Evaluarea în dinamicã a dezechilibrelor biochimice si ... - Chirurgia

Chirurgia (2010) 105: 493-499Nr. 4,Iulie - AugustCopyright© CelsiusEvaluarea în dinamicã a dezechilibrelor biochimice æi enzimaticedupã rezecåiile hepatice prin radiofrecvenåãO. Finta, L. Mocan, L. VladCatedra Chirurgie 3, Universitatea de Medicinã æi Farmacie “Iuliu Haåieganu” Cluj-NapocaRezumatIntroducere: Rezecåiile hepatice reprezintã singurul tratamentcurativ atât al tumorilor primare cât æi al tumorilor metastaticehepatice. Relativ recent, au intrat în uzul curent o serie detehnici moderne de coagulare a vaselor hepatice în timpulmanevreleor de transecåie a parenchimului hepatic. Principalulavantaj al utilizãrii acestora este reprezentat de controlulsângerãrii intraoperatorii dar aceste tehnici prezintã neajunsulunor dezechilibre enzimatice æi biochimice în perioada postoperatorie.Studiul de faåã îæi propune analiza în dinamicã adezechilibrelor enzimatice locale æi sistemice induse deutilizarea tehnicilor cu radiofrecvenåã în chirurgia hepaticã.Material æi metode: S-a realizat un studiu analitic longitudinalprospectiv. Au fost incluæi în studiu 57 pacienåi cu rezecåiihepatice prin radiofrecvenåã (procedeu Habib 4X) dinClinica Chirurgie III Cluj-Napoca în perioada 01.01.2006-31.12.2008.Rezultate: Analizele au indicat creæterea în intervalul 24-48 orepost-operator ale nivelelor serice ale: K, LDH, TGO, TGP, BT,BD, leucocitelor. Vârsta peste 60 de ani a pacienåilor a induscreæteri de amplitudine mai scãzutã a nivelului LDH æi anumãrului leucocitelor în perioada de 24-48 ore post-operator(p=0.021). De asemenea, vârsta înaintatã a fost marcatã decreæteri ale ureei sanguine (p=0.023). Rezultatele au arãtat ocreætere a numãrului leucocitelor mai accentuatã post-operator(24-48 ore) la sexul masculin (p=0.031).Corespondenåã:Prof. Dr. Liviu VladClinica Chirurgie IIIStr. Croitorilor, nr. 3-5, 400620, Cluj-NapocaTel. +4-0264.432022, +4-0264.534955E-mail: lvlad@clicknet.roDiscuåii: Valorile transaminazelor æi ale birirubinei serice au fostmai scãzute faåã de cele raportate în literaturã la pacienåii curezecåii hepatice prin radiofrecvenåã. Este de remarcat faptul cãtiparul evolutiv comun al tuturor markerilor analizaåi este dealterare temporarã, de magnitudine medie cu revenire lavalorile iniåiale dupã 6 zile post-operator.Concluzie: Susåinem ideea cã transecåia parenchimului hepaticprin radiofrecvenåã trebuie utilizatã cu discernãmânt æi nu laîntâmplare. Studiul de faåã demonstreazã încã o datã caracterulcomplet reversibil æi nesechelar al dezechilibrelor enzimaticeproduse de necroza de coagulare de la nivelul tranæei desecåiune hepatice dupã rezecåiile prin radiofrecvenåã.Cuvinte cheie: tumori hepatice, rezecåii hepatice, radiofrecvenåã,dezechilibre enzimaticeAbstractThe evaluation of enzymatic and biochemical changes inradiofrequency liver resectionsIntroduction: Liver resection represents the only curativetreatment option in liver tumors. There are many bloodlesstechniques that can be used in liver surgery. The main advantageof these techniques is represented by low incidence ofhemorrhagic accidents. Still, these techniques are controversialdue to induction of important enzymatic changes in thepostoperative period. This study analyses the dynamic ofenzymatic and biochimic changes that occurs after liver resectionsby radiofrequency.Materials and methods: We designed a prospective study thatincludes all patients (57) with resected liver tumors bymeans of radiofrequency (Habib 4X) technique in SurgeryClinic no. 3 Cluj-Napoca, Romania.

494Results:We report the increase levels of K, LDH, TGO, TGP,BT, BD, leukocites in 24-48 hours post-resection. Age morethan 60 years was corelated with lower peaks of LDH andwhite blood cells. (p=0.021) and high levels of serum urea(p=0.023)Disscusions: We report lower transaminase values than othersimilar findings. Similar to other findings the enzymaticchanges return to normal after 6 days from the surgery.Conclusion: We agree the idea of using RF liver resection inselected cases only and not hazarduos.Despite these benignenzymatic changes RF has a major advantage of bloodlessliver transeection and should be used whenever it’s feasibile.Key words: liver tumors, liver resections, radiofrequency,enzymatic changesIntroducereRezecåia hepaticã reprezintã tratamentul “gold standard” atât atumorilor primare cât æi al tumorilor metastatice hepatice (1-5).Aceste intervenåii sunt grevate de o mortalitate æi omorbiditate ridicatã în principal datoritã pierderilor mari desânge æi necesarului ridicat de transfuzii. Multiple tehnici aufost imaginate cu scopul de a reduce sângerarea în timpultransecåiei parechimului hepatic. (6,7) La sfâræitul anilor 80 maimulti autori au popularizat diverse tehnici de control vascularîn timpul transecåiei parenchimului hepatic. (6,8) Acestetehnici, prezintã dezavantajul unor sechele ischemice locale æinu pot fi aplicate la pacienåii în vârstã, cu minim parenchimrestant, hepatopatii asociate, steatozã æi la cei cu tratamentcitostatic (9,10).Relativ recent au fost imaginate æi au intrat în uzul curento serie de tehnici moderne bazate pe sigilarea-coagulareavaselor hepatice în timpul manevreleor de transecåie aparenchimului, în scopul reducerii la minim a incidentelorhemoragice (11,12).Dintre acestea tehnicile de rezecåie a ficatului prinradiofrecvenåã prin abord laparoscopic sau clasic câætigã din ceîn ce mai mulåi adepåi (13-17).Principalul avantaj al acestor tehnici este reprezentat depierderile minimale de sânge intraoperator (15).Creæterea postoperatorie a enzimelor de hepatocitolizã lavalori foarte ridicate ce pot predispune la apariåia uneiinsuficienåe hepatice, este una dintre principalele complicaåiipostoperatorii incriminate (16,17).Studiul de faåã îæi propune analiza în dinamicã a dezechilibrelorenzimatice locale æi sistemice induse de utilizareatehnicilor cu radiofrecventã în chirurgia hepaticã æi a factorilorasociaåi acestor modificãri.Material æi MetodãSelecåia pacienåilorS-a realizat un studiu analitic longitudinal prospectiv. Aufost incluæi în studiu pacienåii internaåi în Clinica ChirurgieIII Cluj-Napoca în perioada 01.01.2006-31.12.2008 pentruformaåiuni hepatice tumorale diagnosticate clinic sauimagistic (ecografie, CT) la care tratamentul chirurgical aconstat în rezecåie prin tehnici de radiofrecvenåã (procedeuHabib 4X) simplu sau combinat cu procedeele clasice.Parametri urmãriåiS-au înregistrat valorile urmãtorilor parametri serici atât preoperatorcât æi seriat, la urmãtoarele intervale de timp: 24, 48,72, 96, 120 ore post-operator: potasiul (K), lactat dehidrogenazã(LDH), fosfataza alcalinã (FA), enzime de hepatocitolizã (GOT,GPT), bilirubina directã æi totalã (BD, BT), numãrul hematiilor,numãrul leucocitelor, numãrul trombocitelor, uree (U),creatininã (Cr).De asemenea, s-au înregistrat informaåiile legate de sexulæi vârsta pacientului, prezenåa cirozei, numãrul æi tipulformaåiunilor, dimensiunea maximã tumoralã, precum æiaspecte æi detalii intraoperatorii.Metode statisticePentru testarea corelaåiilor între douã variabile calitative s-auutilizat testele Chi square, sau Fisher, dupã caz. În cazulvariabilelor cantitative s-au utilizat testele Student pentruloturi nepereche sau Mann-Whitney U Test, în funcåie denormalitatea datelor.Pentru evaluarea evoluåiei în timp a valorilor parametrilorserici s-au utilizat metode curbelor dinamice, cu calculul arieide sub curbã (AUC) æi a erorii standard a acesteia, cu validareastatisticã a valorii diferenåelor înregistrate (Mann æi WhitneyU Test sau Kruskall-Wallis Test). Pentru toate testele utilizates-a ales un prag de semnificaåie statisticã p

495Tabelul 1.Caracteristicile anatomo-clinice æi imagistice alepacientilor incluæi în studiuParametru Numãr (N) Procent (%)SexM 25 53.2F 22 46.8Vârsta70 ani 10 21.2Cirozã 6 12.8Numãr formaåiuni tumorale1 formaåiune 34 69.42 formaåiuni 7 14.5ė3 formaåiuni 6 12.2Aspectul ecografic al formaåiunilorhiperecogen 19 40.4hipoecogen 17 36.2izoecogen 7 14.8aspecte mixte ecografic 4 8.5Tip anatomopatologichepatocarcinom 16 34.0metastaze hepatice(neoplazii digestive æi non-digestive) 27 57.4tumori benigne 4 8.6operatorii æi punctele de maxim/minim au atins pragul desemnificaåie pentru LDH, TGO, TGP, BT, BD, precum æipentru numãrul de hematii æi leucocite.Rezultatele au arãtat o creætere a numãrului leucocitelor maiaccentuatã post-operator (24-48 ore) la sexul masculinTabelul 2. Valorile principalilor markeri serici înregistraåipreoperator æi respectiv în intervalul 24-48 orepost-operatorPre-operator Post-operator p(24-48 ore)Mediana Range Mediana RangeK 4 4.12 4.17 4.34 0.166LDH 500 935 839 2215 0.000FA 210 613 181 908 0.436TGO 31.5 394 182 856 0.000TGP 38.5 194 119 463 0.000GGT 47 257 45.5 517 0.852BT 0.575 1.82 0.96 4.21 0.004BD 0.295 0.98 0.42 3.64 0.033H 4.39 14.27 4 9.9 0.043L 8780 16500 12000 22500 0.000T 209000 635000 185000 395000 0.164CR 0.97 1.73 0.91 90.63 0.956U 33.00 106 32.50 88 0.536(p=0.031). Sexul pacienåilor nu a indus diferenåe semnificativeîntre valoarea pre æi cea post-operatorie a restului markerilorserici analizaåi. Rezultatele sunt prezentate în Tabelul 3.Vârsta peste 60 de ani a pacienåilor a indus creæteri deamplitudine mai scãzutã a nivelului LDH æi a numãruluileucocitelor în perioada de 24-48 ore post-operator (p=0.021).De asemenea, vârsta înaintatã a fost marcatã de creæteri ale ureeisanguine în timp ce pacienåii cu vârste sub 60 de ani au prezentatscãderi ale aceluiaæi parametru post-operator. Diferenåa a fostvalidatã statistic cu o valoare p=0.023 (Tabelul 3).Prezenåa cirozei nu a indus modificãri imediat post-Tabelul 3. Corelaåia sexului, vârstei æi acirozei cu amplitudinea modificãrilor serice în intervalul 24-48 ore post-operatorDiferenåa Sex p Vârsta p Ciroza pFeminin Masculin < 60 ani ė60 ani Absenåa PrezenåaK 0.3 0.0 0.086 0.1 0.1 0.940 0.1 0.155 0.988(0.24) (3.4) (2.9) (2.7) (3.39) (0.93)LDH* 269.5 297.0 0.983 443.0 119.0 0.021 314 108 0.161(1978.0) (2208.0) (2073.0) (927.0) (2208) (588)F A* -22.0 0.0 0.343 -5.0 -6.0 0.949 -20 -36 0.848(365.0) (680.0) (645.0) (272.0) (532) (645)TGO* 118.0 54.0 0.654 114.0 67.0 0.563 81 111.5 0.726(735.0) (863.0) (801.0) (798.0) (798) (761)TGP* 58.5 49.0 0.701 47.5 56.0 0.889 56 60.5 0.774(422.0) (382.0) (382.0) (422.0) (450) (354)GGT* 0.5 0.0 0.601 0.0 1.0 0.855 0 0 0.873(114.0) (492.0) (492.0) (83.0) (165) (410)BT* 0.2 0.2 0.601 0.2 0.1 0.346 0.18 0.235 0.610(36) (4.4) (4.4) (3.0) (4.38) (2.06)BD* 0.0 0.1 0.216 0.1 0.1 0.898 0.05 0.11 0.714(3.4) (3.4) (3.4) (2.1) (3.38) (0.42)H* -0.2 -0.4 0.364 -0.4 -0.2 0.183 -0.29 -0.19 0.823(1.7) (9.6) (9.6) (3.9) (9.55) (1.84)L* 50.0 3250.0 0.031 3475.0 100.0 0.022 2500 250 0.836(17200.0) (25410.0) (26510.0) (19100.0) (19100) (24810)T* -2500.0 -28000.0 0.424 -19500.0 -6000.0 0.898 -19000 0 0.244(651000.0) (389000.0) (389000.0) (651000.0) (677632) (261000)U* 0.0 1.0 0.475 -0.3 7.0 0.023 0.1 3.1 0.389(82.9) (52.8) (81.2) (32.5) (86.5) (20.1)CR* 0.0 0.0 0.890 0.0 0.0 0.335 -0.03 0.005 0.534(91.9) (1.4) (0.6) (91.9) (91.1) (1.77)*”Diferenåa” = valoarea în punctul de maximã alterare valoricã - valoare pre-operatorie

496operatorii semnificative. Rezultatele analizelor sunt prezentateîn Tabelul 3.Evoluåia în dinamicã a markerilor serici în intervalulde 120 ore post-operatorMajoritatea parametrilor biochimic analizaåi au prezentat orevenire la valorile pre-operatorii dupa 5 zile post-operator.Rezultatul testãrii impactului factorilor analizaåi asupraevoluåiei biochimice în prima sãptãmânã post-operator estesistematizat în Tabelul 4.Astfel, vârsta a influenåat semnificativ atât evoluåia îndinamicã a ureei cât æi a creatininei serice, vârstele peste 60 deani caracterizându-se prin creæteri mai accentuate æi mairapide, cu revenire mai lentã la valorile pre-operatorii (Fig. 1).De asemenea, cele douã sexe au prezentat tipare evolutivedistincte ale valorilor creatininei serice (Fig. 2).Alterarea în dinamicã a valorilor fosfatazei alcaline,bilirubinei directe, numãrului de trombocite, ureei serice a fostsemnificativ mai accentuatã la cirotici decât cea a pacienåilornon-cirotici. Fig. 3 ilustreazã tiparul evoluåiei în dinamicã afosfatazei alcaline pentru cele douã subgrupuri.Pierderea medie de sânge la pacienåii incluæi în studiu afost de 180 ml.DiscuåiiRezultatele preliminare prezentate aratã rãsunetul tehnicilor derezecåie prin radiofrecvenåã asupra principalelor mecanismelorfiziologice hepatice æi sistemice.În prezentul studiu, valorile transaminazelor æi alebirirubinei serice au fost mai scãzute faåã de cele raportate înliteraturã la pacienåii cu rezecåii hepatice prin radiofrecvenåã(13-17). Înainte de apariåia tehnicilor cu radiofrecvenåãcreæterea valorilor serice ale bilirubinei æi transaminazelor a fostasociatã manevrei Pringle efectuatã în cursul intevenåiilorchirurgicale. Mecanismul a fost explicat prin apariåia efectelorde ischemie-reperfuzie ce apar intraoperator pe perioadaclampãrii pedicului hepatic (18-21).Figura 1.Figura 2.Dinamica ureei serice în funcåie de vârstãDinamica creatininei serice în funcåie de sexTabelul 4.Corelaåia între sex, vârstã æi prezenåa cirozei cu evoluåiaîn dinamicã (6 zile) a parametrilor biochimici analizaåi(semnificaåii statistice)SEX* VÂRSTA* PREZENÅA CIROZEI*K 0.798 0.416 0.048LDH 0.654 0.191 0.925FA 0.258 0.74 0.046TGO 0.732 0.821 0.223TGP 0.900 0.991 0.656GGT 0.153 0.928 0.684BT 0.678 0.151 0.092BD 0.906 0.231 0.047ER 0.09 0.517 0.509LE 0.446 0.753 0.543TR 0.338 0.432 0.017U 0.793 0.000 0.046CR 0.009 0.000 0.895*Semnificativ la valori p

497atât faåã de factori ce åin de bolnav cât æi de factori ce åin deformaåiunile tumorale la care s-a practicat tehnica chirurgicalãanalizatã.Dintre factorii de ordin general ce åin de bolnav: sexul,vârsta nu s-a putut demonstra decât un comportament diferital pacienåilor tineri, de sex masculin faåã de amplitudineareacåiei leucemoide post-operatorii (în intervalul 24-48 ore).Categoria menåionatã se remarcã printr-o intensitate mai marea creæterii numãrului de leucocite post-operator faåã de restulpacienåilor. De asemenea, rezultatele aratã o creætere maiaccentuatã a nivelului ureei serice în primele 24 de ore postoperatorla pacienåii cu vârste peste 60 de ani.O altã serie de rezultate ale prezentului studiu vin sãdubleze concluziile monitorizãrii pe termen scurt a pacienåior.Astfel, evoluåia în dinamicã în intervalul de 5 zile postoperatora ureei serice între cele douã grupe de vârstã (sub,respectiv peste 60 de ani) a fost în concordanåã cu diferenåaobservatã în primele 24 de ore dupã operaåie. De asemenea,deæi primele 24 de ore post-operator nu au fost marcate de omodificare foarte mare a nivelului creatininei serice, evoluåiaacesteia în dinamicã a arãtat tipare evolutive diferite înte celedouã categorii de vârstã. Atât ureea, cât æi creatinina sericã auprezentat creæteri accentuate în prima parte a intervalului deurmãrire pentru pacienåii peste 60 de ani. Strict corelate cuaceste rezultate, dinamica în prima sãptãmânã post-operator aparametrilor definitorii ai funcåiei renale a fost diferitã pe celedouã sexe. S-a constatat cã sexul feminin prezintã creæteri alenivelului creatininei în primele zile post-operator, comportamentdiferit de cel al sexului masculin. Diferenåa nu s-avalidat în primele 24 de ore dupã operaåie, dar s-a demonstratstatistic semnificativã în dinamicã.Rezultatele legate de reacåia de creætere a numãrului deleucocite sunt de asemenea importante clinic. Deæi la 24 deore sexul masculin prezenta nivele mult crescute ale acestuiparametru dinamica numãrului de leucocite în intervalul de5 zile post-operator nu a fost semnificativ diferitã,pattern-urile evolutie ale celor douã sexe privind dinamicaacestui parametru apropiindu-se.Jansen æi colab. (22), au arãtat cã rãspunsul inflamatorapãrut dupã rezecåiile hepatice prin radiofrecvenåã este unulnesemnificativ, nu depinde de întinderea exerezei æi nici nuinduce modificãri patologice majore cum ar fi: detresãrespiratorie sau insuficienåã multiplã de organe.Într-o analizã prospectivã a unui lot de 521 de pacienåi curezecåii sau ablaåii prin radiofrecvenåã, Berber æi colaboratorii(23) aratã o creætere semnificativã a enzimelor de hepatocitolizãîncepând cu prima zi postoperator. (14XVN ale ASAT,10X VN ALAT, de 2 X VN ale BR æi 1,2 X VN ale fosfatazeialcaline æi Gamma GT). În concordanåã cu studiul de faåã,autorii raporteazã o normalizare a acestor valori începând cuziua 7 postoperator.Mitsuo æi colaboratorii (24) aratã o scãdere semnificativã aaccidentelor æi complicaåiilor hemoragice la pacienåii cuhepatectomii la care s-au utilizat tehnici clasice combinate curadiofrecvenåã. Totuæi, din cauza nivelului seric al transaminazelor,extrem de elevat postoperator, autorii considerãabordul combinat în hepatectomiile majore ca fiind asociatunui risc nepermis de mare de apariåie a insuficienåei hepaticefulminante fapt infirmat de alåi autori (15).Mai mult, existã evidenåe imagistice consistente (prinexaminãri CT în dinamicã) în favoarea regenerãriiparenchimului hepatic æi a dispariåiei leziunilor de necrozãdupã rezecåiile/ablaåiile hepatice prin radiofrecvenåã (25,26).În studiul de faåã pierderile de sânge înregistrate dupãrezecåiile hepatice au fost sub media celor raportate înliteraturã dupã alte tehnici (27-36).Dacã modificãrile în primele 24 de ore post-operator nu aufost diferite între pacienåii cirotici æi cei non-cirotici, evoluåiaîn primele 5 zile în dinamicã a arãtat influenåa statusuluifuncåiei hepatice iniåiale asupra rãspunsului post-operator alpacientului. Astfel, implicarea hepaticã în metabolismul ureei,electroliåilor, bilirubinei, æi fosfatazei alcaline æi echilibruluifluido-coagulant determinã, în cazul afectãrii funcåiei acestuiorgan, modificarea rãspunsului organismului dupã folosireatehnicilor ablative prin radiofrecvenåã.Atât modificãrile parametrilor ce åin de funcåia renalã cât æireacåia de creætere adaptativã, reversibilã a numãrului deleucocite post-operator în corelaåie cu sexul sau vârstapacienåilor pot fi puse pe seama variaåiilor fiziologice alefuncåiei renale, respective funcåiei de apãrare nespecificãa organismului. Este cunoscutã dependenåa funcåiilormenåionate de vârstã, respectiv sex.Rezultatele prezentului studiu prezintã importanåã clinicãprin iniåierea evaluãrii impactului real, organic, a tehnicilor deablaåie prin radiofrecvenåã. Este de remarcat faptul cã tiparulevolutiv comun al tuturor markerilor analizaåi este de alteraretemporarã, de magnitudine medie (pânã la 140% din valoareainiåialã), cu revenire la valorile iniåiale dupã 6 zile postoperator.Totuæi, investigaåiile se cer a fi prelungite prinevaluarea impactului imediat (24-48 ore post-operator) æi îndinamicã (6 zile) a parametrilor ce åin de tumorã.În scopul reducerii incidenåei hemoragiilor, rezecåiilehepatice prin metode convenåionale necesitã manevre intraoperatoriicum ar fi: administrarea de anestezice hipotensive,clamparea pediculuilui hepatic æi excluderea vascularã totalã.(6,8,20,21). Nici una dintre tehnicile descrise mai sus nu æi-adovedit complet eficienåa în stãpânirea intraoperatorie asângerãrii. Mai mult, oricare dintre aceste manevre adaugã unrisc potenåial la apariåia insuficienåei hepatice la pacienåii curezecåii hepatice.În ciuda faptului ca procedeele cu radiofrecvenåã au fostfost utilizate æi în rezecåiile hepatice majore, (15,24) indicaåiade elecåie este reprezentatã de rezecåiile segmentare pe ficatcirotic. Minusul principal al tehnicilor cu radiofrecvenåã îlconstituie inabilitatea de a coagula vase de calibru mare.Totuæi, în intervenåiile chirurgicale care intereseazã hilulficatului æi structurile vasculare importante (vena cavãinferioarã, venele hepatice), pot fi utilizate în combinaåietehnici cu radiofrecvenåã (eficiente pe vasele parenchimatoasede calibru mic) æi convenåionale (ligaturã, cliparea pediculilorvasculari importanåi) (37). Efectele negative ale coagulãrii prinradiofrecvenåã asupra arborelui biliar principal au fost pe largprezentate în literaturã (38). Din acest motiv unii autorirecomandã ca tumorile localizate în vecinãtatea bifurcaåiei

498portale (la 1-2 cm), sã fie excluse din algoritmul tratamentuluichirurgical prin tehnici ce utilizeazã radiofrecvenåã (39-41).Alåi autori se aratã în favoarea stentãrii profilactice a cãilorbiliare în astfel de situaåii (42).Dupã cunoætinåa noastrã ansamblul modificãrilor biochimiceæi enzimatice dupã rezecåiile hepatice prin radiofrecvenåãenunåate în prezentul studiu precum æi factorii careinfluenåeazã amplitudinea acestor modificãri nu au fostenunåate pânã în prezent. Studiul necesitã cercetãri celulare æimoleculare complementare pentru elucidarea rolului exact înmodificãrile fizio-patologice postoperatorii æi a interdependenåeituturor acestor factori.ConcluziiPrimele 24 de ore dupã rezecåia prin radiofrecvenåã ale unorformaåiuni tumorale hepatice sunt grevate de modificãribiochimice semnificative de rãspuns al organismului.Intensitatea reacåiei imediate æi în interval de 5 zile postoperatoreste grevatã de dependenåa faåã de unii factori ce åinde pacient: vârstã, sex, cirozã. Limitele de variaåie a parametrilorserici analizaåi aratã modificãri medii, demonstrândun grad bun de tolerabilitate a metodei de rezecåie prinradiofrecvenåã.Susåinem ideea cã transecåia parenchimului hepatic prinradiofrecvenåã trebuie utilizatã cu discernãmânt æi nu laîntâmplare. Studiul de faåã demonstreazã încã o datã caracterulcomplet reversibil æi nesechelar al dezechilibrelor enzimaticeproduse de necroza de coagulare de la nivelul tranæei desecåiune hepatice dupã rezecåiile prin radiofrecvenåã. Acesteefecte pot fi sacrificate în favoarea unui control intraoperatoroptim al sângerãrilor în timpul rezecåiilor hepatice printehnici ce utilizeazã radiofrecvenåa.Bibliografie1. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: amulti-institutional study of indications for resection. Registryof Hepatic Metastases. Surgery. 1988;103(3):278-88.2. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo RP, Ben-Porat L,Little S, et al. Improvement in perioperative outcome afterhepatic resection:analysis of 1803 consecutive cases over thepast decade. Ann Surg. 2002 Oct;236(4):397-406; discussion406-7. Comment in: Curr Surg. 2005;62(4):374-82.3. Poon RT, Fan ST, Lo CM, Ng IO, Liu CL, Lam CM et al.Improving survival results after resection of hepatocellularcarcinoma: a prospective study of 377 patients over 10 years.Ann Surg. 2001;234(1):63-70.4. Tassopoulos NC. Treatment of patients with chronic hepatitisC and normal ALT levels. J Hepatol. 1999;31Suppl. 1:193-96.5. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strategiesfor safer liver surgery and partial liver transplantation. N EnglJ Med. 2007;356:1545-59.6. Cunningham JD, Fong Y, Shriver C, Melendez J, Marx WL,Blumgart LH. One hundred consecutive hepatic resections.Blood loss, transfusionand operative technique. Arch Surg.1994;129(10):1050-6.7. Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, McCormack L, ClavienPA. How should transection of the liver be performed? Aprospective randomized study in 100 consecutive patients:comparing four different transection strategies. Ann Surg.2005;242:814-22.8. Clavien PA, Yadav S, Sindram D, Bentley RC. Protectiveeffects of ischaemic preconditioning for liver resectionperformed under inflow occlusion in humans. Ann Surg.2000;232:155-62.9. Poon RT. Current techniques of liver transection. HPB(Oxford). 2007;9:166-73.10. Serracino-Ingnotti F, Habbib NA, Mathie RT. Hepaticischaemia –reperfusion injury. Am J Surg. 2001;58:160-6.11. Strasberg SM, Drebin JA, Lineban D. Use of a bipolarvesselsealing device for parenchymal transection during liversurgery. J Gastrointest Surg. 2002;6:569-74.12. Sakamoto Y, Yamamoto J, Kokudo N, Seki M, Kosuge T,Yamaguchi T, et al. Bloodless liver resection using themonopolar floating ball plus ligasure diathermy: preliminaryresults of 16 liver resections. World J Surg. 2004;28(2):166-72.13. Gurro G, Habib N, Jiao L, Baccarani U, Scisca C, Navarra.Radiofrequency-assisted liver resection in patients with hepatocellularcarcinoma and cirrhosis: preliminary results. TransplantProc. 2008;40(10):3523-5.14. Bachellier P, Ayav A, Pai M, Weber JC, Rosso E, Jaeck D, etal. Laparoscopic liver resection assisted with radiofrequency.Am J Surg. 2007;193(4):427-30.15. Navarra G, Spalding D, Zacharoulis D, Nicholls J, Kirby S,Costa I, Habib N. Bloodless hepatectomy technique. HPB(Oxford). 2002;4(2):95-7.16. Ayav A, Jiao LR, Habib NA. Bloodless liver resection usingradiofrequency energy. Dig Surg. 2007;24(4):314-7.17. Stavrou GA, Tzias Z, von Falck C, Habib N, Oldhafer KJ.Hepatic resection using heat coagulative necrosis. First reportof successful trisegmentectomy after hypertrophy induction.Langenbecks Arch Surg. 2007;392(1):95-7.18. Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of surgicalcomplications. A new proposal with evaluation in a cohort of6,336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-13.19. Yamada T, Sasaki Y, Yokoyama S, Miyashiro I, Murata K, DokiY, et al. Practical usefulness of bipolar scissors in hepatectomy.Hepatogastroenterology. 2002;49(45):597-600.20. Van der Bilt J, Soeters M, Duyverman M, Nijkamp M,Witteveen P, Van Diest P, et al. Perinecrotic hypoxiacontributes to ischemia/reperfusion-accelerated outgrowth ofcolorectal micrometastases. Am J Path. 2007;4:1379-88.21. Petrowsky E, McCormack L, Trujillo M, Selzner M, JochumW, Clavien PA, et al. A prospective, randomized, controlledtrial comparing intermittent portal triad clamping versusischemic preconditioning with continuous clamping for majorliver resection. Ann Surg. 2006;244:921-30.22. Jansen MC, S. van Wanrooy R. van Hillegersberg assessmentof systemic inflamatory response in patients undergoing radiofrequencyablation or partial liver resection for liver tumors.European Journal of Surgical Oncology. 2008;34(6):662-7.23. Berber E, Siperstein AE. Perioperative outcome after laparoscopicradiofrequency ablation of liver tumors: an analysis of 521cases. Surg Endosc. 2007;21(4):613-8. Epub 2007 Feb 8.24. Mitsuo M, Takahiro T, Yasuko T, Masayasu A, Katsuya O,Nozomi S, et al. Radiofrequency (RF)-assisted hepatectomymay induce severe postoperative liver damage. World J Surg.2007;31(11):2208-12; discussion 2213-4. Epub 2007 Sep 18.Comment in: World J Surg. 2008;32(8):1897-8; author reply1899-900. World J Surg. 2008;32(8):1901-2.25. Berber E, Foroutani A, Garland AM, Rogers SJ, Engle KL,

499Ryan TL, et al. Use of CT Hounsfield unit density to identifyablated tumor after laparoscopic radiofrequency ablation ofhepatic tumors. Surg Endosc. 2000;14(9):799-804.26. Siperstein A, Garland A, Engle K, Rogers S, Berber E,Foroutani A, et al. (2000) Local recurrence after laparoscopicradiofrequency thermal ablation of hepatic tumors. Ann SurgOncol. 2000;7(2):106-13. Comment in: Ann Surg Oncol.2000;7(2):78-9.27. Schemmer P, Friess H, Hinz U, Mehrabi A, Kraus TW,Z'graggen K, et al. Stapler hepatectomy is a safe dissectiontechnique: analysis of 300 patients. World J Surg. 2006;30(3):419-30.28. Romano F, Franciosi C, Caprotti R, Uggeri F, Uggeri F.Hepatic surgery using the Ligasure vessel sealing system. WorldJ Surg. 2005;29(1):110-2.29. van de Poll MC, Derikx JP, Buurman WA, Peters WH, RoelofsHM, Wigmore SJ, et al. Liver manipulation causes hepatocyteinjury and precedes systemic inflammation in patients undergoingliver resection. World J Surg. 2007;31(10):2033-8.30. Van der Bilt J, Nijkamp MW, Van den Berg JW, Veenendaal LM,Hillegersberg R, Van Diest PJ, et al. Inhibition of theHIF-1°/VEGF axis suppresses accelerated outgrowth of hepaticcolorectal micrometastases after thermal ablation. FromIschemia/Reperfusion and colorectal liver metastases. Thesis,University of Utrecht, Utrecht, the Netherlands.31. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T, Shimada K, Yamasaki S,Ozaki H, et al. Perioperative blood transfusion promotesrecurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy.Surgery. 1994;115(3):303-9.32. Pringle JH. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage dueto trauma. Ann Surg. 1908;48(4):541-9.33. Jagannath P, Chhabra DG, Sutariya KR, Shah RC. Fusiontechnique for liver transection with Kelly-clysis and harmonictechnology. World J Surg. 2010;34(1):101-5.34. Strasberg SM, Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev E, Garden JO,Lau WY, et al. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomyand resections. Terminology committee of the InternationalHepato-Pancreato-Biliary Association. HPB. 2000;2:333-9.35. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgicalcomplications. A new proposal with evaluation in a color of 6336patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205-13.36. Di Carlo I, Barbagallo F, Toro A, Sofia M, Guastella T, Latteri F.Hepatic resection using a water-cooled, high-density, monopolardevice: a new technology for safer surgery. J Gastroint Surg. 2004;8:596-600.37. Weber JC, Navarra G, Jiao LR, Nicholls JP, Jensen SL, HabibNA. New technique for liver resection using heat coagulativenecrosis. Ann Surg. 2002;236:1-4.38. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, et al.Complications of radiofrequency coagulation of liver tumous.Br J Surg. 2002;89:1206-22.39. Pearson AS, Izzo F, Fleming D, Ellis LM, Delrio P, Roh MS, etal. Intraoperative radiofrequency ablation or cryoablation forhepatic malignancies. Am J Surg. 1999;178:592-9.40. De Baere T, Elias D, Dromain C, Gamal El Din M, KuochV,et al. Radiofrequency ablation of 100 hepatic metastases witha mean follow-up of more than 1 year. AJR 2000;175:1619-25.41. Dodd GD, Soulen MC, Kane RA, Livraghi T, Lees WR,Yamashita Y, et al. Minimally invasive treatment of malignanthepatic tumors: At the threshold of a major breakthrough.Radiographics. 2000;20:9-27.42. Bilchik AJ, Wood TF, Allegra DP. Radiofrequency ablation ofunresectable hepatic malignancies: lessons learned. Oncologist.2001;6:24-33.