Rezumat COBUZ MARICELA - Gr.T. Popa

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,
PROF.UNIV.DR. DAN MORARU
CORELAŢII EPIDEMIOLOGICE,
CLINICO-BIOLOGICE ŞI
TERAPEUTICE PRIVIND
COMPLICAŢIILE ACUTE ŞI
CRONICE ŞI BOLILE ASOCIATE LA
REZUMAT
COPILUL CU DIABET ZAHARAT
TEZĂ DE DOCTORAT
DOCTORAND
MARICELA COBUZ
IAŞI - 2012

Cuvinte cheie: diabet zaharat, copil, aspecte corelaţionale

CUPRINS
INTRODUCERE 1
CAPITOLUL I. Motivaţia studiului 1
CAPITOLUL II. Scopul şi obiectivele cercetării 2
CAPITOLUL III. Material şi metodă 2
CAPITOLUL IV. ASPECTE EPIDEMIOLOGIGE ŞI CORELAŢIONALE
PRIVIND DIABETULUI ZAHARAT LA COPIL 4
IV.1. Date epidemiologice 4
IV.2. Modalităţi de debut. Patologia asociată debutului 9
IV.3. Explorări paraclinice, modificări metabolice la debut 12
IV.4. Factori de risc fetali in diabetul zaharat 14
IV.5. Antecedente heredocolaterale 21
IV.6. Antecedente personale patologice 21
IV.7. Complicaţiile acute în diabetul zaharat la copil 22
IV.8. Complicaţiile cronie în diabetul zaharat la copil 23
IV.9. Afecţiuni autoimune asociate în diabetul zaharat la copil 25
IV.10. Tratamentul diabetului zaharat la copil 26
CAPITOLUL V. CALITATEA VIEŢII COPILULUI CU
DIABET ZAHARAT TIP 1 27
V.1. Calitatea vieţii copiilor cu diabet zaharat- scorul PedsQL 28
V.2. Nivelul conflictului familial raportat la copilul cu diabet zaharat-
Scala DFCS – Diabetes Family Conflict Scale 30
V.3. Analiza multivariata privind calitatea vieţii copilului cu diabet zaharat 31
V.4. Diabetul zaharat o provocare în viaţa copilului 32
PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA 32
CONCLUZII 33
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 37

Diabetul zaharat la copil este una dintre cele mai grave afecţiuni care
schimbă radical viaţa familiei, necesită atenţie deosebită, cheltuieli economice,
eforturi fizice şi emotive mari, din partea copilului, părinţilor, instituţiilor ocrotirii
sănătăţii şi societăţii în întregime.
Particularităţile fiziologice şi psihologice la copiii în creştere, imunitatea
scăzută, schimbările în perioada pubertăţii determină gravitatea evoluţiei DZ şi
dificultăţi în procesul de compensare a bolii. Diabetul zaharat la copii şi adolescenţi
se caracterizează printr-o evoluţie mult mai gravă şi o dezvoltare mult mai rapidă a
complicaţiilor cronice. În funcţie de modul cum vor fi rezolvate problemele de
diagnosticare, tratament şi profilaxie depinde calitatea vieţii pacientului care face
DZ în copilărie.
Diabetul zaharat tip 1 este considerat cea mai frecventă afecţiune
endocrino-metabolică a copilului şi adolescentului, cu o incidenţă în creştere la
nivel mondial, dar şi în ţara noastră, reprezentând astfel un domeniu prioritar de
cercetare ale cărui obiective vizează ameliorarea calităţii vieţii şi a prognosticului
pe termen lung al acestor pacienţi. Complicaţiile acute şi cronice ale diabetului
zaharat la copilul şi adolescent este o temă de actualitate extremă în contextul
creşterii prevalenţei acestei afecţiuni.
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Motivaţia studiului
Cercetarea a fost structurată în două părţi abordând în prima parte
corelaţiile epidemiologice, clinico-biologice şi terapeutice privind complicaţiile
acute şi cronice şi bolile asociate la copilul cu diabet zaharat, iar în a doua parte
calitatea vieţii copilului cu diabet zaharat.
Copiii cu diabet zaharat necesită programe de îngrijire intensivă pentru a
reduce riscul de apariţie a complicaţiilor cronice specifice. Gestionarea intensivă
determină creşteri ale sarcinilor impuse rutinei şi relaţiilor dintre copii şi familiile
lor. Îngrijirea copilului cu diabet zaharat pune probleme particulare personalului
medical. Managementul bolii implică atât copilul cât şi familia acestuia. Astfel,
înţelegem cum atât diabetul zaharat cât şi tratamentul influenţează calitatea vieţii
copilului. Prin urmare, devine importantă evaluarea generală a calităţii vieţii
copilului cu diabet zaharat, luând în considerare managementul bolii, simptomele
fizice şi reperele de dezvoltare normală, incluzând performanţele şcolare şi
dezvoltarea socio-emoţională.
1

Cercetarea a urmărit:
CAPITOLUL II
Scopul şi obiectivele cercetării
aspecte epidemiologice la copilul cu diabet zaharat de tip 1;
stabilirea corelaţiei între parametrii clinici şi glicemie;
stabilirea corelaţiei între parametrii paraclinici şi glicemie;
identificarea principalilor factori predictori pentru apariţia
hipoglicemiei şi respectiv a cetoacidozei;
determinarea prevalenţei complicaţiilor cronice la copilul cu diabet
zaharat de tip 1;
stabilirea corelaţiei între parametrii clinici / paraclinici şi complicaţiile
cronice;
stabilirea corelaţiei între bolile asociate şi diabetul zaharat la copil;
identificarea principalilor factori predictori pentru apariţia
complicaţiilor cronice; aceşti factori modificabili pot reprezenta ţinte
terapeutice pentru prevenirea complicaţiilor cronice la copilul cu
diabetului zaharat.
CAPITOLUL III
Material şi metodă
În studiu au fost incluşi 192 de pacienţi cu DZ diagnosticaţi şi urmăriţi în
Clinica a III a Pediatrie a Spitalului „Sfânta Maria” Iaşi şi Centrul de Diabet
zaharat, nutrţie şi boli metabolice Suceava.
2

Fig.1. Selecţia lotului
Tabelul 1. Selecţia pacienţilor
Criterii de includere Criterii de excludere
vârsta pediatrica
refuzul participării la studiu
diagnostic anterior de diabet
zaharat sau diabet zaharat la debut
Diabetul zaharat tip 1 a fost definit conform criteriilor ADA, recunoscute
de forurile internaţionale: pacienţi cu debut brusc al simptomelor şi semnelor
insulinopeniei, frecvent cu cetonurie în condiţiile hiperglicemiei, ce depind de
terapia cu insulină pentru a preveni cetoacidoza şi a supravieţui.
PARAMETRI URMĂRIŢI
• Date anamnestice
vârsta, sexul şi mediul de provenienţă
antecedentele personale fiziologice, date privind alimentaţia în
primele luni de viaţă
antecedente personale patologice în ceea ce priveşte bolile infectocontagioase
specifice copilăriei (rujeolă, rubeolă, parotidită
epidemică, varicela), alte infecţii virale, precum şi existenţa unei
patologii asociate
antecedentele heredo-colaterale privind diabetul zaharat tip 1, diabetul
de tip 2, afecţiuni endocrine
elemente declanşatoare ale bolii, infecţii virale sau bacteriene, stres
psihic major (deces sau situaţie conflictuală în familie, accidente etc.)
• Date clinice
date somatometrice respectiv impactul bolii asupra greutăţii copilului
retinopatie diabetică (da/nu) + tipul acesteia
neuropatie diabetică periferică (da/nu)
neuropatie diabetică vegetativă (da/nu) + tipul acesteia
3

aspectul tegumentelor şi al mucoaselor, uscate, deshidratate în cazul
debutului cu cetoacidoză avansată sau severă şi cu diferite leziuni de
piodermită sau candidoze cutaneo-mucoase
statusul hemodinamic, TA, puls, semne clinice de şoc în cazul
debutului cu precomă sau cu comă acidocetozică
examenul atent al celorlalte aparate şi sisteme
• Date paraclinice
explorări uzuale: Hb, Ht, GA, formulă leucocitară, teste inflamatorii
(VSH, Fg, CRP)
explorări ce au permis stabilirea diagnosticului de diabet zaharat:
glicemia, glicozuria, cetonuria
pentru aprecierea aspectelor metabolice: glucidic, lipidic, proteic
explorarea echilibrului acidobazic şi hidroelectolitic: rezerva alcalină,
parametrii ASTRUP, ionograma sangvină
explorarea funcţiei hepatice şi renale, examene bacteriologice
fundul de ochi
viteza de conducere nervoasă
microalbuminuria
CAPITOLUL IV
ASPECTE EPIDEMIOLOGIGE ŞI CORELAŢIONALE
PRIVIND DIABETULUI ZAHARAT LA COPIL
IV.1. Date epidemiologice
În studiu au fost incluşi 192 copii cunoscuţi cu diabet zaharat, aflaţi în
evidenţa Centrelor de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Iaşi şi Suceava în
perioada 1990-2011.
4

Fig.2. Incidenţa diabetului zaharat în funcţie de anul naşterii
Diabetul zaharat este cea mai comună afecţiune cronică la copil şi adolescent,
aproape 151 000 de persoane cu vârsta sub 20 ani au diabet zaharat. Când diabetul
zaharat apare în copilărie este, de obicei, de tip 1. Totuşi în ultimele 2 decenii,
diabetul zaharat de tip 2 ( prezent mai frecvent la adult) a fost raportat cu frecvenţă
crescută printre tinerii şi adolescenţii americani. De asemenea, studii actuale au
descris pentru Europa o creştere a frecvenţei în special pentru diabetul zaharat tip 1.
[1;2].
Fig.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de diabet zaharat
Variabilitatea sezoniera a incidentei diabetului zaharat tip 1
S-a constatat existenta unei variaţii sezoniere a incidentei DZ tip 1, in
sensul că în lunile reci ale anului (iarna, toamna, începutul primăverii) sunt
diagnosticate mai multe cazuri, decât in anotimpurile calde. Această tendinţă
sezonieră este mai evidentă la copiii mari, in perioada pubertăţii, respectiv la
populaţiile cu risc crescut pentru DZ.
Fig.4. Incidenţa sezonieră în lotul de studiu
5

Vârsta de debut
No. of obs.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Histogram: v arsta de debut [ani]
Kolmogorov-Smirnov d=.08247, p

Fig.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârsta momentul recrutării în studiu
Dificultatea diagnosticului DZ tip 1 la copil este legată de cei trei factori
cu rol important în diagnostic: pacient, familie, medic. În studiul nostru se constată
că momentul debutului evidenţiază o adresabilitate la medicul specialist uşor
întârziată, aspect ce creşte riscul apariţiei complicaţiilor diabetului zaharat tip 1 la
copii.
Distribuţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de sexul copiilor
Pentru analiza distribuţie în funcţie de sex s-au utilizat două eşantioane de copii:
unul constituind lotul de studiu – copii cu diabet zaharat (N=192),
al doilea a reprezentat lotul martor – copii fără diabet zaharat (N=30).
Fig.7. Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul copiilor din lotul de studiu
Din punct de vedere al sexului cele două loturi au fost omogene fiind
reprezentate de copii de sex masculin 56.67% în lotul martor şi de 52.08% în lotul
de studiu respectiv copii de sex feminin 43.3% în lotul martor şi 47.92% în lotul de
studiu.
Tabelul 2. Estimarea parametrilor de şansă a sexului masculin pentru DZ tip 1
Valoare
estimată
7
95% Interval de confidenţă
Minim Maxim
PARAMETRII de şansă
Raport de şansă (OR) 0.83 0.36 1.92
PARAMETRII: de risc
Raport de risc (RR) 0.98 0.88 1.08
Spre deosebire de alte afecţiuni autoimune, unde se întâlneşte o prevalenţă
crescută pentru sexul feminin, băieţii şi fetele cu vârsta sub 15 ani sunt
diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1 cu frecvenţe relativ egale. Populaţiile cu
incidenţă crescută tind să aibă mai mulţi băieţi cu DZ tip 1, în timp ce în cazurile cu
incidenţă scăzută sunt diagnosticate mai multe fete. La nivel european se descrie o
uşoară predominanţă a sexului masculin, aşa cum s-a observat şi în cercetarea
noastră [3].

Studiul demonstrează absenţa unor diferenţe semnificative între tipul DZ
şi sexul copiilor (χ2=0.91, r=0.092, p=0.34, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă
pacienţii de sex masculin pentru DZ tip 2 este nesemnificativ (RR-0.96, OR=0.58).
Vârstă vs. sexul copiilor cu DZ din lotul de studio (fig 8)
Values varsta [ani]
20
18
16
14
12
10
8
6
4
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
v arsta debut
Include condition: lot='studiu'
7.44
8.11
12.22
tip 1 tip 2
tip DZ
8
12.20
masculin
feminin
Diabetul zaharat tip 1 este singura afecţiune majoră autoimună care nu
prezintă un bias puternic feminin. Raportul sexelor este egal la copii diagnosticaţi
sub 15 ani, dar la populaţiile cu incidenţă crescută incidenţa indică exces masculin.
Diabetul zaharat tip 2 prezintă o creştere a frecvenţei sexului feminin în ultimii ani.
Mamele transmit în mod decisiv predispoziţia pentru DZ tip 2.
Sunt studii care au demonstrat că diabetul zaharat tip 1 are o componentă
genetică importantă mai ales pe line masculină.[4] În mod diferit, diabetul zaharat
tip 2 este transmis predominant pe linie maternă. [5] Chiar dacă în literatura de
specialitate se propun mai multe explicaţii de natura imună, genetică, mecanismele
care stau la baza acestei distribuţii nu sunt cunoscute.
Mediul de provenienţă în DZ tip 1
În lotul analizat este remarcată o frecvenţă mai mare a copiilor din mediul
rural (58.8%) comparativ cu 41.15% pacienţi cu DZ din mediul urban.

Fig.9. Repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă vs. lot de studiu
(DZ/martor)
În lotul de studiu riscul copiilor din mediul rural pentru a dezvolta DZ a
fost de 2.47 ori mai mare (OR=2.47).
Un număr de factori de mediu au fost în mod special implicaţi în
dezvoltarea diabetului zaharat, incluzând mediul de provenienţă, alături de statusul
social, alimentaţie, numărul de membri din familie. Toţi aceşti factori au fost
admişi ca fiind importanţi pentru declanşarea diabetului zaharat. În lotul studiat
diabetul zaharat tip 1 a fost mai frecvent la copii din mediul rural, aceste date
sugerând rolului stresului social şi alimentaţiei deficitare în producerea bolii
diabetice. Nu este un pattern consistent al diabetului zaharat tip1 cu privire la
mediul de provenienţă. Unele studii au evidenţiat incidenţă crescută în mediul rural,
iar altele în zone populaţionale mai dense. [6] Un studiu efectuat în Noua Zeelandă
a descoperit că diabetul zaharat tip 1 este mai frecvent în comunităţile urbane
satelite. [7]
În studiul nostru diabetul zaharat tip 2 este mai frecvent în mediul rural -
nu sunt clare tendinţele în oricare din aceste direcţii.
IV.2. MODALITĂŢI DE DEBUT. PATOLOGIA ASOCIATĂ DEBUTULUI
Analiza a evidenţiat cetoza severă (38.02%) şi cetoza medie (39.06%) ca
fiind simptomele de debut cele mai frecvente. Doar în 5.73% din cazuri s-a
înregistrat comă inaugurală iar 7.29% din cazuri au fost depistate în urma testului
de toleranţă la glucoză orală. În lotul studiat s-au înregistrat 9.09% cazuri fără
manifestări de debut.
Debutul acut este frecvent la copilul mic, cu simptome care se instalează
rapid, în 2-3 zile şi deshidratare severă.
9

Fig.10. Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul de debut
Testul oral de toleranţă la glucoză a fost utilizat pentru confirmarea
diagnosticului de diabet zaharat tip 2 la copii cu risc. DZ tip 2 este de cele mai
multe ori asimptomatic. Factorii de risc în dezvoltarea DZ tip 2 includ: supra
ponderea/obezitatea şi semne ale insulinorezistenţei : acanthosis nigricans,
pubertate precoce, hipertensiune arterială, dislipidemie, sindromul ovarelor
polichistice.[8] Asociatia Americana de Diabet (ADA) recomandă ca toţi copiii cu
IMC peste percentila 85 corespunzătoare vârstei şi sexului şi care au alţi doi factori
de risc pentru DZ tip 2 să fie supuşi screeningului pentru această afecţiune prin
TTGO.
Patologie asociată debutului
Afecţiunile cele mai frecvent asociate debutului diabetului zaharat tip 1
sunt din sfera respiratorie. Hiperglicemia prelungită determinată de deficitul
absolut sau relativ de insulină determină modificări metabolice, care predispun la o
scădere a imunităţii şi o creştere a riscului infecţios. Afectarea amigadaliană a fost
frecvent datorată Streptococului grup B. Atunci când se produce infecţia cu acest
microorgasnim, prezenţa diabetului zaharat este cel mai important factor de
prognostic legat de gazdă. În cazul diabetului zaharat tip 2 patologia asociată
debutului prezintă o virulenţă atenuată şi nu este la fel de frecventă. Se descriu
frecvent semne de insulinorezistenţă:
• obezitate de aport
• hepatita reactiva nespecifica.
10

Greutatea la debut Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
Values greutate [kg]
60
55
50
45
40
35
30
25
20
26.26
Include condition: lot='studiu'
25.72
tip 1 tip 2
tip DZ
11
48.86
37.36
greutatea debut
greut. ideala debut
Fig.11. Valorile medii ale greutăţii de debut a DZ / tipul DZ
Analiza greutăţii de debut a cazurilor cu diabet zaharat în funcţie de tipul
acestuia a evidenţiat faptul că în cazul DZ tip 1 greutatea de debut are valori
apropiate de greutatea reală însă în cazul diabetului zaharat tip 2 greutatea de debut
este semnificativ mai mare faţă de greutatea reală.
Indicele de masă corporală
IMC recrutare
28
26
24
22
20
18
16
14
Categ. Box & Whisker Plot: IMC recrutare
IMC: F(1,131) = 9.0926, p = 0.0031;
KW-H(1,133) = 7.8807, p = 0.0050
19.12
tip 1 tip 2
tip DZ
22.41
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Fig.12. Valorile medii ale IMC de debut vs. tipul DZ
Indicele de masă corporală este semnificativ mai mare în cazul copiilor cu
DZ tip 2 (22.41±3.25DS) comparativ cu valoarea medie a IMC în cazul pacienţilor
cu DZ tip 1 (19.12±3.33DS) (F=9.09, p=0.003083, 95%CI).

IV.3. EXPLORĂRI PARACLINICE – MODIFICĂRI METABOLICE
� Metabolismul glucidic
• Hemoglobina glicozilată de debut (HbA1c debut)
Valorile hemoglobinei glicozilate de debut (HbA1c de debut) sunt
semnificativ mai mici în cazul diabetului zaharat tip 2 (F=44.99, p

glicozuria debut [mg/l]
50000
40000
30000
20000
10000
0
-10000
Categ. Box & Whisker Plot: glicozuria debut [mg/l]
F = 5.3584, p = 0.01469;
Kruskal-Wallis-H(1,16) = 3.9595, p = 0.0466
16913.6
13
860.0
tip 1 tip 2
tip DZ
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Fig.14. Valorile medii ale glicozuria de debut vs. tipul DZ
Expresie a hiperglicemiei şi în relaţie cu pragul renal de eliminare a
glucozei, glicozuria este un element de diagnostic pentru DZ. Caracteristica
esenţială este dispariţia după instituirea tratamentului adecvat şi corecţia
tulburărilor metabolice.
� Metabolismul lipidic
Evaluarea parametrilor metabolismului lipidic s-a realizat prin calcularea
valorilor medii ± DS (deviaţia standard) ale acestora în cadrul diferitelor
subgrupuri, diferenţiate prin tipul diabetului zaharat.
Valorile colesterolului nu diferă semnificativ în funcţie de tipul DZ
(F=0.046, p=0.829, 95%CI).
Valorile trigliceridelor nu diferă semnificativ în funcţie de tipul DZ
(F=0.000455, p=0.983, 95%CI).
Valorile HDL nu diferă semnificativ în funcţie de tipul DZ (F=0.393,
p=0.541, 95%CI), însă sunt remarcate valori uşor mai ridicate în cazul DZ tip 1.
Valorile LDL sunt semnificativ mai mici în cazul DZ tip 1 (F=5.15, p=0.0076,
95%CI).
Debutul diabetului zaharat la copil se însoţeşte de modificări ale
metabolismului lipidic. Creşterea LDL-colesterolului se întâlneşte în diabetul
zaharat tip 1 dezechilibrat, direct proporţional cu gradul dezechilibrului metabolic.
Diabetul zaharat tip 2 este o componentă a sindromului metabolic – entitate
prezentă din ce în ce mai frecvent la vârstele pediatrice. Mecanismul patogenic
implicat este reprezentat de anomalii structurale ale LDL ceea ce conduce la
scăderea afinităţii receptorilor specifici şi a clearance-ului plasmatic. [9;10]

� Metabolismul proteic
Debutul diabetului zaharat se caracterizează prin deshidratare care poate
avea diferite grade de severitate. Funcţia renală este de obicei monitorizată prin
creatinina serică, dar trebuie să se ţină seama că, mai ales când filtrarea glomerulară
este redusă, tubul proximal poate secreta creatinină. Astfel, simptomele de uremie
pot apare la creatinine serice mult mai mici decât ar fi de aşteptat, datorită creşterii
secreţiei tubulare de creatinină.
Valorile ureei sunt semnificativ mai mici în cazul DZ tip 2 (F=11.258,
p=0.0266, 95%CI).
Valorile creatininei sunt semnificativ mai mici în cazul DZ tip 2 (F=9.68,
p=0.037, 95%CI). Debutul diabetului zaharat tip 2 se caracterizează prin modificări
minime sau absente ale parametrilor metabolismului proteic. Deshidratarea este
rareori prezentă în aceste cazuri, în situaţii de decompensare metabolică.
Valorile clearence-ului de creatinină sunt semnificativ mai mari în cazul
DZ tip 1 (F=5.71, p=0.0211, 95%CI). Creşterea perfuziei şi a filtrării glomerulare
încă de la debutul diabetului zaharat tip 1 au fost descrise de peste 30 de ani, iar
mai recent modificări similare s-au constatat şi în diabetul zaharat tip 2. Aceste
modificări sunt predictive pentru apariţia ulterioară a proteinuriei [11]. Presiunea
intraglomerulară este influenţată de fluxul plasmatic renal şi de tonusul arteriolelor
glomerulare (aferentă şi eferentă).
� Enzimele hepatice
Valorile transaminazelor pot fi corelate cu creşterea conţinutului de
grăsimi hepatice [12] şi s-a demonstrat că acest conţinut în grăsimi hepatice este
asociat cu rezistenţa la insulină independent de greutatea corporală [13].
Valorile TGO sunt semnificativ mai mici în cazul DZ tip 1 (F=4.72,
p=0.00397, 95%CI).
Valorile TGP sunt semnificativ mai mici în cazul DZ tip 1 (F=12.559,
p=0.011, 95%CI). Modificările enzimelor hepatice se corelează de manieră
semnificativă cu parametrii ce caracterizează sindromul metabolic, incluzând
sensibilitaea la insulină, obezitatea, nivelul glicemiei şi al lipidelor. Astfel, s-a
constatat că nivelul transaminazelor poate prezice dezvoltarea hiperglicemiei a
jeun, hipertrigliceridemiei şi a unui nivel scăzut al HDL-colesterolului [14].
IV.4. FACTORI DE RISC FETALI ÎN DIABETUL ZAHARAT
Etiologia diabetului zaharat tip 1 este caracterizată prin distrugerea
celulelor β pancreatice datorită unui proces autoimun mediat de limfocitele T, cu o
fază asimptomatică prediabetică. Rolul factorilor de mediu în etiologia diabetului
zaharat este sugerată de concordanţa redusă a gemenilor monozigoţi [15], variaţia
geografică a incidenţei diabetului zaharat tip 1 [16,17], creşterea continuă a
prevalenţei [18]. Obiectivul este de a identifica impactul alimentaţiei, a rangului şi
greutăţii la naştere, tipului de naştere (naturală/cezariană) asupra riscului de apariţie
a acestei afecţiuni.
14

Pentru analiza factorilor fetali de risc în apariţia diabetului zaharat s-au
analizat două eşantioane de copii, unul constituind lotul de studiu – copii cu diabet
zaharat (N=192), iar al doilea a reprezentat lotul martor – copii fără diabet zaharat
(N=30).
greuatea nastere [grame]
5000
4800
4600
4400
4200
4000
3800
3600
3400
3200
3000
2800
2600
Categ. Box & Whisker Plot: greuatea nastere
greuatea nastere: F(1,220) = 25.9484, p = 0.000001;
Kruskal-Wallis-H(1,222) = 27.9314, p = 0.00000
3193,3
15
3952,5
Martor Diabet zaharat
lot
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Fig.15. Valoarea medie a greutăţii la naştere vs. diabet zaharat
Rezultatele analizei comparative a greutăţii la naştere a copiilor din cele
două loturi analizate s-au bazat pe rezultatele testului Kruskal-Wallis ce reprezintă
un test neparametric foarte robust bazat pe analiza rangurilor. Cele două subloturi
studiate (lot DZ vs. lot martor) au fost reprezentate de eşantioane cu dimensiuni
inegale şi varianţe diferite (Levene Test – F=13.298, p=0.000332), aceste aspecte
determinând aplicarea unui test neparametric.
Pentru a caracteriza influenţa greutăţii la naştere în raport cu vârsta
gestaţională asupra riscului de apariţie a diabetului zaharat, am utilizat următoarea
clasificare: [ 19 ]
Large for Gestational Age (LGA) (> perentila 90)
Appropriate for Gestational Age (AGA) (între percentila 10 şi 90)
Small for Gestational Age (SGA) (< percentila 10)
Repartiţia cazurilor în funcţie de greutatea la naştere pe lotul studiat a fost
următoarea:
Tabelul 10.72. Repartiţia cazurilor în funcţie de greutatea la naştere
Clasificare - greutate la naştere
Total
LGA AGA SGA
Lot 2 27 1
30
martor 6.67% 90.00% 3.33%
Lot 79 108 5
192
studiu 41.15% 56.25% 2.60%

Fig.16. Repartiţia cazurilor în funcţie de greutatea la naştere vs. diabet zaharat
În lotul studiat o frecvenţă mare a cazurilor a fost întâlnită în cazul copiilor
care la naştere au fost AGA (56.25%) sau LGA (6.67%). Asocierea DZ tip 1 cu
greutatea la naştere a fost semnificativă (χ 2 =13.36, p=0.00125, r=0.699, 95%CI).
Studiul a evidenţiat faptul că greutatea copiilor la naştere a fost
semnificativ mai mică în cazul diabetului zaharat tip 2 comparativ cu greutatea la
naştere a copiilor cu DZ tip 1 (F=49.19, p

• Rangul naşterii
Fig.18. Repartiţia cazurilor în funcţie de rangul naşterii vs. diabet zaharat
Fig.19. Repartiţia cazurilor în funcţie de rangul naşterii vs. tip diabet zaharat
Există o diferenţă moderată între frecvenţa cazurilor în funcţie de rangul
naşterii şi tipul de diabet zaharat, însă acest studiu nu a demonstrat prezenţa unei
corelaţii semnificative între rang şi tipul DZ (r=-0.12, p=0.604, 95%CI).
17

• Tipul alimentaţiei
Fig.20. Tipul alimentaţiei vs. diabet zaharat
Există o asociere semnificativă între tipul alimentaţie şi prezenţa
diabetului zaharat la copii, aspect demonstrat în lotul de studiu prin rezultatele
analizei neparametrice (χ2=38.06, p

durata lapte matern
6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
Categ. Box & Whisker Plot: durata alimentatiei lapte matern
F(1,48) = 0.4507, p = 0.5052;
Kruskal-Wallis-H(1,50) = 0.4973, p = 0.4807
3.96
Include condition: lot='studiu'
19
4.67
tip 1 tip 2
tip DZ
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Fig.21. Valoarea medie a duratei alimentaţiei naturale cu lapte matern vs. tip
diabet zaharat
Durata alimentaţie naturale a fost mai mică în cazul copiilor cu diabet
zaharat tip 1 (3.96±1.8DS) comparativ cu durata alimentaţie naturale în cazul
copiilor cu diabet zaharat tip 2 (4.67±1.15DS).
• Tipul de naştere (cezariană/naturală)
Fig.22. Felul naşterii vs. tipul diabetului zaharat
Rezultatele studiului evidenţiază o asociere moderată a diabetului zaharat
tip 1 cu naşterea cezariană, în lotul de studiu naşterea cezariană a fost întâlnită
74.72% din copii cu DZ tip 1. În cazul DZ tip 2 nu este remarcată o asociere
semnificativă cu felul naştere. În concluzie există o corelaţie moderată între felul
naşterii şi tipul DZ.

• Analiza multivariată a factorilor de risc în diabetul zaharat
Având în vedere factorii de risc de natură nutriţională, fetală şi perinatală
analizaţi ne propunem realizarea unui profil al copilului cu diabet zaharat.
Corelaţia multiplă Valoare estimată
Coeficient de corelaţie multiplă 0.59545
Multiple R 2 0.35456
F 29.80182
p (95%CI) 0.00000
Std.Err. of Estimate 0.27780
Corelaţie parţială
Coeficient de
corelaţie
(Beta)
20
Std.Err.
(Beta)
t
p
95% interval
de confidenţă
Intercept 5.58349 0.000000
Greuatea la nastere 0.478231 0.064254 2.77383 0.006023
Rangul naşterii -0.039592 0.056195 -0.70455 0.481844
Tip alimentatie 0.542543 0.112431 3.15087 0.001857
Durata alimentatie cu
-0.780676 0.104383 -7.47892 0.000000
lapte matern
Tabelul conţine factorii de risc predictivi pentru apariţia diabetului zaharat
la copii. Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul că durata alimentaţiei cu lapte
matern (r=-0.78, p

IV.5. Antecedentele heredocolaterale
Pentru evidenţierea riscului pe care îl prezintă prezenţa antecedentelor
heredocolaterale s-a realizat tabelul de contingenţă în funcţie de cele două aspecte
vizate.
Tabelul 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de antecedentele heredocolaterale în DZ
vs. tip DZ
AHC
Diabet zaharat
Total
Prezente Absente
52 126
Tip 1
178
29.21% 70.79%
11 3
Tip 2
14
78.57% 21.43%
Total 63 129 192
Există o asociere semnificativă între prezenţa antecedentelor
heredocolaterale şi diabetul zaharat la copii, aspect demonstrat în lotul de studiu
prin rezultatele analizei neparametrice (χ2=14.34, p=0.00015, r=0.797, 95%CI).
Analiza a evidenţiat asocierea semnificativă între diabetul zaharat tip 2 şi prezenţa
la rudele de rang 1 (părinţi, fraţi, surori) a diabetului zaharat (χ2=20.62, p=0.00013,
r=0.558, 95%CI).
IV.6. Antecedentele personale patologice
Antecedentele personale patologice au fost urmărite în ceea ce priveşte
bolile infecto-contagioase specifice copilăriei (rujeolă, rubeolă, parotidită
epidemică, varicela), alte infecţii virale, precum şi existenţa unei patologii asociate.
Tabelul 5. Repartiţia cazurilor în funcţie de antecedentele personale patologice în
DZ vs. tip DZ
APP
Diabet zaharat
Total
Prezente Absente
64 114
Tip 1
178
35.96% 64.04%
4 10
Tip 2
14
28.57% 71.43%
Total 68 124 192
Analiza a evidenţiat faptul că nu există o asociere semnificativă între
prezenţa antecedentelor personale patologice şi diabetul zaharat la copii, aspect
demonstrat în lotul de studiu prin rezultatele analizei neparametrice (χ2=0.309,
p=0.578, r=0.797, 95%CI). Se remarcă frecvenţa crescută a afecţiunilor
infectocontagioase.
21

IV.7. COMPLICAŢIILE ACUTE ÎN DIABETUL ZAHARAT LA COPIL
Hipoglicemia
Obiectivul a fost identificarea principalilor factori predictori asupra
scăderilor bruşte ale glicemiei. Aceşti factori modificabili pot reprezenta ţinte
terapeutice pentru prevenirea acestei complicaţii acute a diabetului zaharat. În
studiu au fost incluşi 52 copii cunoscuţi cu diabet zaharat tip 1, internaţi în Clinica
III Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii “Sf. Maria” Iaşi, în perioada
ianuarie 2009 – decembrie 2010. Criterii de includere au fost: diagnosticul la
internare hipoglicemie severă; hipoglicemie nocturnă pe parcursul spitalizării.
Se observă că severitatea hipoglicemiei depinde de vechimea diabetului
zaharat, gradul controlului metabolic, vârstă. Nu s-au găsit diferenţe semnificativ
statistice cu privire la sexul pacienţilor. În ceea ce priveşte necesarul insulinic nu
s-a identificat o diferenţă semnificativă statistic între cele 2 grupuri, dar cea mai
apropiată corelaţie cu insulina este în legătură cu numărul de injecţii zilnice:
hipoglicemiile severe au fost mai frecvente la pacienţii cu mai multe injecţii pe zi
(p 0,85 U/kgcorp/zi
mai mult de 5% dintre măsurătorile glicemiei ≤ 60 mg/dl în ultima lună de
monitorizare.
Riscul a scăzut cu vârsta. Valori înalt predictive şi cu risc relativ
semnificativ au fost valorile prag ale glicemiei ≤ 90 mg/dl la cină şi ≤ 120 mg/dl la
ora 7.00 AM. Pentru valorile glicemiei de la ora 22.00, predicţia privind
hipoglicemia nocturna a fost slabă.
Prin acest studiu am confirmat că hipoglicemia severă este o problemă
recurentă la copiii cu diabet zaharat tip 1. Recurenţa este determinată de vârstă,
durata diabetului zaharat, controlul glicemic de durată. Prezenţa episoadelor
hipoglicemice anterioare poate ajuta la identificarea pacienţilor cu risc crescut de
apariţie a acestei complicaţii acute. Predicţia pentru hipoglicemia severă la copilul
cu diabet zaharat este importantă pentru creşterea calităţii vieţii acestor pacienţi şi
îmbunătăţirea confortului psihosocial.
Hipoglicemia apare inevitabil atunci când sunt vizate valori scăzute ale
HbA1c. Datorită apariţiei frecvente a hipoglicemiei la copiii şi tinerii cu DZ tip 1
este importantă evidenţierea cu acurateţe şi corectarea factorilor care provoacă
hipoglicemii la această categorie de persoane. Monitorizarea glicemică
consecventă, stabilirea unor ţinte sigure cu impact atât pe termen scurt, cât şi pe
termen lung, controlul factorilor de risc, reprezintă metode eficiente de prevenţie a
acestei complicaţii acute a diabetului zaharat.
22

Cetoacidoza
Studiul a fost efectuat în perioada ianuarie 2009 – decembrie 2010 asupra
unui lot de 71 pacienţi cu diabet zaharat de tip 1, spitalizaţi în Clinica III Pediatrie
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Sf. Maria” Iaşi.
Studiul foilor de observaţie a relevat o recurenţă a cetoacidozelor la 65 %
dintre pacienţi. La aceştia diabetul avea o evoluţie mai mare de 5 ani.
Factorii favorizanţi care au dus la reapariţia cetoacidozelor au fost:
infecţii intercurente 44% din cazuri
nerespectarea regimului alimentar 26,40 %
administrarea incorectă a dozelor de insulină 6 %
scheme fixe de insulinoterapie fără adaptarea dozelor prin automonitorizare
23,60 %.
Dintre semnele clinice prezente la internare au fost poliuria, polidipsia şi
astenia aproape la toţi pacienţii. Alte semne clinice: dureri abdominale – 36 %,
vărsături – 23 %, respiraţie acetonemică – 57 %, tahicardie, somnolenţă, apatie,
stare confuzională – 9 %. Dintre investigaţiile paraclinice glicemia a avut valori
peste 300 mg/ dl în 64 % din cazuri, între 250 -300 la 22 % din cazuri, între 200 –
250 la 12 % din cazuri. (figura 14) Cetonuria a fost severă (++++) în 46 % din
cazuri, moderată în 32 % din cazuri (+++) şi uşoară în 22 % (++). Pentru aprecierea
gradului de severitate a acidozei s-a determinat rezerva alcalină (RA) ale cărei
valori au fost sub 10 mEq/l la 21% din cazuri, între 10 – 15 mE/l în 31 % din
cazuri, între15 -20 mEq/l la 34 %, între 20 – 26 mEq/l la 14 % dintre pacienţi.
Ionograma serică a arătat valori ale natremiei cuprinse între 125 - 145 mEq/l iar ale
kaliemiei între 3,3 – 6 mEq/l.
Studiul efectuat este justificat de incidenţa crescută a cetoacidozelor la
pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi de severitatea posibilă dacă nu se intervine în
timp util. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă ne arată o preponderenţă la copiii
7 – 10 ani şi >11 ani. Această situaţia poate fi datorată infecţiilor intercurente,
abaterilor de la dietă în timpul programului şcolar, perioadei pubertare.
IV.8. COMPLICAŢIILE CRONICE ÎN DIABETUL ZAHARAT LA COPIL
În lotul analizat prezenţa complicaţiilor cronice a fost evidenţiată la 38
cazuri reprezentând 19.79%. În DZ tip 1 prevalenţa complicaţiilor cronice a fost de
20.79%, iar în DZ tip 2 a fost semnificativ mei mică, aceasta atingând 7.14%.
Riscul pentru prezenţa complicaţiilor cronice în funcţie de tipul diabetului zaharat a
fost de 3.41 ori mai mare în cazul diabetului zaharat tip 1 comparativ cu prezenta
complicaţiilor în diabetul zaharat tip 2 (OR=3.41). Pe baza estimărilor din lotul
studiat analiza a demonstrat un risc prospectiv pentru complicaţiile cronice în cazul
diabetului zaharat tip 1 de 2.91 ori mai mare (RR=2.91).
Prevalenţa retinopatiei a fost de 12,5 %.
23

Tabelul 6. Parametrii clinici şi paraclinici în retinopatia diabetică
Parametru Grup 1 Grup 2 Valoarea
(fără retinopatie) (cu retinopatie) P
Vechimea bolii 5,7 1,3 ani 8,3 2,5 ani P

Din datele analizate se observă o creştere a procentului de pacienţi afectaţi
de neuropatie periferică odată cu creşterea eliminărilor urinare de proteine. Ca şi în
cazul retinopatiei, neuropatia diabetică periferică este mai frecvent întâlnită la
pacienţii cu afectare renală mai avansată.
IV.9. AFECŢIUNI AUTOIMUNE ASOCIATE ÎN DIABETUL ZAHARAT
TIP 1
În lotul analizat s-au identificat 4.49% cazuri cu boală celiacă şi 8.43%
cazuri cu tiroidită.
� CELIACHIA
Hipoglicemia simptomatică este o problemă comună la copiii şi
adolescenţi cu diabet zaharat de tip 1. Boala celiacă este asociată cu malabsorbţie
şi, prin urmare, poate reprezenta un important factor de risc. Frecvenţa
hipoglicemiei simptomatice la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi boala celiacă a
fost comparată cu cele ale pacienţilor care au avut diabet zaharat, fără altă patologie
(lot de control).
Fig.24. Repartiţia cazurilor în funcţie de hipoglicemia în DZ tip 1 vs. celiachie
În acest scop, studiul a avut in vedere vârsta, sexul şi durata bolii. În lotul
de studiu au fost diagnosticaţi 8 copii cu boală celiacă (3 copii de sex masculin şi 5
de sex feminin) aceştia fiind comparaţi cu pacienţii din lotul de control 170 (88
copii de sex masculin şi 82 de sex feminin). Nu a fost nici o diferenţă între vârsta
copiilor (p=0.3571, 95%CI), durata bolii (p=0.5417) şi sexul pacienţilor (p=0.430)
între cele două grupuri. În timpul celor 12 luni înainte şi după diagnosticul de boală
celiacă pacienţii au avut episoade de hipoglicemie în mod semnificativ mai mult
decât pacienţii din lotul de control.
25

� TIROIDITA
Sublotul pentru evaluarea funcţiei tiroidiene a fost format din 60 copii.
Dintre aceştia, 15 cazuri au prezentat tiroidită, iar 5 dintre aceştia au avut valori ale
TSH crescute (hipotiroidie subclinică). Autoimunitatea tiroidiană pare a fi mai
frecventă la fetele cu diabet zaharat,fiind caracterizată de niveluri ridicate ale TSH,
indicând hipotiroidism subclinic. Vârsta la debut a copiilor nu prezintă diferenţe
semnificative în funcţie de prezenţa/absenţa tiroiditei (F=0.067, p=0.795, 95%CI),
valorile medii ale vârstei la debut în cazul pacienţilor cu tiroidită a fost de
8.27ani±4.12DS), iar în cazul celor fără tiroidită a fost de (7.93ani±4.79DS).
Aceste date susţin recomandarea unei investigaţii regulate (anual) privind
examenele de anticorpi tiroidieni, în special de anti-TPO, la toţi copiii şi
adolescenţii cu diabet zaharat tip 1 începând de la debutul diabetului zaharat sau,
cel târziu, înainte de pubertate.
IV.10.TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT
Fig.25. Repartiţia cazurilor în funcţie de insulinoterapie la debut
Pentru DZ tip 1, tratamentul cu insulină are indicaţie absolută. În lotul
analizat, la debut, 59.9% din cazuri au urmat o schemă intensificată de
insulinoterapie, iar 19.27% din cazuri au avut o schemă convenţională.
Tabelul 8. Indicatorii statistici ai dozei de insulină/kgc la debut
Media Media
Dev.std Er.std Min Max
unit./kg debut -95% +95%
1.06 0.99 1.13 0.40 0.04 0.15 1.94
În evoluţie insulinoterapia se adaptează în funcţie de caracteristicele
clinice ale fiecărui pacient. Analiza numărului de injecţii cu insulină pe zi a
evidenţiat faptul că cele mai multe cazuri primesc patru injecţii pe zi (50.98%)
dintre care 52.81% sunt adolescenţi şi 48.44% sunt copii, iar 38.56% primesc două
injecţii pe zi, dintre care 38.2% sunt adolescenţi şi 39.06% sunt copii.
26

Fig.26. Repartiţia cazurilor în funcţie de numărul de injecţii vs. vârstă
Numărul de unităţi de insulină a variat între 0.14 şi 2.35 unităţi/kg
valorile medii fiind de 1.04±0.40DS pentru copii şi 1.02±0.29DS pentru
adolescenţi.
CAPITOLUL V
Calitatea vieţii copilului cu
diabetul zaharat tip 1
Managementul diabetului zaharat la copil impune stabilirea unor standarde
diferite de cele pentru adulţi, deoarece copiii au caracteristici şi nevoi ce atrag după
sine norme speciale. Actualmente se încearcă responsabilizarea tot mai mare a
familiei copilului şi adolescentului cu diabet, esenţa controlului optim fiind de fapt
supravegherea din partea părinţilor şi implicarea activă a acestora în tratamentul
propriilor copii. [20]. În contextul acestor interacţiuni, conflictul familial generat de
diabet zaharat poate apare şi poate perturba aderenţa la tratament şi la ţintele
glicemice [21, 22]. De foarte multe ori se asistă la “transferul” de responsabilitate
mult prea timpuriu, când tânărul cu diabet este incapabil să ia deciziile cele mai
corecte, în situaţii diverse.
Intervenţii comportamentale şi psiho-educaţionale menite să
îmbunătăţească comunicarea sau să rezolve problemele din jurul managementului
diabetului zaharat arată rezultate promiţătoare pentru diminuarea nivelurilor
conflictelor caregiver - copil cu diabet zaharat [23, 24, 25].
În contextul acestor aspecte etice, principalul scop al studiului este de a
examina calitatea vieţii copiilor cu diabet zaharat, în comparaţie cu copii sănătoşi.
27

Analiza examinează, de asemenea, relaţia dintre sarcinile managementului
diabetului zaharat şi comportamentul familial cu influenţă asupra calităţii vieţii.
V.1. Calitatea vieţii copiilor cu diabet zaharat- scorul PedsQL
Din cei 192 de pacienţi imcluşi în studiu am selectat 153 copii cunoscuţi
cu diabet zaharat tip 1, aflaţi în evidenţa Centrelor de Diabet, Nutriţie şi Boli
Metabolice Iaşi şi Suceava, cu vârsta cuprinsă între 8 – 18 ani, cu vechimea
diabetului zaharat între 1 – 10 ani. Pentru comparaţii a fost utilizat un lot martor ce
a inclus 30 copii sănătoşi. Pacienţii cu durată relativ scurtă a bolii au fost selectaţi
pentru a capta orice impact major asupra calităţii vieţii. Fiecare copil şi părinte a
completat două chestionare: PedsQL [26] şi Diabetes Family Conflict Scale [27].
S-a evaluat: vârsta, vechimea de diabetului, sexul pacienţilor, nivelul glucozei din
sânge si insulinoterapia, controlul glicemic HbA1c şi prezenţa conflictului în
familie privind copilul cu diabet zaharat. Evaluarea a avut în vedere vârsta copiilor,
astfel, s-au realizat două grupe de studiu: copii (vârsta 8-12ani) şi adolescenţi (13-
18ani).
Nu există o diferenţă semnificativă între cele două grupe de pacienţi
(copii/adolescenţi) din lotul de studiu comparativ cu lotul martor (χ2=0.034, r=-
0.037, p=0.85344, 95%CI).
Vechimea diabetului zaharat tip 1 a fost în medie de 3.22ani±2.5SD la
copii şi de 6.25ani±4.05SD la adolescenţi, diferenţele între cele două grupe de
pacienţi fiind semnificativ statistice (F=27.8, p

psiho_sociale
86
84
82
80
78
76
74
72
Categ. Box & Whisker Plot: Total PedsQL - copil, aspecte psiho-sociale
F(1,181) = 0.001, p = 0.9744;
Kruskal-Wallis-H(1,183) = 0.1143, p = 0.7353
78.83
29
78.80
martor studiu
LOT
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Fig.27. Valorile medii ale PedsQL – aspecte psiho-sociale copil vs. lot
Comparând calitatea vieţii copilului cu diabet zaharat tip 1 cu cea a
copiilor din lotul martor se constată că nu au exista diferenţe semnificative nici
pentru scorul total dar nici între subscorurile PedsQL privind activităţile fizice şi
aspectele psiho-sociale.
Fig.28. Valorile medii ale scorului şi subscorului PedsQL – părinţi, copii
vs. lot
A fost analizat scorul PedsQL al copiilor şi părinţilor pe cele două
grupuri de studiu constituite în funcţie de vârsta participanţilor (copil – 8-12ani,
adolescent – 13-18ani).

În toate situaţiile analizate calitatea vieţii evaluată prin scorul PedsQL a
prezentat valori comparative, neexistând diferenţe semnificative nici între grupuri
(copil/adolescent), nici între părinţi şi copii.
V.2. Nivelul conflictului familial raportat la copilul cu diabet zaharat. Scala
DFCS - Diabetes Family Conflict Scale
Nivelul conflictului familial specific copilulului cu diabet zaharat a fost
evaluat prin scala DFCS - Diabetes Family Conflict Scale, rezultatele studiului
evidenţiind absenţa unor diferenţe semnificative (F=0.426, p=0.514) între cele două
grupe de participanţi (copii vs. adolescenţi). Evaluarea stării de conflict familial la
copilul cu diabet zaharat tip 1 a evidenţiat faptul că 38.56% din cazuri declară o
stare conflictuală crescută şi mare, în timp de 61.44% prezintă o stare conflictuală
minimă până la moderată.
Relaţia dintre calitatea vieţii exprimată de PedsQL şi nivelul conflictului
familial raportat la copilul cu diabet zaharat tip 1 demonstrează prezenţa unor
corelaţii inverse semnificative atât în cazul evaluării PedsQL de către copiii lotului
de studiu (r=-0.4251, p=0.0079) cât şi în cazul evaluării PedsQL de către părinţii
acestora (r=‒ 0.509, p=0.00241). Valorile medii ale scorului PedsQL total raportat
la nivelul conflictului familial specific sunt prezentate în figura următoare.
Relaţia dintre calitatea vieţii exprimată de PedsQL şi nivelul conflictului
familial raportat la copilul cu diabet zaharat tip 1 demonstrează prezenţa unor
corelaţii inverse semnificative atât în cazul evaluării PedsQL de către copiii lotului
de studiu (r=-0.4251, p=0.0079) cât şi în cazul evaluării PedsQL de către părinţii
acestora (r=-0.509, p=0.00241).
Rezultatele analizei corelaţionale au evidenţiat faptul că nu a existat o
corelaţie semnificativă între scorul privind calitatea vieţii copilului cu diabet
zaharat (PedsQL) şi vârsta copilului (r=0.0593, p=0.466), tipul familiei (F=0.499,
p=0.3017), vechimea diabetului zaharat (r=0.0263, p=0.747), numărul de injecţii
zilnice (F=1.99, p=0.1178) sau doza totală zilnică de insulină (unităţi/ kg)
(r=0.0497, p=0.591). De asemenea, nici evaluările copiilor dar nici a părinţilor nu
au prezentat o asociere semnificativă cu sexul copiilor cu diabet zaharat tip 1
(F=1.129, p=0.289).
S-a constat prezenţa unei corelaţii inverse semnificative între scorul
PedsQL total şi HbA1C (r= - 0.57, p=0.00536) în sensul că pentru valori crescute
ale scorului se înregistrează valori scăzute ale HbA1C. Corelaţia semnificativă se
menţine şi în cazul subscorului PedsQL pentru activităţi fizice (r= - 0.4562,
p=0.00422). O altă corelaţie semnificativă a fost stabilită între IMC şi PesdQL
(r=0.311, p=0.0254).
În ceea ce priveşte numărul de injecţii de insulină administrate zilnic se
remarcă o scădere uşoară a scorului total PedsQL odată cu creşterea numărului de
injecţii însă aceasta nu este semnificativă (F=1.991, p=0.1178). Calitatea vieţii
copilului scade uşor pentru un număr mare de injecţii cu insulină.
30

Calitatea vieţii raportată de copii a fost în concordanţă cu calitatea vieţii
raportată de părinţi (r=0.9455, p

V.4. Diabetul zaharat – o provocare în viaţa copilului
Apariţia, instalarea şi diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 la copil
constituie un stres multiplu bio – psiho – social. Aspectele descrise în acest studiu,
la fel ca şi în cazul altor autori [Grey M.], exprimă interacţiuni diabet – familie
potenţial modificabile, care pot reprezenta ţinte terapeutice pentru optimizarea
calităţii vieţii tânărului cu diabet zaharat. Odată cu eforturile generale ale
comunităţii medicale de îmbunătăţire şi intensificare a controlului glicemic,
intervenţiile pentru suportul familiei trebuie să includă eforturi pentru a reduce
conflictul familial cu scopul de a prezerva calitatea vieţii copilului.
Conflictul familial specific diabetului zaharat poate rezulta din scăderea
calităţii vieţii copilului dacă părinţii critică modul de management al bolii, cum ar
fi monitorizarea glicemică, administrarea insulinei, aspectele dietetice. Astfel
implicarea prea posesivă a părinţilor poate reprezenta premisa apariţiei conflictului
familial. Pe de altă parte implicarea familială nu generează conflict când include
aspecte pozitive de comunicare.
CAPITOLUL VI
Perspectivele pe care le deschide teza
1. Extinderea lotului de studiu
Studiile populaţionale se bazează pe loturi foarte mari de subiecţi, care
cresc puterea statistică a rezultatelor. Creşterea numărului de participanţi ne-ar
permite efectuarea unor comparaţii între subloturi.
2. Urmărirea în timp
Sunt deja stabilite premizele pentru ca aceşti copii să se constituie într-o
cohortă, ce poate fi urmărită în timp pentru obţinerea de concluzii în ceea ce
priveşte relaţia pe termen lung dintre factorii de risc şi apariţia complicaţiilor
cronice. Este vital să existe această concluzie pentru a putea certifica importanţa
diferiţilor factori de risc.
3. Calitatea vieţii copilului cu diabet zaharat
Acest studiu este printre puţinele din literatură care descriu aspecte cu
privire la calitatea vieţii copilului cu diabet zaharat. Diabetul zaharat survine la un
copil care are propria istorie de viaţă, o personalitate în formare, angoasele,
speranţele şi proiectele proprii. Nu se poate vorbi despre copilul cu diabet zaharat
în general, deoarece fiecare copil e unic în modul de a-şi percepe boala.
32

Aspectele descrise în acest studiu exprimă interacţiuni diabet zaharat –
familie potenţial modificabile, care pot reprezenta ţinte terapeutice pentru
optimizarea calităţii vieţii tânărului cu diabet zaharat.
4. Promovarea concluziilor studiului pentru construirea unui ghid de
practică
Concluziile studiului de faţă aduc informaţii cu implicaţii practice, care
pot fi folosite de către clinicieni atunci când se confruntă cu diabetul zaharat la
copil.
Diabetul zaharat tip 1 este considerat cea mai frecventă afecţiune
endocrino-metabolică a copilului şi adolescentului, cu o incidenţă în creştere la
nivel mondial, dar şi în ţara noastră, reprezentând astfel un domeniu prioritar de
cercetare ale cărui obiective vizează ameliorarea calităţii vieţii şi a prognosticului
pe termen lung al acestor pacienţi.
CONCLUZII
1. Aspecte epidemiologice: Incidenţa diabetului zaharat tip 1 este în dinamică –
dacă în 1990 se regăseau doar 1.04% copii cu DZ în lotul de studiu ponderea
acestora a crescut semnificativ începând cu anul 1994 (10.94%). DZ tip 1
apare rareori înainte de 6 luni de viaţa. Incidenţa creşte brusc după vârsta de 9
luni, prezentând trei vârfuri: la vârsta de 2 ani, la preşcolari (4 – 6 ani).
Tendinţa este similara pentru ambele sexe, dar vârful de la pubertate apare mai
precoce cu aproximativ 1 an, în cazul fetelor. După vârsta de 16 ani, incidenţa
rămâne constantă, la un nivel redus, cu o uşoara tendinţă de diminuare în timp.
2. Prevalenţa DZ tip 2 a fost de 7,29%.
3. S-a constatat existenţa unei variaţii sezoniere a incidentei DZ tip 1, in sensul ca
în lunile reci ale anului (iarna, toamna, începutul primăverii) sunt diagnosticate
mai multe cazuri.
4. Valorile medii ale vârstei în cazul pacienţilor cu DZ tip 1 a fost de 7.8ani±3.8,
iar în cazul celor cu DZ tip 2 a fost de 12.2ani±2.89.
5. În ceea ce priveşte mediul de provenienţă şi repartiţia pe sexe nu există
diferenţe semnificativ statistic în funcţie de vechimea bolii.
6. Aspecte clinico –biologice: Cetoza severă (38.02%) şi cetoza medie (39.06%)
au fost formele de debut cele mai frecvente. Doar în 5.73% din cazuri s-a
înregistrat comă inaugurală. Patologia asociată debutului a fost de natură
infecţioasă în 34.9% din cazuri. În cazul diabetului zaharat tip 2 patologia
asociată debutului prezintă o virulenţă atenuată şi nu este la fel de frecventă. Se
descriu frecvent semne de insulinorezistenţă.
33

7. Greutatea la debut a fost în 42.71% din cazuri sub greutatea ideală, diferenţele
ajungând până la -16 Kg (pentru DZ tip 1). În cazul diabetului zaharat tip 2
toate cazurile au înregistrat greutăţi corporale şi IMC peste valorile ideale.
8. HbA1c a prezentat valori sugestive diagnosticului în cazul diabetului zaharat
tip 1, cu maxime de 16.75%. În DZ tip 2, valorile HbA1c au fost mai aproape
de intervalul 5.7-6.4%, categoria prediabet.
9. Debutul diabetului zaharat la copil se însoţeşte de modificări ale
metabolismului lipidic: creşterea LDL-colesterolului se întâlneşte în diabetul
zaharat tip 1 dezechilibrat, direct proporţional cu gradul dezechilibrului
metabolic şi în DZ tip 2 ca o componentă a sindromului metabolic.
10. Metabolismul proteic: DZ tip 2 se caracterizează prin modificări minime
parametrilor metabolismului proteic, în timp ce deshidratarea care poate avea
diferite grade de severitate, este prezentă la toate cazurile de DZ tip 1.
11. Valorile TGP, TGO sunt semnificativ mai mici în cazul DZ tip 1. Modificările
enzimelor hepatice se corelează de manieră semnificativă cu parametrii ce
caracterizează sindromul metabolic, incluzând nivelul glicemiei şi al lipidelor.
12. Factori de risc fetali – analiza multivariată ne permite realizarea unui profil de
risc al copilului cu diabet zaharat: durata alimentaţiei cu lapte matern, tipul
alimentaţiei şi greutatea la naştere sunt factori de risc semnificativi predictivi
pentru apariţia diabetului zaharat. Astfel greutatea mare la naştere determină
un risc de 2.17 ori, alimentaţia artificială un risc de 4.35 ori pentru apariţia
diabetului zaharat, în timp ce durata mare a alimentaţiei cu lapte matern indică
un efect protector.
13. Antecedentele personale fiziologice – importanţa alimentaţiei naturale în
prevenţia apariţiei diabetului zaharat la copil. Analiza parametrilor de şansă şi
risc relevă un risc de 6,67 ori pentru apariţia diabetului zaharat la copilul
alimentat cu lapte de vacă.
14. Analiza a evidenţiat asocierea semnificativă între diabetul zaharat tip 2 şi
prezenţa la rudele de rang 1 (părinţi, fraţi, surori) a diabetului zaharat
(χ 2 =20.62, p=0.00013, r=0.558, 95%CI).
15. Complicaţiile acute: Severitatea hipoglicemiei depinde semnificativ statistic
de vechimea bolii, de valorile mici ale hemoglobinei glicozilate. Recurenţa
este determinată de vârstă, durata diabetului zaharat, controlul glicemic de
durată. Factorii de risc ai hipoglicemiei nocturne au fost: cel puţin 2 episoade
de hipoglicemie severe de la debutul diabetului zaharat; insulină în doză > 0,85
U/kgcorp/zi; mai mult de 5% dintre măsurătorile glicemiei ≤ 60 mg/dl în
ultima lună de monitorizare.
16. Cauza primordială a episoadelor de cetoacidoză a fost infecţiile virale, cu o
recurenţă de 65 %. La aceştia, diabetul zaharat avea o evoluţie mai mare de 5
ani. Factorii favorizanţi care au dus la reapariţia cetoacidozelor au fost: infecţii
intercurente (44%), nerespectarea regimului alimentar (26,40%), administrarea
incorectă a dozelor de insulină (6%), scheme fixe de insulinoterapie fără
adaptarea dozelor prin automonitorizare (23,60%).
34

17. Complicaţii cronice: Prevalenţa retinopatiei diabetice a fost de 10.94 %, cu
superioritate numerică a fetelor. Durata de evoluţie a DZ tip 1 până la apariţia
complicaţiilor oculare a avut o medie de 9 ani. Pe lângă hiperglicemie sunt
implicaţi şi alţi factori în progresia retinopatiei diabetice – dislipidemia mixtă.
18. Microalbuminuria a fost identificată la 30 de pacienţi (15,67%). Eliminările
urinare de proteine ale copiilor cu diabet zaharat sunt influenţate de HbA1c:
valoarea acesteia este semnificativ mai mare la cazurile cu macroalbuminurie
(p=0.044) respectiv microalbuminurie (p=0.037) comparativ cu valorile
înregistrate la cazurile normoalbuminurice. Insulinoterapia în schemă
convenţională se asociază semnificativ statistic cu apariţia nefropatiei diabetice
incipiente.
19. Se constată o creştere a procentului de neuropatie periferică odată cu creşterea
eliminărilor urinare de proteine. Neuropatia vegetativă s-a observat a fi mai
frecventă la pacienţii cu microalbuminurie: cel mai frecvent s-a întâlnit
neuropatia cardiovasculară, urmată de hipoglicemia neconştientizată şi
neuropatia digestivă.
20. Complicaţiile cronice specifice diabetului zaharat apar cu o frecvenţă mult
redusă comparativ cu adultul, dar prezintă evoluţia distinctă datorită patologiei
specifice vârstei. Astfel, prevenţia secundară este esenţială în îngrijirea acestor
pacienţi.
21. Patologia autoimună asociată DZ tip 1 la copil este legată de celiachie şi
afectarea tiroidiană: celiachia a fost prezentă la 8 pacienti; au fost diagnosticate
15 cazuri cu afectarea auimună tiroidiană. Boala celiacă este asociată cu un risc
crescut de hipoglicemie simptomatică. În timpul celor 12 luni înainte şi după
diagnosticul de boală celiacă pacienţii au avut episoade de hipoglicemie în
mod semnificativ mai mult decât pacienţii din lotul de control. Episoadele de
hipoglicemie ce determină reducerea necesarului de insulină pare a fi un semn
de boală celiacă activă la copii şi adolescenţi cu diabet zaharat de tip 1 şi ar
trebui să inducă un diagnostic selectiv. Astfel, se impune un screening anual
care reprezintă cel mai bun mod de a detecta precoce boala.
22. TSH a fost prezent în valori crescute la 33.3% din cazurile testate.
Autoimunitatea tiroidiană pare a fi mai frecventă la fetele cu diabet zaharat şi
este ascoiată cu hipotiroidism subclinic. Screening-ul activ al tiroiditei
autoimune trebuie efectuat încă din momentul diagnosticului sau, cel târziu,
înainte de pubertate.
23. Tratamentul diabetului zaharat: La debut, 59.9% din cazuri au urmat o
schemă intensificată de insulinoterapie, iar 19.27% din cazuri au avut o
schemă convenţională. În evoluţie insulinoterapia se adaptează în funcţie de
caracteristicele clinice ale fiecărui pacient. În lotul examinat sunt cazuri care
au păstrat un necesar redus de insulină, dar şi stuaţii care au impus creşterea
dozei şi a numărului de injecţii zilnice (1.04±0.40DS pentru copii şi
1.02±0.29DS pentru adolescenţi).
35

24. Calitatea vieţii copilului cu diabet zaharat tip 1: Rezultatele nu au
evidenţiat diferenţe semnificative în lotul de studiu comparativ cu lotul martor,
nici în cazul evaluării făcute de copii (F=0.18402, p=0.66845) nici în cazul
evaluării făcute de părinţi (F=0.236085, p=0.6019). Deşi aceşti copii urmează
un tratament injectabil cu insulină şi sunt supuşi unui regim riguros în ceea ce
priveşte controlul glicemiei, al meselor etc., ei nu percep un compromis al
calităţii vieţii.
25. Părinţii copiilor cu diabet zaharat tip 1 percep o deteriorare a calităţii vieţii atât
din punct de vedere fizic dar şi la nivel social şi emoţional. Aceste valori ale
scorului total şi ale subscorului privind starea fizică şi cea psiho-socială a
copilului cu DZ tip 1 nu este însă semnificativ mai mică comparativ cu
pacienţii nondiabetici (lot martor).
26. Analiza multivariată a evidenţiat faptul că starea de conflict familial raportată
la diabetul zaharat al copilului şi numărul de administrări de insulină pe zi,
influenţează semnificativ calitatea vieţii acestora. Implicarea familiei în
managementul diabetului zaharat al copilului reprezintă un teren fertil pentru
apariţia conflictelor în familie dacă implicarea nu se face cu prudenţă şi nu
include o bună comunicare. Astfel, se propune intensificarea controlului
glicemic şi implicarea intensivă şi corectă a familiei în managementul
diabetului zaharat al copilului, pentru a reduce apariţia conflictelor specifice
bolii şi pentru a menţine un nivel crescut al calităţii vieţii copilului.
Originalitatea studiului nostru, prin analiza elementelor legate de calitatea
vieţii copiilor cu diabet zaharat poate fi considerată un element de noutate
absolută şi cu valoare de referinţă, care aduce date ştiinţifice importante
pentru înţelegerea aspectelor etice ale diabetul zaharat tip 1 în copilărie.
36

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1 CDC National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Diabetes Threat on the
Rise Among U.S. Children, Specialists Say. Chronic Disease Notes & Reports 1999
spring/summer 12(2):1,10–12. (Select Spring/Summer 1999).
2 Bloomgarden ZT. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic . Diabetes Care
2004;27(4):998–1010.
3 Soltesz G, Patterson CC, Dahlquist G; EURODIAB Study Group. Worldwide childhood type 1
diabetes incidence--what can we learn from epidemiology? Pediatr Diabetes. 2007 Oct;8 Suppl
6:6-14.
4 Lie BA, Ronningen KS, Akelsen HE, Thorsby E. Application and interpretatio of
transmission/disequilibrium tests: trasmisiion of HLA-DQ haplotypes to unaffected siblings in
526 families with type 1 diabetes. Am J Hum Genet 2000;66:740-743.
5 Smaras K, Campbell LV. Increasing incidence of type 2 diabetes in the third millenium. Is abdominal
fat the central issue? Diabetes Care. 2000;23:441-442.
6 Haynes A, Bulsara MK, Bower C, Codde JP, Jones TW, Davis EA. Independent effects of
socioeconomic status and place of residence on the incidence of childhood type 1 diabetes in
Western Australia. Pediatr Diabetes. 2006 Apr;7(2):94-100.
7 Miller LJ, Willis JA, Pearce J, Barnett R, Darlow BA, Scott RS. Urban-rural variation in childhood
type 1 diabetes incidence in Canterbury, New Zealand, 1980-2004. Health Place. 2010 Nov 12.
8 MIiller J, Silverstein JH, Rosenbloom AL – Type 2 diabetes in the child and adolescent. In: LIFSHITZ
F (ed) Pediatric Endocrinology: fi fth edition, volume 1. New York: Marcel Dekker 2007: pp
169–188.
9 Graier WF, Kostner GM. Glycated low-density lipoprotein and atherogenesis: the missing link
between diabetes mellitus and hypercholesterolaemia? Eur J Clin Invest 1997; 27: 457–459.
10 Santini SA, Marra G, Giardina B, et al. Defective plasma antioxidant defenses and enhanced
susceptibility to lipid peroxidation in uncomplicated IDDM. Diabetes 1997; 46: 1853–1858.
11 DeFronzo RA. Diabetic nephropathy In: Porte D, Sherwin RS, editors. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes
mellitus, 5th edition. 1997, pg. 987.
12 Church TS, Kuk JL, Ross R, Priest EL, Biltoff E, Blair SN. Association of cardiorespiratory fitness,
body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease.
Gastroenterology. 2006; 130: 2023–2030.
13 Seppala-Lindroos A, Vehkavaara S, Hakkinen AM, Goto T, Westerbacka J, Sovijarvi A, Halavaara J,
Yki-Jarvinen H: Fat accumulation in the liver is associated with defects in insulin suppression
of glucose production and serum free fatty acids independent of obesity in normal men. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87: 3023–3028.
14 Hanley AJG,Williams K, Festa A, Wagenknecht LE, D’Agostino RB, Haffner SM, Haffner SM Jr.
Liver Markers and Development of the Metabolic Syndrome. The Insulin Resistance
Atherosclerosis Study. Diabetes 2005; 54:3140-3147.
15 Kumar D, Gemayel NS, Deapen D, et al. North-American twins with IDDM. Genetic, etiological,
and clinical significance of disease concordance according to age, zygosity, and the interval
after diagnosis in first twin. Diabetes 1993; 42: 1351–1363.
16 Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J. Incidence of
childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes
Care 2000; 23: 1516–1526.
17 Green A, Patterson CC. Trends in the incidence of childhoodonset diabetes in Europe 1989 1998.
Diabetologia 2001; 44(Suppl. 3): B3–B8.
18 Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, Tuomilehto J. Worldwide increase in incidence of Type I
diabetes–the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 1999; 42: 1395–
1403.
19 Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants by weight and gestational
age. J Pediatr 1967; 71:159-163.
37

20 Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M,
Anderson B, Holzmeister LA, Clark N: Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:186 –212.
21 Jacobson AM, Hauser ST, Lavori P, Willett JB, Cole CF, Wolfsdorf JI, Dumont RH, Wertlieb D:
Family environment and glycemic control: a four-year prospective study of children and
adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Psychosom Med 1994;56:401– 409.
22 Miller-Johnson S, Emery RE, Marvin RS, Clarke W, Lovinger R, Martin M: Parentchild
relationships and the management of insulin-dependent diabetes mellitus. J Consult Clin
Psychol 1994;62:603– 610.
23 Laffel LM, Vangsness L, Connell A, Goebel-Fabbri A, Butler D, Anderson BJ: Impact of
ambulatory, family-focused teamwork intervention on glycemic control in youth with type 1
diabetes. J Pediatr 2003;142:409–416.
24 Wysocki T, Harris MA, Greco P, Bubb J, Danda CE, Harvey LM, McDonell K, Taylor A, White
NH: Randomized, controlled trial of behavior therapy for families of adolescents with insulindependent
diabetes mellitus. J Pediatr Psychol 2000;25:23–33.
25 Wysocki T, Harris MA, Buckloh LM, Mertlich D, Sobel Lochrie A, Taylor A, Sadler M, Mauras N,
and White NH: Effects of behavioral family systems therapy for diabetes on adolescents’
family relationships, treatment adherence, and metabolic control. J Pediatr Psychol
2006;31:928– 938.
26 Varni JW, Seid M, Rode CA: The PedsQL: measurement model for the pediatric quality of life
inventory. Med Care 1999;37: 126–139.
27 Korey K. Hood, Deborah A. Butler, Barbara J. Anderson, Lori M.B. Laffel. Updated and Revised
Diabetes Family Conflict Scale. Diabetes Care; 2007, 30(7): 1764-69.
38