Chestionar adulti editabil

CUI 4333441, J40/15522/2020
Cont bancar RO08BTRLRONCRT0576082901 Banca Transilvania – Agenția Rosetti – LEI
Cont bancar RO55BTRLEURCRT0576082901 Banca Transilvania – Agenția Rosetti – EURO
Tel: +4 0763.922.893
office@nutrishen.ro
nutrishen.solutions@gmail.com
https://www.nutrishen.ro/
Chestionar pentru studiul
stării de nutriție
și al stilului de viață
Completați spațiile de mai jos cu informațiile solicitate și transmiteți chestionarul completat la
adresa de mail nutrishen.solutions@gmail.com
Numele și prenumele
Telefon
Adresa
Email
Adresă Facebook (doar dacă doriți să comunicăm prin messenger)
Vârsta Greutate în kg Înălțime în cm Sex: F B
Măsurați-vă talia în dreptul buricului
Măsurați-vă șoldurile
Talia în cm
Șolduri în cm
Activitate fizică (bifați căsuța corespunzătoare)
Sedentară
fără activitate fizică
Ușoară
1-2 ori/săpt.
Moderat
3-4 ori/săpt.
Intensă
5-7 ori/săpt.
Sportiv de
performanță
_________________________________________________________________________________________
Magdalena Simion – tel +40763.922.893
Consultant în nutriție și stil de viață, terapeut în terapii complementare, reflexoterapie și biorezonanță, Formator

STILUL DE VIAȚĂ
Câtă apă plată beți zilnic?
Vă simțiți vinovați când vă relaxați?
Sunteți o persoană ambițioasă?
Vă enervați ușor?
Nivelul dvs. de energie este mai scăzut decât de obicei?
Petreceți mult timp în fața televizorului/calculatorului?
Aveți probleme cu somnul?
Aveți sentiment de depresie, descurajare, disperare?
Simți-ți că ați pierdut interesul pentru ceea ce faceți?
Beneficiați periodic de recomandări personale avizate pentru prevenția și profilaxia bolilor?
Care din obiectivele următoare legate de îmbunătățirea stilului de viață doriți să le adoptați?
Să adopt un stil de viață sănătos
Să fac din regimul alimentar un nou Stil de viață
Să fac mai multă mișcare
Să mănânc mai multe legume și fructe
Să mă mențin la aceeași greutate
Să slăbesc sănătos
Să mă îngraș sănătos
Să depun masă musculară
Să îmi „ascult” corpul
Să fac terapie psihologică
Să fac terapii complementare
Să fac exerciții de meditație/qigong/yoga/etc
_________________________________________________________________________________________
Magdalena Simion – tel +40763.922.893
Consultant în nutriție și stil de viață, terapeut în terapii complementare, reflexoterapie și biorezonanță, Formator

Probleme de sănătate - inclusiv alergii și intoleranțe alimentare;
Specificați și tipul regimului recomandat de medic pentru fiecare afecțiune în
parte
Enumerați medicamentele și suplimentele alimentare Dvs, inclusiv ceaiuri din
plante medicinale
Magdalena Simion – tel +40763.922.893
Consultant în nutriție și stil de viață, terapeut în terapii complementare, reflexoterapie și biorezonanță, Formator

Bifați toate simptomele pe care le experimentați
Vă simțiți rău dacă nu luați
micul dejun
Arsuri la stomac sau reflux acid
Balonare la scurt timp după masă
Respirația urât mirositoare
(halitoză)
Stomac deranjat prin luarea de
suplimente de vitamine
Sentiment de suprasaturație după
masă
Vă intoxicați ușor cu alcool
Limbă încărcată
Vă simțiți uneori „aerian” sau
ireal?
Crampe în abdomenul inferior
Sânge în materiile fecale
Mucus în materiile fecale
Probleme legate de pierderea în
greutate
Pierderea treimii laterale a
sprâncenei
Poftă sau apetit necontrolat
Suferiți de sindrom
premenstrual?
Infertilitate
Memorie şi concentrare slabă
Obicei de a mânca repede
Vă simțiți mai bine dacă nu mâncați?
Vă simțiți adormit după ce mâncați?
Puls accelerat după masă
Dureri de stomac sau crampe?
Diaree imediat după ce mâncați?
Hrană nedigerată în scaune?
Scaune moi sau deschise la culoare
Diaree
Constipație
Constipație și diaree alternante
Eructații sau gaze
Poftă de mâncăruri sărate
Oboseală rapidă, somnolentă în
timpul zilei
Lipsa poftei de mâncare
Aveți senzație de ochi uscați?
Sete sau transpirație excesivă
Piele uscată sau mătreață
________________________________________________________________________________________
Magdalena Simion – tel +40763.922.893
Consultant în nutriție și stil de viață, terapeut în terapii complementare, reflexoterapie și biorezonanță, Formator

Notați mâncărurile și băuturile pe care le consumați într-o zi obișnuită
Micul dejun
Prânz
Cină
Gustări și snaks-uri;
Sucuri cumpărate sau preparate în casă *specificați cantitățile consumate pe zi
________________________________________________________________________________
Magdalena Simion – tel +40763.922.893
Consultant în nutriție și stil de viață, terapeut în terapii complementare, reflexoterapie și biorezonanță, Formator

Completați valorile conform analizelor
Albumină serică (g/l)
Colesterol Total/LDL/HDL
Tensiune arterială
DAO
Nivel histamină
Bazofile
Unde serviți mesele într-o zi normală de muncă?
Bifați căsuțele corespunzătoare în dreptul fiecărei mese.
Lăsați nebifat dacă săriți peste acea masă în mod constant.
Mic dejun
Prânz
Cină
Gustări
Acasă
Pachet
de acasă
Fastfood
Magazin
Restaurant
/catering
Scrieți aici dacă vreți să transmiteți ceva
________________________________________________________________________________________
Magdalena Simion – tel +40763.922.893
Consultant în nutriție și stil de viață, terapeut în terapii complementare, reflexoterapie și biorezonanță, Formator