rezumat - Doctorate ULBS

UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” SIBIUFACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN” SIBIUDOCTORANDDr. TECOANȚĂ Ovidiu IoanREZUMATTEZĂ DE DOCTORATPROBLEMATICA RESTABILIRII I MENINERII RITMULUISINUSAL ÎN FIBRILAIA ATRIALĂCONDUCĂTOR DE DOCTORATProf. Univ. Dr. MANIIU IOAN1

SIBIU 2011CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORATPARTEA GENERALĂCapitolul I. Fibrilaia atrială. Date generale...........................................................4I.1. Introducere. .......................................................................................................4I.2. Definie. ............................................................................................................9I.3. Epidemiologie. .................................................................................................9I.4. Clasificarea fibrilaiei atriale. ...........................................................................12I.5. Cauze ale fibrilaiei atriale. ..............................................................................14I.6. Fiziopatologie. ..................................................................................................17I.7. Remodelarea atrială. .........................................................................................29I.8. Investigaii. .......................................................................................................32I.9. Prognosticul în fibrilaia atrială. .......................................................................33I.10. Managementul fibrilaiei atriale. ....................................................................37I.11. Terapia farmacologică i non-farmacologică în fibrilaia atrială. ..................39I.12. Costurile asociate fibrilaiei atriale. ................................................................43PARTEA SPECIALĂCapitolul II. Material i metoda de lucru. .............................................................45II.1. Introducere. .....................................................................................................45II.2. Scopul studiului. .............................................................................................46II.3. Material i metodă. ..........................................................................................47II.4. Analiza statistică. ............................................................................................62II.5. Rezultate. .........................................................................................................63Capitolul III. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal în fibrilaia atrialăparoxistică..............................................................................................................................68III.1. Introducere. ....................................................................................................682

III.2. Rezultate. ......................................................................................................68III.3. Discuii. .........................................................................................................87III.4. Concluzii. ......................................................................................................90Capitolul IV. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal în fibrilaia atrialăpersistentă..............................................................................................................................91IV.1. Introducere. ...................................................................................................91IV.2. Rezultate. .......................................................................................................92IV.3. Discuii. .........................................................................................................107IV.4. Concluzii. .......................................................................................................111Capitolul V. Evaluarea parametrilor ecocardiografici în fibrilaia atrială paroxistică ifibrilaia atrială persistentă. ..................................................................................................112V.1. Cercetarea dimensiunilor atriului stâng. .........................................................113V.2. Studierea funciei de rezervor a atriului stâng. ...............................................117V.3. Influena dimensiunii venelor pulmonare în meninerea ritmului sinusal. .....121V.4. Discuii. ...........................................................................................................127V.5. Concluzii. ........................................................................................................130Capitolul VI. Discuii finale. ..................................................................................131Capitolul VII. Concluzii finale. ..............................................................................137Capitolul VIII. Bibliografie. ...................................................................................139REZUMATFibrilaŃia atrială este o boală cardiacă care reprezintă o problemă publică importantădatorită asocierii acesteia cu o morbiditate şi o mortalitate aflate la cote din ce în ce mai ridicate,aici incluzând şi creşterea pe termen lung a riscului de accident vascular cerebral şi alinsuficienŃei cardiace. Independent de severitatea bolii, fibrilaŃia atrială este asociată cu afectareacalităŃii vieŃii.FibrilaŃia atrială, cea mai comună şi mai cunoscută aritmie cardiacă în majoritatea Ńărilorlumii, prezintă un risc major pentru apariŃia evenimentelor trombembolice, în mod particular alaccidentului vascular cerebral şi al atacului ischemic tranzitor. Printre factorii predispozanŃipentru apariŃia fibrilaŃiei atriale se numără cauzele care duc la apariŃia insuficienŃei cardiace,3

egurgitarea mitrală şi nu în ultimul rând hipertensiune arterială. Unele clase de antihipertensivepot scădea riscul de apariŃie al acestei tulburări de ritm. Mecanismul prin care acestemedicamente antihipertensive reduc posibilitatea apariŃiei fibrilaŃiei atriale este necunoscut, deşiunele studii sugerează că aceste medicamente interferează cu sistemul renină – angiotensină prinintermediul căreia influenŃează remodelarea cardiacă, despre care se crede că şi ea la rândul ei arinfluenŃa menŃinerea ritmului sinusal post conversie sau reapariŃia fibrilaŃiei atriale recurente.Riscul complicaŃiilor embolice este de şase ori mai mare la pacienŃii cu fibrilaŃie atrialăcomparativ cu pacienŃii cu ritm sinusal. Aproximativ 15 – 20 % din cazurile de Atac VascularCerebral se produc la persoanele cu fibrilaŃie atrială.În ciuda contradicŃiilor care există în ceea ce priveşte eficienŃa şi reacŃiile adverse careapar în timp, tratamentul antiaritmic este folosit în general pentru a preveni recurenŃa fibrilaŃieiatriale. Probabilitatea recurenŃei acestei boli între 6 şi 12 luni este de aproape 50% cu majoritateamedicamentelor. O alternativă la tratamentul medicamentos în ultima perioada a devenit ablaŃiaprin cateter prin care se produce eliminarea sursei sau a triggerului care determină apariŃiafibrilaŃiei atriale. În ultimii ani foarte multe studii au în centrul atenŃiei studierea eficacităŃiiacestui tip de tratament faŃă de tratamentele existente.În timp ce incidenŃa fibrilaŃiei atriale continuă să crească, este foarte important săidentificăm tratamentele care sunt sigure, eficiente pentru acest tip de boală şi care de asemeneasă îmbunătăŃească simptomatologia pacientului precum şi viaŃa acestuia de zi cu zi. Tratamentelerecomandate pentru managementul acestei tulburări de ritm sunt în primul rând orientate spresiguranŃa pacientului. Alegerea strategiei pe care să o urmăm în tratarea fibrilaŃiei atriale nu esteuna lipsită de controverse.DEFINIIEFibrilaŃia atrială este o tahiaritmie supraventriculară caracterizată prin activări electriceectopice cu deteriorarea consecutivă a functiei cardiace. Pe ECG se caracterizează prin înlocuireaundelor „p” cu oscilaŃii rapide de amplitudini diferite, asociată cu un răspuns ventricularneregulat şi rapid când nodulul atrioventricular este intact.[1]. 11 Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theEuropean Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2010; 31: 2369 – 2429.4

Răspunsul ventricular depinde de proprietăŃile electrofiziologice ale nodululuiatrioventricular şi ale altor Ńesuturi de conducere, de tonusul simpatic şi vagal, de prezenŃa sauabsenta conducerii pe căi accesorii precum şi de acŃiunea medicamentelor. Ciclul cardiac regulateste posibil în prezenŃa blocului atrioventricular sau tahicardie joncŃională atrioventriculară.[1].EPIDEMIOLOGIEFibrilaŃia Atrială este cea mai comună aritmie, aproximativ 1/3 din pacienŃii cu tulburăride ritm prezintă această boală. Date susŃinute ne arată că fibrilaŃia atrială este a 2 – a ca frecvenŃădintre aritmiile cardiace. Ea este mai frecventă la bărbaŃi decât la femei iar prevalenŃa ei creste cuvârsta . FibrilaŃia atrială este relativ rară sub 50 ani, dar la persoanele trecute de 65 ani devineprogresiv tot mai frecventă, pentru ca după 80 de ani să apară la 10% din subiecŃi.PrevalenŃa fibrilaŃiei atriale este estimată la 1–2% din populatia generală, aproximativ2,2 milioane de oameni în SUA şi peste 6 milioane în Uniunea Europeană suferind de fibrilaŃieatrială. Conform Framingam Heart Study incidenŃa fibrilaŃiei atriale în funcŃie de vârstă seîmparte astfel :- sub 50 ani fibrilatia atrială are o prevalentă de 0,2%- între 50 – 60 ani prevalenta este de 1%- între 60 – 80 ani prevalenŃa este 2 – 5 %- peste 80 ani prevalenŃa este de 6 – 10 %Acelaşi studiu raportează o crestere anuală a incidenŃei fibrilaŃiei atriale cu 0,1%. Înmod particular incidenŃa creşte la 20 – 40 % după intervenŃii chirurgicale pe cord. Mortalitatea lapacienŃii cu fibrilaŃie atrială este de 2 ori mai mare în comparaŃie cu persoanele care prezintă unritm sinusal. Conform unei estimări efectuate ESC prevalena ei se poate dubla în următorii 50de ani. În ultimii 20 ani a avut loc o crestere cu 66% a spitalizărilor pentru fibrilaŃie atrialădatorită unor factori care includ : vârsta populaŃiei, cresterea prevalenŃei bolilor cronice ale inimiişi diagnosticarea mai frecventă prin folosirea dispozitivelor de monitorizare ambulatorii.FibrilaŃia atrială este o problemă costisitoare de sănatate ce include: costul spitalizării ≈ 52%,medicaŃia ≈ 23%, consultaŃia ≈ 9%, alte investigaŃii ≈ 8%, pierderea capacităŃii de munca ≈ 6%,procedurile paramedicale ≈ 2%.5

CLASIFICAREA FIBRILAłIEI ATRIALEAu fost propuse diferite clasificări pentru fibrilaŃia atrială. Una este bazată pemodificările apărute pe ECG. Alta este bazată pe înregistrarea activităŃii electrice endocardice şiepicardice. Pentru a fi utilă clinic, clasificarea trebuie să fie bazată pe un număr suficient deimplicaŃii specifice pe care le are terapia.Conform ESC, din punct de vedere clinic trebuie să distingem 5 tipuri de FiA pe bazaprezenei i duratei aritmiei [1]:1. FiA diagnosticată pentru prima dată – este considerată FiA diagnosticată pentruprima dată la un pacient indiferent de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomeloracestei boli2. FiA paroxistică – este FiA care se termină de la sine de obicei în 48 h. Deiparoxismele FiA pot continua până la 7 zile, timpul de 48 h este clinic important pentru că dupăacest timp probabilitatea de conversie spontană este scăzută i anticoagularea trebuie avută învedere.3. FiA persistentă – este aritmia care apare atunci când un episod de FiA fie dureazămai mult de 7 zile, fie impune realizarea unei conversii medicamentoase sau electrice4. FiA persistentă de lungă durată – este FiA care durează mai mult de 1 an i estenecesar să se ia în considerare o strategie de control a ritmului cardiac5. FiA permanentă – este considerată atunci cănd aritmia este acceptată deopotrivă decătre pacient i de către medic. Prin urmare interveniile de control ale ritmului cardiac nu sunturmărite la aceti pacieni. Dacă se adoptă o strategie terapeutică de control al ritmului cardiaceste considerată ca i FiA persistentă de lungă durată.FibrilaŃia atrială secundară este reprezentată de fibrilaia atrială care poate să apară încursul unor boli. Uneori se mai folosete termenul de fibrilaŃie atrială izolată care a avut diferitedefiniŃii de-a lungul timpului, dar în general această terminologie se aplică la indivizii tineri (sub60 ani), fără alte boli cardiopulmonare sau hipertiroidism, evidente clinic sau ecografic. AceştipacienŃi au un pronostic favorabil cu puŃine evoluŃii spre trombembolism sau spre moarte. Cutimpul aceştia pot evolua din fibrilaŃie atrială izolată spre alt tip de fibrilaŃie atrială, iar odată cudescoperirea altor modificări cardiace care pot fi determinate de această aritmie aşa cum estehipertrofia atrială stângă care poate determina stază sangvină la acest nivel i astfel poate creteriscul de trombembolism şi de moarte. Astfel identificarea diferiilor factori de risc clinic pentru6

trombembolism, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, a dus la publicareadiferitelor scheme de calculare a riscului pentru aparia acestor complicaii. O astfel de schemăeste scorul CHADS care ia în calcul mai muli factori care duc la creterea riscului de apariiea acestor complicaii: insuficiena cardiacă, hipertensiunea arterială, vârsta, diabetul zaharat,antecedente de accidente vasculare cerebrale. Astfel în funcie de acest scor se poate aprecianecesitatea administrării tratamentului anticoagulant sau antiplachetar nesteroidian.[1].CAUZE ALE FIBRILAIEI ATRIALEPrintre cauzele fibrilaiei atriale se numără: hipertensiunea arteriala, afecŃiunilecoronarelor şi infarctul miocardic acut, insuficienŃa cardiacă simptomatică, afectiuni ale valvelorinimii (valvulopatii), cardiomiopatiile, miocarditele, boala reumatismală cardiacă, bolicongenitale ale inimii, pericarditele i endocarditele, sindromul Wolff-Parkinson-White,chirurgia cardiacă, tahicardiomiopatia, disfuncia tiroidiană, diabetul zaharat, obezitatea.INVESTIGAIIElectrocardiograma este cea mai eficientă metodă folosită pentru a depista fibrilaŃiaatrială. Electrocardiograma reprezintă înregistrarea activităŃii electrice a inimii. De obicei odatacu ea se efectueaza istoricul bolii, examenul fizic si o radiografie toracică. În timpul examinăriigenerale se poate masura tensiunea arterială pentru a depista cazurile de hipertensiune arterială.Daca se suspectează existenŃa unei fibrilaŃii atriale episodice, se poate folosi un aparatcare înregistreaza ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioada de 24 ore. Acest procedeu ecunoscut sub numele de electrocardiograma Holter sau electrocardiograma de 24 ore.7

Se pot efectua si alte teste care pot determina daca exista o afectare valvulară saumiocardică. Testul de efort indică dacă există sau nu o afectare a vaselor coronare.Ecocardiograma aduce numeroase informatii despre starea structurală si functională a inimii,poate evidenŃia afectarea valvelor, indică dacă există sau nu insuficienŃă cardiacă sau infarctulmiocardic. Dacă în cadrul tratamentului fibrilaŃiei atriale se administreaza anticoagulante, suntnecesare teste repetate pentru evaluarea capacitatii de coagulare a sângelui (timpul deprotrombina, INR, etc).TRATAMENTUL ÎN FIBRILAłIA ATRIALĂRestabilirea ritmului sinusal se poate obŃine prin mijloace farmacologice, cardioversieelectrică şi prin ablaŃie cu cateter. Unele studii clinice susŃin că succesul imediat al cardioversieiîn mare măsură depinde de durata aritmiei, iar în cazul în care fibrilaŃia atrială este instalată depeste 48 ore cardioversia are risc crescut de dezvoltare a accidentului vascular cerebral şi deaceea este necesar administrarea anticoagulantelor timp de două săptămâni înaintea efectuăriicardioversiei electrice. Dacă fibrilaŃia atrială este instalată de mai puŃin de 48 ore, pentru a revenila ritm sinusal se foloseşte cardioversia, fie cu medicamente, fie cu şocuri electrice cu voltajscăzut.PrezenŃa patologiei organice influenŃează succesul cardioversiei, dar nu este acceptatunanim drept un factor de risc, dar studiile anterioare ne sugerează că dimensiunile atriului stângreflectă durata fibrilaŃiei atriale şi nu influenŃează rezultatul cardioversiei şi a duratei menŃineriiritmului sinusal dacă acesta nu depăşeşte 60 mm.Teza de doctorat este structurată pe opt capitole, împărită în doua pări:- o parte generală în care sunt prezentate definiia, epidemiologia, clasificarea, cauze,fiziopatologia, investigaii, managementul, prognosticul, tratamentul fibrilaiei atriale- o parte specială de contribuii personale, în care este cercetată modalitatea maieficientă de conversie a fibrilaiei atriale i de tratament a pacienilor post conversie, precumi implicaiile modificărilor parametrilor ecografici în prognosticul fibrilaiei atriale.8

SCOPUL LUCRĂRIIAceastă cercetare efectuată în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean deUrgenă Sibiu a avut ca scop studierea evoluiei fibrilaiei atriale după cardioversie iaprecierea eficacităŃii de restabilire i menŃinere a ritmului sinusal prin două modalităi detratament: cardioversie electrică, cardioversie medicamentoasă.Obiective de explorare în acest studiu au fost:- aprecierea eficacităŃii fiecărui tratament în parte în restabilirea ritmului sinusal lapacienii cu fibrilaŃie atrială- evaluarea duratei menŃinerii ritmului sinusal pentru fiecare tip de tratament în parte- aprecierea efectului de prevenire a recurenŃelor fibrilaiei atriale în perioada postconversie în urma tratamentului aplicat- studierea dinamicii funcŃiei contractile a miocardului atrial după cardioversieStudiul este unul prospectiv ce vizează 320 pacienŃi diagnosticaŃi cu fibrilaŃie atrială înperioada 2009 - 2010 în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic JudeŃean de Urgenă Sibiuatât bărbaŃi cât şi femei, indiferent de vârstă, cu fibrilaŃie atrială paroxistică şi pacienŃi cufibrilaŃie atrială persistentă în prezenŃa cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale,cardiomiopatiei dilatative, dislipidemiei şi care au mărimea transversală a atriului stâng mai micăde 60 mm şi o durată a fibrilatiei atriale de peste 48 ore.Criterii de includere:- pacienŃi cu fibrilaie atrială paroxistică şi pacienŃi cu fibrilaŃie atrială persistentă înprezenŃa cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale, cardiomiopatiei dilatative şi care aumărime transversală a atriului stâng mai mică de 60 mm şi o durata a fibrilaŃiei atriale de peste 48ore, în absena valvulopatiilor cardiace.Criterii de excludere:- pacienŃi cu atriul stâng mai mare de 60 mm- pacienŃii cu disfuncŃie a glandei tiroide- cardiopatii congenitale, tumori cardiace, pacieni cu valvulopatii cardiaceRestabilirea ritmului sinusal prin conversie electrică s-a obŃinut prin şoc electric externdupă 2 săptămâni de anticoagulare orală în cazul fibrilaŃiei atriale mai veche de 48 ore, care v-a ficontinuată şi postconversie. Cardioversia electrica s-a efectuat prin administrarea de soc electricde 100 – 200 j, maxim 3 ocuri consecutive conform protocolului.9

Pentru conversia medicamentosă s-a folosit Amiodaronă, iniial 450mg în perfuzie cu500ml glucoză (doza de atac medie de 5mg/kg corp), apoi 300mg în perfuzie dacă nu se obtinecardioversia la ritm sinusal după prima tentativă de conversie medicamentoasă. PacienŃii la cares-a restabilit ritmul sinusal au fost împărŃiŃi în mai multe grupe:- pacienŃi care post conversie au primit Amiodaronă 200mg/zi- pacienŃi care post conversie au primit alături de Amiodaronă şi Bisoprolol în doză de5mg o dată/zi- pacienŃi care post conversie li s-a administrat Amiodaronă 200mg/zi+ IEC- pacieni care post coversie au fost tratai cu Amiodaronă 200mg/zi+ Bisoprolol5mg/zi+ IEC.Aprecierea ecografică, realizată prin efectuarea unei ecografii cardiace parasternale în 4camere, a arătat influena pe care o are valoarea dimensiunilor atriilor, precum i influenafunciei de rezervor a atriului stâng i dimensiunile venelor pulmonare în menŃinerea ritmuluisinusal.tabele.Caracteristicile generale ale pacienilor luai în studiu sunt reprezentate în următoareleVariabilaSEXTotalfmGRV ≤ 50 16 28 4412.2% 16.5% 14.6%51 ÷ 60 38 43 8129.0% 25.3% 26.9%61 ÷ 70 34 45 7926.0% 26.5% 26.2%> 70 43 54 9732.8% 31.8% 32.2%Total 131 170 301TIPUL FiA PAROX 75 98 17357.3% 57.6% 57.5%PERS 56 72 12842.7% 42.4% 42.5%Total 131 170 301TIP CON- E 48 60 108VERSIE36.6% 35.3% 35.9%M 83 110 19363.4% 64.7% 64.1%Total 131 170 301pLikelihood ratio0,7190,9450,809Tabel II.5.1 Cracteristicile pacienilor pe sexe.10

TIPUL FiATotalVariabilă PAROX PERSE 52 56 108TIP CON-30.1% 43.8% 35.9%VERSIE M 121 72 19369.9% 56.3% 64.1%Total 173 128 301Da 43 49 92RECIDIVA46.7% 53.3% 100.0%Nu 130 79 20962.2% 37.8% 100.0%Total 173 128 301CIC 60 56 11651.7% 48.3% 100.0%BOLI DIS 55 25 80ASO-68.8% 31.3% 100.0%CIATE HTA 58 47 10555.2% 44.8% 100.0%Total 173 128 301pLikelihood ratio0,015*0,013*0,048*Tabel II.5.2 Caracteristicile pacienilor în funcie de tipul fibriliei atrialeRESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL ÎN FIBRILAIAATRIALĂ PAROXISTICĂDin totalul celor 173 bolnavi care constituie lotul pacienilor cu fibrilaie atrialăparoxistică, 52 cazuri (30,06%) au beneficiat de conversie electrică la ritm sinusal, 121 cazuri(69,94%) fiind convertii farmacologic la ritm sinusal. Pacienii la care nu s-a reuit conversiala ritm sinusal i au fost diagnosticai cu fibrilaie atrială paroxistică au fost în număr de 6pacieni din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reuit conversia. În urma analizei s-a constatatcă la toi pacienii care au beneficiat de conversie electrică s-a restabilit ritmul sinusal, iar la ceicare au beneficiat de conversie medicamentoasă 6 cazuri nu s-au convertit, 3 dintre acestea fiindde sex masculin i 3 de sex feminin. Se poate observa că nu există o diferenă semnificativă înceea ce privete sexul în cazul nereuitei conversiei fibrilaiei atriale paroxistice la ritmsinusal.11

1008060402003 LUNI 6 LUNI 12 LUNICONV. ELECTRICĂCONV. MEDICAMENTOASĂFig.III.2.2 RATA MENINERII RS ÎN FiA PAROXISTICĂRata meninerii ritmului sinusal la controalele efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni a fostmai mare în cazul conversiei electrice a fibrilaiei atriale paroxistice la ritm sinusal încomparaie cu conversia farmacologică a acestei aritmii cardiace. Diferena semnificativă afost observată mai ales la controlul efectuat la 12 luni de la conversia acestei boli.Cea mai frecventă boală întâlnită în studiul nostru la pacienii cu fibrilaie atrialăparoxistică a fost cardiopatia ischemică, urmată de hipertensiunea arterială. Cardiopatiaischemică a fost destul de rară la pacienii sub 50 ani, acetia prezentând cel mai frecventalături de această aritmie cardiacă, dislipidemie. Hipertensiunea arterială a fost cel mai frecventîntâlnită la pacienii între 60 – 69 ani.Recurena fibrilaiei atriale a fost influenată de bolile asociate. În cazul conversieielectrice rata recidivelor a fost cea mai mare în cazul cardiopatiei ischemice, dislipidemia avândinfluena ce mai mică. Vârsta peste 70 ani reprezintă un factor de risc pentru apariiarecidivelor la pacienii care asociat prezintă cardiopatie ischemică, în timp ce între 60 – 69 anirata recidivelor a fost mai mare în cazul pacienilor care asociat prezintă hipertensiune arterială.12

Tratamentul cel mai eficient pentru meninerea ritmului sinusal atât în conversiafarmacologică cât i în conversia electrică în studiul efectuat de noi este reprezentat de asociereaAmiodaronei+Bisoprolol+IEC.RESTABILIREA I MENINEREA RITMULUI SINUSAL ÎN FIBRILAIAATRIALĂ PERSISTENTĂDin totalul celor 128 bolnavi care constituie lotul pacienilor diagnosticai cufibrilaie atrială persistentă, 56 cazuri (43,75%) au beneficiat de conversie electrică la ritmsinusal, 72 cazuri (56,25%) fiind convertii farmacologic la ritm sinusal. Pacienii la care nu s-areuit conversia la ritm sinusal i au fost diagnosticai cu fibrilaie atrială persistentă au fostîn număr de 13 pacieni (68,42%) din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reuit conversia. Înurma analizei s-a constatat că la 2 pacieni (15,38%), un bărbat i o femeie care au beneficiatde conversie electrică nu s-a reuit restabilirea ritmului sinusal, iar la cei care au beneficiat deconversie medicamentoasă 11 cazuri nu s-au convertit, 7 dintre acestea (63,63%) fiind de sexmasculin i 4 de sex feminin (36,37%). Spre deosebire de fibrilaia atrială paroxistică, în cazulconversiei fibrilaiei atriale persistente se poate observa că proporia cazurilor la care nu s-areuit conversia este mai mare, dar nu există o diferenă semnificativă în ceea ce privete sexulîn cazul nereuitei restabilirii ritmului sinusal prin conversie electrică a fibrilaiei atrialepersistente, însă în cazul conversiei farmacologice a pacienilor care prezintă această aritmiecardiacă situaia se schimbă, ponderea cazurilor de sex masculin care nu s-au convertit la ritmsinusal fiind semnificativ mai mare comparativ cu cazurile de sex feminin.Prevalena fibrilaiei atriale paroxistice sau persistente crete odata cu vârsta,prevalena cea mai mare fiind la pacienii peste 70 ani. De asemenea acestă aritmie cardiacăeste mai frecventă la bărbai decât la femei.Ca i în cazul fibrilaiei atriale paroxistice i în cazul pacienilor diagnosticai cufibrilaie atrială persistentă cea mai frecventă boală întâlnită în studiul nostru a fost cardiopatiaischemică, urmată îndeaproape de hipertensiunea arterială.Cea mai eficienă modalitate de conversie a fibrilaiei atriale persistente a fost conversiaelectrică. Deasemenea meninerea ritmului sinusal a fost mai bună la pacienii care au13

eneficiat de conversia electrică a acestei aritmii, rata recidivelor fiind semnificativ mai mare lapacienii la care s-a restabilit ritmul sinusal prin conversie farmacologică.9080706050403020100Am Am+IEC Am+B Am+B+IECCONV. ELECTRICĂFig.IV.2.7 MENINEREA RS POST CONVERSIE ELECTRICĂ ÎN FiAPERSISTENTĂ ÎN FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICATS-a constatat că în cazul fibrilaiei atriale persistente atât conversia la ritm sinusal câti meninerea acestui ritm a fost influenată de bolile asociate. În cazul pacienilor careasociat acestei aritmii cardiace prezintă cardiopatie ischemică meninerea ritmului sinusal a fostsemnificativ mai mică decât în cazul asocierii hipertensiunii arteriale sau a dislipidemiei.Conform rezultatelor acestui studiu i în cazul fibrilaiei atriale persistente cel maieficient tratament pentru meninerea ritmului sinusal atât în conversia farmacologică cât i înconversia electrică este asocierea Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.14

706050403020100Am Am+IEC Am+B Am+B+IECCONV. MEDICAMENTOASĂFig.IV.2.8 MENINEREA RS POST CONVERSIE MEDICAMENTOASĂ ÎN FiAPERSISTENTĂ ÎN FUNCIE DE TRATAMENTUL APLICATEVALUAREA PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI ÎN FIBRILAIAATRIALĂ PAROXISITICĂ I FIBRILAIA ATRIALĂ PERSISTENTĂEcocardiografia ocupă un loc particular în depistarea i confirmarea anumitordiagnostice în cardiologie. În momentul actual ea reprezintă principala tehnică imagistică încardiologie iar datorită calităilor sale (diagnostic anatomic i funcional, neinvazivă,accesibilă, uor repetabilă, cost – eficienă bun), utilizarea ecocardiografiei s-a extins din ce înce mai mult în investigarea pacienilor cardiaci.Ecocardiografia este cea mai utilizată tehnică imagistică în practica clinică cardiologică,ea aducând informaii utile referitoare la structura i funcia cardiacă. Această tehnică areinfluenă directă asupra diagnosticului i managementului terapeutic al pacientului evaluat,15

putând dicta decizii terapeutice, poate evalua răspunsul la terapia iniială i nu în ultimul rândpoate furmiza date predictive privind evoluia pacientului.Dimensiunile atriilor i implicit dimensiunea atriului stâng au o valoare discutabilă, înceea ce privete conversia la ritm sinusal a fibrilaiei atriale precum i în meninerea acestuiritm. Au fost evaluai 204 pacieni, acetia fiind împării în 2 loturi, primul lot format din149 cazuri care au fost diagnosticate cu fibrilaie atrială paroxistică, lotul doi fiind alcătuit din55 cazuri diagnosticate cu fibrilaie atrială persistentă. Lotul I a fost subdivizat în 2 grupe, primafiind formată din 79 pacieni la care diametrul atriului stâng a fost mai mică de 45 mm, iar adoua grupa a fost alcătuită din 70 cazuri care prezentau diametrul atriului stâng egal sau mai marede 45 mm.Meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrială este influenată dediametrul atriului stâng, un diametru al AS≥45 mm prezentând o rată a recurenelor mai mareatât în cazul pacienilor diagnosticai cu fibrilaie atrială paroxistică cât i în cazulpacienilor diagnosticai cu fibrilaie atrială persistentă.Cercetările indicilor ecocardiografici (volumul atriului stâng, fracia de ejectie a atriuluistâng), a avut drept scop evidenierea anumitor asocieri între aceti indici responsabili pentrureuita conversiei fibrilaiei atriale la ritm sinusal i prevenirea recurenelor acestei aritmiicardiace. Majoritatea studiilor efectuate asupra fibrilaiei atriale au luat în calcul fie diametrulatriului stâng fie fracia de ejecie a acestuia. Funcia de rezervor a atriului stâng reprezintă ocorelaie între volumul atriului stâng i fracia de ejecie a atriului stâng. Cu ajutorul acesteiase poate stabili cu acuratee mai mare implicarea pe care o are aceste date ecografice asuprameninerii ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrială.În studiul nostru pentru evaluarea implicării funciei de rezervor a atriului stâng înmeninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrială paroxistică sau persistentă au fosturmarii un număr de 134 pacieni.Pacienii au fost împării în 2 loturi, lotul I cuprinde 75 pacieni care au FE

- grupa III cuprinde pacieni cu FE≥50% i Volumul maxim end-sistolic alAS≤40ml: 33 cazuri- grupa IV cuprinde pacieni cu FE≥50% i Volumul maxim end-sistolic alAS>40ml: 26 cazuriRecurenele fibrilaiei atriale sunt mai frecvente la pacienii care prezintă FE40 ml, cea mai mică rată a recurenelor fiind la pacieniicare au fost diagnosticai cu fibrilaie atrială si care prezintă FE≥50% i un volum sistolicmaxim al AS

CONCLUZII1. Prin acest studiu a fost determinată modalitatea mai eficientă de conversie afibrilaiei atriale paroxistice sau persistente precum i de meninere a ritmului sinusal între 2moduri de restabilire a acestui ritm: conversie electrică i conversie farmacologică. Astfelconversia electrică ar trebui avută în vedere ca i optiune de primă intenie în tratareapacienilor care au fost diagnosticai cu fibrilaie atrială paroxistică sau persistentă.2. Restabilirea i meninerea ritmului sinusal în cele două tipuri de aritmie cardiacăstudiate este influenată de bolile asociate, în special cardiopatie ischemică motiv pentru careeste de preferat să se efectueze o evaluare a raportului beneficiu/riscuri la aceti pacieni înaintede a efectua cenversia aritmiei la ritm sinusal la acesti pacieni.3. În studiul nostru cel mai eficient tratament post conversie indiferent de patologia carea însoit cele două tipuri de fibrilaie atrială cercetate, este reprezentat de asocierea deAmiodaronă+Bisoprolol+IEC, rata recidivelor la pacienii tratai astfel fiind cea mai mică.Astfel această schemă de tratament este cea mai bună alegere pentru a menine ritmul sinusal operioadă cât mai mare.4. Hipertensiunea arterială i dislipidemia nu influenează semnificativ meninerearitmului sinusal în fibrilaia atrială paroxistică sau persistentă.5. Diametrul atriului stâng nu influenează semnificativ conversia fibrilaiei atriale laritm sinusal în nici una din cele 2 tipuri de aritmie cardiacă studiate, însă meninerea acestuiritm este mai mică la pacienii care au un diametrul AS≥45 mm i prezintă fibrilaie atrialăpersistentă. La pacienii cu fibrilaie atrială paroxistică, meninerea ritmului sinusal la 3 lunii 6 luni nu a fost semnificativ mai mai mare la pacienii cu AS

mare la aceti pacieni comparativ cu pacienii care au prezentat fibrilaie atrială paroxisticăcu un diametru al AS≥45 mm.8. La pacienii cu vene pulmonare dilatate rata meninerii ritmului sinusal a fostsemnificativ mai mică comparativ cu cei care prezentau diametrul venelor pulmonare în limitenormale. Datorită acestui fapt tratamentul la aceti pacieni trebuie meninut perioade mailungi pentru a preveni apariia accidentului vascular cerebral care este principalul factor de riscîn fibrilaia atrială care determină o cretere a mortalităii în rândul acestor pacieni.9. Acest studiu reprezintă o cercetare care vine în întâmpinarea medicilor de familie prinfaptul că acetia pot sfătui i orienta mai bine bolnavul care se prezintă la cabinet, iar princunoaterea pacienilor care prezintă factori de risc, vor urmări mai îndeaproape starea lor desănătate. Pentru medicii specialiti cardiologi acest studiu orientează în decizia tratamentuluiaplicat pentru conversia fibrilaiei atriale i tratamentul urmat post conversie în funcie detipul acestei aritmii cardiace i bolile asociate, precum i în decelarea pacienilor care prezintăun risc crescut de recidivă, reevaluarea acestora fiind necesară mai des pentru a vedea evoluiabolii.19