protocoale în managementul arsurilor severe - Cursul national de ...

PROTOCOALE ÎN MANAGEMENTULARSURILOR SEVEREFl. Purcaru, V. Iordache, P. Nicolcescu, I. Sosea, N. CalinaArsura este o distructie celulara masiva, acuta,generatoare de soc initial, urmata de hipermetabolism,de dezordini imunologice si metabolice specificezdrobirii.Scopul terapiei este de a echilibra bolnavul si a-lmentine intr-o stare clinica acceptabila sa poatacicatriza si sa suporte diferite agresiuni inerente arsuriisi tratamentelor aplicate. Progresele terapeutice s-aurealizat prin: 1. tratamentul local- ce consta dinindepartarea rapida a tesutului ars inaintea instalariiinfectiei si acoperirea cu piele autologa si/sausubstituienti de piele; 2. al doilea progres vizeazaperfectionarea mijloacelor de terapie intensiva inabordarea socului, MODS-ului si complicatiilorpulmonare.Examinarea pacientului ars si criteriileprognosticeExaminarea pacientului ars vizeaza o serie deobiective obligatorii, necesare aprecierii prognosticuluisi stabilirii conduitei terapeutice.1. Suprafata arsa se va stabili dupa “regula lui9” (Wallace) sau tabelele Lund si Browder. La copiiisub 10 ani trebuie sa se tina seama de diferentele deproportie existente la nivelul capului si membrelorinferioare.2. Profunzimea arsurii- nu este obiectivata denici o regula precisa, tinand de experienta clinica.Histologic este in functie de gradul de atingere amembranei bazale .Gradul I – eritem dureros, histologic implicaepidermul.Gradul II – superficial sau profund manifestat prinflictene, durere iar histologic implica dermul.Gradul III – culoare alba sidefie, rosu aprins sauSpitalul Clinic de Urgenta Craiovabrun, nedureroasa, histologic implica dermul inprofunzime si necesita grefa.3. Localizari particulare-Fata- cauza unor complicatii, edemul masiv poateobstrua caile respiratorii. Se insoteste frecvent deleziuni pulmonare prin inhalare de fum.-Perineu si organe genitale externe - risc de infecticrescut. Necesita sondaj vezical rapid.-Arsuri circulare ale membrelor - daca suntprofunde pot realize compresie subiacenta cu ischemiidistale consecutive.-Arsura mainii - necesita operatie de urgentapentru pastrarea functiei.-Arsura circumferentiala de gradul III a pereteluitoracic - duce la pierderea elasticitatii si crestetravaliul respirator.4. Terenul pacientului. Asocierea arsurii cu bolipreexistente modifica prognosticul.- Diabetul zaharat insulino-dependent se poatedecompensa- Insuficienta cardiaca – face dificila reechilibrareavolemica- Varsta pacientilor5. Afectiuni dobandite in momentul arsurii- seclasifica in 3 grupe (Carsin H)A. Cele ce agraveaza socul; includ hemoragiilecarenecesita prioritate terapeutica.B. Cele ce sunt agravate de soc:- atingerile pulmonare prin inhalare de fum sauvapori toxici;- atingerile cerebrale - necesita terapie specificaC. Cele ce deranjeaza tratamentul local alpacientului ars. Asa sunt fracturile nefixate- necesitatratament rapid.PrognosticulPrognosticul depinde de elementele mentionatemai sus.7070 Timi[oara, 2004

S-a propus un indice prognostic - UBS (UnitedBurn Standard) ce foloseste alaturi de suprafata totalaarsa, profunzimea arsurii.O arsura este grava incepand cu 100UBS sideseori mortala incepand cu 150 UBS.Un element important este varsta alaturi de ceilaltifactori (boli bronhopulmonare anterioare, edemul cailoraeriene, PaO 245 mmHg, stareade nutritie, etc). Bazat pe o multitudine de factoriBruce E si colaboratori au elaborat un program deanaliza multifactoriala (GLIM) a prognosticului cu omai buna discriminare intre supravietuitori si decedati.FAZELE DE RESUSCITAREExista 3 perioade cu particularitati clinice siterapeutice:A. Perioada de resuscitare initiala (0-36 ore sau0-48 ore dupa altii)B. Perioada postresuscitare initiala (ziua 2-6)C. Perioada de inflamatie-infectie – este foarteevidenta dupa prima saptamana.A. PERIOADA DE RESUSCITAREINITIALAI. Modificari hemodinamiceAceasta perioada se insoteste de soc sihemoconcentratie cu deteriorarea severa a oxigenariitisulare. Intr-o arsura majora volumul intravascularse pierde atat in tesutul ars cat si in tesuturile faraarsura. Cresterea permeabilitatii vasculare este unadin cauzele care contribuie la pierderea fluidelor siproteinelor din microcirculatie in interstitiul tesutuluiars, la care se adauga cresterea presiunii osmotice intesutul ars la 200-300 mmHg, explica extravazarearapida de apa din vase. Aceasta crestere a presiuniiosmotice se produce datorita legarii sodiului decolagenul agresionat. Ca rezultat al hiperpermeabilitatiirezulta formarea edemului, iar ca rezultat al pierderiiproteice rezulta hipoproteinemia (scaderea pana la50% din normal). Edemul apare in primele 6-12 ore siproduce obstructia limfaticelor locale. Rezolutiaedemului depinde de repermeabilizarea limfaticelor.Hiperpermeabilitatea este mediata de mediatori;prostaglandinele, histamina, bradikinina, radicalii liberide oxigen, activarea factorului de contact, si acomplementului, activarea plachetara si leucocitaraconduc la o reactie inflamatorie supraacuta. Rezultastaza si hiperpermeabilitate ce permit trecerea insectorul interstitial nu numai a apei si electrolitilor darsi a moleculelor mari (albumine).Modificari survin si in tesuturile fara arsuradatorita hipoproteinemiei. Exista deasemenea oalterare generalizata a membranelor celulare atesuturilor fara arsura in special a musculaturii. Oscadere a potentialului membranar celular conducela intrarea Na + si apei din spatial extracelular in celula.Aceasta reactie inflamatorie este majora pe durataprimelor ore si este capabila sa se intinda asupra unororgane:- asupra plamanului modificand raportul ventilatie/perfuzie;- asupra tubului digestiv- ce poate fi la origineaunei translocatii bacteriene precoce;- asupra ansamblului capilarelor (la distanta).Hemoliza este desemenea intalnita dupa unaccident termic asupra eritrocitelor dar si prinhiperoxidarea membranara eritrocitara. Uneori poatetrece neobservata dar poate fi majora si seacompaniaza de mioglobina crescuta in arsurile foarteprofunde.O modificare a circulatiei locale cu ischemiesplanhnica si renala apare precoce in soculdecompensat. Acidoza, hipoxia, staza locala, scadereatitrului de fibronectina conduc la formarea demicrotrombi in circulatie cu consum de factori aicoagularii.In aceasta prima faza depresia miocardica estefrecvent intalnita si are o multitudine de cauze:- scaderea debitului cardiac datorita hipovolemiei;- postsarcina creste datorita cresterii rezistenteisistemice consecutive mediatorilor vasoactivi;- scaderea contractilitatii cardiace ca urmare afactorilor depresori miocardici. Scaderea contractilitatiieste frecventa la arsurile de gradul III cusuprafata >40% afectata.- ventilatia cu PEEP necesara in disfunctiapulmonara poate scadea perfuzia cardiaca.- edemul miocardicTratamentAbordul venosO linie venoasa periferica pe o zona fara arsuraeste preferata.O linie centrala este mai rar necesara, fiind utilain monitorizarea din perioada initiala a resuscitarii lapacienti varstnici, cu boala cardiaca severa, etc. Va fiindepertata cat mai repede din cauza complicatiilor(infectioase, embolice).MonitorizareaTensiunea arteriala (TA) - se va mentine o TAmedie >85mmHgAlura ventriculara (AV) – este un criteriu deurmarire al (hipo)-volemiei. O AV130bpm indica un necesarcrescut de fluideFluxul sangvin renal – un debit urinar sub 0.5ml/kg/h indica hipoperfuzie renala daca nu existaCursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI71

insuficienta renala; un debit urinar >1 ml/kg/hsemnifica prea multe lichide (in lipsa diureticelor,manitolului, alcoolului, hiperglicemiei).Masurarea pH-ului este utila in apreciereaoxigenarii tisulareMonitorizarea temperaturii- arsii sunt predispusila hipotermiePresiunea venoasa centrala (PVC) - la mariiarsi in perioada initiala este scazuta chiar in prezentaresuscitarii volemice adecvate. Monitorizarea seimpune la bolnavii ce reactioneaza prost la repletiavolemica si diureza este insuficienta.Cateterizarea arterei pulmonare – la pacientiitineri adduce mai multe riscuri decat beneficii.Indexul cardiac - o valoare de 2.5l/min/m 2(normala) nu garanteaza la pacientul ars aportuladecvat de oxigen. PvO2 poate fi utila.Fluidele pentru resuscitare - aspectecantitative si calitativeExista un foarte mare numar de formule pentrughidarea umplerii volemice la arsi, fapt ce atestaimperfectiunea lor. Urmarirea clinica si biologica abolnavului este cea mai buna conduita.Nu trebuie omis faptul ca perioada primelor oreprezinta cea mai mare hiperpermeabilitate.Alegerea fluidelorFluidele care contin sare in cantitate similaraplasmei sunt cele mai adecvate.- Reechilibrarea sodiului pierdut este esentiala inarsuri- Fluidele trebuie sa fie fara glucoza, cu exceptiela copiii mici, deoarece intoleranta la glucoza estespecifica acestei perioade.- Administrarea “per os” a lichidelor este posibilain arsurile mici. In arsurile extinse si profunde ileusulnu permite lichide “per os”.Cristaloizii ( isotonici si hipertonici)Solutia Ringer lactat este cea mai utilizata solutieizotona in SUA. Restabileste debitul cardiac cuexceptia varstelor extreme si arsurilor mari. Cantitateava fi ajustata in functie de parametrii monitorizati.Solutiile hipertone au un avantaj teoreticdeoarece sodiul este un element foarte important inreechilibrarea initiala. Nivelul Na + trebuie mentinutsub 160mq/l. Solutia izotona trebuie administrata odatacu aparitia hiperosmolaritatii.Coloizii (proteine si nonproteine)Albumina. Hipoproteinemia accentueaza edemul.Suplimentarea cu albumina 6% dupa 8-12 ore de laproducerea arsurii este necesara. Cantitatea dealbumina folosita este arbitrara. Multi autori o utilizeazaintre 0.5-1 ml/kg/% suprafata arsa in primele 24 ore.Plasma proaspata congelata este utila si pentrucorectarea tulburarilor de coagulare.Coloidele neproteice (dextrani, hidroxietilamidon).Sunt utile in reechilibrarea hemodinamica.Realizeaza o presiune oncotica similara albuminei, darsunt mai ieftine. Unele solutiile coloidale au impactasupra coagularii.Sangele - nu este necesar deoarece avem ocrestere a vascozitatii. Poate fi administrat cand survinhemoragii sau hemolize.Cantitatea de fluide si ritmul de administrare depindde volumul pierderilor, de monitorizarea hemodinamica,renala si pulmonara. Se urmareste mentinerea uneiperfuzii tisulare adecvate. Daca socul este prezentde la inceput, pot fi administrate fluide in bolus.Coloidele sunt mai eficiente decat cristaloidele. Dupace socul s-a corectat nu se mai recomandaadministrarea in bolus.O formula orientativa a volumului perfuziilor:Volumul pe 24h= 4 ml x % arsurii x greutatea(kg).Jumatate se recomanda in primele 8 ore.InotropeleSe indica daca dupa administrarea excesiva defluide nu se mentine o perfuzie tisulara adecvata.Debitul cardiac scazut este intalnit la varstnici sipacienti ventilati cu presiune pozitiva in caz de leziunipulmonare.II. Disfunctia respiratorieSe datoreaza inhalarii de foc si fum si reprezintaun element de gravitate deosebita si cauza a peste50% din decese. Se produce prin mai multemecanisme.1. Toxicitatea monoxidului de carbon si acianidelorMonoxidul de carbon produs incomplet de arderesi cianidele rezultate din arderea materialelor sintetice(poliuretanul) sunt cauze de gravitate si deces. Semanifesta prin scaderea oxigenarii tisulare, semneneurologice, edem al cailor aeriene.Tratamentul toxicitatii monoxidului de carbonconsta in administrarea de oxigen 100% sauoxigenoterapie hiperbara cand exista disfunctieneurologica severa.Tratamentul toxicitatii cianidice, necesitarestabilirea fluxului circulator hepatic pentru epurareacianidelor.7272 Timi[oara, 2004

2. Disfunctia cailor aeriene prin edem al cailoraerieneActiunea directa a focului si inhalarea aeruluifierbinte (150°C) produce arsuri ale fetei orofaringeluisi cailor aeriene superioare (deasupra corzilor vocale).Apare edem care deterioreaza libertatea cailor aerienesuperioare. Arsurile externe ale gatului si fetei, prinedemul produs agraveaza libertatea cailor aerienesuperioare. Pacientii cu leziuni severe prin inhalare siarsura faciala profunda trebuie cat mai rapid intubati.La cazurile mai putin grave cu risc redus de obstructieaeriana, intubatia nu este obligatorie, ridicarea capului,resuscitarea volemica controlata si oxigenoterapiasunt suficiente.3. Arsura chimica a cailor aerieneGazele toxice continute in fum pot leza caileaeriene, superioare si inferioare, prin ardereadiferitelor materiale cum ar fi: hartia, mase plastice,matase, nylon. Rezulta o gama larga de toxice (HCl,benzen, aldehide, amoniac, hydrogen cyanide, etc)care absorbite pe particulele de fum degradeazamembranele celulare la nivelul cailor aeriene, producbronhospasm, ulceratii, edem, alterarea mecanismuluimuco-ciliar.Semnele clinice pulmonare pot sa lipseasca lainternare dar apar dupa 24-48 ore. Tabloul clinic estedominat de bronhospasm, bronhoree, scadereacompliantei pulmonare dinamice si cresterea travaliuluirespirator.TratamentTratamentul consta in eliberarea caii aeriene,suport ventilator cu presiune pozitiva, oxigenumidificat, bronhodilatatoare.Antibioticele date profilactic selecteaza tulpinirezistente si nu se recomanda.Corticoizii cresc morbiditatea si mortalitatea, decisunt contraindicati.4. Impactul arsurii pielii asupra functiei pulmonareSuferinta pulmonara in aceasta faza a arsurii nuse datoreaza permeabilitatii vasculare pulmonarecrescute cu extravazare lichidiana. In aceasta fazaapare cresterea tranzitorie a presiunii in arterapulmonara si o scadere semnificativa a PaO 2. Dintesutul agresionat termic sunt eliberati numerosimediatori bronhoconstrictori si vasoactivi, care au oactiune moderata asupra plamanului in absentaleziunilor inhalatorii, concomitente, dar impreuna devinfoarte grave.5. Deteriorarea compliantei toraciceArsurile circumferentiale in special de gradul IIIcontribuie la reducerea excursiilor cutiei toracice,cresterea travaliului respirator si insuficientarespiratorie. Alti factori agravanti ai insuficienteirespiratorii sunt hipoxia, hipovolemia, durerea sausedarea excesiva. La pacientii ventilati artificial,cresterea presiunii intratoracice necesare expansionariicutiei toracice rigide va conduce la ingreunareaintoarcerii venoase. Disfunctia hemodinamica estedificil de tratat deoarece orice crestere a PVC vaduce la pierderea de fluide si proteine in tesutul arsaccentuind edemul peretelui toracic.Tratamentul consta in reducerea edemului toracicprin decompresie chirurgicala, capul si toracele ridicatecu 30 grade pentru scaderea edemului pereteluiantero-lateral si resuscitare volemica riguroscontrolata. Intubatia si ventilatia vor fi instituite foarteprecoce, inaite de deteriorarea pulmonara. Uneoriescarectomia este necesara.B. PERIOADA POSTRESUSCITAREINITIALA (ZILELE 2-6)Aceasta se caracterizeaza prin reducereaedemelor. Acest proces este progresiv si rareori brutalcand poate sa se acompanieze de semne desupraincarcare hemodinamica. Factorii de coagularesi plachetele au tendinta de normalizare in timp ceanemia iese in evidenta.Exista o buna stabilitate hemodinamica atata timpcat infectia si inflamatia nu s-au dezvoltat inca.Exceptie fac pacientii cu inhalare severa de fum sipacientii instabili hemodinamic.1.Disfunctia respiratorieDisfunctia respiratorie in aceasta etapa are maimulte cauze:- Obstructia cailor aeriene si edemul facial suntprezente si in aceasta etapa, dar decizia detubarii estedificil de luat.- Scaderea compliantei peretelui toracic va fiprezenta prin edematierea tesuturilor de la nivelultoracelui. Ventilatia cu presiune pozitiva se impune.- Traheobronsita consecutiva arsurilor chimice.Colonizarea microbiana, cresterea secretiilor bronsicesi atelectaziile conduc la obstructia cailor aerieneinferioare. Se impune analiza gazelor si examenulsputei, se indica bronhodilatatoare. Antibiotice nu sedau profilactic. Cand avem semne debronhopneumonie se administreaza antibiotice cuspectru larg (Tienam).- Edemul pulmonar se datoreaza supraincarcariivolemice (exces de perfuzie, resorbtia edemelor),arsurii pulmonare chimice, oligoanuriei si eventualcomponentei cardiogenice.Tratament – crestereadiurezei, reducerea volemiei.Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI73

- Actul chirurgical si anestezia au deasemeneaimpact asupra pulmonului.2.Mentinerea stabilitatii hemodinamiceIn aceasta perioada suportul hemodinamic estediferit de prima etapa. Numarul hematiilor scade inaceasta etapa datorita mai multor cauze:- pierderea de sange (fracturi, delabrari, excizii)- scaderea productiei- distructia hematiilor prin caldura, hemoliza, oxidanti(lipidele peroxidate din membrane eritrocitelor)O alta explicatie ar fi ca celulele hematoformatoaredin maduva sunt implicate in formareacelulelor inflamatorii.Scaderea masiva a eritrocitelor nu se corecteazasingura, fiind necesara interventia terapeutica.3.Volemia si bilantul hidro-ionicFluidele in perioada postresuscitare se refac prinresorbtia edemelor si prin aport terapeutic. Secretiade ADH consecutiva arsurii favorizeaza retentia deapa si sodium si pierderea de potasiu. Hipernatremiapoate fi accentuata de perfuzii izotone. De aceea inaceasta etapa se recomanda solutii hipotone cu adaosde potasiu. Deasemenea aportul caloric si proteicconstituie obiective terapeutice obligatorii. Statusulhemodinamic este stabil dar o reactie hiperdinamicacu cresterea pulsului (100-120) datorita catecolaminelor,durerii, hipertermiei si hipoxiei este posibila.4.Insuficienta cardiaca congestivaPoate sa apara in cursul perioadei de resorbtie afluidelor la pacientii varstnici.5. Modificari fizio-patologice in plaga arsa.Se remarca la nivelul plagii o crestere a vascularizatieicare incepe dupa 3-5 zile. Cresterea vascularizatieiduce la cresterea mediatorilor inflamatori.Arsurile profunde dezvolta escare. In zilele 2-3 incepecolonizarea bacteriana, dar infectia invaziva, incepedupa ziua a 7-a. Germenii intalniti in prima saptamanasunt: S aureus, E Coli, Ps Aeruginosa, .-necesitandantibiotice cu spectru larg – carba- penemi.Dezvoltarea fungilor este posibila in aceasta etapa.C. PERIOADA DE INFLAMATIE-INFECTIE (Incepe dupa ziua a 7-a si tine panala vindecare.)Aceasta perioada se caracterizeaza prinhipermetabolism si sepsis consecutive inflamatieiarsurii, cateterelor, etc.Complicatiile pulmonare sunt frecvent intalnite sireprezinta principala cauza de mortalitate.Anemia este o alta caracteristica datorata scaderiiproductiei si pierderii de sange.Modificarile metabolice sunt consecintaraspunsului complex al organismului la reactiainflamatorie si septica.Mentinerea nutritiei adecvate este critica inaceasta perioada datorita starii. hipercatabolice initiatede inflamatie ce conduce la pierderea masei muscularesi impiedicarea vindecarii plagii.Aceasta perioada este cea mai dificila inmanagementul arsului implicand eforturi deosebite simulta experienta a echipei medicale.Suportul cardiovascularMentinerea unei volemii adecvate princompensarea pierderilor prin evaporare, a pierderilorde plasma si sange. Debitul cardiac si fluxul sangvinin tesutul ars este crescut peste dublu fata de valorilornormale pentru a asigura cererea de oxigen. Pacientiicu rezerva cardiaca limitata, suporta foarte greuaceasta situatie, necesitand inotrope in aceastaperioada pentru mentinerea adecvata a DO 2; serecomanda compensarea pierderilor eritrocitare(Ht>30), mentinerea albuminemiei >2.5g%;mentinerea indexului cardiac crescut de 1.5-2 ori pestenormal; mentinerea SaO2>90%.Pentru mentinerea balantei hidro-ionice serecomanda:compensarea pierderilor urinare, de lanivelul plagii, gastro-intestinale.Tot pentru imbunatatirea statusului hemodinamicse recomanda evitarea starilor febrile,pierderilor excesive prin caldura , evitarea durerii sianxietatii.Suportul cailor aeriene si plamanuluiPlamanul afectat de fum este foarte vulnerabil lapneumonie in saptamanile urmatoare. Incidentacrescuta se datoreaza prezentei germenilor virulentiin Terapia Intensiva, statusului imunitar deficitar alpacientilor, tusei ineficiente, prezentei sondei de IOT,cresterii lichidului alveolar si interstitiar la nivelulpulmonului.Terapia vizeaza o toaleta pulmonara adecvata,cresterea minut volumului prin asistarea ventilatiei,antibioterapie tintita, etc.ARDS-ul este o alta problema care apare inprincipal in cadrul sepsis-ului si conduce la disfunctierespiratorie severa ce necesita supot ventilator si altemijloace terapeutice specifice.Omisiuni care se produc frecvent in managementuldisfunctiei pulmonare:- subestimarea riscului de pneumonie- subestimarea necesarului perioperator aventilatiei;7474 Timi[oara, 2004

- subestimarea travaliului respirator crescut incursul starii hipercatabolice;- folosirea prea putin a traheostomei.Suportul metabolic si nutritiaDupa prima saptamana exista o crestere mare aratei metabolismului bazal, peste nivelul normal ( de2-2.5 ori mai mare); astfel creste consumul de oxigen,cresc nevoile calorice, creste temperatura corpului,creste catabolismul proteic, creste glicemia, se pierdemasa musculara.Nutritia adecvata reprezinta o problema prioritarain mentinerea vietii si facilitarea vindecarii plagii.Primul obiectiv al nutritiei este apreciereanecesarului energetic si azotat.Cantitatea energetica este bazata pe ratametabolismului bazal (BMR), activitate musculara sinevoile energetice induse de stress (factorul de stres).Factorul de stres este un multiplu al BMR. Valoriletin de tipul si marimea arsurii si rata raspunsuluimetabolic in functie de gradul agresiunii.Necesarul energetic=BMR x activitatea (1.25) xfactorul de stres al arsuluiNecesarul proteic 1.5-2g/kgcorp/zi cu raportulcalorii/azot=100:1Necesarul va fi ajustat in cazul vindecarii plagii.Nutritia parenterala incepe dupa 2-3 zile de laagresiune, iar nutritia enterala cat mai curand posibil.Glucidele- aduc 4kcal/g. Necesita suplimentarecu insulina. Va fi evitata hiperosmolaritatea.Intoleranta la glucoza este mare in sepsis. La bolnaviicu disfunctie respiratorie se vor suplimenta proteinelesi lipidele si vor fi reduse glucidele.Lipidele – aduc 10kcal/g. Jumatate din necesarulcaloric nonproteic va fi asigurat de lipide. Serecomanda 2g/kgcorp/zi.Proteinele- aduc 4kcal/g. 20-25% din necesarulcaloric. Se va verifica balanta azotata.Supliment de vitamine. Vitamina A- 10.000u/zi,Vitamina C- 1g/zi, Vitamina B complex- in functie detolerantaMicroelemente Zinc - 200mgInfectia si sepsisulSepsisul este cauza principala de morbiditate simortalitate in aceasta perioada, asemanandu-se custatusul hipermetabolic postarsura. Se manifesta prinfebra, leucocitoza, tahicardie si status hiperdinamic.Rezistenta vasculara scazuta si cresterea consumuluide oxigen reprezinta cauza principala de disfunctiimultiorganice in aceasta perioada. Terapia estecomplexa si vizeaza suportul hemodinamic, respirator,renal, immunologic, metabolic, antibioterapie.Antibioterapia empirica trebuie inceputa odata cupresupunerea infectiei. Vor fi alese antibiotice cuspectru larg foarte eficiente. Carbapenemele(Tienam) asociat cu un aminoglicozid reprezinta asolutie. Dozele vor fi adaptate, in general fiind crescutedeoarece exista status hipermetabolic si exista pierderide antibiotic prin arsura. In caz de disfunctie renalavor fi adaptate la clearece-ul de creatinina.O problema semnalata din ce in ce mai frecventla pacientii arsi este infectia cu fungi. Aceasta sedatoreaza in principal imunodepresiei precum simodificarii spectrului microbian prin antibioterapie.Se recomanda introducerea profilactica sau curativadupa identificarea fungilor a medicatiei antifungice.Cum in ultimul timp s-au dezvoltat specii de fungirezistente la azoles, antifungicele din ultima generatie(Cancidas) sunt recomandate la aceasta categorie debolnavi.Managementul plagiiTratamentul local este foarte important. Arsurilenu sunt niciodata sterile, existand colonizarebacteriana determinata de unul sau mai multi germeni.Endotoxina poate fi eliberata local sau sistemic sideclanseaza tabloul clinic si fiziopatologic de sepsis.Cea mai sigura metoda de diagnostic este analiza dinbiopsia plagii, care cuprinde intreaga profunzime aarsurii.Tratamentul adecvat in aceasta faza estedebridarea zilnica blanda. Exciziile largi chirurgicalesunt de obicei prost tolerate din cauza diseminariiinfectiei si pierderilor de sange.Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI75