prognosticul cancerului de col uterin în contextul unor - Gr.T. Popa

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR. T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE
SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL UTERIN ÎN
CONTEXTUL UNOR ABORDĂRI EPIDEMIOLOGICE,
CLINICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE
Conducător ştiinţific,
Prof. Univ. Dr. Doina Azoicăi
Doctorand,
Medic primar obstetrică-ginecologie,
Teodor Marcel Stoenescu
IAŞI – 2011

CUPRINS
INTRODUCERE pagina 1
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I
Epidemiologia cancerului de col uterin ................................ pagina 3
CAPITOLUL II
Markeri tumorali în cancerul de col uterin ........................... pagina 4
CAPITOLUL III
Factori de prognostic în cancerul de col uterin .................... pagina 5
CAPITOLUL IV
Strategii terapeutice în cancerul de col uterin ...................... pagina 6
CAPITOLUL V
Criterii de evaluare a eficienţei terapeutice
prin studii de calitatea vieţii .................................................. pagina 7
CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL VI
Studiu transversal privind epidemiologia cancerului
de col uterin în Judeţul Iaşi şi în Moldova în perioada
2005-2010 ............................................................................. pagina 8
CAPITOLUL VII
Cercetări imunohistochimice ale unor marker tumorali
(Ki67, p53, BCL-2) pe o cohortă de paciente cu cancer
de col uterin în diverse stadii de evoluţie ......................... pagina 12
CAPITOLUL VIII
Studiu privind prognosticul în cancerul de col uterin
la paciente cu regimuri terapeutice diferite ........................ pagina 19

CAPITOLUL IX
Particularităţi privind tratamentul chirurgical al
cancerului de col uterin – experienţa Compartimentului
Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic Militar
de Urgenţă „Dr. Iacob Czihac” Iaşi .................................. pagina 27
CAPITOLUL X
Evaluarea calităţii vieţii la pacientele cu cancer de col
uterin prin abordare holistică psihologică şi medicală ..... pagina 36
CAPITOLUL XI
Evaluarea rezultatelor privind strategiile de monitorizare
a persoanelor cu cancer de col uterin prin abordare
multidisciplinară în cadrul sistemului naţional de
supraveghere şi a Registrului Naţional de Cancer ............. pagina 45
CAPITOLUL XII
Concluzii .............................................................................. pagina 48
Bibliografie selectivă ........................................................... pagina 53

INTRODUCERE
Cancerul de col uterin şi leziunile precanceroase ale cervixului
reprezintă pentru multe zone geografice ale globului o importantă
problemă de sănătate publică, din cauza incidenţei crescute şi a
mortalităţii pe care le induc. Pe glob este a doua formă clinică de
cancer ca frecvenţă la femei după cel de sân, iar pentru ţările în curs
de dezvoltare este forma cea mai comună de cancer, 80% din
numărul total de cancer de col uterin fiind înregistrat în aceste zone.
Anual, la nivel mondial se înregistrează aproximativ 500.000 de
cazuri noi, astfel cancerul de col uterin se plasează pe locul şase în
ierarhia cancerelor la scară mondială şi continuă să reprezinte o
problemă importantă care privește sistemul de sănătate publică.
Deoarece valorificarea factorilor de prognostic clinici şi
histologici validaţi, precum şi eficacitatea tratamentelor clasice a
ajuns la un platou, considerăm că s-ar impune intensificarea
cercetărilor actuale pe baza unor noi factori de prognostic şi
introducerea de noi strategii terapeutice. În ceea ce priveşte
investigarea unor biomarkeri, rezultatele studiilor publicate însă sunt
contradictorii şi în parte incomplete. Totuşi, pe lângă valoarea lor
prognostică, inhibarea acestor biomarkeri ar putea avea efect
terapeutic în mai multe situaţii.
Astfel, vorbind de prognosticul pacientelor cu cancer de col
uterin, unul dintre obiectivele lucrării de faţă a fost de a studia modul
în care unii markeri de proliferare celulară (Ki67 şi p53), sau
oncoproteina Bcl-2 ar putea fi implicaţi în influenţarea supravieţuirii
acestor paciente. Am încercat să identificăm gradul în care aceşti
markeri de proliferare s-ar putea asocia cu tipul histopatologic,
gradul de diferenţiere şi stadiul clinic al tumorii, precum şi dacă
există corelaţii între gradul de exprimare al acestor markeri celulari,
extensia şi agresivitatea tumorală.
Este adevărat că odată cu utilizarea unor tehnici agresive de
tratament a crescut durata de supravieţuire în cancer, în schimb au
apărut noi solicitări la care bolnava trebuie să se adapteze. O mare
parte din suferinţele emoţionale trăite de pacientele cu cancer de col
uterin ar putea fi puse pe seama aspectelor medicale şi legate de
tratament mai mult decât bolii însăşi. Astfel, pacientele oncologice
au de făcut faţă acestor două probleme dificile – diagnosticului de
1

cancer, ideii că suferă de o boală care le ameninţă viaţa - pe de o
parte, şi tratamentelor, uneori greu de suportat, pe de altă parte.
Tocmai din acest motiv, un alt obiectiv al lucrării a fost de a
determina importanţa calităţii vieţii pacientelor cu cancer de col
uterin, privind prin multidimensionalitatea acestui larg concept şi
acceptând că problema timpului de supravieţuire, fără calitate, are o
valoare discutabilă, mai ales atunci când este vorba despre pacienţii
neoplazici.
Există numeroase dezbateri prin care se încearcă stabilirea celor
mai eficiente metode în tratarea pacientelor cu cancer de col uterin.
Tratamentul chirurgical reprezintă principala secvenţă a planului
terapeutic, iar rezultatele chirurgiei oncologice depind în mod direct
şi esenţial de precocitatea tratamentului aplicat. Am considerat că
etapa chirurgicală a cancerului de col uterin reprezintă o etapă de
bază, care face parte din tratamentul complex al acestei maladii, din
acest motiv am încercat, ca şi alt obiectiv, să identificăm unele
particularităţi privind tratamentul chirurgical al cancerului de col
uterin prin experienţa proprie.
Tratamentul preoperator urmat de metoda chirurgicală este una
din opțiunile cele mai benefice în tratarea acestor paciente, sau în
îmbunătățirea calității vieții lor. De aceea, un alt obiectiv al nostru a
fost de a evalua timpul de supraviețuire la pacientele diagnosticate cu
cancer de col uterin și de a descrie factorii de prognostic asociați, cu
impact asupra duratei de supraviețuire. Un factor important de
prognostic în cancerul de col uterin este considerat stadiul tumoral,
frecvent asociat cu un risc de reapariţie a tumorii şi în ansamblu, cu
supravieţuirea. Cu toate acestea, au mai fost raportaţi şi alţi factori de
prognostic cu impact asupra duratei de supravieţuire în cancerul de
col uterin. Desigur, stadiul bolii, ca singură variabilă, nu reuşeşte să
transmită toate informaţiile prognostice necesare pentru a adapta
terapia şi managementul. Noi am considerat şi am studiat ca posibili
factori de prognostic care ar putea explica diferenţele de
supravieţuire la pacientele cu cancer de col uterin pe lângă stadiul
bolii și vârsta pacientelor, tipul histopatologic, gradul de diferenţiere
a tumorii, existenţa terapiei preoperatorii şi complicaţiile
postterapeutice.
De o deosebită importanţă am considerat a fi cunoaşterea
impactului bolii în rândul populaţiei, aceasta fiind esenţială în
2

prevenirea şi controlul neoplasmelor. Registrele de cancer sunt
structurile cheie în îndeplinirea acestei funcţiuni a Ministerului
Sănătăţii Publice, acestea constituind un instrument obligatoriu care
stă la baza construcţiei unui program naţional de control al
cancerului, inclusiv pentru programele de screening. Principalul scop
al procesului de înregistrare a cancerului de col uterin este evaluarea
şi controlul impactului acestei afecţiuni în rândul femeilor, iar scopul
evaluării strategiilor de monitorizare a acestora este legat de
creşterea calităţii diagnosticului şi tratamentului, cu scăderea
mortalităţii prin această boală. Din acest motiv, am considerat util să
valorificăm un alt obiectiv pe care ne-am propus să-l abordăm în
cadrul acestei lucrări, obiectiv legat de determinarea limitelor şi
avantajelor acestor strategii de monitorizare a pacientelor cu cancer
de col uterin, implementate în cadrul registrului regional oncologic
din zona de Nord-Est a ţării.
Scopul lucrării noastre privind multitudinea de factori prognostici
a fost de a stabili impactul acestora asupra supraviețuirii pacientelor
cu cancer de col uterin, indiferent dacă aceste caracteristici au adus
sau nu contribuții suplimentare, informaţiile independente putând
ajuta în predicția duratei de supravietuire a pacientelor neoplazice cu
o precizie mult mai mare decât atunci când acestea nu ar fi
disponibille.
CAPITOLUL I
Epidemiologia cancerului de col uterin
Cancerul de col uterin şi leziunile precanceroase ale cervixului
reprezintă pentru multe zone geografice ale globului o importantă
problemă de sănătate publică, din cauza incidenţei crescute şi a
mortalităţii pe care le induc (WHO, 1999). Pe glob este a doua formă
clinică de cancer ca frecvenţă la femei după cel de sân, iar pentru
ţările în curs de dezvoltare este forma cea mai comună de cancer,
80% din numărul total de cancer de col uterin fiind înregistrat în
aceste zone (Ferlay şi colab, 2004; Parkin, Bray, 2006; Trottier şi
colab., 2006). Anual, la nivel mondial se înregistrează aproximativ
500000 de cazuri noi, astfel cancerul de col uterin se plasează pe
locul şase în ierarhia cancerelor la scară mondială (Agosti, Goldie,
3

2007), la fiecare două minute murind câte o femeie prin această
afecţiune.
În anul 2008, în Uniunea Europeană se înregistrau 31400 cazuri
noi de cancer de col uterin, o rată standardizată a incidenţei de
11%000 de femei, un număr de decese de 13618 şi o rată
standardizată a mortalităţii de 4,1%000 de femei. Numărul cel mai
mic de cazuri noi a fost înregistrat în Malta - 7 cazuri, o rată
standardizată a incidenţei de 2,9%000 de femei , urmată de Finlanda,
cu un număr de 140 cazuri noi şi o rată standardizată a incidenţei de
4,4%000 de femei. Referitor la mortalitate, în anul 2008, în Europa
s-a înregistrat cea mai mică rată standardizată a mortalităţii în
Finlanda, cu 1,2%000 de femei, urmată de Elveţia, cu 1,3%000 de
femei, la polul opus situîndu-se România, cu 16,2%000 de femei,
urmată de Bulgaria, cu 10%000 de femei.
În România s-a înregistrat cea mai mare rată standardizată a
incidenţei – 29%000 de femei, urmată de Bulgaria, cu 28%000 de
femei. Zilnic sunt înregistrate câte opt cazuri noi de boală şi câte
cinci decese. Cancerul de col uterin reprezintă a doua cauză de
mortalitate prin cancer la femeile din ţara noastră, după cancerul de
sân şi prima cauză de mortalitate prin cancer la femeile din grupa de
vârstă 25-44 de ani, constituind o problemă de sănătate publică cu
importante costuri sociale. Anual sunt înregistrate aproximativ 3000
de cazuri noi, 2000 decese şi o prevalenţă de 15000 de cazuri. Rata
brută a incidenţei a fost în anul 2008, în România de 29%000 de
femei. Mortalitatea prin cancer de col uterin în România situează ţara
noastră pe locul I în Europa, cu o rată standardizată a mortalităţii de
16,2%000 de femei, un număr de 3402 cazuri noi înregistrate şi
2060 decese.
CAPITOLUL II
Markeri tumorali în cancerul de col uterin
Markerii tumorali includ o largă varietate de substanțe: markeri
genetici (cromozomi anormali sau oncogene), receptori pentru
oncogene, hormoni, receptori hormonali, antigene oncofetale,
glicoproteine, antigene tumorale de pe suprafaţa celulelor şi
substanţe produse ca răspuns la prezenţa tumorii. Markerii tumorali
nu înlocuiesc biopsia sau examinarea ţesutului patologic şi nu sunt
ideali pentru screening-ul vreunui tip de cancer, dar sunt utili pentru
4

stadializarea tumorii, monitorizarea răspunsului terapeutic, detectarea
recurenţelor bolii. Rolul acestor substanţe este unul controversat din
cauza costului acestor determinări, a sensibilităţii (probabilitatea ca
rezultatul testului să fie pozitiv în prezenţa formaţiunii tumorale) şi
specificităţii (probabilitatea ca rezultatul negativ al testului să
corespundă stării de sănătate a pacientului) scăzute a acestor teste şi
necesităţii combinării markerilor cu alte instrumente diagnostice
pentru un diagnostic acurat. Markerii tumorali sunt produşi fie de
către tumoră însăşi, fie de către organism, că răspuns la prezenţa
tumorii maligne, sau în anumite afecţiuni benigne. Markerii tumorali
în oncologie au următoarele roluri: valoare de screening, valoare
prognostică, rol în monitorizarea terapeutică, valoare predictivă şi
indice de supraveghere.
CAPITOLUL III
Factori de prognostic în cancerul de col uterin
Prognosticul pacientelor cu cancer de col uterin depinde în mare
măsură de stadiul bolii. În prezenţa tratamentului, supravieţuirea la
cinci ani de la diagnosticare este de 80-90% la femeile cu cancer de
col uterin aflate în stadiul I şi 50-65% din cele cu cancer în stadiul II.
Doar 25-35% din femeile diagnosticate cu această boală în stadiul III
şi sub 15% din cele cu cancer în stadiul IV supravieţuiesc după cinci
ani.
Volumul tumoral este unul din cei mai importanţi factori de
prognostic. S-a constatat că rata de supravieţuire la cinci ani, la o
tumoră mai mică de 5cm, este de 88%, între 5-7,9cm este de 69%, iar
mai mare de 8cm este 47%. Rata recidivelor este cu atât mai mare cu
cât şi tumora este mai mare.
Metastazarea în ganglionii limfatici este un factor de prognostic
negativ. Rata supravieţuirilor până la 5 ani, pentru cazurile cu
ganglioni pelvini invadaţi, este de 63,5%, în invazia ganglionilor
paraaortici de 40,8%, iar pentru invazia în ambele arii de 18%. La
pacientele tratate în stadiul IB prin histerectomie radicală
supravieţuirea variază de la 85-91% la cele cu ganglioni negativi,
până la 45-60% pentru cele cu ganglioni pozitivi.
Unii cercetători arată că supravieţuirea variază cu numărul
ganglionilor limfatici invadaţi, asfel pentru pacientele aflate în
5

stadiul IB la care s-a practicat histerectomie radicală, supravieţuirea
variază de la 85- 95%, pentru cele fară invazie ganglionară, la 45-
55%, pentru cele cu metastaze în ganglionii limfatici regionali.
Gradele joase de diferenţiere (G3-G4) corelează cu o frecvenţă
mai crescută a invaziei lomboaortice. Recurenţele sunt un factor de
prognostic negativ, riscul apariţiei lor în cazul ganglionilor pozitivi
fiind de 60% în primul an şi de 25% în al doilea an. Cu cât recurenţa
se produce mai rapid, cu atât prognosticul este mai rezervat şi 80%
din aceste cazuri se pot pierde în următorii 2 ani.
Un alt factor de prognostic este invazia spaţiului vasculo-limfatic.
Invazia acestui spaţiu favorizează creşterea frecvenţei metastazelor
ganglionare. Acest parametru este în relaţie cu invazia stromală şi cu
volumul tumoral. Astfel, se constată supravieţuiri de 90% la cinci ani
în absenţa acestei invazii şi de 50-70% în prezenţa sa.
Gradul penetrării stromale este un factor important în aprecierea
prognosticului. O invazie a stromei de ⅔ în profunzime, sau mai
mare de 10mm în suprafaţă se asociază cu o creştere a invaziei
ganglionare şi a recurenţelor. Astfel, cu cât suprafaţa lezională este
mai mare, cu atât diseminarea ganglionară este mai frecventă.
Forma histologică este un alt factor de prognostic care se ia în
calcul, prognosticul adenocarcinomului fiind mai rezervat decât al
celui scuamocelular. Supravieţuirea în adenocarcinom, stadiul I, este
de 60%, în stadiul II de 47%, iar în stadiul III de 8%. Probabilitatea
de a face metastaze la distanţă este mai mare în adenocarcinom decât
în carcinomul scuamocelular.
Prezenţa unor markeri tumorali celulari precum p53, BCL-2,
Ki67, CA-125 sunt, de asemenea, factori care arată un prognostic
rezervat al evoluţiei bolii. Supraexpresia oncogenei HER2/neu în
cancerele scuamoase ale tractului genital inferior este rară, dar atunci
când există este asociată cu un comportament biologic agresiv.
CAPITOLUL IV
Strategii terapeutice în cancerul de col uterin
Ghidul de practică al tratamentului în cancerul de col uterin
utilizat în prezent în clinicile de specialitate este cel recomandat de
Ministerul Sănătăţii, din anul 2009 (OMS, nr. 1059/2009).
6

În situaţii particulare, cum ar fi în cancerul colului uterin restant,
cancerul de col uterin asociat sarcinii, cancerul de col uterin
descoperit accidental după histerectomia totală simplă sau în cazul
cancerului de col uterin recidivat sau metastazat, terapia este
particularizată pentru fiecare dintre aceste situaţii.
CAPITOLUL V
Criterii de evaluare a eficienţei terapeutice prin studii de calitatea
vieţii
Noţiunea de calitatea vieţii este complexă şi multidimensională,
putând fi definită ca „percepţia subiectivă a poziţiei în lume în
relaţie cu standardele şi aşteptările personale” (WHO, 1993).
Dintre factorii psihologici care pot avea un impact major asupra
evoluţiei bolii pacientelor cu cancer de col uterin şi, în mod indirect,
asupra calităţii vieţii lor în tot acest timp, amintim importanţa
percepţiei imaginii corporale şi a stimei de sine după intervenţia
chirurgicală, oboseala şi tulburările de somn asociate cancerului,
impactul bolii asupra vieţii sexuale a pacientei, problemele
psihologice legate de tratament (radioterapie şi chimioterapie),
percepţia durerii, depresia şi asocierea depresiei cu durerea,
modalităţile de coping adoptate de paciente în efortul lor de a se
adapta psihologic şi social la boală, percepţia controlului personal şi
al tratamentului, aderenţa terapeutică, modul în care i se comunică
diagnosticul de cancer şi, nu în ultimul rând, suportul psihologic,
cancerul de col uterin fiind o boală complexă şi traumatizantă,
considerată sistemică încă din momentul diagnosticării sale.
Suportul psihologic este important pentru reducerea
simptomatologiei afective negative a pacientelor la nivel controlabil,
precum şi pentru înţelegerea deplină a recomandărilor medicale, în
cazul în care se doreşte o mai bună complianţă terapeutică. Fără a
ne surprinde în vreun fel, în România se întâmplă că pacienţii
realizează cu stupoare că tratamentul administrat nu este nici pe
departe suficient pentru a face faţă schimbărilor dramatice din viaţa
lor. Provocările psihologice pe care le implică expresia „am cancer”
sunt substanţiale şi necesită sprijin specializat, însă din pacate,
7

această nevoie nu îşi găseşte în general răspuns în ceea ce spitalele
pot oferi şi în politica de sănătate publică existentă.
CAPITOLUL VI
Studiu transversal privind epidemiologia cancerului de col uterin în
Judeţul Iaşi şi în Moldova, în perioada 2005-2010
6.1. Obiectivele studiului includ evaluarea frecvenţei cancerului
de col uterin în judeţul Iaşi şi în Moldova şi a frecvenţei unor factori
care pot influenţa riscul de apariţie a tumorilor maligne ale colului
uterin la populaţia inclusă în cercetare.
6.2. Material şi metodă
A fost efectuat un studiu transversal pentru evaluarea frecvenţei
cancerului de col uterin şi a factorilor care pot influenţa riscul pentru
acest tip de neoplazie la femeile din judeţul Iaşi şi din Moldova, în
perioada 2005-2010. Au fost incluse în cercetare 106 cazuri cu
neoplazie cervicală, recrutate dintre persoanele care s-au prezentat în
Ambulatorul de Oncologie (Cabinetul Judeţean de Oncologie) şi
Clinica de Oncologie a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi, în
aceeași perioadă. Informaţiile epidemiologice colectate au fost
introduse într-o bază de date în Excel, care a fost prelucrată ulterior
cu ajutorul programului Epi Info 3.5.2. (2010). Variabilele studiate
au fost analizate descriptiv şi s-au considerat semnificative statistic
valorile cuprinse în intervalul de confidenţă (IC) de 95% (p < 0,05).
6.3. Rezultate
� se observă o tendinţă ascendentă a numărului de cazuri în
perioada studiată, cu o medie anuală de 17,67 cazuri; valori
semnificativ statistic crescute (χ2 = 14,42; GL = 5; p = 0,001) faţă de
media anuală au fost înregistrate în anii 2007 (23 cazuri) şi 2010 (33
cazuri);
� cele mai afectate au fost femeile din categoria de vârstă 40-69 de
ani (90,57%), diferenţa fiind semnificativă statistic şi pe primul loc
situându-se cele cu vârsta cuprinsă între 50 şi 59 de ani (χ2 = 46,61;
GL = 4; p < 0,001); valorile cele mai scăzute s-au înregistrat la
grupele de vârstă 20-29 ani şi 30-39 ani (4, respectiv 6 cazuri), iar
media de vârstă a fost de 52 ± 9,59 ani;
8

� femeile cu studii medii au fost înregistrate în proporţie de
63,21%, urmate de cele cu studii superioare (25,47%) şi cele cu nivel
elementar de pregătire (11,32%), cu o diferenţă semnificativă
statistic (χ2 = 64; GL = 2; p = 0,03); majoritatea cazurilor provin din
mediul urban (67,92%) şi 32,08% din mediul rural, diferenţa dintre
cele două categorii de paciente fiind semnificativă statistic (χ2 =
25,83; GL = 1; p = 0,004);
� distribuţia pe judeţe relevă o predominanţă a judeţului Iaşi (81
cazuri), urmat de Vaslui (11 cazuri), Neamţ (5 cazuri), Bacău (4
cazuri), Suceava şi Botoşani (câte 2 cazuri) şi Galaţi (1 caz) (χ2 =
145,16; GL = 6; p < 0,001);
� apariţia tardivă a primei menstruaţii (vârsta de peste 17 ani) a fost
identificată la 4,71% dintre cazuri (5/106); pentru majoritatea
cazurilor, prima menstruaţie s-a instalat la vârste sub 14 ani (84,9%),
media vârstei fiind 13,38 ± 1,67 ani; vârsta la instalarea menopauzei
peste 52 de ani a fost observată la 13,21% din cazuri (14/106), dar la
majoritatea femeilor incluse în studiu (66,98%) menopauza s-a
instalat între 40 şi 52 de ani (χ2 = 1,03; GL = 2; p = 0,30); media de
vârstă la instalarea acestei stări din viaţa femeii, pentru subiecţii
studiaţi, a fost de 45,23 ± 7,71 ani;
� femeile aflate în postmenopauză au reprezentat doar 29,25% din
subiecţi, un procent semnificativ mai scăzut decât al celor aflate în
perioada premenopauzală (χ2 = 34,98; GL = 1; p < 0,001 ); perioada
menstruală pe parcursul vieţii mai mare de 32 ani a fost prezentă la
63,2% dintre subiecţii studiaţi, iar diferenţa între cele două condiţii
experimentale, în ceea ce priveşte perioada menstruală, a fost
semnificativă statistic (χ2 = 13,75; GL = 1; p = 0,020), media acestei
perioade fiind de 31,9 ani ± 7,49 ani;
� expunerea la tabagism activ a fost identificată la 18,87% dintre
femeile incluse în studiu, procent semnificativ scăzut comparativ cu
cel al nefumătoarelor (χ2 = 16,58; GL = 2; p = 0,05); trebuie
remarcat că 27,35% dintre subiecţi nu au precizat dacă fumează sau
nu;
� obezitatea (corespunzătoare unui indice de masă corporală – IMC
- peste 25 Kg/m 2 ) a fost prezentă la 35,85% dintre subiecţi, fără însă
a prezenta semnificaţie statistică (χ2 = 1,03; GL = 2; p = 0,30);
media valorilor IMC a fost de 25,99 ± 6,05Kg/m 2 ;
9

� 44,33% dintre subiecţi au prezentat infecţii genitale în antecedente
(aici incluzând cervicite, vaginite), iar pentru un procent de 55,66%
această informaţie nu a fost precizată;
� multiparitatea (≥ 2 naşteri) a fost prezentă la 66% (70/106) din
cazuri, iar diferenţa faţă de nulipare a fost semnificativă statistic (χ2
= 11,66; GL = 6; p = 0,006); dintre femeile care au născut, cele cu un
număr de două naşteri au fost cel mai frecvent întâlnite printre
femeile incluse în studiu (41,5%); s-a evidenţiat o tendinţă de scădere
a numărului de cazuri odată cu creşterea numărului de naşteri;
� un procent de 19,81% subiecţi au declarat un număr ≥ 3 avorturi,
iar 62,26% au precizat că nu au făcut întreruperi de sarcină, diferenţa
dintre cele două grupe fiind semnificativă statistic (χ2 = 42,84; GL =
2; p < 0,001);
� consumul de contraceptive orale a fost identificat numai la 5,66%
din cazuri (6/106);
� peste 75% dintre femeile cu tumori maligne de col uterin sunt
diagnosticate la vârste cuprinse între 40 şi 59 de ani, diferenţa dintre
grupele de paciente fiind semnificativă statistic (χ2 = 106,26; GL =
4; p < 0,001), cu o medie de vârstă de 50 ± 9,43 ani; repartiţia
cazurilor în funcţie de vârstă în momentul diagnosticării relevă o
uşoară tendinţă ascendentă;
� distribuţia pe stadii relevă faptul că semnificativ mai multe cazuri
sunt diagnosticate în stadii tardive (III, IV) comparativ cu stadiile
precoce (χ2 = 111,77; GL = 3; p = 0,02): stadiul I - 27,36%, stadiul
II - 9,44%, stadiul III - 42,45% şi stadiul IV - 20,75%; se observă o
tendinţă ascendentă a numărului de cazuri odată cu trecerea la
stadiile avansate de boală.
6.4. Discuţii
La momentul actual este binecunoscut faptul că infecţia cu un tip
oncogen de HPV este o cauză necesară, dar nu suficientă pentru
dezvoltarea cancerului de col uterin. Pentru progresia leziunilor către
neoplazie este obligatorie acţiunea unor cofactori care pot fi
clasificaţi astfel: factori de mediu extern (incluzând utilizarea
contraceptivelor, fumatul, dieta, traumele colului uterin, coinfecţia cu
HIV sau alte infecţii cu transmitere pe cale sexuală); factori virali
(infecţia cu serotipuri oncogene de HPV, încărcătura virală,
integrarea virală) şi factori de mediu intern (care ţin de gazdă şi care
includ: hormonii endogeni, factori genetici, factori legaţi de
10

ăspunsul imun al gazdei). Numeroase studii au fost efectuate pentru
investigarea factorilor de risc ai tumorilor maligne ale colului uterin,
însă unele aspecte rămân încă controversate şi necesită cercetări
ulterioare mai ample, multicentrice şi cu un protocol metodologic
bine pus la punct. Aceşti factori includ: infecţia persistentă cu
serotipuri oncogene de HPV, menarha tardivă, multiparitatea,
numărul mare de avorturi, debutul precoce al vieţii sexuale, parteneri
sexuali multipli, infecţii genitale în antecedente, fumatul, statusul
socio-economic scăzut, unele deficienţe nutriţionale, vârsta tânără la
prima naştere, precum şi antecedentele de cancer de col uterin la
mamă. Acţiunea factorilor de risc este strâns corelată cu vârsta,
deoarece pentru femeile mai tinere este mai puţin probabil să aibă un
număr mare de naşteri, să fi fumat sau să fi utilizat contraceptive
pentru o perioadă lungă de timp.
Odată cu elucidarea factorilor de risc majori şi a mecanismelor
prin care are loc dezvoltarea neoplaziei cervicale, aceasta a devenit
una din cele mai prevenibile forme de cancer la femei. Succesul
prevenţiei cancerului de col uterin este dependent de corelarea celor
trei direcţii: vaccinarea, screening-ul şi programele de educaţie
pentru sănătatea populaţiei feminine, strategii care se completează şi
nu se exclud.
6.5. Concluzii
1. Tendinţa distribuţiei cazurilor în perioada studiată a fost una
ascendentă.
2. Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate la vârste cuprinse între
40 şi 59 de ani (76,41%).
3. Principalele caracteristici ale lotului au fost vârsta (cu o medie de
52 ani), mediul de provenienţă urban (67,92%), starea civilă (88,68%
femei căsătorite) şi nivelul educaţional (63,21% dintre subiecţi fac
parte din categoria persoanelor cu un nivel mediu de pregătire).
4. Dintre factorii de risc analizaţi menţionăm perioada de expunere
la estrogenii endogeni, reprezentată de durata perioadei menstruale
pe parcursul vieţii (peste 32 de ani au fost identificate 63,2% dintre
subiecţi), vârsta la momentul diagnosticării (în medie 50 ani),
multiparitatea (42,45% din cazuri), antecedentele de infecţii genitale
(s-au înregistrat la 44,33% din cazuri), statusul menopauzal (cu un
procent de 29,25 femei în postmenopauză) şi expunerea la tabagism
(18,86%).
11

5. Alţi factori de risc pentru cancerul de col uterin au fost identificaţi
în proporţii mai reduse: utilizarea de contraceptive orale, a fost
identificată în proporţie de 5,66%, iar menarha tardivă la 4,71%.
6. Distribuţia pe stadii relevă faptul că cele mai multe cazuri sunt
diagnosticate în stadii tardive de boală (III şi IV) (63,20%), stadiul
bolii la momentul diagnosticării fiind puternic asociat cu
prognosticul cancerului de col uterin.
CAPITOLUL VII
Cercetări imunohistochimice ale unor markeri tumorali (Ki67, p53,
BCL-2) pe o cohortă de paciente cu cancer de col uterin în diverse
stadii de evoluţie
7.1. Obiectivul cercetării
Cercetarea are ca obiectiv studierea, cu ajutorul metodelor
imunohistochimice, a modului în care markerii de proliferare
celulară (Ki67 şi p53) precum şi oncoproteina Bcl-2 sunt implicaţi în
prognosticului pacientelor cu cancer de col uterin. Am încercat să
identificăm modul în care valorile acestor markeri se asociază cu
tipul histopatologic, gradul de diferenţiere tumorală şi stadiul clinic
al tumorii. Am studiat şi dacă există corelaţii între gradul de
exprimare al acestor markeri celulari, extensia şi agresivitatea
tumorală.
7.2. Material şi metodă
Cercetarea a fost efectuată pe un număr de 42 piese operatorii
provenind de la acelaşi număr de paciente diagnosticate cu cancer de
col uterin, internate în cadrul Clinicii Chirurgie – Compartimentul
Obstetrică-Ginecologie al Spitalului Clinic Militar de Urgenţă „Dr.
Iacob Czihac” Iaşi, în perioada 2007-2010. Pacientele au avut vârsta
cuprinsă între 25-65 ani, aflate în stadii clinice diferite şi care au
provenit atât din mediul urban, cât şi din cel rural. Modul de
selectare a acestor piese a ţinut cont de materialul biologic care a
trebuit să fie suficient pentru studiul morfologic şi imunohistochimic.
Prelevatele tisulare au fost fie piese operatorii, fie biopsii de col
uterin efectuate pentru precizarea diagnosticului. Diagnosticul s-a
bazat pe examenul clinic şi a fost confirmat de examenul
histopatologic al fragmentelor de biopsie a colului uterin şi al
12

pieselor de rezecţie chirurgicală. Piesele de rezecţie şi prelevatele de
biopsie au fost examinate şi prelucrate în cadrul Laboratorului de
Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Militar de Urgenţă „Dr.
Iacob Czihac” Iaşi.
S-au utilizat ca instrumente de culegere a datelor foile de
observaţie ale pacientelor, registrele de protocoale operatorii şi ale
examenelor anatomo-patologice. S-au studiat datele clinice şi
aspectele anatomo-patologice tumorale – macroscopia, microscopia
şi stadiul patologic.
Prelucrarea statistică a datelor a fost efectuată cu programul
S.P.S.S. 13.0 şi Microsoft Office Excel 2007, iar metodele statistice
utilizate pentru verificarea ipotezelor au fost testul ANOVA Kruskal-
Wallis, testul U Mann-Whitney, crosstabs şi testul Spearman al
corelatiei diferenţei rangurilor, fiind considerate semnificative
statistic valorile cuprinse în intervalul de confidenţă (IC) de 95% (p <
0,05).
7.3. Rezultate
� analiza vârstei pacientelor a surprins următoarele date: în studiu
au fost 31% paciente cu vârsta cuprinsă între 25-35 ani, 28,6%
paciente cu vârsta cuprinsă între 56-65 ani, 26,2% paciente cu vârsta
cuprinsă între 46-55 ani şi 14,3% paciente cu vârsta cuprinsă între
36-45 ani.
� analiza tipului histopatologic: χ2 =21,36; GL = 3; p < 0,001
� pentru tipul scuamocelular: 43,3% cazuri cu vârsta cuprinsă între
25-35 de ani, 33,3% cazuri cu vârsta cuprinsă între 56-65 ani şi
23,3% cazuri cu vârsta cuprinsă între 46-55 ani;
� pentru tipul adenocarcinom: 50% cazuri cu vârsta cuprinsă între
36-45 ani, 33,3% cazuri cu vârsta cuprinsă între 46-55 ani şi 16,7%
cazuri cu vârsta cuprinsă între 56-65 ani.
� analiza gradului de diferenţiere: χ2 = 20,33; GL = 6; p = 0,002
� pentru gradul slab diferenţiat: 58,3% cazuri cu vârsta cuprinsă
între 25-35 de ani, 41,7% cazuri cu vârsta cuprinsă între 46-55 ani;
� pentru gradul moderat diferenţiat: 50% din cazuri cu vârsta
cuprinsă între 56-65, 33,3% cazuri cu vârsta cuprinsă între 25-35 ani
şi 16,7% cazuri cu vârsta cuprinsă între 46-55 ani;
� pentru gradul bine diferenţiat: 33,3% din cazuri cu vârsta cuprinsă
între 36-45 şi 56-65 ani, 22,2% cazuri cu vârsta cuprinsă între 46-55
ani şi 11,1% cazuri cu vârsta cuprinsă între 25-35 ani.
13

� analiza stadiului bolii: χ2 =25,83;GL = 9; p = 0,002; r = - 0,015;
p = 0,92;
� în stadiul avansat (IV): 66,7% cazuri cu vârsta cuprinsă între 46-
55 ani şi 16,7% cazuri cu vârsta cuprinsă între 36-45 ani, respectiv
25-35 ani;
� în stadiul III: 41,7% paciente cu vârsta cuprinsă între 25-35 ani,
33,3% cazuri cu vârsta cuprinsă între 56-65 ani şi 25% cazuri cu
vârsta cuprinsă între 46-55 ani;
� în stadiul II: 66,7% paciente cu vârsta cuprinsă între 56-65 ani şi
33,3 % paciente cu vârsta cuprinsă între 25-35 ani;
� în stadiul I: câte 33,3% cazuri de paciente cu vârsta cuprinsă între
25-35 ani, 36-45 ani şi 56-65 ani.
� studiul asocierii markerului de proliferare Ki67 cu oncogena p53:
χ2 = 3 ,66; GL = 4; p < 0,001; r = 0,837; p < 0,001 (Tabelul 1).
Tabelul 1. Asocierea dintre gradul de malignitate Ki67 şi pozitivitatea p53
Ki67
Total
malignitate
joasã (5%-20%)
malignitate
intermediarã
(21%-70%)
malignitate
înaltã (>70%)
numãr cazuri
procentul din
p53
procentul din
total
numãr cazuri
procentul din
p53
procentul din
total
numãr cazuri
procentul din
p53
procentul din
total
numãr cazuri
procentul din
p53
procentul din
total
P53
++ (pozitiv +++ (pozitiv
+ (pozitiv 10%) intre 11-33%) peste 33%) Total
12 6 0 18
� studiul asocierii Ki67 cu tipul histopatologic; influenţa tipului
histopatologic asupra scorului de malignitate al Ki67: incidenţa lui
Ki67 este de 71,4% în cazurile de carcinom scuamocelular şi de
28,6% în cazuile de adenocarcinom; Ki67 cu malignitate înaltă este
prezent 100% în cazurile de adenocarcinom, Ki67 cu malignitate
14
100,0% 50,0% ,0% 42,9%
28,6% 14,3% ,0% 42,9%
0 6 12 18
,0% 50,0% 66,7% 42,9%
,0% 14,3% 28,6% 42,9%
0 0 6 6
,0% ,0% 33,3% 14,3%
,0% ,0% 14,3% 14,3%
12 12 18 42
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
28,6% 28,6% 42,9% 100,0%

intermediară prezent 100% în cazurile de carcinom scuamocelular,
iar Ki67 cu malignitate joasă este prezent 66,7% în cazurile de
carcinom scuamocelular şi 33,3% în cazurile de adenocarcinom; χ2=
22,400; GL = 2, p < 0,001; U = 144, p = 0,27; r = 0,17; p = 0,28.
� studiul asocierii p53 cu tipul histopatologic; influenţa tipului
histopatogic asupra oncogenei p53: incidenţa p53 este de 71,4% în
cazurile de carcinom scuamocelular şi de 28,6% în cazurile de
adenocarcinom; p53+ este prezent 50% şi în cazurile de carcinom
scuamocelular şi în cele de adenocarcinom, p53++ este prezent 100%
în cazurile de carcinoma scuamocelular, iar p53+++ este prezent
66,7% în cazurile de carcinom scuamocelular şi 33,3% în cazurile de
adenocarcinom: χ2=7,70; GL = 2, p = 0,021; U = 162, p = 0,592; r =
- 0,08; p = 0,598.
� studiul asocierii Ki67 cu gradul de diferenţiere; influenţa
gradului de diferenţiere asupra scorului de malignitate al Ki67:
incidenţa Ki67 este de 42,9% în cazurile bine diferenţiate şi câte
28,6% în cazurile slab şi moderat diferenţiate; Ki67 cu malignitate
înaltă este prezent 100% în cazurile bine diferenţiate, Ki67 cu
malignitate intermediară prezent 66,7% în cazurile slab diferenţiate şi
33,3% în cele moderat diferenţiate, iar Ki67 cu malignitate joasă este
prezent 66,7% în cazurile bine diferenţiate şi 33,3% în cele moderat
diferenţiate: χ2=32,667; GL = 4, p < 0,001; ANOVA Kruskal
Wallis: χ2=4,84; GL= 2; p = 0,089; r = - 0,26; p = 0,089.
� studiul asocierii p53 cu gradul de diferenţiere; influenţa gradului
de diferenţiere asupra oncogenei p53: incidenţa p53 este de 42,9% în
cazurile bine diferenţiate şi câte 28,6% în cazurile slab şi moderat
diferenţiate; p53+ este prezent 100% în cazurile bine diferenţiate,
p53++ este prezent câte 50% în cazurile slab şi moderat diferenţiate,
iar p53+++ este prezent câte 33,3% în toate cele trei tipuri de
diferenţiere: χ2=25,667; GL = 4, p

I şi 33,3% în stadiul II: χ2 =56; GL = 6, p < 0,001; ANOVA Kruskal
Wallis: χ2=37,58; GL = 3; p < 0,001; r = 0,912; p < 0,001.
8) studiul asocierii p53 cu stadiul clinic; influenţa stadiului clinic
asupra gradului de pozitivitate al p53: incidenţa p53 este de 28,6% în
fiecare din stadiile I, III şi IV, iar în stadiul II de 14,3%; p53+ este
prezent câte 50% în stadiile I şi II, p53++ este prezent câte 50% în
stadiile I şi III, iar p53+++ este prezent 66,7% în stadiul IV şi 33,3%
în stadiul III: χ2 =45,50; GL = 6, p < 0,001; ANOVA Kruskal
Wallis: χ2 =32,59; GL = 3; p < 0,001; r = 0,806; p < 0,001.
7.4. Discuţii
Studiul demonstrează că vârsta pacientelor din lot se asociază
semnificativ statistic cu: tipul histopatologic (la vârsta 25-35 ani
predomină carcinomul scuamocelular, faţă de adenocarcinom care
predomină în următoarea categorie de vârstă, 36-45 de ani), cu
gradul de diferenţiere (la vârsta tânără predomină gradul de
diferenţiere slab diferenţiat, faţă de cel bine diferenţiat care
predomină la vârsta înaintată), cu stadiul bolii (stadiul foarte avansat
predomină în categoria de vârstă 46-55 ani, pe când stadiul incipient
al bolii – în categoria premergătoare acesteia, 36-45 ani). Putem
spune că pacientele tinere vor avea un prognostic mai rezervat decât
cele cu vâstă mai înaintată.
Supraexpresia Bcl-2 nu a fost decelată în nici una din cele 42 de
cazuri cercetate, astfel încât a fost imposibil de demonstrat
importanţa ei în ceea ce priveşte prognosticul pacientelor cu cancer
de col uterin, deşi unii cercetători susţin că, în ceea ce priveşte
carcinogeneza cervicală, supraexpresia acestei proteine poate fi
determinată în fiecare stadiu al patogenezei, sau că distribuţia şi
intensitatea imunoreacţiei Bcl-2 corelează semnificativ statistic cu
gradul de diferenţiere a tumorii, acest lucru putând fi un important
factor adjuvant în stabilirea unui prognostic corect. Alţi autori găsesc
că nu este un factor de predicţie al prognosticului în cancerul
cervical.
Analiza markerului de proliferare Ki67 în ceea ce priveşte tipul
histopatologic a relevat faptul că asocierea dintre procentul Ki67 şi
tipul histopatologic s-a dovedit a fi statistic semnificativă, expresia
Ki67 aflându-se într-un procent semnificativ mai mare în tipul
scuamocelular decât în adenocarcinomul de col uterin, dar cazurile
de malignitate înaltă s-au decelat doar în adenocarcinoamele de col
16

uterin. Acest lucru demostrează că prezenţa markerului de proliferare
Ki67 cu malignitate înaltă la pacientele cu neoplasm de col uterin va
determina un prognostic rezervat.
Studiul markerului de proliferare Ki67 legat de grading-ul
tumoral ne permite să concluzionăm că expresia Ki67 se află într-un
procent semnificativ statistic mai mare în tipul bine diferenţiat,
comparativ cu tumora de col uterin cu grad de diferenţiere moderat
sau slab. Prin studiul corelaţiei am identificat existenţa unei corelaţii
invers proporţionale, slabe, şi nesemnificative între gradul de
malignitate al Ki67 şi gradul de diferenţiere a tumorii.
De asemenea, analiza stadiului clinic a evidenţiat o asociere
semnificativă statistic între procentul Ki67 şi stadiu bolii: am
observat o asociere a scorului crescut şi intermediar de malignitate cu
stadiul bolii avansat (stadiul III şi IV) şi invers. Mai mult, s-a putut
observa că valorile Ki67 au înregistrat modificări semnificative în
funcţie de stadiul bolii, astfel că, în stadiile III şi IV rangurile medii
ale Ki67 au fost semnificativ mai mari comparativ cu cele din stadiile
I şi II. Totodată s-a evidenţiat şi existenţa unei corelaţii pozitive,
puternice şi semnificative între gradul de malignitate al Ki67 şi
stadiul bolii: pe lotul studiat, cu cât malignitatea Ki67 a fost mai
mare, cu atât a crescut stadiul bolii şi invers. Astfel, putem aprecia
un prognostic nefavorabil al pacientelor cu valori mari ale Ki67.
Analiza oncogenei p53 pe lotul nostru de paciente, în ceea ce
privește tipul histopatologic a evidenţiat că oncoproteina p53 se află
într-un procent semnificativ mai mare în tipul scuamocelular decât în
adenocarcinomul de col uterin. Această asociere este statistic
semnificativă. În schimb, în tipul histopatologic scuamocelular
valoarea lui p53 nu este semnificativ mai mare comparativ cu
valoarea medie înregistrată în cazul adenocarcinomului de col uterin
şi nici nu s-a evidenţiat existenţa unei corelaţii semnificative între
gradul de pozitivitate al p53 şi tipul histopatologic.
În studiul nostru asocierea dintre procentul oncogenei p53 şi
gradul de diferenţiere a tumorii este statistic semnificativă: cazurile
slab şi moderat diferenţiate s-au asociat cu pozitivitate p53
intermediară (++) şi înaltă (+++), iar cele bine diferenţiate cu
pozitivitate scăzută (+). Mai mult, valorile oncogenei p53 în tumorile
slab şi moderat diferenţiate sunt semnificativ mai mari comparativ cu
valorile aflate în tumorile bine diferenţiate, ceea ce ne permite să
17

concluzionăm că, cu cât o tumoră va avea aspecte histologice bine
diferenţiate, cu atât ne vom aştepta la un prognostic bun şi invers. De
asemenea, s-a evidenţiat prezenţa unei corelaţii invers proporţionale,
medii şi semnificative între gradul de pozitivitate al p53 şi gradul de
diferenţiere a tumorii. Pozitivitatea pentru p53 a arătat o creştere a
intensităţii patternului de colorare de la formele bine diferenţiate,
cuantificate cu +, spre formele slab diferenţiate, cuantificate cu +++.
Această evoluţie anticipează un comportament agresiv al tumorilor.
Putem spune că p53 şi-a dovedit valoarea în aprecierea prognosticului
pacientelor cu cancer de col uterin.
Studiul oncogenei p53 legat de stadiul bolii a evidenţiat că
asocierea dintre procentul p53 şi stadiu bolii este statistic
semnificativă; aceasta este explicată prin prezenţa unui procent
ridicat de cazuri ce prezintă p53 + şi sunt în stadii mici ale bolii (I sau
II) şi a unui procent ridicat de cazuri ce prezintă p53 +++ şi sunt în
stadii avansate ale bolii (III sau IV). Valorile lui p53 au înregistrat
modificări semnificative în funcţie de stadiul bolii. S-a mai
evidenţiat şi existenţa unei corelaţii pozitive, puternice şi
semnificative între gradul de pozitivitate al p53 şi stadiul bolii: astfel,
cu cât pozitivitatea p53 a fost mai înaltă, cu atât a crescut stadiul bolii
şi invers. Putem spune că pacientele cu valori crescute ale p53 vor
avea un prognostic rezervat.
7.5. Concluzii
1. În studiul nostru determinarea imunohistochimică a oncoproteinei
BCL-2 nu este un factor predictiv în stabilirea prognosticului
cancerului de col uterin.
2. Faptul că markerul de prolifirare tumorală Ki67 poate fi considerat
un factor de prognostic este susținut astfel: cazurile cu malignitate
înaltă s-au înregistrat doar în adenocarcinoamele de col uterin; a
existat o corelaţie pozitivă, puternică şi semnificativă între gradul de
malignitate a Ki67 şi stadiul bolii (cu cât malignitatea Ki67a fost mai
mare, cu atât a crescut şi stadiul bolii şi invers ); valori crescute s-au
înregistrat în formele nediferenţiate de neoplasm de col uterin, astfel
încât putem afirma că, cu cât valorile Ki67 vor fi mai mari, cu atât
prognosticul pacientelor va fi mai sever.
3. Oncoproteina p53 poate fi un factor de prognostic, întrucât valori
mari ale markerului au fost determinate în grading-ul de diferenţiere
18

tumorală slab diferenţiată şi în stadiile avansate (III-IV) ale bolii,
acest lucru determinând un prognostic mai sever al pacientelor.
4. S-a observat o corelaţie pozitivă, puternică şi semnificativă între
intensitatea reacţiei p53 cuantificată cu +, ++, +++ şi numărul de
nuclei reactivi Ki67, respectiv scorul de malignitate: cu cât
pozitivitatea p53 a fost mai crescută, cu atât şi malignitatea Ki67 a
fost mai înaltă. Putem susţine că, deşi se încadrează în aceeaşi grupă
de malignitate, p53 +, ++, şi +++ prezintă o relaţie direct
proporţională cu procentul de nuclei reactivi Ki67, sugerând probabil
gradul de agresivitate tumorală.
CAPITOLUL VIII
Studiu privind prognsticul cancerului de col uterin la paciente cu
regimuri terapeutice diferite
8.1. Obiectivul cercetării
Obiectivul nostru în efectuarea studiului a fost de a evalua timpul
de supravieţuire la pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin şi
de a descrie factorii de prognostic asociaţi, cu impact asupra duratei
de supravieţuire.
8.2. Material şi metodă
Studiul a inclus un număr de 84 paciente care au fost diagnosticate
cu cancer de col uterin în perioada 2004 – 2011. Au fost colectate
date asupra caracteristicilor clinice şi patologice, cât şi cele care
contribuie la urmărirea cazurilor. Am considerat posibili factori de
prognostic care ar putea explica diferenţele de supravieţuire la
pacientele cu cancer de col uterin stadiul bolii, vârsta pacientelor,
tipul histopatologic, gradul de diferenţiere a tumorii, existenţa
terapiei preoperatorii şi complicaţiile postterapeutice. Toate aceste
variabile au fost analizate ţinând cont de anul diagnosticării. Pentru
estimarea supravieţurii, toate decesele din perioada studiului au fost
considerate evenimente, datele fiind colectate de la familiile
pacientelor pierdute din viaţă; celelalte cazuri, rămase în viaţă, au
fost consemnate la ultima vizită în spital, respectiv în luna mai 2011.
În programul statistic S.P.S.S. 13.0 curbele Kaplan-Meier au fost
utilizate pentru a analiza supraviețuirea pacientelor în funcție de toate
variabilele introduse în studiu, iar testul Log Rank a fost utilizat
19

pentru compararea curbelor de supraviețuire în funcție de grupele
analizate. De asemenea, am realizat în analiza duratei de
supraviețuire a pacientelor din lotul de studiu în raport cu evidența
acestora, tabele de contingență, punând în valoare relația dintre
aceste două variabile. În cazul factorilor cu mai mult de două
niveluri, pentru analiza semnificației diferențelor dintre acestea, am
utilizat testul ANOVA Kruskal-Wallis. S-au considerat semnificative
statistic valorile cuprinse în intervalul de confidenţă (IC) de 95% (p <
0,05).
8.3. Rezultate
8.3.1. În cei șapte ani de monitorizare a cazurilor diagnosticate și
tratate în perioada 2004 – 2011, s-a înregistrat o rată a deceselor de
45,2% din totalul de 84 al pacientelor. În ultimii doi ani de
monitorizare nu s-a mai înregistrat nici un deces.
8.3.2. Analiza prognostică a supraviețuirii pacientelor cu cancer
de col uterin în funcţie de vârstă a evidențiat următoarele aspecte:
� în primii trei ani, pacientele cu vârsta cuprinsă între 25-35 ani au
avut o probabilitate de supravieţuire de 50% iar cele aflate în grupa
de vârsta 36-45 ani - de 75%, putând fi considerată grupa cu cele mai
mari şanse de supravieţuire;
� de asemenea, în primii patru ani de la iniţierea tratamentului, în
grupa de vârstă 56-65 ani probabilitatea de supravieţuire a
pacientelor a fost de 70%, iar după cinci ani, numărul acestora a
scăzut la 25%;
� la grupa de vârstă 46-55 ani, în primii doi ani de la începerea
tratamentului, numărul pacientelor aflate în studiu s-a înjumătăţit;
� există diferenţe semnificative statistic în durata de supravieţuire în
funcţie de grupele de vârstă (χ2= 25,38; GL = 3; p < 0,001); analiza
separată pe grupe de vârstă arată că diferențe seminificative există
doar între grupele 25-35 ani și 46-55 ani (media 3 versus 1,64; p =
0,028), 36 – 45 ani şi 46 – 55 ani (media 4,17 versus 1,64; p < 0,001)
şi 46 -55 ani şi 56-65 ani (media 1,64 versus 3,50; p = 0,001).
8.3.3. Analiza prognostică a supraviețuirii pacientelor cu cancer
de col uterin în funcţie de stadiul bolii a evidențiat următoarele
aspecte:
� pacientele cu cancer de col uterin aflate în stadiul I, în primii patru
ani de la diagnosticare au avut o durată de supravieţuire de 100%,
după care, la cinci ani, a scăzut la 80%;
20

� pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin aflate în stadiul II
au prezentat o probabilitate de supravieţuire la patru ani de 100%;
� pacientele aflate în stadiul III, în primul an au avut o probabilitate
de supraveţuire de 100%, în al doilea an de 80%, după care rata a
scăzut puternic la 18% la patru ani şi la 10% la cinci ani;
� pacientele din stadiul IV în primul an au prezentat cea mai mică
probabilitate de supravieţuire, aceasta ajungând până la 58%, după
care a scăzut vertiginos la 20% la doi ani.
Figura 1 . Curba duratei de supravieţuire în funcţie de stadiul bolii
� există diferenţe semnificative statistic în durata de supravieţuire în
funcţie de stadiul bolii (χ2 = 85,74; GL = 3; p < 0,001) (Figura 1);
analiza separată pe stadii evidenţiază faptul că diferențe
seminificative există doar între pacientele aflate în stadiul I şi cele
aflate în stadiul IV (media 4,17 versus 1,42; p < 0,001), cele aflate în
stadiul II şi stadiul IV (media 3,33 versus 1,42; p = 0,003) şi de
asemenea între pacientele aflate în stadiul III şi cele aflate în stadiul
IV (media 3,08 versus 1,42; p < 0,001); nu există diferenţe
semnificative în ceea ce priveşte durata de supravieţuire între grupele
de paciente aflate în stadiul I şi II, între grupele aflate în stadiul I şi
III şi nici între grupele aflate în stadiile II şi III.
21

8.3.4. Analiza prognostică a supraviețuirii pacientelor cu cancer
de col uterin în funcţie de tipul histopatologic arată următoarele
date:
� la pacientele cu carcinom scuamocelular de col uterin, la un an de
la iniţierea tratamentului procentul de supravieţuire a fost de 85%,
după care a scăzut constant cu 5-10 procente, odată cu fiecare an de
supravieţuire;
� pacientele cu adenocarcinom de col uterin au avut o probabilitate
de supravieţuire la un an de 90%, după care a scăzut în anul următor
la 50% şi s-a menţinut în platou până la şase ani.
Procentul de supravieţuire
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1
2
3
Durata de supravietuire (ani)
4
� analizând diferenţele dintre mediile obţinute de pacientele cu
cancer de col uterin în ceea ce priveşte tipul histopatologic şi
urmărind curba de supraviețuire (Figura 2) putem susţine faptul că
există diferențe între cele două categorii, în schimb, pe lotul nostru
de paciente, aceste diferenţe între duratele de supravieţuire nu sunt
semnificative statistic (media 3,97 versus 4,53; χ2 = 0,38; GL = 1; p
= 0,535).
8.3.5. Analiza prognostică a supraviețuirii pacientelor cu cancer
de col uterin în funcţie de complicaţiile postoperatorii arată că:
� pacientele care au suferit complicaţii posterapeutice au avut un
procent de supravieţuire la un an de la diagnosticare și inițierea
22
5
6
7
Tipul
histopatologic al
cancerului de col
uterin
ADK
SCUAMOCELULAR
ADK-censored
SCUAMOCELULARcensored
Figura 2 . Curba duratei de supravieţuire în funcţie de tipul histopatologic

tratamentului de aproximativ 65%, iar la doi ani a scăzut până la doar
20%;
� în contrast, pacientele care nu au prezentat complicaţii
postoperatorii, la un an de la diagnosticare și iniţierea tratamentului
procentul de supravieţuire a fost de 90%, după care a scăzut
progresiv, anual cu 10-15 procente, ajungând la cinci ani să
supravieţuiască doar 38% dintre acestea;
� se remarcă faptul că diferențele în supraviețuire, ținând cont de
posibilitatea apariţiei complicațiilor postoperatorii există și sunt
semnificative statistic între pacientele care au avut o evoluție lipsită
de complicații și cele care au avut o evoluție trenantă datorită
complicațiilor apărute postoperator (media 4,69 versus 1,66; χ2 =
13,58; GL = 1; p < 0,001).
8.3.6. Analiza prognostică a supraviețuirii pacientelor cu cancer
de col uterin în funcţie de gradul de diferențiere a tumorii
evidenţiază că:
� pacientele care au avut un grad bine diferenţiat a tumorii, în primii
doi ani au prezentat un procent de supravieţuire de 75%, valoare
care s-a menţinut aproximativ la acelaşi nivel în următorii ani;
� pacientele cu un grad de diferenţiere moderat au avut un procent
de supravieţuire de aproximativ 90% în primii trei ani, după care a
scăzut la 70% la patru ani şi la 38% la cinci ani de la inţierea
tratamentului;
� în schimb, pacientele cu un grad slab de diferenţiere a tumorii au
prezentat cel mai scăzut nivel al supravieţuirii, acesta fiind de 68% în
primul an de la tratament, după care a scăzut la 35% în al doilea an,
10% la trei ani şi 5% la patru ani de la iniţierea tratamentului;
� există diferenţe importante între pacientele clasificate din punctul
de vederea al grading-ul-ui tumoral şi tindem să afirmăm că
supraviețuirea pacientelor din cele trei condiții experimentale poate fi
dezavantajată de acest factor, în sensul că pacientele care prezintă un
grading tumoral slab diferenţiat sunt în mod evident reprezentate de
un procent de supravieţuire foarte scăzut comparativ cu celelalte
paciente cu un grading bine sau moderat diferenţiat (χ2 = 45,45; GL
= 2; p

prezintă grading-uri tumorale slab diferenţiate şi moderat
diferenţiate (media 2,11 versus 5,07; p < 0,001) și cele care prezintă
grading-uri bine şi moderat diferenţiate (media 5,46 versus 5,07; p =
0,040), pe lotul nostru de paciente rămânând nesemnificativă
diferenţa de supravieţuire între pacientele care prezintă un grad slab
de diferenţiere şi cele cu un grad bine diferenţiat (media 2,11 versus
5,46; p = 0,189).
Procentul de supravietuire
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1
2
3
Durata de supravietuire (ani)
4
8.4. Discuţii
Studiul factorilor care afectează supravieţuirea este o prioritate
pentru cercetarea clinică. Ratele de supravieţuire sunt adesea utilizate
de clinicieni ca o modalitate standard de a evalua prognosticul
pacienților.
Cea mai semnificativă informație asupra procentului de
supraviețuire în cancerul de col uterin o oferă stadiul bolii. Acest
procent este mult mai mare atunci când cancerul este diagnosticat
mult mai devreme. După unii autori (Ries şi colab., 1999) procentul
de supravietuire la cinci ani la pacientele diagnosticate în acest stadiu
este de aproximativ 90%, iar în studiul nostru acest procent este de
80%. Valorile scad în mod substanţial atunci când cancerul este
diagnosticat într-o etapă ulterioară. După aceiași autori, o rată de
supravieţuire la cinci ani în jurul valorii de 56% se observă la
24
5
6
7
Gradul de diferentiere
bine diferentiat
moderat diferentiat
slab diferentiat
bine diferentiatcensored
moderat diferentiatcensored
slab diferentiatcensored
Figura 3. Curba duratei de supravieţuire în funcţie de grading-ul tumoral

pacientele diagnosticate de cancer de col uterin în stadiile avansate
(stadiul III), atunci când cancerul s-a extins dincolo de colul uterin,
invadând tesuturile din jur, sau la ganglionii limfatici din apropiere,
iar pacientele diagnosticate în stadiul IV (metastaze la distanţă), au
un procent de supraviețuire la cinci ani de aproximativ 17%. Ceea ce
s-a putut observa pe lotul nostru de paciente a fost un procent de 20%
pentru pacietele aflate în stadiul III și de 10% pentru stadiul IV.
Statisticile cele mai recente ale Societății Americane de Cancer din
Statele Unite arată, pentru anul 2009, că procentul de supraviețuire
la cinci ani de la diagnosticarea unui stadiu primar invaziv de cancer
de col uterin este de 92%, în timp ce media de supraviețuire pentru
toate celelalte stadii, la cinci ani, este de aproximativ 71%.
Faţă de stadiul bolii, tipul histologic şi gradul de diferenţiere
tumorală, de asemenea, sunt determinanți critici ai supravieţuirii care
contribuie cu informații independente la prognosticul pacientelor cu
cancer de col uterin. Având în vedere studiile relativ reduse privind
implicarea tipului histologic în prognosticul supraviețuirii, doar
cercetări pe mari cohorte de paciente ar fi în măsură să aducă un plus
de informații asupra asocierii acestor factori cu supraviețuirea.
Aceiași autori (Kosary şi colab.) au constatat că supravieţuirea
femeilor cu carcinoame scuamocelulare ale colului uterin a fost
comparabilă cu a celor cu adenocarcinoame, astfel că femeile cu
carcinoame scuamocelulare au avut un risc cu aproximativ 30% mai
mare de deces decât cele cu adenocarcinom. În studiul nostru, însă,
diferențele dintre mediile de supraviețuire ale pacientelor cu cele
două tipuri histologice au fost nesemnificative statistic.
Supravieţuirea este substanţial afectată și de gradul de diferențiere a
tumorii, chiar şi după luarea în considerare a altor caracteristici
prognostice. Unele studii au raportat un procent de supraviețuire la
cinci ani pentru pacientele cu tumori bine diferenţiate de 75%,
același procent fiind înregistrat și pe lotul nostru de studiu, în timp
ce procentele pentru pacientele cu tumori moderat şi slab diferenţiate
au fost între 64% şi 51%, valori ușor diferite de cele obținute de noi,
care au fost de 40%. Această variabilă a fost confirmată ca fiind un
predictor independent de stadiul bolii în mai multe studii. Alte
caracteristici histologice care au fost investigate ca factori de
prognostic, dar cu rezultate variabile, includ gradul de keratinizare,
25

diametrul longitudinal al colui uterin, gradul de necroză tumorală şi
permeabilitatea limfatică.
Managementul cancerului de col uterin poate fi încă considerat o
zonă neexplorată. Deşi este doar intuitiv faptul că supravegherea
postterapeutică cu rol în depistarea reapariţiei tumorale ar trebui să
aibă un impact pozitiv asupra duratei de supravietuire, câteva studii
au furnizat documentaţia efectivă a acestor aşteptări. Bodurka-Bevers
şi colaboratorii (2000) au adaptat concluziile specifice ale
programelor de supraveghere privind prognosticul pacientelor aflate
în clinica lor la MD Anderson Cancer Center şi au susţinut că, prin
concentrarea postterapeutică pe examenele pelvine şi radiografiile
toracice, mai degrabă decât pe frotiurile Papanicolau, scopurile
urmăririi postterapeutice ar putea fi substanțial imbunătățite, iar
supraviețuirea ar avea costuri mai reduse.
Hotărârea care se ia cu privire la selectarea și introducerea
factorilor de prognostic în studii se bazează adesea pe semnificaţie
statistică şi rareori se ia în considerare interacţiunea dintre aceștia.
Această strategie simplificată, utilizată de cele mai multe studii, pune
un mai mare accent pe identificarea caracteristicilor care apar mai
frecvent în cohortele de paciente. Asocierile de variabile cu o
magnitudine mai mică asupra prognosticului, dar care sunt de altfel
relevante, pot fi ratate de studii mai mici din cauza lipsei de precizie.
8.5. Concluzii
1. Vârsta pacientelor este un factor de prognostic important,
procentul de supraviețuire fiind cu atât mai mare cu cât vârsta este
mai înaintată și mai nefavorabil atunci când este întâlnit la vârste
tinere.
2. Referitor la stadiul bolii, putem concluziona că supraviețuirea este
cu atât mai mare cu cât stadiul bolii este mai mic și invers. Durata de
supraviețuire într-un stadiu incipient, la cinci ani a fost 80 – 90%, pe
când într-un stadiu avansat, pe lotul nostru de paciente a fost de 10-
20%.
3. Tipul histopatologic poate fi un factor de prognostic cu influență
asupra duratei de supraviețuire, dar pe lotul nostru de paciente
diferența a fost nesemnificativă statistic.
4. Tratamentul preoperator (radioterapia, chimioterapia) are o
influență semnificativă asupra prognosticului pacientelor cu cancer
de col uterin, astfel că pacientele care au urmat un tratament
26

preoperator au avut o durată de supraviețuire semnificativ mai mare
comparativ cu cele care nu au urmat un tratament radioterapic sau
chimioterapic înainte de intervenția chirurgicală.
5. Complicațiile postoperatorii pot influența semnificativ durata de
supraviețuire, astfel că, la cinci ani au supravieţuit 40% dintre
pacientele care nu au prezentat complicații postoperatorii,
comparativ cu pacientele care au dezvoltat complicații și care,
statistic, au obținut un procent de supraviețuire de numai 5%.
6. Gradingul de diferențiere tumorală are un rol important asupra
duratei de supraviețuire, aceasta fiind semnificativ mai mare pentru
pacientele cu un grading bine și moderat diferențiat, față de cele care
au un grading slab diferențiat.
CAPITOLUL IX
Particularităţi privind tratamentul chirurgical al cancerului de col
uterin – experienţa Compartimentului Obstetrică-Ginecologie al
Spitalului Clinic Militar de Urgenţă „Dr. Iacob Czihac” Iaşi
9.1. Obiectivul studiului
Scopul studiului nostru a fost de a identifica particularităţile
privind tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin, prin
experienţa Compartimentului Obstetrică-Ginecologie al Spitalului
Clinic Militar de Urgenţă “Dr. Iacob Czihac” Iaşi, pornind de la
realitatea bolii deja construite şi diagnosticate şi analizând datele
demografice, clinice şi de tratament chirurgical la pacientele incluse
în lotul de cercetare.
9.2. Material şi metodă
Studiul a fost efectuat pe un lot de 84 paciente cu cancer de col
uterin, diagnosticate şi luate în evidenţă în clinica noastră în perioada
2004-2011.
Colectarea datelor a presupus realizarea unei anamneze
amănunţite a fiecărei paciente în parte pentru identificarea aspectelor
demografice – mediul şi judeţul de provenienţă, vârsta, nivelul
educaţional. De asemenea, a fost utilă analizarea foilor de observaţie
clinică, cu toate documentele anexe pentru identificarea aspectelor
clinice – anul diagnosticării şi luării în evidenţă, perioada de timp de
27

la apariţia simptomelor bolii până la prezentarea la medic,
manifestările clinice de debut, patologia asociată cancerului de col
uterin cât şi complicaţiile postoperatorii imediate. Studierea
registrelor cu protocoalele operatorii au adus informaţii importante
care au privit tehnica chirurgicală – algoritmul terapeutic utilizat,
durata intervenţiilor chirurgicale efectuate cu complicaţiile
intraoperatorii ale acestor intervenţii şi, nu în ultimul rând, au fost
luate în considerare şi datele de urmărire ale pacientelor, pentru
identificarea şi tratarea complicaţiilor postoperatorii tardive.
Datele au fost analizate statistic cu programul S.P.S.S. 13.0 şi a
presupus studiul frecvenţelor variabilelor apărute în cercetare,
prezentând modul în care se distribuie cazurile şi tabelele de
contingenţă, grupând scorurile subiecţilor, precum şi utilizarea unor
teste neparametrice – testul χ2, pentru determinarea semnificaţiilor
diferenţelor dintre frecvenţele condiţiilor experimenatale aflate în
studiu. De asemenea, au fost efectuate şi unele corelaţii pentru date
neparametrice, între o parte dintre variabilele studiului. Au fost
considerate semnificative statistic valorile cuprinse în intervalul de
confidenţă (IC) de 95% (p < 0,05).
9.3. Rezultate
9.3.1. Aspecte demografice
Cele 84 cazuri aflate în evidenţa noastră au fost analizate din
punctul de vedere al mediului de provenienţă, vârstei şi nivelului
educaţional.
� Mediul de provenienţă nu are o semnificaţie particulară,
diferenţele dintre mediul urban şi cel rural fiind nesemnificative
statistic (χ2 = 0,762; GL = 1; p = 0,383).
� Distribuţia pacientelor pe judeţe a evidenţiat cea mai mare
pondere a pacientelor provenite din judeţul Botosani (21,4% cazuri),
judeţul Vaslui (19% cazuri) şi Suceava (19% cazuri), Neamţ (15,4%
cazuri), Bacău (13% cazuri) şi Iaşi (11,9% cazuri). Această diferenţă
a distribuţiei numărului de paciente din lotul nostru de studiu nu este
semnificativă statistic χ2 = 15,38; GL = 5; p = 0,803).
� Distribuţia pacientelor pe grupe de vârstă:
� Prima grupă de vârstă (25-35 ani) are frecvenţa cea mai mare - 26
cazuri (31%); cele mai puţine cazuri din lotul de studiu au fost
înregistrate pe grupa de vârstă 36-45 ani, respectiv 12 cazuri
28

(14,3%); diferenţa dintre frecvenţele obţinute nu este semnificativă
statistic (χ2 = 5,524; GL = 3; p = 0,137).
� Vârsta foarte tânără (25-35 ani), respectiv vârsta matură sau
înaintată (46-55 ani sau 56-65 ani) este un element particular ca
semnificaţie, arătând că această maladie debutează la vârsta la care
cele mai multe dintre pacientele noastre ori sunt în plină activitate
sexuală şi genitorie, ori au ieşit din viaţa genitorie.
� Extremele de vârstă pe lotul studiat au fost:
� cea mai tânără pacientă : 27 ani;
� cea mai vârstnică: 65 ani.
� Vârsta medie a pacientelor la intrarea în studiu a fost 46,43 ±
11,84 ani, iar cele mai multe paciente din lot au fost cele care au avut
34 şi 58 ani (câte 8 cazuri pentru fiecare vârstă).
� Distribuţia pacientelor în funcţie de nivelul educaţional a
evidenţiat că cele mai multe paciente din lotul de studiu luate în
evidenţă au pregătire medie, numărul acestora reprezentând un
procent de 59,5% din totalul pacientelor, frecvenţa acestora fiind
urmată de un procent de 21,4% pacinete cu studii superioare şi 19%
paciente care au cel mult studii primare; diferenţa dintre frecvenţele
celor trei grupe de paciente apare, pe ansamblu, semnificativă
statistic (χ2 = 26; GL = 2; p < 0,001).
� Analiza corelaţională dintre nivelul educaţional al pacientelor şi
timpul de prezentare la medic pune în evidenţă prezenţa unei
corelaţii negative, medii şi semnificative între aceste două variabile: r
= - 0,484; p < 0,001, astfel încât, cu cât pacientele au avut un nivel
superior de pregătire, cu atât la acestea timpul de prezentare a fost
mai scăzut.
� Asocierea dintre nivelul educaţional şi timpul de prezentare relevă
că numărul pacientelor diagnosticate a crescut invers proporţional cu
numărul de luni trecute până la prezentarea la medic: 19% paciente
cu studii primare, 59,9% paciente cu studii medii şi 21,4% paciente
cu studii superioare.
� Analiza grupului pacientelor cu nivel educaţional scăzut
evidenţiază faptul că 50% dintre acestea s-au prezentat la medic la
un interval de 24 luni de la debutul simptomatic al bolii, 37,5%
paciente s-au prezentat la un interval de 18 luni, iar 12,5% paciente
la 12 luni, în lotul nostru de studiu neavând nicio pacientă din această
29

categorie care să se prezinte la medic la un interval de cel mult şase
luni de la debutul bolii.
� Pacientele cu studii medii s-au prezentat la medic într-un procent
mai mare, respectiv 44% la un interval de 18 luni de la debutul
simptomatic, 28% paciente s-au prezentat la un interval de 12 luni,
12% paciente la 24 luni şi câte 8% paciente la 6 luni şi la un interval
de mai mult de 30 luni.
� În grupul pacientelor cu studii superioare se observă o pondere
crescută de prezentare a acestora la medic la intervale de 6 sau 12
luni, respectiv 33,3% în primul interval şi 55,6% paciente în cel de-al
doilea, doar 11,1% paciente adresându-se serviciilor medicale la 24
luni de la debutul simptomelor.
Studiul evidenţiază că nivelul educaţional al pacientelor se
asociază semnificativ statistic cu intervalul de timp de prezentare la
medic al pacientelor cu simptome de debut (χ2 = 35,36; GL = 8;
p

totalul de 24 paciente (100%) aflate în stadiul IV, 8 paciente (33,3%)
au fost cu studii primare, 16 paciente (66,7%) cu studii medii şi nicio
pacientă cu studii superioare.
Studiul evidenţiază că nivelul educaţional al pacientelor se
asociază semnificativ cu stadiul bolii pacientelor în momentul
prezentării la medic (χ2= 28,74; GL = 6; p

evidenţiat că cele mai multe dintre pacientele care s-au prezentat la
cel mult 12 luni de la apariţia simptomelor bolii au fost acele
paciente cu studii superioare sau, cel mult, o parte din cele cu studii
medii.
� Manifestările clinice de debut
Principalele simptome pentru care pacientele s-au prezentat la
consultaţii sau la internare s-au împărţit astfel: hemoragii genitale +
leucoree, 24 cazuri (26,6%); hemoragii genitale şi hemoragii
genitale + leucoree + dureri în epigastru, câte 16 cazuri (19%);
hemoragii genitale + dureri în hipogastru, 14 cazuri (16,7%);
hemoragii genitale + dureri în hipogastru + scădere ponderală, 8
cazuri (9,5%) şi leucoree, 6 cazuri (7,1%). Cele mai multe paciente,
însă, nu au prezentat o simptomatologie unică, ci asociată (62 cazuri
din totalul de 84 paciente). Pe ansamblu, diferenţa dintre frecvenţele
pacientelor în funcţie de aceste patru maniferstări clinice la debutul
bolii este semnificativă statistic (χ2=14,85; GL = 5; p = 0,011). Ca
număr de cazuri, nu au fost diferenţe semnificative între pacientele
care au prezentat doar leucoree şi cele care au prezentat hemoragii
genitale + dureri în hipogastru (χ2 = 3,20; GL = 1; p = 0,074), nici
între pacientele care au prezentat hemoragii genitale + dureri în
hipogastru şi cele care au prezentat în plus scădere ponderală (χ2=
1,63; GL = 1; p = 0,201), precum nici între pacientele care au
prezentat hemoragii genitale + leucoree şi cele care au prezentat în
plus faţă de acestea dureri în hipogastru (χ2= 1,60; GL = 1; p =
0,206).
� Patologia asociată în cancerul de col uterin
Comorbidităţile au avut o influenţă atât asupra evoluţiei bolii de
bază, asupra elementelor de diagnostic, atitudinii terapeutice, cât şi
asupra rezultatelor finale. Astfel, din totalul de 84 paciente cu cancer
de col uterin, reprezentând un procent de 100%, doar 63 paciente
(75%) au prezentat patologii asociate. Cele mai multe dintre acestea
au prezentat o patologie cardio-vasculară, respectiv 29% din cazuri
(18 paciente), urmate de 24% paciente cu anemie (15 paciente), 16%
cu patologie asociată a aparatului genital (10 paciente), apoi în
proporţie egală, de 8% cu boli metabolice şi ale aparatului urinar
(câte 5 cazuri), 6% paciente cu boli endocrine şi digestive (câte 4
cazuri) şi 3% paciente cu boli pulmonare (2 cazuri). În ansamblu,
32

diferenţa frecvenţelor cazurilor în funcţie de patologia asociată pe
lotul studiat este semnificativă statistic (χ2 =42; GL = 8; p < 0,001).
9.3.3. Aspecte privind tehnica chirurgicală
� Algoritm terapeutic utilizat:
� în grupul de studiu intervenţia chirurgicală a fost realizată la toate
cele 84 de paciente, iar diferenţa între frecvenţele pacientelor în
funcţie de tipul intrevenţiei chirurgicale aplicate este semnificativă
statistic (χ2= 161,71; GL = 9; p < 0,001) (Tabelul 2).
Tabelul 2. Semnificaţia diferenţelor statistice în funcţie de algoritmul terapeutic
utilizat
Tip intervenţie
chirurgicală
Număr
cazuri
33
Procentul
Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală
18 21,42%
Limfadeno-colpohisterectomie
totală
lărgită (LACHTL)
44 52,38%
LACHTL + anus iliac
stâng
4 4,76%
LACHTL + protezare
ureterală „JJ”
2 2,38%
LACHTL + cistectomie
parţială cu cistorafie
2 2,38%
Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală
şi cistectomie parţială +
cistorafie
8 9,52%
Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală +
colectomie segmentară şi
anus iliac stâng
4 4,76%
Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală+
protezare ureterală „JJ”
2 2,38%
Total cazuri 84 100%
Semnificaţia
statistică
(testul Chi-pătrat)
χ2 = 161,71
GL = 9
p < 0,001
� Complicaţiile intervenţiei chirurgicale:
� complicaţii intraoperatorii: au fost în număr de 7, reprezentând un
procent de 9,5% din totalul pacientelor operate; astfel, a fost 1 caz cu

accident hemoragic, 2 cazuri cu lezarea ureterului, 2 cazuri cu lezarea
vezicii urinare şi 2 cazuri cu lezarea intestinului;
� complicaţii postoperatorii imediate: au fost 4 cazuri cu tulburări
disfuncţionale, care au interesat arborele urinar, cu manifestări de
polakiurie, disurie, reziduu vezical şi infecţie urinară; 4 cazuri cu
ileus dinamic prelungit; 9 cazuri cu sindroame febrile şi 5 cazuri cu
inflamatii locale (hematom suprainfectat supra- şi subaponevrotic: 2
cazuri; tromboflebită: 2 cazuri; tromboembolie pulmonară: 1 caz);
� complicaţii postoperatorii tardive: acestea au apărut la un număr
de 7 paciente operate (9,5%), astfel: cistocel: 2 cazuri; prolaps
vaginal: 2 cazuri; fistulă vezico-vaginală: 1 caz; fistulă rectovaginală:
1 caz; fistulă uretero-vaginală: 1 caz.
Toate aceste complicaţii postoperatorii tardive au fost rezolvate
chirurgical în clinica noastră, cu excepţia fistulei uretero-vaginale,
care a fost tratată într-o clinică cu profil urologic.
9.4. Discuţii
Studiul este o analiză retrospectivă a practicii Compartimentului
Obstetrică-Ginecologie din cadrul Spitalului Clinic Militar de
Urgenţă Iaşi pe o perioadă de şapte ani (2004 – 2011), care a pus în
evidenţă particularităţile privind tratamentul chirurgical al cancerului
de col uterin, pe baza experienţei operatorii obţinute de-a lungul
anilor în clinică, menţionând, pe lângă aspectele demografice şi
clinice care au caracterizat pacientele din lotul de studiu şi tipurile
de intervenţii practicate. Am considerat că etapa chirurgicală a
cancerului de col uterin reprezintă o etapă de bază care face parte din
tratamentul complex al acestei maladii, care trebuie realizată la cel
mai înalt nivel tehnic, cu o acurateţe particulară şi că rezultatele sale
trebuie consolidate şi îmbunătăţite prin celelalte modalităţi
terapeutice după un plan bine stabilit. Cazuistica proprie ne-a permis
efectuarea, în majoritatea situaţiilor, a intervenţiei cu viză radicală,
chiar în cazurile standardizate preoperator, aflate în stadii avansate.
Prezenţa unor dificultăţi majore aparente (blocuri ganglionare
fixe, aderenţe vasculare, aparenta cointeresare ureterală sau viscerală
de vecinătate) nu a constituit o contraindicaţie de principiu a
intervenţiei chirurgicale, reperele anatomice cunoscute cât şi disecţia
ablativă efectuată în modul expus ducând la rezolvarea prin extirpare
chiar şi în aceste situaţii avansate. Nu odată în cazurile analizate
aceste conglomerate s-au dovedit a fi de natură inflamatorie şi nu
34

tumorală, ablaţia lor îmbunătăţind categoric prognosticul imediat şi
îndepărtat. Propagarea procesului tumoral la organele de vecinătate -
vezică, rect, ureter nu a constituit o barieră absolută, în majoritatea
situaţiilor fiind rezolvată prin rezecţii multiviscerale în sfera
ginecologică şi digestivă, scopul fiind aducerea unor beneficii
privind viitorul bolnavei.
Incidentele relativ reduse şi minore intraoperatorii, rezolvate prin
mijloace simple, morbiditatea postoperatorie scăzută şi în general
minoră, iar mortalitatea postoperatorie nulă sunt un argument în
sprijinul lărgirii indicaţiei operatorii în astfel de stadii avansate,
beneficiile pe termen scurt şi lung ale bolnavei fiind considerabile.
9.5. Concluzii
1. Adresabilitatea la medicul specialist nu s-a dovedit a fi impusă de
mediul de provenienţă al bolnavelor cu cancer de col uterin, diferenţa
dintre numărul pacientelor din mediul rural şi al celor din mediul urban
fiind nesemnificativă statistic, procentele fiind relativ asemănătoare.
2. Vârsta s-a dovedit a fi un indicator suficient de important încât să
atragă atenţia celor ce răspund de sănătatea publică asupra unor
programe de screening pentru depistarea precoce a cancerului de col
uterin, media de vârstă la care pacientele au intrat în studiu fiind de 46
ani ± 12 ani, aceste limite de vârstă (34 – 58 ani) fiind menţionate a fi
cu risc crescut pentru cancerul de col uterin şi în literatura de
specialitate.
3. Studiul arată că există diferenţe semnificative statistic între
pacientele cu studii medii şi primare şi cele cu studii superioare,
numărul cel mai mare de cazuri înregistrându-se la pacientele cu studii
primare şi medii. Nivelul educaţional exercită o influenţă importantă
asupra timpului de prezetare la medic. De asemenea, cercetarea
evidenţiază asocierea nivelului educaţional cu stadiul bolii în momentul
luării în evidenţă, nivelul educaţional crescând invers proporţional cu
stadiul bolii pacientelor.
4. Există o diferenţă semnificativă privind tipul intervenţiei
chirurgicale între pacientele la care s-a practicat limfadeno-colpohisterectomie
totală lărgită şi cele care au suferit alte tipuri de interveţii.
Acest lucru se poate explica prin faptul că limfadeno-colpohisterectomia
totală lărgită s-a practicat ca intervenţie standard doar
pentru aproximativ 50% dintre pacientele aflate în stadiile Ib, II şi III,
restul pacientelor beneficiind atât de histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală, în cazurile aflate în stadiul Ia, cât şi de alte tipuri
35

de intervenţii care implică şi chirurgia organelor de vecinătate, în
cazurile aflate în stadii avansate, aceste intervenţii neavând însă caracter
de radicalitate.
CAPITOLUL X
Evaluarea calităţii vieţii la pacientele cu cancer de col uterin
prin abordare holistică psihologică şi medicală
10.1. Obiectivul cercetării: evaluarea influenţei metodei
terapeutice asupra stării de sănătate fizică, mentală şi durere;
aprecierea ponderii în care autocontrolul şi controlul tratamentului
(complianţa la tratament) influenţează starea de sănătate fizică,
mentală şi durerea; influenţa depresiei asupra stării de sănătate fizică,
mentală şi durerii; înregistrarea unor posibile efecte de interacţiune
între stadiul bolii şi depresie, cu consecinţe asupra calităţii vieţii
pacientelor cu cancer de col uterin; cercetarea relaţiei dintre stadiul
bolii şi complianţa la tratament, cu importanţă asupra calităţii vieţii
pacientelor .
10.2. Material şi metodă
Colectarea datelor s-a realizat pe o perioadă de 3 ani ( 2007 –
2010). Au fost selecţionate diferite grupe în funcţie de aceste
variabile, pacientele fiind aflate atât în evidenţa Spitalului Clinic
Militar de Urgenţă Dr. Iacob Czihac Iaşi, cât şi a Maternităţii Cuza-
Vodă Iaşi. Subiecţii au fost evaluaţi cu ajutorul instrumentelor de
măsurare a variabilelor alese în studiu o singură dată, respectiv la un
interval de 3 luni de la intervenţia chirurgicală, sau de la
diagnosticare – pentru cele care au ales sa urmeze doar metoda
paleativă, iar apoi am verificat în ce măsură aceste variabile se
influenţează reciproc.
Lotul de subiecţi a fost alcătuit dintr-un număr de 70 paciente
diagnosticate - în urma examenului clinic preoperator coroborat cu
examenul histopatologic pre- şi postoperator (aspectele anatomopatologice
tumorale – macroscopia, microscopia şi stadiul patologic)
- cu cancer de col uterin, aflate în diferite stadii ale bolii. S-au utilizat
ca instrumente de culegere a datelor teste psihologice, iar pentru
verificarea ipotezelor teste parametrice: Testul T pentru compararea
36

eşantioanelor independente, şi ANOVA Univariată, cu interesarea
efectelor principale cât şi de interacţiune ale variabilelor. Întreaga
metodologie utilizată în cercetare a fost adaptată şi validată pe
populaţia românească. Pentru prelucrarea datelor s-a utilizat
programul S.P.S.S. 13.0, valorile obţinute fiind considerate
semnificative statistic dacă au fost cuprinse în intervalul de
confidenţă (IC) de 95% (p < 0,05).
10.3. Rezultate
1. Pentru realizarea primului obiectiv s-a analizat dacă metoda
terapeutică influenţează starea de sănătate fizică, mentală şi
durerea. În urma comparării rezultatelor a câte două categorii
privind metoda terapeutică 1 (chirurgicală), 4 (chirurgicală +
radioterapie + chimioterapie) şi 5 (tratament paleativ) urmată de
paciente, am obţinut următoarele date :
a) media scorurilor obţinute pentru starea de sănătate fizică şi
mentală:
� la pacientele care au urmat metoda terapeutică chirurgicală, M
=114,40, iar la pacientele care au urmat metoda terapeutică
chirurgicală cu radioterapie şi chimioterapie, M =105; F = 47,25;
p

tratamentului scăzut, M =61,80, iar la pacientele cu un control
personal şi al tratamentului crescut, M =99,88; F = 25,52; p < 0,001;
t (65,90) = 15,92; p < 0,001.
b) media scorurilor obţinute pentru durerea senzorială şi afectivă:
la pacientele cu un nivel scăzut al complianţei terapeutice, M
=31,85, iar la pacientele cu o complianţa crescută,M =16,18; F =
39,86; p < 0,001; t (57,64) = 8,24; p < 0,001.
3. În ceea ce priveşte influenţa depresiei asupra stării de sănătate
fizică, mentală şi durerea s-au constatat urmatoarele rezultate :
a)media scorurilor obţinute pentru starea de sănătate fizică şi
mentală: la pacientele care au prezentat un nivel al depresiei scăzut,
M =106,94, iar la pacientele cu un nivel crescut al depresiei, M =70;
F = 6,38; p = 0,001; t (59,13) = 15,52; p < 0,001.
b) media scorurilor obţinute pentru durerea senzorială şi afectivă:
la pacientele care au prezentat un nivel al depresiei scăzut, M =9,25,
iar la pacientele cu un nivel crescut al depresiei, M =32,72; F = 0,16;
p > 0,05; t (68) = 17,81; p < 0,001.
4. Înregistrarea unor posibile efecte de interacţiune între stadiul bolii
şi depresie asupra calităţii vieţii pacientelor cu cancer de col uterin
a evidentiat urmatoarele rezultate: .
a) influenţa stadiului bolii asupra stării de sănătate fizică şi
mentală: F (1,69) = 5,25; p = 0,02; media scorurilor obţinute la
pacientele aflate în stadiul 1-2 al bolii, M = 90,35, iar la pacientele
aflate în stadiul 3-4 al bolii, M = 85,29; p = 0,025; influenţa
depresiei asupra stării de sănătate fizică şi mentală: F (1,69) =
278,19; p < 0,001; media scorurilor obţinute la pacientele cu un
nivel scăzut al depresiei, M = 106,22, iar la pacientele cu un nivel
crescul al depresiei, M = 69,41; p < 0,001; efectul de interacţiune a
stadializării bolii şi depresiei asupra stării de sănătate fizică şi
mentală: F (1,69) = 980,11; p =0,001; efectul stadializării bolii la
fiecare nivel al depresiei: în grupul pacientelor cu un nivel scăzut al
depresiei, media scorurilor obţinute la pacientele aflate în stadiul 1-2
al bolii este M = 112,70, iar la pacientele aflate în stadiul 3-4 este M
= 99,75; t (34) = 7,19; p < 0,001; în grupul pacientelor cu un nivel
ridicat al depresiei, media scorurilor obţinute la pacientele aflate în
stadiul 1-2 al bolii este M = 68, iar la pacientele aflate în stadiul 3-4,
este M = 70,83; t (32) = 1,01; p = 0,321; efectul depresiei la fiecare
nivel al stadializării bolii: în grupul pacientelor aflate în stadiul 1-2
38

al bolii, media scorurilor obţinute la pacientele cu nivelul depresiei
scăzut este M = 112,70, iar la pacientele cu un nivel crescut al
depresiei, M = 68; t (28) = 83,68; p < 0,001; în grupul pacientelor
aflate în stadiul 3-4 al bolii, media scorurilor obţinute la pacientele
cu un nivel al depresiei scăzut este M = 99,75, iar la pacientele cu un
nivel ridicat al depresiei, este M = 70,83; t (38) = 8,81; p < 0,001;
b) influenţa stadiului bolii asupra durerii senzoriale şi afective:
F(1,69) = 15,70; p

stării de sănătate fizică şi mentală: F (1,69) = 429,44; p < 0,001;
media scorurilor obţinute la starea de sănătate fizică şi mentală de
pacientele cu un nivel scăzut al complianţei este M = 61,80, iar la
pacientele cu un nivel crescut al complianţei, M = 102,01, p < 0,001;
efectul de interacţiune al variabilei stadializarea bolii şi variabilei
complianţa la tatament asupra stării de sănătate fizică şi mentală:
F (1,69) = 5,33; p = 0,024; efectul stadilizării bolii la fiecare nivel al
complianţei terapeutice: în grupul pacientelor cu un nivel scăzut al
complianţei, media scorurilor obţinute la starea de sănătate fizică şi
mentală de pacientele aflate în stadiul 1-2 al bolii este M = 68, iar la
pacientele aflate în stadiul 3-4, M = 55,60; t (18) = 33,40; p < 0,001;
în grupul pacientelor cu un nivel ridicat al complianţei, media
scorurilor obţinute de pacientele aflate în stadiul 1-2 al bolii este M =
112,70, iar la pacientele aflate în stadiul 3-4, M = 91,33; t (48) =
10,53; p < 0,001 ; efectul complianţei terapeutice la fiecare nivel al
stadializării bolii: în grupul pacientelor aflate în stadiul 1-2 al bolii,
media scorurilor obţinute la starea de sănătate fizică şi mentală de
pacientele cu nivelul complianţei scăzut este M = 68, iar la pacientele
cu un nivel crescut al complianţei, M = 112,70; t (28) = 83,68; p <
0,001; în grupul pacientelor aflate în stadiul 3-4 al bolii, media
scorurilor obţinute de pacientele cu un nivel al complianţei scăzut
este M = 55,60, iar la pacientele cu un nivel ridicat al complianţei, M
= 91,33); t (38) = 17,93; p < 0,001;
b) influenţa stadiului bolii asupra durerii afective şi senzoriale: F
(1,69) = 18,44; p < 0,001; media scorurilor obţinute la testul durerii
de pacientele aflate în stadiul 1-2 al bolii este M = 18,17, iar la
pacientelor aflate în stadiul 3-4 al bolii, M = 28,30, p < 0,001;
influenţa complianţei la tratament asupra durerii afective şi
senzoriale: F (1,69) = 53,37; p < 0,001; media scorurilor obţinute la
durere de pacientele cu un nivel scăzut al complianţei este M =
31,85, iar la pacientele cu un nivel crescul al complianţei, M = 14,62,
p < 0,001; efectul de interacţiune a stadializării bolii şi complianţei
la tratament asupra durerii afective şi senzoriale: F (1,69) = 5,29; p
= 0,025; efectul stadilizării bolii la fiecare nivel al complianţei
terapeutice: în grupul pacientelor cu un nivel scăzut al complianţei,
media scorurilor obţinute la durere de pacientele aflate în stadiul 1-2
al bolii este M = 29,50, iar la pacientele aflate în stadiul 3-4, M =
34,20; t (18) = 13,39; p < 0,001; în grupul pacientelor cu un nivel
40

idicat al complianţei, media scorurilor obţinute de pacientele aflate
în stadiul 1-2 al bolii este M = 6,85, iar la pacientele aflate în stadiul
3-4, M =22,40; t (48) = 6,31; p < 0,001; efectul complianţei
terapeutice la fiecare nivel al stadializării bolii: în grupul pacientelor
aflate în stadiul 1-2 al bolii, media scorurilor obţinute la durere de
pacientele cu nivelul complianţei scăzut este M = 29,50, iar la
pacientele cu un nivel crescut al complianţei, M = 6,85; t (28) =
23,45; p < 0,001; în grupul pacientelor aflate în stadiul 3-4 al bolii,
media scorurilor obţinute de pacientele cu un nivel al complianţei
scăzut este M =34,20, iar la pacientele cu un nivel ridicat al
complianţei, M = 22,40; t (38) = 17,93; p < 0,001.
10.4. Discuţii
În cazul tratamentului pentru cancerul de col uterin, oboseala,
care este un factor de scădere a stării de sănătate fizică şi mentală şi
care, de altfel, a fost măsurat în studiu, se asociază mai frecvent
radioterapiei şi chimioterapiei; în schimb, după aplicarea doar a
intervenţiei chirurgicale fie diagnostice, fie terapeutice, oboseala
tinde să dispară în timp. Nu se întâmplă acest lucru în cazul terapiilor
combinate. Chimioterapia are cele mai multe inconveniente dintre
toate tratamentele din cauza numeroaselor efecte secundare, deşi ele
pot varia de la individ la individ şi într-un oarecare grad. S-a observat
că pe termen mai lung durerea la pacientele tratate chirurgical a
scăzut semnificativ comparativ cu durerea preoperatorie, în schimb
dacă tratamentul cancerului nu a fost continuat, aceasta a recidivat în
intensitate şi frecvenţă.
Complianţa la tratament este legată mai ales de percepţia de către
pacientă a stării ei de boală, de atitudinea faţă de tratament şi de
conştientizarea bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare
ale tratamentului şi tratamentul inadecvat al simptomelor de boală.
Convingerile personale despre durere pot fi predictive pentru nivelul
durerii percepute de paciente, suferinţele emoţionale şi credinţa că
durerea semnalează o înrăutăţire a stării de sănătate au reprezentat
predictori ai raportării durerii. Complexitatea tratamentului a putut fi
un factor cu influenţă directă asupra aderenţei terapeutice, o influenţă
negativă fiind determinată de numărul mare de medicamente, dozele
frecvente, durata lungă a tratamentului, efecte secundare numeroase
şi forme diferite de administrare, iar aderenţa terapeutică a fost cu
atât mai mică cu cât remisiunea bolii a fost de durată mai lungă. În
41

toate cazurile, beneficiile terapeutice trebuie să contrabalanseze
disconfortul (cu cât este mai mare beneficiul perceput, cu atît e mai
mare dorinţa de a tolera un oarecare disconfort).
Prin progresia cancerului, apariţia durerilor se asociază cu
simptome depresive mai severe, în timp ce depresia comorbidă se
asociază cu diminuarea funcţionării şi o calitate a vieţii mai scăzută.
Cele mai multe complicaţii depresive au apărut cu probabilitate mai
mare la pacientele cu durere şi invers.
Cele mai mici scoruri la starea de sănătate fizică şi mentală au fost
obţinute de pacientele aflate în stadiul incipient al bolii, dar cu un
nivel ridicat al depresiei, ceea ce demonstrează influenţa nu atât a
stadializării bolii cât mai importantă a depresiei asupra calităţii
vieţii; rezultatele acestora sunt comparative cu cele ale pacientelor
aflate în stadiul 3-4 şi cu depresie ridicată, care au obţinut scoruri
mici la testele pentru calitatea vieţii, dar diferenţe semnificative nu
există între aceste două grupe de paciente.
Este o mare diferenţă între problemele cu care se confruntă şi
trebuie să le facă faţă o bolnavă cu o leziune incipientă la nivelul
colului uterin, faţă de alta, cu o tumoră invazivă, cu posibile
metastaze, aici fiind vorba de un stres particular asociat
diagnosticului care poate influenţa reacţia la problemele cu care se
confruntă, implicit starea psihică. S-au întâlnit în clinică paciente cu
tumori în stadiu incipient având şanse mari de vindecare, dar care au
reacţionat cu neîncredere faţă de eficacitatea tratamentului, prin stare
depresivă şi senzaţie de neputinţă şi lipsă de speranţă, în timp ce
bolnave aflate în stadii avansate, cu un prognostic mai rezervat, s-au
angajat să-şi asume boala, iar între curele terapeutice s-au străduit să
ducă o viaţă cât mai apropiată de cea dinaintea îmbolnăvirii.
Cele mai mici scoruri la starea de sănătate fizică şi menată le-au
obţinut pacientele aflate în stadiul avansat al bolii şi cu un nivel
scăzut al controlului personal şi al tratamentului, iar cele mai bune
scoruri - cele aflate în stadiul incipient al bolii, cu un autocontrol şi
control al tratamentului ridicat; între cele două grupe de paciente
diferenţele semnificative în ceea ce priveşte starea de sănătate fizică
şi mentală au fost date de modul în care aceste paciente şi-au
gestionat autocontrolul şi s-au adaptat tratamentului oncologic
recomandat.
42

Analizând grupul pacienlor aflate în aceleaşi stadii ale bolii,
diferenţele semnificative pentru scala durerii sunt date de gradul lor
de aderenţă la tratamentul oncologic. Pacientele cu o încredere în
sine extrem de puternică au exprimat scepticism faţă de cadrele
medicale; în schimb, pacientele care au dezvoltat un control ridicat
personal au fost mai puţin deprimate, mai puţin ostile şi s-au adaptat
mai bine din punct de vedere psihosocial decât cele cu un control
scăzut. Aşteptările negative privind boala au fost asociate cu mai
multe complicaţii în timpul spitalizărilor şi cu o probabilitate mai
mare de a dezvolta episoade de depresie; dacă pacientele au înţeles
scopul tratamentului şi motivul precis al administrării
medicamentelor, s-a obţinut un grad superior de aderenţă. Cel mai
important factor de influenţare a complianţei ar fi nu neapărat
stadializarea bolii, cât percepţia de către pacientă a interesului pe
care i-l acordă medicul, aceasta fiind ameliorată atunci când îi sunt
oferite explicaţii clare, încurajare, susţinere şi o urmărire sistematică
a evoluţiei.
10.5. Concluzii
1. Studiul a demonstrat influenţa unor factori atât legaţi de boală şi
de conduita terapeutică a cancerului de col uterin, cât şi a unor factori
psihologici asociaţi bolii neoplazice.
2. Factorii legaţi de boală şi tratament care au fost analizaţi separat şi
care şi-au exercitat o influenţă majoră asupra calităţii vieţii
pacientelor aflate în studiu au fost stadiul bolii şi metoda terapeutică
urmată.
3. În ceea ce priveşte stadiul bolii, cele mai mari scoruri ale calităţii
vieţii (scoruri crescute ale stării de sănătate fizică şi mentală şi
scoruri scăzute la depresie) au fost obţinute de pacientele aflate în
stadii incipiente ale bolii, comparativ cu cele aflate în stadii avansate.
Nu acelaşi lucru îl putem afirma şi atunci când analizăm efectul de
influenţă al stadiului bolii pus în relaţie cu unul din factorii
psihologici asociaţi bolii neoplazice şi care au fost, de altfel,
raportaţi în studiu.
4. Metoda terapeutică chirurgicală a avantajat pacientele din lotul de
studiu în ceea ce priveşte scorurile obţinute la starea de sănătate
fizică şi mentală, comparativ cu pacientele care au urmat metoda
terapeutică complexă (chirurgicală, cu radioterapie şi chimioterapie).
În schimb, comparativ cu grupul acestora din urmă, pacientele care
43

au urmat doar metoda paleativă au prezentat scoruri semnificativ mai
scăzute ale stării de sănătate fizică şi mentală.
Nu putem spune acelaşi lucru dacă vorbim despre modul în care
metoda terapeutică a influenţat percepţia durerii pacientelor. Din
acest punct de vedere putem considera că cele mai avantajate dintre
paciente au fost cele care au urmat metoda terapeutică complexă.
5. Factorii psihologici asociaţi bolii, care au fost analizaţi separat şi
care şi-au demonstrat influenţa semnificativă asupra calităţii vieţii
pacientelor, au fost percepţia controlului personal şi a tratamentului
(reprezentate prin aderenţa terapeutică) şi depresia. Astfel, pacientele
care au prezentat atât un nivel crescut al controlului personal şi al
tratamentului cât şi un nivel scăzut al depresiei au obţinut scoruri
crescute ale calităţii vieţii.
6. Atât controlul personal şi al tratamentului cât şi depresia, analizate
în interacţiune cu stadiul bolii, şi-au demonstrat influenţa asupra
calităţii vieţii pacientelor aflate în studiul nostru.
7. Vorbind de complianţa terapeutică pusă în relaţie cu stadiul bolii,
cele mai mici scoruri ale calităţii vieţii au fost obţinute de pacientele
aflate în stadii avansate ale bolii şi care au prezentat un nivel al
controlului personal şi al tratamentului scăzut, iar cele mai mari
scoruri de pacientele aflate în stadii incipiente şi cu un nivel al
controlului personal şi al tratamentului crescut. Între cele două grupe
de paciente diferenţele, în ceea ce priveşte calitatea vieţii lor, au fost
date nu atât de stadiul bolii, cât mai mult de modul în care acestea şiau
gestionat autocontrolul şi s-au pliat pe tratamentul oncologic
recomandat.
8. În ceea ce priveşte depresia, efectele de interacţiune cu stadiul
bolii au evidenţiat cele mai mici scoruri ale stării de sănătate fizică şi
mentală la pacientele aflate în stadii incipiente ale bolii, dar cu un
nivel ridicat al depresiei, ceea ce demonstrează influenţa nu atât a
stadiului bolii, cât mai degrabă a depresiei asupra calităţii vieţii
pacientelor neoplazice. Pacientele aflate în stadii avansate ale bolii şi
cu acelaşi nivel (ridicat) al depresiei nu au obţinut scoruri diferite
semnificativ de cele aflate în stadii incipiente. Percepţia durerii a fost
influenţată, de asemenea, de depresie şi de stadiul bolii, cele mai
mici scoruri fiind obţinute de pacientele aflate în stadii incipiente ale
bolii şi cu un nivel scăzut al depresiei.
44

CAPITOLUL XI
Evaluarea rezultatelor privind strategiile de monitorizare a
persoanelor cu cancer de col uterin prin abordare multidisciplinară
în cadrul sistemului naţional de supraveghere şi al Registrului de
Cancer
11.1. Obiectivul studiului a fost determinarea limitelor şi
avantajelor strategiilor de monitorizare a pacientelor cu cancer de
col uterin implementate în cadrul Registrului Regional Oncologic
din zona de Nord-Est a ţării.
11.2. Material şi metodă
Evaluarea rezultatelor privind strategiile de monitorizare a
persoanelor cu cancer a fost realizată prin analiza SWOT a datelor
furnizate de Cabinetul Registrului Regional de Cancer din Regiunea
Nord-Est, din cadrul Centrului Regional de Sănătate Publică Iaşi,
determinând limitele şi avantajele acestor strategii şi a punerii
acestora în practică, prin înfiinţarea şi funcţionarea registrelor
naţionale de cancer din ţara noastră.
11.3. Rezultate
Pentru Registrul Regional Nord-Est, Iaşi (RRCNE):
� Puncte tari: existenţa unei echipe manageriale tinere şi stabile;
rutină în raportarea cancerelor la unităţile de oncologie; rutină în
colectarea datelor la nivel de judeţ; cunoaşterea unor aplicaţii
informatice şi de programare de către o parte din personalul din
compartiment; tehnică de calcul; modificări repetate de proceduri.
� Puncte slabe: raportare deficitară, incompletă; pasivitate în
colectarea datelor; lipsa de motivare în raportarea datelor; lipsa unui
personal stabil şi calificat; lipsa unei infrastructuri corespunzătoare;
lipsa de coordonare între registre; inexistenţa unui soft – datele sunt
introduse în programul Excel, ceea ce face foarte dificil realizarea
unui control de calitate a datelor adecvat; lipsa unei comunicări
susţinute cu Ministerul Sănătăţii.
Dificultăţi în realizarea activităţilor Ordinului MS 2027/2007
întâmpină şi Centrele Judeţene de evidenţă a datelor bolnavilor de
cancer: personal insuficient; lipsa calculatoarelor; timpul mare alocat
completării ONC-urilor; raportări duble (Casele de Asigurări de
Sănătate, RRCNE).
45

Există Centre Judeţene în care medicii multiplică formularele
ONC din banii lor. Centrul Judeţean de evidenţă a datelor bolnavilor
de cancer Suceava ne-a dat formularele ONC în formă electronică, în
format Word. Deoarece nici la nivelul Registrului Regional de
Cancer Nord-Est nu au existat resursele materiale necesare printării
formularelor, a fost necesar un volum dublu de muncă din partea
personalului angajat pentru a trece datele din Word în Excel.
� Oportunităţi: finanţarea activităţii de înregistrare pe baze
populaţionale a cancerului; completarea schemei de personal la
nivelul RRCNE, conform Ordinului MS 2027/2007; instruirea
periodică prin cursuri de perfecţionare a personalului din toate
registrele regionale; îmbunătăţirea sistemelor de colectare şi
raportare a cazurilor, precum şi facilitarea accesului la surse de
informaţii fiabile, utile desfăşurării activităţii (internet, Lex);
organizarea unei infrastructuri adecvate şi achiziţionarea unui soft
destinat activităţii desfăşurate; stabilirea unei modalităţi concrete de
a accesa baza de date a registrului naţional al deceselor, pentru a
putea scoate din evidenţă persoanele care au decedat în alt judeţ
decât cel de domiciliu; organizarea unor activităţi de coordonare
între registre; îmbunătăţirea activităţii de colaborare la nivel
judeţean, precum şi susţinerea unei comunicări active cu Ministerul
Sănătăţii; iniţierea colaborărilor la nivel internaţional.
� Ameninţări: cadrul legislativ în schimbare poate duce pe
termen scurt la unele deficienţe în desfăşurarea activităţii; lipsă de
colaborare la nivel judeţean; finanţare deficitară; modificările
repetate de soft-uri, norme; constrângeri financiare actuale; pierderea
personalului specializat; nivel scăzut de educaţie în rândul populaţiei
generale.
11.4. Discuţii
Felul în care un registru de cancer funcţionează depinde de
condiţiile locale şi de resursele metariale disponibile. Condiţiile
necesare dezvoltării unui registru de cancer includ disponibilul de
unităţi medicale de îngrijire şi posibilitatea accesului populaţiei la
îngrijirile medicale, astfel încât marea majoritate a cazurilor de
cancer să poată beneficia de acestea, pe parcursul bolii. De
asemenea, ar trebui să existe un sistem de raportare a datelor clinice
şi anatomo-patologice, precum şi date populaţionale prin
catagrafierea populaţiei.
46

Funcţionarea registrelor de cancer poate depinde, în mare măsură,
de medici, pentru declararea cazurilor. În acest sens, sunt necesare şi
informaţiile primite de la clinicile private, cabinetele medicilor de
familie, laboratoare şi servicii de prosectură, sanatorii, casele de
asigurări de sănătate, programe de screening. Folosind toate aceste
surse se va asigura nu doar un număr de cazuri raportate cât mai
apropiat de cel real, ci şi o calitate înaltă a datelor, deoarece toate
informaţiile despre pacient ar fi strânse într-un singur fişier. Pe de
altă parte, prin folosirea multiplelor surse, se pot obţine multiple
notificări despre acelaşi caz de cancer, de aceea sunt importante
procedurile eficiente de conectare a datelor despre acelaşi pacient şi
de identificare a duplicatelor.
Sarcina Registrului Regional de Cancer Nord-Est poate fi, în mod
evident, mult uşurată atunci când beneficiază de colaboratorii
Registrelor Instituţionale, care îi furnizează informaţii în mod
regulat. Totuşi, chiar şi acolo unde acestea există, Registrul Regional
trebuie să utilizeze şi alte surse de informaţii, în primul rând pentru a
preveni omiterea unui număr de cazuri (pacienţi care nu ajung nici
măcar odată la spital) şi în al doilea rând, pentru a servi la
identificarea duplicatelor de înregistrare (pacientul asistat în mai
multe spitale). Folosirea tuturor acestor surse reprezintă un ideal care
poate să nu fie atins în practică, totuşi ţelul este acela de a încorpora
cât mai multe surse posibile.
11.5. Concluzii
În ceea ce priveşte obstacolele pentru eficientizarea programelor
de monitorizare a pacienţilor cu cancer, am identificat următoarele
repere şi care ar putea constitui obiective precise şi prioritare pentru
cei care stabilesc politicile de sănătate publică la noi în ţară:
1. Consolidarea sistemelor de informaţii privind sănătatea, inclusiv a
registrelor de cancer, acţiune vitală pentru dezvoltarea sistemelor
medicale de înregistrare, monitorizare şi evaluare a eficacităţii
tratamentului cancerului, prin dezvoltarea informaţiilor privind
rezultatele clinice, rezultatele investigaţiilor, planurile de tratament,
tratamentul urmat şi răspunsul la tratament; aceste înregistrări ar
trebui, de asemenea, să includă şi concluziile urmăririi cazurilor, cum
ar fi data examenelor, constatările clinice şi statusul bolii.
2. Organizarea registrelor instituţionale de cancer la nivelul tuturor
formaţiunilor medicale care pot oferi date pentru colectarea
47

informaţiilor privind cazurile de cancer, prin extragerea datelor
relevante din dosarele medicale.
3. O strategie politică importantă este implementarea şi dezvoltarea
unor protocoale naţionale standardizate, pentru monitorizarea
pacientelor cu cancer de col uterin; aceste programe trebuie să fie
adecvate pentru resursele disponibile ale ţării noastre. Astfel,
organizarea periodică a controalelor sistematice clinice şi paraclinice
ar asigura documentaţia completă a informaţiilor privind evoluţia
bolii pacientelor, analiza managementului cazurilor şi ar oferi
posibilitatea de a îmbunătăţi tratamentul, în cazul în care acest lucru
ar fi necesar.
4. Furnizarea unor servicii de educare, instruire şi consiliere pentru
paciente, acestea având dreptul de a fi informate cu privire la
diagnosticul şi prognosticul lor medical, la riscurile şi beneficiile
asociate opţiunilor de tratament, precum şi cu privire la follow-up-ul
de îngrijire.
5. Organizarea unor cursuri intensive de formare a personalului
implicat în îngrijirea şi monitorizarea pacientelor oncologice.
6. Acordarea asistenţei de susţinere pentru reducerea impactului
social şi economic al bolii; aceste servicii sociale ar trebui să fie
incluse, ca şi componentă a serviciilor oncologice.
CAPITOLUL XII
Concluzii finale
1. Tendinţa distribuţiei cazurilor de cancer de col uterin în perioada
studiată (2005-2010) în Judeţul Iaşi şi în Moldova a fost una
ascendentă, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate la vârste
cuprinse între 40 şi 59 de ani.
2. Dintre factorii de risc analizaţi putem menţiona perioada de
expunere la estrogenii endogeni, reprezentată de durata perioadei
menstruale pe parcursul vieţii, vârsta la momentul diagnosticării (în
medie 50 ani), multiparitatea, antecedentele de infecţii genitale,
statusul menopauzal şi expunerea la tabagism.
3. Pentru stabilirea evoluţiei pacientelor diagnosticate cu cancer de
col uterin este necesară determinarea unor factori de prognostic care
48

ar putea avea un impact considerabil asupra calităţii vieţii acestor
paciente.
4. Markerul de prolifirare tumorală Ki67 poate fi considerat un
factor de prognostic: cazurile cu malignitate înaltă ale Ki67 s-au
înregistrat în adenocarcinoamele de col uterin; de asemenea, există o
corelaţie pozitivă, puternică şi semnificativă între gradul de
malignitate Ki67 şi stadiul bolii (cu cât malignitatea Ki67 a fost mai
mare, cu atât a crescut şi stadiul bolii şi invers), valori crescute
înregistrându-se în formele nediferenţiate de neoplasm de col uterin;
astfel, putem spune că prognosticul pacientelor cu cancer de col
uterin poate fi mai sevar cu cât valorile Ki67 vor fi mai mari.
5. Oncoproteina p53 poate fi un factor de prognostic, întrucât valori
mari au fost determinate la pacientele cu neoplasm de col uterin la
care grading-ul tumoral a fost slab diferenţiat; de asemenea, valori
crescute au fost găsite în stadiile avansate (stadiile III-IV) ale bolii;
astfel, putem anticipa un prognostic nefavorabil al pacientelor cu
valori mari ale Ki67 .
6. S-a observat o corelaţie pozitivă, puternică şi semnificativă între
intensitatea reacţiei p53 cuantificată cu +, ++, +++ şi numărul de
nuclei reactivi Ki67, respectiv scorul de malignitate: cu cât
pozitivitatea p53 a fost mai crescută, cu atât şi malignitatea Ki67 a
fost mai înaltă. Putem susţine că, deşi se încadrează în aceeaşi grupă
de malignitate, p53 +, ++, şi +++ prezintă o relaţie direct
proporţională cu procentul de nuclei reactivi Ki67, sugerând probabil
gradul de agresivitate tumorală.
7. Vârsta pacientelor la care apare un cancer de col uterin este un
factor de prognostic important, procentul de supraviețuire fiind cu
atât mai mare cu cât vârsta este mai înaintată și mai nefavorabil
atunci când este diagnosticat la vârste tinere.
8. Referitor la stadiul bolii, s-a putut evidenţia că supraviețuirea este
cu atât mai mare cu cât stadiul bolii este mai mic și invers. Durata de
supraviețuire într-un stadiu incipient a fost de 80 – 90% la cinci ani,
pe când într-un stadiu avansat, pe lotul nostru de paciente a fost de
10-20%.
9. Tipul histopatologic poate fi un factor de prognostic cu influență
asupra duratei de supraviețuire, dar pe lotul nostru de paciente
diferența dintre grupele de paciente a fost nesemnificativă statistic.
49

10. Grading-ul tumoral are, de asemenea, un rol important asupra
duratei de supraviețuire. Putem spune că procentul de supraviețuire
este semnificativ mai mare pentru pacientele cu un grading tumoral
bine și moderat diferențiat, față de cele care au un grading tumoral
slab diferențiat.
11. Tratamentul oncologic preoperator influențează semnificativ
prognosticul pacientelor cu cancer de col uterin. În studiul nostru
pacientele care au urmat un tratament preoperator au avut o durată de
supraviețuire semnificativ mai mare comparativ cu cele care nu au
urmat un tratament radioterapic sau chimioterapic înainte de
intervenția chirurgicală.
12. Complicațiile postoperatorii pot avea, de asemenea, un impact
asupra durata de supraviețuire, astfel că prognosticul de supravieţuire
la cinci ani a fost de 40% pentru pacientele care nu au prezentat
complicații postoperatorii, comparativ cu pacientele care au dezvoltat
complicații și care, statistic, au obținut un procent de supraviețuire de
numai 5%.
13. Studiul arată că există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte
incidenţa cancerului de col uterin între pacientele cu studii medii şi
primare şi cele cu studii superioare, numărul cel mai mare de cazuri
înregistrându-se la pacientele cu studii primare şi medii. De
asemenea, cercetarea evidenţiază asocierea nivelului educaţional cu
stadiul bolii în momentul luării în evidenţă, nivelul educaţional
crescând invers proporţional cu stadiul bolii pacientelor.
14. S-a remarcat o diferenţă semnificativă cu privire la tipul
intervenţiei chirurgicale practicate între pacientele care au beneficiat
de limfadeno-colpo-histerectomie totală lărgită şi cele care au suferit
alte tipuri de interveţii, diferenţă explicată prin faptul că limfadenocolpo-histerectomia
totală lărgită s-a practicat ca intervenţie standard
de radicalitate doar pentru aproximativ 50% dintre pacientele aflate
în stadiile Ib, II şi III, restul pacientelor beneficiind atât de
histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, cât şi de alte tipuri de
intervenţii care implică şi chirurgia organelor de vecinătate, în
cazurile aflate în stadii avansate, aceste intervenţii neavând însă
caracter de radicalitate.
15. Studiul calităţii vieţii a demonstrat influenţa unor factori atât
legaţi de boală şi de conduita terapeutică a cancerului de col uterin,
cât şi a unor factori psihologici asociaţi bolii pacientelor neoplazice.
50

16. Factorii legaţi de boală şi de tratament care au fost analizaţi
separat şi care şi-au exercitat o influenţă majoră asupra calităţii vieţii
pacientelor aflate în studiu au fost stadiul bolii şi metoda terapeutică
urmată.
17. În ceea ce priveşte stadiul bolii, cele mai mari scoruri ale calităţii
vieţii (scoruri crescute ale stării de sănătate fizică şi mentală şi
scoruri scăzute la depresie) au fost obţinute de pacientele aflate în
stadii incipiente ale bolii, comparativ cu cele aflate în stadii avansate.
Nu acelaşi lucru îl putem afirma şi atunci când analizăm efectul de
influenţă al stadiului bolii pus în relaţie cu unul din factorii
psihologici asociaţi bolii neoplazice şi care au fost, de altfel,
raportaţi în studiu.
18. Metoda terapeutică care oferă cele mai multe avantaje din
punctul de vedere al sănătăţii fizice şi mentale este metoda
chirurgicală, comparativ atât cu metoda terapeutică complexă cât şi
cu cea paleativă. Nu putem spune acelaşi lucru dacă vorbim despre
modul în care metoda terapeutică a influenţat percepţia durerii
pacientelor. Din acest punct de vedere putem considera că cele mai
avantajate dintre paciente au fost cele care au urmat metoda
terapeutică complexă.
19. Factorii psihologici asociaţi bolii, care au fost analizaţi separat şi
care şi-au demonstrat influenţa semnificativă asupra calităţii vieţii
pacientelor, au fost percepţia controlului personal şi a tratamentului
(reprezentate prin aderenţa terapeutică) şi depresia.
20. Vorbind atât de complianţa terapeutică cât şi de depresie, puse în
relaţie cu stadiul bolii, diferenţele dintre scorurile obţinute de
paciente în ceea ce priveşte calitatea vieţii lor, au fost date nu atât de
stadiul bolii, cât mai mult de modul în care acestea şi-au gestionat
autocontrolul şi s-au pliat pe tratamentul oncologic recomandat, sau
de nivelul depresiei pe care l-au prezentat.
21. Studiul Registrului Regional de Cancer din zona Nord-Est a
evidenţiat utilitatea consolidării sistemelor de informaţii privind
sănătatea, inclusiv a acestor registre de cancer, acţiune vitală pentru
dezvoltarea sistemelor medicale de înregistrare, monitorizare şi
evaluare a eficacităţii tratamentului cancerului.
22. Putem considera necesară şi organizarea registrelor instituţionale
de cancer la nivelul tuturor formaţiunilor medicale care pot oferi date
51

pentru colectarea informaţiilor privind cazurile de cancer, prin
extragerea datelor relevante din dosarele medicale.
23. O strategie politică importantă este implementarea şi dezvoltarea
unor protocoale naţionale standardizate, pentru monitorizarea
pacientelor cu cancer de col uterin; aceste programe trebuie să fie
adecvate pentru resursele disponibile ale ţării noastre. Astfel,
organizarea periodică a controalelor sistematice clinice şi paraclinice
ar asigura documentaţia completă a informaţiilor privind evoluţia
bolii pacientelor, analiza managementului cazurilor şi ar oferi
posibilitatea de a îmbunătăţi tratamentul, în cazul în care acest lucru
ar fi necesar.
24. Un pas important privind prognosticul pacientelor cu cancer de
col uterin îl constituie asigurarea accesului în mod egal la tratament,
prin instituirea unei legislaţii sociale sau a unor mecanisme pentru a
minimiza barierele legate de costurile tratamentelor; acest pas
necesită susţinerea şi implicarea principalelor părţi interesate să
acorde prioritate nevoilor pacienţilor cu cancer înscrise în programul
naţional.
25. O altă ţintă importantă pentru cei care stabilesc politicile de
sănătate publică ar trebui să fie organizarea unor cursuri intensive de
formare a personalului implicat în îngrijirea şi monitorizarea
pacientelor oncologice.
26. Complexitatea problemelor cu care se confruntă femeia cu
cancer de col uterin aduce în discuţie abordarea multidisciplinară a
tratamentului ei. Astfel, în afara medicului oncolog, specializat în
chimioterapie, hormonoterapie şi în managemntul durerii, a
radioterapeutului, a chirurgului, a personalului mediu specializat în
îngrijirea pacientelor cu cancer, intervine şi medicul de familie, iar
într-un anumit moment al evoluţiei este implicat în procesul de
asistare terapeutică şi specialistul în îngrijiri paleative. De asemenea,
de mare importanţă este ajutorul oferit de psihiatru şi psihologul
specializat în a acorda suport, în a trata anxietatea, depresia şi a
îmbunătăţi adaptarea la durere. Aceştia toţi ar trebui să reprezinte
echipa terapeutică implicată în acordarea îngrijirilor complexe ale
unei paciente cu cancer de col uterin.
52

Bibliografie selectivă
1. Abramson LY, Alloy LB, Hogan ME, et al. Cognitive
vulnerability to depression: theory and evidence. Journal of
Cognitive Psychoterapy – An International Quaterly, 1999; vol
13(1).
2. Adeniji KA. Analysis of the histopathological pattern of
carcinoma of the cervix in Ilorin, Nigeria. Nigeria J Med, 2001; 10:
165-168.
3. Akiko I, Hideaki T, Wakiko A, et al. Influence of Age on
Cervical Cancer Survival in Japan. Jpn J Clin Oncol, 2005; 35(8):
464-469.
4. Aletra C, Ravazoula P, Scopa C. Expression of bcl-2 and bax in
cervical intraepithelial neoplasia and invasive squamous cell
carcinoma of the uterine cervix. Eur J Gynaecol Oncol, 2000; 21(5):
494-498.
5. Alvarez RD, Soong SJ, Kinney WK, et al. Identification of
prognostic factors and risk groups in patients found to have nodal
metastasis at the time of radical hysterectomy for early-stage
squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol, 1989; 35:130-
135.
6. American Cancer Society, USA, 2008
(www.cancer.org./docroot).
7. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2011.
Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011.
8. American Psychiatric Association. Manual de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale. Bucureşti, 2003; Ediţia a patra,
revizuită.
9. Ancuţa E, Ancuţa C, Onofriescu M. Actualităţi în imunopatogenia
neoplasmului de col uterin. Rev Med Chir, 2006. 110,
3(supl 1): 186-188.
10. Averette HE, Hguyen HN, Donata DM, et al. Radical
hysterectomy for invasive cervical cancer. A 25 year prospective
experience with the Miami technique. Cancer, 1993; 71: 1422-1437.
11. Averette HE, Sevin BV, Bell J, et al. Surgical staging of
cervical cancer. Eur J Gynecol Oncol, 1985; 6: 20.
53

12. Ball Carol, Joan E Madden. Update on cervical cancer
screening. Current diagnostic and evidence-based management
protocols. Postgraduate Medicine, 2003; vol. 113, nr. 2.
13. Baloescu A, Grigorescu G. Managementul psihiatric şi
psihologic în cancerul de sân. Ed. Farma Media, 2009; 33-177.
14. Bar JK, Harlozinska A, Sedlaczek P, et al. Relations between the
expression of p53, c-erbB-2, Ki-67 and HPV infection in cervical
carcinomas and cervical dysplasias. Anticancer Res, 2001;
21(2A):1001-1006.
15. Barber HRK. Manual of Gynecologic Oncology. Second
edition, JB Lippicott, 1989.
16. Barni S, Modin R. Sexual disfunction in treated breast cancer
patients. Ann Oncology, 1997; 8(2): 149-153.
17. Brenna SM, Zeferino LC, Pinto GA, et al. P53 expression as a
predictor of recurrence in cervical squamous cell carcinoma. Int J
Gynecol Cancer, 2002; 12(3): 299-303.
18. Brennan J. Adjustment to cancer – coping or personal transition?
Psychooncology, 2001; 10(1): 1-18.
19. Carver CS, Ponzo Kderman C, Price AA, et al. Concern about
aspects of body image and adjustment to early stage breast cancer.
Psychosom Med, 1998; 60(2): 168-174.
20. Chargui R, Damak T, Khomsi F, et al. Prognostic factors and
clinicopathologic characteristics of invasive adenocarcinoma of the
uterine cervix. Am J Obstet Gynecol, 2006; 194: 43-48.
21. Chassagne D, Sismondi P, Horiot JC, et al. A glossary for
reporting complications of treatment in gynecological cancers.
Radiother Oncol, 1993; 26: 195-202.
22. Collins S, Rollason TP, Young LS, et al. Cigarette smoking is an
independent risk factor for cervical intraepithelial neoplasia in young
women: a longitudinal study. E J Cancer, 2010; 46: 405-411.
23. Dabic MM, Nola M, Tomicic I, et al. Adenocarcinoma of the
uterine cervix: prognostic significance of clinicopathologic
parameters, flow cytometry analysis and HPV infection. Acta Obstet
Gynecol Scand, 2008; 87(3): 366-372.
24. Davelaar EM, van de Lande J, von Mensdorff-Pouilly S, et al. A
combination of serum tumor markers identifies high-risk patients
with earlystage squamous cervical cancer. Tumour Biol, 2008; 29(1):
9-17.
54

25. Delgado G, Bundy BN, Zaino R, et al. Prospective surgicalpathological
study of disease-free interval in patients with stage IB
squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology
Group study. Gynecol Oncol, 1990; 38(3): 352-357.
26. Dornhofer N, Hockel M. New developments in the surgical
therapy of cervical carcinoma. Ann NY Acad Sci, 2008; 1138: 233-
252.
27. Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, et al. The influence of tumor
size and morphology on the outcome of patients with FIGO stage IB
squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol
Biol Phys, 1994; 29: 9-16.
28. El-Ghobashy AA, Shaaban AM, Herod J, et al. The pathology
and management of endocervical glandular neoplasia. Int J Gynecol
Cancer, 2005; 15: 583-592.
29. Fagundes H, Perez CA, Grigsby PW, et al. Distant metastases
after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 1992; 24(2): 197-204.
30. Fawzy IF, Kemenz ME, Fawzy NW, et al. A structured
psychiatric intervention for cancer patients. Arch Gen Psychiatry,
1990; 47: 729-735.
31. Gaffney DK, Haslam D, Tsodikov A, et al. Epidermal growth
factor receptor (EGFR) and vascular endothelial growth factor
(VEGF) negatively affect overall survival in carcinoma of the cervix
treated with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003; 56(4):
922-928.
32. Gallup DG, Harper RH, Stock RJ. Poor prognosis in patients
with adenosquamous cell carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol,
1985; 65(3): 416-422.
33. Herbermann RB, Ortaldo JR. Natural killer cells: their role in
defence against disease. Science, 1996; 181(214): 24-30.
34. Hirakawa L, Kamura T, Kaku T, et al. Prognostic significance of
epithelial-stromal vascular cuffing and microvessel density in
squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol,
1999; 74: 369–374.
35. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging
announcement: FIGO staging of gynecologic cancers: cervical and
vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995; 5:319.
55

36. Irimie A, Nicula FAl, Şuteu O, et al. Programul de prevenţie şi
control în patologia oncologică. Ed Medicală Universitară “Iuliu
Haţieganu”, Cluj Napoca, 2005; 5-9.
37. Irwin M, Daniels M, Bloom ET. Life events depressive
symptoms, and immune function. Am J Psychiatriy, 1987; 144: 437-
441.
38. Kainz C, Speiser P, Wanner C, et al. Prognostic value of tumour
microvessel density in cancer of the uterine cervix stage IB to IIB.
Anticancer Res, 1995; 15(4):1549-1551.
39. Kedzia W, Schmidt M, Frankowski A, et al.
Immunohistochemical assay of p53, cyclin D1, c-erbB2, EGFr and
Ki-67 proteins in HPV-positive and HPV-negative cervical cancers.
Folia Histochemica et Cytobiologica, 2002; 40(1): 37-41.
40. Kim SH, Choi BI, Han JK, et al. Preoperative staging of uterine
cervical carcinoma: Comparison of CT and MRI in 99 patients. J
Comput Assist Tomogr, 1993; 17: 63.
41. Lanciano RM, Pajak TF, Martz K, et al. The influence of
treatment time on outcome for squamous cell cancer of the uterine
cervix treated with radiation: A patterns-of-care study. Int J Radiot
Oncol Biol Phys, 1993; 25: 391-397.
42. Lansky S, List M, Herman C, et al. Absence of major depressive
disorders in female cancer patients. J Clin Oncol, 1985; 3: 1553-
1560.
43. Mantel N. Evaluation of survival data and two rank order
statistics arising in its consideration. Cancer Chemother Rep, 1966;
50: 163-170.
44. Monk BJ, Tian C, Rose PG, et al. Which clinical/pathologic
factors matter in the era of chemoradiation as treatment for locally
advanced cervical carcinoma? Analysis of two Gynecologic
Oncology Group (GOG) trials. Gynecol Oncol, 2007; 105(2): 427-
433.
45. Munoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and
human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric
case-control study. Lancet, 2002; 359(9312): 1093-1101.
46. Nakano T, Oka K. Differential values of Ki-67 index and mitotic
index of proliferating cell population. An assessment of cell cycle
and prognosis in radiation therapy for cervical cancer. Cancer, 1993;
72(8): 2401-2408.
56

47. National Cancer Institute. What You Need To Know About
Cervical Cancer. www.cancer.gov.
48. Nicula F, Coza D, Suteu O, et al. The integrated role of the
Oncological Institute Prof Dr I Chiricuţă from Cluj Napoca:
Comprehensive centre for diagnosis and treatment of cancer in
prevention and cancer control in territories methodological
coordinated. National Congress of Oncology, Bucureşti, 23-25 Jun,
2005; Abstract in Rev Rom Oncol, 2005; 42-61.
49. OMS. Ghidul de diagnostic şi tratament al cancerului de col
uterin. 2009; 1059.
50. Pecorelli S, Zigliani I, Oldicino F. Revised FIGO stagind for
carcinom on the cervix. Int J Gynecol Obstet, 2009; 105: 8-108.
51. Petterson F. FIGO annual report on the results of treatment in
gynecological cancer. Int J Gynecol Obstet, 1991; 36: 27-130.
52. Pricop M. Oncologie ginecologică clinică. Ed Polirom, Iaşi,
2000; 229-230.
53. Richart RM, Wright TC Jr. Controversies in the management of
low-grade cervical intraepithelial neoplasia. Cancer, 1993; 71(Suppl
4): 1413-1421.
54. Shiohara S, Shiozawa T, Miyamoto T, et al. Expression of
cyclins, p53, and Ki-67 in cervical squamous cell carcinomas:
overexpression of cyclin A is a poor prognostic factor in stage Ib and
II disease. Virchows Arch, 2005; 446(6): 626-633.
55. Silberfab PM. Psychiatric problems in cervical cancer. Cancer,
1984; 53(Suppl 3): 820-824.
56. Sîrbu P, Chiricuţă I, Pandele A, et al. Chirurgia ginecologică. Ed
Medicală, vol 2, 1981; 701-922.
57. Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. Cancer,
1983; 52: 341-345.
58. Spiegel D, Kraemer H, Bloom JR, et al. Effect of psychosocial
treatment on survival of patients with metastatic breast cancer.
Lancet, 1989; 2(8668): 888-891.
59. Surcel IV, Surcel M. Obstetrică şi ginecologie. Ed Dacia, Cluj-
Napoca, 2005; 910-913.
60. Şuteu O, Ghilezan N, Todor N, et al. Epidemiologia cancerului
de col uterin în România 1959-1999. Radioter Oncol Med, 2001; 1:
40-51; 233-245.
57

61. Tabbada G, Saleh AM, et al. The Bethesada Clasification for
scuamous intraepithelial lesions. Histologic, cytologic and viral
correlates. Obstet Gynecol, 1992; 79(3): 338-346.
62. Thoms WW, Unger ER, Carisio R, et al. Clinical determinants
of survival from stage Ib cervical cancer in an inner-city hospital. J
Natl Med Assoc, 1998; 90: 303-308.
63. Walker P, Dexeus S, DePalo G. International terminology of
colposcopy. An updated report from the International Federation for
Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol, 2003;
101(1):175-177.
58

IN EXTENSO:
LISTĂ PUBLICAŢII
1. TM Stoenescu, Nicoleta Stoenescu, Doina Azoicăi. Evaluarea
calităţii vieţii la pacientele cu cancer de col uterin prin abordare
holistică psihologică şi medicală. Rev Med Chir 2011; 115(1): 186-
194.
2. TM Stoenescu, Luminiţa Dana Ivan, Nicoleta Stoenescu, Doina
Azoicăi. Evaluări imunohistochimice prin markeri tumorali (Ki67,
p53 şi Bcl-2) pe o cohortă de paciente cu cancer de col uterin în
diverse stadii de evoluţie. Rev Med Chir 2011; 115 (2): 485-492.
59