neoplasmul ovarian epitelial. Echipa condusă <strong>de</strong><br />
Aktas a i<strong>de</strong>ntificat o creştere <strong>de</strong> 6,5 până 10 ori a riscului pentru carcinom<br />
ovarian seros la purtătorii genotipurilor Ile/Val sau Val/Val ale genei<br />
CYP1A1 şi <strong>de</strong> 5,4 până la 10 ori pentru cel mucinos. Prezenţa acestui<br />
polimorfism la cazurile noastre a fost i<strong>de</strong>ntificată la 9,5% (2 subiecţi), dar<br />
printre martori nu a fost i<strong>de</strong>ntificat nici un astfel <strong>de</strong> individ, <strong>în</strong>să asocierea<br />
25
cu tumorile maligne ovariene s-a dovedit a fi nesemnificativă. Cel <strong>de</strong>-al<br />
doilea polimorfism studiat al genei CYP1A1 (MspI) nu a fost i<strong>de</strong>ntificat <strong>în</strong><br />
populaţia studiată, nici la cazuri, nici la martori.<br />
CAPITOLUL VII<br />
EVALUĂRI ASUPRA UNOR PARTICULARITĂŢI<br />
HISTOPATOLOGICE ALE NEOPLAZIILOR OVARIENE ÎN<br />
RELAŢIE CU DIFERIŢI FACTORI DE RISC<br />
1. Introducere. Cancerele epiteliale reprezintă 90% din cancerele<br />
ovariene, iar dintre acestea tipurile histologice cele mai frecvent <strong>în</strong>tâlnite<br />
sunt cel seros, mucinos, endometrioid şi cu celule clare.<br />
Impactul potenţial diferit al factorilor <strong>de</strong> risc ai cancerului ovarian<br />
asupra diferitelor tipuri histologice ale bolii nu a fost foarte bine investigat,<br />
unele studii sugerând că neoplazia ovariană mucinoasă diferă sub mai<br />
multe aspecte <strong>de</strong> celelalte tipuri, fapt care implică abordarea diferită a<br />
acestor procese maligne din punctul <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al carcinogenezei,<br />
diagnosticului, prevenţiei, tratamentului şi prognosticului.<br />
2. Obiectivele <strong>studiu</strong>lui includ: evi<strong>de</strong>nţierea caracteristicilor subloturilor<br />
cu tip histologic seros şi mucinos; caracterizarea factorilor <strong>de</strong> risc şi <strong>de</strong><br />
protecţie pentru cele două subtipuri histopatologice mai frecvent<br />
evi<strong>de</strong>nţiate <strong>în</strong> populaţia studiată; analizarea relaţiilor dintre factorii<br />
i<strong>de</strong>ntificaţi şi subtipurile histopatologice <strong>de</strong> interes.<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong>. Cazurile <strong>de</strong> cancer ovarian selecţionate din<br />
Ambulatorul <strong>de</strong> Oncologie (Cabinetul Ju<strong>de</strong>ţean <strong>de</strong> Oncologie) şi Clinica <strong>de</strong><br />
Oncologie a Spitalului Universitar Sfântul Spiridon Iaşi <strong>în</strong> perioada 1999-<br />
2009 au fost împărţite <strong>în</strong> două subloturi <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> apartenenţa la un<br />
anumit tip histopatologic şi au fost comparate ulterior din perspectiva<br />
factorilor <strong>de</strong> risc sau <strong>de</strong> protecţie. Datele epi<strong>de</strong>miologice au fost culese cu<br />
ajutorul chestionarului validat <strong>în</strong>tr-un <strong>studiu</strong> anterior (240), au fost incluse<br />
<strong>în</strong>tr-o bază <strong>de</strong> date <strong>în</strong> Excel care a fost apoi prelucrată cu ajutorul<br />
programului Epi Info 3.5.1 şi SPSS 16.<br />
4. Rezultate<br />
4.1. Caracteristicile lotului inclus <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
S-a realizat o caracterizare a populaţiei incluse <strong>în</strong> <strong>studiu</strong> din punctul<br />
<strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al mediului <strong>de</strong> provenienţă, nivelului educaţional şi stării civile.<br />
Majoritatea (70%) au fost carcinoame seroase (60,24%) şi<br />
mucinoase (9,24%), 6,02% - carcinoame nediferenţiate, câte 3,61% -<br />
carcinoame endometrioi<strong>de</strong> şi cu celule clare, iar restul au inclus, <strong>în</strong><br />
proporţii mai mici, alte tipuri histologice (tumoră Krukenberg, carcinom<br />
scuamos, carcinom cu celule mici, disgerminom, carcinom <strong>de</strong> granuloasă,<br />
teratom, sarcom, tumora sinusului endo<strong>de</strong>rmal) (Fig. 38).<br />
26
3,61%<br />
3,61%<br />
6,02%<br />
17,28%<br />
9,24%<br />
60,24%<br />
27<br />
carcinom seros<br />
carcinom mucinos<br />
carcinoame nediferenţiate<br />
carcinom endometrioid<br />
carcinom cu celule clare<br />
alte tipuri<br />
Fig. 38. Distribuţia pe tipuri histologice a cazurilor <strong>de</strong> cancer ovarian<br />
În ceeea ce priveşte mediul <strong>de</strong> provenienţă, s-a observat că<br />
apartenenţa la mediul urban creşte semnificativ riscul atât pentru cancerul<br />
ovarian seros (OR = 4,49; p < 0,01x10 -5 ), cât şi pentru tipul mucinos (OR =<br />
2,9; p = 0,03) (Tabelul LIII).<br />
Tabelul LIII<br />
Odds ratio (OR) şi intervalele <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă (IC) pentru relaţia dintre mediul <strong>de</strong><br />
provenienţă şi carcinomul ovarian seros / mucinos, la subiecţii studiaţi<br />
Mediul <strong>de</strong> Carcinom seros Carcinom mucinos Martori<br />
provenienţă Nr. % Nr. % Nr. %<br />
Urban 106 70,67 14 60,87 37 34,9<br />
Rural 44 29,33 9 39,13 69 65,1<br />
OR 4,49 2,90<br />
IC 2,55 – 7,94 1,05 – 8,31<br />
P < 0,01x10 -5 0,48<br />
0,03<br />
pdiferenţă<br />
4.2. Cercetări epi<strong>de</strong>miologice privind particularităţile histopatologice<br />
ale neoplaziilor ovariene <strong>în</strong> grupul <strong>de</strong> 249 cazuri<br />
Evaluarea distribuţiei pe grupuri <strong>de</strong> vârstă a pacientelor cu carcinom<br />
seros (150 cazuri) evi<strong>de</strong>nţiază faptul că predomină cele din categoria <strong>de</strong><br />
vârstă 60-69 <strong>de</strong> ani, comparativ cu celelalte intervale <strong>de</strong> vârstă (χ 2 = 69;<br />
p
Tabelul LVI<br />
Distribuţia cazurilor <strong>de</strong> cancer ovarian seros <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> grupul <strong>de</strong> vârstă,<br />
<strong>în</strong> perioada 1999-2009<br />
<strong>Gr</strong>upul <strong>de</strong> vârstă<br />
(ani)<br />
Număr <strong>de</strong> cazuri Prevalenţa (%)<br />
20-29 0 0<br />
30-39 5 3,34<br />
40-49 17 11,34<br />
50-59 39 26<br />
60-69 46 30,66<br />
70-79 34 22,66<br />
80-89 9 6<br />
Total 150 100<br />
χ 2 = 69 GL = 5 p
Analiza statistică efectuată a relevat faptul că alăptarea are o<br />
influenţă semnificativă asupra riscului pentru neoplasmul ovarian seros,<br />
<strong>în</strong>cadrându-se <strong>în</strong> categoria factorilor <strong>de</strong> protecţie (OR = 0,21; p < 0,01x10 -<br />
5 ). Consumul <strong>de</strong> C.O. sca<strong>de</strong> riscul pentru carcinom ovarian seros (OR =<br />
0,10; p = 0,04x10 -3 ). Referitor la factorii <strong>de</strong> protecţie, rezultatele noastre<br />
relevă faptul că cea mai importantă şi semnificativă statistic scă<strong>de</strong>re a<br />
riscului o realizează utilizarea C.O. (OR = 0,10), urmată <strong>de</strong> alăptare (OR =<br />
0,20) şi multiparitate (OR = 0,31).<br />
În cercetarea efectuată s-a observat că durata perioa<strong>de</strong>i menstruale pe<br />
parcursul vieţii creşte riscul pentru carcinom ovarian mucinos (OR = 1,88),<br />
<strong>în</strong>să fără semnificaţie (p = 0,27), comparativ cu cel seros (OR = 3,55),<br />
pentru care valorile obţinute au fost semnificativ statistic (p = 0,05x10 -4 ).<br />
La subiecţii studiaţi, fumatul s-a dovedit a nu fi un factor <strong>de</strong> risc<br />
pentru carcinomul mucinos (OR = 1,09; p = 0,55), la fel ca şi <strong>în</strong> cazul celui<br />
seros.<br />
Pentru ambele tipuri <strong>de</strong> cancer epitelial al ovarului, atât seros, cât şi<br />
mucinos, statusul menopauzal s-a dovedit a prezenta o influenţă asupra<br />
riscului <strong>de</strong> apariţie a neoplaziei.<br />
Numărul <strong>de</strong> naşteri este unul dintre factorii cunoscuţi ca având rol <strong>în</strong><br />
etiologia cancerului ovarian. Şi anume, multiparitatea sca<strong>de</strong> semnificativ<br />
riscul (OR = 0,24; p = 0,01x10 -2 ) pentru acest tip histologic, iar<br />
nuliparitatea îl amplifică (OR = 4,20; IC = 1,44 – 12,34; p = 0,005), <strong>de</strong><br />
asemenea semnificativ. Ca şi pentru carcinoamele seroase (OR = 0,09) şi<br />
pentru cele mucinoase efectul cel mai puternic <strong>de</strong> scă<strong>de</strong>re a riscului a fost<br />
<strong>în</strong>registrat la femeile care au prezentat o durată a alăptării peste 1 an (OR =<br />
0,10; p = 0,02x10 -2 ) (Tabelul LXXXIII).<br />
Tabelul LXXXIII<br />
Odds ratio (OR) şi intervalele <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă (IC) pentru relaţia dintre durata<br />
alăptării (<strong>în</strong> ani) şi tipul histologic mucinos <strong>de</strong> carcinom ovarian, la subiecţii studiaţi<br />
Durata alăptării<br />
(<strong>în</strong> ani)<br />
Cazuri<br />
Nr. %<br />
Martori<br />
Nr. %<br />
OR IC p<br />
0 15 65,22 27 25,47 1*<br />
< 0,5 1 4,35 10 9,43 0,18 0,01 – 1,64 0,14<br />
0,5 – 1 3 13,04 14 13,20 0,39 0,07 - 1,79 0,29<br />
≥ 1 3 13,04 55 51,87 0,10 0,02 – 0,41 0,02x10 -2<br />
OR total OR = 0,16; IC = 0,06 – 0,44; p = 0,05x10 -3<br />
ptrend 0,01x10 -2<br />
* categoria <strong>de</strong> referinţă<br />
4.3. Relaţiile cancerului ovarian cu diferiţi factori <strong>de</strong> risc sau <strong>de</strong><br />
protecţie <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> tipul histopatologic<br />
În tabelul LXXXVII sunt sistematizate informaţiile privind factorii<br />
<strong>de</strong> risc şi <strong>de</strong> protecţie pentru tipul seros <strong>de</strong> cancer ovarian.<br />
29
Tabelul LXXXVII<br />
Relaţiile factorilor studiaţi cu riscul pentru cancer ovarian seros <strong>în</strong> populaţia cercetată<br />
Nr.<br />
Număr Frecvenţă<br />
Factorul studiat<br />
crt.<br />
cazuri (%) OR IC P<br />
1. Vârsta la prima menstruaţie 46 30,67 1,1 0,65 – 1,87 0,77<br />
2. Vârsta la menopauză 15 10 0,11 0,07 – 0,22
Dintre factorii <strong>de</strong> protecţie, cel mai frecvent <strong>în</strong>registrat a fost<br />
multiparitatea (47,78%) şi alăptarea (30,43%) şi, fără semnificaţie, nivelul<br />
educaţional (mediu/superior) (34,78%).<br />
Nr.<br />
crt.<br />
1.<br />
Tabelul LXXXVIII<br />
Relaţiile factorilor studiaţi cu riscul pentru cancer ovarian mucinos <strong>în</strong> populaţia<br />
cercetată<br />
Factorul studiat<br />
Vârsta la prima<br />
menstruaţie<br />
Număr<br />
cazuri<br />
Frecvenţă<br />
(%)<br />
OR IC P<br />
8 34,78 0,12 0,35 – 2,52 0,93<br />
2. Vârsta la menopauză 1 4,35 0,20 0,07 – 0,55 0,08x10 -2<br />
3.<br />
Perioada menstruală<br />
pe parcursul vieţii<br />
15 65,22 1,88 0,67 – 5,32 0,27<br />
4. Fumatul 4 17,39 1,09 0,27 – 4,17 0,55<br />
5. Obezitatea 7 30,43 0,60 0,19 – 1,88 0,47<br />
6.<br />
Statusul<br />
postmenopauzal<br />
8 34,78 1,42 0,49 – 4,05 0,64<br />
7. Nuliparitatea 11 47,78 4,20 1,44 – 12,34 0,005<br />
8.<br />
9.<br />
Durata ciclurilor<br />
ovulatorii pe parcursul<br />
vieţii<br />
Numărul <strong>de</strong> cicluri<br />
ovulatorii pe parcursul<br />
vieţii<br />
5 21,73 0,56 0,18 – 1,75 0,41<br />
8 34,78 0,72 0,34 – 1,57 0,5<br />
10. Multiparitatea 11 47,78 0,24 0,11 – 0,53 0,01x10 -2<br />
11. Alăptarea 7 30,43 0,16 0,06 – 0,44 0,05x10 -3<br />
12. Consumul <strong>de</strong> C.O. - - - - -<br />
13.<br />
14.<br />
15.<br />
Mediul <strong>de</strong> provenienţă<br />
(urban)<br />
14 60 2,90 1,05 – 8,31 0,03<br />
Nivelul educaţional<br />
(mediu/superior)<br />
8 34,78 0,44 0,13 – 1,35 0,17<br />
Starea civilă<br />
(căsătorită)<br />
8 34,78 1,45 0,44 – 4,87 0,65<br />
* pentru valorile < 5, am aplicat corecţia Yeats<br />
5. Discuţii<br />
Distribuţia globală a tipurilor histopatologice <strong>în</strong> <strong>studiu</strong>l nostru a fost<br />
<strong>în</strong> concordanţă cu alte cercetări <strong>în</strong> ceea ce priveşte tipurile seros (60,24%)<br />
şi mucinos (9,24%), dar pentru tipurile endometrioid (3,61%) şi cu celule<br />
clare (3,61%) procentele au fost mai mici (44, 71, 212, 326, 378, 383).<br />
Tung et al. (383) remarcă o amplificare semnificativă a riscului<br />
pentru carcinoame seroase, dar nu şi pentru cele mucinoase, odată cu<br />
creşterea numărului <strong>de</strong> cicluri ovulatorii pe parcursul vieţii (p = 0,005).<br />
31
Rezultatele noastre au fost <strong>în</strong> contrast cu cele ale lui Tung şi colaboratorii,<br />
nei<strong>de</strong>ntificând nici un efect asupra neoplaziilor seroase (OR = 0,79; p =<br />
0,72) şi mucinoase (OR = 0,72; p = 0,5).<br />
Într-un <strong>studiu</strong> italian (71) paritatea a fost invers asociată cu riscul<br />
pentru cancere non-mucinoase, dar nu şi pentru cele mucinoase. Alte studii<br />
evi<strong>de</strong>nţiază faptul că sarcina reduce riscul pentru toate tipurile histologice<br />
<strong>de</strong> cancer (212). În <strong>studiu</strong>l prezent efectuat pe un număr <strong>de</strong> 249 cazuri, am<br />
remarcat faptul că numărul <strong>de</strong> sarcini a <strong>de</strong>terminat o scă<strong>de</strong>re semnificativă<br />
a riscului pentru ambele tipuri histologice majore i<strong>de</strong>ntificate <strong>în</strong> populaţia<br />
studiată: seros (OR = 0,31; IC = 0,21 – 0,47) şi mucinos (OR = 0,24; IC =<br />
0,11 – 0,53).<br />
Tung et al. (383) a evi<strong>de</strong>nţiat că factorii legaţi <strong>de</strong> ovulaţie (vârsta la<br />
prima menstruaţie şi la instalarea menopauzei) au avut o influenţă redusă<br />
asupra riscului pentru toate tipurile histologice <strong>de</strong> neoplasm ovarian. Nici<br />
<strong>în</strong> <strong>studiu</strong>l nostru nu am evi<strong>de</strong>nţiat vreun efect al vârstei la apariţia menarhei<br />
şi riscul pentru cancer ovarian seros sau mucinos, dar vârsta la menopauză<br />
a <strong>de</strong>terminat o scă<strong>de</strong>re a riscului pentru ambele tipuri histologice: seros<br />
(OR = 0,11; p < 0,01x10<br />
32<br />
-5 ) şi mucinos (OR = 0,20; p = 0,08x10 -2 ).<br />
În <strong>studiu</strong>l lor, Kurian et al. (212), au găsit o asociere pozitivă a<br />
carcinomului ovarian seros cu istoricul familial <strong>de</strong> cancer <strong>de</strong> sân, <strong>de</strong> ovar<br />
sau colorectal (OR = 2,9; IC = 2,2-3,7) şi o asociere inversă cu indicele <strong>de</strong><br />
masă corporală (IMC) (OR = 0,72; IC = 0,59-0,88), nivelul educaţional<br />
(OR = 0,76; IC = 0,64-0,90) şi ligatura tubară (OR = 0,68; IC = 0,50-0,95).<br />
Rezultate similare s-au i<strong>de</strong>ntificat şi <strong>în</strong> cercetarea actuală <strong>în</strong> ceea ce priveşte<br />
nivelul educaţional (OR = 0,13; IC = 0,05 – 0,28), iar obezitatea (IMC<br />
peste 25 Kg/m 2 ) nu a influenţat riscul pentru acest tip <strong>de</strong> neoplazii (OR =<br />
0,98; IC = 0,56 – 1,79). Referitor la carcinomul mucinos, a fost singurul<br />
asociat pozitiv cu fumatul (OR = 2,4; IC = 1,5-3,8). O altă asociere pozitivă<br />
nesemnificativă a fost cu IMC (OR = 1,3; IC = 0,88-2,00). Cercetarea citată<br />
a găsit o asociere inversă a tipului histologic mucinos cu nivelul<br />
educaţional (OR = 0,69; IC = 0,49-0,98) şi nici o asociere cu ligatura<br />
tubară (OR = 0,89; IC = 0,49-1,6) (212). În <strong>studiu</strong>l nostru, obezitatea (OR =<br />
0,60; IC = 0,19 – 1,88) şi nivelul educaţional (OR = 0,44; IC = 0,13 – 1,35)<br />
au <strong>de</strong>terminat o scă<strong>de</strong>re nesemnificativă a riscului.<br />
În <strong>studiu</strong>l lui Titus –Ernstoff, femeile care au alăptat au prezentat o<br />
reducerea semnificativă a riscului (60%) <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta tumori<br />
endometrioi<strong>de</strong> / cu celule clare; riscul pentru aceste subtipuri scăzând odată<br />
cu creşterea duratei medii <strong>de</strong> alăptare (ptrend = 0,04) (378). Şi rezultatele<br />
noastre au fost <strong>în</strong> acord cu cele prezentate anterior, alăptarea fiind un factor<br />
care sca<strong>de</strong> semnificativ atât riscul pentru carcinom ovarian seros (OR =<br />
0,20; IC = 0,14 – 0,34), cât şi mucinos (OR = 0,16; IC = 0,06 – 0,44). Un<br />
rol protector al utilizării C.O. pentru tumorile seroase şi endometrioi<strong>de</strong>, dar
nu şi pentru cele mucinoase a fost raportat <strong>de</strong> Modugno (256). Risch et al.<br />
(326) au i<strong>de</strong>ntificat şi ei o protecţie mo<strong>de</strong>rat puternică a C.O. pentru<br />
cancerele non-mucinoase (OR = 0,89), comparativ cu cele mucinoase (OR<br />
= 0,98). Şi <strong>în</strong> analiza efectuată <strong>de</strong> noi am i<strong>de</strong>ntificat consumul <strong>de</strong> C.O ca<br />
fiind un factor care diminuează riscul pentru neoplaziile ovariene seroase<br />
(OR = 0,10; IC = 0,02 – 0,37).<br />
CAPITOLUL VIII<br />
CONTRIBUŢII LA ELABORAREA UNUI PROGRAM DE<br />
SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL A GRUPURILOR CU RISC<br />
PENTRU CANCER OVARIAN. OBSERVAŢII ÎN POPULAŢIA<br />
ARONDATĂ UNUI CABINET AL MEDICULUI DE FAMILIE DIN<br />
IAŞI<br />
1. Introducere. Progresele <strong>în</strong> biologia moleculară, terapia chirurgicală şi<br />
chimioterapie, nu au îmbunătăţit semnificativ ratele <strong>de</strong> supravieţuire <strong>în</strong><br />
ultimii 30 <strong>de</strong> ani. Prognosticul rezervat poate fi asociat cu prezentarea<br />
pacientelor la medic <strong>în</strong>tr-un stadiu avansat, <strong>în</strong> majoritatea cazurilor.<br />
Aceasta oferă o justificare pentru faptul că screening-ul pentru <strong>de</strong>pistarea<br />
precoce a bolii ar putea constitui o metoda <strong>de</strong> a reduce mortalitatea (330).<br />
2. Obiectivele <strong>studiu</strong>lui au inclus: caracterizarea lotului studiat;<br />
i<strong>de</strong>ntificarea femeilor cu factori <strong>de</strong> risc; elaborarea unui algoritm <strong>de</strong><br />
supraveghere şi control, <strong>în</strong> reţeaua primară <strong>de</strong> asistenţă medicală, a<br />
persoanelor cu risc crescut <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta cancer ovarian.<br />
3. Material şi meto<strong>de</strong>. Studiul a fost realizat pe un lot <strong>de</strong> 106 femei fără<br />
cancer ovarian aflate <strong>în</strong> supravegherea unui medic <strong>de</strong> familie din Iaşi.<br />
Culegerea informaţiilor s-a realizat prin anchetă epi<strong>de</strong>miologică cu ajutorul<br />
unui chestionar validat <strong>de</strong> evaluare a factorilor <strong>de</strong> risc pentru neoplazii<br />
genitale, iar prelucrarea s-a realizat cu ajutorul unor meto<strong>de</strong> statisticomatematice<br />
şi computerizate. Prelucrarea datelor s-a realizat utilizând<br />
programelor Epi Info 3.5.1. (CDC, Atlanta, Georgia) şi SPSS 16.<br />
4. Rezultate<br />
4.1. Caracteristicile lotului inclus <strong>în</strong> <strong>studiu</strong><br />
Majoritatea cazurilor provin din mediul rural (65%) şi 35% din<br />
mediul urban, diferenţa <strong>în</strong>tre cele două medii fiind semnificativă statistic (p<br />
= 0,02x10 -3 ). Dacă ne raportăm la nivelul <strong>de</strong> pregătire, cele cu studii medii<br />
au fost <strong>în</strong>registrate <strong>în</strong> proporţie <strong>de</strong> 77,5%, urmate <strong>de</strong> cele cu studii<br />
superioare (20%) şi cele cu nivel elementar <strong>de</strong> pregătire (2,5%), diferenţa<br />
prezentând semnificaţie statistică (p < 0,01x10 -5 ).<br />
Referitor la starea civilă, semnificativ mai multe femei au fost<br />
căsătorite (47,39%), comprativ cu celelalte grupuri: 34,94% femei<br />
necăsătorite, 12,05% văduve, iar restul alte categorii (concubinaj, divorţate,<br />
33
ecăsătorite). Totodată, 49% dintre femeile intervievate au <strong>de</strong>clarat că au o<br />
situaţie economică medie, 28% precară şi 23% bună (χ2 = 22,4; GL = 2; p<br />
= 0,01x10 -3 ).<br />
4.2. Stabilirea categoriilor <strong>de</strong> factori <strong>de</strong> risc şi ierarhizarea acestora<br />
În <strong>studiu</strong>l nostru, frecvenţa cea mai mare a prezentat-o grupul <strong>de</strong><br />
vârsta 30-39 ani (24,52%), urmat <strong>de</strong> 20-29 ani (23,58%). Diferenţa <strong>în</strong>tre<br />
intervale nefiind semnificativă.<br />
În ceea ce priveşte vârsta la prima menstruaţie, cele mai multe femei<br />
s-au <strong>în</strong>cadrat <strong>în</strong> categoria 12-16 ani (63,21%). De asemenea, un procent <strong>de</strong><br />
33,01% dintre subiecţi au fost i<strong>de</strong>ntificaţi ca prezentând menarhă precoce<br />
(sub 12 ani) (p
prezenţa sa la 74,52%, diferenţa fiind statistic semnificativă (p < 0,01x10-<br />
5) (Tabelul CIII).<br />
Tabelul CIII<br />
Distribuţia <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> durata alăptării (<strong>în</strong> ani) la subiecţii studiaţi<br />
Durata alăptării (<strong>în</strong> ani) Număr <strong>de</strong> cazuri Prevalenţa (%)<br />
0 27 25,47<br />
< 0,5 10 9,43<br />
0,5 – 1 14 13,20<br />
≥ 1 55 51,87<br />
Total 106 100<br />
χ2 = 62,44 GL = 3 p < 0,01x10 -5<br />
Consumul <strong>de</strong> C.O. sca<strong>de</strong> riscul pentru neoplazia ovariană. În <strong>studiu</strong>l<br />
efectuat 24,53% dintre femei au utilizat contraceptive orale (p < 0,01x10 -5 ).<br />
În tabelul CVII este prezentată frecvenţa factorilor <strong>de</strong> risc pentru<br />
cancerul ovarian <strong>în</strong> populaţia studiată.<br />
Tabelul CVII<br />
Frecvenţa factorilor <strong>de</strong> risc pentru cancerul ovarian <strong>în</strong> populaţia studiată<br />
Factorul studiat Număr <strong>de</strong> cazuri Frecvenţă (%)<br />
Obezitate 55 51,88<br />
Durata perioa<strong>de</strong>i menstruale peste 30 ani 53 50<br />
Numărul ciclurilor ovulatorii pe parcursul<br />
vieţii > 250<br />
53 50<br />
Vârsta peste 50 ani 43 40,55<br />
Prima menstruaţie < 12 ani 35 33,01<br />
Status postmenopauzal 29 27,36<br />
Lipsa alăptării 27 25,47<br />
Fumatul 26 24,53<br />
Durata ciclurilor ovulatorii pe parcursul<br />
vieţii > 29 ani<br />
22 20,1<br />
Nuliparitatea 20 18,86<br />
Istoricul familial 9 8,49<br />
Menopauza peste 52 ani 7 6,61<br />
În cercetarea actuală, femeile cu o durată a ciclurilor ovulatorii <strong>de</strong><br />
peste 29 ani, consi<strong>de</strong>rată a fi cu risc pentru <strong>de</strong>zvoltarea tumorilor maligne<br />
ale ovarului au reprezentat 20,7% (p < 0,01x10<br />
35<br />
-5 ).<br />
4.3. Elaborarea unui program <strong>de</strong> supraveghere şi control pentru<br />
femeile cu risc <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta cancer ovarian. La cabinetul medicului <strong>de</strong><br />
familie s-a efectuat anamneza pentru i<strong>de</strong>ntificarea factorilor <strong>de</strong> risc sau
simptomatologiei nespecifice. Ulterior s-a realizat examenul clinic al<br />
abdomenului. Cancerul ovarian ar trebui suspectat la orice femeie aflată <strong>în</strong><br />
premenopauză cu o mărire <strong>de</strong> volum inexplicabilă a ovarului sau la orice<br />
femeie aflată <strong>în</strong> postmenopauză cu ovar palpabil.<br />
În <strong>studiu</strong> au fost i<strong>de</strong>ntificate 47 <strong>de</strong> persoane (44,34%) cu un cumul<br />
<strong>de</strong> 3 sau mai mulţi factori <strong>de</strong> risc. Ele au fost monitorizate <strong>de</strong> către medicul<br />
<strong>de</strong> familie, anamnestic şi clinic, la fiecare 6 luni şi dirijate pentru examen la<br />
medicul specialist anual. O femeie (39 <strong>de</strong> ani) (2,12%) a fost diagnosticată<br />
cu cancer ovarian <strong>în</strong> stadiul I. În figura 43 este prezentat algoritmul <strong>de</strong><br />
evaluare la nivelul cabinetului medicului <strong>de</strong> familie <strong>în</strong> ve<strong>de</strong>rea stabilirii<br />
riscului pentru cancer ovarian.<br />
Anamneză (Fişa chestionar) Examen clinic<br />
Factori <strong>de</strong> risc<br />
non-genetici<br />
Evaluare la nivelul<br />
medicului <strong>de</strong> familie, la<br />
fiecare 6 luni:<br />
- anamneză<br />
- examen clinic<br />
şi examen anual la medicul<br />
specialist<br />
I<strong>de</strong>ntificare<br />
Femei cu factori <strong>de</strong> risc Femei cu In<strong>de</strong>x simptomatic pozitiv<br />
Istoric familial Evaluare la medicul specialist:<br />
- examen pelvin şi/sau rectal<br />
- ultrasonografie transvaginală<br />
- dozarea CA-125<br />
Evaluare anuală <strong>în</strong> cadrul <strong>de</strong>partamentului <strong>de</strong><br />
specialitate (genetician, oncolog, ginecolog):<br />
- ultrasonografie transvaginală cu doppler color<br />
- dozarea CA-125<br />
- testare genetică<br />
Fig. 43. Algoritmul <strong>de</strong> evaluare a riscului pentru cancer ovarian<br />
la nivelul cabinetului medicului <strong>de</strong> familie<br />
Refereritor la distribuţia subiecţilor <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> frecvenţa factorilor<br />
<strong>de</strong> risc s-a remarcat predominenţa, <strong>în</strong> proporţii egale, a celor cu un factor <strong>de</strong><br />
risc sau un cumul <strong>de</strong> 3 factori (14,15%), urmate <strong>de</strong> cele cu o asociere <strong>de</strong> 2<br />
factori (13,20%) şi 4 factori (12,26%) (Fig. 42).<br />
Un număr <strong>de</strong> 12 femei <strong>în</strong> postmenopauză (11,32%) au prezentat<br />
simptomatologie, la 5 (4,71%) dintre acestea In<strong>de</strong>xul simptomatic fiind<br />
pozitiv.<br />
36
Număr cazuri<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
15 14 15 13<br />
1. Introducere. În timp ce, atât riscul premenopauzal, cât şi cel<br />
postmenopauzal pentru cancerul ovarian poate fi legat <strong>de</strong> expunerea<br />
ovulatorie anterioară, se consi<strong>de</strong>ră că ovulaţia împreună cu stimularea<br />
37<br />
8<br />
y = -1,9286x + 18,571<br />
R 2 = 0,8762<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
Număr factori <strong>de</strong> risc asociați<br />
Fig. 44. Tendinţa distribuţiei subiecţilor <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> frecvenţa factorilor <strong>de</strong> risc<br />
Aceşti subiecţi au fost direcţionaţi către specialist pentru evaluare<br />
clinică pelvină, eventual ultrasonografie transvaginală sau dozarea CA-125,<br />
<strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> rezultatele investigaţiilor anterioare. Din această categorie o<br />
femeie (2,12%) <strong>în</strong> vârstă <strong>de</strong> 62 ani a fost diagnosticată cu neoplazie<br />
ovariană stadiul III.<br />
5. Discuţii. Întru-cât această neoplazie este rară, screening-ul se traduce<br />
prin costuri economice ridicate. Astfel, Goff B. (141) estima că pentru o<br />
inci<strong>de</strong>nţă a cancerului ovarian <strong>de</strong> 40 la 100.000 <strong>de</strong> femei ar trebui să<br />
realizăm 2.500 <strong>de</strong> teste screening pentru a i<strong>de</strong>ntifica un caz cu neoplasm<br />
ovarian. De aceea a <strong>de</strong>zvoltat <strong>în</strong> 2007 un In<strong>de</strong>x simptomatic (OCSI).<br />
Autoarea citată (132, 141) raportează un procent <strong>de</strong> 3% din populaţia<br />
i<strong>de</strong>ntificată cu OCSI pozitiv, cu alte cuvinte se va face testare screening<br />
utilizând dozarea CA-125 şi ultrasonografia transvaginală la mai puţin <strong>de</strong><br />
5% din populaţie, fapt care se traduce prin scă<strong>de</strong>rea costurilor economice.<br />
În <strong>studiu</strong>l nostru am i<strong>de</strong>ntificat un procent <strong>de</strong> 4,71% (5/106) pozitive la<br />
In<strong>de</strong>xul simptomatic. De asemenea, acelaşi autor preciza că OCSI pozitiv a<br />
fost i<strong>de</strong>ntificat la 80% dintre femeile cu neoplasm ovarian şi aproximativ la<br />
60% din cele aflate <strong>în</strong> stadiul I <strong>de</strong> boală (132, 141).<br />
CAPITOLUL IX<br />
CERCETĂRI PRIVIND EFECTUL FACTORILOR<br />
ANOVULATORI ASUPRA RISCULUI PENTRU CANCER<br />
OVARIAN LA FEMEILE AFLATE ÎN PREMENOPAUZĂ<br />
COMPARATIV CU CELE AFLATE ÎN POSTMENOPAUZĂ<br />
7<br />
4
hormonală poate juca un rol important cu prepon<strong>de</strong>renţă <strong>în</strong> carcinogeneza<br />
ovarelor premenopauzale <strong>de</strong>cât a celor postmenopauzale (261, 337). Unii<br />
factori <strong>de</strong> risc pot influenţa funcţia ovulatorie şi nivelele <strong>de</strong> hormoni<br />
steroizi <strong>în</strong> mod diferit la femeile aflate <strong>în</strong> premenopauză comparativ cu cele<br />
<strong>în</strong> postmenopauză (327), ca urmare, se consi<strong>de</strong>ră că menopauza poate<br />
modifica riscul pentru cancer ovarian asociat cu ciclurile ovulatorii.<br />
2. Obiective <strong>studiu</strong>lui au inclus: caracterizarea loturilor studiate;<br />
studierea relaţiei factorilor anovulatori cu riscul pentru cancer ovarian la<br />
femeile <strong>în</strong> premenopauză; studierea relaţiei factorilor anovulatori cu riscul<br />
pentru cancer ovarian la femeile <strong>în</strong> postmenopauză; analizarea comparativă<br />
a influenţei fenomenelor anovulatorii asupra riscului pentru cancer ovarian<br />
la femeile <strong>în</strong> premenopauză cu cele <strong>în</strong> postmenopauză.<br />
3. Material şi metodă. S-a efectuat un <strong>studiu</strong> caz-martor asupra femeilor<br />
<strong>de</strong> peste 18 ani rezi<strong>de</strong>nte <strong>în</strong> regiunea <strong>de</strong> Nord – est a României. Cazurile au<br />
fost i<strong>de</strong>ntificate <strong>în</strong> evi<strong>de</strong>nţa Ambulatorului <strong>de</strong> Oncologie al Spitalului „Sf.<br />
Spiridon Iaşi”, iar martorii printre persoanele care au frecventat Clinica <strong>de</strong><br />
Boli Infecţioase pentru diferite afecţiuni acute sau <strong>în</strong>soţitori ai unor copii cu<br />
afecţiuni acute. S-a utilizat un chestionar pentru evaluarea factorilor <strong>de</strong> risc<br />
sau <strong>de</strong> protecţie pentru neoplaziile genitale, validat anterior. Chestionarul a<br />
fost aplicat <strong>de</strong> către intervievatori special instruiţi.<br />
În general, s-a utilizat statusul menopauzal şi vârsta la instalarea<br />
menopauzei raportate <strong>de</strong> subiecţi, pe baza cărora am clasificat femeile<br />
participante <strong>în</strong> două grupuri premenopauzal şi postmenopauzal. Pentru<br />
estimarea riscului <strong>de</strong> cancer ovarian asociat cu variabilele ovulatorii s-a<br />
utilizat regresia logistică necondiţionată. Datele au fost analizate utilizând<br />
Epi Info 3.5.1. (CDC, Atlanta, Georgia). S-au calculat: riscul (OR),<br />
intervalele <strong>de</strong> <strong>în</strong>cre<strong>de</strong>re (IC) şi coeficientul <strong>de</strong> semnificaţie statistică p.<br />
4. Rezultate. Dintre caracteristicile subiecţilor incluşi <strong>în</strong> <strong>studiu</strong> sunt<br />
prezentate aspecte legate <strong>de</strong> distribuţia cazurilor <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> statusul<br />
menopauzal, nivelul educaţional şi mediul <strong>de</strong> provenienţă. Dintre factorii<br />
studiaţi menţionăm: numărul <strong>de</strong> sarcini, durata totală a sarcinilor pe<br />
parcursul vieţii (numărul <strong>de</strong> ani <strong>de</strong> sarcină), consumul <strong>de</strong> C.O., durata<br />
alăptării (<strong>în</strong> ani), durata ciclurilor ovulatorii pe parcursul vieţii (<strong>în</strong> ani),<br />
numărul <strong>de</strong> cicluri ovulatorii şi durata perioa<strong>de</strong>lor anovulatorii pe parcursul<br />
vieţii (<strong>în</strong> ani).<br />
S-a constatat că semnificativ mai multe femei <strong>în</strong> postmenopauză au<br />
fost <strong>în</strong>registrate printre cazuri (51,41%), comparativ cu martorii (27,36%)<br />
(p = 0,04x10 -3 ), iar <strong>în</strong> ceea ce priveşte diferenţa <strong>în</strong>tre procentul <strong>de</strong> femei cu<br />
status premenopauzal (48,59%), comparativ cu cel pentru subiecţii aflaţi <strong>în</strong><br />
postmenopauză (51,41%), aceasta a fost lipsită <strong>de</strong> semnificaţie din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re statistic (p = 0,59) (Tabelul CIX).<br />
38
Tabelul CIX<br />
Distribuţia subiecţilor <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> statusul menopauzal<br />
Status menopauzal<br />
Cazuri<br />
Nr. %<br />
Martori<br />
Nr. %<br />
Premenopauză 121 48,59 77 72,64<br />
Postmenopauză 128 51,41 29 27,36<br />
pcazuri/martori<br />
p status menopauzal<br />
39<br />
0,04x10 -3<br />
Numărul <strong>de</strong> sarcini s-a numărat printre factorii care conferă<br />
protecţie femeilor <strong>în</strong> premenopauză faţă <strong>de</strong> apariţia neoplasmului ovarian.<br />
Tabelul CXII<br />
Odds ratio (OR) şi intervalele <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă (IC) pentru relaţia dintre numărul <strong>de</strong><br />
sarcini şi cancerul ovarian, la subiecţii cu status premenopauzal<br />
Numărul <strong>de</strong><br />
sarcini<br />
Cazuri<br />
Nr. %<br />
Martori<br />
Nr. %<br />
OR IC p<br />
0 54 44,63 17 22,07 1*<br />
1 20 16,53 22 28,57 0,29 0,12 – 0,70 0,004<br />
2 31 25,61 23 29,87 0,42 0,18 – 0,98 0,04<br />
3 4 3,31 5 6,50 0,25 0,05 – 1,25 0,10<br />
4 8 6,61 4 5,20 0,63 0,14 – 2,87 0,48<br />
≥ 5 4 3,31 6 7,79 0,21 0,04 – 0,98 0,02<br />
OR total OR = 0,35; IC = 0,21 – 0,56; p = 0,05x10 -4<br />
ptrend<br />
0,02<br />
* categoria <strong>de</strong> referinţă<br />
La cazurile <strong>în</strong>cadrate <strong>în</strong> categoria status premenopauzal scă<strong>de</strong>rea<br />
riscului <strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> alăptare a fost semnificativă (OR = 0,13; p <<br />
0,01x10 -5 ). Un efect similar, puternic a fost observat la persoanele care au<br />
alăptat mai puţin <strong>de</strong> 0,5 ani (corespunzător unui interval <strong>de</strong> 6 luni) (OR =<br />
0,11; p < 0,01x10 -5 ) şi la cele care au alimentat la sân copiii pentru o<br />
perioadă <strong>de</strong> peste 1 an (OR = 0,10; p < 0,01x10 -5 ) (Tabelul CXIV).<br />
Tabelul CXIV<br />
Odds ratio (OR) şi intervalele <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă (IC) pentru relaţia dintre durata<br />
alăptării pe parcursul vieţii şi cancerul ovarian, la subiecţii cu status premenopauzal<br />
Durata alăptării<br />
( <strong>în</strong> ani)<br />
Cazuri<br />
Nr. %<br />
Martori<br />
Nr. %<br />
OR IC p<br />
0 85 70,25 23 29,87 1*<br />
< 0,5 13 10,74 31 40,26 0,11 0,05 – 0,27 < 0,01x10 -5<br />
0,5 – 1 9 7,44 8 10,39 0,30 0,09 – 0,99 0,03<br />
> 1 12 9,91 34 44,15 0,10 0,04 – 0,23 < 0,01x10 -5<br />
OR total OR = 0,13; IC = 0,08 – 0,22; p < 0,01x10 -5<br />
ptrend<br />
< 0,01x10 -5<br />
* categoria <strong>de</strong> referinţă<br />
0,59
La femeile cu cancer ovarian incluse <strong>în</strong> <strong>studiu</strong>l nostru, aflate <strong>în</strong><br />
perioada premenopauzală, numărul <strong>de</strong> cicluri ovulatorii pe parcursul vieţii a<br />
fost i<strong>de</strong>ntificat ca fiind un factor care creşte semnificativ riscul pentru<br />
neoplazii ovariene (OR = 3,21; p = 0,05x10 -5 ) (Tabelul CXVII).<br />
Tabelul CXVII<br />
Odds ratio (OR) şi intervalele <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă (IC) pentru relaţia dintre numărul <strong>de</strong><br />
ciclurilor ovulatorii pe parcursul vieţii şi cancerul ovarian, la subiecţii studiaţi cu<br />
status premenopauzal<br />
Numărul ciclurilor<br />
ovulatorii pe<br />
parcursul vieţii<br />
Cazuri Martori<br />
OR IC P<br />
(<strong>în</strong> ani) Nr. % Nr. %<br />
< 200 27 22,31 35 45,75 1*<br />
200 – 250 19 15,70 4 5,19 6,16 1,69 – 24,42 0,003<br />
250 – 300 18 14,87 7 9,09 3,33 1,10 – 10,36 0,03<br />
300 – 350 18 14,87 9 11,68 2,59 0,92 – 7,45 0,07<br />
≥ 350 39 32,23 18 23,37 2,81 1,24 – 6,40 0,01<br />
OR total OR = 3,21; IC = 2,01 – 5,34; p = 0,05x10 -5<br />
ptrend 0,01<br />
* categoria <strong>de</strong> referinţă<br />
Şi pentru femeile <strong>în</strong> postmenopauză numărul <strong>de</strong> sarcini s-a<br />
numărat printre factorii care conferă protecţie faţă <strong>de</strong> apariţia neoplasmului<br />
ovarian. Analiza epi<strong>de</strong>miologică a relevat o scă<strong>de</strong>re semnificativă a riscului<br />
<strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> multiparitate (OR = 0,16; p = 0,02x10<br />
40<br />
-5 ). Efectul cel mai<br />
important a fost <strong>în</strong>registrat pentru subiecţii cu un număr <strong>de</strong> sarcini ≥ 5 (OR<br />
= 0,09; p = 0,004). De asemnea, se constată o tendinţă <strong>de</strong> creştere a<br />
protecţiei odată cu creşterea numărului <strong>de</strong> sarcini (p = 0,001).<br />
Printre femeile <strong>în</strong> postmenopauză nu s-au i<strong>de</strong>ntificat utilizatoare <strong>de</strong><br />
contraceptive orale, astfel <strong>în</strong>cât această variabilă nu a putut fi evaluată la<br />
această categorie <strong>de</strong> subiecţi.<br />
Şi la cazurile aflate <strong>în</strong> perioada postmenopauzală s-a <strong>în</strong>registrat o<br />
scă<strong>de</strong>re a riscului <strong>de</strong>terminată <strong>de</strong> alăptare, semnificativă din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re statistic (OR = 0,09; p
neoplaziilor ovariene pentru femeile aflate <strong>în</strong> perioada premenopauzală<br />
(OR = 0,13), dar şi pentru cele <strong>în</strong> postmenopauză (OR = 0,09), cu o scă<strong>de</strong>re<br />
mai puternică a riscului la femeile cu status postmenopauzal.<br />
Tabelul CXXV<br />
OR* şi IC 95% pentru asocierea dintre variabilele studiate şi riscul pentru cancer<br />
ovarian la subiecţii cercetaţi, <strong>în</strong> funcţie <strong>de</strong> statusul menopauzal<br />
Factorul studiat<br />
Nivelul educaţional<br />
(mediu/superior)<br />
Mediul <strong>de</strong><br />
provenienţă (urban)<br />
41<br />
Statusul menopauzal<br />
Femei <strong>în</strong> premenopauză Femei <strong>în</strong> postmenopauză<br />
OR IC p OR IC p<br />
0,65 0,28 – 1,53 0,38 0,82 0,36 – 2,13 0,89<br />
5,55 2,84 – 10,91 0,01x10 -5 2,68 1,06 – 6,94 0,03<br />
Numărul <strong>de</strong> sarcini 0,35 0,21 – 0,56 0,05x10 -4 0,16 0,07 – 0,56 0,004<br />
Consumul <strong>de</strong> C.O. 0,39 0,13 – 1,16 0,10 - - -<br />
Durata alăptării (<strong>în</strong><br />
ani)<br />
Durata sarcinilor(<strong>în</strong><br />
ani)<br />
Durata ciclurilor<br />
ovulatorii<br />
Numărul cicluri lor<br />
ovulatorii<br />
0,13 0,08 – 0,22
alăptarea (314), sugerând că efectul protectiv al C.O. şi sarcinii nu trebuie<br />
să fie atribuit exclusiv anovulaţiei. În contrast cu aceste rezultate, <strong>studiu</strong>l<br />
nostru a i<strong>de</strong>ntificat o scă<strong>de</strong>re mai importantă a riscului produsă <strong>de</strong> alăptare.<br />
Rezultatele cercetării lui Tung et a. (382) au arătat că durata ovulaţiei<br />
a fost corelată semnificativ cu riscul pentru cancer ovarian, iar reducerea<br />
riscului asociată cu factorii anovulatori, precum utilizarea C.O., sarcina şi<br />
alăptarea, a fost similară. De asemenea, s-a evi<strong>de</strong>nţiat că relaţia pozitivă a<br />
ovulaţiei cu riscul pentru neoplazii ovariene poate fi modificată <strong>de</strong> statusul<br />
menopauzal, fapt care sugerează că există o influenţă puternică a<br />
hormonilor asociaţi ovulaţiei <strong>în</strong> patogeneza cancerului ovarian. Analiza<br />
acestor autori a i<strong>de</strong>ntificat că factorii <strong>de</strong> risc şi <strong>de</strong> protecţie reproductivi au<br />
fost mai puternic asociaţi cu neoplasmul ovarian premenopauzal <strong>de</strong>cât cu<br />
cel postmenopauzal.<br />
PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA<br />
1. În contextul exploziei <strong>de</strong>scoperirilor <strong>în</strong> medicina moleculară se doreşte<br />
ca prin această lucrare să se pună bazele unor cercetări <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miologie<br />
moleculară a cancerului ovarian <strong>în</strong> regiunea <strong>de</strong> nord-est a României, ceea<br />
ce reprezintă o prioritate <strong>în</strong> acest domeniu.<br />
2. Furnizarea <strong>de</strong> informaţii privind frecvenţa factorilor <strong>de</strong> risc, influenţa<br />
polimorfismelor genelor CYP1A1 şi P53, interacţiunea genă-factori <strong>de</strong><br />
mediu şi influenţa acestor factori asupra neoplaziilor ovariene <strong>în</strong> Regiunea<br />
<strong>de</strong> Nord-Est a România, contribuind la <strong>în</strong>tregirea imaginii fenomenului la<br />
nivel european.<br />
3. De asemenea, strategiile prevenţionale, propuse <strong>în</strong> teză, pentru femeile<br />
cu risc crescut <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta cancer ovarian, vor îmbunătăţi managementul<br />
acestor neoplazii la populaţia feminină din regiune, vor facilita <strong>de</strong>sfăşurarea<br />
activităţii <strong>de</strong> prevenţie primară a medicului <strong>de</strong> familie şi vor constitui un<br />
real beneficiu pentru femeile <strong>în</strong> cauză.<br />
4. Realizarea unei colecţii <strong>de</strong> ADN ce va putea fi folosită pentru studii<br />
ulterioare ale altor gene sau markeri implicaţi <strong>în</strong> creşterea riscului <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>zvoltare a neoplaziilor ovariene.<br />
5. Teza, prin caracterul ei complex, <strong>de</strong> abordare epi<strong>de</strong>miologică<br />
<strong>de</strong>scriptivă, analitică şi moleculară, prospectivă şi retroprospectivă, a<br />
cancerului ovarian, <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> perspective <strong>de</strong> realizare a unor noi cercetări <strong>în</strong><br />
colaborare cu parteneri din ţară şi din străinătate pentru i<strong>de</strong>ntificarea unor<br />
markeri <strong>de</strong> susceptibilitate genetică, ai <strong>de</strong>butului precoce sau prognostici,<br />
cu posibilităţi <strong>de</strong> extrapolare, <strong>în</strong> beneficiul programelor <strong>de</strong> promovare a<br />
sănătăţii populaţiei feminine.<br />
42
CONCLUZII FINALE<br />
(cu referire la „Contribuţii proprii”)<br />
1. Chestionarul utilizat pentru evaluarea factorilor <strong>de</strong> risc pentru cancerul<br />
ovarian are o sensibilitate ridicată, dar o specificitate redusă comparativ cu<br />
<strong>în</strong>registrările medicale.<br />
2. Principalii factori <strong>de</strong> risc i<strong>de</strong>ntificaţi <strong>în</strong> lotul studiat au fost: perioada<br />
menstruală pe parcursul vieţii peste 30 <strong>de</strong> ani, urmată <strong>de</strong> vârsta la<br />
momentul diagnosticării <strong>în</strong>tre 50 şi 69 ani, nuliparitate, durata ciclurilor<br />
ovulatorii peste 22,2 ani, numărul <strong>de</strong> cicluri ovulatorii peste 350 la femeile<br />
nulipare, menarha precoce, menopauza tardivă şi provenienţa din mediul<br />
urban, iar dintre factorii protectori am i<strong>de</strong>ntificat: multiparitatea, alăptarea<br />
şi consumul <strong>de</strong> contraceptive orale.<br />
3. Colecţia ADN este formată din ansamblul eşantioanelor ADN extrase<br />
pornind <strong>de</strong> la probele pacientelor studiate - se pleacă <strong>de</strong> la 2 probe pacientă<br />
şi se ajunge <strong>în</strong> final la 8 alicote (2 la -80ºC pentru colecţie; 4 la -22ºC<br />
pentru alte <strong>de</strong>terminări <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miologie moleculară; 2 la frigi<strong>de</strong>r pentru<br />
manipulări curente - PCR). Realizarea colecţiei <strong>de</strong> ADN, care este prima <strong>de</strong><br />
acest gen realizată <strong>în</strong>tr-un Laborator <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie la noi <strong>în</strong> ţară, va<br />
îmbunătăţi managementul <strong>de</strong>sfăşurării unor studii ulterioare ale altor gene<br />
sau markeri implicaţi <strong>în</strong> creşterea riscului pentru neoplazii genitale, scăzând<br />
cheltuielile financiare şi <strong>de</strong> timp pentru i<strong>de</strong>ntificarea altor subiecţi,<br />
recoltarea probelor <strong>de</strong> sânge şi realizarea extracţiei ADN-ului.<br />
4. Optimizarea meto<strong>de</strong>i RFLP pentru analizarea polimorfismelor genei p53<br />
şi ale genei CYP1A1 a permis punerea <strong>în</strong> evi<strong>de</strong>nţă a existenţei<br />
polimorfismelor codonului 72 al genei p53 şi Ile/Val al genei CYP1A1 la<br />
populaţia din această regiune.<br />
5. Frecvenţa genotipului homozigot Arg/Arg al genei p53 a fost mai<br />
ridicată la cazuri (43%) comparativ cu martorii (33,3%), dar diferenţa nu a<br />
fost semnificativă (p = 1,00). În cercetarea efectuată am i<strong>de</strong>ntificat prezenţa<br />
polimorfismului Ile/Val al genei CYP1A1, asociat cu creşterea riscului<br />
pentru cancer ovarian, la 9,5% (2) dintre cazuri, <strong>în</strong>să asocierea cu cancerul<br />
ovarian s-a dovedit nesemnificativă din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic.<br />
Polimorfismul MspI al genei CYP1A1 nu a fost i<strong>de</strong>ntificat <strong>în</strong> populaţia<br />
studiată, dar mărimea eşantionului cercetat este mică şi nu putem generaliza<br />
concluziile <strong>studiu</strong>lui.<br />
6. Nuliparitatea şi mediul urban au fost i<strong>de</strong>ntificaţi ca fiind factori <strong>de</strong> risc<br />
cu efect important asupra cancerului ovarian mucinos. Alţi factori implicaţi<br />
nesemnificativ <strong>în</strong> creşterea riscului pentru acest tip histologic au fost:<br />
perioada menstruală pe parcursul vieţii peste 30 ani, statusul<br />
postmenopauzal, starea civilă (căsătorită).<br />
43
7. Printre factorii protectori pentru varianta mucinoasă a neoplaziei<br />
ovariene la populaţia studiată am i<strong>de</strong>ntificat: alăptarea, multiparitatea şi<br />
vârsta la instalarea menopauzei.<br />
8. Pentru tipul seros <strong>de</strong> carcinom ovarian principalii factori <strong>de</strong> risc au fost:<br />
nuliparitatea, durata perioa<strong>de</strong>i menstruale pe parcursul vieţii peste 30 ani,<br />
statusul postmenopauzal şi mediul <strong>de</strong> provenienţă urban.<br />
9. Factorii care scad riscul <strong>de</strong> apariţie a tumorilor maligne ovariene seroase<br />
la populaţia inclusă <strong>în</strong> <strong>studiu</strong> au fost: consumul <strong>de</strong> contraceptive orale,<br />
alăptarea, multiparitatea, nivelul educaţional (mediu/superior), vârsta la<br />
instalarea menopauzei şi durata ciclurilor ovulatorii pe parcursul vieţii<br />
peste 29,1 ani.<br />
10. I<strong>de</strong>ntificarea persoanelor cu risc, la nivelul cabinetului medicului <strong>de</strong><br />
familie, presupune utilizarea unui algoritm ce inclu<strong>de</strong> fişa chestionar pentru<br />
evaluarea prezenţei factorilor <strong>de</strong> risc, anamneza şi examenul clinic pentru<br />
i<strong>de</strong>ntificarea persoanelor cu in<strong>de</strong>x simptomatic pozitiv. În <strong>studiu</strong>l nostru,<br />
din 47 subiecţi (44,34%) i<strong>de</strong>ntificaţi cu un cumul <strong>de</strong> 3 sau mai mulţi factori<br />
<strong>de</strong> risc, o femeie (2,12%) a fost diagnosticată cu cancer ovarian ca urmare a<br />
direcţionării către medicul specialist.<br />
11. Principalii factori <strong>de</strong> risc evi<strong>de</strong>nţiaţi prin anamneză au fost: obezitatea,<br />
numărul <strong>de</strong> cicluri ovulatorii pe parcursul vieţii peste 250, durata<br />
perioa<strong>de</strong>lor menstruale peste 30 ani, vârsta peste 50 <strong>de</strong> ani, prima<br />
menstruaţie sub 12 ani, statusul postmenopauzal, lipsa alăptării, fumatul,<br />
durata ciclurilor ovulatorii pe parcursul vieţii peste 29 ani, antece<strong>de</strong>ntele<br />
personale cu risc (infertilitate, endometrioză, ovar polichistic), nuliparitatea<br />
şi istoricul familial <strong>de</strong> cancer <strong>de</strong> sân, ovar, colo-rectal.<br />
12. 12 femei aflate <strong>în</strong> postmenopauză (11,32%) au prezentat<br />
simptomatologie şi, dintre acestea, la 4,71% (5/106) In<strong>de</strong>xul Simptomatic a<br />
fost pozitiv şi a permis diagnosticarea unei persoane cu neoplazie ovariană.<br />
13. Dintre femeile incluse <strong>în</strong> grupul celor cu istoric familial, 3 au prezentat<br />
risc crescut pentru cancerul ovarian (agregare familială puternică) şi au<br />
<strong>în</strong><strong>de</strong>plinit criteriile <strong>de</strong> inclu<strong>de</strong>re <strong>în</strong>tr-un <strong>studiu</strong> <strong>de</strong> evaluare a prezenţei <strong>de</strong><br />
mutaţii la nivelul genelor BRCA1/ BRCA2.<br />
14. Durata ovulaţiei este asociată semnificativ cu riscul pentru cancer<br />
ovarian şi poate fi modificată <strong>de</strong> statusul hormonal, constatare care<br />
sugerează o influenţă puternică a hormonilor legaţi <strong>de</strong> ovulaţie asupra<br />
carcinogenezei ovariene. Datele <strong>studiu</strong>lui sugerează că durata ciclurilor<br />
ovulatorii a fost asociată, <strong>în</strong> special cu creşterea riscului pentru cancer<br />
ovarian premenopauzal.<br />
15. Reducerea riscului pentru neoplasmul ovarian <strong>de</strong> către evenimentele<br />
anovulatorii precum sarcina a fost mai puternică la femeile <strong>în</strong><br />
postmenopauză comparativ cu cele <strong>în</strong> premenopauză, sugerând că efectele<br />
benefice ale expunerii anovulatorii prelungite persistă şi la femeile mai <strong>în</strong><br />
44
vârstă. Utilizarea C.O a <strong>de</strong>terminat o scă<strong>de</strong>re a riscului pentru tumori<br />
maligne ovariene la tinere, efect care poate fi datorat prevalenţei mai<br />
crescute a utilizatoarelor <strong>de</strong> C.O. la acest grup <strong>de</strong> vârstă. Reducerea<br />
riscului pentru procesele tumorale maligne ovariene asociată cu sarcina a<br />
fost mai pronunţată la femeile mai <strong>în</strong> vârstă. Ca urmare, progesteronul şi<br />
alţi hormoni steroizi pot fi luaţi <strong>în</strong> calcul atunci când discutăm <strong>de</strong>spre<br />
efectele prelungite ale sarcinii la femeile <strong>în</strong> postmenopauză.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Adami H.O., Hunter D., Trichopoulos D. (eds.). Textbook of cancer<br />
epi<strong>de</strong>miology. Oxford University Press, 2002.<br />
2. Agorastos T., Masouridou S., Lambropoulos A.F., Chrisafi S., Miliaras<br />
D., Pantazis K. et al. P53 codon 72 polymorphism and correlation with<br />
ovarian and endometrial cancer in <strong>Gr</strong>eek women. Eur. J. Cancer Prev.<br />
2004; 13 : 277-280.<br />
3. Aktas D., Guney I., Alikasifoglu M., Yuce K., Tuncbilek E., Ayhan A.<br />
CYP1A1 gene polymorphism and risk of epithelial ovarian neoplasm.<br />
Gynecol. Oncol. 2002; 86 : 124-128.<br />
4. Allen N.E., Newton R., Berrington <strong>de</strong> Gonzalez A., <strong>Gr</strong>een J., Banks E.,<br />
Key T.J. The causes of cancer. In: Franks L.M., Teich N.M. (eds.).<br />
Introduction to the cellular and molecular biology of cancer. Oxford,<br />
Oxford University Press, 2005.<br />
5. Amikura T., Sekine M., Hirai Y., Fujimoto S., Hatae M., Kobayashi I.,<br />
Fujii T. et al. The Japanese Familial Ovarian Cancer Study <strong>Gr</strong>oup.<br />
Mutational analysis of TP53 and p21 in familial and sporadic ovarian<br />
cancer in Japan. Gynecol. Oncol. 2006; 100 : 365-371.<br />
6. Aunoble B., Sanches R., Didier E., Bignon Y.J. Major oncogenes and<br />
tumor suppressor genes involved in epithelial ovarian cancer. Int. J.<br />
Oncol. 2000; 16 : 567-576.<br />
7. Badgwell D, Bast R.C. Early <strong>de</strong>tection of ovarian cancer. Dis. Markers<br />
2007; 23 (5-6) : 397-410.<br />
8. Bankhead C.R., Kehoe S.T., Austoker J. Symptoms associated with<br />
diagnosis of ovarian cancer: a systematic review. British J. Obstet.<br />
Gynaecol. 2005; 112 (7) : 857-865.<br />
9. Bast R.C., Brewer M., Zou C., Hernan<strong>de</strong>z M.A., Daley M., Ozols R.,<br />
Lu K. et al. Prevention and early <strong>de</strong>tection of ovarian cancer: mission<br />
impossible? Recent Results Cancer Res. 2007; 174 : 91-100.<br />
10. Beehler G.P., Sekhon M., Baker J.A. et al. Risk of ovarian cancer<br />
associated with BMI varies by menopausal status. J. Nutr. 2006; 136 :<br />
2881-2886.<br />
45
11. Berek J.S., Hacker N.F. Practical gynaecologic oncology. 4<br />
46<br />
th edition.<br />
Lippincott Williams&Wilkins, Phila<strong>de</strong>lphia, 2005.<br />
12. Boyle P., Levin B. (eds.). World Cancer Report 2008. IARC Press,<br />
Lyon, France, 2008.<br />
13. Bray F., Loos A.H., Tognazzo S., La Vecchia C. Ovarian cancer in<br />
Europe: cross-sectional trends in inci<strong>de</strong>nce and mortality in 28<br />
countries, 1953-2000. Int. J. Cancer 2005; 113 (6) : 977-990.<br />
14. Casagran<strong>de</strong> J.T., Lowe E.W., Pike M.C. et al. „Incessant ovulation”<br />
and ovarian cancer. Lancet 1979; 2 : 170-172.<br />
15. Chen V.W., Ruiz B., Killeen J.L., Cote T.R., Wu X.C., Correa C.N.<br />
Pathology and classification of ovarian tumors. Cancer 2003; 97 (10<br />
Suppl) : 2631-2642.<br />
16. Chiaffarino F., Parazzini F., Bosetti C., Franceschi S., Talamini R.,<br />
Canzonieri V. et al. Risk factors for ovarian cancer histotypes. Eur. J.<br />
Cancer 2007; 43 : 1208-1213.<br />
17. Christie M., Oehler M.K. Molecular pathology of epithelial ovarian<br />
cancer. J. Br. Menopause Soc. 2006; 12 (2) : 57-63.<br />
18. Chu CS, Rubin SC. Screening for ovarian cancer in the general<br />
population. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006; 20(2) : 307-320.<br />
19. Collaborative <strong>Gr</strong>oup on Epi<strong>de</strong>miological Studies of Ovarian Cancer.<br />
Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of<br />
data from 45 epi<strong>de</strong>miological studies including 23.257 women with<br />
ovarian cancer and 87.303 controls. Lancet 2008, 371, 303-314.<br />
20. Covic M., Ştefănescu D., Sandovici I.: Genetică medicală. Ed.<br />
Polirom, Iaşi, 2004.<br />
21. Ferlay J., Autier P, Boniol M., Heanue M, Colombet M, Boyle P.<br />
Estimates of cancer inci<strong>de</strong>nce and mortality in Europe in 2006. Annals<br />
of Oncology 2007; 18 (3) : 581-592.<br />
22. Fleming J.S., Beaugie C.R., Haviv I., Chenevix-Trench G., Tan O.L.<br />
Incessant ovulation, inflammation and epithelial ovarian<br />
carcinogenesis: revisiting old hypotheses. Mol. Cell. Endocrinol. 2006;<br />
247 (1-2) : 4-21.<br />
23. Gadducci A., Cosio S. Surveillance of patiens after initial treatment of<br />
ovarian cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2009; 71 : 43-52.<br />
24. Garcia M., Jemal. A., Ward E.M. et al. Global cancer facts and figures<br />
2007. American Cancer Society, Atlanta, 2007.<br />
25. Gould R.L. Ovarian cancer, silent no more. Commun. Oncol. 2009 :<br />
142-142.<br />
26. Guppy A.E., Nathan P.D., Rustin G.J.S. Epithelial ovarian cancer: a<br />
review of current management. Clin. Oncol. 2005; 17 : 399-411.<br />
27. Hanna L., Adams M. Prevention of ovarian cancer. Clin. Obstet.<br />
Gynecol. 2006; 20 (2) : 339-362.
28. Heintz A.P., Odicino F., Maisonneuve P. et al. Carcinoma of the ovary.<br />
Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 95 (suppl. 1) : S161-192.<br />
29. Hennessy B.T., Coleman R.L., Markman M. Ovarian Cancer. Lancet<br />
2009; 374 : 1371-1382.<br />
30. Hogg R., Friedlan<strong>de</strong>r M. Biology of epithelial ovarian cancer:<br />
implications for screening women at high genetic risk. J. Clin. Oncol.<br />
2004; 22 (7) : 1315-1327.<br />
31. Holschnei<strong>de</strong>r C.H., Berek J.S. Ovarian cancer: epi<strong>de</strong>miology, biology<br />
and prognostic factors. Semin. Surg. Oncol. 2000; 19: 3-10.<br />
32. Jazaeri A.A. Molecular profiles of hereditary epithelial ovarian cancers<br />
and their implications for the biology of this disease. Molec. Oncol.<br />
2009; doi:10.1016/j.molonc.2009.01.001.<br />
33. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics. CA Cancer J. Clin.<br />
2008; 58 : 71-96.<br />
34. Kurian A.W., Balise R.R., McGuire V., Whittemore A.S. Histologic<br />
types of epithelial ovarian cancer: have they different risk factors?<br />
Gynecol. Oncol. 2005; 96 (2) : 520-530.<br />
35. Lan<strong>de</strong>n Jr.C.N., Birrer M.J., Sood A.K. Early events in the<br />
pathogenesis of epithelial ovarian cancer. J. Clin. Oncol. 2008; 26 :<br />
995-1005.<br />
36. Matei M., Negură L., Carasevici E., Azoicăi D. Particularities of the<br />
individual risks in a group of women with genital cancers. Rev. Med.<br />
Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi 2009; 113 (4) : 1216-1221.<br />
37. Matei M., Azoicăi D. Particularităţi histopatologice la cazurile cu<br />
neoplazii genito-mamare incluse <strong>în</strong>tr-o cohortă <strong>de</strong> <strong>studiu</strong><br />
epi<strong>de</strong>miologic. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi 2009; 113 (2) :<br />
540-548.<br />
38. Matei M., Olteanu Şt., Ciolpan C., Azoicăi D. Cross-sectional<br />
epi<strong>de</strong>miological researches on genitals and breast cancers in the North-<br />
East region of Romania. Rev. Med. Chir. Soc Med. Nat. Iaşi 2008; 112<br />
(3) : 775-785.<br />
39. Mok S.C., Kwong J., Welch W.R. et al. Etiology and pathogenesis of<br />
epithelial ovarian cancer. Dis. Markers 2007; 23 : 367-376.<br />
40. Nagle C.M., Bain C.J., <strong>Gr</strong>een A.C., Webb P.M. The influence of<br />
reproductive and hormonal factors on ovarian cancer survival. Int. J.<br />
Gynecol. Cancer 2008; 18 (3) : 407-413.<br />
41. Negură L., Carasevici E., Negură A., Uhrhammer N., Bignon Y.J.<br />
Rapid PCR-RFLP screening fornovel BRCA2 mutation found in a<br />
north-eastern Romanian population. FEBS Journal 2009; 276 (Suppl.<br />
1) : 331.<br />
42. Oyama T., Mitsudomi T., Kawamoto T et al. Detection of<br />
CYP1A1gene polymorphism using <strong>de</strong>signed RFLP and distribution of<br />
47
CYP1A1 genotypes in Japanese. Int. Arch. Occup. Environ. Health<br />
1995; 67 : 253-256.<br />
43. Pricop M. Oncologie ginecologică clinică. Ed. Polirom, Iaşi, 2000, 227-<br />
322.<br />
44. Ricciar<strong>de</strong>lli C, Oehler MK. Diverse molecular pathways in ovarian<br />
cancer and their clinical significance. Maturitas 2009; 62 (3) : 270-<br />
275.<br />
45. Sankaranarayanan R., Ferlay J. Worldwi<strong>de</strong> bur<strong>de</strong>n of gynaecological<br />
cancer: the size of the problem. Best Pract. Res. Clin. Obstet.<br />
Gynaecol. 2006; 20 (2) : 207-225.<br />
46. Ueda M., Terai Y., Kanda K., Kanemura M., Takehara M., Yamaguchi<br />
H. et al. Germline polymorphism of p53 codon 72 in gynecological<br />
cancer. Gynecol. Oncol. 2006; 100 : 173-178.<br />
47. Vo C., Carney M.E. Ovarian cancer hormonal and environmental risk<br />
effect. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2007; 34 : 687-700.<br />
48. Willner J., Wurz K., Allison K.H., Galic V., Garcia R.L., et al.<br />
Alternate molecular genetic pathways in ovarian carcinomas of<br />
common histological types. Hum. Pathol. 2007; 38 : 607-613.<br />
LUCRĂRILE ŞTIINŢIFICE PUBLICATE IN EXTENSO<br />
ÎN REVISTĂ COTATĂ CNCSIS B+ ŞI INDEXATĂ ÎN BAZE DE<br />
DATE INTERNAŢIONALE (MEDLINE ŞI INDEX MEDICUS)<br />
1. Matei M., Căruntu I.D., Negură L., Petrariu F., Ifrim S., Acatrinei L.,<br />
Sulugiuc A., Azoicăi D. Assessment of relations between main histologic<br />
type of ovarian cancer and some risk and prognostic factors. Rev. Med.<br />
Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi 2010; 114 (4) : 1135-1141. PMID: 21495458<br />
[PubMed – in process]<br />
2. Matei M., Negură L., Carasevici E., Azoicăi D. Specifics of individual<br />
risks in a group of women with genital neoplasms. Rev. Med. Chir. Soc.<br />
Med. Nat. Iaşi 2009; 113 (4) : 1216-1221. PMID: 20191902 [PubMed -<br />
in<strong>de</strong>xed for MEDLINE]<br />
3. Matei M., Azoicăi D. Histopathological particularities in genitals and<br />
breast cancers cases inclu<strong>de</strong>d in epi<strong>de</strong>miological study cohort. Rev. Med.<br />
Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi 2009. 113 (2) : 540-548. PMID: 21495363<br />
[PubMed – in process]<br />
4. Matei M., Olteanu Şt., Ciolpan C., Azoicăi D. Cross-sectional<br />
epi<strong>de</strong>miological researches on genitals and breast cancers in the North-East<br />
region of Romania. Rev. Med. Chir. Soc Med. Nat. Iaşi 2008; 112 (3) : 775-<br />
785. PMID: 20201268 [PubMed - in<strong>de</strong>xed for MEDLINE]<br />
48
CURRICULUM VITAE<br />
Nume şi prenume: MATEI MIOARA CALIPSOANA<br />
Adresă: Iaşi, B-dul Ştefan cel Mare şi Sfânt, nr. 3, bl. A1-1, sc. B, etj. 7, ap.<br />
32; Telefon: 0742130226; e-mail: mat_calipso@yahoo.com<br />
Stare civilă: căsătorită, 2 copii<br />
Naţionalitate: română<br />
Studii:<br />
2006 – Permisul European <strong>de</strong> Conducere a Calculatorului (ECDL)<br />
(Diplomă Seria RO nr. 013375 din 13 mai 2006)<br />
2005-2006 – Şcoala doctorală<br />
2005 – Doctorand specialitatea Epi<strong>de</strong>miologie (Decizie <strong>de</strong> <strong>în</strong>matriculare nr.<br />
18.734 din 30 noiembrie 2005) cu teza „Studiu epi<strong>de</strong>miologic <strong>în</strong> populaţia<br />
din zona <strong>de</strong> Nord-Est a României privind predispoziţia genetică şi influenţa<br />
factorilor <strong>de</strong> mediu pentru cancerul ovarian”<br />
2005 – Examen absolvire masterat – sesiunea iulie (Diplomă <strong>de</strong> Master nr.<br />
121 din 24 mai 2007)<br />
2004 - 2005: Masterat <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie clinică. Metodologia <strong>de</strong> <strong>studiu</strong> <strong>în</strong><br />
bolile multicauzale – Disciplina <strong>de</strong> Asistenţă Primară a Stării <strong>de</strong> Sănătate<br />
şi Epi<strong>de</strong>miologie, UMF „<strong>Gr</strong>. T. <strong>Popa</strong>” Iaşi – media generală 10,00<br />
2003-2004: Curs postuniversitar <strong>de</strong> profesionalizare didactică <strong>în</strong> cadrul<br />
Departamentului pentru pregătirea personalului didactic – Universitatea<br />
„Al. I. Cuza” (Certificat <strong>de</strong> absolvire nr. 519 din 8 iunie 2004)<br />
Experienţa profesională:<br />
1. din februarie 2008: Asistent universitar la Disciplina <strong>de</strong> Asistenţă<br />
Primară a Stării <strong>de</strong> Sănătate şi Epi<strong>de</strong>miologie – media 9,90<br />
2. 2007 – Medic specialist – sesiunea martie - media generală 9,32<br />
(Confirmat prin ordinul MSP nr. 557 din 26.03.2007)<br />
3. Martie 2004 – februarie 2008: Preparator universitar la Disciplina <strong>de</strong><br />
Asistenţă Primară a Stării <strong>de</strong> Sănătate şi Epi<strong>de</strong>miologie<br />
Limbi străine cunoscute:<br />
1. Engleză: 2010 – Test Report Form Number =<br />
10RO000916MATM001A - IELTS (International English Language<br />
Testing System) - Aca<strong>de</strong>mic = 6,5 overall band = Nivel C1 pe Scala<br />
Comună Europeană <strong>de</strong> Referinţă<br />
2. Franceză (nivel mediu)<br />
<strong>Gr</strong>anturi cercetare = 8:<br />
Proiecte finanţate CNCSIS = 6 ; Alte proiecte = 2<br />
49
� Membru (selecţie):<br />
1. Cercetări epi<strong>de</strong>miologice privind influenţa factorilor reproductivi şi a<br />
polimorfismelor genelor CYP1A1 şi p53 asupra riscului pentru neoplazii<br />
genitale <strong>în</strong> populaţia din regiunea <strong>de</strong> nord-est a României – Cod CNCSIS<br />
2500/2008<br />
2. Optimizarea şi implementarea unor tehnici <strong>de</strong> biologie moleculară <strong>în</strong><br />
<strong>de</strong>pistarea predispoziţiei ereditare la cancerul mamar şi ovarian – Cod<br />
CNCSIS 1990/2008<br />
3. Studiul molecular al implicării genelor BRCA <strong>în</strong> predispoziţia ereditară<br />
la cancerul mamar şi ovarian, la unele familii cu risc din Nord-Estul<br />
României - <strong>Gr</strong>antul Aca<strong>de</strong>miei Române nr. 276/2007<br />
4. Platforma Interdisciplinară <strong>de</strong> Medicină Moleculară - Cod CNCSIS<br />
29/2006<br />
Lucrări ştiinţifice:<br />
1. Publicate – in extenso: 21; In<strong>de</strong>xate <strong>în</strong> baze <strong>de</strong> date internaţionale<br />
(MEDLINE): 15; Cotate ISI: 1<br />
Publicate: ca prim autor: 4; ca ultim autor: 3; al doilea autor: 3<br />
2. Publicate <strong>în</strong> rezumat: 5; In<strong>de</strong>xate ISI: 1<br />
3. Comunicate = 19: <strong>în</strong> ţară = 18; <strong>în</strong> străinătate = 1<br />
4. Conferinţe = 9: <strong>în</strong> ţară = 7; <strong>în</strong> străinătate = 2<br />
5. Citări = 1<br />
Premii: Premiul „Practicianul anului: Medicină Preventivă” <strong>în</strong> cadrul<br />
primei ediţii a Galei Tinerilor Medici 2010, Teatrul Notara – Bucureşti, 10<br />
Noiembrie 2010<br />
Membru al:<br />
1. Societatăţii <strong>de</strong> Medici şi Naturalişti Iaşi (2007)<br />
2. Unităţii <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie Clinică Iaşi (din 2003)<br />
3. RECIF (Réseau d'Epidémiologie Clinique International Francophone)<br />
(din 2003)<br />
4. INCLEN (International Clinical Epi<strong>de</strong>miology Network) (din 2003)<br />
5. Societăţii Române <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie (din 2002)<br />
6. Colegiul Medicilor Iaşi (din 1999)<br />
Conferinţe, simpozioane, congrese (selecţie):<br />
1. Matei M.C. (lector). Epi<strong>de</strong>miologia durerii. Medical Forum, 12-13<br />
Aprilie 2011, Iaşi; 9 ore EMC pentru participare + 4,5 ore EMC pentru<br />
lucrare.<br />
2. The 4 th Pneumo Surveillance Workshop, Warsaw, Poland, 7-8 April<br />
2011.<br />
50
3. 20th Meeting of the ECDC (European Centre for Disease Prevention<br />
and Control) Advisory Forum, Stockholm, Suedia, 8-9 December 2009.<br />
4. Rapport sur l’activité d’Unité d’Epidémiologie Clinique Iaşi; Etats<br />
Généraux <strong>de</strong> RECIF, Lyon, Franţa, 28 mars 2008.<br />
5. Prévention – Dépistage: Bonnes pratiques et évaluation; Etats<br />
Généraux <strong>de</strong> RECIF, Lyon, Franţa, 27-28 mars 2008.<br />
Cursuri <strong>de</strong> perfecţionare (selecţie):<br />
1. 2nd East European and Mediterranean Teaching Course on Pediatric<br />
Infectious Diseases, 3rd European Society of Pediatric Infectious<br />
Diseases (ESPID) Teaching Course, 12-13 noiembrie 2010, Aula<br />
Universităţii Transilvania, Braşov.<br />
2. Course on Introduction to Cancer Epi<strong>de</strong>miology, 22 June – 3 July<br />
2009; IARC Summer School on Cancer Epi<strong>de</strong>miology, Lyon, France<br />
3. Seminar „Microbiology goes Molecular – tehnici <strong>de</strong> biologie<br />
moleculară”, 26 martie 2009, organizat <strong>de</strong> Biogen-Technology şi<br />
Applied Biosystems, Bucureşti.<br />
Alte activităţi (selecţie):<br />
1. Implementarea unor tehnici <strong>de</strong> biologie moleculară <strong>în</strong> Laboratorul <strong>de</strong><br />
Epi<strong>de</strong>miologie moleculară al Facultăţii <strong>de</strong> Medicină, <strong>în</strong> colaborare cu<br />
membri ai Laboratorului <strong>de</strong> imunologie şi genetică al Spitalului Clinic<br />
Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi şi ai Disciplinei <strong>de</strong> Imunologie a Facultăţii<br />
<strong>de</strong> Medicină, Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „<strong>Gr</strong>.T. <strong>Popa</strong>” Iaşi.<br />
2. 2007 - Participarea la <strong>în</strong>tocmirea dosarului pentru reacreditarea <strong>de</strong> către<br />
RECIF (Réseau d’Epidémiologie Clinique International Francophone) a<br />
UEC Iaşi (Unitatea <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie Clinică) – reacreditare obţinută <strong>în</strong><br />
noiembrie 2007.<br />
3. 2007 - Participarea la <strong>în</strong>tocmirea documentaţiei pentru <strong>în</strong>fiinţarea<br />
Laboratorului <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologie Moleculară al Disciplinei <strong>de</strong> Asistenţa<br />
Primară a Stării <strong>de</strong> Sănătate şi Epi<strong>de</strong>miologie – Facultatea <strong>de</strong> Medicină,<br />
U.M.F. „<strong>Gr</strong>. T. <strong>Popa</strong>” Iaşi şi achiziţionarea aparaturii pentru dotarea<br />
acestuia.<br />
51