RAPORT Activitatea 3 - Institutul National de Sanatate Publica

Proiect POSDRU/63/3.2/S/20596
Instruire si preventie pentru o viata sanatoasa
Evaluarea nevoilor de instruire pentru
medicii implicati in derularea
Programelor de Screening
RAPORT Activitatea 3
MAI 2011
INSTITUTUL NATIONAL DE SANATATE PUBLICA
BUCURESTI 2011
1

Echipa care a elaborat raportul:
Dana Galieta Minca (coordonare)
Alexandra Maria Cucu (manager proiect INSP)
Carmen Ungurean
Adriana Galan
Claudia Dima
Sorin Marcel Baciu
Irma Eva Csiki
2

Cuprins
1. Introducere .................................................................................................................................... 5
1.1 Recomandarile europene privind asigurarea calităţii in screeningul pentru cancerul de col
uterin – instruire personal................................................................................................................. 5
1.2 Recomandarile europene privind asigurarea calităţii în screeningul pentru cancerul de sân - –
instruire personal.............................................................................................................................. 7
1.3 Recomandarile europene privind asigurarea calităţii în screeningul pentru cancerul colorectal
– instruire personal......................................................................................................................... 12
2. Contextul evaluării nevoilor de instruire în România................................................................. 16
3. Evaluarea nevoilor de instruire a medicilor implicaţi în Programele de screening .................... 17
3.1 Motivaţia cercetării. ................................................................................................................. 17
3.2 Metodología cercetării.............................................................................................................. 18
4. Rezultate şi discuţii ........................................................................................................................ 21
4.1. Tehnica autoevaluării .............................................................................................................. 21
4.2 Focus-grupul............................................................................................................................. 22
4.3. Informatorii cheie.................................................................................................................... 23
4.4. Evaluarea conţinutului programelor de formare medicală...................................................... 23
4.5. Rezultatele anchetei Delphi – runda I. .................................................................................... 24
4.6. Rezultatele anchetei prin chestionar....................................................................................... 25
4.7. Rezultatele rundei a II-a a anchetei Delphi ............................................................................. 27
4.8. Rezultatele grupului de consens pentru formarea Radioimagistică, Gastroenterologie,
Sănătate Publică. ............................................................................................................................ 28
4.9. Rezultatele grupului de consens din 23.05.2011..................................................................... 33
Grup de lucru privind consensul asupra structura curiculară a instruirii în screeningul pentru
cancerul de sân, cancerul de col uterin si cel colorectal................................................................. 33
5. Concluzii ........................................................................................................................................ 35
6. Recomandări................................................................................................................................... 36
Bibliografie......................................................................................................................................... 37
Lista anexelor .................................................................................................................................... 38
Anexa 1- Chestionar privind autoevaluarea abilităţilor pentru implicarea într-un program de
screening vizând cancerul de col uterin, cancerul de sân, cancerul colorectal .................................. 40
Anexa 2 - Ghidul de focus-grup pentru medicii din specialităţile chirurgicale ................................. 41
Anexa 3 - Ghid de focus-grup pentru medicii din specialităţile de Medicină Preventivă ................. 42
Anexa 4 - Lista întrebărilor cadru din interviul non-formal pentru informatorii cheie...................... 43
Anexa 5 - Curs de citologie cervico-vaginală, tehnica Bethesda 2001-2011..................................... 44
Anexa 6 - Documente necesare anchetei Delphi................................................................................ 46
Anexa 7 - Chestionar ancheta de opinie............................................................................................. 56
Anexa 8 - Propunere de curriculă pentru diagnosticul de screening în cancerul de sân – medici
specialişti Radio-imagistică................................................................................................................ 58
Anexa 9 - Propunere de curriculă pentru formarea medicilor citologi în diagnosticul de screening
(faza I) în cancerul de col uterin......................................................................................................... 59
Anexa 10 - Propunere de curriculă pentru formare în vederea screeningului a medicilor
gastroenterologi.................................................................................................................................. 60
Anexa 11 - Propunere de curriculă pentru formarea medicilor Obstetrică-Ginecologie în vederea
screeningului cancerului de col uterin................................................................................................ 61
Anexa 12 - Propunere de curriculă pentru formarea medicilor de familie în activitatea din
programele de screening pentru principalele cancere (col uterin, sân, colorectal) ............................ 62
3

Anexa 13 - Propunere de curriculă pentru formarea medicilor din specialităţi de Medicină
Preventivă în screeningul pentru principalele cancere....................................................................... 63
Anexa 14 - Curricula de formare în screening de cancer a specialiştilor de Sănătate Publică .......... 64
Anexa 15 - Curricula de formare în screening pentru cancerul de sân a medicilor specialişti în
Radiologie-Imagistică Medicală ........................................................................................................ 65
Anexa 16 - Curricula de formare în screening pentru cancerul colorectal pentru medicii specialişti în
Gastroenterologie ............................................................................................................................... 66
Anexa 17 - Curricula de formare a medicilor de familie în screening pentru principalele cancere... 67
4

1. Introducere
Recomandarea Consiliului Uniunii Europene din 2 decembrie 2003 privind screeningul pentru
cancer recunoaste importanta asigurarii cu personal şi a instruirii acestuia in programele de
screening şi prevede in articolul 4 ca personalul cu nivel adecvat de instruire constituie un element
esential in furnizarea unor servicii de screening de inaltă calitate.
Raportul Comisiei Europene privind implementarea recomandarii Consiliului Uniunii Europene
privind screeningul pentru cancer mentineaza ca 20 de state memebre ale UE (din totalul de 22 de
state care au perticipat la raportul de supraveghere a stadiului implementarii recomandarii) au
raportat un nivele de instruire adecvat al personalului implicat la toate nivelurile in programele de
screening.
1.1 Recomandarile europene privind asigurarea calităţii in screeningul
pentru cancerul de col uterin – instruire personal
In domeniul asigurarii cu resurse umane şi al unui nivel adecavt de instruire sunt prevazute
urmatoarele categorii de personal şiunitati medicale:
Specialişti în sănătate publică - sunt necesari pentru a asigura un sistem informaţional
populaţional capabil să monitorizeze fiecare etapă a programului de screening. Acesti specialişti,
localizaţi la nivel regional sau national, trebuie să posede un nivel adecvat de cunoştinţeprivind
epidemiologia, statistica şi comunicarea. De preferat, aceştia ar trebui să urmeze un curs european în
domeniul monitorizarii şievaluarii programelor de screening.
Unitati la nivelul carora se recolteaza frotiul cito-vaginal
Categoriile de personal implicate în prelevarea frotiului citovaginal variaza de a un stat la altul, în
funcție de sistemul de sănătate existent şide cultura respectivului stat. Acestea pot fi: medici,
asistente medicale, personal paramedical.
Medicii de famile reprezinta o categorie de specialiştiimplicati la acest nivel al progamelor de
screening in ţări ca Danemarca şi Olanda. Moaşele sau asistente medicale de laborator sunt
implicate în recoltarea frotiurilor cito-vaginale in ţări ca Finlanda, Suedia, Italia şi in cateva proiecte
pilot din Grecia.
Asistentele medicale recolteaza frotiul cito-vaginal în state ca regatul Unit al Marii Britanii.
Structura de bază a instruirii trebuie elaborata in funcţie de categoriile de personal ce urmează a fi
implicate în recoltare.
Necesarul de bază al cunoştinţelor pe care trebuie să le deţină personalul implicat în recoltare se
refera la:
- anatomia tractului genital feminin
- managementul rezultatelor anormale
- screeningul populaţional.
De asemenea aceştia trebuie să ştie:
5

- utilizarea speculei
- vizualizarea şievaluarea aspectului colului cervical
- importanţa recoltariii din zona trasformare
O corecta intrepretare a unui buletin de analiza a frotiului cito-vaginal asigura complianţa femeilor
şi participarea acestora în program, atât pentru testare, cât şi pentru revenirea la testare şi urmărire şi
diagnostic.
Laboratoare de anatomo-patologie
Laboratoarele de anatomo-patologie trebuie să aiba personal foarte bine calificat, sub îndrumarea şi
în coordonarea unui medic.
Citotehnicienii au ca sarcina primară, în cadrul programelor de screening, testarea femeilor fără
simptomatologie specifică.
Pentru identificarea corectă a leziunilor precursoare, în atribuţiile personalului din laboratorul de
anatomie patologică intra:
- sarcini administrative (contactul cu pacienţii, personalul care recolteaza frotiul, medicii de familie,
ginecologi şi cu alte laboratoare şi spitale). Este foarte importantă respectarea confidenţialităţii şi de
aceea aceştia trebuie să aibă cunoştinţe solide privind cadrul legal national şi international în aceasta
privinţă.
- sarcini tehice de laborator (manipularea specimenelor, proceduri tehnice de laborator, desfaşurarea
de proceduri medicale şi de siguranta). Participarea în programe de educatie continua, programe de
control al calităţii şi sesiuni de feed-back trebuie să fie obligatorie pentru toti citotehnicienii
participanţi în programele de screening.
- monitorizarea rezultatelor şia activitatii de asigurare a calităţii
- arhivarea lamelor
Citotehnicianul specialist coordonator este de obicei responsabil cu procesul de control intern al
calităţii şi trebuie să aibă cunoştinţe privind controlul extern al calităţii. Se recomandă un minimum
de 5 ani experienţa în citologie ginecologică.
Personalul tehnic de laborator trebuie instruit în concordanţă cu atribuţiile specifice.
Aceştia trebuie să fie capabili să:
- desfăşoare toate tehnicile în concordanţă cu ghidurile şi procedurile;
- să desfăşoare proceduri medicale şi de siguranţă
- participe la programele de control al calităţii
Citopatologul este responsabil pentru evaluarea finală a probelor cervicale. Atribuţiile sale specifice
sunt:
- evaluarea şi autorizarea tuturor cazurilor deferite clinicienilor pentru investigaţii suplimentare sau
tratament
- rezolvarea discrepanţelor între diagnosticele citotehnologilor
6

- revizuirea şi discutarea cazurilor în care exista discrepanţe serioase între rezultatele cito- şi
histologice
- comunicarea cu ginecologii, personalul care recolteaza frotiurile în cazuri specifice
- comunicarea şi instruirea citotehnicienilor în cazuri dificile sau discordante
- participarea în programe de asigurare a calităţii
Personalul administrativ trebuie să fie instruit:
- în terminologia medicala
- în sisteme de baze de date automate
- reglementarile legale în vigoare privind confidenţialitatea
Specialişti în colposcopie - trebuie instruiti continuu, conform unor curicule naţionale validate.
Medicii de familie
Acesti specialişti trebuie implicati în programele de screening, chiar dacă nu sunt implicaţi în etapa
de recoltarea a frotiului cervical. Ei trebuie să aiba cunoştinţe în:
- structura programului de screening
- schema de invitare a populaţiei
- comunicarea cu populatia pentru asigurarea complianţei
- utilizarea datelor de mortalitate pentru evaluarea eficientei programelor de screening
- gestionarea informaţiilor fiecarui pacient în vederea programarii la testare, investigare şi diagnostic
1.2 Recomandarile europene privind asigurarea calităţii în screeningul
pentru cancerul de sân ‐ – instruire personal
Categoriile de specialişti implicati în programele de screening pentru cancerul de sân sunt:
- clinicieni
- radiologi
- histo/citopatologi
- asitenta medicala
- fizicieni
Toate aceste categorii de profesionisti trebuie să deţină calificările prevăzute în legislaţia nationala şi
să fie instruiţi în domeniul diagnosticului imagistic al sânului.
De asemenea aceştia trebuie să participe în programe externe de control al calităţii.
Screeningul pentru cancerul de sân trebuie să aiba la bază un program naţional de asigurare a
calităţii, cu proceduri de control al calităţii şi manuale de asigurare a calităţii.
De mare importanţă este nominalizarea unei persoane responsabile cu controlul de calitate fizicotehnică
în cazul ficarei unităţi participante la diagnosticul sânului, la toate nivelurile.
7

Fiecare dintre serviciile implicate în screeningul pentru cancerul de sân trebuie să aiba directori
coordonatori însărcinati cu evaluarea performanţei şi a calităţii serviciului oferit.
Echipa multidisciplinară implicată în programele de screening pentru cancerul de sân cuprinde:
- epidemiologi
- fizicieni
- radiologi
- anatomopatologi
- chirurgi
- asistenţi medicali
- oncologi/radioterapişti
Toate categoriile de personal trebuie să deţina cunoştinţe despre principiile de bază ale screeningului
pentru cancer. Aceste cunoştinţe ar trebui să fie dobandite prin cursuri în centre autorizate.
Performanţele de calitate ale programului de screening se obţin printr-o abordare multidisciplinară.
De aceea comunicarea interprofesionala constituie un element esenţial al structurii curiculare de
instruire. Se recomandă instruirea comună a tuturor specialiştilor din echipa multidisciplinară.
Toate specialităţile implicate în programele de screening pentru sân trebuie să deţină informaţii de
bază privind:
- epidemiologia cancerului (incidenţa, mortalitate, prognostic)
- introducere în conceptul de prevenţie secundară
- terminologia screeningului pentru cancer (sensibilitate, specificitate, valoare predictivă)
- evaluara eficienţei programelor de screening (parametri de performanţă, rata de detecţie, rata de
rechemare, distribuţia stadializării tumorilor, reducerea mortalitaţii)
- practici curente în programele de screening (programe centralizate/descentralizate, programe
populaţionale, metode de invitare, rate de răspuns)
Epidemiologi
Aceasta categorie de specialiştitrebuie să deţină cunoştinţeprivind procesul de generare al datelor în
vederea evaluării programelor.
Instruirea de bază se face în domeniul epidemiologiei clinice:
- incidenţa, prevalaneţa, trenduri de mortaliate
- leziuni preclinice
- terminologia screeningului
- surse de bias în programele de screening, practici curente în doemniul screeningului
- aspecte etice ale confidenţialităţii
- identificarea şiinvitarea populaţiei ţintă, sistemul de chemare/rechemare, sistemul de urmărire
- strategii de colectare a datelor: fişele individuale, arhive computerizate, legătura cu registrele de
cancer, clasificarea rezultatelor testelor de screening, proceduri de control al calităţii
8

- analiza şiintrepretare statistică a rezultatelor: indicatori de performanţă pentru evaluare procesului,
predictori de impact al screeningului, evaluarea eficienţei şi impactului screeningului, calcule de
bază ale cost-eficienţei, surse de bias, aderenţa la program, efecte secundare ale programelor de
screening
- prezentarea datelor şi elaborarea de rapoarte
Programele de instruire ar trebui să fie organizate pentru cel putin o săptamâna, în centrele
responsabile de coordonarea programelor de screening. Cursurile internaţionale în domenii specifice
ale programelor de screening sunt dezirabile.
Fizician
Implicarea unui fizician, deţinător al calificarilor în fizica, inginerie fizica, inginerie biomedicala
sau fizica tehnica şia unor calificari postuniversitare este de preferat.
Competentele acestuia trebuie să fie:
- dezvoltarea şimentinerea unui sistem de asigurare a calităţii
- consilierea în achiziţionarea şiutilizarea echipamentelor de mamografie
- comunicarea standardelor curente de practică
- cunoştinţeextensive în domeniul tehnicilor de imagistică şi cunoştinţe aprofundate de imagistica a
sânului
Educatia medicală continua şiinstruire sunt necesare pentru mentinerea standardelor profesionale.
Ca regula generală se recomanda ca 5% din programul de lucru să fie alocat educatiei şi instruireii.
Instruirea practică şiteoretică trebuie să cuprindă:
- organizarea programelor de asigurare a calităţii
- principiile procesării pe film (inclusiv artefactele şicauzele acestora)
- principii de bază ale procesării în mamografia digitală
- principii ale prezentării imaginilor în mamografia digitală
- măsuri de asigurare a calităţii în cazul mamografleor cu raze X, accesorii stereotactice
- riscuri de iradiere asociate mamografiei
Radiolog
Radiologii sunt responsabili de obţinerea unor imaginii de caliate şide menţinerea proceselor de
asigurare a calităţii fizicotehnice şi profesionale. Aceştia trebuie instruiţi în domeniile mamografiei
şi evaluarea radiologică a femeilor cărora li s-au detectat imagini anormale. De asemena trebuie să
fie familiarizaţi cu aspectele importante ale tehnicilor de procesare şiexpunere, care au un rol
esenţial în calitatea imaginii finale în cazul echipamentelor analogice.
Programele de instruire trebuie să cuprindă următoarele aspecte:
- principii de bază ale imagisticii medicale pe film şidigital
- principii de bază ale procesării şiprezentării imaginilor
- poziţionări radiografice, incidenţe standard, incidenţe adiţionale
- aspecte ale sânului normal, variante de sân normal
- radiologia şi patologia leziunilor benigne, în special cele care simulează malignitatea
9

- radiologia şi patologia bolilor maligne ale sânului
- diagnosticul diferential al leziunilor, microcalcificarilor, modificarilor parenchimatoase,
asimetria de densitate
- importanta corelarii rdiologic-patologic în cazurile în care există o afecţiune intraductală
extesivă, implicaţiile pentru managementul şitratamentul cazului
- utilizarea şirolul ecografiei în diagnosticul şimanagementul leziunilor
- localizarea şitehnici de biopsie pentru leziunile nepalpabile, citologia de aspiraţie
- implicarea în citirea zilnică de mamografii de screening şi mamografii clinice
- proceduri de auto-evaluare şicancerele de interval
- aspecte epidemiologice ale screeningului pentru cancer
- participarea în echipele multidisciplinare pre- şi post operatorii
- tehnici imagistice suplimentare, inclusiv RMN
- aspecte curente ale diagnosticului şitratamentului în afecţiunile sânului
Anatomopatolog
Diagnosticul definitiv al leziunii depistate mamografic depinde de calitatea serviciului de
anatomopatologie. Acesta trebuie să fie în măsura să furnizeze date despre:
- semnificaţia predictivă şiprognostic
- dimensiunile tumorii
- starea ganglionilor axilari
Specialiştii anatomopatologi trebuie să fi urmat un curs de formare de cel puţin două săptămâni
înaintea implicării lor în programele de screening.
Aspectele teoretice şipractice acoperite de cursul de instruire sunt:
- manipularea specimenelor de biopsie, utilizarea specimenelor radiografice şi gradul de prelevare a
specimenelor pentru examinare histologică
- clasificarea leziunilor maligne inavzive/noninvazive
- înregistrarea datelor de prognostic: dimensiunea tumorii, gradul de malignitate, starea nodulilor
axilari, evaluarea testelor imunohistochimice
- corelarea radiologic-patologic a leziunilor maligne/benigne
- importanta corelării radiologic-patologic în cazul existentei unei componente de afecţiune
intraductala extensiva şi implicaţiile pentru managementul şi tratamenul cazurilor
- intrepretarea citologiei şi capcane asociate
- rolul anatomopatologului în tehnica nodulului santinelă
- evaluarea marjelor şi consecinţele pentru alegerea tratamentului
- participarea la echipele multidisciplinare pre şi postoperatorii
- principiile imagisticii leziunilor sânului
- principiile tratamentulului cancerului de sân, chirurgie, radioterapie şi tratament medical
- cancerul ereditar ş iconsilierea genetică
-aspecte epidemiologice ale screeningului în cancerul pentru sân
Specialiştiîn chirurgia sânului
10

Managementul pacientilor deferiţi serviciilor de chirurgie în urma programelor de screening trebuie
efectuat numai de către chirurgi, ginecologi, chirurgi de chirurgie plastică care au absolvit cursuri
specifice în urma carora s-au specializat în chirurgia sânului.
Cursurile teoretice şi practice trebuie să acopere urmatoarele aspecte:
- imagistica sânului: mamografie, ecografie, RMN, tehnici de localizare
- corelarea rdiologic-patologic a leziunilor benigne/maligne
- clasificarea şimanagementul cancerelor invazive şi in situ
- clasificarea şimanagementul leziunilor benigne
- managementul afecţiunilor depistate în cadrul programelor de screening
- reconstrucţia sânului
- radioterapia în cancerul de sân
- utilizarea chimioterapiei şia tratamentului hormonal în cancerul de sân ca terapie preoperatorie şi
adjuvantă
- evaluare psihologică, comunicare şi consiliere
- epidemiologia şi principiile screeningului pentru cancer
- managementul multidisciplinar pre- şi post operator al cazurilor
- principiile şi practica procedurilor de audit
- trialuri clinice şi statistică
Asistenta medicală
Rolul asistentei medicale s-a dovedit a fi unul indispensabil în cadrul echipei mutidisciplinare.
Acesta consta în:
- furnizarea de informaţii
- monitorizarea progresului fizic şipsihologic al pacienţilor
- furnizarea de suport emoţional şi consiliere psihologică
- furnizarea de consiliere în toate etapele de management al cazului
Instruirea teoretica şi practica trebuie să cuprindă:
- epidemiologie şi factori de risc
- afecţiuni benigne ale sânului
- afecţiuni maligne: clasificare şi stadializare
- screeningul pentru cancerul de sân şidepistarea precoce
- diagnosticare, examinare clinică şi tehnici imagistice
- genetica cancerului de sân
- aborduri terapeutice, implicaţii şi impact
- reacţia la diagnostic, opţiuni de tratament, recuperare şireabilitare, urmărire, supravieţuire,
menopauza prematură, infertilitatea secundară, protezare
Specialistul oncolog/radioterapeutul
Aceasta categorie de specialiştitrebuie să aibă în atribuţii managementul cazurilor depistate prin
screening cu indicaţie de tratament oncologic.
Instruirea teoretica şi practica trebuie să cuprindă:
11

- imagistica sânului: mamografie, ecografie, RMN, tehnici de localizare
- clasificarea şi managementul leziunilor in situ şi invazive
- corelarea radiologic-patologic a leziunilor benigne/maligne
- clasificarea şimanagementul leziunilor benigne
- managementul afecţiunilor depistate prin screening
- radioterapia în cancerul de sân
- utilizarea chimioterapiei şia tratamentului hormonal în terapia pre-operatorie şi adjuvantă
- evaluarea psihologică, comunicare şi consiliere
- ereditatea în cancerul de sân şi consilierea genetică
- epidemiologie şi principiile screeningului în cancerul de sân
- managementul mutidisciplinar pre şi post operator al cazurilor
- principiile şi practica proceselor de audit
- trialuri clinice şi statistică
1.3 Recomandarile europene privind asigurarea calităţii în screeningul
pentru cancerul colorectal – instruire personal
Personal administrativ
Programele de screening pentru cancerul colorectal trebuie desfăşurate în relaţie cu celelalte
programe de screening. Personalul administrativ trebuie instruit în urmatoarele domenii:
- cunoştinţe de bază privind programele de screening
- cunoştinţe de bază privind tehnologia informaţiilor
- cunoştinţe avansate de management şicomunicare
Epidemiolog
Responsabilităţile acestui tip de specialişti se referă la supervizarea şi coordonarea colectării şi
analizei datelor pentru evaluarea programului.
Instruirea trebuie să acopere următoarele teme:
- epidemiologia cancerului colorectal (incidenţă prevalenţă, mortalitate, trenduri)
- teoria screeningului (boala în stadiul preclinic, selectie, bias)
- terminologia screeningului pentru cancerul colorectal (sensibilitate, specificitate, valoare predictivă
pozitivă)
- programele de screening pentru cancerul colorectal (organizare, modalităţi curente de screening)
- aspecte etice şi de confidenţialitate
- organizarea programului (identificare, invitare, sistemul de chemare/rechemare)
- strategii de colectare şi management al datelor
- analiza statistică şi interpretare a datelor
- prezentarea datelor şi elaborarea de rapoarte
Personalul de laborator
12

Instruirea personalului de laborator se face în funcţie de testul folosit (guiac sau imunohistochimic,
calitativ sau cantitativ). Personalul necesită supervizare de către specialişti în biochimie clinică.
Instruirea acoperă următoarele teme:
- cunoştinţe de bază privind cancerul colorectal şi beneficiile depistării precoce
- instruire în bune practici în laborator
- instruire privind sângerarea fecala oculta
- instruire informatică privind inregistrarea rezultatelor
- managementul în laborator
- proceduri de control intern şi extern şi de asigurare a calităţii
Specialiştii în biochimie necesită instruire în:
- cancerul colorectal- cunoştinţe avansate
- screeningul pentru cancerul colorectal- cunoştinţe avansate
- posibilitati de testare pentru depistarea precoce a cancerului şi tehnologiile utilizate
Medici de familie
Rolul medicilor de familie este esenţial în procesul de invitare a populatiei vizate de către
programele de screening şiadesea în a informa populaţia asupra beneficiilor participării în programe
organizate de testare.
Literatura privind experienţele acumulate în diverse state membre care au implementat deja
programe de screening pentru cancerul colorectal, insistă asupra faptului că medicii de familie nu
trebuie incurajaţi să efectueze ei înşişi testele de depistare a sângerarilor oculte fecale deoarece nu se
poate asigura un nivel adecvat al calităţii acestor testări.
Instruirea medicilor de familie trebuie să acopere:
- noţiuni avansate despre cancerul colorectal (diagnostic, tratament, prognostic, stadializare)
- noţiuni avansate privind screeningul pentru cancerul colorectal (noţiuni teoretice, beneficiile
depistarii precoce, efectele adverse, importanta asigurarii calităţii)
- noţiuni avansate privind organizarea programelor de screening pentru cancerul colorectal şirolul
medicilor de familie
Specialişti în endoscopie
Instruirea acestei categorii de specialiştiacopera urmatoarele teme:
- noţiuni privind anatomia, fiziologia intestinului gros normal
- noţiuni privind afecţiunile intestinului gros şi aspectul endoscopic
- noţiuni privind endoscopia digitală
- instruire completă în efectuarea sigmoidocopiei sau colonoscopiei flexibile
- instruire completă în tehnica biopsiei şi polipectomiei/ managementul complicaţiilor, incidentelor
endoscopice
- noţiuni de asigurarea calităţii şi proceduri de control al calităţii
Radiologi
13

Rolul radiologilor intervine în cazurile în care nu se pot efectua supravegheri şi urmăriri complete.
Evidenţele arată că afecţiunile nedetectate sunt în număr foarte mare acolo unde colonoscopiile au
fost incomplete, iar examenul radiologic nu a detectat modificări patologice.
Instruirea acestei categorii de specialiştitrebuie să acopere:
- cunoştinţe privind anatomia şi fiziologia colonului normal
- cunoştinţe privind afectiunile colonului şi aspectul lor radiologic
- cunoştinţe privind tehnica clismei baritate şi colonografia computerizata
Anatomopatologi
Competenţele acestei categorii de specialiştitrebuie să fie:
- prepararea şi interpretarea histologică a specimenelor de polipectomie endoscopică
- prepararea şi interpretarea histologică a specimenelor rezacate chirurgical
- colonoscopie virtuală
- interpretarea biopsiilor prelevate din tumori benigne şimaligne ale colonului şi rectului
Instruirea lor trebuie să acopere:
- cunoştinţeavansate privind fiziopatologia afecţiunilor colonului şiaspectul lor histologic
- diagnostic diferenţial anatomopatologic între specimenele bioptice maligne şi cele benigne
- diagnostic diferenţial anatomopatologic între specimenele de polipectomie maligne şi cele benigne
- interpretarea rezultatelor imunohistochimice
- prepararea specimenelor prelevate prin rezecţie chirurgicală, cu accent pe evaluarea marginilor de
rezecţie şi pe recoltarea ganglionilor limfatici
Chirurgi
Marea majoritate a cancerelor şi un procent mic din totalul adenoamelor de mari dimensiuni
detectate prin programele de screening beneficiază de tratament chirurgical. Efectul benefic al
depistării precoce prin programele de screening este profund dependent de rate de mortalitate mici
asociate tratamentului chirurgical.
Instruirea chirurgilor implicaţi în etapele de tratament şi urmărire ale programelor de screening
trebuie să acopere:
- noţiuni privind principiile de bază ale screeningului, în special cel pentru cancerul colorectal
- tehnici de rezecţie laparoscopică
Asistente medicale
Acestea au un rol important pe parcursul întregului program de screening.
Instruirea acestora trebuie să cuprindă:
- noţiuni avansate privind cancerul colorectal
- noţiuni avansate privind procesul de screening
- noţiuni de comunicare
14

Specialişti în sănătate publică
Rolul acestei categorii de specialiştieste acela de a asigura coordonarea programelor de screening,
astfel încât să asigure furnizarea de servicii optime în cadrul programului.
Instruirea acestora cuprinde:
- noţiuni avansate privind cancerul colorecatl (diagstic, tratament, stadializare)
- noţiuni avansate privind procesul de screening (befeficii, reacţii adverse, importanţa asigurării
calităţii)
-noţiuni privind organizarea programului de screening
- promovarea sănătăţii
15

2. Contextul evaluării nevoilor de instruire în România
Actuala evaluare a nevoilor de instruire s-a făcut în cadrul proiectului „Instruire şi prevenţie pentru o
viaţă sănătoasă”. Proiectul prevede instruirea unui număr de 6000 de medici de familie şia 1200 de
medici specialişti în domeniul screeningului pentru cancer. În acest context evaluarea nevoilor de
instruire s-a referit exclusiv la personalul medical superior calificat, deşi atât experţii în evaluare cât
şi participanţii la cercetarea sociologică au fost conştienţi de necesitatea şi rolul implicării şi altor
categorii de specialişti superior şi mediu calificaţi.
În acelaşi timp evaluarea nevoilor de instruire a ţinut cont de prevederile proiectului, în care
sesiunile de instruire au o durată de 3 zile pentru fiecare categorie de medici.
16

3. Evaluarea nevoilor de instruire a medicilor implicaţi în
Programele de screening
Spre deosebire de alte domenii, cercetarea sociologică prezintă un handicap ce este dat de
particularitatea contextului de investigat în raport cu instrumentul de cercetare, chestionarul.
Aşadar, am fost obligaţi să dezvoltăm o metodologie particulară, instrumente noi, acestea au
fost testate. Persistă incertitudinea asupra validităţii şi fidelităţii chestionarelor utilizate şi de
asemenea dificultatea de a imagina o modalitate de comparare a rezultatelor optime în acest studiu
cu altele ulterioare.
Nevoile de formare evidenţiază acele discrepanţe dintre resursele existente cu anumite
cunoştinţe, deprinderi, aptitudini, atitudini şi standardul dorit. Procesul de identificare a acestora
urmăreşte să sublinieze şi acele zone în care o intrare suplimentară poate îmbunătăţi nivelul
cunoştinţelor sau deprinderilor şi implicit performanţele persoanei.
Ca urmare, evaluarea nevoilor nu trebuie considerată o examinare sau o judecare, ci un
proces care sugerează necesitatea unei educări suplimentare într-o anumită direcţie, fără judecăţi de
valoare implicite sau explicite privind abilitatea actuală de a rezolva o sarcină. Identificăm şi
evaluăm nevoi pentru a putea îmbunătăţi performanţele lor şi pentru a completa competenţele unei
persoane sau unui grup.
3.1 Motivaţia cercetării.
Dintre metodele utilizate în evaluarea nevoilor de formare (Queeney 1994) cu precădere atunci
când se doreşte formarea unei imagini generale, a unei perspective de ansamblu asupra acestora,
amintim: auoevaluarea, focus-grupul, grupul nominal, informatorii cheie (ca şi abordări pseudocalitative),
cât şi anchetele pe bază de chestionar autoadministrat, sau cu operatori de interviu (prin
excelenţă cantitative). Un loc aparte, de graniţă, îl are ancheta Delphi care este o abordare de
consens, dar care prin metodologia de desfăşurare controlează o parte din limitele acestor abordări.
Este imposibil de precizat, fără să ne amplasăm într-un context anume, care dintre metode
este “cea mai bună”. Specificitatea situaţiei justifică opţiunea. Aşadar procesul se derulează la nivel
de individ, de organizaţie, de comunitate, de grup social?
Obiectivele sunt: deciderea asupra nevoilor de formare ţintit pentru programe de screening,
conţinutul programului să corespundă nevoii, selecţia de persoane beneficiare de formare trebuie sau
nu avută în vedere în această etapă? Sunt de interes rezúltatele secundare, opinii exprimate despre
17

acelaşi subiect (care nu pot fi acoperite de proiectul în derulare), dar pot constitui baza de plecare în
alte intervenţii?
Evaluarea performanţelor este de obicei forma cea mai laborioasă a evaluării de nevoi.
Deoarece apreciind performanţele comparăm nivelul la care o persoană îndeplineşte o anumită
activitate (dacă a efectuat sau nu acea activitate în concordanţă cu standardele stabilite). Pentru
profesiunile medicale termenul de Standard are de obicei o dublă dimensionare: o componentă
“calitativă” care oferă răspuns la întrebarea “Cum trebuie să se facă?” şi se completează cu un
parametru cantitativ care măsoară “Cât trebuie să se realizeze?”. Evaluarea performanţelor nu
trebuie confundată cu evaluarea, determinarea abilităţilor practice (skills) cu care o persoană poate
face faţă rezolvării unor anumite sarcini specifice (Rogers 1966) care aparţine domeniului de
competenţă. Acest termen are sensuri multiple şi tot mai complexe. În formarea medicală a fost întro
vreme denumirea unui tip de program de pregătire finalizat printr-un document formal: “Certificat
de competenţă”, mai recent înlocuit cu “Atestat de studii complementare”.
Sensul laic al termenului de competenţă presupune cunoştinţe teoretice (knowledge),
atitudini structurate în mod particular la nivelul personalităţii (skills) (Dumitru 2001). Formărilor în
profesiile medicale le sunt necesare atât competenţe generale, cât şi mai ales competenţe (utile în
activităţile generale) specifice – pentru un domeniu limitat de activităţi şi sarcini, care pot fi periodic
redefinite în concordanţă cu standardele. Particularitatea rezidă din faptul că deţinerea
competenţelor specifice într-un moment nu constituie o premiză a păstrării acestora la o evaluare
ulterioară. De exemplu, competenţele diagnostice imagistice prin metodele de radiologie clasică
(imagine film) nu se păstrează pentru diagnosticele radiologiei digitale.
3.2 Metodología cercetării.
În derularea activităţii 3. ”Evaluarea nevoilor de instruire a medicilor implicaţi în Programele de
screening” nu ne-am limitat la o singură metodă, ci am utilizat îmbinarea de metode de tehnici care
au oferit fragmente din puzzle-ul cel mai amplu.
3. 2.1. Autoevaluarea furnizează informații asupra propriilor nevoi de formare, indicând şi un
anumit grad de interes faţă de domeniul dat. Cu toate că nu prezintă un grad înalt de structurare,
autoevaluarea poate fi utilizată ca un prim pas în formarea unei perspective generale asupra nevoii
percepute.
În situaţia de faţă aceasta metoda s-a folosit pentru responsabilii de formare – stabiliţi prin
proiect (instrumentul utilizat a fost un chestionar autoadministrat – Anexa 1)
18

3. 2.2. Metoda focus-grupului serveşte la obţinerea de date primare, subiective; presupune
totuşi o discuţie structurată. S-a considerat util să fie folosită pentru că oferă informații despre
populaţia-ţintă, reacţiile la noile idei, temele de interes pentru programe (Gilmore, Campbell, Becker
1989). Marele dezavantaj al metodei îl reprezintă caracterul subiectiv al discuţiilor care determină
rezerve în generalizarea ulterioară a informaţiilor obţinute. O particularitate în studiul de faţă a fost
dată de persoana facilitatorului care în unele circumstanţe avea un prestigiu de funcţie sau de nivel
profesional particular (prea înalt).
În ancheta de faţă s-au desfăşurat două întâlniri de focus-grup (una cu medici din
specialităţi chirurgicale (10 participanţi); cealaltă cu medici din specialităţi de medicină preventivă
(6 – 10 participanţi) – Ghidul de focus-grup în Anexa 2,3.
3.2.3. Informatorii cheie reprezintă o metodă valoroasă deoarece cei selectaţi ocupă poziţii
influente în raport cu un grup, datorită cunoaşterii subiectului, pregătirii profesionale şi practice.
Selectarea acestora, astfel încât să reprezinte o gamă relevantă de opinii, apreciem că a oferit o
perspectivă valoroasă cu privire la nevoile educaţionale. In cazul nostru, informaţiile au fost obţinute
în baza unor comentarii nonformale (ca răspuns la nişte întrebări conjuncturale ale cercetătorilor –
Anexa 4). Modalitatea de testate a opiniei utilizată face ca datele să aibă riscul de a fi impregnate de
erori sau perspective proprii (ex. medicii oncologi se consideră ca fiind actori importanţi în
derularea programelor de screening, unul dintre reprezentanţi apreciind că le revine responsabilitatea
acestora; la întrebarea “Concret, ce activităţi le-ar reveni? Răspunsul a fost: “Să conştientizeze
populaţia”!)
3.2.4. Ancheta pe baza de chestionar s-a folosit pentru a avea informații despre interesele,
percepţiile, preferinţele unor grupuri de persoane care prin poziţia lor în sistem sunt utilizatori
direcţi ai rezultatelor formării (coordonatorii local ai registrelor de cancer, colegiile judeţene ale
medicilor). Nu s-a avut în vedere numai acest nivel (care putea să confere reprezentitivitate
cercetării), considerând că este nevoie de cunoaştere mai aprofundată, de tip tehnic care să poată
justifica recomandările curriculare.
3.2.5 Ancheta Delphi – literatura o recomandă ca o opţiune inspirată când se urmăreşte
surprinderea unor aspecte multiple asupra necesităţilor, unor idei noi, acceptarea unor standarde
neutilizate anterior, în condiţiile unor resurse limitate, constrângeri financiare, de timp, de personal.
Ca principiu general, metoda Delphi se bazează pe opinii mai degrabă decât pe fapte, nota de
subiectivitate fiind un dezavantaj (Anexa 6a Scrisoare, 6b Chestionare, 6c Ancheta Delphi)
Metoda Delphi şi-a definit caracteristicile particulare la sfârşitul anilor ’50, iar acestea sunt:
circuit structurat al informaţiilor, feed-back constant (la intervale cunoscute), anonimatul
19

participanţilor. Această ultimă caracteristică este de multe ori esenţială pentru a avea succes. În
modelul “tip” al anchetei identitatea individuală a respondenţilor de multe ori nu este comunicată
nici după publicarea raportului studiului. Aceasta deoarece se previne executarea autorităţii funcţiei,
personalităţii, reputaţiei prin care unii participanţi pot domina pe parcursul cercetării faţă de alţii. Pe
altă parte anonimatul favorizează exprimarea liberă a opiniei, favorizând “bié-ul individual”, dar
minimizând “efectul de hallo”, metoda încurajează exprimarea liberă a părerilor, încurajează critica
deschisă, facilitează revederea critică a erorilor din etapa iniţială (faza I). Persoana care coordonează
cercetarea este numită facilitator, aşadar trebuie să îi ajute pe toţi cei selectaţi, care pentru anchetă
sunt egali, având acelaşi statut de expert pentru subiectul care trebuie dezbătut. O dată inclus şi
acceptat în panelul de experţi fiecare îşi joacă rolul de a-şi face cunoscute părerile respectând
regulile. Răspunsurile sunt colectate şi analizate, se reţin cele comune şi se separă cele divergente.
Pe de o parte zona de consens este de interes imediat, pe de altă parte, răspunsurile neagregate sunt
analizate independent. Facilitatorul este în măsură să transmită de la o rundă la alta spre dezvoltare
acele acţiuni care ating consensul sau se apropie şi să le ignore pe celelalte. Scopul este de a
interacţiona pentru atingerea obiectivului (normativ sau strategic).
20

4. Rezultate şi discuţii
4.1. Tehnica autoevaluării a fost utilizată de 10 subiecţi omogeni pentru următoarele
caracteristici: medici, membrii în echipa de proiect (ID 20596 “Instruire pentru o viaţă sănătoasă”)
pentru diverşi parteneri; 4 de gen masculin, 6 femei, 7 cadre didactice din învăţământul medical, 1
cercetător, 2 lucrând pentru organizaţii profesionale (ONG). Ca şi spectru de specialitate s-a acoperit
totalitatea celor vizate de proiect: OG, radioimagistică, gastroenterologie, anatomie patologică,
oncologie, epidemiologie, medicină de familie, sănătate publică. Persoanele cu formare de sănătate
publică au apreciat convenabil şi satisfăcător nivelul de cunoştinţe şi abilităţi pe care îl deţine
referitor la screening în cancere. Acest nivel era realizat numai în baza formării prin rezidenţiat, dar
respondentul mai urmase între 10 – 12 săptămâni de formare dedicate acestui domeniu (de la
organizare la monitorizare şi evaluare). Specialistul anatomo-patolog citolog a apreciat că deţine atât
cunoştinţe, cât şi abilităţi practice pentru diagnosticarea în faza I a cancerului de col uterin şi
diagnosticarea cu stadializare în celelalte cancere (sân, colorectal) şi faza a II-a col uterin. Subiectul
avea o experienţă de 24 de ani de practică şi urmase 12 – 16 săptămâni de formare suplimentează
vizând criteriile de calitate în screening, metode de verificare şi stadializare etc. Medicul oncolog a
apreciat că deţine cunoştinţe, dar nu şi abilităţi referitoare la screening şi de altfel nici nu erau de
interes decât pentru dimensiunea calitativă a diagnosticului diferenţial. Toţi ceilalţi au considerat că
deţin cunoştinţe, dar nu stăpânesc abilităţile care să îi facă “pe loc” eligibili pentru a fi incluşi în
etapa unui program de screening.
Un comentariu special trebuie făcut pentru autoevaluarea medicilor de familie care consideră
că au nevoie de completarea cunoştinţelor teoretice şi de dobândirea unor abilităţi care se întind pe o
listă extrem de lungă de la cele tehnice la cele de relaţionare şi comunicare, în funcţie de rolul care li
se atribuie în echipă.
Nr.
Crt
Tabel nr. 1. Distribuţia pe specialităţi medicale a grupului autoevaluat
Specialitatea medicală Nr.
specialişti
1 Obstetrică Ginecologie 2
2 Radiologie- Imagistica Medicală 1
3 Gastroenterologie 1
4 Oncologie 1
5 Anatomo-patologie/citologie 1
6 Epidemiologie 1
21

7 Medicină de Familie 2
8 Sănătate Publică 1
4.2 Focus‐grupul
S-au derulat două întâlniri cu medici din specialităţi chirurgicale şi cu profesionişti din domeniul
medicinei preventive (epidemiologie, sănătate publică).
Componenţa grupului de medici din specialităţile chirurgicale este prezentată în tabelul nr. 2.
Nr
crt
Tabel nr. 2. Componenţa grupului de medici din specialităţi chirurgicale
Specialitatea chirurgicală Nr.
specialişti
1 Obstetrică Ginecologie 2
2 Chirurgie generală 3
3 Oncochirurgie 1
4 Chirurgie toracică 2
5 Neurochirurgie 2
Pentru toate specialităţile a fost percepută ca o necesitate existenţa unor programe de
screening organizate în mod constant. Mai departe nu părea important dacă acestea să fie de tip
oportunist sau populaţionale. Această atitudine era determinată de opinia “nu avem cu cine” (7/10),
“nu avem cu ce” (8/10), “nu ştim cum” (5/10). În privinţa rolului medicului de familie se aprecia că
acesta trebuie să ştie “să trimită” ceea ce corespunde identificării pe baza riscului înalt, să fie
informat de rezultate pentru a putea dirija persoana şi aprecia lucid opţiunile terapeutice (doi 9/10 au
considerat că în realitate nu se comunică, nu se informează, iar personal 3/10 o făceau în proporţie
de 40 %). 6/10 au considerat că o formare focalizată pe diagnostic de suspiciune, precoce ar fi utilă,
dar nu au putut să precizeze la ce nivel de formare profesională să fie furnizată. În ceea ce priveşte
consultarea interdisciplinară, 6/10 se consultau suplimentar cu medicul anatomo-patolog, iar 8/10 cu
cel de radioimagistică. Relaţia cu medicul oncolog pare a fi iniţiată de specialistul care a
diagnosticat boala (8/10 deferă pacienţii, dar 10/10 afirmă că frecvent pacienţii au opţiuni bazate pe
recomandările terţilor).
Focus-grupul cu specialişti din medicina preventivă relevă că 6 subiecţi s-au focalizat pe
evaluarea aprecierii necesarului în formare prin prisma dimensiunii de sănătate publică. 6/6
22

espondenţi sunt de părere că există în prezent o formare care să vizeze punctual capacitatea
diagnostică în examenele de screening cu excepţia anatomo-patologilor/ citologi care au o formare
de 14 zile printr-un curs de Citologie cervico-vaginală, tehnica Bethesda (Anexa 5). 5/6 nu cred ca
rezultatele programelor desfăşurate pot fi valorificate “nu ştim cum au măsurat”, “nu ştim ce au
măsurat”. 4/6 nu cred că medicii sunt dispuşi să se implice în screening (nu vad cadrul legal,
criteriile, recunoaşterea). 6/6 sunt de părere că va trebui început cu screening în cancerul de col
uterin (“mai ieftin de diagnosticat”, “mai tratabil cu posibilităţile noastre”). Pentru cancerul de sân,
3/6 sunt de părere că sistemul nu are resurse nici umane, nici materiale şi, deşi este perceput “mai
urgent” faţă de colorectal, ca fezabilitate 5/6 le situează pe acelaşi nivel, apreciind că faza I la
cancerul colorectal este mai bine primită (poate duce la o aderenţă bună) şi este “mai ieftină”. 6/6
sunt de părere că medicul de familie ar trebui să facă parte din echipă şi să primească o formare
corespunzătoare, axată mai ales pe comunicare (pentru care are nevoie de formare). Managementul
ar trebui asigurat de echipe multidisciplinare (medici de sănătate publică,
informaticieni/statisticieni).
4.3. Informatorii cheie
Au fost reprezentaţi de 8 persoane toţi de nivel de predare universitară (conferenţiari sau
profesori). S-au considerat “cheie“ prin postura lor de a formula conţinutul tematicilor programelor
medicale (rezidenţiat, atestat, cursuri de educaţie medicală continuă). Pentru specialitatea proprie
fiecare a admis necesitatea formării (de la răspunsul “toţi specialiştii” dat în radio-imagistică la
răspunsul “pentru cine n-are cursul.... “ al anatomo-patologilor. Resursele tehnico-materiale, de
dotare necesare formării sunt apreciate “precare“, de asemenea, greu de validat numărul de probe
necesare de efectuat (cantitativ), cât şi evaluarea concordanţei (calitativ).
4.4. Evaluarea conţinutului programelor de formare medicală
Odată ajunşi la acest nivel al cercetării de opinie, ne-am propus să coroborăm rezúltatele cu
evaluarea conţinutului curricular în vigoare.
S-a lucrat în echipă cu partenerul 3, Colegiul Medicilor din România (CMR). Partenerul 2,
Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) a furnizat o listă de termeni care ar trebui să se
regăsească în conţinutul programelor. Lista propusă are secţiuni destinate pentru fiecare dintre
programele de screening de interes în proiect şi este întocmită în conformitate cu recomandările
ghidurilor europene. Pe lista exhaustivă alcătuită iniţial s-au purtat discuţii de consens la nivelul
echipei proiectului, în final obţinându-se versiuni scurte care să fie căutate în programe. Rezultatele
acestei cercetări a documentelor au arătat că NU există nici un tip de formare care să fie focalizat pe
23

screening, concordantă cu recomandările europene. Din punct de vedere al cunoştinţelor teoretice,
curricula de rezidenţiat în Sănătate Publică alocă 8 h de curs - Examenelor de masă tip screening, 6
h curs – Strategii pentru screening în principalele cancere, 20 h de lucrări practice pentru Evaluarea
calităţii probelor de screening, 6 h curs şi 6h lucrări practice pentru Planificarea şi monitorizarea
programelor de screening. Pentru specialitatea Anatomie patologică/citologie există un curs (Anexa
5) cu durata de 14 zile cu 36 h curs, 48 h activitate practică.
4.5. Rezultatele anchetei Delphi – runda I.
Metoda Delphi am avut-o în vedere de la bun început ca recomandată pentru cercetarea
propriu-zisă. S-a considerat că formularea chestionarului rundei I pe baza unor informații obţinute
prin alte metode (autoevaluare, focus-grup, informatori cheie, identificarea ariei în materialele
existente) va conferi substanţă acestuia (Anexa 6c).
S-a distribuit chestionarul rundei I următorului grup ţintă:
- parteneri de proiect (Institutul Oncologic Cluj Napoca - IOCN)
- parteneri responsabili de formare ai Ministerului Sănătăţii (UMF “Carol Davila”, CMR)
- tuturor celor care au beneficiat de vizita de documentare la partenerul 1- Centro di Riferimento
Oncologico Aviano Italia
- coordonatorilor de registre de cancer regionale (Institutul Oncologic Bucureşti IOB, IOCN, INSP).
Modalitatea de desfăşurare prin e-mail, la runda I s-au trimis alături de chestionar
următoarele documente: scrisoarea de însoţire (Anexa 6a), rezumat al activităţilor desfăşurate
anterior în proiect (Anexa 6b). Chestionarul rundei I cuprinde 3 secţiuni: de delimitare a domeniului
studiat, de stabilire a ipotezelor şi de operaţionalizare a conceptelor. Fiecare dintre secţiuni conţine
întrebări de opinie şi de cunoştinţe (Anexa 6d). S-au trimis 58 de mesaje. Au fost confirmate ca
primite 50. S-au primit 28 de răspunsuri care au fost validate.
Din răspunsurile primite s-au identificat ca elemente pentru care s-a manifestat consensul:
- necesitatea formării tuturor categoriilor de medici implicati în desfăşurarea programului de
screening, cu predilecţie a medicilor de familie.
- nevoia de formare în comunicarea cu pacientul, cu accent pe comunicarea rezultatelor pozitive,
şi în ceea ce priveşte cunoştinţele despre strategiile preventive (screening).
- necesitatea de instruire a medicilor implicaţi în programul de screening, indiferent de
specialitatea pe care aceştia o au, despre criteriile de diagnostic recomandate european şi
despre ghidul european de diagnostic.
24

- majoritatea formărilor necesare specifice screeningurilor respective nu se regăsesc în
curriculele de specialităţi, subspecialităţi şi competenţe şi ar trebui introduse individualizat în
sistemul de formare individuală sau într-un proces de educaţie medicală continuă.
În această etapă s-a definitivat lista specialităţilor care vor fi formate în cadrul proiectului
(Ginecologie, Gastro-enterologie, Radiologie, Medicină Preventivă, Medicină de laborator,
Anatomie patologică, Medicină de familie).
La acest moment al cercetării sociologice, unul dintre parteneri (IOCN) cu un număr de 12
chestionare distribuite, nu a respectat regulile metodologice ale abordării Delphi. Subiecţii nu au
răspuns în mod individual, furnizând în schimb un răspuns unic însoţit de o scrisoare de comentarii
adresată nu investigatorului, ci structurii administrative superioare, în speţă partenerului principal,
Ministerul Sănătăţii. Această perturbare a cercetării calitative ar fi putut ameninţa validitatea
rezultatelor prin pierderea unui grup valoros de subiecţi, atât numeric, cât şi din punct de vedere al
opiniei. Modalitatea de desfăşurare a cercetării de faţă, care nu a respectat condiţia de anonimat a
respondenţilor a făcut posibilă la nivelul celor din IOCN să se exercite autoritatea administrativă în
dauna liberei exprimări a opiniei. La revenirea facilitatorului cu explicaţii suplimentare privind
necesitatea respectării demersului metodologic s-a răspuns că ei au stabilit consensul la nivel
organizaţional. Pe de altă parte răspunsul transmis de la nivel organizaţional şi punctele de vedere
exprimate în scrisoarea însoţitoare transmisă prin bunăvoinţa partenerului principal (MS) excludeau
o abordare etapizată.
În consecinţă s-a revăzut literatura pentru a găsi modalitatea cea mai corectă de continuare a
cercetării sociologice iniţiale. S-a decis continuarea anchetei Delphi cu cele 28 de răspusuri validate
la runda I, iniţierea în paralel a unei anchete prin chestionar, la nivel local.
Pe de altă parte s-a avut în vedere şi găsirea unei modalităţi de utilizare a răspunsului IOCN
în forma finală de document.
4.6. Rezultatele anchetei prin chestionar
S-a decis alcătuirea unui chestionar cu întrebări închise şi deschise (Anexa 7) care s-a bazat
pe răspunsurile primite în runda I Delphi şi pe evaluarea de documente. Ipoteza de lucru a fost că
nivelul acesta este al beneficiarilor formării propuse şi că vom obţine un volum de rezultate
reprezentativ.
Chestionarul a fost trimis în format electronic la nivelul judeţelor. Distribuirea s-a făcut de
către partenerul contractant (MS) la direcţiile judeţene de Sănătate Publică şi de către CMR la CM
judeţene.
25

S-au vizat un număr de 80 de răspunsuri (40 DSP, 40 CMJ). S-au primit 12 de la DSP şi 28
de la CM judeţene. Interesant este că există judeţe care nu au răspuns la nici o rundă de proiect (nici
la anchetă prin chestionar a activităţii 1). Apreciem aşadar ca foarte mare rata de non răspuns pentru
DSP de 78% şi relativ convenabilă cea 30% a colegiilor judeţene. O particularitate a interesului
exprimat este dată de faptul că unele colegii judeţene au pus chestionarul pe site-ul propriu şi au
continuat să sosească răspunsuri de la medici interesaţi. Acesta a fost un rezultat secundar, indirect
util partenerilor care sunt responsabili de activitatea de formare (CMR şi UMF).
Rezultatele obţinute sunt indicate în tabelul nr. 3 şi reflectă consensul asupra specialităţilor
care ar trebui implicate în formarea privind examenele de screening.
Tabel nr. 3. Lista specialităţilor implicate pentru formare în vederea screeningului
Ginecologie 40
Radioimagistică 40
Anatomie patologică 40
Gastroenterologie 40
Oncologie 32
Epidemiologie 18
Sănătate publică 24
Medicină de familie 40
26

Din punct de vedere al conţinutului curricular, formarea medicilor implicaţi în prográmele de
screening ar trebui să cuprindă noţiuni despre:
- comunicarea rezultatelor – 36 răspunsuri
- mobilizarea pentru screening – 40 răspunsuri
- definirea de indicatori – 21 răspunsuri
- evaluarea acoperirii populaţiei – 15 răspunsuri
- indicatorii de calitate – 18 răspunsuri
Răspunsurile la întrebările deschise sugerau extinderea formării la alte categorii de personal
(biologi), implicarea în programele de screening a altui personal (asistenţi medicali – pentru
recoltarea în screeningul pentru cancerul de col, tehnicieni de laborator în screeningul pentru col şi
colorectal, tehnicieni pentru radioimagistică în screeningul pentru cancerul de sân, psihologi
(comunicarea veştilor proaste), informaticieni (constituirea şi managementul bazelor de date).
4.7. Rezultatele rundei a II‐a a anchetei Delphi
Pe baza rezultatelor validate la prima rundă, în concordanţă cu activităţile prevăzute în
proiect s-a alcătuit chestionarul rundei a II-a. S-au inclus în întrebări criteriile din ghidurile europene
de screening (Anexa 6d).
Rezultatele obţinute au avut o plajă foarte largă de variabilitate care a fost sintetizată sub
forma unor propuneri de conţinut curricular pentru formarea medicilor de radioimagistică în
diagnosticul de screening al cancerului de sân (Anexa 8)
� formarea medicilor din domeniul medicinei preventive (Anexa 13)
27

� formarea medicilor anatomo/patologi citologi (Anexa 9)
� formarea gastroenterologilor (Anexa 10)
� formarea medicilor ginecologi (Anexa 11)
� formarea medicilor de familie (Anexa 12)
Din considerente care ţin de activităţile din proiect s-a completat această abordare cu întâlniri de
lucru pentru obţinerea avizului Comisiilor de specialitate ale MS şi CMR.
4.8. Rezultatele grupului de consens pentru formarea Radioimagistică,
Gastroenterologie, Sănătate Publică.
Grup de lucru privind structura curiculară a instruirii în screeningul pentru cancerul
de sân
Scop:
Grupul de lucru a fost organizat pentru prezentarea rezultatelor primelor doua runde ale anchetei
Delphi privind evaluarea nevoilor de instruire a medicilor si obtinerea consensului asupra structurii
curiculare pentru fiecare categorie de specialisti ce urmeaza a fi implicati in programele de
screening. De asemenea s-a urmărit stabilirea numarului de participanti la instruirea prevazuta in
cadrul proiectului.
Participantilor la intalnire li s-a propus un model de structura curiculara dezvoltat de către prtenerul
2 -INSP pentru specialitățile sănătate publică si radiologie, asa cum au rezultat din cele doua runde
de chestionare distribuite experţilor si in concordanta cu Ghidurile Europene de asigurare a calităţii
in screeningul pentru cancer (san, col cervical si colo-rectal) si cu informaţiile primite cu ocazia
vizitelor de studiu la partenerul 1 - Institutul Oncologic din Aviano, Italia, efecutate in Octombrie
2010, in cadrul activitatii 2 a proiectului.
Participanţi:
‐ Prof. Dr. Dana Galieta Mincă – coordonator activitatea 3, preşedinte comisia de Sănătate
Publică şi Management a C.M.R
‐ Prof. Dr. Gheorghe Iana - preşedinte Comisia de radiologie-imagistică medicală şi medicină
nucleară a M.S
‐ şef lucrări Alexandra Cucu – manager proiect partener 2 INSP, membru Comisia de Sănătate
Publică a M.S
‐ dr. Adrian Nedelciu – expert instruire partener 4 - C.M.R
‐ dr. Carmen Ungurean – expert evaluare partener 2 - INSP
‐ dr. Lacrămioara Brînduşe – asistent proiect
28

Prof. dr. Dana Galieta Mincă în prezentarea stadiului actual al proiectului a precizat faptul că
obiectivele şi activităţile proiectului, precum şi numărul şi categoriile de specialişti vizaţi în acest
proiect au fost stabilite în anul 2009, într-un context politico-administrativ diferit de cel actual şi că
legislaţia privind implementarea proiectelor POS-DRU nu permite modificări ale proiectului iniţial,
astfel că opiniiile experţilor trebuie să aibă în vedere flexibilitatea redusă în ceea ce priveşte atât
numărul, cât şi categoriile de personal ce urmează a fi instruiţi prin acest proiect. Acelaşi lucru este
valabil şi în ceea ce priveşte numărul de lectori şi numărul de zile alocate fiecărei sesiuni de
instruire. Proiectul vizează instruirea exclusiv a medicilor.
De asemenea a fost subliniat faptul că din evaluările de până acum, făcute împreună cu partenerul 4,
Colegiul Medicilor din România, a rezultat că screenigul pentru cancer nu se regăseşte în curiculele
de educaţie medicală continuă existente.
Prof dr. Gheorghe Iana a propus structura curiculară pentru specialiştii în radiologie pentru
cancerul de sân, avand la baza modelul propus rezultat din ancheta Delphi si Ghidurile Europene de
asigurare a calităţii in screeningul pentru cancerul de sân:
‐ Această structură are la bază recomandările Ghidurilor Europene de asigurare a calităţii în
screeningul pentru cancerul de sân. Întrucât tematica de instruire prevazută în Ghidul
european este extrem de vastă şi ar necesita cel puţin 30 de zile de instruire, s-a făcut o
selecţie a principalelor aspecte ce sunt indispensabile pentru instruirea specialiştilor prin
acest proiect.
‐ Curicula dezvoltată în cadrul acestui proiect urmează a fi acreditată de către C.M.R şi
reţinută şi inclusă în calendarul de formare al C.M.R pe tremen lung.
În privinţa specialiştilor ce urmează a fi incluşi în programul de instruire din cadrul proiectului se
reţin următoarele aspecte:
‐ există numeroşi medici specialişti ce deţin certificate de competenţă în senologie, în urma
programelor de formare, însă foarte puţini practică, în absenţa dotarilor cu aparatură.
Numărul estimat de mamografe instalate este de 120.
‐ o posibilă soluţie privind numărul de medici care desfăşoară activtăţi în domeniul senologiei
este solicitarea transmisă către CNCAN privind numărul de dosare aprobate din care se pot
identifica şi medicii autorizaţi să opereze mamografele.
‐ standardul de compentenţă propus: medicul instruit primeşte certificarea dacă în termen de 6
luni de la absolvirea sesiuniii de instruire face dovada efectuării a cel puţin 150 de
mamografii efectuate în scopul depistării precoce a cancerului de sân.
29

Preşedinţii comisiilor de radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară ale M.S şi CMR
urmează a elabora varianta finală a curiculei şi tematicii de instruire, precum şi o listă cu
propunerile de lectori ai sesiunilor de instruire. Acestea urmează a fi transmise tuturor
partenerilor implicaţi în proiect, responsabilii elaborării conţinutului materialelor de curs urmând
a se stabili în cadrul proiectului.
Propunerea de structură curiculară în domeniul sănătăţii publice a fost agreată. Aceasta vizează
specialiştii în sănătate publică şi în epidemiologie ce urmează a fi instruiţi în vederea formării
echipelor unităţilor regionale de coordonare a programelor de screening.
Participanţii au fost de acord că programele de screening pentru cancer trebuie organizate pe
regiuni şi coorelate cu centrele de implementare a registrelor regionale de cancer.
De asemenea s-a conturat faptul că medicilor de familie le revine rolul de placă turnantă a
programelor de screening, respectiv, acela în comunicarea rezultatelor testelor de screening, de
consiliere privind paşii de urmat şi de mobilizare a populaţiei în participarea în programele de
screening. De aceea instruirea medicilor de familie se va concentra pe aspecte privind
comunicarea cu populaţia, în special comunicarea în cazul rezultatelor pozitive şi pe aspecte
generale privind programele de screening.
Grup de lucru privind structura curiculară a instruirii în screeningul pentru cancerul colorectal
Scop: grupul de lucru a fost consultat privind categoriile de specialişti implicaţi în programele de
screning pentru cancerul colo-rectal ce urmează a fi instruiţi în cadrul proiectului, rolul şi atribuţiile
medicului de familie in cadrul programelor de screening şi o tematica de instruire pentru fiecare
categorie de specialşti implicaţi. De asemenea s-au discutat şi posibilităţi de organizare şi
implementare a programului de screening pentru cancerul colo-rectal.
Participanţi:
‐ Prof. Dr. Dana Galieta Mincă – coordonator activitatea 3, preşedinte comisia de Sănătate
Publică şi Management a C.M.R
‐ Conf.Dr. Mircea Mănuc - secretar Comisia de gastroenterologie şi hepatologie a M.S
‐ şef lucrări Alexandra Cucu – manager proiect partener 2 INSP, membru Comisia de Sănătate
Publică a M.S
‐ dr. Adrian Nedelciu – expert instruire partener 4 - C.M.R
30

‐ dr. Carmen Ungurean – expert evaluare partener 2 - INSP
‐ dr. Lacrămioara Brînduşe – asistent proiect INSP
‐ dr. Alin Preda - asistent proiect CMR
Prof. dr. Dana Galieta Mincă în prezentarea stadiului actual al proiectului a precizat faptul că
obiectivele şi activităţile proiectului, precum şi numărul şi categoriile de specialişti vizaţi în acest
proiect au fost stabilite în anul 2009, într-un context politico-administrativ diferit diferit de cel actual
şi că legislaţia privind implementarea proiectelor POS-DRU nu permite modificări ale proiectului
iniţial, astfel că opiniiile experţilor trebuie să aibă în vedere flexibilitatea redusă în ceea ce priveşte
atât numărul, cât şi categoriile de personal ce urmează a fi instruiţi prin acest proiect. Acelaşi lucru
este valabil şi în ceea ce priveşte numărul de lectori şi numărul de zile alocate fiecărei sesiuni de
instruire. Proiectul vizează instruirea exclusiv a medicilor.
De asemenea a fost subliniat faptul că din evaluările de până acum, făcute împreună cu partenerul 4,
Colegiul Medicilor din România a rezultat că screenigul pentru cancer nu se regăseşte în curiculele
de educaţie medicală continuă existente.
Conf. Dr. Mircea Mănuc a prezentat situaţia actuală a specialiştilor ce pot fi implicaţi în porgamele
de screening:
‐ majoritatea specialiţtilor în gastro-enterologie deţin certificate de competenţă în edoscopie;
‐ de asemenea există şi numeroşi chirurgi ce au urmat programe de competenţă în edoscopie;
‐ numărul specialiştilor care efectuează colonoscopii este mai mic decât cel al specialiştilor
formaţi din cauza dotariii deficitare cu aparatură;
Specialştii vizaţi de programul de instruire în domeniul screeningului pentru cancerul colo-rectal
sunt:
‐ anatomo-patologi – aceştia necesită cu precădere instruire privind intrepretarea biopsiilor
prelevate din tumorile benigne/maligne ale colonului şi rectului şi prepararea şi interpretarea
histologică a specimenului de polipectomie;
‐ medici de laborator
‐ gastro-enterologi – standardul de competenţă pentru ca aceştia să poată participa în
programele de screening este numărul de colonoscopii totale cu vizualizarea cecului şi a
valvulei ileo-cecale, documentate fotografic.
31

Comisia de gastro-enterologie a MS urmează să propună curicula şi tematica de instruire pentru
screening-ul pentru cancerul colo-rectal, responsabilii cu elaborarea materialelor de curs urmând a fi
stabiliţi în cadrul proiectului.
De asemenea s-a considerat utilă participarea specialiştilor gastro-enterologi la sesiunile de instruire
pentru medicii de familie. Aceştia urmează instruirea medicilor de familie în domeniul încadrării
populaţiei în grupe de risc şi gestionarea participării acestora în programele de screening conform
încadrării, comunicare şi consilierea pacienţilor depistaţi pozitv.
Pentru medicii care efectuează colonoscopii urmează a se elabora un ghid de comunicare cu medicii
de familie în funcţie de rezultatele investigaţiei.
Rolul medicilor specialişti oncologi în cadrul programelor de screening este un aspect ce necesită
atenţie. Aceştia reprezintă o categorie de specialişti care nu intervin în etapele iniţiale ale
programelor de screening, dar al căror rol este esenţial şi indispensabil în etapele ulterioare de
diagnostic, tratament şi monitorizare a bolnavilor. De aceea medicii specialişti oncologi ar trebui
incluşi în echipele multidisciplinare de coordonare şi management al programelor de screening, în
mod special având în vedere rolul acestora în constituirea registrelor de cancer, astfel că instruirea
acestora în cadrul proiectului vizează atât aspecte privind managementul programelor de screening,
cât şi participarea la constituirea registrelor de cancer.
În cadrul celor două grupuri de lucru s-a schiţat şi o estimare privind numărul de medici specialişti
ce urmează a fi instruiţi, plecând de la evaluările cantitative efectuate de către CMR si având în
vedere grupul tintă al medicilor specialişti vizat de proiect.
- proiectul prevede instruirea a 1200 de medici specialişti;
- oncologi - 50, specialişti sănătate publică – 60;
- 190 specialişti radiologi
- 90 specialişti laborator;
- 270 – specialişti ginecologi;
- 270 – specialişti anatomo-patologie;
- 270 – specialişti gastro-enterologie.
S-au obţinut variantele finale ale curriculei de Sănătate Publică (Anexa 14) şi ale curriculei
de Radiologie – Imagistică Medicală (Anexa 15).
32

4.9. Rezultatele grupului de consens
Grup de lucru privind consensul asupra structura curiculară a instruirii în
screeningul pentru cancerul de sân, cancerul de col uterin si cel colorectal
Scop:
Întalnirea a fost organizată pentru obinţerea consensului asupra structurii curiculare de instruire în
domeniile medicina de familie, anatomo-patologie, ginecologie, gastro-entorologie, aşa cum au
rezultat din ancheta de evaluare a nevoilor de instruire.
Participanti:
Partener 1 Ministerul Sănătăţii – Direcţia generală implementare şi coordonare programe şi
relaţii internaţionale:
Dr. Mariana Postolache; Ec. Suzana Matei;
Partener 2 – Institutul Naţional de Sănătate Publică
Prof. dr. Dana Galieta Minca;
sef lucrari dr. Alexandra Cucu
dr. Carmen Ungurean
ing. Adriana Galan
Dr. Lacramioara Branduse
Partener 3 - UMF Carol Davila Bucuresti
Prof. Dr. Rodica Anghel
Conf. Dr. Mircea Manuc
Partener 4 Colegiul medicilor din Romania
Dr. Adrian Nedelciu
Dr. Alexandru Voicu
Dr. Alin Preda
Comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății
dr. Ileana Efrim – comisia medicina de familie
Comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romania
Dr. Adela Iancu– presedinte comisia medicina de familie
33

Comisiile de specialitate de obstetrica-ginecologie ale MS si Colegiului Medicilor nu au participat la
acesta întalnire.
Prof. Dr. Dana Galieta Mincă – coordonator activitatea 3 – Evaluarea nevoilor de instruire, a
prezentat activitatile desfăşurate în proiect şimetodologia de evaluare a nevoilor de instruire a
medicilor. De asemenea au fost prezentate rezultatele cercetării aşa cum au rezultat ele din analiza
răspunsurilor la ancheta Delphi şi din concluziile focus grupurilor organizate.
Dr. Mariana Postolache a anunţat primirea a 7 structuri curiculare din partea partenerului 5 IOCN
‘Pof. Dr. Ion Chricuţă” acestea urmând a fi armonizate cu cele produse şi agreeate de ceilalţi
parteneri.
Prof Dr. Rodica Anghel – coordonator proiect din partea UMF Carol Davila a anunţat finalizarea
curiculelor de instruire în screeningul pentru cancerul de sân. De asemena domnia sa şi-a asumat
rolul coordonator în ceea ce priveşte armonizarea structurilor curiculare produse independent, astfel
încat să rezulte un singur format de structură curiculara.
Conf. Dr. Mircea Manuc a prezentat curicula de instruire în screeningul pentru cancerul
colorectal, aprobată de comisia de specialitate a MS. De asemena a adus în discuţie necesitatea ca la
sesiunile de instruire pentru medicii de familie să existe un număr de prelegeri susţinute de către
medicii specialişti specifice fiecărui tip de cancer.
Prof. dr. Mincă a prezentat structura curiculara în specialitatea anatomie patologică, bazată pe
curicula de curs care se deja se desfăşoara, adaptată sesiunilor de instruire de 3 zile, aşa cum sunt ele
prevăzute în proiect:
In ceea ce priveşte curicula de instruire pentru medicina de familie, s-a convenit ca subiectele
privind comunicarea cu pacientul să fie acoperite de către specialişti de medicina de famile,
certificaţi ca formatori în cadrul unor cursuri de instruire ce se desfasoara deja, subiectele privind
sănătatea publică sa fie acoperite de specialiştidin domeniul sănătăţii publice, iar subiectele specifice
fiecărui tip de cancer sa fie acoperite de către medicii specialisti din domeniile specifice.
S-au obţinut :
– propunere de curiculă pentru specialitatea Obstetrică ginecologie. Curricula finală pentru
specialitatea Obstetrică Ginecologie urmează să se definitiveze în cadrul activităţii 5
- curricula finală pentru specialitatea Anatomie patologică (Anexa 16)
- curricula finală pentru specialitatea Medicină de Familie (Anexa 17)
34

5. Concluzii
Pe parcursul derulării investigaţiei sociologice s-a relevat valoarea utilizării unei abordări
complexe, care combină evaluarea opiniei cu evaluarea nivelului de cunoştinţe şi a expertizei
profesionale.
- Apreciem că metoda era singura în măsură să răspundă într-un interval scurt de timp unei întrebări
ce vizează tipul de formare în 7 – 8 specialităţi medicale (Obstetrică Ginecologie, Radiologie –
Imagistică Medicală, Anatomie patologică – laborator, Oncologie, Sănătate Publică, Medicină de
Familie, Gastroenterologie).
- Au rezultat drafturi de curricule care vor servi la dezvoltarea suporturilor de curs din activitatea de
formare (5 drafturi de curricule pentru specialităţile Radiologie- Imagistică Medicală, Anatomie
Patologică, Medicină de Familie, Medicină Preventivă, Gastroenterologie).
- S-a obţinut acordul comisiilor de specialitate pentru conţinutul propus, astfel încât sunt create
premizele sustenabilităţii ulterioare a unor cursuri cu acest conţinut.
- S-au oferit partenerului UMF (responsabil de dezvoltarea de materiale) detalii despre zonele
curriculare care trebuiesc aprofundate.
- S-au oferit partenerului CMR implicat în selectarea formatorilor şi a participanţilor elemente de
fundamentarea selecţiei în funcţie de numărul şi structura medicilor în profil teritorial, de nivelul
formatorului.
- necesitatea includerii formării în screening în Programele destinate medicilor din specialităţile care
pot fi implicate, în funcţie de particularităţile de strategie adoptată de respondenţii de Sănătate
Publică (Ministerul Sănătăţii).
Ca rezultat secundar s-a confirmat necesitatea abordării interdisciplinare în strategia de
screening, dezvoltarea unor resurse umane dedicate unor asemenea activităţi cu o perioadă de
formare de durată mai scurtă, mai puţin costisitoare, focalizată pe acest tip de intervenţii (tehnicieni
de radioimagistică, tehnicieni de laborator, moaşe). Înlocuirea medicilor în unele activităţi de
relaţionare şi comunicare cu alţi specialişti (psihologi) etc.
35

6. Recomandări
1. Retinerea curiculelor de formare și istruire in calendarul de cursuri organizate de către CMR
și dezvoltarea lor pentru acoperirea mai multor aspecte ce vizează asigurarea calitații
programelor de screening.
2. Organizarea periodică de cursuri de instruire avand la bază curiculele dezvoltate în cadrul
proiectului, pentru toate categoriile de personal implicate în programele de screening
3. Elaborarea unui proiect pentru instruirea celorlate categorii de personal mediu și superior
necesar desfășurării programelor de screening la parametri de calitate adecvați
Aceste trei recomandări reprezintă puncte critice de asigurare a sustenabilității atât a proiectuli cât și
a programelor de screening.
Insistăm asupra necesitații de asigurare a sustenabilității, întrucât programele de screening odată
începute și implementate trebuie menținute, dezvoltate și permanent îmbunătățite. Succesul
programelor de screening, evidențiat prin scăderea ratelor de incidentă a cancerelor și a celor de
mortalitate cu și prin cancer, depinde în mod esențial de:
- sustenabilitatea lor financiară în toate fazele lor și la toate nivelurile (de detecție, de diagnosticare
și de tratament)
- asigurarea cu resurse umane în număr adecvat și cu un nivel de instruire corespunzător asigurării
calitații programului
- asigurarea cu resurse materiale
-asigurarea cu evidențe științifice care să ateste eficiența și eficacitatea programelor de detecție
precoce a bolii canceroase.
La aceste recomomandări ce vizează asigurarea unui nivel ridicat de instruire al personalului
implicat în programele de screening se adaugă aceea de a include în echpa de formatori a proiectului
specialiștii ce au efectuat vizitele de studiu de la Institutul Oncologic din Aviano, Italia, in cadrul
activității 2 a prezentului proiect.
36

Bibliografie
1. Harold A. Linstone, Murray Turoff (1975) – “Delphi Method: Techniques & Applications”,
Reading Mass Adisson Wesley, ISBN 9780201042948
2. Michael Adler, Erio Ziglio (1996) – “Delphi Method and its Application to Social Policy and
Public Health, London Kingsley Publishers, ISBN 9781853021046
3. Rescher (1998) – “Predicting the Future: : An Introduction to the Theory of Forecasting”,
Albany State University of New York, ISBN 0791435547
4. Rowe, G., Wright, G., 2000. Expert opinions in forecasting: Role of the Delphi technique. In:
Armstrong, J.S. (Ed.), Principles of Forecasting: A Handbook for Researchers and
Practitioners. Norwell, Mass: Kluwer Academic Publishers, forthcoming.
5. Dona S. Queeney (1991) – “International Adult and Continuing Education”, Magill’s
Literary Annual
6. Gilmore Research Group – Focus Group (2001 – 2011) – www.gilmore-research.com.index
7. Barbara Becker – “The Truth”, Modelica Academica Licence
8. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, First
Edition, ISBN 978-92-79-16574-0
9. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnostic, Fourth
Edition, ISBN 92-79-01258-4
10. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, Second Edition,
ISBN 978-92-79-07698-5
11. The Council of the European Union – Recommendation of 2 December 2003 on cancer
screening, (2003/878/EC) OJ L 327/34-38
12. Report from The Commission to the Council, the European Parliament, the European
Economic and Social Committee and the Committee of the Regions Implementation of the
Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC)
37

Lista anexelor – Raport activitatea 3
Proiect ID 20596 “Instruire pentru o viaţă sănătoasă”
1. Anexa 1
Chestionar privind autoevaluarea abilităţilor pentru implicarea într-un program de screening
vizând cancerul de col uterin, cancerul de sân, cancerul colorectal
2. Anexa 2
Ghidul de focus-grup pentru medicii din specialităţile chirurgicale
3. Anexa 3
Ghidul de focus-grup pentru medicii din specialităţile de Medicină Preventivă
4. Anexa 4
Lista întrebărilor cadru din interviul non-formal pentru informatorii cheie
5. Anexa 5
Curs de citologie cervico-vaginală, tehnica Bethesda 2001-2011
6. Anexa 6
Documente necesare anchetei Delphi
a. Scrisoare de prezentare
b. Rezumatul activităţilor premergătoare
c. Chestionarul rundei I a anchetei Delphi
d. Chestionarul rundei II a anchetei Delphi
7. Anexa 7
Chestionarul în ancheta de opinie
8. Anexa 8
Propunere de curriculă pentru diagnosticul de screening în cancerul de sân – medici
specialişti Radio-imagistică
9. Anexa 9
Propunere de curriculă pentru formarea medicilor citologi în diagnosticul de screening (faza
I) în cancerul de col uterin
10. Anexa 10
Propunere de curriculă pentru formare în vederea screeningului a medicilor gastroenterologi
11. Anexa 11
38

Propunere de curriculă pentru formarea medicilor Obstetrică-Ginecologie în vederea
screeningului cancerului de col uterin
12. Anexa 12
Propunere de curriculă pentru formarea medicilor de familie în activitatea din programele de
screening pentru principalele cancere (col uterin, sân, colorectal)
13. Anexa 13
Propunere de curriculă pentru formarea medicilor din specialităţi de Medicină Preventivă în
screeningul pentru principalele cancere
14. Anexa 14
Curricula de formare în screening de cancer a specialiştilor de Sănătate Publică
15. Anexa 15
Curricula de formare în screening pentru cancerul de sân a medicilor specialişti în
Radiologie-Imagistică Medicală
16. Anexa 16
Curricula de formare în screening pentru cancerul colorectal pentru medicii specialişti în
Gastroenterologie
17. Anexa 17
Curricula de formare în screening pentru principalele cancere a medicilor de familie
39

40
Anexa 1
Chestionar privind autoevaluarea abilităţilor pentru implicarea întrun
program de screening vizând cancerul de col uterin, cancerul de
sân, cancerul colorectal
1. Dacă mâine ar demara un program de screening pentru depistarea
- cancerului de col uterin
- cancerului de sân
- cancerului colorectal
şi aţi fi invitat să lucraţi în activităţile din faza I, consideraţi că deţineţi:
a. Cunoştinţe (teoretice)
b. Abilităţi (practice)
2. Evaluaţi (de la foarte bun, bun (convenabil), satisfăcător, insuficient) nivelul pentru cele
două dimensiuni de la pct.1
a. Cunoştinţe
b. Abilităţi
3. Formarea pe care o deţineţi aţi dobândit-o în ce moment al formării dvs.
a. Rezidenţiat – teoretică
- practică
b. Program de atestat cu durata de …….. – teoretică
- - practică
c. Alt tip de curs cu durata de ............. – teoretică
4. Ce vechime în activitatea profesională aveţi?
……………….(nr. ani)
- practică
5. Ne sunt utile orice comentarii ne oferiţi referitor la caracteristicile pe care le-am
investigat.
Vă mulţumim pentru colaborare!

Ghidul de focus-grup pentru medicii din specialităţile chirurgicale
1. În specialitatea dumneavoastră credeţi că sunt importante programele de screening?
41
Anexa 2
2. Dacă în România s-ar organiza examene de screening pentru diferite cancere, am avea
medici care să poată lucra în echipe?
3. Ar trebui, poate, o formare focalizată pe diagnosticul de suspiciune?
4. Medicul de familie trebuie să fie informat despre rezultate?
5. În practica curentă, dumneavoastră informaţi medicul de familie?
6. În deciziile pe care le luaţi pentru pacienţi, discutaţi mai mult cu anatomopatologul sau
cu specialistul radiolog?
7. Dar colegul oncolog vă consultă?

42
Anexa 3
Ghid de focus‐grup pentru medicii din specialităţile de Medicină
Preventivă
1. Rezultatele examenelor de screening, care se desfăşoară oportunistic, cum pot fi
utilizate?
2. Populaţia medicală este pregătită să se implice în screening populaţional?
3. Pentru care cancere ar trebui implementat mai urgent un program de screening
populaţional? (cancer de sân, cancer de col uterin, cancer colorectal)
4. Pentru care cancere este populaţia medical pregătită mai repede? (cancer de sân,
cancer de col uterin, cancer colorectal)
5. Care credeţi că este mai fezabil? (program de screening pentru cancer de sân, cancer
de col uterin, cancer colorectal)
6. Medicul de familie ce ar trebui să facă în echipă?
7. Ce specialităţi ar trebui să asigure managementul?

43
Anexa 4
Lista întrebărilor cadru din interviul non‐formal pentru
informatorii cheie
1. Ar fi util un program de screening pentru cancer de sân,cancer de col uterin, cancer
colorectal?
2. Cu cine l-am face?
3. Sunt pregătiţi medicii de specialitatea X să pună diagnosticul în screening?
4. În ce curriculă ar trebui introdusă această formare?
- În viitor
- În prezent
5. Am avea echipamente şi dotare?
6. Ar trebui să existe standarde calitative (numărul de probe), calitative (coeficient de
concordanţă)?
7. Aţi fi interesat să susţineţi recunoaşterea unei asemenea formări?

44
Anexa 5
Curs de citologie cervico‐vaginală, tehnica Bethesda 2001‐2011
Organizatori: Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti/ Serviciul Clinic de Anatomie
Patologica
CURS 1: Depistarea precoce a cancerelor genitale feminine prin citopatologie
Generalitati,
Testul / Coloratia Papanicolaou
Seminar lame
CURS 2: Comunicarea intre Cabinetul Medical / Cabinetul de Colposcopie si Laboratorul de
Citopatologie. Obtinerea de frotiuri cervico-vaginale in vederea diagnosticului citologic.
Prelevarea citologiei cervico-vaginale
Fixarea si colorarea frotiurilor cervico-vaginale
Seminar lame
CURS 3: Anatomia si citologia colului uterin si a vaginei
Citologia – alte celule prezente in frotiul normal al tractului genital feminin
Seminar lame
CURS 4: Citofiziologia colului uterin – Efectul hormonilor polipeptidici de origine
hipofizara (FSH, LH) zile.
Actiunea hormonilor steroizi sintetizati de ovar pe celulele tinta
Tehnici de evaluare citologica a stratului hormonal
Seminar lame / Test
CURS 5: Citologia si histologia sarcinii. Avortul. Contraceptia. Menopauza
Corespondenta dintre fazele ciclului si aspectul frotiurilor cervico-vaginale
Corespondenta dintre menopauza si aspectul frotiurilor cervico-vaginale
Seminar lame / Test
Tehnica de colorare Papanicolaou
Abilitati practice – protocolul de lucru / colorarea propriu-zisa de frotiuri cervico-vaginale
individual
Seminar lame – colorate de cursanti
Capcanele unei tehnici incorecte (vicioase) de colorare PAP a frotiurilor cervico-vaginale
Verificare rezultate obtinute din punctul de vedere al tehnicii
Recapitulare
CURS 6: Evaluarea citologica a dezordinii menstruale. Metaplazia zonei de transformare a
colului uterin.
Amenoreea spontana. Amenoreea primara. Amenoreea secundara
Alte leziuni cu efecte hormonale
Efectul terapiei hormonale pe epiteliul scuamos
Procese de dediferentiere epiteliala
Femomenul de keratinizare
Leziuni distrofice post radioterapie
Chimioterapie
Seminar lame / Test
CURS 7: Inflamatii Organisme / Bethesda 2001 – partea I
Citologia proceselor inflamatorii acute cervico-vaginale

Seminar lame – Discutii / Test
CURS 8: Inflamatii Organisme / Bethesda 2001 – partea a II-a
Curs: ASC-NOS, ASC-H, L-SIL cu HPV si L-SIL (-)HPV
Citologie: - anomalii de celule scuamoase ASC-US, ASC-H
- L-SIL cu koilocite si L-sil fara koilocite
Citologia proceselor inflamatorii cervico-vaginale
Seminar lame – Discutii / Test
CURS 9: Anomalii ale celulelor epiteliale. H-SIL, carcinom invaziv
Celule scuamoase: - Celule scuamoase atipice de semnificatie nedeterminata, celule
scuamoase atipice care nu pot exclude o leziune intraepiteliala de gard inalt (ASC-H), L-SIL
(Leziune intraepiteliala de grad scazut), H-SIL (Leziune intraepiteliala de grad inalt, cu suspiciune
de invazie), carcinom cu celule scuamoase.
Celulele glandulare: - AGC, AGC NOS, AIS, Adenocarcinom endocervical, celule tumorale
extrauterine.
Seminar lame – Discutii / Test
CURS: Sistemul de legatura citopatolog / ginecolog. Scorul BETHESDA 2001 comparatie
cu Test PAP si Bethesda 1998.
Capcane in citologia cervico-vaginala
Seminar lame / Discutii
CURS 10: Capcane in citologia cervico-vaginala
Test final de evaluare (proba scrisa / 1 ora, evaluare practica / 2 lame – una pentru o leziune
intraepiteliala sau malign negativa si o lama pentru anomalii ale celulelor epiteliale).
Discutii
45

Documente necesare anchetei Delphi
a. Scrisoare de prezentare
b. Rezumatul activităţilor premergătoare
c. Chestionarul rundei I a anchetei Delphi
d. Chestionarul rundei II a anchetei Delphi
Stimati colegi,
46
Anexa 6
Anexa 6 a
In cadrul proiectului POSDRu/63.3.2/S/20596 “Instruire si preventie pentru o viata sanatoasa”, Institutul
National de Sanatate Publica este partenerul 2 caruia ii revine din activitatea 3 evaluarea nevoilor de instruire
a medicilor implicati in programele de screening. Pentru a indeplini acest obiectiv, va rugam sa raspundeti la
chestionarul anexat, sa precizati daca sunteti de accord cu anexa care contine sugestii de structura curicullara.
In functie de raspunsurile primite vom reveni cu un alt chestionar detaliind subiectele de interes. Orice
sugestii sunt binevenite.
Va multumim pentru interes si asteptam raspunsuri.
Cu stima,
Anexa 6 b
Proiect ID 20596
“Instruire pentru o viaţă sănătoasă”
Activitatea 1
Rezumat al raportului de evaluare a sistemului sanitar din perspectiva derulării Programelor
de Screening
Cancerul reprezintă cauza a 12% din totalul deceselor, iar povara bolii prin cancer va fi puternic
agravată până în 2030, mai ales în ţări cu venit mediu si mic. Cancerul mamar, de col uterin şi colorectal
reprezintă una dintre cauzele majore de boală şi de deces în statele membre ale Uniunii Europene. Împreună,
aceste tipuri de cancer reprezintă aproape unul din două cazuri noi (47%) şi unul din trei decese (32%)
cauzate de cancer în rândul femeilor din UE. In rândul bărbaţilor, cancerul colorectal reprezintă în prezent
unul din opt cazuri noi (13%) şi unul din nouă decese (11%). În România, aceste trei cancere sunt
răspunzatoare de peste 40% din decesele prin cancer la femei. Cancerul de colon la bărbaţi este pe locul doi
(după cancerul de plămân) cu o rata de mortalitate de 66.92 şi cu o rată de incidenţă de 40.7. Decesele prin
cancer de colon la bărbaţi reprezintă 27% din decesele prin cancer la bărbaţi
Cancerul mamar. Prezintă în România cea mai scăzută rată de incidenţă estimată din UE (61.2) şi o
rată de mortalitate de 23.9, constituind prima cauză de deces prin cancer la femei. Grupul ţintă a celor mai
multe programe de screening este constituit de femeile cu vârsta între 50 şi 69 ani, cu un interval de doi ani
între teste, cu efectuarea de mamografii (una sau două vizualizări), ceea ce conduce la scăderea cu 20-30% a
mortalităţii prin cancer de sân, in funcţie de durata screeningului.
Cancerul de col uterin. România are cea mai ridicată rată de incidenţă (25.4) şi cea mai ridicată rată
de mortalitate din UE (18.7). Screeningul constă în efectuarea de teste Babeş Papanicolau la femeile de 25-60
ani şi peste, la intervale de 3-5 ani. Screeningul regulat reduce riscul de cancer de la 80% până la 98%.
Cancerul colorectal. Cancerul de colon este pe locul trei în ce priveşte decesele cu o rată de 14.55 şi
o incidenţă de 25.1 în România. Screeningul se poate face prin mai multe metode, inclusiv prin testarea
hemoragiilor oculte (FOBT), cu ajutorul testului guaiac sau testelor imunohistochimice, recomandările fiind
pt. populaţie 50-74 ani, la interval de 2 ani.

Cadru legislativ. Comisia Europeană a elaborat un raport privind punerea în aplicare a
recomandărilor privind screeningul pentru cancer. Recomandările Consiliului Uniunii Europene prezintă
dovada eficienţei screeningului pentru cancerul mamar, de col uterin şi colorectal în reducerea implicaţiilor
maladiei şi descrie principiile fundamentale ale celor mai bune practici în depistarea precoce a cancerului în
ghidurile comunitare actualizate şi extinse.
În România, nu există prevederi legale specifice privind metodologii sau modalităţi de implementare
a activităţilor de screening pentru cancerele de sân şi colorectal, singurele prevederi existente fiind pentru
screeningul de cancer de col uterin (lipsa definiţiei screeningului pentru cancerul de col uterin, problematica
includerii în programul de screening a femeilor care nu sunt înscrise pe lista medicilor de familie, a modului
de abordare a screeningului în mediul rural precum şi pentru femeile cu disabilităţi şi a grupurilor
dezavantajate în general, probleme de management al programului precum şi modalitatea de trimitere a
femeilor pentru a putea beneficia de serviciile incluse în program).
Analiza instituţională
- nivelul managerial: nivel naţional (MS şi CNAS - strategic),
- nivel regional (IOB, IOC – tactic), IOB - desfăşoară doar activităţi de screening oportunistic pentru
cancerul de col uterin şi cel de sân, nu are personal alocat special programelor de screening. IOC- a
desfăşurat activităţi de screening pentru cancerul de col uterin, Resursele umane alocate programelor
de screening : 2 medici epidemiologi, 1 medic chirurg, specialist chirurgie şi ginecologie oncologică,
2 medici anatomopatologi, 1 medic medicină de laborator,1 medic radioterapie, competenţă în
senologie imagistică, 1 medic radiologie şi imagistică medicală, 1 cercetător ştiinţific, 1 tehnician de
laborator, 3 tehnicieni radiologie, 1 registrator, 4 asistenţi medicali, 1 jurist, 1 referent.
- nivel local (DSP-uri, CJASS, spitale, cabinete oncologice, laboratoare, centre de diagnostic –
operaţional). La nivel local se desfăşoară screening oportunistic şi initiative de organizare locală de
screening.
Doar 11 judete au trimis informaţii relevante, numărul cabinetelor de asistenţă medicală primară ce pot fi
implicate fiind între 317 (Argeş) şi 17 (Bihor, Buzău). Peste 80% dintre cabinetele de asistenţă medicală
primară funcţionează în regim individual şi decuplat de ceilaţi furnizori de servicii medicale. 70% dintre
laboratoarele de analize medicale şi cele de anatomie patologică se află concentrate în oraşele capitală de
judeţ. Se constată un deficit evident de acoperire cu servicii medicale în zonele rurale şi zonele urbane mici,
atât la nivelul asistenţei medicale primare, cât şi la nivelul serviciilor specializate.
Dotări tehnologice
Această evaluare nu cuprinde situaţia din Bucureşti (din cauza numărului foarte mare de unităţi
medicale şi clinici) şi Cluj, pentru că nu a răspuns deloc.
Cancerul de col uterin: toate judeţele au unităţi medicale care recoltează frotiul cito-vaginal Babeş-
Papanicolau. Judeţele Alba şi Brăila au raportat că nu au unităţi medicale care efectuează colposcopii. sunt
mai multe unităţi private decât publice care efectuează acest tip de investigaţie, iar numarul mediu de
colposcopii raportat de acestea este mai mare decat din sistemul public. Cu toate acestea, există o serie de
judeţe (Bihor, Botoşani, Gorj, Hunedoara, Ilfov, Maramureş, Suceava şi Tulcea) care au raportat că nu există
unităţi private care să efectueze colposcopii. Este de remarcat că în judeţul Bacău s-au raportat 16500
colposcopii!
Cancerul colorectal: Testul hemoragiilor oculte în scaun este o metodă accesibilă şi uşor aplicabilă
care nu necesită dotări speciale. Există câteva judeţe care nu au unităţi medicale care efectuează colonoscopii:
Botoşani, Călăraşi, Giurgiu şi Tulcea. Dintre cele 4 judeţe amintite mai sus, numai în judeţul Tulcea nu se
efectuează nici o procedură de screening sau de diagnostic pentru cancerul colorectal. Sunt numai 6 judeţe
unde se efectuează colonoscopia virtuală (Bistriţa-Năsăud, Braşov, Dâmboviţa, Giurgiu, Ilfov şi Maramureş).
În schimb, capsula endoscopică se utilizează numai în judeţul Iaşi. Sunt mai multe unităţi publice decât
private care efectuează colonoscopii la nivelul întregii ţări.
Cancerul de sân. Toate judeţele au raportat cel putin un mamograf, dar în anul 2009 unele
mamografe nu au fost utilizate, fie din cauza lucrărilor la clădirile spitalelor, fie a aparatelor defecte. Doar
mamograful de la Spitalul Drăgăneşti, Vâlcea nu a funcţionat din cauza lipsei personalului calificat. La nivel
de ţară există mai multe unităţi publice (47) decât private (36) care declară că posedă mamografe. Majoritatea
mamografelor existente au ca sistem de arhivare filmul.
Resursele umane. Niciuna din Direcţiile de Sănătate Publică nu au fost în măsură să comunice o situaţie la zi
a personalului medical, pe specialităţi, ce activează în prezent la nivel judeţean. 60% dintre medicii specialşti
47

îşi desfăşoară activitatea în oraşele mari, capitale de judeţ. Raportările relevă un număr insuficient de medici
specialişti şi tehnicieni de radiologie, în majoritatea judeţelor nefiind raportat nici un medic gastroenterolog
sau oncolog.
O strategie pentru dezvoltarea şi planificarea resurselor umane, împreună cu strategia de descentralizare ar
putea face posibil un program national de screening eficient. Principala investiţie a sistemului de sănătate ar
trebui să fie în resursa umană. O strategie pentru planificarea şi dezvoltarea resurselor umane din sănătate,
împreună cu implementarea unor mecanisme de reţinere a resursei umane în primul rând în ţară şi apoi în
mediul rural şi în zonele defavorizate ar putea contribui la asigurarea sustenabilităţii unui program de
screening.
Dat fiind că resursele financiare nu sunt nelimitate s-ar putea porni la început cu programe regionale de
screening numai pentru cancerul de col uterin, urmând ca screeningurile pentru cancerul de sân să fie
programat ulterior, iar cel de colon să fie introdus ultimul deoarece se adresează unei populaţii mai extinse
care cuprinde şi bărbaţi şi femei. Programele de screening trebuie începute numai atunci când resursele
sistemului vor fi suficiente, pentru a asigura continuitatea programului. De asemenea, se impune o mai mare
acurateţe a cadrului legislativ şi implementarea recomandărilor Consiliului European.
48

49
Anexa 6 c
Faza I. Ancheta Delphi.
Chestionar adresat unităţilor implicate în activitatea 4 “Formarea personalului
medical”
Institutul Oncologic Bucureşti/ Colegiul Medicilor România/ Institutul Oncologic “I.
Chiricuţă” Cluj Napoca/ UMF “Carol Davila” Bucuresti
1. După părerea dumneavoastră care dintre specialităţile medicale ar trebui implicate în
derularea programelor de screening pentru cancerele de col uterin, de sân, colorectal:
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi (citologie)
c. Medici specialişti/primari de laborator (biochimie)
d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
2. Consideraţi că personalul din specialităţile medicale la care v-aţi referit la punctul 1 ar
mai avea nevoie suplimentară de formare:
- Da
- Nu
Dacă DA, precizaţi care din acest personal:
………………………………………………………………
………………………………………………………
3. Medicii de familie ar necesita formare suplimentară privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Cunoştinţele de obstetrică-ginecologie
e. Dispensarizarea pacientului oncologic

4. Medicii specialişti/primari anatomo-patologi care desfăşoară în prezent activitate atât în
sistemul de sănătate public, cât şi în cel privat, necesită formare suplimentară privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Criteriile de diagnostic recomandate european
e. Cunoaşterea ghidului european de calitate
5. Medicii specialişti/primari de laborator care desfăşoară în prezent activitate atât în
sistemul de sănătate public, cât şi în cel privat, necesită formare suplimentară privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Criteriile de diagnostic recomandate european
e. Cunoaşterea ghidului european de calitate
6. Medicii specialişti/primari obstetrica-ginecologie care desfăşoară în prezent activitate
atât în sistemul de sănătate public, cât şi în cel privat, necesită formare suplimentară
privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Criteriile de diagnostic recomandate european
e. Cunoaşterea ghidului european de calitate
7. Medicii specialişti/primari radio-imagistică care desfăşoară în prezent activitate atât în
sistemul de sănătate public, cât şi în cel privat, necesită formare suplimentară privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Criteriile de diagnostic recomandate european
e. Cunoaşterea ghidului european de calitate
8. Medicii specialişti/primari epidemiologi/sănătate publica care desfăşoară în prezent
activitate atât în sistemul de sănătate public, cât şi în cel privat, necesită formare
suplimentară privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Criteriile de diagnostic recomandate european
e. Cunoaşterea ghidului european de calitate
50

9. Medicii specialişti/primari gastroenterologi care desfăşoară în prezent activitate atât în
sistemul de sănătate public, cât şi în cel privat, necesită formare suplimentară privind:
a. Comunicarea cu pacientul
b. Strategiile preventive (screening)
c. Indicatorii statistici
d. Criteriile de diagnostic recomandate european
e. Cunoaşterea ghidului european de calitate
Chestionar adresat entităţilor implicate în formarea personalului medical – runda II
Institutul Oncologic Bucureşti/ Colegiul Medicilor România/
Institutul Oncologic “I. Chiricuţă” Cluj Napoca/
UMF “Carol Davila” Bucureşti
51
Anexa 6d
1. Consideraţi că sunt necesare cursuri de formare a personalului medical la care să participe
grupuri multidisciplinare
a. Da
b. Nu
c. Dacă DA, motivaţi răspunsul
...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Care consideraţi că sunt specialităţile implicate în programul de screening care necesită
cursuri de formare privind comunicarea cu pacientul
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi
c. Medici specialişti/primari de laborator
d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
h. Medici specialişti/primari oncologie
3. Care consideraţi că sunt specialităţile implicate în programul de screening care necesită
cursuri de formare privind criteriile de includere şi de excludere ale populaţiei ţintă
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi
c. Medici specialişti/primari de laborator

d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
h. Medici specialişti/primari oncologie
4. Care consideraţi că sunt specialităţile implicate în programul de screening care necesită
cursuri de formare privind noţiuni de epidemiologie a cancerului de sân, cancerului de col
uterin, cancerului colorectal (incidenţă, prevalenţă, mortalitate, trenduri)
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi
c. Medici specialişti/primari de laborator
d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
h. Medici specialişti/primari oncologie
5. Care consideraţi că sunt specialităţile implicate în programul de screening care necesită
cursuri de formare privind teoria şi terminologia screeningului
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi
c. Medici specialişti/primari de laborator
d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
h. Medici specialişti/primari oncologie
6. Care consideraţi că sunt specialităţile implicate în programul de screening care necesită
cursuri de formare privind evaluarea eficacităţii screeningului
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi
c. Medici specialişti/primari de laborator
d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
52

e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
h. Medici specialişti/primari oncologie
7. Care consideraţi că sunt specialităţile implicate în programul de screening care necesită
cursuri de formare privind factorii de risc ai cancerului de sân, cancerului de col uterin,
cancerului colorectal
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari anatomo-patologi
c. Medici specialişti/primari de laborator
d. Medici specialişti/primari radio-imagistică
e. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
f. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publică
g. Medici specialişti/primari gastroenterologi
h. Medici specialişti/primari oncologie
8. După părerea dvs., consideraţi că medicii de familie necesită formare suplimentară privind
a. Comunicarea cu pacientul
b. Criteriile de includere şi de excludere pentru populaţia ţintă
c. Noţiuni despre cancerul de sân, cancerului de col uterin, cancerului colorectal
(diagnostic, tratament, prognostic, stadializare)
d. Noţiuni de bază despre screening
e. Importanţa şi beneficiile screeningului
f. Altele…………………………………………………………………………
9. După părerea dvs., consideraţi că medicii de laborator necesită formare suplimentară privind
a. Noţiuni de bază despre screeningul cancerelor
b. Noţiuni de bune practici în laborator
c. Noţiuni avansate de imunochimie
d. Noţiuni avansate de biochimie
e. Noţiuni de utilizare a sistemelor IT
f. Tehnici de control periodic al calităţii
g. Altele……………………………………………………………………………….
53

10. După părerea dvs., consideraţi că medicii radiologi necesită formare suplimentară privind
a. Cunoştinţe aprofundate despre anatomia, fiziologia şi patologia sânului
b. Cunoştinţe aprofundate despre afecţiunile benigne şi maligne ale sânului
c. Radiologia şi patologia leziunilor maligne mamare
d. Noţiuni despre depistarea precoce a cancerului de sân
e. Criterii de diagnostic a cancerului de sân în screening
f. Managementul cancerului de sân
g. Tehnici de control periodic al calităţii
h. Altele……………………………………………………………………………..
11. După părerea dvs., consideraţi că medicii anatomo-patologi necesită formare suplimentară
privind
a. Noţiuni de bune practice în laborator
b. Noţiuni avansate de citopatologie
c. Tehnici de histopatologie şi citopatologie
d. Gradierea şi stadializarea neoplasmelor
e. Noţiuni de utilizare a sistemelor IT
f. Tehnici de control periodic al calităţii
g. Altele…………………………………………………………………………………
12. După părerea dvs., consideraţi că medicii obstetrică ginecologie necesită formare
suplimentară privind
a. Comunicarea cu pacientul
b. Tehnici de recoltare a PAP
c. Gradierea şi stadializarea neoplaziilor
d. Criteriile de diagnostic conform ghidurilor europene
e. Noţiuni avansate de colposcopie
f. Altele…………………………………………………………………………….
13. După părerea dvs., consideraţi că medicii epidemiologi şi sănătate publică necesită formare
suplimentară privind
54

a. Epidemiologia cancerului de sân, cancerului de col uterin, cancerului colorectal
(incidenţă, prevalenţă, mortalitate, trenduri)
b. Teoria screeningului (boală preclinică, selecţie, bias)
c. Terminologia screeningului (sensibilitate, specificitate, valoare predictivă etc)
d. Organizarea programelor de screening
e. Noţiuni de etică şi confidenţialitate
f. Proiectarea programelor de screening (identificarea şi invitarea populaţiei ţintă, chemare
rechemare la medic, sistem de urmărire)
g. Strategii de colectare a datelor şi management
h. Analiză statistică şi interpretarea rezultatelor
i. Prezentarea rezultatelor şi scrierea rapoartelor
j. Altele………………………………………………………………………………
55

Chestionar ancheta de opinie
56
Anexa 7.
1. După părerea dumneavoastră care dintre specialităţile medicale ar trebui implicate în
derularea programelor de screening pentru cancer de col uterin si de colon:
h. Medici de familie
i. Medici specialişti/primari anatomo-patologi (citologie)
j. Medici specialişti/primari de laborator (biochimie)
k. Medici specialişti/primari radio-imagistică
l. Medici specialişti/primari obstetrică-ginecologie
m. Medici specialişti/primari epidemiologi/sănătate publica
n. Medici specialişti/primari gastroenterologi
o. Alte categorii de personal implicate
2. Cine ar fi cei care ar trebui să comunice rezultatele pozitive:
a. Medici de familie
b. Medici specialişti/primari care sunt implicaţi în programul de screening
c. Alt personal de la nivelul unităţii de screening
d. ONG-uri cu activitate în domeniu
e. Alte persoane/organizaţii care sunt implicate în activităţi de screening
Precizaţi...................
3. Consideraţi că este posibil parteneriatul public-privat pentru efectuarea examinărilor de
screening?
a. Da
b. Nu
c. Nu ştiu
4. Consideraţi că pentru cazurile de cancer de col uterin şi cancer de colon diagnosticate şi în
tratament putem avea informaţii
a. În timp real: - Da
Nu
Nu ştiu

. Retrospectiv: - Da
Nu
Nu ştiu
5. Consideraţi că personalul din specialităţile medicale-chirurgicale care desfaşoară în prezent
activitate atât în sistewmul de sănătate public, cât şi în cel privat, la care v-aţi referit la
punctul 1 mai are nevoie suplimentară de formare:
- Da
- Nu
Dacă DA, precizaţi care din acest personal …Consider ca personalul care ar participa la o
astfel de actiune ar trebui sa aiba bune abilitati de comunicare. Este foarte important
modul in care comunica rezultatele pacientul, precum si explicarea detailata a pasilor pe
care trebuie sa ii urmeze acesta in cazul in care rezultatele probei de screening sunt
pozitive.……………………………………………………
………………………………………………………
57

Propunere de curriculă pentru diagnosticul de screening în
cancerul de sân – medici specialişti Radio‐imagistică
58
Anexa 8
1. Principii fizice de bază ale formării imaginii pe filmul radiografic şi ale mamografiei digitale
(inclusiv calitatea imaginii, radioprotecţia şi asigurarea calităţii)
2. Principii de bază ale procesării imaginii şi prezentării (inclusiv asigurarea calităţii prezentării
imaginii pe staţiile de lucru digitale)
3. Poziţionarea radiografică (standard, adiţional, mărire, specimene radiografice)
4. Radiologia sânului norrnal şi variantele normalului
5. Radiologia şi patologia leziunilor benigne, în special ale celor care simulează malignitatea
6. Radiologia şi patologia bolilor maligne ale sânului
7. Diagnostic diferenţial ale maselor lezionale, microcalcificărilor, modificărilor
parenchimatoase şi asimetriilor de densitate
8. Importanţa corelării radiologice şi patologice în cazurile în care există o componentă
extensivă a unei boli intraductale şi implicţiile pentru conduită şi tratament
9. Utilizarea şi importanţa ecografiei în diagnosticul şi managementul leziunilor sânului
10. Tehnici de localizare şi biopsiere ale leziunilor nepalpabile, citologia prin aspirare cu ac fin
şi biopsia cu ac core
11. Implicarea în citirea mamografiilor screening şi diagnostic
12. Proceduri de autocontrol, revizuirea imaginilor sugestive pentru cancer
13. Aspecte epidemiologice ale screeningului de cancer de sân
14. Participarea la întâlniri multidisciplinare pre- şi post-operatorii
15. Tehnici imagistice adiţionale, inclusiv RMN
16. Modalităţi curente de diagnostic şi tratament a afecţiunilor sânului

Propunere de curriculă pentru formarea medicilor citologi în
diagnosticul de screening (faza I) în cancerul de col uterin
59
Anexa 9
1. Depistarea precoce a cancerelor genitale feminine - generalitati, fixarea si colorarea
frotiurilor cervico-vaginale, tehnica de colorare Papanicolau; capcanele unei tehnici vicioase
de colorare PAP a frotiurilor cervico-vaginale
2. Citologia – alte celule prezente in frotiul normal al tractului genital feminin
3. Corespondenta dintre aspectul frotiurilor cervico-vaginale si statusul hormonal
4. Evaluarea citologica a dezordinii menstruale. Metaplazia zonei de transformare a colului
uterin
5. Citologia proceselor inflamatorii acute cervico-vaginale
6. Clasificarea Bethesda 2001
7. ASC-NOS, ASC-H, L-SIL cu HPV si L-SIL(-)HPV
8. Celule scuamoase, anomalii de celule scuamoase ASC-US, ASC-H
9. Celule glandulare – AGC, AGC NOS, AIS, adenocarcinom endocervical, celule tumorale
extrauterine
10. Scorul Bethesda 2001- comparatie cu testul PAP si Bethesda 1998
11. Capcane in citologia cervico-vaginala
12. Sistemul de legatura citopatolog – ginecolog

60
Anexa 10
Propunere de curriculă pentru formare în vederea screeningului a
medicilor gastroenterologi
1. Screeningul – tendinţe şi programe actuale la nivel mondial
2. Cadru general al programelor de screening
3. Calităţile probelor de screening
4. Screeningul şi supravegherea cancerului colorectal în România
5. Metode de screening în cancerul colorectal
6. Screening-ul pentru persoanele la risc mediu
7. Screening-ul pentru persoane la risc crescut
8. Comunicarea cu pacientul: definiţie, concepte, principii, modele de comunicare în funcţie de
tipologia pacientului
9. Codificarea, depistarea şi determinarea stadiului , fundamentul diagnosticării cancerului

61
Anexa 11
Propunere de curriculă pentru formarea medicilor Obstetrică‐
Ginecologie în vederea screeningului cancerului de col uterin
1. Modalităţi de screening – screening organizat vs. screening oportunistic
2. Testele de screening şi managementul femeilor depistate pozitiv
3. Metode de diagnostic
4. Colposcopia şi tratamentul
5. Depistarea infecţiilor HPV- utilizarea testelor HPV în screening
6. Managementul pacientului în funcţie de severitatea leziunilor

62
Anexa 12
Propunere de curriculă pentru formarea medicilor de familie în
activitatea din programele de screening pentru principalele
cancere (col uterin, sân, colorectal)
1. Principii de bază ale depistării cancerului în rândul populaţiei; proceduri privind depistarea
cazurilor de cancer
2. Organizarea, aplicarea şi evaluarea programelor de depistare a cancerului în rândul
populaţiei
3. Stabilirea predispoziţiei la cancer în rândul populaţiei
4. Rezumarea, codificarea, depistarea şi determinarea stadiului , fundamentul diagnosticării
cancerului
5. Managementul pacienţilor cu rezultate normale
6. Managementul pacienţilor cu rezultate anormale
7. Definiţia, obiectivele şi principiile comunicării cu pacientul
8. Planificarea, pregătirea şi dirijarea discuţiei medicului de familie cu pacientul,
9. Disfunctionalităti în comunicarea medic-pacient. Efecte benefice ale comunicării adecvate
între medic-pacient. Metode de optimizare a comunicării dintre medic si pacient.
10. Comunicare motivaţională
11. Asigurarea aderenţei pacientului
12. Comunicarea veştilor proaste, modele de comunicare în funcţie de tipologia pacientului

63
Anexa 13
Propunere de curriculă pentru formarea medicilor din specialităţi
de Medicină Preventivă în screeningul pentru principalele cancere
1. Principii de bază ale depistării cancerului în rândul populaţiei
2. Proceduri privind depistarea cazurilor de cancer
3. Organizarea, aplicarea şi evaluarea programelor de depistare a cancerului în rândul populaţiei
4. Rolul registrelor de cancer în epidemiologia şi controlul cancerului.
5. Stabilirea predispoziţiei la cancer în rândul populaţiei cu ajutorul registrelor de cancer
6. Rezumarea, codificarea, depistarea şi determinarea stadiului
7. Fundamentul diagnosticării cancerului
8. Managementul pacienţilor cu rezultate normale
9. Managementul pacienţilor cu rezultate anormale
10. Epidemiologie descriptivă – rate, standardizare, evoluţie temporală
11. Epidemiologie descriptivă – modele geografice
12. Utilizarea datelor din registrul de cancer în epidemiologia descriptivă
13. Epidemiologie analitică
14. Evaluări economice pe baza datelor furnizate de registrele de cancer
15. Evaluarea şi calitatea datelor
16. Întocmirea rapoartelor
17. Declaraţia de presă, afişul

Curricula de formare în screening de cancer a specialiştilor de
Sănătate Publică
64
Anexa 14
13. Principii de bază ale depistării cancerului în rândul populaţiei
14. Proceduri privind depistarea cazurilor de cancer
15. Organizarea, aplicarea şi evaluarea programelor de depistare a cancerului în rândul
populaţiei
16. Rolul registrelor de cancer în epidemiologia şi controlul cancerului. Stabilirea predispoziţiei
la cancer în rândul populaţiei cu ajutorul registrelor de cancer
17. Rezumarea, codificarea, depistarea şi determinarea stadiului , fundamentul diagnosticării
cancerului
18. Managementul pacienţilor cu rezultate normale
19. Managementul pacienţilor cu rezultate anormale
20. Epidemiologie descriptivă – rate, standardizare, evoluţie temporală
21. Epidemiologie descriptivă – modele geografice
22. Utilizarea datelor din registrul de cancer în epidemiologia descriptivă
23. Epidemiologie analitică
24. Evaluări economice pe baza datelor furnizate de registrele de cancer
25. Evaluarea şi calitatea datelor
26. Întocmirea rapoartelor
27. Declaraţia de presă, afişul

Curricula de formare în screening pentru cancerul de sân a
medicilor specialişti în Radiologie‐Imagistică Medicală
1. Generalităţi privind examenul mamografic
2. Aspect ale sânului normal mamografic şi variante ale normalului
65
Anexa 15
3. Radiologia şi patologia leziunilor benign, în special a celor care simulează malignitatea
4. Radiologia şi patologia bolilor maligne ale sânului
5. Diagnostic diferenţial al maselor lezionale, microcalcificărilor, modificărilor
parenchimatoase şi asimetriilor de densitate
6. Importanţa corelării radiologice şi patologice în cazurile în care există o component
extensivă a unei boli intraductale şi implicaţiile pentru conduit şi tratament
7. Implicarea în citirea mamografiilor de screening şi diagnostic
8. Aspect epidemiologice ale screeningului de cancer de sân
9. Tehnici imagistice adiţionale, inclusive RMN

Curricula de formare în screening pentru cancerul colorectal
pentru medicii specialişti în Gastroenterologie
1. Ghidul Uniunii Europene pentru asigurarea calităţii în programele de screening în
cancerul colorectal
2. Relaţia dintre Autorităţile de Sănătate Publică - medic de familie - laborator (test
hemoragii oculte) – endoscopist – anatomo-patolog în derularea screeningului în
cancerul colorectal
66
Anexa 16
3. Aspecte epidemiologice ale cancerului colorectal în România, evaluarea gradului de risc
pentru apariţia cancerului colorectal
4. Organizarea şi dotarea unui laborator de endoscopie ce poate fi acreditat în programul de
screening în cancerul colorectal (dotare minimă, resursă umană)
5. Accesorile utilizate în colonoscopia diagnostică şi terapeutică, dezinfecţia şi sterilizarea
în endoscopie
6. Rolul consimţământului informat, rolul sedării în colonoscopia de screening
7. Principiile examinării colonoscopice, realizarea unei colonoscopii complete, tehnica de
biopsiere a leziunilor, asigurarea calităţii investigaţiei (parametri de evaluare)
8. Interpretarea şi stocarea imaginilor, asigurarea calităţii, asigurarea secretizării datelor
9. Terminologia utilizată pentru descrierea colonului normal şi a leziunilor depistate,
rezultatul endoscopic, buletinul endoscopic standardizat
10. Polipii şi polipozele colonice, cancerul colorectal – diagnostic endoscopic
11. Diagnosticul endoscopic al leziunilor colonice non-polipoase
12. Polipectomia endoscopică – indicaţii, tehnică, complicaţii
13. Tehnici alternative de screening în cancerul colorectal – indicaţii, avantaje, limite
14. Autocontrolul şi controlul extern în situaţii de diagnostic incert

67
Anexa 17
Curricula de formare a medicilor de familie în screening pentru
principalele cancere
28. Principii de bază ale depistării cancerului în rândul populaţiei; proceduri privind depistarea
cazurilor de cancer
29. Organizarea, aplicarea şi evaluarea programelor de depistare a cancerului în rândul
populaţiei
30. Stabilirea predispoziţiei la cancer în rândul populaţiei
31. Rezumarea, codificarea, depistarea şi determinarea stadiului , fundamentul diagnosticării
cancerului
32. Managementul pacienţilor cu rezultate normale
33. Managementul pacienţilor cu rezultate anormale
34. Definiţia, obiectivele şi principiile comunicării cu pacientul
35. Planificarea, pregătirea şi dirijarea discuţiei medicului de familie cu pacientul,
36. Disfunctionalităti în comunicarea medic-pacient. Efecte benefice ale comunicării adecvate
între medic-pacient. Metode de optimizare a comunicării dintre medic si pacient.
37. Comunicare motivaţională
38. Asigurarea aderenţei pacientului
39. Comunicarea veştilor proaste, modele de comunicare în funcţie de tipologia pacientului
*în cadrul workshop-ului din data de 23 mai 2011, s-a stabilit ca, în cadrul formării
medicilor de familie în vederea examenelor de screening la nivel populaţional, la
sesiunile de instruire desfăşurate să fie realizate cursurile cu aportul formatorilor din
diverse specialităţi (căte 1-2 intrări pentru o altă specialitate).