Ştiinţe Medicale - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale3S U M A RS U M M A R YSĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENTSANITARLiudmila Ciobanu, Andrei Uncuţa. Clinica deNeurologie la frumoasa vârstă de 50 de ani.Andrei Uncuţa. Estimarea percepţiei lucrătorilormedicali privind eficienţa aplicării sistemuluiinformaţional medical integrat.Victor Zepca. Adresabilitatea la medicul neurologa elevilor din instituţiile de învăţământ secundarprofesional din Republica Moldova.NEUROLOGIE – STUDII ȘI SINTEZEDoru Baltag, Cristian Dinu Popescu, AndreiTănăsachi, Valer Grigoraș. Aspecte alepotenţialelor evocate auditive în spondilitaanchilozantă.V. Burunsus, Iu. Glavan, I. Marina, R. Postolachi,V. Guranda, V. Chiorescu, C. Deliu, I. Crivorucica.Leziunile axonale difuze ale creierului.Cristina Chicu, Oleg Pascal, Alexandra Cicala,S. Dimitraș, Angela Feodorovici, Arion Marian.Disecţia arterei vertebrale la adultul tânăr. (Cazclinic și revista literaturii).Galina Corcea. Rezultatele testului cu înclinare lapacienţii cu migrenă asociată cu sincopă.Aliona Cucovici, Larisa Chetrari, Irina Andronati.Sindromul tensionării intrafusale simpatice (revistaliteraturii).Adrian Creţu, Stanislav Groppa. Genetica accidentului vascular cerebral.N. Diaconu. Factori de risc pentru AVC ischemic înfibrilaţia atrială. Viziuni moderne.Victoria Duca, Vitalie Chiosa. Mioclonusulepileptic la femei sub aspect evolutiv de vârstă.S. Groppa, D. Manea, E. Vâlcu. Structura crizelorepileptice acute în serviciul neurologie urgentă.Stanislav Groppa, Nadejda Gorincioi. Epilepsiacauzată de neurocisticercoză – particularităţiclinice și management.S. Groppa, V. Chiosa, A. Ignatenco. Clasificareași diagnosticul diferenţial al crizelor epileptice:studiu clinico-neurofiziologic.PUBLIC HEALTH AND SANITARYMANAGEMENT8 Liudmila Ciobanu, Andrei Uncuţa. The Clinic ofneurology – at beautiful age of 50 years.10 Andrei Uncuţa. Estimation of health care workersperception’s about efficiency of Medical IntegratedInformational System.14 Victor Zepca. The addresability to the neurologistof the pupils from secundary professional andeducational schools of the republic of Moldova.NEUROLOGY – STUDIES AND SYNTHESES16 Doru Baltag, Cristian Dinu Popescu, AndreiTănăsachi, Valer Grigoraș. Aspects of auditoryevoked potentials in ankylosing spondylitis.20 V. Burunsus, Iu. Glavan, I. Marina, R. Postolachi,V. Guranda, V. Chiorescu, I. Crivorucica. Diffuseaxonal injury of the brain.25 Cristina Chicu, O. Pascal, Alexandra Cicala,S. Dimitraș, Angela Feodorovici, A. Marian.Vertebral Artery Dissection in Young Adults –Case Report and Review of the Literature.29 Galina Corcea. Tilt test results in patients withmigraine associated with syncope.34 Aliona Cucovici, Larisa Chetrari, Irina Andronati.Sympathetic intrafusal tension syndrome –(review).37 Adrian Creţu, Stanislav Groppa. Genetics ofischaemic stroke.40 N. Diaconu. Risk factors for ischemic stroke in atrialfibrillation, modern concepts.52 Victoria Duca, Vitalie Chiosa. Myoclonicepilepsy inwomen –ageevolutionary aspect.57 S. Groppa, D. Manea, E. Vâlcu. Seizures structurein acute neurology emergency department.62 Stanislav Groppa, Nadejda Gorincioi. Epilepsycaused by neurocysticercosis – clinical featuresand management.65 S. Groppa, V. Chiosa, A. Ignatenco. Classificationand differential diagnosis of epileptic seizures:clinical and neurophysiological study.

4Buletinul AŞMS. Groppa, Iu. Glavan, A. Belâi, I. Marina,R. Postolache, S. Plotnicu. Evaluarea eficienţeimethoxifluranului (penthrox ® ) în calmarea du reriilombare acute de origine discogenă: studiu-pilot.Oxana Grosu, I. Moldovanu, A. Creţu. Monitorizareaambulatorie a tensiunii arteriale la pacienții cumigrenă și hipertensiune arterială esenţială.Diana Hodorog, Rodica Prodan, FeliciaStefanache. Probleme de diagnostic în crizelescurte de pierdere a constienţei.D. Hâţu, M. Cebotari, I. Marina. Accesulpericoronarian în tratamentul bolnavului cutraumatism asociat craniofacial. Caz clinic.68 S. Groppa, Iu. Glavan, A. Belâi, I. Marina,R. Postolache, S. Plotnicu. Assessingtheefficiencyof methoxyflurane (penthrox®)inreliefof acute low backpain ofdiscogenicorigin:pilotstudy.71 Oxana Grosu, I. Moldovanu, A. Creţu. Ambulatoryblood pressure monitoring in migraine patientswith arterial essential hypertension.76 Diana Hodorog, Rodica Prodan, FeliciaStefanache. Diagnostic challenge in transient lossof conscience.82 D. Hâţu, M. Cebotari, I. Marina. Pericoronarianaccessin treatment of a patientwith associatedfacialcraniocerebraltrauma, clinical case.A. Hanganu, S.A. Groppa, S. Groppa. Noţiunide conectivitate și rezultatele studiilor deconectivitate în epilepsie.A. Ignatenco, V. Chiosa, S. Groppa. Monitoringulvideo EEG în unitatea de terapie intensivăneurologică.Liliana Iuhtimovschi, Gabriela Lișinschi.Epilepsia vasculară și accidentul ischemiccerebral.Gabriela Lișinschi, Liliana Iuhtimovschi.Aspecte de diagnostic diferenţiat în sincope șicrizele epileptice.Octavian Misic. Screeningul biochimic înevaluarea cauzelor posibile ale polineuropatiiloraxonale cronice idiopatice.Ion Moldovanu, Violeta Maticiuc. Migrena –factor de risc în evenimentele vasculare ischemicecerebrale și coronariene (revista literaturii).Ion Moldovanu, Cristina Voiticovschi-Iosob.Cefaleea la pacienţii cu scleroză multiplă. Studiuclinic și imagistic.Igor Moraru, Marina Sangheli. Spondilodiscitainfecţioasă – diagnostic și tratament.V. Nemţan, V. Lacusta, Liuba Munteanu, V.Lisnic. Neuropatia cu implicarea fibrelor mici:studiu clinico-electrofiziologic.Stela Odobescu, Victor Lacusta. Variabilitatearitmului cardiac la pacienţii cu migrenă cronică.Stela Odobescu, Lilia Rotaru, V. Rotaru, N.Curschi, I. Moldovanu. Stimularea electricătranscraniană în tratamentul migrenei cronice.Ion Moldovanu, Gabriela Pavlic. Impactuldurerii cronice asupra calității vieții pacienţilorcu boala Parkinson.86 A. Hanganu, S. A. Groppa, S. Groppa. Notionsof connectivity and results of connectivity studiesin epilepsy.91 A. Ignatenco, V. Chiosa, S. Groppa. Video-eegmonitoring in neurological intensive care unit.93 Liliana Iuhtimovschi, Gabriela Lișinschi.Vascular epilepsy and ischemic stroke.96 Gabriela Lișinschi, Liliana Iuhtimovschi.Differential diagnosis of syncope and epilepticseizures.100 Octavian Misic. Biochimical screening inevaluation of the posible causes of chronicidiopathic axonal polyneuropathy.105 Ion Moldovanu, Violeta Maticiuc. Migraine asfactor of risk in events vasculary ischemic cerebraland coronary diseases.110 Ion Moldovanu, Cristina Voiticovschi-Iosob. Theheadache to subjects with multiple sclerosis.113 Igor Moraru, Marina Sangheli. Infectiousspondylodiscitis – diagnosis and management.117 V. Nemţan, V. Lacusta, Liuba Munteanu,V. Lisnic. Small fiber neuropathy: Clinicalelectrophysiologicalstudy.120 Stela Odobescu, Victor Lacusta. Heart ratevariability in chronic migraine patients.126 Stela Odobescu, Lilia Rotaru, V. Rotaru, N.Curschi, I. Moldovanu. Transcranial electricalstimulation in the treatment of chronic migraine.131 Ion Moldovanu, Gabriela Pavlic. Impact ofchronic pain on health related quality of life inParkinson disease.

Ştiinţe Medicale5Svetlana Pleșca, D. Gherman, Marina Sangheli.Particularităţile etiopatogenice ale patologiei ischemicemedulare în cadrul maladiei Scheuermann.Rodica Prodan, Diana Hodorog. Patologia discovertebralăși scleroza multiplă.Marina Sangheli, D. Gherman, Svetlana Pleșca.Rolul factorului spondilotic în mielopatia toracicăcompresivă și cea vasculară.Eduard Veltman. Depresia la pacienţii care ausuportat un accident vascular cerebral: condiţiilede formare, frecvenţa și particularităţile clinice,pronostic, diagnosticarea timpurie post-AVC(revista literaturii).Rodica Vașchevici, Diomid Gherman.Paroxismele vasculare în insuficienţa vertebrobazilarăvertebrogenă.Cristina Voiticovschi-Iosob, Olesea Odainic,Elena Manole, Mihail Gavriliuc, Olga Zaharia-Pușcaș, Aliona Ruseva. Manifestările neurologiceîn cadrul sindromului Sneddom (caz clinic).E. Zota, Olga Bucătaru, S. Plotnicu. Rolul eco-Doppler în diagnosticul etiologic al accidentelorvasculare cerebrale ischemice.Livia Popa, C.D. Popescu, D. Baltag, R. Presură.Influența stimulării electrice funcționale asupraexcitabilității corticale la pacienții cu boalaParkinson.C. D. Popescu, O. Bolboceanu. Explorareamăduvei spinării prin intermediul potenţialuluievocat motor obţinut prin stimulare magnetică.Cristian Dinu Popescu, Orest Bolboceanu, LiviaPopa, Mădălina Cosmulescu. Rolul potenţialuluievocat, obţinut prin stimulare magnetică, înexplorarea măduvei spinării.A. Rotar, D. Baltag, C.D. Popescu, Elena Rezus,Oana Arhire, Ecaterina Chiuariu. Corelaţiamanifestărilor clinice neurologice cu modificărilecervicale în spondilita anchilozantă.Irinel Râșcanu, C. D. Popescu. Evaluareacomplicaţiilor neurologice la pacientul cuspondilită anchilozantă-accent pe afectarealombară.NEUROPEDIATRIECornelia Calcâi. Consecinţele neuropsihice aleconvulsiilor neonatale și factorii etiologici aiacestora.Diana Coropceanu. Sindromul ADHD – tulburarea hiperactivităţii cu deficit de atenţie. Rolulfactorilor declanșatori în apariţia manifestărilorclinice.136 Svetlana Pleșca, D. Gherman, Marina Sangheli.Etiopatogenice aspects of ischemic spinaldisturbances in Scheuermann disease.141 Rodica Prodan, Diana Hodorog. Vertebral discpathology and multiple sclerosis.145 Marina Sangheli, D. Gherman, Svetlana Pleșca.The role of spondilotic factory in thoracicischemic medullar disturbances.149 Eduard Veltman. Depresive disorders after stroke(review).152 Rodica Vașchevici, Diomid Gherman. Paroxysmaldisorders in vertebro-basilary insufficiency.157 Cristina Voiticovschi-Iosob, Olesea Odainic,Elena Manole, Mihail Gavriliuc, Olga Zaharia-Pușcaș, Aliona Ruseva. The neurologicalsymptoms in the Sneddon’s Syndrome.159 E. Zota, Olga Bucătaru, S. Plotnicu. Echodopplerrole in etiologic diagnosis of ischemicstroke.164 Livia Popa, C.D. Popescu, D. Baltag, R. Presură.Influence of functional electrical stimulation oncortical excitability in patients with parkinson’sdisease.164 C. D. Popescu, O. Bolboceanu. Use of magneticstimulation generated motor evoked potential inspinal cord evaluation.165 Cristian Dinu Popescu, Orest Bolboceanu,Livia Popa, Mădălina Cosmulescu. The role ofthe evoced potential obtained by the magneticstimulation in the assessment of spinal cord.170 A. Rotar, D. Baltag, C.D. Popescu, Elena Rezus,Oana Arhire, Ecaterina Chiuariu. Correlationbetween clinical neurological manifestations andcervical changes in ankylosing spondylitis.171 Irinel Râșcanu, C. D. Popescu. Assessmentof neurological complications in Ankylosingspondylitis – focus on lumbar involvement.NEUROPEDIATRICS173 Cornelia Calcâi. Neurodevelopmental outcomeof neonatal seizures; they etiological factors.176 Diana Coropceanu. Aspects of ADHDsyndrome.

6Buletinul AŞMLudmila Ciobanu, V. Vovc, Ala Siric, CalinaCorcea, I. Moldovanu. Aspecte ale patternuluivegetativ la nou-născuți.Svetlana Hadjiu. Consideraţii teoretice privindneurotroficitatea în ischemiile perinatale șiperspectivele de aplicabilitate a terapiei.Ala Siric, Cornelia Grosu, Ludmila Ciobanu,Ana Șciuchin, I. Moldovanu. Eficienţa clonazepamuluiîn tratamentul sincopelor neurogene lacopii.Ala Siric, Cornelia Grosu, Tatiana Cucu, AnaȘciuchin. Prematuritatea – factor de risc pentruapariţia paraliziei cerebrale la copii.NEUROCHIRURGIEEugenia Condrea, V. Timirgaz. Opţiuni întratamentul chirurgical al ictusului ischemiccerebral.E. Condrea, V. Timirgaz. Fibrinoliza locală:revista literaturii și cazuri clinice.I. Gherman, A. Bodiu, V. Moraru. Tratamentulchirurgical al traumatismelor vertebromedularecervicale.Eduard Eftodiev. Tratamentul chirurgical alherniei de disc lombare mediane.V. Maxian, D. Grăjdianu. Monitoringulneurofiziologic intraoperatoriu (revista literaturii).V. Parpauţ. Malformaţii cerebrale arteriovenoase.Opţiuni de diagnostic și tratament.I. Poeată, Ziyad Faiyad, A. Chiriac, B. Iliescu,Mihaela Bălinișteanu, B. Chiriţa. Pierdereaconștienţei în hemoragia subarahnoidiană.I. Poeată, D. Rotariu, B. Iliescu, S. Gaivas,Z. Faiyad. Opţiuni terapeutice în leziunile lobuluitemporal.I. Poeată, C-E. Popescu, S. Gaivas, B. Costachescu,B. Iliescu, D. Rotariu, A. Iencean. Abordul anteriorîn patologia degenerativă vertebromedularăcervicală. Variante tehnice şi controverse.A. Chiriac, N. Dobrin, I. Nedelciuc, I. Poeata.Angioplastia și stentingul carotidian: o nouăoportunitate de tratament în clinica noastră.NEUROREANIMARE ȘI ANESTEZIED. Grăjdianu, S. Borodin. Managementulanestezic în monitoringul neurofizio logicintraoperator.179 Ludmila Ciobanu, V. Vovc, Ala Siric, CalinaCorcea, I. Moldovanu. Aspects of the autonomicpattern in neonates.187 Svetlana Hadjiu. The Remedy Role ofNeurotrophic Factor (BDNF) in PerinatalHypoxic-Ischemic Injury.195 Ala Siric, Cornelia Grosu, Ludmila Ciobanu, AnaȘciuchin, I. Moldovanu. Clonazepam efficiencytreatment in children with neurogenic syncope.198 Ala Siric, Cornelia Grosu, Tatiana Cucu, AnaȘciuchin. Prematurity - a risk factor for cerebralpalsy in children.NEUROSURGERY199 Eugenia Condrea, V. Timirgaz. Options ofsurgical treatment of cerebral ischemic Stroke.204 E. Condrea, V. Timirgaz. Local thrombolysismethode: review of literature and clinical cases.208 I. Gherman, A. Bodiu, V. Moraru. Surgicaltreatment of the cervical spine trauma.212 E. Eftodiev. The surgical treatmeant of lombarmedian disc herniation.215 V. Maxian, D. Grăjdianu. Intraoperativeneurophysiological monitoring (literature reviw).220 V. Parpaut. Arterio-venous malformations.Diagnosing and treatment options.225 I. Poeată, Ziyad Faiyad, A. Chiriac,B. Iliescu, Mihaela Bălinișteanu, B. Chiriţa.Loss of consciousness in case of subarachnoidhemorrhage.226 I. Poeată, D. Rotariu, B. Iliescu, S. Gaivas,Z. Faiyad. Therapeutic options in temporal loblesions.226 I. Poeată, C-E. Popescu, S. Gaivas B. Costachescu,B. Iliescu, D. Rotariu, A. Iencean. Anterior accessin cervical vertebro-medullar degenerativepathology. Technics types and contraverse.227 A. Chiriac, N. Dobrin, I. Nedelciuc, I. Poeata.Carotid angioplasty and stenting: a new treatmentopportunity in our clinic.NEUROREANIMATION ANDANESTHESIOLOGY228 D. Grajdianu, S. Borodin. Anesthetic management in intraoperative neurophysiologicalmonitoring.

Ştiinţe Medicale7M. Gavriliuc, C. Roibu, O. Odainic. Tulburărilede conștienţă în cadrul accidentelor vascularecerebrale. Manifestări, evoluţie, tratament șipronostic. Revista literaturii.Nicolae Vaculin. Scale de apreciere a gradului deseveritate a comei și analiza lor comparativă.REABILITAREA NEUROLOGICĂDiana Cojocari, E. Agapii, O. Pascal. Modelulmetodologic de însușire de către persoanele careau suportat AVC a acţiunilor psihomotoare, printehnici de biofeedback stabilografic.O. Pascal, C. Chicu. Sindromul de neglijenţăspaţială unilaterală la pacienţii post-AVC:evaluarea și impactul asupra independenţeifuncţionale.Ion Pârţac. Particularităţi de recuperare apacienţilor cu AVC ischemic în perioada acută.E. Veltman. Particularităţile clinice ale depresieila pacienţii post-AVC în funcţie de localizareafocarului patologic.MATERIAL DIDACTICMihail Gavriliuc. Toleranţa ischemică cerebrală(prelegere).D. Gherman, Rodica Vașchevici, V. Lisnic.Complicaţiile neurologice în spondilopatiaosteoporotică sexoidă.Svetlana Dimitraș, O. Pascal, Alexandra Cicala,Angela Feodorovici. Specificul sindromului„umărului dureros” la pacienţii post-AVC: aspectede diagnostic și management terapeutic.ANIVERSĂRIT. Furdui, Gh. Ţâbârnă, Stanislav Groppa, LeonidChişlaru. Academicianul-chirurg Eva Gudumacşi profesorul universitar Valentin Gudumac – uncuplu de savanţi celebri în medicina contemporană(la cea de-a 70-a aniversare).T. Furdui, Gh. Ţâbârnă, Stanislav Groppa,Petru Stratulat, Leonid Chişlaru. Membrulcorespondent al AŞM Eugen Gladun – savantde prestigiu internaţional (la cea de-a 75-aaniversare).230 M. Gavriliuc, C. Roibu, O. Odainic. Disorders ofconsciousness in the Stroke.234 Nicolae Vaculin. Miscellaneous scale ofassessment of degree of theirappreciation ofcomparative severity of coma.NEUROLOGICAL REHABILITATION237 Diana Cojocari, E. Agapii, O. Pascal.Methodological education model of psychomotoractions through stabilographic feedback inpatients after stroke.241 O. Pascal, C. Chicu. Syndrome of the unilateralspatial neglect in post-stroke patients: assessmentand impact on functional independence.244 Ion Pârţac. Rehabilitation pecularities of patientswith ischemic stroke in the acute period.245 E. Veltman. Common symptoms of depression.DIDACTIC MATERIAL249 Mihail Gavriliuc. Ischaemic cerebralprecondition.251 D. Gherman, Rodica Vașchevici, V. Lisnic. Thedegenerative – dystrophic modifications of thevertebral column.258 Svetlana Dimitraș, O. Pascal, AlexandraCicala, Angela Feodorovici. Shoulder – HandPain Syndrome. Particularities of diagnostic andtherapeutic management of post-stroke patientswith SHPS.ANNIVERSARIES262 T. Furdui, Gh. Tibirna, Stanislav Groppa, LeonidChislaru. Academician-surgear Eva Gudumacand university professor Valentin Gudumac–the couple of eminent scientists in the modernmedicine.(on the 70 th anniversary).265 T.Furdui, Gh.Tibirna, Stanislav Groppa, PetruStratulat, Leonid Chislaru. Correspondentmember of the ASM Eugen Gladun scientist ofinternational prestige.(on the 75 th anniversary).

8Buletinul AŞMSĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITARCLINICA DE NEUROLOGIELA FRUMOASA VÂRSTĂ DE 50 DE ANI_______________________________________1Ludmila Ciobanu, dr. med., secretar știinţific,Andrei Uncuţă, director-adjunct medicalInstitutul de Neurologie și NeurochirurgieÎn domeniul neuroștiinţelor, în ultimele deceniiau fost depuse eforturi considerabile pentru a elucidaunele dintre enigmele de funcţionare a reţelelor de neuroni.Astfel, în cele mai multe instituţii cu profil neuroștiinţificau fost intensificate studiile asupra structuriiși funcţiilor creierului – celui mai complex organ biologicdin universul cunoscut de omenire. După performanţeleștiinţifice din perioada „deceniului creierului”,continuă un „atac neuroștiinţific” mondial privind patogeniaunor maladii neurologice, cum sunt bolile degenerative(maladiile Parkinson, Alzheimer), patologiademielinizantă (scleroza multiplă), epilepsia, problemadurerii cronice etc. În acest șir de activităţi nobile și absolutnecesare este încadrat, într-un mod preponderentaplicativ, și actualul Institut de Neurologie și Neurochirurgie(INN) din R. Moldova, instituţie care pe parcursulanilor a crescut de la un simplu dispensar la nivelulunui institut de prestigiu [1].Să ne întoarcem în istorie. Încă în anul 1961, cu50 de ani în urmă, a fost creat Dispensarul Republicande Psihoneurologie, cu sediul în or. Chișinău (str.Korolenko, nr. 2), în componenţa Spitalului Republicande Psihiatrie. Activitatea Dispensarului consta înoferirea de servicii consultative bolnavilor cu afecţiunineurologice din întreaga ţară. Pentru tratamentulstaţionar fusese deschise 40 de paturi neurologice –astfel a apărut primul spital de neurologie din R. Moldova.În același an (1961), în noul local al Dispensaruluia fost transferată Catedra de Neurologie, fondatăși condusă (în anii 1960-1970) de renumitul profesorBoris Șarapov. Anume această Clinică de Neurologiea devenit „bastionul” fondării și dezvoltării ulterioarea reţelei Serviciului de Neurologie și Neurochirurgiedin R. Moldova [2].La începutul anilor 680 ai secolului trecut, Dispensarulde Psihoneurologie a trecut în componenţaSpitalului Clinic Republican, iar în 2001, datorităprofesionalismului și potenţialului știinţifico-practicde care dispunea instituţia, clinica a fost separată deSpitalul Clinic Republican, devenind o instituţie medico-sanitarăpublică independentă – Centrul Știinţifico-Practicde Neurologie și Neurochirurgie [2].În anul 2006, după o minuţioasă evaluare a capacităţiiCentrului, Academia de Știinţe și Guvernul R.Moldovei, la propunerea Ministerului Sănătăţii (dreptfondator), au susţinut activităţile de reformă, dezvoltareși fortificare a Serviciului de Neurologie și Neurochirurgiedin ţară, fapt care s-a soldat în anul 2006cu fondarea Institutului de Neurologie și Neurochirurgie,instituţie medico-sanitară publică, cu sediul înincinta aceluiași fost-dispensar [1]. De menţionat căun aport considerabil în constituirea INN l-a avut administraţiaCentrului, cu suportul strategic al AȘM.În cei 4 ani de la fondare, INN a reușit să modernizezeesenţial procesul medical prin implementareaSistemului Informaţional Integrat Medical, să antrenezeîntregul personal în asimilarea noului mod de lucru,crescând astfel gradul de comunicare, asigurând controluleconomico-financiar, urmărind indicii calităţii serviciilor,structura morbidităţii neurologice, letalităţii etc.Sistemul Informaţional a facilitat efectuarea unor analizeample ale afecţiunilor neurologice, ale invalidităţii și incapacităţiitemporare de muncă în R. Moldova, a unorstudii speciale ce ţin de problematica durerii. Studiile aurelevat noi aspecte în starea sănătăţii populaţiei.De menţionat că bolile cerebrovasculare (BCV)rămân cauza de bază a invalidităţii și a spitalizării,prin pierderea autonomiei în rândurile adulților. Înperioada 2006-2008, în Moldova a fost înregistrată omedie de circa 19,4 cazuri de decese prin BCV la 1000de locuitori, pe plan mondial – între 8 și 20 de decesela 1000 locuitori (variază de la ţară la ţară). Anual aparîn jur de 11000 de cazuri noi de BCV și peste 2000 derecurenţe la cei care au suportat anterior un accidentulvascular cerebral (AVC). Riscul invalidităţii prinBCV se menţine la nivel înalt, în anul 2008, de exemplu,înregistrându-se peste 1000 de persoane cu handicappost-AVC. Este cunoscut faptul că AVC (strokesau ictusul) în țările Europei de Vest este a treia cauzăde deces și a doua cauză de invaliditate neurologică(după boala Alzheimer). Vom remarca și faptul cărata mortalităţii prin AVC în lume constituie 8% pentrupacienţii trataţi în unităţi specializate de stroke și30% pentru cei trataţi în afara acestora – problemă cetrebuie soluţionată și în ţara noastră, inclusiv în INN.Actualmente se consideră că fenomenul de recuperareeste determinat de un șir de factori, printrecare reorganizarea proceselor neuronale, care implicăo totalitate de mecanisme ce activează căi anterior nefuncţionale,spruting-ul fibrelor celulare neafectate cuformarea de noi sinapse, activarea lanţurilor neuronaleetc. Componenta patogenetică, unanim recunoscută,de afecţiune a ţesutului cerebral constă în tulburarea

Ştiinţe Medicaleproceselor de troficitate, care determină diferenţiereabiochimică și funcţională a neuronilor, cu iniţierea cascadeide tulburări biochimice. În angioneurologie seutilizează tradiţional o serie de medicamente cu acţiunibenefice asupra proceselor neuroplasticităţii, neuromediaţiei,neuroprotecţiei și de integrare funcţională.O problemă strategică pentru sistemul de sănătatepublică din R. Moldova este problema durerii, înspecial, a durerii cronice. Mai multe studii epidemiologiceau demonstrat că cefaleea afectează aproximativ45-50% din populaţia ţărilor dezvoltate, la noi înţară – 52%. Moldova deţine unul dintre primele locuriîn lume după numărul bolnavilor cu cefalee cronice– circa 8% (nivel mondial – 3%), iar în rândul adolescenţilorcota acestora este și mai mare – de 10,3%.Menţionăm aici și un fapt demonstrat știinţific: cefaleeapoate modifica structural creierul, poate induce odestabilizare psihica la pacientul respectiv, reduce, deobicei, anumite motivaţii (sociale, profesionale, creative,relaţionale). În ţările dezvoltate au fost aprobateprograme speciale de propagare a metodelor și mijloacelorde combatere a durerii, recunoscându-se căjugularea și lichidarea acesteia este importantă pentrucultura și civilizarea unui popor [5, 6].Toleranţa populaţiei noastre faţă de durerea decap, faţă de disconfortul indus și de suferinţă sunt greude explicat. Posibil, s-ar putea invoca o serie de factori(ce urmează să fie cercetaţi) din rândul celor psihologici,religioși, culturali, care actualmente se asociazăși cu un nivel de diagnostic insuficient, cu fobia deanalgezice și cu utilizarea abuzivă a banalului clișeudiagnosticde „hipertensiune intracraniană” [4].Anume acest ansamblu de argumente au fundamentatdecizia Ministerului Sănătăţii și a Academiei deȘtiinţe a Moldovei de a accepta obiectivele de activitateale INN nu numai de combatere a afecţiunilor tradiţionaleneurologice în ţară, ci, în special, cele orientatespre „studiul polivalent al durerii cronice în cadrulafecţiunilor sistemului nervos: aspectelor epidemiologice,patogenetice, clinice, terapeutice și de prevenție” și spre„cercetarea fenomenului de recuperare, iniţiat prin corijareaneurochirurgicală a circuitului sangvin magistralla bolnavii cu accidente cerebrovasculare ischemice constituite”,în cadrul a două proiecte instituţionale.Proiectele urmăresc scopul fortificării proceselordiagnostic și curativ prin dotarea modernă și promovareade noi tehnologii în tacticile de tratament șireabilitare neurologică [3]. De menţionat aici aportuladus de academicianul Diomid Gherman; de profesoruluniversitar, directorul general al INN, dl Ion Moldovanu;aportul profesorilor, doctorilor habilitaţi MihailGavriliuc, Grigore Zapuhlâh, Valeriu Timirgaz,Vitalie Lisnic, Oleg Pascal, Victor Vovc, Victor Cojocaru.Ţinem să menţionăm și colaborarea fructuoasăa INN în domeniul cercetării cu Secţia de Știinţe Medicalea Academiei, în frunte cu academicianul-coordonatoral secţiei, profesorul universitar S. Groppa, cuprim-vicepreședintele AȘM, academicianul T. Furdui,care susţin promovarea și fortificarea sferei știinţificede activitate a instituţiei.Astăzi INN a devenit o instituţie performantă, obţinândacreditarea în domeniile știinţei și practicii neurologiceși neurochirurgicale; oferă servicii înalt-calificateconsultative, metodologice și de management altorstructuri de profil din ţară; realizează tratamentul celormai dificili bolnavi neurologici; colaborează cu instituţiisimilare de peste hotare (Franţa, Germania, Rusia,Ucraina, Italia, Spania, Turcia, Japonia, România ș.a.).Actualmente INN deţine un potenţial de 165 de paturispitalicești, dintre care 50 sunt de neurochirurgie. Aiciactivează 420 de colaboratori, inclusiv 25 de doctori șidoctori habilitaţi în medicină. În cadrul instituţiei își ausediul două catedre universitare – de neurologie și deneurochirurgie, Consiliile Societăţilor de Neurologie(președinte – doctorul habilitat Vitalie Lisnic) și de Neurochirurgie(președinte – doctorul habilitat GrigoreZapuhlâh), 4 laboratoare de cercetări știinţifice, coordonatede doctorii în medicină, specialiști-neurologi curenume în ţară, Stela Odobescu, Svetlana Pleșca, AurelBodiu, Oleg Pascal; 7 secţii spitalicești în care activeazăcunoscuţii specialiști, doctorii în medicină Eduard Eftodiev,Valeriu Parpauţ, medicii G. Corcea, L. Coșciug,O. Odainic, N. Vaculin, L. Ivanov.De menţionat aici și activitatea Serviciului de Neuroreabilitare,care a debutat cu organizarea primuluiCentru de Neurorecuperare din R. Moldova, creat înbaza instituţiei noaste în anul 2000, sub coordonareaspecialistului principal O. Pascal, azi doctor habilitat.Pe parcursul anilor 2003-2008, specialiștii în neurorecuperareau colaborat în cadrul unor cursuri specialede calificare profesională cu specialiști din Marea Britanie(proiectul respectiv susţinut de Ambasada MariiBritanii), cu personalul antrenat în recuperare din SUA(în cadrul acordului de colaborare cu UniversitateaWashington, statul Seatle), iar în 2009 Centrul a primitun grant pentru procurarea echipamentului de reabilitareneurologică (proiectul „CUSANONI”, susţinut deGuvernul Japoniei). Astfel, Serviciul de Neuroreabilitarese fortifică, urmărind scopul reducerii număruluide persoane cu dizabilităţi din societatea noastră. Prinmunca lor fructuoasă se remarcă așa specialiști ca O.Pascal, E. Agapii, L. Perjescu, A. Fedorovici, A. Cicala.Anual în incinta INN sunt trataţi staţionar peste 7000de bolnavi cu cele mai dificile afecţiuni neurologice, seexecută peste 2000 de intervenţii neurochirurgicale, suntoferite circa 27000 consultaţii. În plan de diagnostic suntutilizate metode moderne de imagistică cerebrală (coordonatorde serviciu – Marian Arion): tomografia computerizată(TC), angio-TC cerebrală, Doppler-ultrasonografiaetc. Sunt promovate tratamente noi, cu administrarea9

10și recomandarea preparatelor farmaceutice de ultimă generaţie(a triptanelor, antidepresivelor, antiparkinsonienelorș.a.), recunoscute și utilizate la nivel mondial. Recent,potrivit practicii altor ţări (SUA, Franţa, Germania, Japonia),precum și datorită prezenţei în INN a unui potenţialprofesional de înaltă performanţă (S. Odobescu, S. Pleșca,L. Rotaru, G. Pavlic), care deja au reușit să-și capeterenume în ţară, în cadrul instituţiei au fost create structurispecializate de diagnostic și tratament, printre care seremarcă Centrul de Cefalee și Tulburări Vegetative; estepe cale de deschidere Centrul de Dorsolumbalgii ș.a. Încalitatea sa de unitate clinico-știinţifică, Centrul de Cefaleeși Tulburări Vegetative are drept scop realizarea uneiactivităţi combinate, de diagnostic și consultatanţă și decercetare, promovând obiective concrete clinice, știinţifice,organizator-metodice, educaţionale, care în aspectulfezabilităţii sunt asigurate de specialiști (nominalizaţi maisus) cu experienţă în problema diagnosticului și tratamentuluimedicamentos și nemedicamentos al cefaleelorși tulburărilor vegetative și care au obţinut calificare prinstagii și cursuri educaţionale în diverse centre internaţionalede durere (SUA, Franţa, Italia). Anume pe parcursulultimilor doi ani de activitate, prin aportul profesoruluiIon Moldovanu, Centrul menţionat a reușit să promovezedouă proiecte (moldo-german și moldo-ucrainean) deimplementare a unor noi tratamente nemedicamentoasea cefaleelor, care se impun în rândul pacienţilor respectiviprin eficienţă și solicitare.Astfel, cu trecerea anilor instituţia își crește continuupotenţialul și calificarea serviciilor medicale,atingând azi, la cei 50 de ani aniversari, nivelul uneiadintre cele mai performante instituţii medicale dinţară. Să-i dorim noi realizări!Bibliografie1. Ciobanu L., O. Rusu. Institutul de Neurologie și Neurochirurgie– pași în devenire. 2008, Materialele conferinţeiconsacrate aniversării a 80 de ani de la nașterea academicianuluiD. Gherman, Chișinău, p.9-15.2. Gherman D. Așa a fost să fie (monografie), 2008,Chișinău, 340 p.3. Furdui T., Lacusta V., Rusu O. Academicianul DiomidGherman – personalitate marcantă a neurologiei moderne,2008, Materialele conferinţei consacrate aniversăriia 80 de ani de la nașterea academicianului D. Gherman,Chișinău, p.5-8.4. Moldovanu I., Odobescu S., Dodic D. Cefaleele, durerilefaciale și cervicale (monografie), 2008, Chișinău, 350 p.5. Moldovanu I., Odobescu S., Pavlic G. The migrainepatient in the Republic of Moldova: addressability and accuracyof diagnosis. Abstracts of the 13th EFNS Congress,Florence, Italy, 2009.6. Moldovanu I., Odobescu S., Craciun C., Pavlic G.,Rotaru L., Corcea G. The prevalence of primary headaches inthe Republic of Moldova. The XIII Congres of InternationalHeadache Society. Cephalalgia, 2007, vol. 27, nr.6, p.673.Buletinul AŞMESTIMAREA PERCEPŢIEILUCRĂTORILOR MEDICALI PRIVINDEFICIENŢA APLICĂRII SISTEMULUIINFORMAŢIONAL MEDICAL INTEGRAT_______________________________________Andrei Uncuţa,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Modernizarea actului medical prinimplementarea sistemului informaţional, specificunui spital, urmărește atingerea următoarelor obiective[1, 2]:1 – cu caracter general: creșterea calităţii actuluimedical; creșterea calităţii actului managerial, dezvoltareaserviciilor medicale oferite, creșterea standarduluiserviciilor medicale oferite, adaptarea activităţiispitalului la cerinţele și exigentele pieţei, asigurareade resurse proprii, eficientizarea utilizării resurselorumane ale spitalului, comunicarea cu exteriorul;2 – cu caracter derivat: definirea unei strategii demodificare a sistemului informaţional, antrenarea întreguluipersonal medical în însușirea unui nou modde lucru, creșterea gradului de comunicare cu alţimembri ai comunităţii medicale, evidenţa preţurilorși a tarifelor stabilite de companiile de asigurări, eficientizareamodului de comunicare cu Ministerul Sănătăţiiși companiile de asigurări, controlul economicofinanciarîn timp real, evidenţa costurilor serviciilormedicale, mărirea speranţei de viaţă, contribuireaindirectă la dezvoltarea sistemului de management alcalităţii serviciilor spitalicești [1, 2].Implementarea unui Sistem Informaţional MedicalIntegrat (SIMI) într-un spital asigură optimizareaprocesului curativ și de diagnostic (reducerea perioadeide spitalizare, a îndreptărilor neargumentatela investigaţii și a timpului lucrătorilor medicali pentrucompletarea documentaţiei, creșterea eficienţeiutilizării fondului de paturi și a capacităţii utilajuluimodern) și pregătește sistemul de sănătate pentru ununivers din ce în ce mai concurenţial.Scopul lucrării constă în determinarea opiniei șiestimarea gradului de satisfacţie a lucrătorilor medicaliprivind utilizarea SIMI în Institutul de Neurologieși Neurochirurgie (INN).Material și metode de studiu. În scopul evaluăriiopiniei lucrătorilor medicali referitor la eficienţa SIMI,am utilizat metoda cantitativă. Grupul-ţintă pentrustudiu a inclus 162 de lucrători medicali, inclusiv 63 demedici și 99 de asistente medicale. Sondajul medicilorși asistentelor medicale, conform unui chestionar specialelaborat, a fost efectuat de 3 persoane preventiv instruite,pe parcursul a trei zile lucrătoare consecutiv.Chestionarul aplicat a constat dintr-un număr

Ştiinţe Medicaletotal de 43 de întrebări, grupate pe mai multe punctede interes. Respondenţii au fost rugaţi să aleagă atentvarianta de răspuns considerată cea mai apropiată depunctul lor de vedere.În vederea facilitării procesării rezultatelor, precumși pentru a evita indecizia respondenţilor, ampreferat eliminarea valorilor intermediare sau neutredin scala de apreciere.În subgrupul de medici erau 31 (49,2%) de bărbaţiși 32 (50,8%) de femei. 18 (28,6%) medici activauîn subdiviziuni ale INN de profil chirurgical sau deanestezie și terapie intensivă și 45 (71,4%) de medici –de profil terapeutic, 24 (38,1%) medici activau în PoliclinicaINN și 39 (61,9%) – în Staţionarul INN.Printre asistenele medicale erau 98 (99,0%) de femeiși 1 (1,0%) bărbaţi. 43 (43,4%) asistene medicaleactivau în subdiviziuni de profil chirurgical sau de anestezieși terapie intensivă și 56 (56,6%) – în subdiviziunide profil terapeutic, 21 (21,2%) asistene medicale –în Policlinica INN și 78 (78,8%) – în staţionarul INN.Vârsta medie a lucrătorilor medicali a constituit36,3±0,9 ani (de la 19 la 68 de ani), statistic semnificativmai mare la medici (40,5±1,2 ani), comparativ cuasistentele medicale (33,7±1,2 ani; P0,05).Materialele primare ale studiului au fost procesatecomputerizat cu ajutorul programului „StatisticalPackage for the Social Science”, prin metode de analizăvariaţională, corelaţională și discriminantă. Pentrucompararea variabilelor discrete s-a aplicat metodaχ2 cu corecţia lui Yates sau metoda exactă a lui Fisher.Pentru estimarea diferenţei valorilor medii dintregrupuri a fost utilizat testul „t” pentru eșantioane independente(în cazul variabilelor cu scală de intervalși cu distribuţie normală a valorilor) sau testele statisticiineparametrice (pentru variabile cu scală ordinarăsau cu scală de interval și cu distribuţie anormală avalorilor). Statistic semnificative s-au considerat diferenţele,în care valoarea bilaterală P

12Potrivit rezultatelor evaluării gradului de utilizarea funcţiilor disponibile ale SIMI, 30,2% medici și23,3% asistente medicale utilizează permanent toatefuncţiile disponibile ale SIMI, 58,7% medici și 5454,5% asistente medicale le utilizează periodic, doar11,1% medici și 22,2% asistente medicale nu utilizeazătoate funcţiile disponibile ale SIMI. Aceste datesunt similare cu rezultatele altor studii [8]. Totodată,statistic semnificativ mai puţini medicii (47,5%),comparativ cu asistentele medicale (78,9%, P

Ştiinţe MedicaleTotodată, calitatea și efectele de cost ale dosarelor medicaleelectronice trebuie să fie confirmate în studiiclinice directe [1].%4030201001922,8Integrareinsuficient afunciilor34,5 36,7 20,715,2 15,2 15,510,310,1ncetinireaactivitiiMediciFlexibilitateinsuficient afunciilorCost excesiv deprocurare imentenanAsistente medicaleDiferite combinaiiFig.5. Elementele negative de activitate în SIMI conformopiniei lucrătorilor medicali.Sugestiile propuse de lucrătorii medicali ai INNprivind perfectarea SIMI sunt ameliorarea parametrilornegativi în activitatea SIMI prin reînnoirea softului,hardului și suplinirea numărului de staţii de lucru,perfecţionarea modulelor existente și instalarea unormodule noi, unirea la reţeaua Internet sau Intranet cualte instituţii medicale.Intenţia de a utiliza tehnologiile informaţionalepentru sănătate este o funcţie a diferitelor concepte,inclusiv (1) utilitatea percepută, (2) ușurinţa în utilizare,(3) influenţa socială privind utilizarea tehnologiileinformaţionale de sănătate, (4) atitudinea personală,(5) autoeficacitatea și (6) percepţia de liberă utilizatea tehnologiile informaţionale de sănătate [19, 20]. Înconformitate cu rezultatele studiului, toţi lucrătoriimedicali utilizează calculatorul, 85-90% au atitudinepozitivă faţă de SIMI, iar 96% sunt satisfăcuţi de funcţionalitateaSIMI utilizat.Așadar, cercetarea prezentă este una dintre primele,care implică rolul tehnologiilor informaţionaleîn sistemul naţional de sănătate. Implementareași utilizarea SIM în INN a contribuit la un șir demodificări pozitive, exprimate în indicatorii calitativiși cantitativi ai activităţii medicale și economicea instituţiei. SIM a creat condiţii pentru creștereacalităţii și eficacităţii activităţii aparatului administratival INN, ridicând nivelul de informatizarea managerilor instituţiei în procesul decizional.SIM este baza activităţii știinţifice a colaboratorilor,ameliorând semnificativ procesul de selectareși colectare, de prelucrare și analiză a informaţieimedicale.Rezultatele obţinute mărturisesc despre îmbunătăţireamultor indicatori ai activităţii INN, sunt rezultatulunei politici manageriale cumpătate. ImplementareaSIMI este o parte componentă a acestei politici.Utilizarea informaţiei veridice privind diferitele aspecteale activităţii instituţiei se află la baza procesului13decizional. Modificările evidenţiate în indicatorii activităţiiinstituţiei medicale în multe cazuri sunt consecinţeleprocesului în cauză.Concluzii1. Sistemul Informaţional Medical „Hospital ManagerSuite”, implementat și aplicat timp de 3 ani înInstitutul de Neurologie și Neurochirurgie, a creatcondiţii pentru creșterea calităţii și eficacităţii activităţiipersonalului medical, luarea operativă a deciziilormanageriale, exprimate în ameliorarea indicatorilormedico-economici calitativi și cantitativi ai instituţiei,în reducerea resurselor financiare.2. Automatizarea activităţilor medicale duce laperfecţionarea stilului de lucru al personalului medical:eliminarea multor acţiuni de rutină, obiectivizareaindicatorilor de activitate, standardizarea și unificareaactivităţii.3. S-a ameliorat semnificativ activitatea serviciuluispecializat neurologic și neurochirurgical deambulatoriu și spitalicesc: a crescut numărul total devizite la medici și numărul de pacienţi trataţi în staţionar,concomitent cu o tendinţă de reducere a număruluitotal de investigaţii clinico-biochimice și dediagnostic funcţional.Bibliografie1. DesRoches C.M., Campbell E.G., Rao S.R. et al. ElectronicHealth Records in Ambulatory Care - A National Surveyof Physicians. N. Engl. J. Med., 2008, vol. 359, 1: 50-60.2. Samy G., Ahmad R., Ismail Z. Security threats categoriesin healthcare information systems. Health InformaticsJ., 2010, vol. 16, 3:201-209.3. Otieno O., Toyama H., Asonuma M. et al. Nurses’views on the use, quality and user satisfaction with electronicmedical records: questionnaire development. J. Adv. Nurs.,2007; vol. 60, 2:209-219.4. Bond C.S., Procter P.M. Prescription for nursinginformatics in pre-registration nurse education. Health InformaticsJ., 2009; vol. 15, 1:55-64.5. Jaspers M., Peute L., Lauteslager A. et al. Pre-postevaluation of physicians’ satisfaction with a redesigned electronicmedical record system. Stud. Health Technol. Inform.,2008; vol. 136: 303-308.6. Alderton M., Callen J. Are general practitioners satisfiedwith electronic discharge summaries? HIM J., 2007;vol. 36, 1:7-12.7. DesRoches C., Donelan K., Buerhaus P. et al. Registerednurses’ use of electronic health records: findings froma national survey. Medscape J. Med., 2008; vol. 10, 7:164.8. Simon S., McCarthy M., Kaushal R. et al. Electronichealth records: which practices have them, and how areclinicians using them? J. Eval. Clin. Pract., 2008; vol. 14, 1:43-47.9. Waneka R., Spetz J. Hospital information technologysystems` impact on nurses and nursing care. J. Nurs.Adm., 2010; vol. 40, 12: 509-514.

1410. Dahm M., Wadensten B. Nurses’ experiences ofand opinions about using standardised care plans in electronichealth records - a questionnaire study. J. Clin. Nurs.,2008; vol. 17, 16: 2137-2145.11. Randell R., Mitchell N., Thompson C. et al. Frompull to push: understanding nurses’ information needs. HealthInformatics Journal, 2009; vol. 15, 2: 75-85.12. Bagayoko C., Dufour J., Chaacho S et al. Opensource challenges for hospital information system (HIS) indeveloping countries: a pilot project in Mali. BMC Med. Inform.Decis. Mak., 2010; vol. 10: 22-35.13. Embi P., Jain A., Harris C. Physicians’ perceptionsof an electronic health record-based clinical trial alert approachto subject recruitment: a survey. BMC Med. Inform.Decis. Mak., 2008; vol. 8, art. no. 13.14. Morin P.C., Wolff L.T., Eimicke J.P. et al. Recordmedia used by primary care providers in medically underservedregions of upstate New York was not pivotal to clinicalresult in the Informatics for Diabetes Education and Telemedicine(IDEATel) project. Informatics in Primary Care,2009; vol. 17:103-112.15. Jha A.K., DesRoches C.M., Campbell E.G. et al.Use of Electronic Health Records in US Hospitals. N. Engl. J.Med., 2009; vol. 360:1628-1638.16. Kazley A.S., Ozcan Y.A. Electronic medical recorduse and efficiency: A DEA and windows analysis of hospitals.Socio-Economic Planning Sciences. 2009; vol. 43: 209-216.17. Brown M., Shaw N., Grimm N. et al. ElectronicHealth Records and Patient Safety: What Lessons Can CanadaLearn from the Experience of Others? Healthcare Quarterly,2008; vol. 11, 1: 112-119.18. Fernando J.I., Dawson L.L. The health informationsystem security threat lifecycle: An informatics theory. Int. J.Med. Inform., 2009; vol. 78: 815-826.19. Palm J., Grant A., Moutquin J. et al. Determinantsof clinical information system post-adoption success. Stud.Health Technol. Inform., 2010, vol. 160:213-217.20. Kijsanayotin B., Pannarunothai S., Speedie S. Factorsinfluencing health information technology adoption inThailand’s community health centers: Applying the UTAUTmodel. International Journal of Medical Informatics, 2009;vol. 78:404-416.RezumatÎn studiu au fost evaluate opinia și gradul de satisfacţieale lucrătorilor medicali privind utilizarea SistemuluiInformaţional Medical Integrat (SIMI), implementat înInstitutul de Neurologie și Neurochirurgie. Au fost analizatecompetenţa și experienţa de utilizare a calculatorului,gradul de utilizare a funcţiilor disponibile ale SIMI, opinialucrătorilor medicali privind efectele, obstacolele și dezavantajeleaplicării SIMI.SummaryThe study assessed the opinion and satisfaction levelof medical workers about Medical Integrated InformationalSystem use, which was implemented in Institute of Neurologyand Neurosurgery. The competence and experienceof computer skills, the level of use of Medical IntegratedBuletinul AŞMInformational System available functions’and medical workersopinion’s about effects, disadvantages and obstacleshave been analyzed.РезюмеЦелью данного исследования было определениеуровня удовлетворенности медицинских работниковпoльзованиeм единой медицинской информационнойсистемой, внедренной в Институте Неврологиии Нейрохирургии. Также были проанализованыкомпетентность и опыт пользвания компьютером,уровень пользования доступными функциями имнение мeдицинских работников об эффектах, препятствияхи недостатках единой медицинской информационнойсистемой.ADRESABILITATEA LA MEDICUL-NEUROLOG A ELEVILOR DININSTITUŢIILE DE ÎNVĂŢĂMÂNTSECUNDAR PROFESIONAL DINREPUBLICA MOLDOVA_______________________________________Victor Zepca,Centrul Naţional de Sănătate PublicăAdresabilitatea la medicul-neurolog, cu scopulde a face un control în lipsa unei boli aparente sau aunei probleme de sănătate, este un factor importantîn depistarea timpurie a unor maladii și tratarea loreficientă.Utilizând metoda chestionarului pe un lot de 764de persoane (344 fete, 420 băieţi), au fost culese informaţiidespre adresarea elevilor la medicii-specialiști,inclusiv la neurolog. Motivul principal pentru careelevii au apelat ultima dată la medicul- specialist aufost: problemele de sănătate (boală), accidentul (leziune),procedurile de vaccinare sau pentru a lua nișteacte (certificate), și mai puţin cu scopul de a face uncontrol medical în lipsa unei boli sau a unei problemede sănătate.Adresabilitatea la medicul-neurolog este plasatăpe locul III de către fete (9,3 % din numărulde vizite declarate) și pe locul IV de către băieţi(6,1%). Cota fetelor care se adresează pentru asistenţamedicală la neurolog este în creștere în perioadaanilor de studii și constituie la anul I 7,1% dinnumărul total de vizite, la anul II – 8,5% și la anulIII – 12,2%. La anul III băieţii se adresează cel maifrecvent la medicul-neurolog (13,6%); concomitenteste comparativ joasă adresabilitatea la acest specialistla anii I (2,2%) și II (2,3%).Conform adresabilităţii elevilor la medic, ne-

Ştiinţe Medicaleurologul se situează în topul celor mai solicitaţispecialiști.SummaryThe addressability to the neurologist, in order tomake a control in absence of the apparent disease orhealth problems, is an important factor in the earlydetection of diseases and their effective treatment.Using the questionnaire method, in a sample of764 persons (344 – the girls, 420 – boys) we had collectedinformation about the pupils` visits to the specialistdoctors, including the neurologist.The main purposes of the pupils who addressedto the specialist doctor were the problems of health(the disease), accident (gash/lesion), the proceduresof vaccination or to take some medical documents(certificate) and less with the purpose of a preventive15medical control in the absence of a sickness or of ahealth problem.The addressability to the neurologist is rankedon the 3 rd place by girls (9.3% of the reported visits)on the site 4 th place by boys (6.1%). The share of girls,which address for health care to the neurologist, isincreasing during the years of study and is in the firstyear of study 7.1% from the total number of visits, inthe second year – 8.5% and in the third year – 12.2%.Most frequent the boys in the third year address theneurologist (13.6%), while addressability to this specialistin first year (2.2%) and second year (2.3%) iscomparatively low.According to the addressability of the students tothe physician, the neurologist lies in the top of mostsought experts.

16Buletinul AŞMNEUROLOGIE – STUDII ȘI SINTEZEASPECTE ALE POTENŢIALELOREVOCATE AUDITIVE ÎNSPONDILITA ANCHILOZANTĂ_______________________________________Doru Baltag, Cristian Dinu Popescu,Andreea Tănăsachi, Valer GrigorașClinica de Neurologie, Spitalul de Recuperare, IașiIntroducere. După introducerea tipizării HLA-B 27în anul 1973, valorile prevalenţei pentru SA auînregistrat o creștere bruscă. În lucrarea princepsasupra subiectului, Brewerton și colab. au stabilit că96% din bolnavii cu SA posedă această trăsătură genotipicăfaţă de 4% în populaţia sănătoasă. Circa 20%din subiecţii HLA-B 27-pozitivi fac boala, uneori într-oformă minoră sau inaparentă, și frecvenţa antigenuluiîn populaţia caucaziană este de aproximativ 8%. Deaici rezultă că prevalenţa reală a bolii s-ar situa în jurde 1%, cifră confirmată de majoritatea studiilor epidemiologicerecente și argumentate de unele până la2% [1, 3].Etiologia SA este necunoscută, iar patogenezacontinuă să pună numeroase semne de întrebare, înciuda eforturilor ultimilor ani de a descoperi fapte șide a le asambla în teorii cu oarecare șanse de credibilitate.Pe baza datelor cunoscute și prin analogie cu alteboli din grupul reumatismelor inflamatorii cronice,îndeosebi poliartrita rematoidă, se presupune ca SAeste rezultatul unei predispoziţii genetice care se exprimăîn urma unor factori de mediu, foarte probabilinfecţioși, într-o serie de perturbări imunologice cupotenţial inflamator [1].Afectarea cervicală în cadrul SA este un evenimenttardiv, exceptând formele rare, zise „descendente”.Durerea accentuată de mișcările capului estepercepută de către bolnav la nivelul cefei, cu tendinţăde iradiere în cap, umeri și braţe, realizând adesea otopografie „în pelerină”. După o perioadă algică cuevoluţie continuă sau în crize de torticolis se instaleazătreptat limitarea mișcărilor de flexie și de extensieale gâtului. Mișcările de rotaţie ale capului sunt limitatemult mai târziu, când are loc afectarea articulaţieiatloidoaxoidiană. Cu timpul ceafa devine rigidă, aparetendinţa de aplecare anterioară a gâtului și înclinarealaterală a capului. Musculatura cervicală dupăfaza iniţială de contractură suferă un proces intens deatrofie [2, 4] .Sistemul vertebrobazilar are un rol foarte importantîn vascularizaţia encefalului. Artera vertebralăia naștere din artera subclaviculară, cel maifrecvent la nivelul crosei. De la origine se îndreaptăoblic spre partea profundă a fosei subclaviculareși apoi pătrunde în canalul apofizelor transverse,cel mai frecvent la nivelul C6. De aici are un traiectascendent prin canalul transvers până la axis, undeface o primă curbură verticală cu concavitatea dirijatăanterior. Trece prin transversa atlasului, realizânda doua curbură tranversală cu concavitatea anterointernă;perforează apoi membrana occipitoatloidianăși dura mater între arcul posterior și gaura occipitalăși pătrunde în craniu.SA este o afecţiune inflamatoare osteoarticulară,în care afectarea segmentului cervical este frecventă.Nu în puţine cazuri pacienţii cu modificări ale porţiuniicervicale acuză simptome care justifică consultulneurologic. Subiectiv acești bolnavi acuză cefalee, cervicalgiicu sau fără iradiere în membrul superior, paresteziiale membrelor, în special ale celor superioare,deficit motor al membrelor de grade diferite afectândseparat membrele superioare, pe cele inferioare sau cuo afectare globală a membrelor. Pacienţii mai pot acuzatulburări de vedere, diplopie, vertij [1].Material și metode. Lucrarea prezintă 14 pacienţiinternaţi și investigaţi în Clinica I de Reumatologiedin Spitalul Clinic de Recuperare Iași, în perioadaianuarie 2008 – decembrie 2010, care au fostdiagnosticaţi cu SA. În același timp acești pacienţi auprezentat acuze neurologice, pentru care s-a efectuatexamenul neurologic. Unde s-a considerat necesar,reumatologul sau neurologul a indicat examen radiografical coloanei cervicale. Au fost introduși în lotpacienţi cu tulburări de auz.La pacienţii cu semne neurologice a fost înregistratăPEA, utilizând un aparat ”NIHHON“, prevăzutcu cască, ce permite stimularea monoauriculară. S-auutilizat intensităţi de stimulare de 50-70-80-90 dB cuclickuri cu frecvenţa de 11 Hz, urechea nestimulatăfiind mascată de un zgomot de fond alb. A fost folositun montaj al electrozilor de tip A1-CZ și A2-CZ.Durata înregistrării a fost de 10 ms. S-au identificatundele I-V, considerând că cele mai importante suntundele I, III și V. S-a stabilit latenţa undelor principaleși intervalul dintre undele principale, făcându-se șicomparaţia între cele două derivaţii.Rezultate.Cazul 1. - A.I., vârsta – 55 de ani.Diagnostic:1. SA stadiul 3, forma centrală, cu capacitatefuncţională limitată.

Ştiinţe Medicale172. Disfuncţie ventilatoare restrictivă.3. Coastă cervicală bilateral.PEA- 50 dBCANAL STÂNG: CANAL DREPT:I=2 ms I-III=2,1 ms I=1,7 ms I-III=2,5 msIII=4,1 ms III-V=1,7 ms III=4,2 ms III-V=1,7 msV=5,7 ms I-V=3,8 ms V=5,8 ms I-V= 4,2 ms0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 msObservaţie: Latenţă crescută a intervalului I-IIIpe dreapta care determină o alungire consecutivă aintervalului I-V, semnificând întârziere în etajul pontindrept.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ms0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 msCazul 3. B.N., vârsta – 56 de aniDiagnostic: 1. SA std. III-IV2. Coxită dreaptă3. Insuficienţă respiratoare restrictivă4. Sdr. depresiv-anxios5. Hipoacuzie stângă.PEA – 70dBCANAL STÂNG: CANAL DREPT:I=1,8 ms I-III=2 ms I=1,5 ms I-III=2,1 msIII=3,8 ms III-V=2,3 ms III=3,6 ms III-V=2 msV=6,1 ms I-V=4,3 ms V=5,6 ms I-V=4,1 msObservaţie: Latenţă crescută a intervalului I-IIIpe dreapta, semnificând suferinţa căii auditive la nivelulpontin pe dreapta.Cazul 2. A.T., vârsta – 52 de aniDiagnostic:1. SA stadiul IV, formă centrală cu capacitatefuncţională limitată.2. Disfuncţie ventilatoare restrictivă.3. Radiculopatie C 6–C 7dreaptă algoparestezică.4. HTA stadiul I.PEA – 70 dBCANAL STÂNG:CANAL DREPT:I=1,7 ms I-III=2,3 ms I=1,5 ms I-III=2,5 msIII=4 ms III-V=1,7 ms III=4 ms III-V=2 msV=5,7 ms I-V=4 ms V=6 ms I-V=4,5 ms0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ms0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ms0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 msObservaţie: Latenţă crescută a intervalului III-Vpe stânga, semnificând afectarea căilor auditive la nivelmezencefalic stâng.Discuţii. Există puţine studii publicate, referitoarela modificările PEA la pacienţii cu SA. Aceastălucrare a fost realizată selectând cazurile cu simptomatologiesugestivă pentru afectarea trunchiuluicerebral, astfel încât nu trebuie să ne surprindă incidenţacrescută a modificărilor PEA. Din numărultotal de 14 pacienţi prezentaţi, am găsit modificări

18ale PEA la 12 bolnavi sau la 85,7%. Cazurile reprezintăun eșantion dintr-o cohortă de bolnavi cu SAla care PEA a fost găsit modificat într-o proporţiede 12,4%.Latenţele undelor PEA a fost interpretate prin raportarela un lot-martor care a întrunit criteriile devârstă și sex raţio. Valorile normale pentru intervalulI-III a fost de 1,9-2,3 ms, pentru intervalul III-V – de1,7-2,1 ms, iar pentru intervalul I-V a fost de 3,6-4,4.Au fost considerate, de asemenea, patologice acele intervalecare la comparaţia lor indicau valori mai maride 0,3 ms.Buletinul AŞMInventarul modificărilor PEA ne arată următoareasituaţie:- modificări unilaterale – 57,2% (intervalul I-III alungit – 28,6%; intervalul III-V alungit – 21,4%;unda I alungită – 7,2%).- modificări bilaterale – 28,6% (intervalul I-IIIalungit bilateral – 14,3%; intervale I-III și III-V alungiteheterolateral – 14,3%);- fără modificări – 14,3%.Am căutat în continuare corelaţia dintre tabloulneurologic, aspectul radiologic al coloanei cervicale șimodificarea PEA la cei 14 pacienti. Datele sunt prezentateîn tabelul 2.Parametrii undelor și intervalelor PEA la lotul studiatLatenţa undelor (ms)Intervalul dintre unde (ms)Tabelul 1Nr. pacientU. Stg. U. Dr. U. Stg. U. Dr.I III V I III V I-III III-V I-V I-III III-V I-V1 2 4,1 5,7 1,7 4.2 5,8 2,1 1,7 3,8 2,5 1,7 4,22 1,7 4 5,7 1,5 4 6 2,3 1,7 4 2,5 2 4,53 1,5 3,7 5,7 1,5 4,1 6 2,3 1,9 4,2 2,5 2 4,54 1,8 3,8 6,1 1,5 3,6 5,6 2 2,3 4,3 2,1 2 4,15 1,9 3,8 5,6 1,8 3,8 5,8 1,9 1,8 3,7 2 2 46 2,3 4,1 6,4 2,4 4,2 6,2 1,8 2,2 4 1,9 2 3,97 1,7 4 6,2 1,6 4,2 6,3 2,3 2,2 4,5 2,6 2,1 4,78 2,4 4,2 6,1 2,1 4,2 5,9 1,8 1,9 3,7 2,1 1,7 3,89 1,5 3,3 5,8 1,4 3,8 5,6 1,8 2,6 3,7 2,4 1,8 4,210 1,4 4 5,9 1,6 4 5,8 2,6 1,9 4,5 2,4 1,8 4,211 1,3 3,9 5,8 1,5 3,6 5,7 2,5 2 4,5 2,1 2,1 4,212 2 4,1 5,9 1,7 3,5 6,2 2,2 1,8 4 1,9 2,7 4,613 1,1 3,9 5,9 0,9 3,7 5,6 2,7 2 4,7 2,8 1,9 4,714 2 4,2 6,1 1,9 3,9 6,2 2,2 1,9 4,1 2 2,1 4,2

Ştiinţe Medicale19Nr.pacienţi1234567Corelaţiile dintre examenul neurologic, aspectul radiologic cervical, și modificările PEAEx. neurologicParestezii distale ale membrelorsuperioare; amiotrofii ale eminenţeitenare bilateral; hipoestezie algezicăhemifacies drept; vertij; Romberg +.Durere cervicală cu iradiere înmembrul superior drept; hipoesteziealgică palma dreaptă;reflex stiloradial şi tricipital diminuatepe dreapta.ROT vii la membrele superioare;deficit de forţă la membrele inferioare;Babinski + bilateral.Nistagmus orizontal la privirea spredreapta.Parestezii distale la membrelesuperioare; vertij.Tendinţă la ptoză palpebrală stângă;strabism divergent OS; vertij;Romberg +Diplopie intermitentă; ROT vii global;Babinski + pe stânga.8 Normal.910Asimetrie facială; tulburări de vedere;ROT vii; ameţeli.Vertij; Romberg +; ROT vii global;Babinski + pe dreapta.11 Cefalee difuză; ameţeli.12ROT foarte vii la toate nivelele, cuexcepţia celor rotuliene.13 Normal.14Pareză facială dreaptă de tip central;ROT mai vii pe dreapta.RxcervicalăInterlinii articulare înguste, şterse.Veche fractură de porţiune cervicală C 5-C 6cu interesarea canalului rahidian.Anchiloză parţială la interapofizarele C 2-C 3;interlinii articulare înguste, şterse.Normală. Normal.Interlinii articulare înguste, şterse.Calcificări ligamentare şi osteofite pe faţaant.Sindesmofite C 6, C 7, T 1; ştergerea interliniilorinterapofizare; discul C 3-C 4îngustat.Alinierea corpilor vertebrali cervicali;artroza şarnierei suboccipitale; ştergereainterliniilor interapofizare.ModificăriPEATabelul 2Afectare pontină pedreapta.Afectare pontină pedreapta.Afectare pontină pedreapta.Afectare mezencefalicăpe stânga.Afectare mezencefalicăstângă.Afectare pontină dr. şimezencefalică pe stanga.Afectarea nervuluiacustic stâng.Afectare pontină dr. şimezencefalică stângaAfectare pontinăbilaterală.Afectare pontinăstângă.Afectare mezencefalicădreaptă.Afectare pontinăbilaterală.Normală. Normal.Concluzii1. SA este o afecţiune complexă pentru a cărei descrierecompletă este necesară colaborarea între reumatolog,radiolog, neurolog și electrofiziolog.2. În SA există modificări ale PEA cel mai frecventunilaterale – 57,2% din lotul studiat, modificaribilaterale – 28,6% si fara modificari – 14,3%.3. Există cazuri la care se conturează net oconcordanţă clinico-electrofiziologică. În cazurilela care această concordanţă nu se exprimă ne putemgândi la leziuni cu localizări diferite.4. Mecanismul prin care SA determină modificăriale PEA rămâne necunoscut. O ipoteză de lucrua fost aceea că modificările porţiunii cervicaleafectează artera vertebrală. La cazurile studiate însăîn majoritatea situaţiilor modificările radiologicevertebrale sunt discrete, în timp ce amonaliile PEAsunt nete.5. SA este o boală studiată de reumatologi, darmodificările induse de aceasta depășesc graniţele reumatologiei.

20Bibliografie1. Archer J.R. Ankylosing Spondilitis Journal of Rheumatology,1999.2. Bolosiu H. Ghid de reumatologie. Spondilita anchilozanta,Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1989.3. Dougados M., Amor B. Criteres de classification despondylartropathie, Revue du Rheumatisme, 1990; nr. 52.4. Faust-Riera S., Martinez-Pardo S., Muscle Pathologyin Ankylosing Spondylitis: clinical, enzymatic, electromyograficand histologic correlations, Journal of Rheumatology,1991, 18:1368-1371.RezumatSpondilita anchilozantă (SA) este o afecţiune inflamatoareosteoarticulară, în care afectarea porţiunii cervicale acoloanei vertebrale este frecventă. Nu în puţine cazuri pacienţiicu această afecţiune acuză simptome care justificăexamenul neurologic, evidenţiindu-se mielopatie vertebralăcervicală, sindroame radiculare cervicale sau sindroamede trunchi cerebral.Lucrarea prezintă 14 pacienţi internaţi și investigaţi înClinica de Reumatologie a Spitalului de Recuperare Iași, diagnosticaţicu SA și cu simptome de trunchi cerebral. A fostefectuată înregistrarea potenţialelor evocate auditive (PEA)urmărindu-se latenţa intervalelor I-III și III-V, constatându-semodificări unilaterale în 57,2% din cazuri (interval I-III alungit– 28,6%, inteval III-V alungit – 21,4%, latenţa crescută aundei I – 7,2%) și bilaterale în 28,6% din cazuri (intervale I-IIIalungite – 14,3%, intervalele I-III și III-V alungite – 14,3%).Mecanismul prin care SA determină modificări alePEA rămâne necunoscut. O ipoteză de lucru a fost aceea cămodificările porţiunii cervicale afectează artera vertebrală.SA este o boală studiată de reumatologi, dar modificărileinduse de aceasta depășesc graniţele reumatologiei.SummaryAnkylosing spondylitis (AS) is a osteoarticular inflammatorydisease which often affects the cervical vertebral column.In quite a few cases, pacients with affected cervicalcolumn associate simptoms which justify the neurologicalexam, pointing out cervical spine mielopathy, cervical radicularsyndromes or brainstem syndromes.The study consists of 14 patients diagnosed with AS andwith brainstem symptoms, which were investigated in the Clinicof Rheumatology at the Rehabilitation Hospital of Iași.Auditory evoked potentials were performed and theI-III and III-V interval latency was mesured. The resultspointed out unilateral changes in 57,2% of cases (prolongedI-III interval – 28,6%, prolonged III-V interval – 21,4%,prolonged latency of wave I – 7,2%) and bilateral changesin 28,6% of cases (prolonged I-III intervals – 14,3%, prolongedI-III and III-V intervals – 14,3%).The mechanism by which AS causes changes of auditoryevoked potentials remains unknown. One assumptionwas that the modification of the cervical spine can affectthe vertebral artery. AS is a disease studied by rheumatologistsbut the changes it induces pass beyond the field ofrheumatology.Buletinul AŞMLEZIUNILEAXONALE DIFUZEALE CREIERULUI_______________________________________Vasile Burunsus 1 , dr. med., medic-neurochirurg,Iulian Glavan 1,2 , dr. med., conf. univ., șef secţie,Ion Marina 1 , șef secţie,Roman Postolache 1 , dr. med., medic-neurochirurg,Viorel Guranda 3 , dr. med., șef serviciu neurochirurgie,Eugen Chiorescu 4 , medic-neurolog,Constantin Deliu 3 , medic-neurolog,Igor Crivorucica 1 , medic-neurolog,1Centrul Naţional Știinţifico-Practicde Medicină Urgentă,2USMF “Nicolae Testemiţanu”,3Spitalul Clinic Municipal Bălţi,4Spitalul Raional LeovaIntroducere. Traumatismele craniocerebrale(TCC) ocupă un loc de frunte în structura generală atraumatismelor și sunt principala cauză de incapacitatede muncă și deces. Totodată, traumatismele craniocerebralese înregistreaza îndeosebi la populaţiatânără, activă și la sexul masculin, și se pot prezentaizolat sau asociat cu alte leziuni majore în 50% din cazuri[16, 17].Leziunile axonale difuze reprezintă un efectposttraumatic primar, difuz, generat, în special,de mecanisme dinamice inerţiale, dar și de mecanismedinamice cu contact [4, 22]. Conceptulclinico-patologic de leziuni axonale difuze (diffuseaxonal injury – DAI) a relativ apărut recent înneurotraumatologie.Prioritatea în descrierea acestei patologii îiaparţine Sabinei Strich, care în 1956 [11] a publicatrezultatele studiului macropreparatelor din creierula 15 pacienţi tineri, decedaţi după 1,5–2 anide aflare în stare vegetativă posttraumatică. Nici launul dintre ei la autopsie nu au fost depistate semnede traumatism al creierului, însă la toţi s-a constatatatrofie pronunţată și diminuare considerabilă amasei creierului.Numai cu coloraţii speciale și cuutilizarea metodelor neurohistologice clasice a fostdepistată microscopic o degenerare difuză a substanţeialbe. Strich consideră că aceste schimbărisunt rezultatul axotomiei primare în momentul traumatismuluicerebral.Adams și coaut. în 1982 [1] introduc formaltermenul DAI, pentru a descrie un spectru de leziunicerebrale posttraumatice, microscopice, caracterizatîn principal prin swelling axonal, transsecţiuneaxonală și „bulbi axonali de retracţie”. TotAdams și coaut. în 1989 [2] definesc punctual DAI

Ştiinţe Medicaleprin prezenţa de leziuni la nivelul axonilor dinemisferele cerebrale, corpul calos, trunchiul cerebralși cerebel. Aceste leziuni sunt frecvent asociatecu traumatisme craniocerebrale grave și reprezintăprincipalele cauze de morbiditate și mortalitate alpacienţilor cu DAI.Epidemiologie. Leziunile axonale difuze apar în50% din cazurile de traumatisme craniocerebrale severe,determină ≈ 35% din decese, constituind cauzacelor mai frecvente deficite neurologice persistente, astărilor vegetative.Fiziopatologie. Leziunile axonale difuze suntproduse prin acţiunea forţelor de acceleraţie, rotaţie,inerţiale, a căror rezultantă este „forfecarea”fibrelor nervoase (cel mai nociv mecanism fiindacceleraţia angulară de lungă durată, orientată maiales coronal), ce interesează în funcţie de intensitateatraumatismului: substanţa albă (mai ales lajoncţiunea substanţa albă – substanţa cenușie, capsulainternă), corpul calos (splenium, uneori asociatecu hemoragii intraventriculare prin leziuni alecapilarelor și venelor feţei ventriculare a corpuluicalos), mezencefalul (prin forfecare și prin avulsiivasculare).Morfologia leziunilor axonale. Leziunile axonaledin DAI sunt exclusiv microscopice. Coloraţiilecu hematoxilină, impregnările argentice, dar maiales tehnicile imunocitochimice evidenţiază la nivelulaxonilor traumatizaţi (după cel puţin 4-12 ore de latraumatismul craniocerebral) prezenţa unor umflăturiovalare sau sferice, cu dimensiuni cuprinse între5 și 40 μm, cunoscute sub denumirea de “bulbi de retracţie”.Acești bulbi de retracţie (sau “bulbi axonali”)sunt consideraţi leziuni microscopice specifice pentruDAI [20].Bulbii de retracţie pot fi diagnosticaţi la oricenivel al axonului, dar mai frecvent apar în regiunilecu o vulnerabilitate mai ridicată (Maxwell și coaut.,1991) [7]:• nodurile Ranvier,• zonele în care axonii își schimbă brusc direcţia(decusaţii),• zonele în care axonii sunt situaţi în vecinătateavaselor sangvine.În primele ore după traumatismul craniocerebralmai sunt descrise și leziuni de tipul swellinguluiși edemului axonal. Au mai fost descrise înDAI și leziuni focale hemoragice de diverse mărimi,mediane și paramediane, leziuni edematoaseîn cvadrantul dorsolateral al punţii și al mezencefalului,adiacente peduncului cerebelos superior,precum și leziune hemoragică focală în corpul calos,bilateral, deseori afectând și septul interventricular,cu hemoragie intraventriculară; ulterior21se constituie, odată cu trecerea timpului, zone cicatriale,chiar chistice.Dinamica leziunilor axonale. Iniţial s-a crezutdespre DAI că este un fenomen de tipul «totulsau nimic», în care leziunile specifice se producimediat după traumatism. În urma observaţiilorrecente, clinice, anatomopatologice și experimentale,s-a constatat că leziunile din DAI au o dinamicăproprie, care începe cu axotomia primară șicontinuă în timp cu procese neuropatologice, caredetermină o disrupţie axonală întârziată (axotomiasecundară).Axotomia primară constă din fragmentarea axolemei,imediat (sau în decursul a câtorva minute)după impact. Populaţia axonală implicată în acestproces este proporţională cu mărimea forţei generatede traumatismul craniocerebral (cu cât forţa traumaticăeste mai mare, cu atât numărul de axoni cu axotomieprimară este mai mare).Axotomia secundară se constituie ca leziunehistopatologică (“bulbii axonali de retracţie”) în celpuţin 4-12 ore de la traumatism. Mecanismul precisal axotomiei secundare nu este pe deplin înţeles,dar se pare că procesul hotărâtor este dezorganizareacitoscheletului axonal (microtubuli, microfilamente,filamente de miozină, filamente intermediare– structuri filamentare cu rol de susţinere șimotilitate celulară).Evenimentul patologic iniţial se produce lanivelul axolemei și constă dintr-o intrare masivă aionilor de Ca 2 + intracelular, cu activarea enzimelorproteolitice. Acestea produc dezorganizarea microtubulilorși neurofilamentelor («compactareacitoscheletului»), determinând în acest fel blocareatransportului axonal. Axonul afectat apare iniţialtensionat, iar subsecvent – edemaţiat («swellingaxonal») la nivelul regiunii traumatizate. În finalse produce întreruperea fibrei nervoase, iar reperulhistologic al acestui fenomen este apariţia bulbiloraxonali de retracţie.S-a constatat experimental că unele enzime proteoliticeactivate de Ca 2+ , cum ar fi calpaina, reprezintăun factor crucial în acest mecanism de distrucţie acitoscheletului.Clasificarea leziunilor axonale difuze. Adams șicoaut. (1989) [2], coroborând leziunile microscopicecu markerii vasculari macroscopici, au propus o clasificarea DAI care este unanim acceptată în prezent.Această clasificare este structurată pe trei grade cu severitateprogresivă:DAI de gradul 1Leziuni generalizate numai la nivelul axonilor.În funcţie de timpul scurs de la traumatism până

22la prelevarea preparatului cerebral, leziunile axonilorau anumite particularităţi:• Dacă supravieţuirea a fost scurtă (zile), seconstată numeroși bulbi de retracţie care au aspectdiferit, în funcţie de coloraţia folosită: hematoxilineozinale conferă un aspect de mase eozinofilice;coloraţiile argentice – de umflături argentofilice.Aceste umflături pot fi puse în evidenţă și printehnici de imunohistochimie. Ei apar mai ales însubstanţa albă parasagitală, în corpul calos, capsulainternă, nucleii bazali, în fasciculele trunchiului cerebralși tractul corticospinal.• Dacă timpul de supravieţuire a fost intermediar(săptămâni), se pot observa un mare numărde clusteri de microglie, răspândiţi la nivelulsubstanţei albe a emisferelor cerebrale, cerebeloaseși a trunchiului cerebral. Aceste aglomerări demicroglie sunt asociate cu astrocitoză difuză și cucelule macrofage încărcate cu incluziuni lipidice.Se mai constată o creștere a volumului ventriculilorcerebrali, din cauza reducerii volumului substanţeialbe.• Dacă pacientul a supravieţuit o perioadălungă de timp (luni), se pot detecta, folosindu-setehnica Marchi, produși de degradare ai mielineila nivelul substanţei albe a emisferelor cerebrale șicerebeloase, al tracturilor lungi ascendente și descendentedin trunchiul cerebral și măduva spinării(degenerare walleriană a tracturilor lungi).DAI de gradul 2Leziunilor generalizate axonale din gradul 1 li seadaugă o leziune focală la nivelul corpului calos care,de obicei, se întinde pe o suprafaţă anteroposterioarăde câţiva centimetri, interesând frecvent septul interventricular,și care este asociată câteodata cu hemoragieintraventriculară. Această leziune de la nivelulcorpului calos este vizibilă macroscopic pe cupeleanatomopatologice, dar și in vivo pe unele imaginitomografice.DAI de gradul 3Leziuni generalizate axonale, acompaniate deleziuni focale calosale (grad 1+grad 2), la care seadaugă leziuni focale de dimensiuni variabile în cadranuldorsolateral al regiunii rostrale a trunchiuluicerebral, adiacente pedunculilor cerebeloși superiori.Dacă pacientul a supravieţuit numai câteva ziledupă traumatism, leziunile specifice gradului 2 și 3,au aspect hemoragic. Pe măsură ce crește timpul desupravieţuire, aspectul macroscopic al acestor leziunise modifică, devenind mai întâi moi și granulare,ca ulterior să formeze cicatrice contractile sau,uneori chistice.Buletinul AŞMCriterii ale tomografiei computerizate în diagnosticulleziunilor axonale difuze. Semiologia imagisticăTC care acompaniază DAI este reprezentată, înprincipal, de mici hiperdensităţi (focare hemoragice)situate la nivelul joncţiunii substanţei cenușii cu substanţaalbă, la nivelul corpului calos și al trunchiuluicerebral [18].Wang și coaut. (1998) [13] propun sistematizarealeziunilor vasculare cu expresie TC din DAI în cincicategorii:1. mici focare hemoragice, unice sau multiple, cudiametrul < 2 cm, situate intraparenchimatos la nivelulemisferelor cerebrale;2. hemoragie intraventriculară;3. focar hemoragic la nivelul corpului calos;4. mici focare hemoragice cu diametrul < 2 cm,adiacente ventricolului 3;5. focar hemoragic la nivelul trunchiului cerebral.Wasserman și Koenigsberg (2008) [14] semnalează,însă, că 50-80% din pacienţii cu DAI au la internareimagini TC normale.S-a remarcat o incongruenţă frapantă între aspectulimagistic tomografic (care relevă o gravitateminimă/ moderată a leziunilor cerebrale posttraumatice)și clinica acestor pacienţi (de o severitate extremă,care reflectă, în esenţă, amploarea leziunilor microscopiceaxonale difuze).Rezonanţa magnetică nucleară în leziunileaxonale difuze. Imageria prin rezonanţă magneticăIRM este investigaţia care, comparativ cuTC, oferă o vizualizare mai fidelă a leziunilor dinDAI.În general, la pacienţii cu traumatism craniocerebralimaginile în secvenţe T 2sunt folositepentru depistarea leziunilor vasculare, iar cele însecvenţe T 1– pentru precizarea locaţiei anatomicea acestora. Secvenţele în ecogradient (T 2) pot furnizasemnal anormal și în zonele în care imaginileT 1și T 2sunt normale. Din acest motiv, secvenţeleîn ecogradient sunt constant utilizate la diagnozaleziunilor din DAI. Mai semnalăm că modificareasemnalului din acest tip de imagine IRM poatepersista mai mulţi ani după traumatismul craniocerebral.Tehnica IRM are, însa, limite importante, caresunt legate de contraindicaţiile generale (implantemetalice iatrogene, pacemaker, corpuri străinemetalice etc.) și cele particulare (bolnavii cu DAIsunt cu stare generală deosebit de gravă, intubaţiOT și ventilaţi mecanic de cele mai multe ori).Tomografia computerizată cu emisie fotonicăunică (SPECT) în leziunile axonale difuze. SPECTnu are rol de diagnostic de rutină la pacienţii cu po-

Ştiinţe Medicalesibile DAI. Totuși studiile cu radionuclizi gammaemiţători123 I [15] au evidenţiat arii de hipoperfuzie înlocurile cunoscute ale leziunii și au relevat arii adiţionalede leziuni, care nu s-au vizualizat prin IRM.Tractografia (diffusion-tensor magnetic resonanceimaging – DT-MRI) în leziunile axonaledifuze. Această metodă evaluează caracteristicilede difuziune ale mediului studiat, precum și direcţiadifuziunii apei (anizotropiei), în acest modoferind informaţie despre gradul de integrare atracturilor substanţei albe cerebrale. Anizotropiaprin difuziune este neomogenă în diferite locuriale substanţei albe și redă diferenţa mielinizăriifibrelor, diametrul și orientarea lor [8]. Proceselepatologice care modifică microstructura substanţeialbe, așa ca ruperea, dezorganizarea și separareafibrelor, însoţite de rupturi ale mielinei [10],retracţia neuronilor, majorarea sau diminuareaspaţiului extracelular, influenţează indicii difuziuniiși anizotropiei [5].Caracteristicile cantitative cele mai frecventutilizate în evaluarea tractografiei sunt coeficientulde difuziune și anizotropia fracţionată [3].Zaharova și coaut. (2010) [19] au constatat o corelaţiecertă a rezultatelor DAI cu indicii anizotropieifracţionate în corpul calos și tracturile corticospinaleîn zilele 10-17 după traumatism, fapt caredenotă o importantă semnificaţie de prognostic aanizotropiei prin difuziune. Se poate de presupuscă lezarea primară a căilor conductoare (din structuriletracturilor corticospinale și ale corpului calos)în DAI conduc la dezvoltarea degenerescenţeiaxonale, care provoacă o diminuare marcantă aanizotropiei după 2-3 săptămâni de la traumatism.Aceste rezultate confirmă datele lui M. van derKnaap (2005) [12] referitoare la faptul că leziunileprimare ale creierului, așa ca DAI, sunt triggerulmodificărilor degenerative ale axonilor și al membranelormielinice ale substanţei albe a creierului,ducând la degradarea și atrofia lor peste 2-3 lunidupă traumatism.Diagnosticul clinic al leziunilor axonale difuze.Diagnosticul clinic de DAI este folosit pentrua descrie un cadru nosologic posttraumatic caracterizatprin prezenţa stării de comă prelungită (> 6ore), în lipsa unor procese înlocuitoare de spaţiusau a leziunilor ischemice. În funcţie de durata stăriide comă și prezenţa semnelor de trunchi cerebral,sunt descrise trei grade clinice de DAI (Gennarelli,1982) [6]:DAI minore• Starea de comă (GCS mai mic sau egal cu 8)durează între 6 și 24 de ore.23• Semnele de trunchi cerebral (dacă sunt prezentela internare) dispar în scurt timp (ore).• După 24 de ore acești pacienţi execută comenzileexaminatorului.• Prognosticul este, în general, bun.DAI moderate:• Este tipul de DAI cel mai frecvent întâlnit înclinică.• Starea de comă durează mai mult de 24 de ore,prelungindu-se de la câteva zile pâna la câteva săptămâni.• Semnele de trunchi cerebral de tipul decorticăriisau decerebrării sunt prezente la internare, dardispar după cel mult 24 de ore.• Recuperarea bolnavilor care supravieţuiesceste, în general, incompletă.DAI severe:• Starea de comă este profundă și persistentă.• Semnele de trunchi cerebral se menţin maimult de 24 de ore.• Se remarcă o accentuare a tonusului simpatic,exprimată clinic prin hipertensiune arterială, hipersudoraţiegeneralizată, hipertermie.• Starea vegetativă persistentă (sindromul apalic)este una dintre evoluţiile frecvente consemnate înaceste cazuri.• Mortalitatea este mare (>50%), iar recuperareabolnavilor care supravieţuiesc este constant incompletă.Tratamentul leziunilor axonale difuze. Pacienţiicu DAI în comă necesită efectuarea ventilaţieimecanice prelungite a plămânilor și terapie intensivăcomplexă. Ultima include :- menţinerea proceselor metabolice, cu utilizareanutriţiei enterale (prin sondă) și parenterale,- corecţia dereglărilor metabolismului acidobazicși dezechilibrilor hidro-electrolitice,- normalizarea presiunii osmotice și celei coloidale,- menţinerea homeostaziei.Pentru profilaxia și tratamentul complicaţiilorinflamatorii este necesară administrarea antibioticelor,în funcţie de sensibilitatea florei microbiene.Este indicată terapia timpurie psihostimulatoare,pentru restabilirea dereglărilor emoţionaleși psihice, gimnastica curativă în pareze și pentruprofilaxia contracturilor secundare, precum șiprocedeele logopedice pentru corecţia dereglărilorde vorbire.Este indicată utilizarea preparatelor nootrope(cerebrolizină, kortexină, piracetam), vasculare,a stimulatoarelor biogene, preparatelor tisulare,

24neuromediatoarelor și anticolinesterazicelor. Nuexistă necesitatea utilizării preparatelor hormonaleîn DAI, de obicei, deoarece studii largi audemostrat absenţa eficienţei lor în traumatismelecraniocerebrale.Ciabulov (1990) [24] a utilizat ventilarea mecanicăprelungită a plămânilor la 79% pacienţi cu DAItimp de 3-110 zile. Pentru efectuarea ei mai mult de 7zile, Plămădeală (2009) [9] recomandă montarea timpuriea traheostomei.În DAI frecvent se depistează colecţii subduralede licvor deasupra părţilor anterioare aleemisferelor cerebrale mari, care greșit pot fi confundatecu higrome subdurale și supuse intervenţiilorneurochirurgicale. Trebuie de menţionat căele nu necesită tratament chirurgical, din motiv cănu sunt agresive și, de obicei, se resorb spontan[21, 23].Concluzii. DAI reprezintă o leziune cerebralăgravă, puţin cunoscută până în prezent medicilorpracticieni.Ele sunt un efect posttraumatic primardifuz, generat, în special, de mecanisme dinamiceinerţiale și cu contact. Frecvent sunt însoţite destări îndelungate de comă – de la 11 până la 110zile. Pentru diagnostic sunt utilizate TC cerebralăși RMN.Tratamentul DAI necesită efectuarea ventilaţieimecanice prelungite a plămânilor și terapie intensivăcomplexă. DAI determină ≈35% din decese întraumatismele cerebrale grave și sunt cauza cea maifrecventă a stărilor vegetative persistente.Bibliografie1. Adams J.H., Graham D.I., Murray L.S., ScottG. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury inhumans: an analysis of 45 cases. Ann. Neurol., 1982; 12(6):557-563.2. Adams J.H., Doyle D., Ford I. et al. Diffuse axonalinjury in head injury: definition, diagnosis and grading.Histopathology, 1989; 15:49-59.3. Basser P., Pierpaoli C. A simplified method tomeasure the diffusion tensor from seven MR images. Magn.Reson. Med., 1998; 39:928-934.4. Ciurea A.V., Davidescu H.B. Leziunile axonaledifuze. Traumatologie craniocerebrală. Editura universitară„Carol Davila”, București, 2006: 160-170.5. Ducreux D., Huynh I., Fillard P. et al. Brain MRdiffusion tensor imaging and fibre tracking to differentiatebetween two diffuse axonal injuries. Neuroradiology, 2005;47:604–608.6. Gennarelli T.A. Cerebral concussion and diffuseaxonal injury. Head injury, Baltimor: Williams &Wilkins,1982: 83-97.7. Maxwell W.I., Irvine A., Graham D.I. et al. Focalaxonal injury: the early axonal response to stretch. J. Neurocytology,1991; 20:157-164.Buletinul AŞM8. Pierpaoli C., Basser P. Toward a quantitative assessmentof diffusion anisotropy. Magn. Reson. Med., 1996;36: 893–906.9. Plămădeală S. Efectele medicaţiei sedative încomplexul terapiei intensive a pacienţilor cu leziuni cerebraleacute. Autoref. tezei doctor med., Chișinău, 2009, 20 p.10. Povlishock J., Katz D. Update of neuropathologyand neurological recovery after traumatic brain injury. J.Head Trauma Rehabil., 2005; 20:76-94.11. Strich S. Diffuse degeneration of the cerebral whitematter in severe dementia following head injury. J. Neurol.Neurosurg. Psychiat., 1956; 19:163-185.12. Van der Knaap M. Wallerian degeneration andmyelin loss secondary to neuronal and axonal degeneration.Magnetic resonance of myelination and myelin disordes,3-rd ed. 2005: 832-839.13. Wang H., Duan G., Zhang J., Zhou D. Clinicalstudies on diffuse axonal injury in patients with severe closedhead injury. Chin. Med. J. 1998; 111(1):59-62.14. Wasserman J., Koenigsberg R.A. Diffuse axonalinjury. eMedicine. Retrieved on 2008-01-26.15. Wasserman J.R., Koenigsberg R.A. Diffuse axonalinjury imaging. eMedicine.Updated: Feb. 16, 2010.16. Zapuhlâh G., Guranda V., Burunsus V. Tratamentulfocarelor de contuzie cerebrală gravă. Sănătate publică,Economie și Management în Medicină. 2010; 1(32):25-28.17. Бурунсус В.Д. Особенности диагностикии лечения тяжелой сочетанной крaниоторакальнойтравмы: Матер. IV- го съезда нейрохирургов Украины.Днепропетровск, 2008:7-8.18. Гарус А.А. Особенности клинической икомпьютерно- томографической диагностики вострый период диффузного аксонального поврежденияголовного мозга. Укр. нейрохiрург. журн., 2003; 4(24):45-52.19. Захарова Н.Е., Потапов А.А., КорниенкоВ.Н. и др. Оценка состояния проводящих путейголовного мозга при диффузных аксональныхповреждениях с помощью диффузионно-тензорноймагнитно-резонансной томографии. Вопр.нейрохир., 2010; 2:3-9.20. Касумова С.Ю. Диффузное аксональноеповреждение мозга. В: Руководство по черепномозговойтравме. Москва: Антидор, 1998, т.1:173-177.21. Лебедев В.В., Волков П.В. Диффузноеаксональное повреждение головного мозга. Нейрохирургия,2005; 3:10-15.22. Педаченко Г.А. Курс избранных лекций понейрохирургии: Диффузное аксональное повреждениеголовного мозга. Киев, 1995, 16 с.23. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю.и др. Диффузное аксональное повреждение головногомозга. Руководство по черепно-мозговой травме.Москва: Антидор, 2001; 2: 26-50.24. Чабулов А. Диффузное аксональноеповреждение головного мозга. Автореф. дис. канд. мед.Наук, Москва, 1990, 24 с.

Ştiinţe MedicaleRezumatLeziunile axonale difuze ale creierului reprezintă unefect posttraumatic primar difuz, generat în special de mecanismedinamice inerţiale și cu contact. Frecvent sunt însoţitede stări îndelungate de comă – de la 11 până la 110zile. Pentru diagnostic sunt utilizate TC cerebrală și rezonanţamagnetică nucleară.Tratamentul DAI necesită efectuarea ventilaţiei mecaniceprelungite a plămânilor și terapie intensivă complexă.DAI determină ≈35% din decese în traumatismele cerebralegrave și sunt cauza cea mai frecventă a stărilor vegetativepersistente.SummaryDiffuse axonal injury of the brain is primary diffusetraumatic effect, caused mainly by mechanisms of contactand inertial dynamic. States are often accompanied by prolongedcoma from 11-110 days. For diagnostic is used brainCT and MRI.Diffuse axonal injury need a prolonged mechanicalventilation of the lungs and intensive care complex treatment.Diffuse axonal injury determines 35% of deaths andserious brain injuries that are the most common cause ofpersistent vegetative state.DISECŢIA ARTEREI VERTEBRALELA ADULTUL TÂNĂR(CAZ CLINIC ȘI REVISTA LITERATURII)__________________________________________Cristina Chicu 2 , medic-rezident.Oleg Pascal, 1 dr.hab.med., conf. univ.,Alexandra Cicala 1 , medic-neurolog,Stela Dimitraș 1 , medic-neurolog.Angela Feodorovici 1 , medic-neurolog,Marian Arion 1 , medic-radiolog,1Institutul de Neurologie și Neurochirurgie,2Universitatea de Medicină și Farmacie„Nicolae Testemițanu”25IntroducereDisecția arterei vertebrale (DAV) este o leziune lanivelul intimei vasului, urmată de o clivare a mediei,fapt care duce la apariția unui lumen fals în care pătrundesângele, formând un hematom ce poate cauzadiminuarea fluxului sangvin sau chiar ocluzia lumenuluivascular.Disecția arterelor cervicale (DAC) este o importantăcauză a accidentului vascular cerebral(AVC) ischemic la copii și adulţii tineri, aceastareprezintă 2% din AVC ischemice din populaţia generală,5% în grupa de vârstă pediatrică și 10-25%din accidentele vasculare cerebrale la tinerii adulți.În 67% cazuri AVC în regiunea cerebelului la persoanelemai tinere de 45 de ani este cauzat de DAV[5, 8, 9].Incidența disecției arterelor cervicale în populațiagenerală este scăzută, fiind estimată la 2-6 cazurila 100.000 de locuitori pe an, conform unui studiupopulațional nord-american. Incidența anuală a DAVeste de 1,1 la 100.000 în studii populaționale efecuateîn SUA și Franța [8]. Vârsta medie, la care este stabilitdiagnosticul DAV, este de 37-44 ani în rândulbărbaților și 34-44 ani în rândul femeilor [8, 9]. Sintezamai multor studii arată o incidență mai mare printrebărbați (56%) [8].Obiectivele studiului: evaluarea teoretică a aspecteloretiologice, patogenice, clinice și opțiunileterapeutice ale DAV în baza revistei literaturii și prezentăriiunui caz clinic.Materiale și metodePacientul C., în vârstă de 38 de ani, cu AVC ischemicîn sistemul vertebrobazilar și DAV.Metode de examinare: examenul neurologic, investigaţiide laborator și imagistice (sono-dopplerografiavaselor extra- și intracraniene, CT cerebrală șicervicală, MRI-cerebrală cu contrast, CT angiografiacerebrală și cervicală) în cadrul Institutului de Neurologieși Neurochirurgie (INN).Prezentarea cazului clinicPacientul C., în vârstă de 38 de ani, a fost spitalizatîn secția de neurourgențe a INN cu următoareleacuze: disfonie, disfagie, dizartrie, diplopie, limitareamișcărilor active în membrele drepte, dificultăți dedeplasare, instabilitate severă, astazie, abazie, sughiț,dureri în regiunea cervicală dreaptă. Debutul maladieiacut, când la pacient s-a dezvoltat cefaleea severă,timp de patru ore starea s-a agravat cu tulburări devorbire, de deglutiție, slăbiciune în hemicorpul drept,imposibilitatea de a merge. A fost solicitat serviciulAMU, fiind internat de urgență la INN, unde i se efectueazăCT cerebrală, care a pus în evidență AVC ischemicîn sistemul vertebrobazilar.Din anamneză: a practicat în adolescenţă artemarțiale (sambo). Fumează mai mult de 20 de ani (< 10 țigări în zi). Anamneza eredocolaterală relevăprezența HTA esențiale și a unui AVC ischemic la tatălsău.Obiectiv: starea generală a pacientului – de gravitatemedie. Constituția normostenică: indicele maseicorporale (IMC) = 23kg/m2. În pulmoni respirație veziculară,FR=18 respirații pe minut. Zgomotele cardiaceritmice, clare, FCC=81 bătăi pe minut, TA=130/80mmHg.Examenul neurologic: tulburări oculomotorii(strabism divergent pe contul ochiului drept, diplopie),hiperestezie facială segmentară dreaptă, sindrombulbar (disfagie, dizartrie, disfonie), tulburări motorii

26– hemipareză ușoară pe dreapta, tulburări de sensibilitate– hemihipoestezie pe stânga, tulburări cerebeloase.Examene complementare:1. CT cerebrală, fără contrast (fig. 1);2. CT angiografia (fig. 2);3. CT cervicală cu obiectivizarea modificărilordegenerativ-distrofice în segmentele C5-C6, C6-C7.Buletinul AŞM4. IRM cerebral cu contrast (fig. 3) – focar deleziuni în emisfera cerebelară dreaptă, 44x43x53mm, omogen, contur clar, efect neînsemnat detumefiere cu implicarea în proces a vermisuluiși a pedunculului cerebelar drept, extinderea pemedula oblongată în partea inferioară a jumătațiidrepte. Invadarea ventriculului IV în partea inferioară,fără captare de contrast. Deplasarea cu 3Fig. 1. CT cerebrală (efectuată la 36 ore după suportarea AVC în sistemul vertebrobazilar).Se vizualizează focare ischemice, unul extins la nivelul emisferei cerebelare drepte (A),altul ovalar-cerebelar pe stânga (B),multiple focare hipodense în ambele emisfere cerebeloase și lobul frontal pe stânga.Fig. 2. CT angiografie, (efectuată la a 4-a zi de boală).A.Lipsește contrastarea arterei vertebrale drepte.B.Elementele arteriale ale poligonului Willis normal contrastate, de calibru obișnuit,fără stenoze sau dilatări locale, dar lipsește contrastarea arterei vertebrale din dreapta.Fig. 3. MRI cerebral cu contrast (efectuat la 72 de ore după îmbolnăvire).

Ştiinţe Medicalemm a structurilor mediane ale trunchiului cerebralspre stânga. Focar de leziuni similar în emisferacerebelară stângă, 9x12x11 mm.5. Sono-dopplerografia vaselor extra- și intracraniene:ateroscleroza incipientă a vaselor magistrale,stenoză 80-90% în emergența arterei vertebralepe dreapta, pe distanță de 1,0-1,5 cm, cu flux sangvinturbulent, după care fluxul pe artera vertebrală în segmenteleV2, V4 este absent, sugestiv pentru ocluziaAV. AV de diametru mic pe stânga, cu insuficiență hemodinamicăîn segmentul V2.6. Holter-monitoring, FCC medie diurnă = 83-106 /min., nocturnă = 76-95 /min.; ritm sinusal, FCC= 67-106/min.; se inregistrează extrasistole ventriculareși supraventriculare unice; apnoe (2 accese înregistrate:I – 32 sec., II – 27 sec.).7. EcoCG – FE 65%. Indurația pereților Ao ascendente.Cavitățile cordului nu sunt dilatate. Funcțiade contracție a miocardului ventriculului stâng estesuficientă.8. Analize de laborator: hemoleucograma fărăparticularități, IP – 83%, fibrinogen – 3.8 g/l, TAR– 64 sec., ALT – 77.3 U/L, AST – 57.9 U/L, lipaza –60.9 U/L , celule LE-0‰, antistreptolizina – 400,0(N – 0-200), C-protein reactivă – 24,0 (norma – 0-6),testul HIV/SIDA – negativ , antitrombina III – 113,35(norma – 80-120).9. CT angiografia vaselor magistrale ale regiuniicervicale determină lipsa contrastării arterei vertebraledin dreapta pe tot parcursul, fiind sugestivă pentruocluzia acesteia prin placa ateromatoasă calcificatămasivă, vizibilă la aproximativ 7 mm de la origineaacesteia (figurile 4, 5, 6).Fig. 4. CT angiografia vaselor cervicale:A. Placă ateromatoasă calcificată la 7 mmde la originea AV drepte. B. AV stângă stenozată.Fig. 5. CT angiografia vaselor cervicale(1 lună după debutul bolii)Lumenul AV drepte este redus excentric de o îngroșare înformă de semilună.Fig. 5. CT angiografia vaselor cervicale:A. AV dreaptă nu se vizualizează (de la origine pe tottraiectul). B. AV stângă se vizualizează pe tot traiectul(hipoplazică în regiunea originii).27Diagnosticul: boală cerebrovasculară. AVCischemic în sistemul vertebrobazilar cauzat deDAV drepte, cu sindrom bulbar, hemipareză pedreapta, ușoară, tulburări cerebeloase, tulburărioculomotorii.Tratamentul administrat: comp. plavix 75mg, sol. metoclopramidă 0,5% – 2 ml, comp. cavintonforte 10 mg, sirop „Ceraxon” 30 ml, comp.betaserc 24 mg, chinetoterapie, terapie ocupaţională,program de restabilire a funcţiei de deglutiţie,fizioterapie.Discuții:DAV a fost descrisă inițial în anul 1970 decătre neurologul canadian Miller Fisher [9]. DAVeste o cauză importantă a AVC la adultul tânăr,totodată acest diagnostic este stabilit mai rar decâtse întâlnește în realitate [12]. Afecţiunea poatesurveni după traume la nivelul gâtului, strangulări,

28manipulații chiropractice, precum și spontan. Dinnumărul celor spontane doar 1-4% au confirmată opatologie a ţesutului conjunctiv, cum ar fi sindromulEhlers-Danlos tip 4, sau sindrom Marfan [8].Patogenia DAV ramâne, în majoritatea cazurilor,neelucidată, din cauza unui grup complex și heterogende vasculopatii, ce se dezvoltă sub influenţaa numeroși factori genetici și de mediu. Una dintrecauzele disecţiei nontraumatice poate fi hiperhomocisteinemiași alte condiții genetice, cum arfi osteogeneza imperfectă tip 1, deficiența de α1antitripsină și hemocromatoza ereditară, dar suntpuţine dovezi pentru aceste asocieri [8, 10, 11].Alți factori precipitanți în anamneza paciențilorcu DAV sunt activitățile sportive, migrena, contraceptiveleorale, displazia fibromusculară [3, 6,10]. De menţionat că pacientul menţionat s-a ocupattimp îndelungat cu arte marțiale, suportânddiferite traume, inclusiv și la nivelul gâtului.Fiziologia și tratamentul DAV sunt asemănătoarecu cele din disecția carotidei, dar clinica, etiologiași epidemiologia în DAV au specificul lor [1,2, 3]. Cefaleea și/sau durerea cervicală reprezintăsimptomul dominant în 88% cazuri și ca simptomde alertă – în 53 %. În 8% cazuri a fost suspectat șiapoi stabilit diagnosticul de DAV și DAC doar pebaza prezenței cefaleei sau a durerii cervicale [4, 8].În 13% cazuri AVC ischemic în DAV este precedatde un atac ischemic tranzitor (AIT), acest grup depacienți prezentând un interes deosebit, fiind posibilăprevenirea survenirii unui AVC prin recunoaștereatimpurie a simptomelor de debut și iniţiereaunui tratament antitrombotic [4]. DAV poatefi etiologia hemoragiei subarahnoidiene în 1% dincazuri [11].Cei mai sensibili la hipoperfuzie sunt nucleiivestibular și oculomotor, motiv pentru care celemai frecvente simptome ale ischemiei vertebrobazilaresunt: amețeala, vertijul, greața, voma, diplopia.Clinica DAV este reprezentată prin vertijîn 57% cazuri, parestezia facială unilaterală – 46%,tulburările cerebeloase – 33%, semne medulare laterale– 26%, deficit de câmp vizual – 15% cazuri[4]. Simptomele de debut la pacientul C. au fost cefaleeaseveră, dureri în regiunea cervicală dreaptă,vertij și dezechilibru. Obstrucţia fluxului sangvinprin vasul afectat poate duce la schimbări ischemiceale creierului, frecvența acestui fenomen fiind de77-96% din cazuri (AIT reprezintă 10-16%, AVC –67-85%); cel mai adesea DAV produce ischemie întrunchiul cerebral și în cerebel [8]. La bolnavul C.au fost depistate focare ischemice multiple în ambeleemisfere cerebelare.Pentru clinicieni este important să diferențiezeBuletinul AŞMrapid DAV de boala aterosclerotică, conduita clinicăși tratamentul fiind substanțial diferite. O revizuireretrospectivă a comparat caracteristicile clinice,evidențiind că pacienții cu DAV au o vârstă mai tânără,au mai puțini factori de risc și mai frecvent patologiaevoluează cu dureri cervicale, pe când boalaaterosclerotică afectează mai des circulația anterioarăși este însoțită de un grad mai înalt de stenozare șicalcificare [5].Standardul de aur în stabilirea diagnosticuluieste angiografia cerebrală, în care vasele pot apăreastenozate (41-75%), ocluzate (18-49%) sau cu dilatareanevrismatică (5-13%) [12, 20]. CT-angiografia șiRMA sunt metode moderne, mai mult sau mai puţinechivalente atunci când sunt folosite pentru a confirmasau a exclude DAV [13]. CTA are avantajul dea demonstra schimbările precoce și posedă rapiditate,pe când RMA obține cele mai bune rezultate prinsecvenţe în regim T1, folosind un protocol numit ”fatsuppression” [11]. În cazul pacientului C. diagnosticulimagistic a fost stabilit utilizând CT angiografiavaselor intra- și extracraniene, care a evidențiat reducerealumenului AV drepte printr-o îngroșare semilunarăa peretelui vascular (acesta fiind un criteriude diagnostic al DAV prin CT angiografie, ChenC.J. et al. – figura 5).Tratamentul este, de obicei, cu antiagregante plachetaresau cu anticoagulante [8].Peste 75% din pacienți se recuperează completsau rămân cu impact minim asupra funcţionalității,pe când aproximativ 2% decedează din cauza complicaţiilor[8]. Terapia este axată pe reducerea episoadelorischemice [14]. Tratamentul prin trombolizăse aplică mai rar și doar exceptional, în cazulprezenţei obstrucţiei se utilizeaza angioplastia șistentarea [8].ConcluziiA fost descris un caz clinic cu DAV la un pacientde 38 de ani, fără factori majori de risc, concomitentcu prezentarea datelor din literatura de specialitate.În concluzie, putem menționa că diagnosticultimpuriu este crucial pentru iniţierea unuitratament adecvat și monitorizarea potențialelorcomplicaţii. Este necesar de a suspecta eventualaDAV în cazul dezvoltării unui AVC la adultul tânărîn circulaţia cerebrală posterioară, cu asociereasimptomelor de vertij, cefalee, dureri în regiuneacervicală, diplopie.Angiografia cerebrală constituia criteriul standardde diagnostic al DAV, dar odată cu dezvoltareatehnicilor noninvazive, au devenit de elecţie angiografiaCT, angiografia IRM, ecografia Doppler atuncicând se suspectează DAV.

Ştiinţe MedicaleBibliografie1. Beletsky V., Nadareishvili Z., Lynch J., Shuaib A.,Woolfenden A., Norris J.W.Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial?Stroke, dec. 2003; 34(12):2856-2860.2. Norris J.W., Beletsky V. Sudden neck movementand cervical artery dissection. The Canadian Stroke Consortium.CMAJ, july, 11 2000; 163(1):38-40.3. Rubinstein S.M., Peerdeman S.M, van TulderM.W. A systematic review of the risk factors for cervical arterydissection. Stroke, july 2005; 36(7): 1575 – 1580.4. Saeed A.B., Shuaib A., Al-Sulaiti G. Vertebral arterydissection: warning symptoms, clinical features andprognosis in 26 patients. Can. J. Neurol. Sci., nov. 2000;27(4):292-296.5. Gonzales-Portillo F., Bruno A., Biller J. Outcomeof extracranial cervicocephalic arterial dissections: A follow-upstudy. Neurol. Res., 2002; 24(4):395-398.6. Caplan L.R., Zarins C.K., Hemmati M. Spontaneousdissection of the extracranial vertebral arteries. Stroke,1985; 16:1030-1037.7. Lee V.H., Brown R.D., Mandrekar J.N., Mokri B.Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-basedstudy. Neurology, 2006; 67: 1809–1812.8. Kim Y.K., Schulman S. Cervical artery dissection:pathology, epidemiology and management. Thromb. Res.,(april, 2009, 123 (6): 810–821.9. Campos-Herrera C.R., Scaff M., Yamamoto F.I.,Conforto A.B. Spontaneous cervical artery dissection: an updateon clinical and diagnostic aspects. Arq. Neuropsiquiatr,2008, 66 (4): 922–927.10. Debette S., Markus H.S. The genetics of cervical arterydissection: a systematic review. Stroke, june, 2009, 40(6): e459–466.11. Debette S., Leys D. Cervical-artery dissections: predisposingfactors, diagnosis, and outcome. Lancet, Neurol., 8july 2009, 7: 668–678.12. Arnold M., Bousser M.G. Clinical manifestationsof vertebral artery dissection. Front. Neurol. Neurosci, 2005;20: 77-86.13. Provenzale J.M., Sarikaya B. Comparison of testperformance characteristics of MRI, MR angiography, andCT angiography in the diagnosis of carotid and vertebralartery dissection: a review of the medical literature. Am. J.Roentgenol October, 2009, 193 (4): 1167–774.RezumatDisecţia arterei vertebrale este o cauză importantă aaccidentului vascular cerebral la pacienţii tineri. Aceastapoate fi spontană sau traumatică și poate conduce la diferitesimptome clinice.Am descris un caz clinic, al pacientului C. de 38 deani, care nu a suportat recent o traumă sau alt evenimentdeclanșator, debutul maladiei fiind acut cu dezechilibru,dizartrie, disfagie, parestezii în hemicorpul stâng, cefalee șidismetrie. Examenul medical a obiectivizat disecția artereivertebrale drepte, AVC ischemic în sistemul vertebrobazilar,sindrom bulbar, hemipareză pe dreapta și tulburări cerebeloase.29SummaryVertebral Artery Dissection in Young Adults – CaseReport and Review of the Literature Vertebral artery dissectionis a important cause of stroke in young patients. Itmay be spontaneous or traumatic and can lead to variousclinical symptoms.We describe a case of 38-year-old man, with no precedingtrauma or apparent inciting event, presented with theacute onset of imbalance, dysarthria, left-sided paresthesias,headache, dysphagia, and dysmetria. Workup revealeda right vertebral artery dissection, ischemic stroke in thevertebro-basilar system, bulbar syndrome, right hemiparesisand cerebellar disorders.PезюмеДиссекция позвоночной артерии является важнойпричиной нарушения мозгового кровообращения(инсульта) у молодых пациентов. Она может бытьспонтанной или травматической, и приводят к разнымклиническим симптомам.Описан клинический случай пациента К., 38 лет,который не перенес недавно травму и не имел другойкакой-либо провоцирующий фактор. Начало заболеванияпроявилось остро нарушением равновесия, дизартрией,дисфагией, парестезиями в левой половинетела, головной болью и дисметрией. Медицинские обследованияобъектизировали диссекцию правой вертебральнойартерии, ОНМК (ишемический инсульт)в вертебро-базилярном бассейне, бульбарные нарушения,правосторонний гемипарез и мозжечковые расстройства.REZULTATELE TESTULUICU ÎNCLINARE LA PACIENŢIICU MIGRENĂ ASOCIATĂ CU SINCOPĂ_______________________________________Galina Corcea, medic-neurolog,IMSP Institutul de Neurologie șiNeurochirurugieIntroducere. Migrena ca entitate nozologică esteinclusă în grupa cefaleelor primare, având ca substratpatogenic fundamental fenomenul de activare trigeminovasculară.Totuși, rezultatele cercetărilor privindmecanismele patogenice ale migrenei sunt controversate.Multe dintre simptomele ce însoţesc atacul migrenossau pot apărea și interictal (fotofobie, greţuri,vome sau disfuncţie gastrochinetică, variaţii ale TA,palpitaţii cardiace, transpiraţie, piloerecţie, micţiunifrecvente ș.a.) sunt de geneză vegetativă sugerând implicareaSistemului Nervos Autonom (SNA) în meca-

30Buletinul AŞMnismele patogenice ale migrenei (Havanka-Kanniainenet al, 1988; Blau et al., 1980; D’Andrea et al., 1989;Fanciullacci et al., 2000; Furman et al., 2005).Migrena este frecvent asociată cu sincopa și hipotensiuneaortostatică (HO), patologii în care implicareaSNA este cert definită. Comorbiditatea migreneicu sincopa este mai mult decât o asociere întâmplătoarea acestor două maladii la același subiect. Cercetătoriiîn domeniu constată că circa 50% din pacienţicu migrenă au una sau mai multe manifestări alesindromului psihovegetativ sau neurovegetativ (Moldovanuet al., 2007), pe când prevalenţa nemijlocităa asocierii migrenei cu sincopa în populaţia generalăeste de circa 40% (Launer et al., 1999).Testul cu înclinare, testul tilt (TT) reprezintă uninstrument de cercetare a componentei simpatice aSNA, ce se realizează prin evaluarea variabilităţii parametrilorfuncţiei cardiovasculare, cum ar fi frecvenţacardiacă (FCC), tensiunea arterială sistolică (TAs)și tensiunea arterială diastolică (TAd) sub influenţastresului ortostatic, fiind considerată metoda cea maireușită de modelare a sincopei mediate neural și a HOîn condiţii de laborator (Benditt et al., 1997, 2005;Moya et al., 2009).Răspunsul sistemului cardiovascular în situaţiilede stres ortostatic poate constitui o succesiune de evenimentece favorizează apariţia sincopei. Valoarea informativăa TT, precum și durata etapelor de răspunsla stresul ortostatic pot fi diferite. Astfel, sunt descrise3 tipuri de răspuns în TT (Grosu A., 2009) .• Tip 1 mixt: FCC scade în momentul sincopei,însă la maximum 40 b./min. sau scade sub 40 b./min.pentru mai puţin de 10 sec., fără sau cu perioadă deasistolie de 3 sec. TA se diminuează înainte de scădereaFCC.• Tip 2A cardioinhibitor fără asistolie: FCCscade la mai puţin de 40 b./min. pentru mai mult de10 sec. și fără perioadă de asistolie mai mare de 3 sec.TA scade înaintea FCC.• Tip 2A cardioinhibitor cu asistolie: asistoliadurează mai mult de 3 sec. TA scade înaintea sau concomitentcu scăderea FCC.• Tip 3 vasodepresor : FCC scade cu mai multde 10% din valoarea maximă înregistrată în momentulsincopei.Utilizarea TT în evaluarea pacienţilor cu migrenăasociată cu sincopă poate servi drept instrumentde diagnostic ce permite obiectivizarea unei disfuncţiiautonome la acești pacienţi, determinând ulteriornecesitatea unei abordări terapeutice mult mai complexe.Scopul studiului a fost de a evalua prevalenţarăspunsului pozitiv la TT la pacienţii cu migrenă asociatăcu sincopă, precum și de a stabili tipul de răspuns(vasodepresor, cardioinhibitor sau mixt) a SNAla stresul ortostatic la acești pacienţi.Material și metode. Studiul a inclus 93 de pacienţi(84 femei și 9 bărbaţi) cu vârsta medie de 36,5 ±1,4 ani, ce suferă de migrenă sau/și sincopă asociată.Diagnosticul de migrenă a fost stabilit în conformitatecu criteriile clasificării Internaţionale a TulburărilorCefalalgice (ediţia II, 2004), iar cauza neurogenăa sincopelor a fost susţinută de rezultatele evaluărilorclinice și paraclinice, aplicate în conformitate cu cerinţeleGhidului de Management Diagnostic și Terapeutical Sincopelor, elaborat de Societatea Europeanăde Cardiologie (2004). Pacienţii au fost distribuiţi întrei grupuri: I grup a inclus 63 subiecţi ce suferă demigrenă și sincopă, al II grup – 15 pacienţi cu migrenăfară sincopă și al III lot – 15 bolnavi cu sincopă farămigrenă.Pacienţii incluși în studiu au fost evaluaţi prin TTîn absenţa atacurilor migrenoase.TT a fost efectuat prin poziţionarea subiecţilor peo masă înclinată la 60 grade pentru o perioadă de 45min. A fost analizat răspunsul cardiovascular la stresulortostatic în baza variabilităţii FCC, TAs și TAd.Răspunsul pozitiv la TT a fost apreciat în baza dezvoltăriiunei scăderi a TAs mai mult de ≥ 10 mmHgsau creșterea TAd ≥ 10 mmHg, creșterea FCC ≥ 10 b./min., cu menţinerea sau creșterea ușoară a tensiuniiarteriale medii (TAm) sau până la apariţia semnelorde presincopă sau intoleranţă ortostatică (ameţeală,nausea, înceţoșarea vederii, paloarea tegumentelor,transpiraţii, tinitus etc.). A fost exclusă administrareamedicamentelor ce pot influienţa răspunsul cardiovascularla TT cu cel puţin 5 zile înainte de efectuareatestului.Rezultatele studiului. Un răspuns pozitiv la TTa fost constatat la 36 (57.1%) din subiecţii I grup, la3 (20%) pacienţi din II grup și la 11 (73.3%) din alIII grup. Cel mai frecvent a fost stabilit un mecanismmixt de dezvoltare a sincopei: la 28 (77.8%) subiecţidin I grup, 3 (100%) din II și 0 pacienţi din III grup(p 1-2

Ştiinţe Medicalestructuri (Mosqueda-Garcia et al., 2000).Schimbarea poziţiei corpului și efortul fizic, precumși alte activităţi necesită implicarea reflexelor neurocardiovasculareîn procesul de modelare a schimbărilorperfuziei cerebrale.În condiţii obișnuite, circulaţia cerebrală reprezintăcirca 15% din valoarea debitului cardiac și constituecirca 50-60 ml/min. de sânge la 100 g de ţesutcerebral. Acest debit sangvin este indispensabil pentrumenţinerea unui aport constant și regulat de glucozăși oxigen, substanţe pe care creierul nu le poatestoca. Fluxul sangvin cerebral este menţinut la valoriaproape constante prin diferite mecanisme. Mecanismelede autoreglare locală pot fi eficiente doar dacăsunt păstrate anumite limite ale valorilor presiuniiarteriale. Atunci când nivelul presiunii arteriale sistolicescade sub 60 mmHg, autoreglarea încetează amai funcţiona și se produce sincopa. Este necesar dea menţiona că fluxul cerebral este influenţat și de modificărilechimice ale sângelui, un element importantfiind concentraţia parţială de CO 2. Este demonstrat căla unele persoane predispuse pentru sincope hipocapniaproduce un efect vasoconstrictor asupra vaselorcerebrale, asociat cu un efect de vasodilataţie a circulaţieiperiferice (Norcliffe et al., 2002).Astfel, se poate menţiona că sincopa este un procespatologic complex, ce poate fi declanșat: prin mecanismecentrale (indusă de un stimul emoţional, spreexemplu), prin modificări posturale (prin implicareaelementelor reglatoare ale sistemului cardiovascular)și situaţional (rezultată prin stimularea specifică a aferenţelorsensorii sau viscerale) (Mosqueda-Garcia etal., 2000).Un studiu populaţional masiv (Thijs R.D. et al.,2006) a demonstrat prevalenţa sporită atât a sincopeiprintre migrenoși (46%), comparativ cu grupul decontrol (12%), cât si a intolerantei ortostatice (32%),comparativ cu lotul de control (12%). Sincopa se poatedeclanșa atât în perioada atacului migrenos, cât șiîn perioada interictală deși examinările sistemuluinervos vegetativ nu au depistat semne distincte interictalede disfuncţie vegetativă.Deși disfuncţia SNA a fost exhaustiv studiatăprin probe cardiovasculare de răspuns vegetativ sauprin indici biochimici, atât în perioada atacului migrenos,cât și a celui interictal, rezultatele cercetărilorsunt controversate. Au fost raportate atât hiperfuncţia(Føn-Moller et al., 1978; Anthony, 1981; Schoenen etal., 1985) și hipofuncţia simpatică (Havanka-Kanniainenet al., 1986, 1987, 1988), cât și hiperfuncţia (Gotohet al., 1984;) și hipofuncţia parasimpatică (Havanka-Kanniainen et al., 1988), iar alte studii au determinato ușoară hiperactivitate simpatică în lipsa dereglăriitestelor cardiovasculare (Cortelli P et al., 1991).31Acest fenomen se explică prin complexitateamecanismelor adaptării circulaţiei la modificărilepoziţiei corpului, care sunt dependente de mai mulţifactori: volemic, tonusul vascular, activitate cardiacăș.a. Astfel, în contextul celor expuse anterior, testul cuînclinare este o procedură de diagnostic considerată„standardul de aur” pentru modelarea sincopei mediateneural și a HO în condiţii de laborator (Moya etal., 2009).Testul cu înclinare a fost introdus ca metodă deevaluare clinică de către Kenny în 1986, iar până înprezent mai multe protocoale de realizare a probei aufost modificate în ceea ce privește durata, unghiul deînclinare, tipul de suport, precum și medicamenteleutilizate pentru sensibilizarea probei (isoprotenololsau nitroglicerina). Acest test este foarte complex,iar mecanizmele fiziologice care apar sunt dificil dedelimitat. În ortostatism prelungit sângele este redirecţionatcătre etajul diafragmal inferior (în special,în membrele inferioare), determinând un retur venosinsuficient activităţii cardiace pentru menţinerea perfuzieicerebrale (Benditt et al., 1997; Chen et al., 1992;Moya et al., 2009).Răspunsul cardivascular fiziologic imediat estetradus prin creșterea FCC, ușoară scădere a TAs,ușoară creștere a Tad, dar cu menţinerea stabilă aTAm. Ulterior contracţiile cardiace puternice, pe fundalulunei umpleri diastolice insuficiente, stimuleazăaferenţele ventriculare prin intermediul mecanoreceptorilorși declanșează un răspuns vagal reflex debradicardie și hipotensiune (asemănător reflexuluiBezold-Jarisch). Hipoperfuzia cerebrală determinăactivarea baroreceptorilor carotido-cardiaci prin implicareacăilor simpatice de răspuns neurohumoralla hipotensiune arterială pentru creșterea rezistenţeiperiferice. Mecanoreceptorii induc o inhibiţie tonicăasupra sistemului cardiovascular prin intermediulcentrilor medulari, în particular a nucleului tractuluisolitar. Neuronii acestui centru în mod direct activeazăeferenţele cardiovagale ale nucleului ambiguu șicelui vag dorsal, concomitent inducând un efect inhibitorasupra neuronilor simpatoexcitatori ai regiuniimedulare rostrale ventrolaterale (Benditt et al., 1997;Chen et al., 1992; Folino et al., 1996).Perturbarea răspunsului celor două componenteale SNA, simpatic sau/și parasimpatic, poate compromiterăspunsul cardiovascular adecvat la TT, inducândpierderea tranzitorie a starii de conștienţă prinhipotensiune sau/și bradicardie (Benditt et al., 1997),efecte evidenţiate și la pacienţii incluși în acest studiu.Scăderea FCC, expresie a unei disfuncţii predominantparasimpatice, a fost mult mai evidentă pentrubolnavii cu sincopă fără migrenă (cu o reducerede 25 b./min.) comparativ cu subiecţii ce prezentau

32doar migrenă (cu o reducere de 7 b./min.) sau migrenăasociată cu sincopă (cu o reducere de 9 b./min.)(p 1-3

Ştiinţe Medicalemai evident la pacienţii cu migrenă fără sincopă, traducândo disfuncţie predominant parasimpatică laacești subiecţi.4. Testul cu înclinare permite modelarea sincopeimediate neural în condiţii de laborator și obiectivizareaunei disfuncţii autonome la pacienţii cu migrenă.5. Utilizarea TT în evaluarea bolnavilor cu migrenăasociată cu sincopă poate servi drept instrumentde diagnostic ce permite obiectivizarea uneidisfuncţii autonome la acești pacienţi, determinândulterior necesitatea unei abordări terapeutice multmai complexe.Bibliografie1. Anthony M. Biochemical indices of sympatheticactivity in migraine. Cephalalgia, 1981; 1:83-89.2. Aygüla R., Deniza O., Orhana A., Koçaka N.,Kayab M., Ulvia H. R-R interval variation in migrainepatients. Eastern Journal of Medicine, 2006; 11: 1-6.3. Benditt D. et al. Tilt Table Testing for AssessingSyncope, JACC, 1996; (28)1: 263–275.4. Benditt D. Neurally Mediated Syncopal Syndromes:Pathophysiological Concepts and Clinical Evaluation, PACE,1997; 20(2): 572-584.5. Blau J. Migraine prodromes separated from theaura: complete migraine. BMJ, 1980; 281:658–660.6. Chen X.C., Chen M.Y., Remole S., Kobayashi Y.,Dunnigan A., Milstein S., and Benditt D.G. Reproducibilityof head-up tilt-table testing for eliciting susceptibility toneurally mediated syncope in patients without structuralheart disease. Am. J. Cardiol., 1992; 69: 755-760.7. Cortelli P., Pierangeli G., Parchi P., Contin M.,Baruzzi A., Lugaresi E. Autonomic Nervous System Functionin Migraine Without Aura, Headache, 1991; 31:457-462.8. D’Andrea G., Welch K., Grunfeld S., Joseph R.,NageI-Leiby S. Platelet Norepinephrine and SerotoninBalance in Migraine, Headache, 1989; 29:657-659.9. Fanciullacci M., Alessandri M., Del Rosso A.Dopamine involvement in the migraine attack, Funct.Neurol., 2000; 15(3):171–181.10. Folino AF., Buja G., Martini B., Bassan L., andNava A. Upright tilt test: correlation between results andpatient clinical features. Pacing Clin Electrophysiol, 1996;19: 1582-1587.11. Fon-Moller F., Genetke IK., Bryndum B. Changesin the concentrations of catecholamines in blood duringspontaneous migraine attacks and reserpine induced attacks,Greene R. (ed). Current concepts in Migraine Research.New York: Raven Press, 1978; 115-119.12. Furman J., Balaban C., Jacob R., Marcus D.Migraine–anxiety related dizziness (MARD): a new disorder?,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2005; 76:1-8.13. Gotoh F., Komatsumoto S., Araki N., Gomi S.Noradrenergic nervous activity in migraine. Arch. Neurol.,1984; 41:951–955.14. Grosu A. Sincopa. Diagnosticare și tratament,Chișinău, Ed. Universul, 2009; 304 p.15. Havanka-Kanniainen H., Juujärvi K., Tolenen33V., Myllylä V.V. Cardiovascular reflexes and plasmanonadrenaline levels in migraine patients before and duringnimodipine medication, Headache, 1987; 27:34-44.16. Havanka-Kanniainen H., Tolonen U., MyllyläV. Autonomic Dysfunction in Migraine- A Survey of 188Patients, Headache, 1988; 28:465-470.17. Havanka-Kanniainen H., Tolonen U., MyllylaV., Autonomic dysfunction in adult migraineur, Headache,1986; 26: 425-430.18. Hsieh J.C., Stahle-Backdahl M., Hagermark O.,Stone- Elander S., Rosenquist G., Ingvar M. Traumaticnociceptive pain activates the hypothalamus and theperiaqueductal gray:A positron emission tomography study.Pain, 1996; 64:303-314.19. Launer L.J., Terwindt G.M., Ferrari M. The prevalenceand characteristics of migraine in a population-based cohort:the GEM study. Neurology, 1999; 53(3):537-542.20. Moldovanu I., Dodick D.W., Odobescu S. Cefaleeledurerile faciale și cervicale, Chișinău, 2007; 360 p.21. Mosqueda-Garcia R., Furlan R., Tank J., Fernandez-Violante R. The Elusive Pathophysiology of Neurally MediatedSyncope, Circulation, 2000; 102: 2898-2906.22. Moya A. et al. Guidelines for the diagnosis andmanagement of syncope (version 2009), European HeartJournal, doi:10.1093/eurheartj/ ehp298.23. Persson A., Solders G. R-R variations: a test ofautonomic dysfunction, Acta Neurol. Scand., 1983; 67: 285-293.24. Pogacnik T., Sega S., Pecnik B., Kiauta T. Autonomicfunction testing in patients with migraine, Headache, 1993;33(10):545-550.25. Schoenen J., de Noordhout A.M., DelwaideP.J. Plasma catecholamines in headache patients, clinicalcorrelations. Olesen, Tfelt-Hansen, Jensen (eds.), Headache,1985, Proceedings of the second international headachecongress. Copenhagen: Stougaard Jensen, 1985; p. 23-24.26. Shahani T.B., Day T.J., Cros D., Khalil N.,Kneebone C.S. RR interval variation and the sympatheticskin response in the assessment of autonomic function inperipheral neuropathy. Arch. Neurol. 1990; 47: 659-664.27. Shechter A., Stewart W., Silberstein S., LiptonR., Migraine and autonomic nervous system function: apopulation-based, case-control study, Neurology, 2002; 12;58(3): 422-427.28. Thijs R., Kruit M., Van Buchem M., et al. Syncope inmigraine: the population-based CAMERA study, Neurology,2006; 66:1034–1037.29. Yakinci C., Mungen B., Er H., Durmaz Y.,Karabiber H. Autonomic nervous system function inchildhood migraine., Pediatr Int., 1999; 41(5):529-533.RezumatDeși în ultimii ani au fost publicate rezultatele multorcercetări privind fiziopatologia migrenei, mecanismelespecifice ale acesteia rămân puţin cunoscute. Manifestărilede disfuncţie vegetativă în timpul atacului migrenos și interictal,alături de datele imagisticii funcţionale, susţin implicareasistemului nervos autonom (SNA) în mecanismelefiziopatologice ale migrenei. Testele clinice de studiere aparametrilor activităţii cardiovasculare sunt instrumentelecele mai importante de evaluare a SNA, testul Tilt fiind

34unul esenţial în evaluarea funcţiei adrenergice simpatice.Scopul studiului a fost de a estima prevalenţa răspunsuluipozitiv la TT pe un lot de 93 de pacienţi care suferăde migrenă și/sau sincopă și tipul acestuia. Două treimi dinsubiecţii ce prezentau migrenă asociată cu sincopă au dezvoltatun răspuns pozitiv la testul Tilt prin mecanism fiziopatologicmixt (vasodepressor și cardioinhibitor), tradusprin scaderea FCC și a Tas, indicând o disfuncţie a sistemuluinervos autonom adrenergic la stresul ortostatic.РезюмеХотя в последнее время было опубликованомного исследований по теме физиопатологии мигрени,специ фические механизмы этого заболевания остаютсяне до конца изученными. Проявления вегетативнойдисфункции во время мигренозного приступа и в межприступныйпериод, как и данные функциональнойдиагностики, подтверждают роль автономной нервнойсистемы (АНС) в физиопатологии мигрени.Главными методами в изучении АНС являются клиническиетесты изучения параметров кардиоваскулярнойдеятельности, длительная пассивная ортостатическаяпроба (тилт-тест) будучи одним из главных методовисследования симпатической адренергической функции.Целью данного исследования является определениечастоты позитивного ответа на тилт-тест, будучи обследованы93 пациента с мигренью и/или синкопальнымисостояниями, и опеределение типа этого ответа.Две трети из пациентов с мигренью и синкопальнымисостояниями показали позитивный результат впробе с тилт-тестом, физиологический механизм этогоответа является смешанным (вазодепрессорным и кардиоингибиторным),что выражалось уменьшением частотысердечных сокращений и систолического артериальногодавления, таким образом подтверждая гипотезудисфункции автономоной адренергической нервной системыпри ортостатическом стрессе у этих пациентов.SummaryDespite increasing knowledge about migraine’s pathophysiologyits specific mechanisms remain unknown. Manifestationsof autonomic dysfunction during the migrainousattack and in the interictal phase along with functional imagingdata support Autonomic Nervous System (ANS) involvementin the pathophysiologic mechanisms of migraine.Clinical tests of cardiovascular autonomic functionare the most important instruments for the assessment ofANS, tilt-table test (TTT) being the cornerstone of the clinicalassessment of sympathetic adrenergic function.The aim of the study was to estimate the prevalenceof positive response at TTT in 93 patients suffering frommigraine and/or syncope.In two thirds of subjects with migraine associated withsyncope the TTT was positive, having a mixed mechanism(vasodepressive, cardioinhibitory) with a reduced heart rateand systolic blood pressure, thus indicating the presence ofa sympathetic adrenergic dysfunction.Buletinul AŞMSINDROMUL TENSIONĂRIIINTRAFUSALE SIMPATICE(Revista literaturii)_______________________________________Aliona Cucovici 1 ,Larisa Chetrari 2 ,Irina Andronati 2Catedra de Neurologie,USMF “Nicolae Testemiţanu”, 1Institutul de Neurologie și Neurochirurgie 2Actualitatea temei. Sindromul tensionării intrafusalesimpatice (STIS) sau sindromul miofascial durerosreprezintă o condiţie musculară algică, caracterizatăprin durere cronică localizată sau iradiată la nivelulunui punct-trigger, ce cuprinde un mușchi sau un grupde mușchi. Durerea miofascială se întâlnește foarte frecventși aproape la fiecare om se dezvoltă puncte-triggerla o anumită etapă a vieţii. În SUA 14,4% din populaţiagenerală suferă de durere musculară cronică. Aproximativ21-93% din pacienţi cu acuze de algii regionaleau durere miofascială. Mai multe studii au demonstratcă la 25-54% din indivizi fără nici o simptomatcă suntprezente puncte-trigger latente [4, 5].Alte studii au demonstrat că punctele-triggermiofasciale se asociază la următoarele condiţii algice:migrena, cefaleea de tip tensional, disfuncţia articulaţieitemporomandibulare, durerea din regiunea cervicală,durerea de umăr, sindromul de tunel carpian,durerea lombară, durerea pelviană [6, 10].STIS este cea mai frecventă cauză a durerii în porţiunilesuperioare ale coloanei veretebrale, dar frecventrămâne nediagnosticată, din motivul înţelegerii insuficientea fiziopatologiei durerii musculare. STIS este diagnosticulce descrie durerea cronică relativ difuză. Celmai frecvent sunt implicate următoarele regiuni: cervicală,occipitală, temporomandibulară, temporală, a centuriiscapulare. Durerea în STIS, de regulă, are un caractersâcâitor, intensitatea acesteia poate varia. Durerea devinemaximală la sfârșitul zilei, uneori – la trezirea matinală.În STIS se observă o corelaţie caracteristică a dureriimusculare localizate cu modelul de iradiere [9].În literatura medicală STIS este redat și prin termenii:contracţie cronică (întindere, suprasolicitaremusculară repetată), miofasciită, sindrom miofascialdureros. STIS este un sindrom dureros, ce porneștede la anumite puncte-trigger, care se manifestă prinsensibilitate circumscrisă la presiune, caracterizatăprin : 1) durere acută ”jump sign” (”sare de durere”); 2)spasm muscular testabil (”twitch response”) la stimulareamecanică a punctului-trigger [7].Etiologie și fiziopatologie. STIS se explică prindepășirea limitelor reacţiei de răspuns fiziologicenormale la anumiţi factori stresogeni. Durerea, în-

Ştiinţe Medicalecordarea musculară intensifică stresul, care măreșterăspunsul fiziologic, astfel formându-se un cerc vicios:stres – spasm (tensionare musculară) – durere –spasm (figura 1) [9].StresSpasmSpasmDurereFig. 1. Ciclul durerii.Inervarea mușchilor este asigurată de unitateamotorie a sistemului neuromuscular. Alfa-motoneuroniimari și mici intră în componenţa neuronuluiperiferic și se termină în mușchiul striat (fibrele extrafusale)cu sinapsă neuromusculară, γ-motoneuroniiinervează mușchiul în interiorul fusului neuromuscular(fibrele intrafusale), ce asigură propriocepţia.Fusul neuromuscular este alcătuit din 2-10 fibremusculare intrafusale care prezintă: o porţiune centrală(bogată în nuclei și terminaţii nervoase senzitive)și două porţiuni periferice (contractile, cu terminaţiimotorii proprii de tip γ); fibrele musculare extrafusaledispuse “în paralel” cu fibrele musculare intrafusale;capsulă conjunctivă (figura 2).a)b)Fig. 2. Structura fusului neuromuscular.35Fusul neuromuscular are rol în controlul nervosinconștient al contracţiei, în cursul mișcării și al contracţieistatice susţinute, cu participarea aferenţelorIa și a buclei γ cu cele două tipuri de fibre (extra- șiintrafusale).Deci, tonusul fibrelor intrafusale ale fusului neuromusculareste reglat de sistemul nervos simpatico,în funcţie de schimbările mediului înconjurător și alestării emoţionale a persoanei [8, 11].Punctele-trigger sunt puncte discrete, focale,hiperiritabile, cu localizare tipică în fibra muscularătensionată (figurile 3, 4). Durerea generatăde punctual-trigger provoacă scăderea lungimiimusculare în repaus și reduce mobilitatea articulară.Spasmul muscular generează vasoconstricţie,ischemie localizată; apar metaboliţi cu proprietăţiiritative nervoase. Aferenţele nervoase nociceptivesunt generate de mecanoreceptori, chemoreceptori.Toate fibrele musculare intrafusale se contractă înlimitele în care de acestea se apropie γ -motoneuroniiși fibrele simpatice.O altă ipoteză admite că tensiunea muscularăprovoacă leziuni difuze în mușchi, ca lezarea reticululuisarcoplasmatic și eliberarea calciului, care menţineo stare continuă sau repetată de contracţie musculară.Fluxul sangvin devine insuficient în raport cu necesităţilemetabolice locale, scade cantitatea de compușimacroergici(ATP), sarcomerul devine rigid, mușchiul- tensionat. Se eliberează prostaglandine, bradichinină,serotonină din plachete, mastocite, care accelereazăritmul de descărcare al nociceptorilor[2]. În STISdistingem 4 tipuri de puncte-trigger:1. punct-trigger activ – prezintă o zonă de hipersensibilitateaccentuată, cu reacţie musculo-tonicălocală sau regională;2. punct-trigger miogen latent – durere locală,ce în repaus nu se percepe; se provoacă la presiune saula contracţie musculară. Reacţiile vegetative locale înrepaus nu se manifestă, pot apărea doar la o palpareprofundă;3. punct-trigger secundar – punct hiperiritabilîn mușchi care devine activ datorită unui punct-triggerși epuizării musculare în alţi mușchi;4. punct-trigger satelit – punct hiperiritabil înmușchi, care devine activ, deoarece se suprapune pestepunctele-trigger primare [10, 11].Factori declanșatori: ai STIS sunt: traumatisme,suprasolicitare vicioasă, imobilizare, atitudine sau poziţievicioasă, stereotipii motorii vicioase; afecţiuniinflamatoare, degenerative ale aparatului locomotor;tulburări metabolice, endocrine; suprasolicitări psihice(deficit de somn, stres emoţional). Diagnostic diferenţial:sindroame dureroase radiculare; sindroamedureroase pseudoradiculare; zonele lui Head; fibromialgia;tendonopatii de inserţie [2, 7, 9].

36Fig. 3. Localizări tipice ale punctelor-trigger miofasciale.Fig. 4. Exemple a 3 direcţii în care punctele-trigger (Xs)pot iradia durerea.Notă: (A) Proiecţie periferică a durerii de la punctele-triggerale mușchilor suboccipital și infraspinos.(B) Proiecţie, în special centrală, a durerii de lapunctele-trigger ale mușchiului biceps, cu o durerenesemnificativă în regiunea de inserţie a tendonuluidistal al mușchiului.(C) Durere locală de la punctele-trigger ale mușchiuluiserratus posterior-inferior [1].Tabloul clinic:- Manifestarea durerii iradiante la stimulareapunctelor-trigger.- Durata durerii iradiate este variabilă (secunde,ore, zile).- Durerea este percepută ca intensă, sâcâitoare,arzătoare, deși uneori poate fi percepută ca una superficială.- Durerea iradiată poate să se răspândească caudalsau cranial.- Intensitatea și extinderea zonei de referinţăsunt în corelaţie direct proporţională cu gradul de activitatea punctului-trigger.Diagnostic. Pentru stabilirea diagnosticului deSTIS există 4 criterii majore și 4 criterii minore.Criterii majore:1. Pacientul are jenă și disconfort permanent înregiunea cervicală.Buletinul AŞM2. Bolnavul frecvent netezește, întinde, fricţionează,masează, exersează zona dureroasă.3. În mușchii ce asigură stabilitatea omoplatuluise găsesc punctele-trigger, stimularea cărora conducela apariţia durerii iniţiale resimţite de pacient.4. Crize de durere acută nu se evidenţiază, se înregistreazădoar anumite fluctuaţii ale intensităţii durerii.Criterii minore:1. Sunt prezente dereglări de somn, ca dificultateade adormire, somn agitat cu treziri nocturne, coșmaruri,somnul nu restabilește.2. Pacientul suferă frecvent de bruxism.3. Durerea se intensifică la stres.4. Durerea se intensifică la sfârșitul zilei sau latrezire dimineaţa.Diagnosticul STIS se stabilește în baza a minim3 criterii majore și 1 criteriu minor sau în baza a 2criterii majore și 3 minore.În pofida discuţiilor controversate referitoarela criteriile de diagnostic al punctelor-trigger, totușiexistă minim 3 criterii clinice (1-3) și 6 criterii de confirmare(4-9):1. Prezenţa unei fibre tensionate la palparea unuimușchi.2. Prezenţa unui punct dureros în fibra tensionată.3. Producerea durerii iradiate la stimularea punctului.4. Prezenţa spasmului muscular local la palpareaprofundă a fibrei tensionate.5. Prezenţa a „jump sign“ (“sare de durere“).6. Recunoașterea de către pacient a durerii provocate.7. Patternele durerii iradiate expuse.8. Slăbiciune musculară sau tensionare musculară.9. Durere la extensia sau contracţia mușchiuluiafectat [10].Tratament. Terapia STIS urmărește refacereaelasticităţii musculare, combaterea tensiunii, combatereahipersensibilităţii aferenţelor musculare (injectareacu anestezic local sau în combinaţie cu glucocorticoizia punctelor-trigger). Există o ipoteză, parţialdovedită, că simpla puncţie (“needle effect”) areefect analgetic, însă frecvenţa succeselor este redusăpână aproape de valoarea placebo. Infiltraţia se poateasocia cu stimularea electrică nervoasă transcutanată.Tratamentul STIS include: metode neinvazive șiinvazive; program cu exerciţii fizioterapeutice; balneofizioterapia;medicamente (AINS, miorelaxante);tehnici psihologice de relaxare. S-a demonstrat căterapia cu laser este foarte eficientă în ameliorareadurerii [2, 3, 6, 9, 10].

Ştiinţe MedicaleConcluzii1. Tonusul fibrelor intrafusale ale fusului neuromusculareste reglat de sistemul nervos simpatico, înfuncţie de schimbările mediului înconjurător și alestării emoţionale a persoanei.2. Prezenţa spasmului muscular testabil al fibreitensionate este cauzat de activarea locală a aferenţelorIa și a răspunsului reflex consecvent al alfa-motoneuronilor,care indică prezenţa fusului neuromuscular.3. Informarea pacienţilor și conștientizarea corelaţieidintre stres și tensionare musculară, dintretensionare musculară și durere pot ameliora stareaacestora.4. Abordarea complexă a problemei de către neurologi,medicii de familie, fizioterapeuţi și psihologiar conduce la optimizarea tratamentului pacienţilorcu STIS.5. STIS nu este o condiţie fatală, însă poate săreducă semnificativ calitatea vieţii și, de asemenea,reprezintă o cauză majoră de limitare a capacităţii demuncă a persoanelor afectate, ceea ce provoacă mariprejudicii economice pentru societate.Bibliografie1. Alvarez David J., Rockwell Pamela G. TriggerPoints: Diagnosis and Management. Am. Fam. Physician,2002; 65(4):653-661.2. Cristea I. Terapia durerii. București, 1996:199-206.3. Ferguson Lucy Whyte, Gerwin Robert. Clinicalmastery in the treatment of myofascial pain. USA, 2005:187-212.4. Finley Jennifer E. Physical Medicine and Rehabilitationfor Myofascial Pain. eMedicine, 2010.5. Froese Beth B. Cervical Myofascial Pain. eMedicine,2010.6. Hong C.Z. Treatment of myofascial pain syndrome.Curr. Pain. Headache. Rep., Oct 2006; 10(5):345-349.7. Hufschmidt A., Lucking C.H. Neurologie Integrală:de la symptom la tratament. Polirom, 2002:340-341.8. Partanen Juhani V., Ojala Tuula A., Arokoski JariP.A. Myofascial syndrome and pain: A neurophysiologicalapproach. Kupio, Finland, Elsevier, 2009.9. Simons D.G., Mense S. Diagnosis and therapy ofmyofascial trigger points. Schmerz., 2003; 17(6):419-424.10. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain andDysfunction: The Trigger Point Manual. Upper half ofBody. Vol 1. 2 nd ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams &Wilkins; 1999.11. Иваничев Г.А., Старосельцева Н. Г. Миофасциальныйгенерализованный синдром. Казань, 2002; 164 c.12. Морозова О.Г., Ярошевский А.А. Патогенетическийподход к терапии миофасциальной болевойдисфункции. Международный неврологическийжурнал, 2009; 3(25).37RezumatSindromul tensionării intrafusale simpatice (STIS)este un sindrom muscular dureros cu simptome regionale.Punctele-trigger, care cauzează durerea iradiată în zonecaracteristice pentru mușchi specifici, limitează amplitudineamișcării și cauzează un spasm muscular local vizibil șipalpabil la stimularea locală, sunt semnele clasice ale STIS.Acest sindrom nu este o condiţie fatală, însă poate să reducăsemnificativ calitatea vieţii.SummarySympathetic intrafusal tension syndrome (SITS) is amuscular pain syndrome with regional symptoms. Triggerpoints which cause referred pain in characteristic areas forspecific muscles, restricted range of motion and a visibleor palpable local twitch response to local stimulation, areclassic signs of SITS. The SITS is not a fatal condition, but itcan cause significant reduction in quality of life.РезюмеСиндром симпатического интрафузального напряжения(ССИН) является мышечным болевымсиндромом с региональной симптоматикой. Триггерныеточки, которые вызывают иррадиирущую боль вхарактерных областях и в конкретных мышцах, ограничивающихдиапазон движения и вызывающих видимоеили ощутимое местное мышечное напряжениев ответ на местные стимуляции, являются классическимипризнаками ССИН. Этот синдром не приводитк фатальному исходу, но может привести к значительномуснижению качества жизни.GENETICA ACCIDENTULUI VASCULARCEREBRAL_______________________________________Adrian Creţu, Stanislav Groppa,Laboratorul de Neurobiologieși Genetică MedicalăUSMF „Nicolae Testemiţanu”Studiile în domeniul accidentului vascular Cerebral(AVC) sunt foarte complicate, deoarece materialulgenetic cu care se lucrează, la expunerea unorfactori de mediu, se poate modifica destul de repede,apărând noi riscuri genetice. Unele studii epidemiologicegenetice familiale însă denotă că un accidentvascular cerebral are origine genetică și atestă că aufost depistate mai multe gene care ar provoca AVC.În plus, sunt identificate mai multe tulburări care potprovoca un AVC sau duce la acesta. Studiul genetical AVC are multe avantaje. Descoperirea genelor va

38oferi posibilitatea de a înţelege mecanismele apariţieiAVC, fiziologia patologică a AVC, va face posibilăidentificarea precoce a factorilor-ţintă care ar duce laprevenirea și, posibil, la o terapie incipientă în unelecazuri de apariţie a AVC.Managementul factorilor de risc poate conducela schimbarea dramatică a incidenţei AVC. Modulde viaţă și alte câteva condiţii au fost identificate cafactori de risc ai AVC. Acestea includ hipertensiuneaarterială sistemică (HTA), infarctul acut de miocard(IMA), fibrilaţia arterială (FA), diabetul zaharat (DZ),hipercolesterolemia, coagulopatiile, patologia vaselormagistrale, tabagismul, consumul de alcool [1].Genetica accidentului vascular cerebralAVC obișnuit este destul de frecvent întâlnit încadrul populaţiilor. Studiul aprofundat al acestei maladiiar oferi posibilitatea de a găsi genele care provoacăAVC, ar facilita inţelegerea fiziologiei patologicecerebrovasculare, ar determina producerea remediilorpentru prevenirea AVC. În urma studiului AVC ar puteafi propuse diverse testări genetice care ulterior arface posibililă identificarea persoanelor cu risc sporitde apariţie a AVC. La baza studiilor epidemiologicestau asemănările dintre gemeni sau familii întregi,estimând chiar timpul aproximativ de acţiune a AVCasupra acestora (la nivel de generaţii). Studiile genelorspecifice și analizele genetice linkage au ca scop depășireagenelor implicate nemijlocit în apariţia AVC.Studiile sus-numite stau la baza cercetărilor geneticecontemporane ale AVC.Cercetările asocierilor de gene specificeAnaliza genelor specifice reprezintă un instrumentmajor pentru genele de studiu în caz de accidentvascular cerebral. Aceste studii compară frecvenţelepreselectate ale genelor alele. O alelă este consideratăa fi asociată cu AVC în cazul în care frecvenţa diferăsemnificativ între cazurile date și controale. Geneletrebuie să fie alese în avans, în studiile genelor specifice,ele pot fi deja cunoscute funcţional ca gene identificaterelevante sau din studiile genelor linkage. Celemai multe studii ale accidentului vascular cerebral cuanumite date au evaluat genele care afectează coagulareasângelui, sistemul renină-angiotensină-aldosteron,producţia de oxid nitric, metabolismul homocisteineiși metabolismul lipidic [2].Un exemplu de studiu al genelor specifice esteStudiul GENetique de l’Infarctus Cerebral (GENIC).Studiul a recrutat 510 cazuri acute de accident vascularcerebral ischemic și de vârstă. Potrivit controalelorla care au fost supuse persoanele internate în spital,acestea trebuiau să nu sufere de boli neurologice.Buletinul AŞMCercetătorii au colectat și au studiat plasmă de la toţiparticipanţii, au testat 82 de polimorfisme nucleotidiceunice de la 36 de gene. În plus, pacienţii au fostsupuse unor ample cercetări, analize, inclusiv tomografiecu rezonanţă magnetică, ecografie carotidiană,Doppler transcranian, ecocardiografie, electrocardiografie,analize de sânge pentru stabilirea profiluluilipidic și ADN. Toţi participanţii au răspuns la unchestionar structurat, în care au trebuit să indice dacăau avut înregistrate antecedentele medicale, inclusivhipertensiune arterială, diabet zaharat, tabagism șiboli vasculare.Cercetarea GENIC a depistat, de asemenea, asociaţiiale sistemului renină-angiotensină-aldosteron[3]. Enzima de conversie a angiotensinei plasmatice(ACE) a fost depistată în cantitate mai mare comparativcu controalele stabilite de metodică, riscul de accidentvascular cerebral crescând odată cu nivelurilemai ridicate de ACE.O altă constatare relevantă a cercetării GENIC încadrul genei sintazei endoteliale constitutive de oxidnitric (ecNOS), care produce NO din endoteliul arterialși arteriolar [4]. O substituţie a G în T a geneipoate să conducă la înlocuirea cu acid aspartic a aciduluiglutamic în poziţia 298 (Glu298Asp). Combinândtoate subtipurile, alela G a fost mai frecventă înaccident vascular cerebral decât controalele.Arteriopatia cerebrală autosomală dominantă cuinfarcte subcorticale și leucoencefalopatie (CADA-SIL) reprezintă o tulburare a genei singulare-unicecare cauzează debutul precoce al accidentului vascularcerebral al vaselor sangvine mici. CADASIL are unmecanism autosomal dominant, cu o penetranţă demoștenire familială completă. Pacienţii se prezintă cumigrenă (de obicei, cu aură), în timp ce hiperintensităţileapar în decada a treia sau a patra, accidentulvascular cerebral periodic la nivel subcortical se manifestăîn decada a cincea (chiar și în absenţa factorilorde risc vascular), demenţa subcorticală – în decada așasea, rar moartea survine în decada a șaptea.CADASIL este cauzată de mutaţiile genei NOT-CH3, genă ce codifică un receptor transmembranar încelulele musculare netede vasculare [5]. Mutaţiile potperturba conservarea înaltă a reziduurilor de cisteinăîn domeniul epidermal al factorului de creștere, cumar fi pe partea extracelulară a receptorului. Există diversemutaţii care provoacă aceste boli – o cercetarerecentă a descoperit 54 de mutaţii la 125 de pacienţi,aproape 90% dintre care au fost amplasate în exonii2-6 [6].

Ştiinţe MedicaleTulburările moștenite ale coagulării sângeluiFactorul V LeidenMutaţia factorului V Leiden constă dintr-o substituţieunică (G1691A) la nivelul genei factorului V șieste cea mai frecventă cauză a moștenirii trombozei venoaseprofunde. Mutaţia provoacă o substituţie aminoacidică(Arg la Gln), care blochează proteina C, locusulsău specific, prevenind astfel dezactivarea factorului V.Heterozigoţii au un risc de 7,8 ori de apariţie a trombozeivenoase cerebrale, în timp ce homozigoţii au unrisc chiar mai mare [7]. Mutaţia provoacă un risc decreștere ușoară a accidentului vascular cerebral arterial,cu un raport de 1,22 pentru AVC ischemic la pacienţiicu vârsta sub 18 ani [8]. Rolul factorului V Leiden careprovoacă accidentul vascular cerebral arterial sporeștedacă pacienţii sunt expuși și altor factori de risc al apariţieiAVC, cum ar fi prezenţa anticorpilor antifosfolipidici,contraceptivele orale, migrena etc.ProtrombinaO altă mutaţie frecventă care provoacă trombozaeste mutaţia protrombinei G20210A. Ea determinăun risc de creștere a trombozei venoase cerebrale cuvaloare de 10 unităţi, la amestecul cu contraceptiveleorale crescând la o valoare estimată la 150 [7]. În plus,G20210A ar putea crește ușor riscul apariţiei AVCarterial, cu un procent estimat la 1,10 [8]. Pacienţiice prezintă tromboze venoase cerebrale trebuie săfie evaluaţi pentru un istoric familial sau personal detromboză venoasă profundă și ar trebui să fie testaţipentru mutaţiile protrombinei și factorului V Leiden.Femeile depistate și cu alte mutaţii ar trebui să evitecontraceptivele orale.Proteinele C și S, antitrombina IIIDeficienţe în anticoagularea naturală a proteinelorC și S pot conduce la stări protrombotice și producetromboze venoase cerebrale. Deficienţa proteinei Ceste asociată cu un risc de AVC ischemic arterial cu ovaloare de 6,49 și deficienţa proteinei S cu o valoarede 1,14 [8]. Proteinele C și S ar putea fi reduse tranzitoriudupă un accident vascular cerebral acut sauîn alte condiţii, cum ar fi coagularea intravascularădiseminată, boli renale, boli de ficat și, prin urmare,este necesară prelevate probele în serie. Deficienţa deantitrombină III este o trăsătură autosomal-dominantă,de asemenea, ea este asociată cu tromboze venoase[9], dar mai puţin cu AVC ischemic, cu un procentestimat la 1,02 [8].Factorii genetici au o influenţă indubitabilă asupraAVC. Existenţa ictusului atât în anamneza maternă,cât și paternă a fost asociată cu un risc sporitla descendenţi. Multe coagulopatii sunt moștenite39ca gene autosomal dominante sau recesive, dar și caafecţiuni ereditare X-linkate. Aceste tulburări, inclusivdeficienţele de proteină C și S, mutaţiile factoruluiV Leiden cumulate cu alte deficienţe ale factorilor, potconduce la o creștere a riscului de tromboză venoasă.Unele coagulopatii aparent moștenite, cum ar fi existenţalupusului anticoagulant sau anticorpii anticardiolipin,pot fi familiale în ≈ 10% din cazuri. Tulburărilemoștenite ale diferitor factori de coagulare (factorii II,V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) pot conduce la hemoragiecerebrală în copilărie sau în perioada neonatală [1].Puncte majore:• Factorii de risc genetic pot afecta un individ cuaccident vascular cerebral, în dependenţă de severitateaaccidentului vascular cerebral atunci când apare, șimodula eficacitatea intervenţiei acute și preventive.• Medicii sunt sfătuiţi să efectueze consultaţii geneticeînainte de obţinerea testelor genetice de laboratorla pacienţii cu accident vascular cerebral.• Istoricul familial de accident vascular cerebral,dovezi de implicare a altor sisteme (ochi, piele,rinichi, inimă) sau prezenţa simptomelor cognitive /psihice sunt sugestive pentru sindroame genetice aleaccidentului vascular cerebral.• Cauze monogenice de accident vascular cerebralsunt extrem de rare, dar pot fi confirmate cu ajutorultestelor de laborator.• În ciuda faptului că sunt cauzate de o mutaţiedefinită, a unei singure gene, tulburările accidentuluivascular cerebral au variabilitate în clinică datorită interacţiuniifactorilor genetici și de mediu.• Datele neuroimagistice, de laborator și de testareclinică pot oferi informaţii despre etiologia accidentuluivascular cerebral și potenţialul mecanism lanivel genetic al bolii.• La nivelul asociaţiei de tulburări cerebrovascularecontinuă studiile genomului. Este de așteptatidentificarea mai multor variante genetice, cu mărimeaefectului pe care-l au asupra riscului de accidentvascular cerebral, severitate și rezultat.• Descoperirea acestor noi markeri genetici oferănoi strategii de predicţie a rezultatului și modelareariscului clinic de prevenire și tratament al accidentuluivascular cerebral.• În prezent, medicii sunt sfătuiţi să continue săse concentreze asupra tratamentului riguros al tuturorfactorilor de risc schimbători pentru accidentul vascularcerebral și să ofere cu precauţie și competenţasfaturi pacienţilor cu suspiciune de sindroame genetice.

40Bibliografie1. Groppa St., Zota E., Manea D., Profilaxia accidentuluivascular cerebral ischemic, Chișinău, 2006; p. 6, 41-42.2. Casas J.P., Hingorani A.D., Bautista L.E., Sharma P.,Meta-analysis of genetic studies in ischemic stroke: thirtytwogenes involving approximately 18,000 cases and 58,000controls. Arch Neurol. 2004 Nov; 61(11):1652-61.3. Brenner D., Labreuche J., Poirier O., Cambien F.,Amarenco P. GENIC Investigators. Renin-angiotensin-aldosteronesystem in brain infarction and vascular death.Ann Neurol. 2005 Jul;58(1):131-8.4. Elbaz A., Poirier O., Moulin T., Chédru F., CambienF., Amarenco P. Association between the Glu298Asp polymorphismin the endothelial constitutive nitric oxide synthasegene and brain infarction. The GENIC Investigators.Stroke. 2000 Jul; 31(7):1634-9.5. Joutel A., Corpechot C., Ducros A., Vahedi K., etal, Notch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onsetcondition causing stroke and dementia. Nature. 1996 Oct 24;383(6602):707-10.6. Peters N., Opherk C., Danek A., Ballard C., HerzogJ., Dichgans M. The pattern of cognitive performancein CADASIL: a monogenic condition leading to subcorticalischemic vascular dementia. Am J Psychiatry. 2005 Nov;162(11):2078-85.7. Martinelli I., Mannucci P.M., De Stefano V., TaioliE., Rossi V., Crosti F., Paciaroni K., Leone G., Faioni E.M.Different risks of thrombosis in four coagulation defects associatedwith inherited thrombophilia: a study of 150 families.Blood. 1998 Oct 1; 92(7):2353-8.8. Haywood S., Liesner R., Pindora S., Ganesan V.Thrombophilia and first arterial ischaemic stroke: a systematicreview. Arch Dis Child. 2005 Apr; 90(4):402-5. Review.9. Vomberg P.P., Breederveld C., Fleury P., Arts W.F.Cerebral thromboembolism due to antithrombin III deficiencyin two children. Neuropediatrics. 1987 Feb; 18(1):42-4.RezumatGenetica accidentului vascular cerebral (AVC) reprezintăun domeniu de studiu relativ nou și de perspectivă.AVC este o maladie cu trăsături genetice complexe, fiindmai mult decât o tulburare monogenică simplă. Deocamdatănu este depistată o genă “universală” care provoacămajoritatea cazurilor ce duc spre AVC. În acest articol suntabordate unele probleme în studiul AVC, unele metode destudiu curente în domeniul de cercetare a AVC, sunt relevatebolile ereditare care provoacă AVC, aspecte ce pot servidrept referinţă pentru cercetătorii aflaţi în încercarea de aidentifica tulburările ce duc la un AVC. Este cert faptul căstudiile în domeniul AVC vor contribui la obţinerea unornoi rezultate în domeniul geneticii epidemiologice și în geneticamoleculară, care se vor aplica la cercetarea bolilorvasculare și factorilor de risc care le provoacă.Buletinul AŞMFACTORI DE RISC PENTRU AVCISCHEMIC ÎN FIBRILAŢIA ATRIALĂ.VIZIUNI MODERNE_______________________________________N. Diaconu,IMSP Institutul de Cardiologie, ChișinăuIntroducereÎn fiecare an circa 130000 de persoane din MareaBritanie suferă de un stroke, ceea ce înseamnă opersoană la fiecare 5 min. Actualmente accidentulvascular cerebral (AVC) ischemic reprezintă a treiacauză de deces după bolile cardiovasculare și primacauză a dizabilităţii în populaţia generală [1]. OrganizaţiaMondială a Sănătăţii estimează că 5,7 mln.de oameni decedează anual din cauza unui AVC ischemic.Dintre toţi pacienţii cu vârsta între 45 și 65de ani, care au suferit un ictus ischemic, 8-12% vordeceda în primele 30 de zile. Majoritatea pacienţilorafectaţi depășesc vârsta de 65 de ani, însă orice vârstăare un risc de AVC, inclusiv copiii și chiar sugarii[2, 3]. Riscul de ictus recurent după un atac ischemictranzitor (AIT) sau AVC ischemic variază de la 5% la20% pe an. Cel mai mare risc este în primele zile dupăprimul accident. Riscul cumulativ de AVC recurent lasupravieţuitori este de 7,7% la 1 an și crește la 18,3%la 5 ani [2, 4]. Aceste cifre alarmante sugerează importanţamanagementului aspectelor preventive ale AVCîn mod urgent.Există două tipuri de AVC ischemic: tromboticși embolic, și împreună acestea reprezintă 85% dintotalul ictusurilor [5]. Ictusul trombotic este tipul celmai frecvent și survine atinci când un tromb blocheazăfluxul sangvin către creier. Trombul se poate formaîntr-o arteră afectată de ateroscleroză. Ictusuriletrombotice se întâmplă, de obicei, noaptea sau dimineaţadevreme. Obișnuit, un AIT sau AVC minor apareînainte de ictusul trombotic.Ictusurile embolice se dezvoltă la dezintegrareatrombilor cu vehicularea lor spre creier, unde arterelemari se ramifică în artere mai mici, întrerupând fluxulsangvin către creier. Majoritatea emboliilor suntcauzate de bolile cardiace, în special de fibriaţia atrială(FA) [5]. Fibrilaţia atrială este considerată un factorde risc major al complicaţiilor tromboembolice sistemiceși cerebrale, fiind responsabilă de 15-45% dintotalul AVC la bolnavii în vârstă de peste 60 de ani șide 45% de AVC cardioembolic.Conform studiului Framingham, riscul embolicîn FA nonreumatică este de 5,6 ori mai mare comparativcu grupul de control, iar la cei cu FA valvularăacest risc este de 17,6 ori mai înalt. Riscul embolismu-

Ştiinţe Medicale41lui cerebral crește considerabil, dacă se iau în consideraţieși AIT, inclusiv AVC asimptomatice [6].Numeroși factori de risc sunt asociaţi cu risccrescut de AVC în FA. Din acest motiv, în acest studiune-am propus ca scop să discutăm și să sumarizămdovezile despre factorii de risc, modificabili și nemodificabili,în AVC ischemice și impactul lor asuprabolnavilor cu FA.1. AVC ischemic cardioembolic1.1. Date epidemiologice. Embolismul cerebralcardiogenic este, după majoritatea studiilor, unul dintrecele mai frecvente subtipuri de stroke ischemic,frecvenţa estimată variind între 16% și 25% din totalitateaevenimentelor cerebrovasculare ischemice,având o frecvenţă potenţial mai înaltă în ţările în cursde dezvoltare [7]. Un AVC cardioembolic survineatunci când inima eliberează în circulaţia sistemicămaterii nedorite, rezultând ocluzia arterelor cerebraleși lezarea ţesutului cerebral.Criteriile de diagnostic pentru AVC cardioembolicanterior erau foarte stricte. Embolismulcerebral cardiogenic era diagnosticat în caz de:sursă cardiacă documentată de embolism, deficitneurologic maximal la debut, implicarea teritoriilorcerebrovasculare multiple, tendinţă crescutăpentru transformare hemoragică, risc crescut desincope sau convulsii prezente la debutul bolii șiprobabilitate mai mică de ischemii tranzitorii premonitorii[7]. Cu aceste criterii stroke-ul cardioembolicera diagnosticat la 3-8% din pacienţii cuAVC. Totuși, în diferite studii curente aproximativ10-20% din bolnavii diagnosticaţi cu AVC cardioembolicnu au prezentat simptome maximale ladebut. Ca rezultat, criteriile de diagnostic al AVCcardioembolic rămân controversate.Un fenomen care a fost raportat ca având legăturăcu embolismul cerebral cardiogen este așanumitul„deficit spectaculos de scurtare”, în carepacienţii se prezintă cu un ictus emisferic major,apoi demonstrează spontan o restabilire rapidă.Acesta a fost atribuit migraţiei embolului prin circulaţiacerebrală [8]. Este important de a identificamecanismul ischemiei cerebrale cât de exactposibil, deoarece acest aspect al diagnozei arepotenţialul de a fi tradus în terapie mai eficientă.Totuși, nu toate evenimentele tromboembolice labolnavii cu FA pot fi atribuite emboliei din AS.Se consideră că în cel puţin 25% din toate AVCischemice din FA embolii provin din alte compartimenteale cordului [9], din vasele cerebrale sauaorta ascendentă aterosclerotic modificată. Mecanismulnecardiogen de dezvoltare a AVC se întâlneștemai frecvent la bolnavii cu HTA sau DZ, deaceea se consideră că sursa emboliilor necardiogenesunt plăcile aterosclerotice din aorta ascendentă.Cota cea mai mare de AVC necardiogene lerevine AVC asimptomatice sau subclinice, care deobicei se evidenţiază la examenul tomografic cerebral.Se poate presupune că anticoagulantele directeși indirecte vor fi mai eficiente în profilaxiaAVC cardiogene, iar aspirina și alte antiplachetarede elecţie – în profilaxia AVC necardiogene.1.2. Mecanisme fiziopatologice de formarea trombilor în fibrilaţia atrială. De ce fibrilaţiaatrială crește riscul de dezvoltare a strok-ului și aaltor tromboembolii? Mecanismul ce conduce lacreșterea riscului complicaţiilor tromboemboliceare caracter complex și nu este cunoscut definitiv.Procesul trombotic este iniţiat în sistemul cardiovascularși se desfășoară oriunde pot fi realizate,izolat sau în asociere, condiţiile triadei Virchov:leziune endotelială, stază sangvină și hipercoagulabilitate[10]. Primele două sunt mai frecventîntâlnite în bolile cardiace, în timp ce ultima depindede cauze hematologice. Actualmente printrefactorii primordiali de formare a trombilor intracardiacise enumeră [11]: modificarea proprietăţilorendocardului, pierderea contractilităţii activea atriilor, dilatarea cavităţilor cordului, disfuncţiaventriculului stâng.Endoteliul endocardului reprezintă o barierăstructurală și metabolică dintre sânge și ţesutultrombogen subendocardic. Modificarea parametrilorcirculaţiei sângelui cu creșterea turbulenţeiduce la schimbarea structurii (apariţia dezorientăriicelulare) și funcţiei endoteliului, ceea ce sesoldează cu scăderea sau pierderea proprietăţilorlui antitrombogene.În pofida faptului că FA, în majoritatea cazurilor,are substrat organic cu posibile schimbări ale proprietăţilorendoteliului, prezenţa dezorganizării contracţiilorcardiace joacă un rol independent în creștereariscului complicaţiilor tromboembolice. Așa, la bolnaviicu regurgitaţie mitrală moderată și FA, frecvenţadezvoltării AVC puţin depinde de mărimea AS și seînregistrează de 2-3 ori mai des decât la categorii similarede bolnavi, dar în ritm sinusal.Dilatarea unei sau a mai multor camere ale inimiiși disfuncţia ventriculului stâng la fel determinăun risc înalt de formare a trombilor și embolilor.Așa, modificarea volumului atriilor și/sau a presiuniide umplere provoacă creșterea presiunii parietale șiduce la disfuncţia endoteliului care, asociat încetiniriitorentului sangvin, duce la formarea trombinei și laactivarea coagulării. Pe lângă aceasta, în timpul disfuncţieiventriculului stâng și regurgitaţiei mitrale semodifică procesele de contracţie/relaxare și în atriulstâng, contribuind la înrăutăţirea circulaţiei sangvine

42în urechiușa atriului stâng, cu creșterea ulterioară amaselor de trombotice și creșterea riscului tromboembolic[12].Desigur, un factor important în formareatrombilor este și durata FA. Studiile efectuate cuajutorul ecocardiografiei transesofagiene au evidenţiatformarea trombilor în atriul stâng foartetimpuriu, după declanșarea FA (în mai puţin de48 de ore) [10].Există, de asemenea, numeroase dovezi că FAconferă o stare de hipercoagulabilitate, promovândîn continuare trombogeneza. Un grup de savanţiau studiat parametrii de coagulare a sângelui înFA. Astfel, la bolnavii cu FA s-au evidenţiat: valoriînalte ale complexului trombin-antitrombin, afragmentelor de protrombină F1 și F2 (markeri deactivitate a trombinei), preponderent la asociereaFA cu stenoza mitrală. La bolnavii cu AVC pe fundalde FA, comparativ cu bolnavii cu AVC și RS,se înregistrează creșterea în sânge a concentraţieifactorului von Willebrand, a F-VII, fibrinogenului,β-tromboglobulinei, D-dimerilor, factorului trombocitar4, ce demonstrează accelerarea procesuluide activare a trombocitelor și potenţial a celui decoagulare a sângelui, ce decurge pe fundal de scăderea activităţii fibrinolitice ca urmare a creșteriiconcentraţiei inhibitorului tisular al activatoruluiplasminogenului [13].Nivele înalte de lipoproteină A au fost găsite labolnavii cu FA cronică și trombi intraatriali evidenţiaţiprin TEE. Prin utilizarea tehnicilor speciale de cateterism,la bolnavii cu stenoză mitrală reumatismală a fostevidenţiată o variantă de coagulopatie regională, caracteristicăpentru AS. Prezenţa nivelelor mai crescute defibrinopeptidă A ale complexului trombin-antitrombinIII și ale fragmentelor de protrombină F1 și F2 din AS,spre deosebire de AD și de vena femurală indică o activareregională a cascadei de coagulare [10].Studierea indicilor de coagulare la bolnavii cudiferite forme de FA și a particularităţilor de trombogenezăla restabilirea ritmului sinusal a evidenţiatdiferenţe în exprimarea statutului protrombinic[10]. La bolnavii cu FA cronică s-a evidenţiat mărireafactorului von Willebrand (disfuncţia endotelială),P-selectinei (activarea trombocitelor) și afibrinogenului în sânge, iar la cei cu FA paroxistică– doar a factorului F12 și a fibrinogenului. Fenomenulde predominare a hipercoagulării poatearăta prezenţa modificărilor vasculare generale dinHTA sau din CI, dar nu este neapărat un rezultat alprezenţei FA.Este cunoscut faptul că dezvoltarea complicaţiilortromboembolice după restabilirea RS poate fi legatăcu stază sângelui în atrii, ca urmare a disfuncţieiBuletinul AŞMmecanice a miocardului, în lipsa iniţială a trombilor.Anume acest fapt a motivat administrarea ACO cuscop profilactic după restabilirea RS.Un rol important în trombogeneză la pacienţiicu FA îl au și patologiile asociate. Astfel, în VR areloc nu doar activarea trombocitelor, ci și deteriorarealor masivă, cu eliberarea în sânge a fragmentelorlibere ale glicoproteidelor Ib membranare.Gradul de activare a trombocitelor este influenţatde diametrul inelului mitral. Prezenţa insuficienţeimitrale mai puţin influenţează activarea trombocitarăba chiar, prezenţa acestei patologii, după părereaunor autori, poate – paradoxal – micșora riscultromboemboliilor [14]. La pacienţii cu FA nonvalvularăactivarea trombocitelor de asemenea are locși nu depinde de frecvenţa contracţiilor cardiace.De aceea, savanţii consideră că terapia de scăderea FCC în FA nu reduce riscul tromboemboliilor șiacești bolnavi necesită medicaţie antitromboticăcorect selectată.1. Factorii de risc tromboembolic din fibrilaţiaatrialăDeterminarea riscului tromboembolic în FAeste o sarcină complicată, iar decizia de a iniţiaterapia anticoagulantă rămâne pentru cliniciano dilemă. În pofida existenţei unui număr marede recomandări de diferit nivel, părerea generalăa experţilor în acest domeniu este de a determinariscul tromboembolic individual nu doar prinaprecierea factorilor de risc pentru AVC, ci și ariscului de hemoragii. Bazându-ne pe datele studiilorepidemiologice, în FA putem evidenţia câţivafactori de risc importanţi ai stroke-ului [15] (vezitabelul).Factori de riscFactorii de risc pentru dezvoltarea AVCRiscul anual relativAVC, AIT în antecedente 2,5Hipertensiune arterială 1,6Insuficienţă cardiacă 1,4Vârsta avansată 1,4Diabet zaharat 1,7Cardiopatie ischemică 1,5• Factori majoriValvulopatia reumatismală. Cu toate că incidenţafebrei reumatice și a patologiei cardiace reumatismalea scăzut dramatic, afectarea cardiacă reumatismalărămâne a fi o cauză importantă a embolismuluicerebral, în special în ţările în curs de dezvoltare, așaca Mexic, India și Iran. Două cele mai frecvent impli-

Ştiinţe Medicalecate valvulopatii sunt stenoza mitrală și stenoza aorticăcalcificată.Embolismul recurent apare la 30-60% din pacienţiicu valvulopatie reumatismală mitrală și istoricde accidente embolice. 60-70% din acesterecurenţe survin în primul an și majoritatea – înprimele 6 luni [16]. Stenoza mitrală reumatismalăeste o cauză mai frecventa a embolismului cerebraldecât regurgitarea mitrală. Într-un studiu, 93% dinpacienţii cu embolism au avut stenoză mitrală, întimp ce doar 7% au prezentat insuficienţă mitrală[14]. Posibil, aceasta este legat de faptul că insuficienţavalvei mitrale contribuie la apariţia circulaţieiturbulente a fluxului regurgitant, ce scade stazasângelui în AS. Cu toate că embolismul survine șila pacienţii cu stenoză mitrală și ritm sinusal, asociereafibrilaţiei atriale mărește considerabil risculde AVC cardioembolic. La fel, incidenţa AVC silenţioases-a dovedit a fi de 24,5% la pacienţii custenoză mitrală reumatismală. Prezenţa dilatării ASși fibrilaţiei atriale, de asemenea, crește incidenţaAVC silenţioase la bolnavii cu stenoză mitrală [17].Plastia valvei mitrale nu scade semnificativ risculde embolism cerebral [16].Prolapsul valvei mitrale (PVM) este cea maifrecventă valvulopatie la adulţi și, în general, parea fi benignă. PVM ca sursă de AVC cardioembolicrămâne a fi un subiect controversat [18]. În aceastăordine de idei, câteva studii mari au raportat AVCcardioembolice la pacienţii cu PVM și fără alte cauzevizibile de embolism cerebral. Ocazional pacienţiicu PVM se prezintă cu trombi atașaţi de valvulelevalvelor mixomatoase. Este important de reţinut,totuși, că pacienţii cu prolaps al valvei mitrale potavea și alte patologii, așa ca FA și migrenă, care larândul lor pot crește riscul de AVC. Dacă incidenţaPVM este foarte mare, frecvenţa AVC cardioembolice,datorate în exclusivitate PVM, este excepţionalde joasă [18].Calcificarea inelului fibros mitral este o cauzăimportantă a embolismului cerebral, dar carefrecvent nu este luată în consideraţie. Câteva studiiau demonstrat o corelaţie strânsă între calcificareainelului mitral, emboliile cerebrale și AVC ischemic[7]. Valvulopatia aortica izolată în mod tipic nu seasociază cu embolismul sistemic. În prezent dispunemde câteva cazuri clinice ale pacienţilor cu AVCcauzat de emboli calcificaţi, cu origine de pe valveleaortice, dar puţine studii au analizat asocierea dintreAVC și valvulopatia Ao [16]. Endocardita bacterianăeste recunoscută de mulţi ani drept o sursăde emboli septici pentru creier. Aproape 65% dinevenimentele embolice la pacienţii cu endocardităinfecţioasă implică SNC [19].Evenimentele tromboembolice în antecedente43ocupă locul de frunte printre factorii de risc tromboembolic,crescând riscul de stroke de 10 ori [20].Conform datelor analizei multivariate, riscul de deces,IM sau AVC repetat a fost statistic semnificativmai mare la persoanele cu anamnestic de AVC.Dacă bolnavul are în anamneză un AVC sau AITsuportat, atunci riscul AVC repetat, în pofida administrăriiaspirinei, anual crește până la 10-12%[21]. Circa 20% din persoanele ce au suportat unAIT vor dezvolta un AVC ischemic în mai puţin deun an.Toate schemele de stratificare a riscului destroke menţionează istoricul de AVC sau AIT cafactor principal pentru încadrarea pacienţilor cuFA în grupul de risc înalt, având drept urmare indicaţiade tratament anticoagulant pentru o duratănedefinită. Această indicaţie ridică două problemeimportante:1. dezvoltarea frecventă a complicaţiilor hemoragicemajore, în special hemoragiei intracerebrale(2,5% pe an), mai ales la persoanele vârstnice;2. existenţa etiologiei aterotrombotice și prinboala vaselor mici a stroke-ului la aproximativ 1/3 dinpacienţii cu AVC ischemic și FA; diferenţierea acestortipuri de stroke de cel cardioembolic – majoritar cafrecvenţă – este dificilă la pacienţii cu FA, astfel încâttratamentul anticoagulant are beneficiu, riscuri și limitări.Deși tratamentul anticoagulant este un mijloceficace de prevenire a recurenţei de AVC la majoritateapacienţilor cu stroke și FA, totuși iniţiereasa necesită precizarea mecanismului ischemiei cerebraleși diferenţierea AVC cardioembolic de celnoncardioembolic. Oricare ar fi substratul, prevenireasecundară a AVC în FA necesită tratamentantitrombotic pe termen lung (fie anticoagulare,fie medicaţie antiplachetară sau combinaţia lor).Riscul real al emboliilor cerebrale este multmai mare atunci, când se ia în consideraţie rataAVC silenţioase (asimptomatice). Așa cazuri se evidenţiazăprin RMN sau TC, când la bolnav lipseștesimptomatologia neurologică, însă se înregistreazăsemne de tulburări progresive ale activităţii mintale.În 8 studii populaţionale frecvenţa accidentelor„mute” a variat de la 8% până la 28%, ceea ce a fostdeterminat, preponderent, de vârsta diferită a pacienţilor.În studiile care au inclus bolnavi cu FA, HTAși depresie, frecvenţa AVC „mute” ajungea până la57%. În așa mod, incidenţa anuală de AVC „mute”atinge 3% la bătrânii sănătoși și 19% la pacienţii cuAIT în anamneză. Factorii de bază asociaţi cu risculde dezvoltare a AVC „mute” a fost HTA, patologiacardiovasculară, stenoza carotidiană și DZ [22].La bolnavii cu ictus lacunar riscul dezvoltării AVCîn prezenţa DZ și HTA este substanţial mai mare.

44Buletinul AŞMConform datelor literaturii, accidentele cerebralerepetate înrăutăţesc vădit evoluţia insuficienţeicerebrale, crescând agregarea celulelor sangvine șimicșorând răspunsul la terapia antitrombotică.• Factori non-majoriVârsta avansată este un factor de risc tromboembolicde sine stătător, care contribuie la progresareadiferitelor patologii. Importanţa afecţiunii somatice îndezvoltarea bolilor neurologice nu prezintă dubii, rolulprimordial fiind atribuit afecţiunilor cardiovasculare.Efectul cumulativ al îmbătrânirii asupra sistemuluicardiovascular și natura progresivă a factorilor derisc pentru ictus, pe o perioadă îndelungată de timp,cresc substanţial riscul de AVC.În analiza bazei de date germane de stroke, ictusulcardioembolic a fost asociat cu vârsta medie ceamai înaltă (>70 ani), pe când ictusul de etiologie combinatăa predominat la persoane mai tinere de 45 deani [5]. De notat că, spre deosebire de IC, cardiopatiaischemică și HTA, care au un impact mai mic legat devârstă, FA prezintă o rată în creștere odată cu avansareaîn vârstă. Estimările riscului atribuit dezvăluiecă aproape un sfert din AVC la cei vârstnici (≥80 ani)sunt datorate FA [25].Vârsta, ca factor de risc, nu e un fenomen detip «da» sau «nu» și riscul de AVC în FA începe săcrească de la 65 de ani, deși este clar că riscul deAVC este mult mai semnificativ la persoanele ≥75de ani, care au un efect benefic crescut la administrareaACO comparativ cu cel al aspirinei [24].Odată cu majorarea vârstei, la pacienţii cu FA scadeeficienţa relativă a preparatelor antitrombocitare înprevenirea riscului de AVC, ceea ce nu se întâmplăcu antagoniștii vitaminei K.Odată cu îmbătrânirea are loc scăderea progresivăa celulelor specifice din nodul sinusal, curăspândirea fibrozei și infiltrării adipoase. Scădereacapacităţii de relaxare a ventriculelor în legătură cufibrozarea miocardului conduce la lărgirea atriilor,ce predispune la dezvoltarea FA și a formării trombilor.Dereglarea funcţiei contractile a miocarduluiVS contribuie la agravarea insuficienţei cerebrale.Totodată, scăderea perfuziei cerebrale, hipoxia cerebralăconduc la dereglarea mecanismelor reglatoare,preponderent a funcţiei sistemului cardiovascular.Afectarea cordului și vaselor coronariene,provocând scăderea circulaţiei cerebrale, pot conducela hipoxie cerebrală secundară cu formareahemoragiilor prin diapedeză, focarelor de necroză,chisturilor și lacunelor. Dereglările de ritm conducla tulburarea circulaţiei cerebrale, dar, totodată,prezenţa la acești bolnavi a tulburărilor funcţionăriistructurilor suprasegmentare înrăutăţesc evoluţiaafecţiunilor cardiace.Insuficienţa cardiacă. În cazul afectării funcţieisistolice a VS, volumul bătaie scăzut creeazăcondiţii de stază relativă în VS, care poate activaprocesele de coagulare și crește riscul tromboembolic.Deși rata de AVC nu are o legătură directăcu severitatea IC, 2 studii mari au determinat căincidenţa accidentului vascular cerebral este inversproporţională cu fracţia de ejecţie. În studiul SAVE(Survival and Ventricular Enlargement) pacienţiicu FE 29-35% (medie 32%) au avut rata AVC de0,8% anual, pe când la bolnavii cu FE mai mică de28% (în medie 23%) a fost de 1,7% anual. Fiecarescădere a FE cu 5% duce la creșterea cu 18% ariscului de AVC. La pacienţii cu cardiopatie de genezănonischemică rata ictusului este similară cucea ischemică [23]. Bolnavii cu AVC sau AIT, careau cardiomiopatie dilatativă, au indicaţii pentrutratament cu warfarina (INR 2,0-3,0) sau terapieantiplachetară pentru profilaxia recurenţelor. Rataanuală de AVC la pacienţii cu IC congestivă este deaproximativ 2%, iar la cei cu vârsta între 50 și 59de ani cu IC riscul tromboembolic este de 4,1 orimai mare decât la persoanele de aceeași vârstă, darfără IC. Riscul de ictus recurent este de cca 20% înprimul an și de 45% la 5 ani la bolnavii cu IC [23].După cum s-a menţionat anterior, patologiile asociateau un efect cumulativ asupra riscului tromboembolic,astfel combinaţia de IC congestivă recentăși FA coexistentă supun pacientul la un risc deosebitde înalt pentru accident cardioembolic.Hipertensiunea arterială este, de asemenea, unfactor de risc independent pentru AVC la pacienţiicu FA (îndeosebi la cei cu TAS >160 mmHg). RisculAVC crește proporţional cu valorile TA. Persoanele cuTA diastolică înaltă (în medie 105 mmHg) prezintăun risc de 12 ori mai mare pentru AVC. Este cunoscutfaptul că riscul de AVC repetat constituie 8-20%, iarprezenţa HTA crește acest risc până la 34%. În primeleore ale ictusului deseori este depistată creșterea TA.Valori ale TAS> 160 mmHg se evidenţiază la mai multde 60% din pacienţi cu ictus acut. Atât TA mare, cât șicea micșorată sunt asociate cu un prognostic nefavorabildupă ictus. Pentru fiecare creștere cu 10 mmHgdupă 180 mmHg, riscul deteriorării neurologice creștecu 40%, iar riscul unui prognostic nefavorabil – cu23% [26].Într-un studiu efectuat de Nammos și coaut., carea corelat valorile TA cu alte date în condiţiile ictusuluiacut, s-a observat că printre pacienţii cu majoritateatipurilor de ictus ischemic TA ridicată era strâns corelatăcu anamneza de HTA sau cu severitatea dereglărilorneurologice. În același studiu s-a depistat o relaţiede formă U între deces și TA la internare: TA sporităși micșorată la internare erau asociate cu rată înaltă dedeces timpuriu și tardiv [27].Creșterea TA la bolnavii cu AVC poate fi se-

Ştiinţe Medicalecundară stresului legat de evenimentul cerebrovascularsau de spitalizare și dezvoltare a stării periculoasepentru viaţă, a unei vezici urinare pline,greţurilor, durerii, hipertensiunii preexistente, carăspuns fiziologic la hipoxie sau răspuns la hipertensiuneintracraniană și, în final, reacţie la halatulalb. Astfel, și influenţa TA asupra evoluţieiischemiei cerebrale va fi diferită. Este evident căcreșterea TA, ca urmare a tensiunii intracraniene,are caracter compensator și este îndreptată sprepăstrarea perfuziei cerebrale adecvate. De aceea„normalizarea” formală a TA, în așa condiţii, poatecontribui la mărirea zonei de ischemie. DacăTAS este mai mică de 180, iar TAD mai mică de105 mm Hg trebuie să ne abţinem de la administrareapreparatelor parenterale [16].Impactul factorilor de risc tradiţionali și netradiţionaliasupra incidenţei stroke-ului la bolnaviihipertensivi variază în funcţie de subtip. De exemplu,factorii de risc raportaţi pentru ictusul lacunarinclud: DZ, tabagismul, HTA și inactivitatea fizică[5]. Riscul dezvoltării AVC la bolnavii cu HTA înasociere cu HTVS (consecinţă frecventă a HTA)este de 5 ori mai mare, decât la bolnavi fără HTVS.Terapia antihipertensivă eficientă scade probabilitateaAVC cu 30-40%.Nu este clar dacă controlul permanent al TAla pacienţii cu FA reduce embolismul cardiogen.Rezultatele studiului LIFE (2002) demonstrează căpreparatele antihipertensive pot preveni AVC independentde prezenţa FA [28]. Totuși, hemoragiaintracerebrală (cea mai devastatoare complicaţie aterapiei anticoagulante la vârstnici) este deosebitde sensibilă la variaţiile presiunii arteriale. Astfel,menţinerea în limitele normei a valorilor TA la pacienţiicu FA este deosebit de importantă prin reducereaatât a riscului de accident ischemic, cât și ariscului de hemoragie intracerebrală – complicaţiea terapiei anticoagulante. Totuși, TA bine controlatăpoate prezenta un risc diminuat de AVC sautromboembolism [25].Diabetul zaharat, hiperglicemia. Diabetul zaharateste un factor de risc evident pentru stroke,studiile prospective raportând risc relativ crescut,de la 1,5 la 3 în diferite populaţii. În studiul Framinghamincidenţa ictusului nonhemoragic a fostde 2,5-3,5 ori mai mare la diabetici decât la nondiabetici.Se pare, de asemenea, că riscul de AVC înDZ este dependent de sex, cu efectul mai pronunţatîn populaţia feminină. Totodată , DZ este considerato boală cardiovasculară echivocă cu ictusul lafemei [5].Multiple studii retrospective și prospective audemonstrat că pacienţii cu DZ au o rată mai marea mortalităţii, dizabilitate mai severă și recuperare45mai lentă după AVC, comparativ cu non diabeticii.Câţiva investigatori au legat această creștere amortalităţii și morbidităţii cu mărimea infarctuluicerebral [5].Aproximativ 20-40% din pacienţii internaţi cuAVC ischemic acut sunt hiperglicemici. O partedintre aceștia sunt cu DZ cunoscut, dar 25-50% dinbolnavi au dereglări de metabolism glicemic anteriornecunoscute. Creșterea glucozei plasmatice dupăictus poate fi și o consecinţă directă, neurotoxicăsau un fenomen secundar, reflectând severitatea ischemieicerebrale, ca un răspuns sistemic la stres[5]. Studiile clinice demonstrează că prezenţa hiperglicemieieste asociată cu prognostic nefavorabildupă AVC, inclusiv la pacienţii trataţi cu agenţitrombolitici. Anamnesticul de DZ, de asemenea, seasociază cu prognostic nefast după AVC. Bolnaviicu diabet zaharat suferă de FA cu 40% mai frecventdecât persoanele fără aritmie, iar riscul de dezvoltarea FA și a consecinţelor ei la diabetici crește cu3% anual [29].Efectele dăunătoare ale hiperglicemiei nu suntpe deplin cunoscute, dar includ creșterea acidozeitisulare secundar glicolizei anaerobe, creștereaacidozei lactice și producerea radicalilor liberi.Hiperglicemia poate, de asemenea, afecta barierahematoencefalică, conduce la dezvoltarea edemuluicerebral și poate fi asociată cu un risc crescutde transformare hemoragică a infarctului cerebral.Din nefericire, contribuţia hiperglicemiei la prognosticulnefavorabil poate fi amplificată și de alţifactori [16].Sexul feminin. Există numeroase dovezi căsexul are un rol important în epidemiologia FA șiasupra riscului de dezvoltare a AVC. Majoritateastudiilor publicate până în prezent au conchis că FAeste mai frecvent întâlnită la bărbaţi (studiile Renfrew-Paisley,Framingham) [30]. Astfel, bărbaţii,mai mult decât femeile, au un risc sporit de complicaţiitromboembolice. Această idee este oglindităși în ghidul pentru AVC din 2006 [16]. Bărbaţii aurata de AVC specific vârstei mai mare decât femeile.Excepţie fac grupurile de vârstă de 35-44 ani și maimare de 85 de ani – grupe în care femeile au o incidenţăa stroke-ului specific vârstei mai mare decâtbărbaţii [16]. Așa factori ca folosirea contraceptivelororale și sarcina contribuie la un risc crescut deAVC la femeile tinere, iar decesele de cauză cardiacăla bărbaţii cu boli cardiovasculare pot contribuila riscul relativ mai mare de accidente cerebrale lafemeile vârstnice. În general, una din 6 femei decedeazăde AVC, pe când una din 25 decedează decancer mamar [30].Într-un studiu de Grau et al. distribuţia dupăsexe s-a deosebit semnificativ în funcţie de subti-

46pul accidentului cerebral. Bărbaţii au predominatîn ictusul macroangipatic (66,2%), iar proporţiacea mai mică a revenit bărbaţilor cu AVC cardioembolic(49,9%) [5]. Sexul femenin are un riscrelativ ajustat de 1.6 [95% confidence interval(CI) 1.3–1.9] pentru tromboembolism. Analiza înfuncţie de sex în studiile de cohortă, de trial și supravegheride asemenea sugerează rata mai înaltăde tromboembolism la persoanele de sex feminin[25].Dezbateri în legătură cu relaţia dintre sex, FAși riscul de AVC apar tot mai frecvent. De exemplu,studiile SPAF (Stroke Prevention in AtrialFibrillation), Renfrew-Paisley și Framingham auevidenţiat că femeile au un risc mai mare de dezvoltarea stroke-ului în contextul FA [30]. În studiulFramingham, FA a fost asociată cu un risc demortalitate de 1,5 ori mai mare la bărbaţi și de 1,9ori la femeile. Mai recent, studiul ATRIA (Anticoagulationand Risc factors in Atrial Fibrillation)a arătat că FA a fost mai des observată la bărbaţidecât la femei (1,1 vs 0,8, p4 mm sunt un factor de risc independentpentru AVC nou și recurent [5].Se estimează că 38 000 stroke-uri/an în SUAsunt direct legate de IM acut [2]. Factorii care crescriscul de AVC sunt: disfuncţia severă a VS asociatăcu debit cardiac dereglat semnificativ, prezenţaanevrismului VS și/sau prezenţa unui tromb protruzionatsau mobil în VS, precum și declanșareaaritmiilor asociate, așa ca FA.Tromboembolismul cerebral și sistemic estemai rar întâlnit la pacienţii cu IM necomplicat,dar poate apărea în 12% din cazuri la cei cu IMacut complicat cu tromb al VS. Rata este mai înaltăla cei cu IM cu localizarea pe peretele anterior alVS, comparativ cu infarctele pe peretele inferior,și poate atinge o rată de 20% la pacienţii cu infarctanterior extins [16]. Cea mai mare incidenţă a embolismuluicerebral este în perioada formării activea trombului, în primele 1-3 luni după IM. Totuși,

Ştiinţe Medicaleriscul de tromboembolie rămâne înalt chiar și înafara fazei acute la bolnavii cu disfuncţie miocardicăpersistentă, IC congestivă sau FA.Hipertiroidia severă și, în special, tireotoxicozaeste însoţită de FA la aproximativ 15% dinpacienţi [24]. Incidenţa este mai mare la persoanele>65 ani, fapt explicat prin corelaţia dintre vârstăși FA. Deseori diagnosticul de hipertiroidie, maiales la persoane vârstnice, este ignorat și FA esteconsiderată nonvalvulară și idiopatică. Studii maivechi, înainte de anii ’90 ai sec. XX, semnalau incidenţacrescută a embolismului sistemic/cerebral lapacienţii cu FA și hipertiroidie, însă datele actualenu confirmă că tireotoxicoza este un factor de riscmajor pentru stroke [24]. În prezent se apreciazăcă incidenţa evenimentelor embolice la pacienţiicu FA și tireotoxicoză este similară cu incidenţaîntâlnită în alte condiţii etiologice de FA. Necesitateaterapiei antitrombotice se apreciază în bazaprezenţei altor factori de risc tromboembolic.• Factori de risc mai puţin validaţiDislipidemia. Spre deosebire de bolile cardiovasculare,hipercolesterolemia și, în general,hiperlipidemia nu sunt factori de risc bine stabiliţipentru stroke-ul primar sau recurent. Studiileobservaţionale de cohortă au demonstrat doar oasociere slabă între nivelul de colesterol și risculde ictus ischemic, sau nici o legătură clară întrecolesterolul plasmatic și rata ictusului, iar reducereariscului de AVC în trialurile cu statine se poatereferi iniţial la stroke-ul nonfatal. Datele din trialurileclinice recente sugerează, totuși, că ictusul lapersoanele cu patologie coronariană poate fi redusprin administrarea statinelor [32].Lipoproteina a (Lp a). Lp (a) este o lipoproteinăcu densitate mică, ce constă din particule B100de apoproteină, atașate pe o punte disulfhidrică laapo(a). Apo(a) este un membru al unei familii deproteine „inelare”, așa ca plasminogenul, activatorultisular al plasminogenului, protrombina, factorulXII și factorul de activare a macrofagilor [5].Legătura dintre Lp (a) și AVC ischemic este biologicplauzibilă. Apo(a) are omologie structurală cu plasminogenul,astfel Lp (a) ar putea avea efect trombogenicprin modificare și este consumată pe caleareceptorilor de epurare (scavenger), conducând laacumularea intracelulară de colesterol și formareacelulelor spumoase. Agregarea Lp (a) la fibrinogenulimobilizat și fibrină rezultă cu inhibarea ligăriiplasminogenului de aceste substraturi. Lp (a) este,de asemenea, în competiţie cu plasminogenul pentrureceptorii săi pe celulele endoteliale, conducândla formarea redusă a plasminei, astfel întârziind lezareachiagului și favorizând tromboza [5].47Hiperhomocisteinemia. Homocisteina esteun produs înalt reactiv cu conţinut de sulf, derivatal aminoacidului esenţial metionina. Hiperhomocisteinemiamoderată este un factor protrombiniccare poate favoriza atât tromboza arterială, cât șicea venoasă. Modificările genetice ale enzimelorimplicate în metabolismul metioninic, statutul nutriţional,funcţia renală, stilul de viaţă și avansareaîn vârstă a pacientului – toate sunt implicate în fenotipulhiperhomocisteinemic. Se estimează că cca5-7% din populaţia generală au nivele moderate dehiperhomocisteinemie, care crește riscul de trombozearteriale și/sau venoase. Legătura dintre nivelulmoderat crescut al homocisteinemiei și pondereaevenimentelor ischemice cerebrovascularea fost apreciată în 3 studii, care au inclus grupurimici de pacienţi cu FA nonvalvulară. Totodată, înstudii mari nivelul plasmatic total de homocisteinăa fost asociat cu AVC ischemic cauzat de aterosclerozavaselor mari și mici, dar nu și cu AVC cardioembolic[7]. Într-un studiu recent (cu un numărmare de pacienţi cu FA nonvalvulară), Marcucci șicoautorii au observat retrospectiv o asociere evidentăîntre nivelul hiperhomocisteinemiei și frecvenţaAVC ischemic, AIT și embolismului periferic[33].Studiile raportate în 2006 au arătat că aportulde vitamine (ac. folic, B12, B6) scade nivelul de homocisteinăși, ca urmare, reducere cu 25% accidentelecerebrale ischemice (studiul HOPE-2), chiar șila pacienţii cu declin arterial existent [5].Pentru bolnavii cu AVC sau AIT și hiperhomocisteinemie(nivelele mai mari de 10 mcmol/l)este rezonabilă administrarea formulelor standardede multivitamine cu doze adecvate de vitaminaB6 (1,7 mg/zi), B12 (2,4 mcg/zi) și acid folic (400mcg/zi), pentru a reduce homocisteina, având învedere eficacitatea lor și costul mic. Totuși, nuexistă dovezi că reducerea nivelului de homocisteinăva micșora recurenţa ictusului [16].Obezitatea apreciată prin indicele masei corporale(IMC) >30 kg/m 2 a fost stabilită ca un factorde risc independent pentru cardiopatia ischemicăși mortalitatea prematură [34]. Legătura dintreobezitate și riscul cardiovascular, pe de o parte, șiriscul tromboembolic, pe de altă parte, este destulde complexă. Obezitatea este strâns legată de câţivafactori de risc majori, inclusiv hipertensiunea arterială,diabetul zaharat și dislipidemia. Studiile careau documentat impactul specific al obezităţii asuprastroke-ului prezintă rezultate variabile [16].Savanţii universităţii din Helsinki, după ajustareala alţi factori de risc (vârstă, tabagism, sedentarism,nivelul intelectual, AVC în istoricul

48Buletinul AŞMfamilial, abuz de alcool ș.a.), au determinat că, încomparaţie cu bărbaţii cu IMC

Ştiinţe Medicaletre negroizi este atribuită prevalenţei mai mari laei a HTA, obezităţii și a DZ. Dawayne S. și coaut.au observat, că FA a fost un predictor independentde mortalitate sporită după AVC într-o populaţiemultietnică în general, însă FA pare a fi un factorde risc tromboembolic mai puţin important printreindoasiaţi și afrocaribieni decât printre albi [5].Terapia hormonală de substituţie (cu estrogenicu/sau fără progestogeni) nu e recomandatăfemeilor cu AVC ischemic sau AIT. Ea crește risculde AVC ischemic de 2 ori și mai mult la femeile înmenopauză cu FA (riscul relativ – 3,2)[28].Anticorpii antifosfolipidici. Prevalenţa anticorpilorantifosfolipidici variază de la 1% la 6,5%,mai mare fiind la vârstnici și la pacienţii cu lupus.Asocierea dintre Ac antifosfolipidici și AVC estemai pronunţată la adulţii tineri (

50Buletinul AŞMau un rol important ca antioxidante celulare și antioxidantepolifenolice, prin eliminarea radicalilorliberi [5].Stresul oxidativ a fost implicat în îmbătrânire,ca și în patogenia evenimentului cerebrovascularischemic. Malondialdehida (MDA) și 4-hidroxinonenalul(HNE), două produse metabolice în peroxidarealipidică, au fost elevate la pacienţii cu AVCcardioembolic și peroxizii lipidici erau mai mari lasubiecţii cu ictus ischemic [5]. Dar excreţia urinarăde F2-izoprostan, un marker specific de afectarea lipidelor de radicali liberi, a fost neafectată la pacienţiicu AVC ischemic acut comparativ cu grupulde control.Rezultatele preliminare dintr-un studiu-pilotcu ebselen, un compus seleno-organic cu activitateantioxidantă de tip glutationperoxidază, au arătato reducere statistic semnificativă în dezabilitateafinală după stroke acut la pacienţii care au primitNX4-059 comparativ cu placebo [5].Fibrinogenul este o glicoproteină sintetizatăde ficat și megacariocite, în forma naturală utilizatpentru formarea punţilor dintre trombocite și esteuna dintre proteinele principale în coagularea sângeluila vertebrate. Martiskainen et al. au depistato asociere semnificativă la pacienţii cu AVC ischemiccu genotipul A+ și infarctele lacunare multiple.S-a sugerat că creșterea viscozităţii și concentraţiacrescută de fibrinogen plasmatic pot promovacoagularea, crescând riscul de ocluzie tromboticăa vaselor mici, astfel rezultând infarcte cerebralemici [5].În anul 2002 Ageno și colab. au arătat că nivelelede D-dimer (produs specific de degradare afibrinei) au fost semnificativ mai mari la pacienţiicare au suferit AVC cardioembolic, decât ictus aterotrombotic(p

Ştiinţe Medicaleand risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-arterystenosis. North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med., 2000;342:1693–1700.10. Grosu A. Fibrilaţia atrială, Chișinău, 2006, p. 22,64.11. Watson T., Shantsila E., Lip G. Y. Mechanisms ofthrombogenesis in atrial fibrilla tion: Virchow’s triad revisited.Lancet, 2009; 373:155–166.12. Al-Saady N. M., Obel O. A., Camm A. J. The leftatrial appendage: structure, function and role in thromboembolism,Heart., 1999; vol. 82:547-555.13. Roldan V., Marin F., Marco P. et al. Hypofibrinolysisin atrial fibrillation, Amer. Heart J. – 1998, vol.136:956-960.14. Goldsmith I., Blann A.D., Patel R.L. et.al. Reducedindices of left atrial hypercoagulability in patients with severemitral regurgitation. Amer. J. Cardiology, 2000, vol. 86:234-236.15. Fuster V., Ryden L., Asinger R. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrialfibrillation: executive summary. Circulation, 2001, vol.104:2118-2150.16. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelinesfor prevention of stroke in patients with ischemic stroke ortransient ischemic attack. Stroke, 2006; 37:577-617.17. Akdemir I., Dagdelen S., Yuce M. et al. Silent braininfarction in patients with rheumatic mitral stenosis. Jpn.Heart. J., 2002; 43:137-44.18. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelineson the management of valvular heart disease: the TaskForce on the Management of Valvular Heart Disease of theEuropean Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2007; 28:230–268.19. Mylonakis E., Calderwood S.B. Infective endocarditisin adults. N. Engl. J. Med., 2001, 345:1318-1330.20. Matcher D.B. et al. Medical treatment for stroke prevention.Annals of Int. Med., 1994; 121(1):54-55.21. Predictors of major vascular events in patients withtransient ischaemic attack or minor stroke and non-rheumaticatrial fibrillation. EAFT Study Group. Stroke, 1995,vol.26:801-806.22. Vermeer Se et al. Asymptomatic stroke. Lancet Neurol.,2007; 6:611-9.23. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute andchronic heart failure 2008. Eur. Heart. J., 2008; 29:2388–2442.24. Stroke in AF working group. Independent predictorsof stroke in patients with atrial fibrillation: a systematicreview. Neurology., 2007; 69:546–554.25. Autors/ Task Force Members: A. John Camn, PaulusKirchhof, Gregory Y. H. Lip Guidelines for the managementof atrial fibrillation. European Heart. J., 2010; 31:2369-2429.26. Шевченко О.П. Артериальная гипертония ицеребральный инсульт.М: Реафарм 2001; 191.27. Taylor A.J., Kent S.M., Flaherty P.J. et al. ARBITER:Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects51of Reducing Cholesterol: a randomized trial comparing theeffects of atorvastatin and pravastatin on carotid intima medialthickness. Circulation, 2002; 106:2055-60.28. Д.В. Преображенский. Инсульт и другиетромбоэмболические осложнения при мерцаниипредсердий. Часть I. Распространенность и факторыриска. Кардиология, 2004; 3:83-86.29. People with diabetes are at higher risk of atrial fibrillation,Published: Thursday, 2010; 18:12 in Health &Medicine.30. Gregory Y. H., Watson T., Shantsila E. Anticoagulationfor stroke prevention in atrial fibrillation: is genderimportant? Euro Heart. J., 2006; 27:1893-1894.31. Fang M.C., Singer DE., Chang Y. et al. Gender differencesin the risk of ischemic stroke and peripheral embolismin atrial fibrillation,(ATRIA) study. Circulation, 2005;112:687–1691.32. Amarenco P., Tonkin A.M. Statins for stroke prevention:disappointment and hope. Circulation., 2004;109:III-44–III-49.33. Marcucci R., Betti I., Cecchi E., et al. Hyperhomocy-steinemiaand vitamin B6 deficiency: new risk markersfor nonvalvular atrial fibrillation? Am. Heart. J. 2004;148:456-61.34. Fontaine K.R., Redden D.T., Wang C. et al. Years oflife lost due to obesity. JAMA. 2003; 289:187–193.35. Sascha Dublin et al. Influence of high body indexto risk of atrial fibrillation and stroke. Arch. Intern. Med.,2007;166:2322-2328.36. Towfighi Amytis et al. NHANES (National Healthand Nutrition Examination Survey) 1999-2004. Neurulogy,2007; advance online publication.37. Conway D.S.G., Buggin P., Hughes E. et al. Relationof interleukin-6, C-reactive protein, and the prothromboticstate to transesophageal echocardiographic findings inatrial fibrillation. Am. J. Cardiol., 2004; 93:1368-1373.38. Д-р F. Purroy и коллеги (УниверситетскаяКлиника Arnau de Villanova, Lleida, Испания).С-реактивный белок предсказывает риск повторныхсосудистых событий. Acta Neurol. Scand., 2007; 15:60-66.39. Koen Putman. Образовательный уровеньинсультных больных определяет ответ нареабилитацию в стационаре, уровень дохода -восстановление после выписки. J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry, 2006; advance online publication 25.12.2006.RezumatLucrarea de faţă își propune să analizeze principaliifactori de risc de dezvoltare a accidentelor vascularecerebrale ischemice și impactul lor la bolnavii cu FA,deoarece această patologie este extrem de răspândităși are costuri economico-sociale ridicate. Ictusul esteo afecţiune heterogenă multifactorială, influenţată defactori de risc modificabili și nemodificabili. Factoriide risc modificabili includ anamneza de hipertensiunearterială, diabet zaharat și cardiopatie ischemică. Factoriide risc nemodificabili includ vârsta, genul și rasa.Alţi factori de risc mai puţin documentaţi sunt locali-

52zarea geografică, starea socioeconomică și alcoolismul.Aproximativ 80% din ictusuri ar putea fi reduse prinschimbări simple în stilul de viaţă. Sunt necesare studiiulterioare, pentru a clarifica rolul și interacţiunea factorilorde risc și a avea o înţelegere exhaustivă a ictusului,a facilita dezvoltarea programelor de profilaxie îngrupele cu risc înalt.SummaryThe article analyses the main risk factors responsiblefor the apparition of stroke and their influence onAF patients, because this pathology is very frequentand its economic social costs are very heavy. Stroke isa heterogeneous, multifactorial disease regulated bymodifiable and nonmodifiable risk factors. Modifiablefactors include a history of high blood pressure, diabetesmellitus and coronary heart disease. Nonmodifiablefactors include age, sex and race. Other less-well documentedrisk factors include geographic location, socioeconomicstatus and alcoholism. Approximately 80% ofstroke events could be reduced by making simple lifestylemodifications. Further studies are required toclarify the role and interplay of the risk factors outlinedto give a more comprehensive under- standing of strokeand to aid and drive the development of more effectivestroke prevention programs, in high risk groups.РезюмеДанная работа имеет цель выделить и изучитьвоздействие главных факторов риска в развитииишемических инсультов у больных с мерцательнойаритмией, так как тромбоэмболические осложненияимеют большую распространенность и высокиесоциально-экономические затраты. Инсультявляется гетерогенным, многофакторным заболеванием,на который воздействуют модифицируемыеи немодифицируемые факторы риска. Модифицируемыефакторы риска включают артериальнуюгипертонию, сахарный диабет и ишемическуюболезнь сердца. Немодифицируемые факторы рискавключают возраст, пол, расy. Менее значимымифакторами риска являются географическое расположение,социально-экономический статус и алкоголизм.Частота инсультов может быть снижена на80% лишь при изменении образа жизни. Для развитияпрофилактических программ для больных свысоким тромбоэмболическим риском необходимыпоследующие исследования, которые бы выявилироль и воздействие факторов риска на развитиеишемического инсульта.Buletinul AŞMMIOCLONUSUL EPILEPTIC LA FEMEI SUBASPECT EVOLUTIV DE VÂRSTĂ_______________________________________Victoria Duca,1 Vitalie Chiosa,21Departamentul de Neurologie șiNeurochirurgie, CNȘPMU, Chișinău2Universitatea de Medicină și Farmacie”Nicolae Testemiţanu”, FPM,Catedra de Neurologie, Neurochirurgie șiGenetică Medicală, ChișinăuActualitatea.Epilepsia este recunoscută de-a lungul istorieimedicinei ca o patologie cerebrală severă. Impactulnociv al crizelor epileptice este estimat ca unul dominantprintre cele mai frecvente 20 de maladii cronice,cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul zaharat.Conform datelor OMS, aproximativ 60 mln, dinpopulaţia de pe glob suferă de epilepsie, 80% dintrecare le revine ţărilor în curs de dezvoltare. Diagnosticulprecoce și precis este prima condiţie a tratamentuluimaladiei. Constatarea prezenţei epilepsiei estedificilă în lipsa crizelor clasice, ceea ce va determinaîntârzierea sau omiterea diagnosticului și, respectiv,a tratamentului. Mioclonusul epileptic este deseorirecunoscut drept criză epileptică numai prin asociereacrizelor tonico-clonice generalizate. Criteriilede diagnostic al epilepsiei mioclonice sunt bazate peexistenţa mioclonusului și descărcărilor specifice EEGși EMG. Cele mai obscure tipuri de crize epileptice,inclusiv cele mioclonice, sunt stabilite cu certitudineprin aplicarea metodelor noi de diagnostic în epileptologie,ca telemetria video electroencefalografică,electroencefalografia monitoring de durată, magnetenocefalografia.Termenul mioclonusul epileptic este utilizat pentrua descrie formele de epilepsie în care contracţiamușchilor sub formă de smucituri apare pe neașteptate,involuntar, la nivelul unui singur mușchi sau alunui grup de muschi, deseori fără alterarea aparentăa conștienţei. Aceste tipuri de crize pot fi izolate sauparte componentă a crizei grand mal (2). Definiţiamioclonusului epileptic este până astăzi incertă.Unii autori consideră că mioclonusul epileptic apareîn timpul evoluţiei epilepsiei (Pavel Jancovic, 1988).Renzo Guerrini et al apreciază mioclonusul epilepticca o manifestare electroclinică elementară a epilepsieicare implică neuronii descendenţi, a căror amplificarespaţială sau temporală (repetiţie auto-susţinută) poatedeclanșa activitate epileptică pură (4) („Epilepsy andmovement disorders”, Renzo Guerrini et al. 2001).

Ştiinţe MedicaleSunt descrise câteva forme de mioclonus epileptic:mioclonusul cortical pozitiv și negativ, mioclonusultalamo-cortical și mioclonusul reticular. Mioclonusulcortical (pozitiv și negativ) constituie un fragment deepilepsie idiopatică generalizată. Mioclonusul reticularreprezintă manifestarea clinică a activităţii epilepticehipersincrone a neuronilor din formaţia reticularăa trunchiului cerebral. Miocloniile pot fi focale,multifocale; generalizate, spontane și reflexe; ritmicesau aritmice.Caracteristicile neurofiziologice ale mioclonususluiepileptic sunt:- prezenţa paroxismelor sincrone specifice electroenecefalograficeși electromiografice, a perioadelorsilenţioase pe EMG-ul mușchilor antagoniști, durataparoxismului electromiografic echivalent cu 10–100ms, durata perioadei silenţioase electormiografice de50-400 ms.Mioclonusul epileptic cortical este semnul patognomonicîn diferite forme de epilepsie: Epilepsiamioclonică progresivă – un grup de sindroame cudebut în copilărie sau adolescenţă caracterizate demioclonus progresiv, crize tonico-clonice generalizateși deficit neurologic (Comission, 1989); Epilepsiapartialis continua; Mioclonus cortical reflex autosomalădominant (3) – maladie autosomal dominantăcaracterizată de tremur cortical, mioclonii și crizetonico-clonice generalizate; Sindroame epileptice cumioclonus cortical epileptic secundar generalizat;Epilepsia mioclonică severă descrisă la 6-7% din copiiicu crize cu debut în primele 3 luni de viaţă (Dravetet al., 1992); Sindromul Lenox-Gastaut și Minipolymioclonus;Epilepsia mioclonică benignă a copilăriei– descrisă de Dravet și Bureau în 1981 – reprezintă 0,4-2 % din pacienţii cu debutul crizelor până la vârstade 3 ani (Guerrini et al., 1994); Epilepsia mioclonicăjuvenilă – prevalenţa 3.4 – 11.9% (Genton et all.,1994)și 23.3% dintre toate epilepsiile generalizate idiopatice(Genton et al.,1994); Epilepsia mioclonic-astatică – oformă de epilepsie simptomatică generalizată cu debutîntre 6 luni și 7 ani. Mioclonusul epileptic izolat seîntâlnește mult mai rar decât mioclonusul asociat cucrizele grand-mal.În lucrarea de faţă ne-am propus să studiem caracteristicilemioclonusului epileptic la femei sub aspectevolutiv de vârstă.Scopul studiului: descrierea clinico-neurofiziologicăa mioclonusului epileptic la femei în funcţiede vârstă.Pacienţi și metode:Studiul observaţional descriptiv s-a efectuat încadrul Departamentului de Neurologie, CNȘPMUîn perioada 2006-2011. Pe durata studiului au fostevaluate 140 de fete/femei monitorizate în clinică,53cu vârsta între 11 și 30 de ani. Persoanele incluse înstudiu suferă de diferite forme de epilepsie, diagnosticateconform criteriilor Clasificării Internaţionale aEpilepsiei și Crizelor Epileptice (5). Debutul bolii cudiferite tipuri de crize este constatat în perioada devârstă de la 8 luni la 17 ani. Debutul cu crize mioclonicea fost evidenţiat la 20 de femei. Simptomul dominantla momentul adresării în clinică a fost crizaepileptică rezistentă la tratament la toate pacientele.Durata epilepsiei în medie a constituit 13,6 ani. În antecedenteleheredocolaterale la 1/5 din paciente suntdescrise diferite tipuri de crize la primul și al doileagrad de rudenie.Au fost luate în observație 20 de femei cu mioclonusepileptic, drept criză epileptică izolată sau înasociere cu alte tipuri de crize epileptice. Vârsta pacientelora fost în limita 11-30 de ani. Pacientele au fostrepartizate în grupe de vârstă, în funcţie de debutulcrizei mioclonice. S-au format 3 grupe, respectiv cuvârsta 0-7 ani, 8-12 ani și 13-25 de ani, în baza criteriilorde diagnostic al epilepsiei mioclonice pure descrisede J.R.Harper în articolul „True Myoclonic Epilepsyin Childhood, Arch. Dis. Childh., 1968,43,28”.Diagnosticul de mioclonus epileptic s-a bazat peasocierea mioclonusului cu activitatea paroxismalăla examenul electroencefalografic de rutină, ulteriorconfirmat prin electroencefalografie video-monitoringde durată și prin video-telemetrie EEG. Pentruobţinerea unui tablou clinic complet al mioclonusuluiepileptic a fost elaborată o schemă integrală de examinarea pacientei cu epilepsie, cu versiune electronică,care a inclus:1. examenul clinic; examenul neurologic complex;anamnesticul medical și perinatal, nivelul de dezvoltareneuropsihică, socială; descrierea antecedentelorheredo-colaterale; caracteristicile crizei epileptice;2. examinarea clinică indirectă prin: neuroimagistică– tomografie prin rezonanţă magnetică nucleară-cerebralăși tomografie cerebrală, analize generaleși biochimice de sânge, ionograma, examinarea spectruluihormonal, ultrasonografia glandelor endocrineși a viscerelor, electrocardiografia;3. examenul neurofiziologic – video-EEG standard,video-EEG monitoring de durată, prin telemetrievideo-EEG;4. monitorizarea concentraţiei de drog antiepilepticîn serul sangvin;5. răspunsul terapeutic la tratamentul antiepileptic.Criteriile de includere:1. Prezenţa mioclonusului epileptic izolat sau înasociere cu alte tipuri de crize epileptice;2. Debutul epilepsiei cu diferite tipuri de crizeepileptice;

54Buletinul AŞM3. Statutul neurologic fără semne patologice defocar.Criterii de excludere:1. Crize epileptice:1.1. Crize focale simple motorii și generalizateclonice.1.2. Epilepsia partialis continua.1.3. Crizele absenţe atipice cu component clonicblând.1.4. Absenţele cu mioclonii oculare.1.5. Epilepsiile mioclonice progresive.1.6. Spasme infantile.1.7. Sindromul Lennox-Gastaut.1.1. Absenţele mioclonice Tassinari (2)(14).În primul, în care criza mioclonică a debutat pânăla vârsta de 7 ani, au fost incluse 3 persoane. Miocloniileapar la vârsta de 2 ani, sub formă de miocloniioculare. Peste 2 ani, la crizele mioclonice focale ocularese asociază miocloniile la nivelul membrelor superioaresub formă de contracţii similare unor smucituriviolente, simetrice, ritmice – astfel crizele mioclonicefocale trec în crize mioclonice multifocale. La vârstade 12 ani crizelor mioclonice multifocale li se asociazăcrizele tonico-clonice generalizate. La 2 din 3 pacientecrizele mioclonice apar de obicei la trezire, sunt polimorfe:iniţial apar miocloniile sub formă de tresăririîn mâini, ulterior acestea includ centura scapulară șitrunchiul pe fond de conștienţă nemodificată, dupăcare urmează trecerea în crize tonico-clonice generalizatecu pierderea conștienţei. Diagnosticul de epilepsiecu crize mioclonice la debut s-a stabilit după apariţiaparoxismelor de miocloni axiale. Particularităţile examenuluineurofiziologic: s-a înregistrat ritmul de bazăal pattern-ului EEG alfa, cu frecvenţa 8-9 Hz. La toatepacientele în timpul probei cu hiperventilare s-a stabilithipersincronism lent tranzitoriu fiziologic, iar 2 pacienteau prezentat bufee generalizate spike-undă lentă.La 2 paciente s-a înregistrat asimilarea frecvenţelorjoase în timpul probei cu fotostimulare. Bufee generalizatespike-undă lentă interictale, pe fundal de încetinireintermitentă teta posterior s-au înregistrat la toatepacientele, iar modificări epileptiforme focale nu s-audeterminat în acest lot de pacienţi. Evenimente cliniceși respectiv pattern-uri ictale nu au fost înregistrate.Al doilea lot include paciente la care criza mioclonicăa debutat între 8 și 12 ani. La 3 paciente miocloniileapar sub formă de smucituri sincrone, rapide,scurte, la nivelul centurii scapulare, mai frecvent dupăsomnul de zi sau de noapte, prezintă corelare pozitivăcu pattern-urile specifice electroencefalografice.La 2 paciente crizele mioclonice sunt axiale, împiedicămersul, se extind distal bilateral pe mâini, devinmultifocale, fără generalizare secundară. Miocloniilesunt violente, cu durata de 15 minute, fără pierdereaconștienţei, afectează ortostatismul și mersul.Se asociază un component de excitare neuro-psihicăexprimat sever; la ambele paciente răspunsul electroencefalograficla fotostimulare este pozitiv; fără corelarecu ciclul menstrual.O pacientă prezintă crize mioclonice stereotipicefocale (oculare) și multifocale (contracţii musculare,sincrone, scurte, agresive pe mâini bilateral) cu evoluţiaulterioară în crize clonico-tonice generalizate;evolutiv, crizele mioclonice dispar, persistă numaicrizele tonico-clonice generalizate nu sunt corelate cusomnul și ciclul menstrual.La 5 paciente crizele mioclonice blânde la debut,legate de somn, se manifestă agresiv, cu trecere în crizetonico-clonice generalizate numai după 6 ani de laprima criză mioclonică nocturnă. În grupul dat o singurăpacientă prezintă răspuns electroencefalograficpozitiv la fotostimulare. Nu s-a semnalat corelarea cuciclul menstrual. Particularităţile examenului neurofiziologic:la toate pacientele ritmul de bază al patternuluiEEG a fost alfa, cu frecvenţa 9-10 Hz. Hipersincronismullent tranzitoriu fiziologic în timpul probeicu hiperventilare s-a constatat la 8 paciente, iar la opacientă – bufee generalizate spike-undă lentă. La 5paciente s-a înregistrat asimilarea frecvenţelor joaseîn timpul probei cu fotostimulare. Bufee generalizatespike-undă lentă interictale s-au înregistrat la 9 paciente,3 paciente prezentând și modifică epileptiformefocale. Evenimente clinice și, respectiv, pattern-uri ictalenu au fost semnalate.Al treilea lot include 6 persoane cu crize mioclonicede debut al epilepsiei în perioada de vârstă 13-30de ani. În 2 cazuri miocloniile la debut sunt multifocaleîn regiunile distale ale membrelor, cu asocierea peste2 ani a miocloniilor axiale și trecerea în crize tonicoclonicegeneralizate peste următorii 3 ani; la celelalte 4femei crizele mioclonice apar la 15 ani, sunt multifocale,bilaterale, sincrone, mai puţin violente. Apar numaiîn somnul de noapte, fără generalizare secundarăîn clonico-tonice. La aceste 4 paciente nu s-a constatatcorelarea cu ciclul menstrual; reacţia fotoparoxismalăs-a înregistrat în timpul probei cu fotostimularela toate 4 paciente. Particularităţile examenului neurofiziologic:în toate cazurile s-a înregistrat ritm debază al pattern-ului EEG alfa, cu frecvenţa 9-10 Hz.La 2 paciente în timpul probei cu hiperventilare s-asemnalat hipersincronism lent tranzitoriu fiziologic.La o pacientă s-a determinat răspuns fotoparoxismalîn timpul probei cu fotostimulare. Bufee generalizatespike-undă lentă interictale, s-au înregistrat la 5 paciente,iar modificări epileptiforme focale cu generalizaresecundară s-au determinat la 2 paciente din acestlot, o pacientă prezentând modificări epileptiformeatât generalizate, cât și focale cu generalizare secunda-

Ştiinţe Medicaleră. Evenimente clinice cu modificări electrofiziologiceictale sub formă de polispike-undă lentă, spike-undălentă s-au înregistrat la 2 paciente din acest lot.Modificările epileptiforme interictale au diminuatîn intensitate la examenul video-EEG repetat dupăadministrarea sau ajustarea tratamentului antiepilepticla 14 paciente, iar la 6 paciente modificări specificenu s-au înregistrat. În 2 cazuri simptomatologiase încadrează în criteriile de diagnostic ale epilepsieimioclonice juvenile.Expunere de caz clinic:Pacienta X, cu vârsta de 12 ani, s-a născut dina 4-a sarcină, anamnesticul perinatal fără patologie.Începe școala la 6 ani. Contracţiile mioclonice aparla vârsta de 11 ani sub formă de smucituri rapide, involuntareîn părţile distale ale mâinilor cu durata de25-35 sec. A doua criză apare după 10-14 zile și se manifestăprin apariţia miocloniilor în ambele membresuperioare, cu includerea mușchilor centurii scapulareși ulterior în partea superioară a trunchiului – cumișcări involuntare agresive, violente, care impunocuparea diferitor poziţii distonice de scurtă durată(15-25 sec.). Durata crizei până la 13-15 minute secupează spontan. Ambele crize au avut loc înainte desomn. Se iniţiază tratament cu Finlepsin-retard 400mg/24 ore. Crizele mioclonice multifocale cu generalizarebilaterală, asimetrice, asincrone, care evolueazăîn crize tonico-clonice generalizate, persistă cu frecvenţade la 2/lună la 3-4/săptămână. Crizele sunt precipitatede stres, apar predominant înainte de somn55și în timpul somnului. Examenul neurologic denotăinstabililate psihoemoţională. IMR cerebral, USG abdominală,a glandei tiroide, biochimia sângelui, ionograma,analiza generală de sânge, coagulograma suntfără modificări patologice. EEG înregistrează bufee devârfuri, polivârfuri și vârf-undă lentă focale și generalizate.Peste 10 luni de la debutul epilepsiei mioclonicese iniţiază terapia cu Orfiril-Long în doză de 25 mg/kg, care are efect benefic.1. DiscuţiiConform Clasificării Internaţionale a Crizelor șiSindroamelor Epileptice în focale și generalizate, epilepsiamioclonică este o formă generalizată de epilepsie.(6) Mioclonusul epileptic, de obicei, este subtil ladebut, sub formă de tresăriri și smucituri cu duratade milisecunde ce favorizează omiterea acestei faze dedebut a epilepsiei. De asemenea, deseori conștienţanu este alterată, fapt ce reprezintă un punct de confuzieîn determinarea mioclonusului epileptic ca formăde epilepsie primar generalizată. Este importantăconstatarea prezenţei crizelor mioclonice în diferiteforme și faze de evoluţie a epilepsiei ca criză dominantăsau secundară, în scopul stabilirii schemelorde tratament. În studiul dat crizele mioclonice au fostdescrise la 20 din 140 de paciente, ceea ce constituie14,5%. La 16 paciente semiologia crizelor mioclonicela debutul epilepsiei este asemănătoare și se manifestăprin mioclonus focal, care ulterior trece în multifocalImagine EEG înregistrată interictal la pacienta cu epilepsie mioclonică juvenilă. Bufeu generalizat spike-undă lentă cuexpresie maximă în regiunea frontală bilateral.

56și crize tonico-clonice generalizate cu pierderea conștienţei.Durata de timp în care are loc evoluţia crizelordin mioclonice focale și multifocale în crize tonico-clonicegeneralizate variază între 5 și 6 ani. La 4persoane mioclonusul mai blând se manifestă numaiîn somnul de noapte. La 2 paciente crizele miocloniceau fost urmate de excitare neuropsihică, considerategreșit ca isterice, la celelalte 2 excitarea neuropsihicăeste exprimată sever. În toate cazurile s-a estimat corelareapozitivă dintre crize și pattern-urile specificeelectroencefalografice.Factorii precipitanţi descriși în literatură suntstresul, menzisul, deprivarea de somn și consumulde alcool. În studiul nostru au predominat stresul șideprivarea de somn. Crizele mioclonice din diferiteforme de epilepsie nu au specificitate faţă de menzis.În 50% din cazuri epilepsia debutează după 10 ani.Vârsta medie de debut a crizelor mioclonice a fost lacirca 11 ani.Epilepsia mioclonică juvenilă descrisă în literaturăcu prevalenţa de 4-5% este constatată în studiu la 2paciente.În privinţa manifestărilor neurofiziologice în crizelemioclonice examenul video-EEG prezintă modificărielectrofiziologice în toate loturile de pacienţi:1. Pentru pacienţii din lotul I sunt caracteristiceatât modificările electrofiziologice conform vârstei(hipersincronism lent tranzitoriu, frecvenţa ritmuluide bază la limita inferioară, 8 Hz), cât și înregistrareapattern-urilor EEG primar generalizate cu modificăriminime în timpul probei cu fotostimulare. Modificărileepileptiforme în timpul probei cu hiperventilaresunt mai frecvent întâlnite în acest lot de pacienţi.2. În cazul pacienţilor din lotul II s-a determinataccelerarea frecvenţei ritmului de bază, înregistrareamodificărilor epileptiforme generalizate atât în timpulprobelor funcţionale, cât și în afara lor. De asemenea,s-au înregistrat modificări epileptiforme focale.3. În cazul pacienţilor din lotul I s-a constatatapariţia unui răspuns fotoparoxismal, s-au înregistrat2 evenimente clinico-electrofiziologice, cu modificăriepileptiforme ictale primar generalizate la o pacientă,iar la a doua pacientă s-au determinat și modificărifocale interictale.4. Mioclonusul epileptic debutează la pacienţiicu vârsta de până la 11-13 ani, iar modificările electrofizilogiceobţinute sunt generalizate și mai frecventîntâlnite la acest lot de pacienţi, ce coincide cu dateleprezentate de (2).5. Mioclonusul epileptic ce a debutat în perioadade vârstă 8 și 12 ani este determinat de paroxismefocale specifice electrofiziologice cerebrale cu înregistrareaevenimentelor clinice la 2 pacienţi.Buletinul AŞMBibliografie1. Groppa St. Antiepilepticele și tratamentul epilepsiei.Firma Editorial-Poligrafică „Tipografia Centrală”, Chișinău,2006. 176 p.2. ”True myoclonic epilepsy in childhood”, J.R.Harper,From Birmingham Childrens Hospital, Birmingham 16.3. Kuwano et al., 1996; Ikeda et al., 1990; Okino,1997; Terada et al., 1997; Okuma et al., 1998.4. ”Epilepsy and Movement Disorders” edited by RenzoGuerrini et all, 2002.5. Commision on classification and terminology of theInternational League Against Epilepsy. Proposal for revisedclinical and electroencephalografic classification of epilepticseizures. Epilepsia 1981; 22:489-501., 2. A Proposed DiagnosticScheme for People With Epilepsy: Report of the ILAETask Force on Classification and Terminology, Jerome Engel,Jr. Epilepsia, 42(6:796-803, 2001).6. Frucht MM, Quigg M, Schwaner C, Fountain NB.”Distribution of seizure precipitant among epilepsy syndromes”.Epilepsia, 2000;41(12):1530-9.7. Delgado-Escueta AV, Enrile-Bacsal F. ”Juvenilemyoclonic epilepsy of Janz” Neurology, 1984; 34:285-94.8. Asconape´ J, Penry JK. ”Some clinical and EEGaspects of benign juvenile myoclonic epilepsy” Epilepsia1984; 25(1):108-14.9. Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan A.R. ”Juvenilemyoclonic epilepsy: a 5-year prospective study”. Epilepsia1994; 35:285- 96.10. Murthy J.M.K., Rao C.M., Meena A.K. ”Clinicalobservations of juvenile myoclonic epilepsy in 131 patients:” –a study in South India. Seizure 1998; 7:43-7.11. Wolf P., Mayer T. ”Juvenile myoclonic epilepsy: asyndrome challenging syndromic concepts?” In: Schmitz B,Sander T, Epilepsy: a 5-year prospective study. Epilepsia1994; 35:285-96.12. Commission on Classification and Terminology ofthe International League Against Epilepsy. Proposal for revisedclassification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia1989; 30:389-99.13. Epilepsy and women’s health issues: Unmet needs—Survey results from women with epilepsy - Blanca Vazqueza*,Patricia Gibson b, Robert Kustra ca New York UniversityMedical Center Comprehensive Epilepsy Center, 403East 34th Street, New York, NY 10016-4998, USA, WakeForest University Comprehensive Epilepsy Center EpilepsyInformation Service, Winston–Salem, Epilepsy & Behavior10 (2007) 16314. К.Ю. Мухин. Идиопатические формыэпилепсии. Систематикa, диагностика, лечение.А.С.Петрухин, 2000).RezumatSimptomele clinice și neurofiziologice ale mioclonusuluiepileptic au fost descrise la 20 de femei cu epilepsie

Ştiinţe Medicaledin diferite grupe de vârstă. Majoritatea crizelor încep lavârsta medie de 11 ani. Crizele tonico-clonice generalizatese asociază relativ frecvent. Două forme de epilepsie se încadreazăîn criteriile de diagnostic ale epilepsiei mioclonicejuvenile. Criza mioclonică a fost una predominantă la toţipacienţii. Factorii declanșatori frecvent descriși sunt stresulsi deprivarea de somn. Pattern-urile specifice sub formă devârfuri ascuţite și complexe vârf-undă se vizualizează în fazeleictale și interictale la toate pacientele. Nu s-a observat ocorelare semnificativă între crize și menzis. Definirea crizelormioclonice este obscură, deși acestea sunt caracterizatede semne clinice, electroencefalografice și electromiograficebine determinate.РезюмеКлинические и нейрофизиологические симптомыэпилептического миоклонуса были описаны у 20 женщинстрадающих эпилепсией. Большинство приступовначинаются в пубертатном периоде. 2 формы соответствуюткритериям ювенильной миоклоническойэпилепсии. Миоклонические приступы преобладалисреди других у всех пациентов. Триггерами в основномбыли стресс и депривация сна. Специфические нейрофизиологическиепаттерны виде острых волн и комплексовспайк-волна зарегистрированы в приступноми межприступном периодах. Не было замечено корреляциимеду приступами и менструальным циклом.Определение миоклоний как эпилептическихчасто затруднено несмотря на присутствие хорошоустановленных клинических и нейрофизиологическихкритериев диагностики.SummaryThe clinical and electrophysiological features of20 patients with epileptic myoclonus were presented.Aproximately half of all cases started around puberty.Myoclonic jerks occurred in all 20 patients and wereassociated with unfrecvently generalised tonic-clonicseizures. Two patients fulfiled the diagnostic criteria ofJuvenile Myoclonic Epilepsy. The rest of the myoclonicseizures was described as a predominant seizure indifferent types of epilepsy. Most of the seizures wereprecipitated by sleep deprivation and emotional stress.Ictal and interictal electroencefalograms showed focal andgeneralised simetrical polyspike and wave pattern. A strongrelationship with mensis has not been observed. Myoclonicepileptic seizures are well defined type of seizures that havea special clinical and electrophysiological features and areusually associated with a good outcome.57STRUCTURA CRIZELOR EPILEPTICEACUTE ÎN SERVICIUL NEUROLOGIEURGENTĂ_______________________________________Stanislav Groppa, membru corespondental AȘ RM, dr. hab.med., prof. univ.D. Manea, șef secţie Neurologie,E. Vâlcu, medic rezident1. IntroducereEpilepsia este o condiţie cronică, care de obiceieste tratată ambulatoriu, dar în cazul crizelor epilepticeacute de diversă geneză pacienţii sunt transportaţiîn Departamentul Medicină de Urgenţă (DMU) [4].Studiile epidemiologice sunt destul de dificil derealizat din cauza eterogenităţii simptomatologiei, etiologieiși criteriilor de definiţie ce variază în funcţiede studiu (unele includ crizele recurente, altele includși crizele unice; nu orice criză de natură cerebrală esteepileptică) [12].Controlul optim al crizelor epileptice acute poatefi realizat printr-un management eficient și etapizatîn condiţii de ambulatoriu sau spitalizare pentru investigaţiiși alegerea opţiunii corecte de tratament.Aproximativ 3% din populaţia SUA este diagnosticatăcu epilepsie. În fiecare an, o rată estimată de11% din populaţie poate dezvolta crize epileptice pentruprima dată [3]. Această condiţie poate apărea înorice perioadă a vieţii, în special în copilăria timpurieși la limita de vârstă. Factorii genetici și complicaţiilede sarcină pot juca un rol important în dezvoltareaepilepsiei la copil [12]. În populaţia adultă, epilepsiagenetic determinată poate debuta în timpul primelordecenii de viaţă, dar tinde să diminueze cu maturizareacreierului. Cu toate acestea, populaţia în vârstă,poate dezvolta epilepsie în cadrul traumatismelorcraniocerebrale, accidentului vascular cerebral saual tumorii cerebrale [9]. Crizele epileptice acute, camanifestare a anumitor maladii, sunt printre cele maifrecvente sindroame [5]. Studii efectuate pe populaţiineselectate arată că se poate identifica cauza crizelordoar la 1/3 dintre cei diagnosticaţi și, de multe ori,cauzele sunt multiple. Anamneza este deseori edificatoareîn ceea ce privește etiologia crizelor [1].Crizele epileptice pot fi cauzate de factori variaţi,dar esenţial este faptul că ele nu reprezintă decât unsimptom al unei afecţiuni locale neurologice sau alunei afecţiuni generale metabolice [5, 7].Conform unui studiu, aproximativ 1% dintre pacienţiice vin la Departamentul de urgenţă face acestlucru din cauza convulsiilor [8]. Cauzele controluluislab asupra convulsiilor includ tratamentul subop-

58timal al maladiei de bază la pacienţii neasiguraţi, ceprezintă un aspect de inegalitate a îngrijirii medicaleși neidentificarea factorului etiologic. Ca consecinţăa controlului slab al crizelor epileptice este utilizareafrecventă a Departamentului de Urgenţă (DMU) pentrucuparea crizelor epileptice, în special adresarea repetatăla DMU fără stabilirea unui diagnostic exact.S-a emis ipoteza că pacienţii care apelează laDMU pentru tratamentul convulsiilor (în special încazul în care acest lucru este în mod repetat) suntmai puţin susceptibili pentru a fi asiguraţi și mai puţinprobabil să fie monitorizaţi în secţie [6]. Crizeleepileptice acute prezintă o problemă serioasă pentrusocietate, în special atunci când convulsiile sunt slabcontrolate [2].2. Material și metodeÎn acest studiu s-a evaluat numărul pacienţilorcare au apelat la DMU în mod repetat pentrucuparea crizelor epileptice și al pacienţilor care aufost monitorizaţi ulterior în Secţia de Neurologie.S-au analizat datele colectate pe anii 2008-2010 dinDepartamentul de Urgenţă și Clinica de Neurologiea IMSP CNȘPMU, Chișinău, R. Moldova. IMSPCNȘPMU este un spital republican de urgenţă, caredeservește atât populaţia care dispune de asiguraremedicală, cât și cea care nu are asigurare medicală,preponderent din municipiul Chișinău, inclusiv pacienţiice suferă de crize epileptice acute. În setul dedate sunt inclusi toţi pacienţii care s-au adresat laDMU – cei cu diagnosticul stabilit de convulsii, ceitransportaţi de serviciul Asistenţă Medicală de Urgenţă(AMU), trimisă de medicul de familie sau cares-au adresat de sine stătătoare. Acest studiu este o retrospectivăa datelor, pe baza formularului întocmitîn Clinica de Neurologie din cadrul CNȘPMU. Formularulcuprinde date sociale și medicale, inclusivgrupul de vârstă, sexul, numărul poliţei de asiguraremedicală obligatorie. Informaţiile despre vârstă, sexși tipul de asigurare au fost colectate pentru fiecarepacient din fișele de observaţie clinică a pacienţilorspitalizaţi și respectiv cartelele pacienţilor deserviţidoar în DMU. Toţi pacienţii au fost testaţi prin metodeclinice (examen neurologic sumar), paraclinice(analize generale, teste biochimice, test la alcool) șiimagistice (CT scan prin Computer Tomograf SpiralatSomatom Emotion 16 Slices, producător „Siemens”,IRM cerebral prin Magnetom-Open, producător„Siemens”), examinări electrofiziologice (EEGvideo, EEG telemetrie și monitorizare “NicoletOnecEEG System”). Rata generală a pacienţilor cu crizeepileptice acute a fost de aproximativ 34% din totalulpacienţilor spitalizaţi în Clinica de Neurologie, cudivizarea ulterioară a pacienţilor cu crize epilepticeBuletinul AŞMacute diagnosticate (epileptice) și crize primare depistateneprovocate. Din totalitatea de pacienţi spitalizaţicu crize convulsive acute, 85% au fost testaţiprin examen electrofiziologic EEG computerizat, iarîn cazul a 14% s-a efectuat monitorizarea EEG. Aufost supuși examenului imagistic 60% din pacienţi,dintre care 79% au fost supuși unui examen CT scancerebral, iar 10% – unui examen IRM cerebral. Pacienţiiau fost structuraţi în funcţie de morfologia crizelor(comform Clasificării Internaţionale) [2], defactorii etiologici, precum și factorii provocatori, înscopul obţinerii proporţiilor structurale (anexa1).3. RezultatePe parcursul anilor 2008 – 2010, un total de186587 pacienţi s-au adresat în DMU al CNȘPMU(figura 1), dintre care la medicul neurolog din DMUs-au adresat 8787 pacienţi (figura 2). Pacienţi cu diagnosticulstabilit de crize epileptice acute, din totaluladresărilor neurologice (8787), au fost 1856 (22%),dintre care 1536 (82%) pacienţi au fost spitalizaţi ulterior(figura 3).Din totalul de pacienţi spitalizaţi cu diagnosticulde crize epileptice acute în Clinica de Neurologie(1536), 138 (8%) pacienţi s-au adresat mai mult de odată la DMU.Fig. 1. Repartiţia pacienţilor cu crize convulsive din totalulde adresări.Fig. 2. Repartiţia pacienţilor cu crize convulsive din totalulde adresări la medicul neurolog din DMU.

Ştiinţe Medicale59Printre pacienţii ce au refuzat spitalizarea (3606),un număr de 1697 (47%) pacienţi au fost neasiguraţi,iar 1909 (53%) au posedat asigurare medicală, și respectiivdin cei spitalizaţi (5181), 976 (19%) pacienţiau fost neasiguraţi și 4205 (81%) au posedat asiguraremedicală (figura 6).Fig. 3. Raportul pacienţilor cu crize convulsive din totalulspitalizărilor în clinica Neurologie.În același timp adresările personale au constituit2% din totalul de pacienţi deserviţi prin DMU (cuanamnestic de criză convulsivă acută).Pacienţii de sex masculin au prezentat o rată aadresabilităţii mai mare (65%), (figura 4) precum șifrecvenţa mai mare de adresare în mod repetat înDMU.Structura pe vârstă, de asemenea, a fost abordatăîn studiul nostru (figura 5), rezultatele atestândponderea grupului de vârstă 41 – 50 de ani (35%).Fig. 6. Proporţia pacienţilor cu crize convulsive spitalizaţiși deserviţi doar în DMU (asiguraţi / neasiguraţi)Prezenţa asigurării medicale la pacienţii care aufost deserviţi doar în DMU și cei care s-au spitalizatulterior în clinică a fost în raport de aproximativ 1 la2 (figura 7, 8).Fig. 4. Repartiţia pacienţilor cu crize convulsive conformsexuluiFig. 7. Rata spitalizării pacienţilor asiguraţi / neasiguraţiFig. 5. Repartiţia pacienţilor cu crize convulsive conformvârsteiFig. 8. Proporţia pacienţilor asiguraţi / neasiguraţi deserviţidoar în DMU.

60Aspectul clinic (medical) al crizelor epileptice afost structurat în baza tipului crizelor [2] (morfologiacrizelor, figura 9) și factorilor etiologici (figura 10).Fig. 9. Structura crizelor conform morfologieiStăriBoli cerebrovascularecronice6%Boli cerebrovasculareacute4%conştienţeiFig. 10. Rata factorilor etiologici (provocatori)Buletinul AŞM4. DiscuţiiAcest studiu a fost efectuat pentru a evalua caracteristicapacienţilor care au solicitat serviciile DMU șirespectiv ale Clinicii de Neurologie pentru managementulcrizelor epileptice acute și a determina structurași morfologia crizelor epileptice, factorilor cauzali,precum și ponderea lor.Conform datelor obţinute, se poate conclude căpacienţii preponderent de gen masculin, în grupul devârstă de 41-50 de ani se adresează la DMU pentrucuparea crizelor epileptice. Sub aspect clinic, ponderearevine crizelor epileptice tonico-clonice generalizate(ce prezintă 46%), cauzate mai frecvent de sevrajetilic (55%) și stările după TCC (22%).Epilepsiile idiopatice, precum și cele secundare(vasculare) agravate de sistarea tratamentului sau deîntrebuinţarea alcoolului sunt situate pe locurile III șiIV, conform adresărilor la DMU. Apariţia crizelor posttraumaticetardive nu a fost influenţată de tratamentulanticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precoce.Crizele convulsive corelate cu întrebuinţarea alcoolului,în contextul majoritar etiologic, necesită o atenţieparticulară atât în diagnostic, cât și în tratament.Luând în consideraţie aceste date, se poate concludecă problema crizelor epileptice acute este unsubiect actual și major pentru societate, necesitândrevedere în planul educaţiei sanitare a populaţiei, ac-Tabelul 1Repartiţia pacienţilor cu crize epileptice, spitalizaţi în clinica Neurologie, conform sexului, vârstei și formeinozologiceEntitate nozologicăConvulsii acuteEpilepsiaEncefalopatie acutăde diversă genezăAniiBolnavitrataţi B FVârsta18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 702008 409 270 139 34 78 147 82 61 92009 310 231 79 26 63 105 53 47 192010 346 261 85 28 59 110 64 54 222008 35 21 14 3 6 19 7 - -2009 24 13 11 1 3 14 6 - -2010 26 18 8 2 4 16 4 - -2008 112 59 53 3 29 51 21 7 12009 86 33 53 4 39 24 19 8 -2010 94 41 53 2 33 25 22 8 -2008 32 23 9 5 10 7 5 4 1Status epileptic 2009 25 15 10 3 6 8 7 1 -2010 37 21 16 6 11 12 6 2 -Total 1536 1006 530 117 341 538 296 192 52

Ştiinţe Medicaletivării medicinei de familie și elaborării unor strategiinaţionale de prevenţie și tratament abortiv al crizelor.Bibliografie1. Das S.K., Sanyal K. Neuroepidemiology of majorneurological disorders in rural Bengal. Neurol India 1996;14: 47-58.2. Groppa St. Antiepilepticele si tratamentul Epilepsiei.Chișinău, 2006. 176 p.3. Kobau R., DiIorio C.A., Price P.H., Thurman D.J.,Martin L.M., Ridings D.L., et al. Prevalence of epilepsy andhealth status of adults with epilepsy in Georgia and Tennessee:Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2002. EpilepsyBehav 2004; 5:358–66.4. Lowe R.A., Localio A.R., Schwarz D.F., WilliamsS., Tuton L.W., Maroney S., et al. Association between primarycare practice characteristics and emergency departmentuse in a medic aid managed care organization. MedCare 2005;43: 792–800.5. S. Nica, I. Davidescu. Crizele epileptice în bolile generale.Revista Română de Neurologie 2008.6. Rask K.J., Williams M.V., McNagny S.E., ParkerR.M., Baker D.W. Ambulatory health care use by patients ina public hospital emergency department. J Gen Intern Med1998;13:614–20.7. G. Brathen, E. Ben-Menachem, E. Brodtkorb.EFNS guideline on the diagnosis and management of alcohol-relatedseizures: report of an EFNS task force. EuropeanJournal of Neurology 2005, 12: 575–5818. Huff J.S., Morris D.L., Kothari R.U., Gibbs M.A.Emergency department management of patients with seizures:a multicenter study. Acad Emerg Med 2001; 8:622–8.9. Cristina Panea, O. Bajenaru, A. Serbanescu. Epilepsiaadultului – ghid de diagnostic și tratament în Ghiduride diagnostic și tratament în neurologie, editura Amaltea,2010.10. Krumholz A., Grufferman S., Orr S.T., Stern B.J.Seizures and seizure care in an emergency department. Epilepsia,1989; 30:175–81.11. Sander J.W., Shorvon S.D. Incidence and prevalencestudies in epilepsy and their methodological problems: areview. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 829–39.12. Sander J.W., Shorvon S.D. Epidemiology of the epilepsies.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61: 433–43.13. Walls C.A., Rhodes K.V., Kennedy J.J. The emergencydepartment as usual source of medical care: estimatesfrom the 1998 National Health Interview Survey. AcadEmerg Med 2002; 9:1140–5.14. Jette N., Quan H., Faris P., Dean S., Li B., FongA., et al. Health resource use in epilepsy: significant disparitiesby age, gender, and aboriginal status. Epilepsia, 2008;49:586–93.61RezumatEpilepsia este o problemă majoră de sănătate în RepublicaMoldova, dar studii efectuate pe incidenţăsunt rare. Acest studiu a fost întreprins pentru a determinastructura crizelor epileptice acute în municipiul Chișinău.Studiul a fost realizat conform adresărilor la neurologîn Departamentul Medicină Urgentă (DMU) al IMSP CN-ȘPMU, pe perioada anilor 2008 – 2010. Un total de 1856 decazuri au fost depistate în această perioadă, în 186 587 pacienţideserviţi în DMU. Studiul a determinat o ponderemai mare de grupuri în vărstă de 41 – 50 de ani. Aceastărată a fost mai mare decât în multe ţări dezvoltate, dar maimică decât în ţările în curs de dezvoltare. Cauzele metaboliceau prezentat factorul cel mai frecvent observat. S-aobservat o variaţie slabă a ratei crizelor epileptice acute, dela an la an, în timpul perioadei de studiu.SummaryEpilepsy is a major health problem in Moldova, butthe incidence studies are rare. This study was undertakento determine the structure of acute seizures in Chisinau. Thestudy was conducted according to appeals to theneurologist in the Emergency Medicine Department(EMD) of NSPEMC, during the years 2008-2010. A totalof 1856 cases were detected during this period, from 186,587 patients that were served in the EMD. The study resultedin a higher proportion of the age group 41-50 years. Thisrate was higher than many developed countries, but lowerthan in developing countries. Metabolic causes were mostcommonly observed factor presented. There wasa weak variation rate of acute seizures during the studyperiod.РезюмеЭпилепсия является серьезной проблемой дляздравоохранения в Молдове, но исследования по заболеваемостиредки. Это исследование было проведенодля определения структуры острых эпилептическихсудорогов в муниципии Кишинэу. Исследованиебыло проведено в соответствии с обращениями к неврологув Департаменте Ургентной Медицинской Помощииз ННПЦНМ, в течение 2008-2010 гг. В общейсложности 1856 случаев были обнаружены в течениеэтого периода, из 186587 пациентов обслуженныхв ДУМП. В результате исследования проявилосьболее высокая доля возрастной группы 41-50 лет. Этотпоказатель был выше, чем во многих развитых странах,но ниже, чем в развивающихся странах. Метаболическиепричины были наиболее часто наблюдающимсяфактором. Определилась слабая вариация частотыострых эпилептических судорогов в течение периодаисследования.

62EPILEPSIA CAUZATĂDE NEUROCISTICERCOZA –PARTICULARITĂŢI CLINICEȘI MANAGEMENT______________________________________Stanislav Groppa1, Nadejda Gorincioi21 membru corespondent al AȘ RM,dr. hab. med., prof. univ.,șef Catedră Neurologie, Neurochirurgieși Genetică Medicală, IMSP CNȘPMU,Chișinău, Moldova2 medic-neurolog, IMSP CNȘPMU,Chișinău, MoldovaBuletinul AŞMCele mai frecvente infecţii care duc la dezvoltareaepilepsiei sunt: malaria, neurocisticercoza (NCC), tripanosomiazaamericană, paragomoniaza și toxocaroza.Neurocisticercoza este printre cele mai răspânditeneuroparazitoze umane (conform raportului SecretariatuluiOMS A55/23 din 5.04.2002). Anual în lumese infectează aproximativ 50 mln. de persoane, iar alte50000 sucombă prin această infecţie [1].Debutul neurocisticercozei este semnalat cel maifrecvent prin crize epileptice în cazul a circa 70-90%din pacienţi [2]. Conform definiţiei formulate de Comisiade Epidemiologie și Prognostic a ILAE (1997),crizele epileptice definite de NCC se pot clasifica în:1. Crize provocate (simptomatice, acute), datoratereacţiei inflamatorii a chisturilor localizate cortical/subcortical – forma tranziţională (faza coloidală șigranulară II – III a viabilităţii parazitului); 2. Crizedatorate compresiei mecanice prin chisturile cu cisticerciviabili (faza veziculară I) și prin calcificate (fazade calcificare IV).Pacienţii cu NCC produc câteva tipuri de paroxismeepileptice: a) crize epileptice parţiale simple;b) crize epileptice generalizate și c) crize epilepticeparţiale simple cu generalizare secundară. Nu există ocorelare certă între apariţia leziunilor tisulare datoratecisticercului și severitatea epilepsiei. De exemplu, pacienţiicu un calcificat intracerebral pot prezenta crizeepileptice severe refractare la tratament, iar pacienţiicu multiple chisturi sau calcificate pot să nu dezvoltecrize.În era pre-CT (tomografia computerizată) frecvenţaNCC în cadrul epilepsiei era estimată la 2,2-9,6% cazuri [3]. Datorită investigaţiilor neuroimagisticemoderne – CT/IRM (imageria prin rezonanţamagnetică nucleară), incidenţa NCC a crescut pânăla 9-18,6% printre pacienţii cu epilepsie [4, 5], iar studiilerandomizate efectuate recent în una din ţările latino-americaneasupra pacienţilor cu epilepsie documentatăimagistic susţin implicarea NCC în 30-50%din cazurile cercetate [6].Proporţia cazurilor de epilepsie asociată cu NCCdepistate prin testul imunoserologic este mai mică decâtproporţia cazurilor de NCC depistată prin examenCT. Doar la 12% din pacienţii epileptici îngrijiţi în cliniciledin Peru T. Solium a fost demonstrată serologic(prin testul ELISA sau EITB) [7]. În cazul leziunii inflamatoriisolitare (SECTL) ambele teste sunt și maineinformative [8].Studii recente au evidenţiat rolul sistemului dehistiocompatibilitate (HLA) în dezvoltarea leziunilorparenchimatoase în cadrul NCC [9]. S-a demonsrato predominanţă a antigenului de histiocompatibilitateHLA tip I la pacienţii cu epilepsie datorată NCC.Aceste cercetări la nivel molecular-genetic au deschisun tărâm nou de explorări vizând predispoziţia ereditarăfaţă de unele maladii, în special infecţia (NCC) șiepilepsia cauzată de NCC.Până în prezent nu există studii bazate pe metodeepidemiologice moderne asupra analizei factorilorasociaţi cu recidive sau remisie a crizelor epileptice lapacienţii cu NCC. Prin urmare, este dificil de a stabiliindicaţiile specifice, doza și durata tratamentului cupreparate antiepileptice (AED).În acest aspect ne-am propus ca scop evidenţiereaparticularităţilor clinice, neurofiziologice, neuroimagisticeși molecular-genetice pentru stabilirea diagnosticuluiși managementului maladiilor în cauză.Materiale și metode:Lotul de pacienţi incluși în studiu a constituitpersoane într-un diapazon larg de vârstă (între 16 și77 ani). A fost examinat un lot de pacienţii cu neurocisticercoză,cu și fără epilepsie, constituit din 60 depersoane, dintre care 34 alcătuiau grupul pacienţilorcu NCC și epilepsie.A fost elaborată o cartă specială, care a fost completatăpentru fiecare pacient în parte, în care au fostenumerate cele mai importante aspecte anamnestice,clinice, diagnostice și terapeutice, precum și evaluareapacientului în dinamică.Un rol important în monitorizarea pacienţilorcu NCC și crize epileptice l-a avut stabilirea morfologieicrizelor, factorilor precipitanţi în declanșareaaccesului, constatarea stării postictale a pacientului.Pe lângă evaluarea clinică a crizelor epileptice, aufost utilizate și procedee neurofiziologice – videoelectroencefalografiadigitală computerizată (video-EEG computerizată). Video-EEG computerizată afost efectuată la aparatul NicoletOne cEEG System,utilizând metoda “sistemei 10-20” (propusă de Jasper,1949). Pacienţii au fost investigaţi prin EEGsimplă, EEG cu deprivare de somn, EEG de lungădurată. Au fost vizualizate și comparate pattern-urile

Ştiinţe Medicaleelectroencefalografice la pacienţii cu NCC și la pacienţiicu NCC și epilepsie.Pentru aprecierea tabloului neuroimagistic aufost efectuate principalele explorări diagnostice înNCC cum ar fi: tomografia computerizată (CT) șiimageria prin rezonanţa magnetică nucleară (IRM).Tomografia computerizată a creierului a fost efectuatăla Computer Tomograf Spiralat Somatom Emotion16 Slices (firma „Siemens”). Prin CT cerebral au fostexaminaţi toţi pacienţii incluși în studiu. O parte dinei au fost investigaţi repetat pentru a evalua procesulpatologic în dinamică.Imageria prin rezonanţă magnetică cerebralăs-a aplicat la pacienţii cu NCC cu ajutorul aparatuluiMagnetom-Open (firma „Siemens”) și tehnicilorde înregistrare T1w-tse, T2w-tse, T2w-ge IR. IRM afost utilizată preponderent pentru detectarea chisturilorintraparenchimatoase, intraventriculare și subarahnoidiene,a semnelor de degenerare chistică și areacţiei perichistice inflamatorii, cauzate de neurocisticercoză.Pacienţii cu NCC au fost testaţi prin metoda specificăimunoenzimatică standardizată ELISA cu scopuldeterminării anticorpilor împotriva antigenilorparazitari ai Taeniei Soleum (Taenia soleum IgG commercialdiagnosis kit, Dietzenbach, Germany). Metodaimunoenzimatică standardizată (ELISA) este largaplicată datorită specificităţii (96%) și sensibilităţii(97%) înalte și tehnicii simple de efectuare.Examenul molecular-genetic a inclus examinareahaplotipurilor sistemului de imunohistiocompatibilitate(HLA) prin metoda analizei lungimilor fragmentelorrestrictate (RFLP-analysis), constituită din2 etape standarde. Studiile genetice au fost efectuateîn cazul tuturor pacienţilor cu NCC (cu și fără epilepsie).Rezultate și discuţiiRezultatele preliminare au evidenţiat o predilecţiede gen într-un raport echivalent de 1,39:1 (femei/bărbaţi). În procesul patologic sunt implicate persoaneîntr-un diapazon larg de vârstă (între 16 și 77 deani), cu o ușoară predominanţă a celor cu vârsta cuprinsăîntre 45 și 55 de ani.În tabloul clinic un rol important îl ocupă crizeleepileptice și se atestă la cca 70% din cei afectaţi. Conformclasificării ILAE, cel mai întâlnit tip de crize îlconstituie cele epileptice simple cu generalizare secundară(30%), de asemenea, crizele epileptice parţialesimple (26,5%). Crizele parţiale simple au fostconstituite din crize parţiale simple motorii (42%),senzitive (26%), vegetative (26%) și psihice (5%).La majoritatea pacienţilor examenul prin CT relevăforma inactivă a viabilităţii parazitului (90,7%),doar în 9,3% se depistează forme mixte de leziuni:63tranziţională+inactivă. Leziuni tisulare vizualizateprin examenul CT în număr de până la 5 s-au depistatîn 72,1% din cazuri, peste 5 leziuni aveau 27,9%din pacienţi. Nu s-a demonstrat posibilitatea vreuneicorelări semnificative între procesul de viabilitate aparazitului, numărul de leziuni reperate CT și prezenţasau absenţa crizelor epileptice. Analiza rezultatelorinvestigaţiilor imagistice a constatat prezenţa uneiafectări topografice selective a implicării substanţeicorticale. În 57 de cazuri leziunile tisulare au fost localizateîn regiunea fronto-parietală, în 28 de cazuri– în structurile temporale profunde. Acest fenomense datorează, probabil, vascularizării sporite a acestorregiuni. Cel mai rar leziunile s-au angajat în regiuneaoccipitală – doar în 10 cazuri.Analizele traseelor EEG la pacienţii cu NCC aupermis relevarea modificărilor, în special în grupul pacienţilorcu NCC ce dezvoltă crize epileptice – 40% prezentaugrafoelemente paroxistice epileptiforme și doar3,3% aveau schimbări nespecifice pentru epilepsie. Corespondenţadatelor clinice, EEG și CT s-a atestat în63,3% cazuri, la alte 13,3% acestea erau în completădiscordanţă. Disonanţa parţială a datelor clinice cu dateleEEG s-a constatat la 20% pacienţi, iar a semiologieiictale cu datele CT – în 16,6% din cazuri. Această ultimădiscordanţă se poate explica prin răspândirea crizeispre cortex prin așa-numitele zone mute.A fost iniţiat un studiu genetic pentru relevareafondului, predispoziţiei ereditare de dezvoltare a epilepsieila pacienţii cu NCC. Se cunoaște, de asemenea,că sistemul de histiocompatibilitate HLA este unul individualși cu particularităţi specifice pentru o populaţieanumită. S-a emis ipoteza, conform căreia variaţiilesistemului HLA pot determina riscul infecţiilorintracraniene. În studiul dat a fost demonstrată prezenţamai frecventă a haplotipurilor HLA DQB1 0201la pacienţii cu epilepsie și NCC, ceea ce presupune opredispoziţie ereditară faţă de dezvoltarea epilepsiei șinu toţi pot face crize epileptice.A fost formulat un algoritm de cercetare diagnosticăcomplexă a pacienţilor suspecţi de NCC ce include:• teste de laborator (analiza generală a sângelui,biochimia sângelui, spectrul imunoglobulinelorserice, coprograma, analiza LCR și a sângelui pentruprezenţa anticorpilor specifici prin metoda imunoenzimaticăELISA) în vederea stabilirii prezenţei și activităţiiparazitului în organismul uman;• cercetarea neuroimagistică (CT/RMN) pentrudeterminarea gradului și nivelului de afectare (localizarea,numărul de leziuni, dimensiunile, tipul șiviabilitatea parazitului);• examenul neurofuncţional (EEG) pentruevaluarea pattern-ului caracteristic în caz de crizeepileptice;

64• examenul oftalmologic pentru excluderea localizăriiintraoculare a parazitului;• examenul general (ultrasonografia organelorabdominale, radiografia cutiei toracice, radiografiamușchilor coapsei și gambei) pentru evidenţierea răspândiriiprocesului.Au fost modelate și schemele de tratament pentruNCC activă parenchimatoasă și cea mixtă parenchimatoasă-meningiană,utilizând terapia specifică antihelminticădupă schema modernă (3 doze a câte 25mg/kg cu un interval de 2 ore între ele, cura de o zi) +terapia cu doze mici de steroizi (pe parcursul utilizăriiterapiei antihelmintice și 1-2 saptămâni după finisareaei), pentru evitarea leziunilor tisulare suplimentare.Tratamentul cu DAE s-a dozat în funcţie de tipulcrizelor prezente și conform masei corporale a pacientului.Examenul prin EEG a fost utilizat ca investigaţiece confirmă sau infirmă eficacitatea DAE utilizate.Concluzii.1. Neurocisticercoza este o problemă reală înRepublica Moldova, constituind o cauză a epilepsieisimptomatice.2. Există o predilecţie a sexului feminin pentruNCC.3. Crizele epileptice se prezintă ca simptomul predominantîn 70% cazuri (crize parţiale/generalizate).4. Examenul neuroimagistic a evidenţiat la majoritateapacienţilor faza IV, terminală, de crestalcificarea dezvoltării parazitului cu prevalenţa leziunilor imagisticemultiple.5. Examenul EEG a relevat leziuni epileptiformela 40% din pacienţii cu NCC și epilepsie.6. Se pare că anumite haplotipuri ale sistemuluiHLA predispun dezvoltarea epilepsiei pe fond de neurocisticercoză.7. Managementul maladiilor se efectuează în corelaţiecu tabloul clinic și paraclinic individual.Bibliografie1. Oscar H. del Brutto. Neurocysticercosis. Seminary ofNeurology, 2005, 25 (3): 243-251.2. Carpio A., Hauser W.A. Epilepsy in the developingworld. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009 Jul;9(4):319-26.3. Mahajan R.C., Chopra J.S., Chitkara N.L. Comparativeevaluation of indirect haemagglutination and complementfixation tests in serodiagnosis of cysticercosis, Indian JMed Res. 1975 Jan; 63(1):121-5.4. Teitelbaum GP et al. MR imaging of neurocysticercosisAJR Am J Roentgenol. 1989 Oct; 153(4):857-66.5. Suss R.A., Maravilla K.R., Thompson J. MR imagingof intracranial cysticercosis: comparison with CT and anatomopathologicfeatures. AJNR Am J Neuroradiol. 1986 Mar-Apr; 7(2):235-42.6. Sotelo J., Del Brutto O.H. Review of neurocysticercosis.Neurosurg Focus. 2002 Jun 15;12(6):e1.Buletinul AŞM7. Garcia H.H., Gonzalez A.E., Rodriguez S., GonzalvezG., Llanos-Zavalaga F., Tsang V.C., Gilman R.H.; Grupode Trabajo en Cisticercosis en Perú. Epidemiology and controlof cysticercosis in Peru. Rev Peru Med Exp Salud Publica.2010 Oct-Dec;27(4):592-7.8. Nandhagopal R., Solitary cerebral cysticercus granuloma.Sultan Qaboos Univ Med J. 2011 Feb;11(1):119-21.9. Jain S., Padma M.V., Kanga U. et al. Human leukocyteantigen studies in Indian probands with seizures associatedwith single small enhancing computed tomographylesions and seizure types in their family members. Journal ofEpilepsy, 1997, 10:55-61.10. Nadejda Aleinicov-Gorincioi „Paternul genetic alsistemului HLA la pacienţii cu epilepsie cauzată de neurocisticercoză”.„Inginerie genetică și biotehnologii moderne”.Materialele Simpozionului al II-lea Naţional cu participareInternaţională. 2002, 24-25 Octombrie, pp. 89-91.11. N. Gorincioi, St. Groppa. Correlation between clinicaland radiological findings in patients with neurocysticercosisin a Moldavian population. European Journal ofNeurology. Abstracts of the 12 th congress of EFNS, 2008,August, 15 (Suppl.3), 310.RezumatInfecţiile sistemului nervos central (SNC), ce implicăriscul de apariţie a epilepsiei, pot fi cauzate de un larg spectrude agenţi virali, bacterieni, protozoare, fungi, helminţi.Neurocisticercoza (NCC), conform OMS, este printre celemai răspândite neuroparazitoze umane și este o cauză aepilepsiei simptomatice. Studiul de faţă pune în evidenţăparticularităţile clinice, neuroimagistice, neurofiziologiceși molecular-genetice ale epilepsiei datorate NCC.SummaryCentral nervous system infections, which imply a riskfor epilepsy, can be caused by a large number of viral, bacterial,protozoa, mycotic and helminth agents. NCC is themost frequent parasitic infection and a cause of symptomaticepilepsy. This study shows clinical, neuroimaging,neurophysiological, and molecular-genetic peculiarities ofepilepsy due to neurocysticercosis.РезюмеИнфекции центральной нервной системы,увеличивающие риск развития эпилепсии, могутбыть вызваны множественными вирусными,бактериальными, протозойными, грибковыми игельминтными возбудителями. Нейроцистицеркозсчитается одной из самых частых паразитозовголовного мозга и одной из причин симптоматическойэпилепсии. Данная работа показывает клинические,нейровизуализационные, нейрофизиологические имолекулярно-генетические особенности эпилепсиивызванной нейроцистицеркозом.

Ştiinţe MedicaleCLASIFICAREA ȘI DIAGNOSTICULDIFERENŢIAL AL CRIZELOR EPILEPTICE:STUDIU CLINICO-NEUROFIZIOLOGIC_______________________________________Stanislav Groppa, Vitalie Chiosa, AndreiIgnatenco,Laboratorul de Neurobiologie și GeneticăMedicalăUSMF „Nicolae Testemiţanu”65Introducere. Crizele și sindroamele epilepticeau o prevalenţă și incidenţă înaltă în populaţie, afectândpacienţi de diferite vârste, rase sau sexe. Aproapedouă treimi din bolnavii diagnosticaţi cu crize epilepticepot obţine stări terapeutice eficiente, controlatedin punct de vedere medicamentos [5], bazate peun diagnostic cert definit [10]. Pacienţii necesită unexamen minuţios, efectuat cu rigurozitate și stricteţe.Este important să se colecteze cu atenţie anamnesticul,să se examineze obiectiv pacientul și să fie stabilităetiologia procesului patologic. Examinarea clinico-electrofiziologicăbazată pe telemetria video-EEG(TVEEG) este „standardul de aur” în epileptologie [6,9] și are importanţă crucială în diagnostic. Rezultatelecercetărilor anterioare relevă importanţa examenuluiTVEEG în stabilirea certă a diagnosticului corect.Astfel, Gascino GD [3] prezintă rezultatele examenuluiunui lot de pacienţi și apreciază veridicitatea confirmăriidiagnosticului precedent: în 55% cazuri dupăexamenul TVEEG concluziile iniţiale referitoare lapacienţii supuși examenului au fost modificate, fiindapreciate ca crize de origine psihogenă, și numai în37% de cazuri a fost confirmată originea epileptică acrizelor. De asemenea, în 6% din cazurile studiate afost depistată o asociere a crizelor veridice epilepticeși a celor funcţionale.Acest studiu pune accentul pe principiile generalede utilizare clinică a TVEEG în diagnosticul și clasificareastărilor paroxistice.Scopul studiului: Analiza modificărilor epileptiformeale traseului EEG, determinarea locului și roluluilor în epileptogeneza procesului, stabilirea tipuluide crize epileptice, clasificarea lor, corelarea cliniconeurofiziologică,efectuarea diagnosticului diferenţial,aprecierea eficacităţii terapiei antiepileptice, modificareasau aplicarea noilor strategii antiepileptice.Materiale și metode. Această lucrare a fost efectuatăîn Laboratorul de Neurobiologie și GeneticăMedicală. Pacienţii au fost examinaţi în perioada iunie2006 - aprilie 2011. La evidenţă s-au aflat 722 depacienţi (354 de femei și 368 de bărbaţi). Examinareaactivităţii electrice a creierului s-a efectuat în bazaelectroencefalografiei 21 canale cu ajutorul Coherencesystem, Deltamed SA, Natus Medical Incorporated,în paralel cu înregistrarea oculografiei, electrocardiografiei,electromiografiei mușchiului deltoid,respiraţiei prin înregistrarea mișcărilor respiratoriiale toracelui și abdomenului. Electrozii extracranieni(Astro-Med Inc Product Group) au fost plasaţi conformstandardelor internaţionale (montajul 10-20)[4], cu rata de eșantionare digitală 256. Înregistrărileau fost efectuate în montajul referenţial, pentru a facilitareconstrucţia ulterioară a montajelor. Impedanţaelectrozilor a constituit maximum 5 Om. Parametriistandard utilizaţi au fost: de frecvenţă înaltă 70 Hz,de frecvenţă joasă 0,3 Hz [8]. Durata de monitorizarea fost determinată de scopul investigaţiei, rezultateleobţinute și a fost divizată în trei grupe: TVEEGde scurtă durată (5-7 ore), TVEEG de durată medie(8-12 ore), TVEEG prelungită (>12 ore). Examenul afost efectuat pe fundal de diminuare sau de întreruperetotală a administrării remediului antiepileptic.În cazul în care se înregistrau evenimente paroxisticeepileptice, pacienţilor li se administrau remedii antiepilepticesau doze suplimentare cu revenire la regimulprecedent de administrare. Toţi pacienţii s-au aflatsub observaţie permanentă pe tot parcursul TVEEG.Fiecare înregistrare a fost analizată independent de unneurolog-epileptolog și un neurofiziolog.Evenimentele clinice au fost clasificate în următoarelegrupe: (1) criză epileptică veridică, în cazulîn care era prezent un model EEG ictal simultan, (2)fenomen ictal non-epileptic, definit ca un evenimentictal ce imită o criză epileptică, dar lipsit de modificăriEEG specifice ictale și postictale, și (3) alte evenimentenon-epileptice ce pot fi definite ca evenimente fiziologicesau asociate cu alte stări patologice (cum ar fitulburările de somn, de mers etc.).Morfologia crizelor epileptice a fost analizatăconform clasificării internaţionale a crizelor epileptice[11]. Diagnosticul final era stabilit în cadrul unuiconsiliu, care analiza minuţios datele anamnesticului,semiologia evenimentelor clinice, rezultatele investigaţiilorneuroimagistice și ale TVEEG. Diagnosticulprezumtiv și tratamentul iniţial aplicat au fost comparatecu diagnosticul nou stabilit după efectuarea examenuluiTVEEG.Rezultate. Examenului TVEEG au fost supuși722 de pacienţi. Au fost efectuate în total 1167 de investigaţii,din care 176 TVEEG de durată medie, 149TVEEG prelungite și 842 TVEEG de durată scurtă.Pacienţii au fost divizaţi în grupe evolutive de vârstă.Cea mai reprezentativă grupă a fost cea care a inclusperioada de vârstă 18-25 de ani – 195 pacienţi, urmatăde grupa de vârstă numeric asemănătoare >41 ani,apoi 26-30 și 31-40 de ani ceea ce indică asupra predominăriia pacienţilor în grupele mature. În conformitatecu strategiile de diagnostic al pacienţilor trimiși

66pentru investigaţie, s-au obţinut trei grupe de pacienţiîn dependenţă de durata procesului de examinare.Grupa majoritară a fost cea a pacienţilor monitorizaţio perioadă mai scurtă de timp. Mai puţin numerică afost grupa pacienţilor supuși TVEEG prelungit.Caracteristica pacienţilor supuși examenului TVEEGconform vârstei și duratei de examinareGrupede vârstăN depacienţiN deinvestigaţiiTVEEGde scurtăduratăTVEEGde duratămedieTVE-EGprelungit1-3 10 12 7 2 34-8 41 60 30 11 199-13 56 88 55 19 1414-17 76 166 118 28 2018-25 195 231 232 49 5026-30 85 161 121 21 1931-40 80 102 76 14 12>41 179 247 203 32 12Total 722 1067 842 176 149Buletinul AŞMCa rezultat final, din lotul de 722 de pacienţi afost selectat grupul de 82 de persoane, la care au fostînregistrate evenimente clinice cu sau fără modificăride electrogeneză cerebrală, caracteristice pentru unadin formele tipice ale clasificării crizelor epileptice.Analiza traseului EEG a relevat modificări patognomicetip epileptic la 504 pacienţi (69,8% din 722 depacienţi). Totodată, numărul de evenimente cliniceînregistrate a fost cu mult mai mic. Este importantde menţionat faptul că în cadrul examenului TVE-EG prelungit numărul de evenimente clinice raportatprocentual a fost mult mai mare decât în examenulTVEEG de scurtă durată (2,9% și 17,5% din numărulde investigaţii de scurtă durată și respectiv de duratămedie și prelungită). De asemenea, examinările ce includeaumonitorizările nocturne permiteau evidenţiereaevenimentelor clinice cu un număr mai sporit.Analiza semiologiei crizelor ne-a permis să categorizăm,în baza clasificării internaţionale a crizelorepileptice, prezenţa următoarelor tipuri de crize:parţial simple (26 de pacienţi 31,7%), parţial complexe(16 pacienţi, 19,5%), crize tip absenţă (2 pacienţi,2,4%), tonice (6 pacienţi, 7,3%), mioclonice (16 pacienţi,19,5%), clonice (0 pacienţi, 0%), tonico-clonice(5 pacienţi, 6,1%), atonice (1 pacient, 1,2%), neclasificate(1 pacient, 1,2%). Evenimente non-epileptice aufost înregistrate la 9 pacienţi (11%). În final, fenomeneclinice au fost înregistrate la 82 de pacienţi, inclusivla doar 25 pacienţi în timpul TVEEG de scurtă durată,comparativ cu 57 de pacienţi în timpul TVEEG dedurată medie și prelungit. Din numărul total de crizeepileptice crizele parţiale au fost înregistrate la 42 depacienţi (58%), iar cele generalizate la 30 de pacienţi(42%).Majoritatea crizelor parţiale simple au durat câtevasecunde și s-au manifestat cu semne motorii, somatosensorialesau vegetative. De obicei, debutul crizelorparţiale complexe corespundea tabloului clinic clasiccu prezenţa aurei, alterarea conștienţei și prezentauun polimorfism extins de automatisme. Dereglareaconștienţei în crizele epileptice generalizate, apreciatăclinic frecvent de la debut, a fost asociată cu fenomeneepileptiforme bilaterale simetrice în ambele emisfereși confirma cu certidudine diagnosticul.Structura evenimentelor clinice exprimate în cifre absoluteși procente35,0030,0025,0020,0015,0010,005,000,00PS PC ABSMIOCLTON CLON ATON TON- NECLCLON ASIFNONEPDate absolute 26 16 2 16 6 0 1 5 1 9Procente 31,7 19,5 2,4 19,5 7,3 0,0 1,2 6,1 1,2 11,0ps – parţiale simple, pc – parţiale complexe, аbs –absenţe, mio – mioclonice, ton – tonice, clon – clonice,ton-clon – tonico-clonice, аton – аtonice, neclas – neclasificate,nonep – evenimente nonepileptice.Raportul dintre crizele epileptice parţiale și generalizate706050403020100PARTGENERDate absolute 42 30Procente 58 42Part – crize epileptice parţiale, Gener – crize epilepticegeneralizate.Discuţii. Epilepsia reprezintă o entitate nozologicăcaracterizată printr-un polimorfism clinicdestul de extins, asociat cu prezenţa fenomenelor dealterare a electrogenezei cerebrale. Posibilităţile tehnologiceoferite de TVEEG permit aprecierea cucertitudinea prezenţei fenomenelor epileptiforme șicorelarea lor cu evenimentele clinice. În opinia cercetătorilor,strategia dată de diagnostic oferă informaţii

Ştiinţe Medicaleample ce permit stabilirea corectă și diferenţiată a diagnosticului.Stabilirea și confirmarea diagnosticuluicorect permit anularea medicamentelor antiepilepticeinutile și alegerea unui tratament adecvat [2]. TVE-EG este standardul de aur pentru diferenţierea evenimentelorepileptice și non-epileptice. Mohan et al.[7] a făcut o analiză retrospectivă datele privind 444de pacienţi care au fost invesigaţi prin TVEEG în scopuridiagnostice (cu excepţia celor care au fost admișila studiu prechirurgical) și a raportat că la 73% pacienţis-a reușit obţinerea informaţiei utile. Într-un altstudiu care a inclus 400 de pacienţi investigaţi prinTVEEG s-a stabilit că metoda oferă informaţii de diagnosticunui număr de 289 de pacienţi (72%), din care31 de pacienţi (11%) au avut crize psihogene [1].Analiza traseului EEG în lotul de pacienţi dinstudiul dat a relevat modificări patognomice tip epilepticla 504 pacienţi (69,8% din 722 de pacienţi). Înacest fel, au fost obţinute informaţii de diagnostic,comparabile cu studiul lui Mohan et al. [7]. Diagnosticulde epilepsie a fost stabilit la 72 de pacienţi, lacare s-au înregistrat evenimente clinice. Evenimentenon-epileptice s-au înregistrat la alţi 9 pacienţi, ceeace constituie 11% din totalul evenimentelor. Ele suntcomparabile cu datele lui Boon [1], dar sunt mai micidecât în studiul lui Mohan [7]. Analiza raportului prezenţeicrizelor epileptice parţiale și celor generalizatea evidenţiat un raport de 58% versus 42%. Datele obţinutecorespund cu cele prezentate de Shorvon et al.[11], care a apreciat acest raport în variaţiile 33-65%pentru crizele epileptice parţiale și 17-60% pentru crizeleepileptice generalizate.Astfel, rezultatele obţinute ne permit să subliniemrolul diagnostic înalt al metodei TVEEG. Examenulde monitorizare de lungă durată permite evidenţiereaparticularităţilor de activitate cerebrală, activitateepileptiformă și prezenţa fenomenelor clinice, careasigură stabilirea unui diagnostic corect și administrareatratamentului adecvat.Bibliografie1. Boon P, Michielsen G, Goossens L, et al. Interictaland ictal video-EEG monitoring. Acta Neurol. Belg. 1999;99:247–255.2. Cascino G.D. Clinical indications and diagnosticyield of video-electroencephalographic monitoring in patientswith seizures and spells. Mayo Clin Proc. 2002; 77:1111-1120.3. Cascino G.D. Video-EEG monitoring in adults.Epilepsia 2002; 43 Suppl 3:80-93.4. Klem G. H., Lüders H.O., Jasper HH, Elger C. Theten-twenty electrode system of the International Federation.The International Federation of Clinical Neurophysiology.Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl. 1999; 52:3-6.675. Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractoryepilepsy. N. Engl. J. Med., 2000; 342:314-319.6. Lee Y.Y., Lee M.Y., Chen I., Tsai Y.T., Sung C.Y.,Hsieh H.Y., Lim S.N., Hung P.W., Wu T. Long-term Video-EEG Monitoring for paroxysmal events. Chang. Gung. Med.J., 2009; 32:305-312.7. Mohan K.K., Markand O.N., Salanova V. Diagnosticutility of video EEG monitoring in paroxysmal events.Acta Neurol. Scand., 1996; 94:320–325.8. Nuwer M.R., Comi G., Emerson R., Fuglsang-FrederiksenA., Guérit J.M., Hinrichs H., Ikeda A., Luccas F.J.,Rappelsberger P. IFCN standards for digital recording of clinicalEEG. The International Federation of Clinical Neurophysiology.Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl.1999; 52:11-14.9. Panayiotopoulos C. P., Koutroumanidis M., Thesignificance of the syndromic diagnosis of the epilepsies, NationalSociety for Epilepsy, 2005.10. Porter R.J., Penry J.K., Lacy J.R. Diagnostic andtherapeutic reevaluation of patients with intractable epilepsy.Neurology 1977; 27:1006-1011.11. Shorvon S., Perucca E., Fish D., Dodson E. Thetreatment of epilepsy. Blackwell Publishing, 2004; 913:923.RezumatEste cunoscut faptul că aproape două treimi din pacienţiicu epilepsie pot fi trataţi eficient, tratamentul fiindindicat în conformitate cu un diagnostic corect. Una dintrecele mai informative metode de diagnostic este telemetriavideo-EEG (TVEEG). Prezenta comunicare evidenţiază tipurilede crize epileptice și rolul examenului (TVEEG) înstabilirea și specificarea diagnosticului de epilepsie.РезюмеИзвестно, что почти две трети пациентовс эпилепсией могут быть вылеченными приправильной терапии которая может быть назначенапосле постановки правильного диагноза. Одним изнаиболее информативных инструментальных методовдиагностики является видео-ЭЭГ телеметрия. Впубликации рассматриваютсятся типы эпилептическихприступов и роль видео-ЭЭГ телеметрии в постановкеи уточнении диагноза эпилепсии.SummaryIt is known than nearly two thirds of epileptic patientscan be cured by proper therapy which can be prescribedafter establishing of correct diagnosis. One of the mostinformative instrumental diagnostic techniques is video-EEG telemetry. This communication describes the typesof epileptic seizures and the role of telemetric video-EEGexamination in establishing and specifying the diagnosis ofepilepsy.

68EVALUAREA EFICIENŢEIMETHOXIFLURANULUI (PENTHROX ® ) ÎNCALMAREA DURERII LOMBARE ACUTEDE ORIGINE DISCOGENĂ: STUDIU-PILOT_______________________________________Stanislav Groppa 1 , Iulian Glavan 2 ,Adrian Belâi 3 , Ion Marina 4 ,Roman Postolache 5 , Sorin Plotnicu 21dr. hab. în med., MC al AȘ din RM, șef CatedrăNeurologie și Neurochirurgie FPM,USMF “Nicolae Testemiţanu”;2dr. în med., conf. univ., Clinica Neurologie șiNeurochirurgie, Centrul NaţionalȘtiinţifico-Practic de Medicină Urgentă;3dr. în med., conf. univ., Catedra Anesteziologieși Reanimatologie „Valeriu Ghereg”,USMF „Nicolae Testemiţanu”;4medic neurochirurg, șef secţie Neurochirurgie1, Centrul Naţional Știinţifico-Practicde Medicină Urgentă;5dr. în med., Centrul Naţional Știinţifico-Practicde Medicină UrgentăBuletinul AŞMIntroducereDurerea lombară discogenă este o problemă medico-socialăcontemporană importantă, care genereazăpierderi economice semnificative. Ea afecteazăaproximativ ¾ din populaţie, fiind a doua cauză deinvaliditate primară, ocupând o cotă-parte de 15-17%[1, 2]. Durerea lombară apare în urma modificărilordegenerative ale coloanei vertebrale, combinate cu diverseleziuni și se clasifică, în funcţie de durata simptomelor,în tranzitorie, acută și persistentă, care, deobicei, degenerează într-un status algic cronic [3].Durerea lombară discogenă este multidimensionalăși include precizarea mai multor aspecte: (1) momentulproducerii unui eveniment distinct, care (re)iniţiază simptomele; (2) identificarea simptomelor,care corelează cu anumite anomalităţi biologice binedefinite; (3) analiza eredo-colaterală; (4) manifestareaconcomitentă a altor sindroame dureroase; (5) asociereacu disfuncţia emoţională; (6) evidenţa funcţionăriianormale a sistemului nervos; (7) responsivitateala tratament [4].Durerea tranzitorie și cea acută este motivulprincipal al adresării pacientului după ajutor medical.Uneori, ea poate atinge intensităţi extreme, ceeace face imposibilă stabilirea unei relaţii de colaboraredintre medic și pacient, ultimul manifestând, deseori,semne de violenţă. În majoritatea cazurilor, durereadiscogenă intensă cedează greu la tratamentul convenţional(AINS, paracetamol, tramadol, steroizi, anestezicelocale), care, în asemenea situaţii, își reveleazăefectul analgezic abia peste câteva ore, lucru nepermisîn condiţiile medicinii contemporane. Apoi, niciunuldin analgezicele disponibile la ora actuală nu posedăeficienţa dorită și nu este lipsit de efecte adverse.De exemplu, protoxidul de azot necesită deţinereaunui echipament costisitor și unui personal medicalfoarte calificat. Combinarea opioid/benzodiazepinăimpune prezenţa unei linii venoase periferice desecuritate, iar titrarea dozei adecvate pentru analgeziesau sedare este relativ dificilă. Ketamina este asociatăcu durate lungi de recuperare, iar propofolul – cu depresiarespiratorie. Analgezia regională intravenoasănecesită prezenţa unui echipament și unui potenţialspecializat de expertiză [5].Calmarea eficientă și sigură a durerii acute nu estedoar o problemă medicală importantă. Din 2004, calmareadurerii este unul din Drepturile Fundamentaleale Omului [6]. Una din soluţiile posibile ale problemeicalmării eficiente și sigure a durerii acute ar puteafi testarea eficienţei analgezice, în cadrul noilor indicaţii,a unor medicamente, utilizate în trecut pentrurealizarea anesteziei generale. Cu excepţia protoxiduluide azot, methoxifluranul (Penthrox ® ) este singurulanalgezic inhalator, disponibil în prezent în afara săliide operaţii. Penthrox-ul și-a demonstrat eficienţa clinicăîn calmarea durerii acute intense în diverse situaţii:fracturi și luxaţii, plăgi, intervenţii miniinvazive,colonoscopie, puncţie de stern și de creastă iliacă, stomatologieetc. [5, 7-11].În consecinţă, ne-am propus drept scop efectuareaunui studiu-pilot care să cuantifice efectele Penthrox-uluiasupra durerii lombare acute severe de originediscogenă.Materiale și metodeDesignul studiuluiStudiul-pilot, de tip prospectiv, descriptiv, nerandomizat,a fost efectuat în Centrul Naţional Știinţifico-Practicde Medicină de Urgenţă. Criteriile de includereîn studiu au fost: persoană adultă (≥18 ani),cu durere de origine discogenă intensă (≥50 mm peScorul Vizual Analogic, SVA), care a dat acordul informatde participare la studiu. Criteriile de excludereau fost bazate pe prezenţa unei contraindicaţii la administrareamethoxifluranului, cum ar fi, de exemplu,afecţiunea renală sau hepatică, diabetul zaharat saurefuzul pacientului de a participa la studiu.Administrarea methoxifluranului (Penthrox ® )Methoxifluranul a fost autoadministrat de cătrepacient prin inhalare, cu ajutorul inhalatorului Penthrox® (Figura 1), după o scurtă instruire în prealabil.Inhalatorul, încărcat cu 3 ml de methoxifluran, produceo concentraţie de vapor de 0,1-0,2% (când orificiul

Ştiinţe Medicalede diluţie este deschis) sau 0,3-0,4% (când orificiul dediluţie este închis). Efectul farmacologic complet semanifestă după 1,5 – 2 min. de inspiraţii profunde.Fig. 1. Inhalatorul Penthrox ® şi flaconul de 3 ml demethoxifluran.Achiziţia datelorAu fost înregistraţi parametrii generali (vârsta,masa corporală, înălţimea) și cei specifici scopuluipropus. Intensitatea durerii și gradul de anxietate apersoanei au fost apreciate cu scorul vizual analogic(SVA) înainte de începerea analgeziei și în timpulinhalării Penthrox-ului. Satisfacţia pacienţilor a fostapreciată prin intermediul Scorului Likert de 5 puncte(foarte satisfăcut, satisfăcut, indiferent, nesatisfăcut,foarte nesatisfăcut). Au fost definite drept evenimenteadverse severe eventualitatea următoarelor situaţii:acrocianoza, apneea, stridorul, laringospasmul, obstrucţiacăilor aeriene superioare, bronhospasmul,instabilitatea hemodinamicii, reacţii paradoxale, aspiraţiapulmonară, regurgitarea, necesitatea de a intubatraheea, leziunea neurologică permanentă.Analiza datelorDatele au fost numerizate în tabele Excel, versiunea2007 (Microsoft ® , SUA). Ele sunt prezentate subformă de medie (M), număr absolut (n) și relativ (%).RezultateÎn studiu au fost incluși 12 pacienţi, 7 bărbaţi și5 femei, cu vârsta medie de 43,3 ani (extreme: 23-58ani, masa corporală medie de 72 kg și înălţimea mediede 173 cm. Acuzele pacienţilor la momentul consultaţiei,sunt reflectate în Tabelul 1. Rezultatele examinăriiclinice sunt prezentate în Tabelul 2.Tabelul 1Acuzele pacienţilor la momentul consultaţieiAcuzeNr.Pacienţi%Lombalgii 12 100Tulburări senzitive 12 100Incapacitate funcţională 12 100Dereglări posturale şi de mers 8 66,7Tulburări de somn 5 41,7Dereglări sfincteriene 1 8,369Tabelul 2.Rezultatele examenului clinic și neurologicSemne cliniceNr.Pacienţi%Poziţionarea statică:− neafectată433,3− afectată moderat 758,3− profund afectată 18,4Rigiditate musculo-spinală 12 100unilateralăRigiditate musculo-spinală 9 75,0bilateralăScolioză 5 41,7Aplatizarea lordozei 8 66,7Semnul Lasegue:− pozitiv moderat541,7− foarte manifestat 758,3Dereglări de sensibilitate 12 100Reflexele osteotendinoase:− diminuate866,7− abolite433,3Prezenţa parezei 4 33,3Dereglari sfincteriene 1 8,3Până la inhalare, pacienţii au marcat pe SVA odurere cuprinsă între 7/10 și 10/10 puncte și un gradînalt de îngrijorare. După 5 minute de inhalare, la notarearepetată a intensităţii durerii, pacienţii au acuzato reducere a intensităţii durerii și anxietăţii faţăde valorile iniţiale (preinhalare) în medie cu 55% și,respectiv, cu 64%. Pacienţii s-au arătat satisfăcuţi deefectele Penthrox-ului în 42% de cazuri și foarte satisfăcuţi– în 58%. Efectele farmacologice colaterale(dispoziţie ridicată, vertij, somnolenţă), înregistrate la2/3 dintre pacienţi, nu au avut niciun impact negativsemnificativ și au fost rapid reversibile. Nu au fostînregistrate efecte adverse severe sau care să necesitevreo intervenţie medicală suplimentară.Nu au fost constatate modificări semnificative dinpunct de vedere clinic sau statistic în valorile presiuniiarteriale, frecvenţei cardiace, frecvenţei respiratoriisau gradului de sedare pe durata sau după inhalareamethoxifluranului.DiscuţiiDin câte cunoaștem, încă nu există publicaţiicare au reflectat eficienţa analgezică și anxiolitică aPenthrox-ului în lombalgia acută discogenă. În general,există relativ puţine publicaţii contemporane caredescriu eficienţa analgezică a Penthrox ® -ului. Babl F.și coaut. (2006) au raportat într-un studiu, efectuatpe un lot de 105 pacienţi pediatrici, o reducere cu34% a intensităţii durerii acute, tratate în condiţii deprespital [9]. Buntine P. și coaut. (2007), au relatat la

70pacientul adult o reducere cu 24-32% a intensităţiidurerii acute în aceleași condiţii [10]. Într-un studiuanterior (Groppa St. și coaut., 2010), efectuat în RepublicaMoldova pe 20 de pacienţi cu traumatismeușoare, a fost raportată reducerea intensităţii dureriicu 68% (95CI 52-84%), a anxietăţii – cu 73% (95CI63-83%) și un grad de satisfacţie bun și foarte bunla 70% dintre pacienţi [7]. Diferenţele dintre studiiar putea fi explicate, probabil, prin deosebirile socio-culturaledintre populaţia australiană și cea dinRepublica Moldova, prin utilizarea Penthrox ® -ului încadrul altor indicaţii decât cele cu care au fost comparatedatele sau prin numărul comparativ mic depacienţi incluși în studiul nostru. Nivelul de satisfacţiede 70% din studiul nostru este comparabil cu celraportat în metaanaliza lui Grindlay și Babl (2009)– 94% de pacienţi și 74% de asistente medicale satisfăcutede efect [11].ConcluziiPenthrox ® -ul a redus intensitatea durerii acute înmedie cu 55% faţă de valorile iniţiale (înainte de inhalare).1. Penthrox ®-ul a redus anxietatea în medie cu64% faţă de valorile iniţiale (înainte de inhalare).2. Efectele farmacologice colaterale (dispoziţieridicată, vertij, somnolenţă), înregistrate la 2/3 dintrepacienţi, nu au avut niciun impact negativ semnificativ.3. Penthrox ®-ul le oferă pacienţilor cu lombalgiidiscogene intense o fereastră de timp fără durere, suficientăca analgezicele convenţionale să-și manifesteefectul propriu, iar medicului – să examineze mai eficientși mai rapid persoana.Buletinul AŞMBibliografie:1. Eftodiev E. Microneurochirurgia herniei de disclombare. Autoreferatul tezei de dr. în med., Chișinău, 2009,p. 7.2. Bodiu A. Neurochirurgia endoscopică a herniei discalelombare (studiu comparativ). Autoreferatul tezei de dr.în med., Chișinău, 2008, p. 3.3. Long D. Chronic back pain. In: Handbook of PainManagement. Eds: R. Melzack, P. Wall. Churchill Livingstone,2005, p. 67.4. Apcarian V., Robinson J. Low back pain. IASP PainClinical Updates, 2010; vol. XVIII, issue 6, p. 1.5. Belîi A Durerea indusă. În: „Particularităţile anestezieila pacientul cu afecţiuni neurologice. Anestezia loco-regională.Terapia durerii”. CEEA, Chișinău, 2010; Ed.“Imprint Star”. p. 208-227.6. Brennan F., Carr D., Cousins M. Pain management– a fundamental human right. Anesth. Analg., 2007;105: 205-221.7. Groppa St., Belîi A., Ciobanu Gh. et al. Evaluationof methoxiflurane (Penthrox) efficacity for acute traumaticpain relief: a pilot study. Anesthesiology and Rescue Medicine.Ed. Akademia Medycyny, Varsovie, Pologne, 2010, nr.4, p. 99-110.8. Krauss B., Green S. Procedural sedation and analgesiain children. Lancet, 2006; 367-380.9. Babl F., Jamison S., Spicer M., Bernard S. Inhaledmethoxyflurane as a prehospital analgesic in children.Emerg. Med. Australas., 2006; 18: 404–410.10. Buntine P., Thom O., Babl F., Bailey M., BernardS. Prehospital analgesia in adults using inhaled methoxyflurane.Emerg. Med. Australas., 2007; 19: 509–514.11. Grindlay J., Babl E. Review article: Efficacy andsafety of methoxyflurane analgesia in the emergency departmentand prehospital setting. Emerg. Med. Australas., 2009;21: 4–11.RezumatStudiul de tip prospectiv, descriptiv, nerandomizat,efectuat asupra a 12 pacienţi cu lombalgie acută de originediscogenă, prezintă rezultatele testării eficienţei analgezicea methoxifluranului (Penthrox ® ) în calmarea durerii acute.Penthrox ® -ul a redus intensitatea durerii acute în medie cu55%, iar anxietatea – cu 64% faţă de valorile iniţiale (înaintede inhalare). Pacienţii au fost satisfăcuţi de efectele Penthroxuluiîn 42% de cazuri și foarte satisfăcuţi – în 58%.Efectele farmacologice colaterale (dispoziţie ridicată, vertij,somnolenţă), înregistrate la 2/3 dintre pacienţi, nu au avutniciun impact negativ semnificativ și au fost rapid reversibile.SummaryThis prospective, descriptive, non randomized studyincluded 12 patients and presents results of methoxyflurane’s(Penthrox ® ) analgesic efficiency tests for acute discogeniclow back pain relief. Penthrox ® reduced intensity of acutepain with 55% and anxiety with 64%, in comparison withinitial values (before inhalation). The level of patient’s satisfactionwas appreciated as “good” – in 42% and as “verygood” – in 58%. The side pharmacological effects (goodmood, dizziness, drowse) nausea, logorrhea), registered in2/3 of patients, had no significant negative impact and disappearedin few minutes after stopping of inhalation.

Ştiinţe MedicaleMONITORIZAREA AMBULATORIE ATENSIUNII ARTERIALE LA PACIENŢII CUMIGRENĂ ȘI HIPERTENSIUNE ARTERIALĂESENŢIALĂ_______________________________________Oxana Grosu 1 , doctorand, Ion Moldovanu 2 ,dr. med., prof. univ.,Anatolie Creţu3, medic funcţionalist,1Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie„Nicolae Testemiţanu”.2Institutul de Neurologie și Neurochirurgie.3 Centrul Republican de Diagnostic.Introducere. Conform datelor NAHANES (NationalHealth and Nutrition Examination Survey),hipertensiunea arterială (HTA) afectează până la 50mln. de populaţie în SUA și este cel mai mare factorde risc pentru patologie cardiovasculară și cerebrovasculară.(JNC, 7, 2003)[1]. Majoritatea studiilor efectuatedemonstrează o legătură liniară dintre tensiuneaarterială și riscul cardiovascular în populaţia adultă[2]. Trialul SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe)și Ambulatory Blood Presure and Treatmentof Hypertension Trial (Celis și aut, 2001) au arătat căpentru fiecare 10 mmHg ai tensiunii arteriale sistolicemedii riscul relativ de evenimente cardiovasculareeste de 1.51 și pentru fiecare 5 mmHg de tensiunearterială diastolică este de 1.34.Hipertensiunea arterială este considerată o patologie”mută” (Greenstadt et. aut, 1986) care nu manifestăsimptome specifice până la afectarea organelor-ţintăsau dezvoltarea complicaţiilor. Deși numărulpacienţilor trataţi de HTA a crescut în ultimii ani,procentul celor care reușesc să menţină cifre adecvatede presiune arterială este insuficient. Măsurareatensiunii arteriale prin metoda clasica cu sfingomanometrurămâne metoda de aur în evaluarea și managementulpacientului hipertensiv.[3] În ajutorulclinicienilor vine o metodă relativ nouă de măsurareși evaluare a tensiunii arteriale, care se numește monitorizareaarterială a tensiunii arteriale (MATA).MATA este un instrument util în determinarea șievaluarea HTA (O’Braien, 2003), ce oferă oportunitateade a determina impactul stilului de viaţă asupratensiunii arteriale la un subiect ce continuă activităţilesale cotidiene (Beilin, 2002), oferă informaţii despreinfluenţa comportamentului asupra presiunii arteriale(Pickering,1995). Studiile recente demonstrează căMATA este net superioară în vederea prognosticuluiriscului cardiovascular și corelează cu afectarea organelor-ţintă(Verdecchia, 2000).71Monitoarele moderne utilizează două metode dedeterminare a presiunii arteriale: auscultatorie (determinăsunetele Korotkoff cu ajutorul unui microfonpiezoelectric) sau oscilatorie (determină vibraţiile artereibrahiale), sau combinaţie a ambelor tehnici. Metodaeste indicată în: evaluarea primară HTA, fenomenul„halat alb”, hipertensiunea indusă de sarcină,evaluarea tratamentului, salturi tensionale, neuropatieautonomă, hipotensiune ortostatică, HTA mascată.Monitorizarea evaluează următorii parametri:valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) șidiastolice (TAD) pe diurnă și zi/noapte, variabilitateapresiunii arteriale, tensiunea arterială pulsatilă (TAP),creșterea matinală și scăderea nocturnă a tensiuniiarteriale, indicele diurn (ID), frecvenţa contracţiilorcardiace (FCC) cu indicele circadian, variabilitateafrecvenţei cardiace.Cu ajutorul MATA a fost elucidat fenomenul de„halat alb” – o creștere tranzitorie a presiunii arterialeîn oficiul medicului și revenirea la normă acasă sau lalocul de lucru. Rezultatele MATA arată că pacienţii cuhipertensiune de halat alb care menţin valori

72vasculare este cunoscută, în special, pentru migrenăcu aură; de asemenea a fost stipulat că migrena este unfactor de risc pentru ateroscleroză [8].Migrena este o patologie frecventă, însoţită deincapacitate, cu evoluţie cronică, patofiziologia căreiaimplică excitabilitatea corticală, neuroinflamaţia, disfuncţiaendotelială [9]. Asocierea dintre cefalee și hipertensiuneaarterială este mult discutată, dar rămânecontradictorie. Două studii prospective cu utilizareaMATA la pacienţii cu cefalee nu au demonstrat nicio legătură, deși este cunoscută relaţia pozitivă dintremigrenă și tensiunea arterială diastolică și negativăcu cea sistolică și tensiunea pulsatilă [8, 9].Studii recente arată influenţa HTA în progresareamigrenei episodice, cu transformare clinică (migrenacronică) și anatomică atât cerebrală (ischemie, lacune,glioză), cât și extracerebrală (infarct de miocard, AVCsau claudicaţie) [10]. Hipertensiunea arterială amplificăefectul migrenei asupra peretelui vascular, ceeace duce la creșterea disfuncţiei endoteliale a vaselorcerebrale [11].Astfel, monitorizarea și managementul adecvatal hipertensiunii arteriale la pacienţii cu migrenă, cedemonstrează creșterea frecvenţei acceselor, sunt indispensabile.Pacienţii cu migrenă și HTA sunt unsubgrup specifice care ar putea beneficia de monitorizareatensiunii arteriale pentru managementul adecvatal ambelor patologii.Buletinul AŞMScopul studiului este analiza grupului de pacienţicu cefalee și hipertensiune arterială, pentru evaluareapatternului clinic de evoluţie a ambelor patologii,stabilirea principiilor de interrelaţie și corelaţiea patologiilor la același pacient. Evaluarea valorilormedii diurne, a variabilităţii tensiunii arteriale și afrecvenţei cardiace, evaluarea ritmului circadian custabilirea patternului diurn: ”dipper”, ”non-dipper”,”over-dipper”, ”reverse dipper” și determinarea implicaţiilorclinice.Material și metodă. Studiul a cuprins 20 depacienţi selectaţi consecutiv în cadrul Centrului deCefalee și Tulburări Vegetative al Institutului de Neurologieși Neurochirurgie, în perioada septembrie2010 – februarie 2011. Au fost incluși pacienţii carese prezentau la internare cu cefalee primară (migrenăși/sau cefalee tensională) și hipertensiune arterială.Diagnosticul de cefalee a fost stabilit conform ClasificăriiInternaţionale a Tulburărilor Cefalalgice, ediţiaII, revizuită (2004) [12]. Hipertensiune arterială esteconsiderata presiunea arteriala persistentă la trei măsurări>140/90 mmHg și/sau tratament antihipertensiv[13].Criteriile de includere au fost: vârstă de 18-65 deani, cefalee primară (migrenă și/sau cefalee tensională),hipertensiune arterială, bolnav cooperant. Criteriilede excludere: vârsta până la 18 și după 65 deani, cefalee secundară (cu excepţia cefaleei atribuiteHTA), alte cefalee primare, hipertensiune secundară,tulburări de ritm cardiac, pacient necooperant.Pacienţii au fost examinaţi neurologic, au completatun chestionar structurat referitor la cefalee șiHTA, un chestionar de anxietate și depresie, un zilnical acceselor de cefalee, au efectuat monitorizarea ambulatoriea tensiunii arteriale (MATA) cu un aparatportativ „Кардиотехника 04” pe 24 de ore.HTA TA clinică TA 24hziua ≤140/90 mmHg ≤135/85 mmHgnoaptea ≤125/80 mmHg ≤120/75 mmHgRezultatele MATA au permis stabilirea tipului deprofil diurn, al tensiunii arteriale în concordanţă cuindexul diurn, care se exprimă procentual și reprezintăvariaţia zi / noapte a tensiunii arteriale. Este calculatconform formulei: [(tensiunea arterială medieziua – tensiunea arterială medie noaptea)/ tensiuneaarterială medie ziua] x100%. Indexul diurn (ID) de10-20% este considerat în limitele normei, conformstandardelor curente [14], și corespunde unei scăderia tensiunii arteriale în timpul nopţii (”dip” în literaturaengleză) cu 10-20 mmHg faţă de valoarea medieziua. Conform indexului diurn, pacienţii au fostdivizaţi în câteva tipuri de profil diurn al tensiuniiarteriale: ”dipper” – ID=10-20%, ” non-dipper” –ID20% și ”reverse dipper”– ID

Ştiinţe Medicaleditate algică – 7 p. (35%), durata comorbidităţii algice– 3.2±6.6 ani. Media duratei cefaleei: 24.2±11.4 ani;durata cronicizării – 1.75 ±2.1 ani. Greutatea medieîn lotul de studiu – 85.5±15.7 kg. Scorul de anxietatereactivă – 37.1±10.6, anxietate de personalitate –51.5±8.1, depresie – 8.5±7.5.Vârsta de debut a hipertensiunii arteriale –40.3±11.3 ani, durata HTA la momentul examinării– 10.8±10.1 ani. Cefalee ce corespunde criteriilor „cefaleeatribuită crizelor hipertensive fără encefalopatieacută hipertensivă” au prezentat 9 p. (47.4%).Valoarea medie a TAS40%10%35%10%170 mmHg - 1p (CI 0.1% - 24.9%)Tensiunea arterială sistolică (TAS) medie ziua– 134.8±18.1 mmHg, noaptea – 120.0±16.3 mmHg,variabilitatea constituind ziua 6.9±6.3%, noaptea –6.12±5.48%; tensiunea arterială diastolică (TAD) ziua– 85.3±14.2 mmHg, noaptea – 72.9±14.2 mmHg, variabilitateaziua – 5.9±5%, noaptea – 6.13±4.9%. Dupăvaloarea medie a tensiunii arteriale ziua pacienţii aufost repartizaţi în grupuriTensiunea arterială pulsatilă pe 24 de ore (TAP24h) – 47.4±7.5 mmHg. Media frecvenţei contracţiilorcardiace (FCC) ziua – 81.9±9.6 b./min., noaptea– 64.0±9.0 b./min. Index circadian – 123.6±30.7 %.Scăderea nocturnă a tensiunii arteriale sistolice– 10.8±6.1%, scăderea TAD – 14.8±6.3%, creștereamatinală a TAS – 40.2±24.2 mmHg, viteza de creștere– 14.3±14.3 mmHg/oră; a celei diastolice – 28.7±14.3mmHg și 8.0±6.7 mmHg/oră, respectiv. În conformitatecu scăderea nocturnă a TAS și indicele diurn,pacienţii au fost repartizaţi: ”dipper” – 10 p. (50%),”non-dipper” – 9 p. (45%) și „overdipper” – 1 p. (5%),iar conform profilului diurn al TAD, ”dipper” – 14 p.(70%), ”non-dipper” – 3 p. (15%), ”overdipper” – 3 p.(15%). Analiza ulterioară a datelor a fost efectuatăconform profilului diurn al tensiunii arteriale sistoliceîntre grupurile ”dipper”/”non-dipper”, apoi migrenă/cefalee tensională; rezultatele sunt prezentate în tabelelece urmează.Tabelul 1Pattern ”dipping”dipping”Pattern”nonVariabileP-valuePacienţi (N) 8 p. 6 p.Vârstă 42±10.1 58±5.6 0.0036 *Greutate 83.8±17.6 85.4±14.1 0.535%Durata cefaleei 15.4±7.0 34.1±7.00.0001**Debutul cefaleei 25.3±5.5 22.0±7.6 0.38Frecvenţa acceselor17.9±9.3 16.4±6.8 0.65Duratacronicizării1.4±1.9 2.4±2.3 0.47Intensitate (p) 7.2±1.5 6.6±1.1 0.7Durata comorb. 8 p (CI 5.25%-algice8.7%)6 p (CI 1.1±1.4) 0.49Vârsta de debutHTA37.1±9.6 44.4±12.9 0.35Durata HTA 6.6±4 14.4±13.3 0.15TAS ziua(mmHg)136.1±18 129.7±14 0.14TAS noaptea 116.3±17.6 123.0±15.5 0.55TAD ziua 86.4±17.6 83.2±10.7 0.75TAD noaptea 71.8±17.7 73.2±10.8 0.86PP 24 h(mmHg)45.6±6.4 47.2±6.6 0.04 *Scăderea TAD 17.2±6.4 12.2±5.7 0.23FCC ziua 85.6±9.9 72.0±7.5 0.09FCC noaptea 67.0±11.1 60.0±4.5 0.09Anx. reactivă 40.4±7.5 35.4±12.4 0.22Anx. personalit. 53.4±9.12 50.5±7.2 0.44Depresie 11.1±9.8 6.6±3.8 0.32Variabile MigrenăCefaleetensionalăPacienţi 15 p. 5 p.73Tabelul 2P – valueVârstă 51.9±10.8 44.6±10.5 0.20Durata cefaleei 26.0±11.5 18.8±10.7 0.23Debutul cefaleei 24.7±6.7 22.0±6.3 0.43Frecvenţa 18.2±7.6 12.8±8.0 0.20Duratacronicizării1.7±2.2 1.8±2.0 0.95Vârsta de debutHTA43.2±9.0 31.6±14.3 0.045 *Durata HTA 10.0±10.4 13±9.8 0.88TAS medie ziua 134.4±18.9 136±17.1 0.86TAS medie noaptea121±16.1 117±18.4 0.66TAD medie ziua 84.7±14.3 87.2±15.4 0.74TAD medienoaptea73.8±14.1 70.0±15.6 0.61TA pulsatlă 24 h 48.1±7.8 44.7±6.6 0.44LF 679±425.3 1375±268 0.018 *HF 265±209 355±108.5 0.49Scăderea TASnoaptea9.8±6 13.8±6 0.21

74Pattern ”nondipping”7p (50%) 2p (40%) 0.22Scăderea TADnoaptea13.0±5.0 20.2±7.0 0.022 *Viteza creştereTAD dim.5.7±4.8 15.0±7.2 0.0042 *FCC medie ziua 81.6±9.6 82.8±10.7 0.82FCC medienoaptea64.2±8.4 63.2±11.6 0.82* p

Ştiinţe Medicale5. Fagard R. H. Sympathetic activity, assessed bypower spectral analysis of heart rate variability, in whitecoat,masked and sustained hypertension versus true normotension.J Hypertens, 2007; 25(11):2280-2285.6. Hansen T. W. Ambulatory blood pressure monitoringand mortality: a population-based study. Hypertension,2005; 45: 499–504.7. Ohkubo T., Pronostic significance of the nocturnaldecline in BP in individuals with and without high 24 h bloodpressure.J Hypertens 2002(2)83 89.8. Gudmundsson L. S. Migraine patients have lowersystolic but higher diastolic blood pressure compared withcontrols in a population – based study. The Reykjavik study.Cephalalgia, 2006; 26:436-444.9. Bigal M. E. Concept of migraine cronification. Headache,2008; 48:7-15.10. Hamed S. A. The vascular risk asociations withmigraine relation to migraine susceptibility and progresion.Atherosclerosis, 2008; 205:15-22.11. Barbanti P. Hipertension as a risk for migraine cronification.Neuro Sci., 2010; 31: 41-43.12. The International Classification of Headache Disorders.Cephalalgia, 2004; Sp. 1.13. Working Group on Primary Prevention of Hypertension(1993). National high blood pressure education programworking group report on primary prevention of hypertension.Cephalalgia, 153:186.14. The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertension andof the European Society of Cardiology. J. Hypertens., 2007;25:1105–1187.15. Stolarz-Skrzypek K. Blood pressure variability inrelation to outcome in the International Database of Ambulatoryblood pressure. Hypertens. Research, 2010; 33:757–766.16. Grassi G. Adrenergic, metabolic, and reflex abnormalitiesin reverse and extreme dipper hypertensives.Hypertension, 2008; 52:925–931.17. Montalcini T. Association between pulse pressureand subclinical carotid atherosclerosis in normotensive andhypertensive postmenopausal women. Clin. Exp. Hypertens.,2009; 31:64–70.18. Safar M. E. Pulse pressure in essential hypertension:clinical and therapeutical implications. J. Hypertens.,1989; 7:769–776.19. Hamed S. A. The vascular risk asociations withmigraine relation to migraine susceptibility and progresion.Atherosclerosis, 2008; 205:15-22.75RezumatMonitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale(MATA) este o metodă neinvazivă de evaluare a hipertensiuniiarteriale, ce permite stratificarea și prezicerea risculuicardiovascular și corelează cu afectarea organelor-ţintă.Cu ajutorul acestei metode se poate stabili indicele diurnși al patternului circadian al tensiunii arteriale: ”dipper”,”non-dipper”, ”overdipper” sau ”reverce dipper”. Scopulstudiului a fost analiza MATA într-un subgrup îngust depacienţi: cu migrenă și hipertensiune arterială. Studiul adeterminat utilitatea metodei MATA în managementulacestor bolnavi și a stabilit că în grupul cu pattern ”nondipping”istoricul de cefalee este mai îndelungat decât îngrupul ”dipping”, reflectând modificările pe care le inducecefaleea de lungă durată asupra reglării neuroumorale asistemului cardiovascular.SummaryAmbulatory blood pressure monitoring (ABPM) is anoninvasive tool to evaluate hypertensive patients, whichallow the stratification of cardiovascular risk and end-organdamage. Using this instrument the clinician can establishthe diurnal blood pressure rhythm: ”dipper”, ”non-dipper”,”over dipper” or ”reverse dipper”. The study objectiveswere to perform ABMP in a special group of migrainepatients with arterial hypertension. The results revealed theusefulness of the technique in such a subpopulation andestablish that in the group of “non-dipping“ diurnal bloodpressure rhythm the headache duration was longer thanin “dipper” group which reflect the modification headachecan produce on cardiovascular autonomic regulation.РезюмеСуточный мониторинг артериального давления(СМАД) является неинвазивным методом выявленияи оценки артериальной гипертензии для определениякардиоваскулярного риска и нагрузки на органымишени.Этот метод определяет суточный ритм, ночноеснижение артериального давления, что позволяетклассифицировать пациентов как: “дипперы”, “нондипперы”,“овердипперы”, “найтпикеры“. Задачей исследованиябыло суточное мониторизирование артериальногодавления для узкой подгруппы больных – смигренью и артериальной гипертензией. Исследованиепоказало, что метод незаменим для ведения такихпациентов. Установлено что в группе ”нондипперов”,с недостаточным ночным снижением артериальногодавления, анамнез головной боли дольше, чем в группес оптимальным ночным снижением. Это показываетвлияние длительной головной боли на автономнуюрегуляцию кардиоваскулярной системы.

76PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN CRIZELESCURTE DE PIERDERE A CONȘTIENŢEI_______________________________________Diana Hodorog, dr.med., șef lucrări,Rodica Prodan, dr.med., prof.,Felicia Stefanache dr.med., prof.Clinica I de Neurologie,Universitatea de Medicină și Farmacie“Gr. T. Popa”, IașiCrizele scurte de pierdere a conștienţei (CSPC)reprezintă frecvent motivul consultaţiilor din serviciilede neurologie și de urgenţă, deoarece afectează circa50% din populaţie în diverse etape de viaţă, reprezintă3% din consultaţii și determină 1% din internări.Cauzele CSPC sunt numeroase, iar identificareacorectă a acestora este adesea o provocare pentru clinician.Orientarea spre un diagnostic incorect determinăopţiuni greșite în ceea ce privește investigaţiileparaclinice și, în final, un tratament inadecvat.Mecanismele implicate în producerea CSPC suntmultiple:- afectarea globală tranzitorie a perfuziei cerebrale(de ex., sincopa);- dereglarea mecanismului energetic cerebral (deex., hipoglicemia, anemia, hipoxia);- descărcări inadecvate/ excesive ale unor populaţiineuronale (epilepsie);- mecanism psihologic (crizele psihogene).Dificultăţile de diagnostic sunt determinate de:1. imposibilitatea de a obţine de la pacient o descrieredetaliată a crizei de pierdere a cunoștinţei;2. absenţa martorilor la criză;3. negarea existenţei crizelor de către pacienţi dincauza amneziei retrograde;4. revenirea rapidă la normal a parametrilor neurologici/generaliși aspectul adesea normal al testelorparaclinice la momentul consultului;5. prezenţa intracritică a mișcărilor involuntare(convulsii/mioclonii) conduce adesea la un diagnosticeronat de epilepsie/tratament inutil cu DAE + costurinejustificate;6. necesitatea diferenţierii crizelor de suspendarea conștienţei de căderile simple la pacienţii >65 de ani(instabilitatea mersului, boala poliartrozică).Diagnosticul unei CSPC trebuie să cuprindă interogatoriul,examenul clinic, examene complementare.Interogatoriul vizează:- modul de instalare a crizei,- circumstanţele de declanșare/orar,- durata, caracterul complet/incomplet al pierderiide conștienţă,Buletinul AŞM- modul de revenire a stării de conștienţă,- semne asociate,- antecedente de boală cardiovasculară, neurologicăetc.Examenul clinic evaluează aparatul cardiovascular(puls, TA în clino/ortostatism, ascultarea cordului/vaselor, masajul sinusului carotidian). Examenul neurologictrebuie să cerceteze semnele de leziune a sistemuluinervos, stigmatele de comiţialitate. Beneficiulexaminării clinice (de obicei, normală) și al explorărilorparaclinice (adesea foarte costisitoare), la pacienţiicu scurte crize de pierdere a cunoștinţei este scăzut,dar obligatoriu. Elementul-cheie este reprezentat deobţinerea unor date de istoric cât mai detaliate dela pacient, precum și de la martorii crizei și oferă oinformaţie clară cu privire la cauzele crizei concreteși la diferenţierea cauzelor diverse de sincopă sau desindroamele epileptice (semnele ce au precedat criza,cele concomitente crizei și care o succed).Studiile asupra CSPC arată că un istoric corect,examenul fizic și ECG cu 12 derivaţii permit diagnosticulde sincopă la 45% din pacienţii cu scurte crize depierdere a cunoștinţei. De asemenea, 95% din pacienţipot fi diagnosticaţi corect ca având sincopă doar pebaza semnelor clinice descrise, iar epilepsia a fost diagnosticatăcu 94% sensibilitate și specificitate.Sincopa definită că pierderea tranzitorie a conștienţei,cu prăbușirea tonusului postural, este sugeratăde:1. precipitarea crizei de febră, durere severă, stresemoţional, ortostatism prelungit;2. prodrom reprezentat de greaţă, vărsături, transpiraţii,senzaţie de frig sau oboseală, precum și prezenţagreţurilor sau vomelor după criză (markerulhipertoniei vagale reflexe);3. paloarea tegumentară (prin drenajul sângeluidin arteriolele tegumentare către circulaţia musculoscheleticădin cauza pierderii tonusului simpatic);4. criza ce survine în timpul/imediat după micţiune,defecaţie, tuse, înghiţit sugerează sincopa situaţională(asociată stimulării reflexelor autonome, saucu manevrele ce cresc presiunea intratoracică și reducîntoarcerea venoasă în ortostatism, sau cu ambele circumstanţe).5. survenirea crizei la pacienţii cu boală structuralăcardiacă (în timpul exerciţiului fizic) sugereazăsincopa datorată unei tahiaritmii maligne;6. survenirea crizei în ortostatism, precedată depalpitaţii, pacienţi cu AHC de moarte subită de cauzăcardiacă, CMHO, sindrom QT lung, sindrom Brugada– sincopa aritmică (risc crescut de deces);7. convulsiile mioclonice după pierderea cunoștinţeisugerează sincopa convulsivă.

Ştiinţe MedicaleCrizele psihogene:1. crize disociative, tulburări nespecifice (de ex.,atacuri de panică), alte tulburări psihice;2. crize ce imită epilepsia (predominanţa simptomelormotorii intracritice, durata lungă a crizei deașa-zisă alterare a conștienţei, capacitatea pacientuluide a rememora evenimentele din perioada de aresponsivitateintracritică);3. prezenţa în antecedente a unor simptome medicaleneexplicate, istoric de afecţiune psihiatrică, saude experienţe traumatice în copilărie;4. lipsa de răspuns la DAE.Epilepsia este sugerată de crize cu:- prezenţa aurei, convulsii tonico-clonice ce coincidcu debutul crizei de pierdere a conștienţei (sugestivepentru criza de epilepsie generalizată);- devierea capului, convulsii clonice unilaterale,automatisme (sugerează epilepsia focală);- mușcarea limbii pe părţile laterale, facies congestiv/cianozat,confuzie postcritică prelungită, cefalee/mialgiipostcritice (sugerează epilepsia generalizată);- istoric familial pozitiv pentru epilepsie;- traumatism craniocerebral, suferinţă perinatală,hipoxie în antecedente.Examenele complementare trebuie selectate înraport cu datele de anamneză și examenul clinic:1. ECG; 2. monitorizare Holter; 3. testul înclinării;4. ecocardiogramă; 5. testul la ATP; 6. examenebiochimice uzuale – hemoleucogramă, glicemie, ionogramăetc.; 7. screening consum de alcool și droguri;8. EEG; 9. explorare neuroimagistică.ECG trebuie efectuată la toţi pacienţii cu CSPC.Deși ECG cu 12 derivaţii înregistrată la pacientul cusincopă în antecedente este, de obicei, normală lamomentul consultului, aceasta este un semn negativimportant pentru sincopa reflexă (fără boală cardiacăstructurală). Modificările ECG prezente la pacienţiicu antecedente de sincopă sunt rare, dar cruciale, celmai frecvent fiind detectate tahicardia ventriculară șibradicardia sinuzală.Monitorizarea Holter este recomandată de rutinăla pacienţi cu CSPC, fiind o metodă noninvazivă șiavând un cost redus. Dezavantajele sunt specificitateadiagnosticului scăzută – 1%, majoritatea pacienţiloravând o frecvenţă redusă a simptomelor și o probabilitatemică de corelare a simptomelor cu traseul ECGdin perioada monitorizării.Dispozitivul de înregistrare implantabil (“Implantableloop recorder”) asigură o monitorizare delungă durată (18-24 de luni), cu înregistrare ECG deînaltă fidelitate în timpul episodului de suspendare aconștienţei (“retrospective loop memory”), cu activareadispozitivului după reluarea conștienţei. Este77utilă mai ales la pacienţii >65 de ani, cu rată înaltăde recurenţă a sincopei și incidenţă crescută a aritmiilor.Testul înclinării, introdus de Kenny et al. (1986)în sincopa de etiologie necunoscută, are valoare incertăîn managementul crizelor scurte de pierdere aconștienţei. Nu este constant la unul și același pacient,nu face o diferenţiere exactă între pacienţii neselectaţicu SPC de cauză neprecizată (valoare limitată lapacienţii cu episoade de căderi neexplicate, presincoperepetate sau ameţeli). Trebuie efectuat la bolnaviicu o singură sincopă în condiţii de risc crescut sau lapacienţi cu sincope recurente în absenţa bolii organicecardiace, la persoanele cu presupusă sincopă detip vasovagal sau la cei cu unul sau mai multe dintrecriteriile: sincopă recurentă (inclusiv cu sincopă recurentăindusă de exerciţiu după excluderea unei cauzeorganice cardiace), episod sincopal unic, dar soldat cutraumatism sau accident rutier, eveniment sincopalunic în condiţii de risc crescut, sincopă de altă cauzăcunoscută, al cărei tratament ar putea fi afectat de sincopavasovagală.Principial este faptul că ortostatismul determinăstocarea a 1000 ml de sânge în venele membrelor inferioare,după 10 minute de ortostatism apare creștereapresiunii capilare, trecerea apei în spaţiul interstiţial șidepleţia volumului intravascular. Aceasta determinăscăderea returului venos cu activarea mecanismelorcompensatorii de prevenţie a scăderii TA. În faza iniţialămodificările se datorează ajustării tonusului simpatic,iar ulterior – implicării reglării umorale prinsistemul neuroendocrin. Insuficienţa acestor mecanismecompensatorii este implicată în etiologia sincopeireflexe și reprezintă baza testului înclinării. Testuleste pozitiv dacă se produce o scădere asimptomatică,graduală, a TA medii după înclinarea la 60°, anteriorcolapsului brutal ce reproduce sincopa.Testul la ATP este efectuat la pacienţii cu sincopăde cauză necunoscută. Poate reproduce blocul AV, sugerândastfel mecanismul sincopei la bolnavii cu blocAV paroxistic. Presupune injectarea în vena brahialăa unui bolus de 20 mg ATP, apoi 20 ml flush soluţiede dextrose, monitorizarea TA. Asistola ventricularăde 6 s datorată blocului AV complet sau un răspunsde 10 s. de fază III response (durata totală a bloculuiAV complet sau a blocului sinoatrial) sunt considerateanormale.EEG și explorarea neuroimagistică. Diagnosticulcrizelor de epilepsie este uneori posibil pe bazadatelor de istoric și a celor clinice. Explorarea EEG șicea imagistică sunt necesare pentru clasificarea crizelorepileptice și diferenţierea sindroamelor epileptice.EEG standard are sensibilitatea/specificitatea variabile,număr mare de rezultate fals-pozitive, cu risc de

78Buletinul AŞMdiagnostic eronat. Video-EEG sau EEG ambulatorieau utilitate superioară. TC și RMI identifică anomaliistructurale cerebrale asociate în unele crize de epilepsie.Explorarea imagistică este indicată mai ales lacopii cu crize epileptice 7–13 sec. – apariţiaprogresivă a ritmului teta și delta;- după 13 sec. apare o liniște electrică (la pacienţiicu asistolă); asocierea de pauze asistolice cu aplatizareaînregistrării EEG este prezentă în sincopa indusăde manevra Valsalva, sincopa convulsivă indusă latestul înclinării (dispariţia activităţii EEG este atribuităprăbușirii perfuziei cerebrale în timpul asistolei);- activitate teta excesivă, fără aplatizarea EEG, înhipotensiunea profundă fără oprire circulatorie totală.Sincopa reprezintă o pierdere tranzitorie a conștienţei,autolimitată, ce conduce de obicei la prăbușireatonusului postural. Debutul este rapid, iar recuperareae spontană/completă/promptă. Mecanismul constă înhipoperfuzia cerebrală globală tranzitorie, corelată cudeclanșarea unei hipotensiuni reflexe inadecvate, cubradicardie de grad variabil/asistolă tranzitorie.Triggerul este necunoscut, posibil reprezentat deporţiunea aferentă a arcului reflex → centri vasomotoriși cardioinhibitori din trunchiul cerebral → caleeferentă → întreruperea brutală a stimulării simpaticepe vasele periferice și hipertonie vagală. Incidenţa estede 10,5% și crește odată cu vârsta. Recurenţa e de 1/3pacienţi, cel mai frecvent în primii 2 ani este asociatăcu morbiditatea mai mare (1/10 pacienţi suferă fracturi,leziuni de ţesuturi moi, deficite funcţionale similareafecţiunilor cronice).Prognosticul depinde de cauză, afecţiunile cardiaceorganice cresc riscul de deces la pacienţii cu sincopă,este bun la bolnavii cu sincopă reflexă,

Ştiinţe Medicale7. Embolia pulmonară/hipertensiunea pulmonarăV. Cerebrovasculară1. Sindoame de furt vascularMecanisme implicate în sincopa mediată neural.Apare datorită unui reflex cu trigger reprezentatde descărcările aferente excesive, provenite de la mecanoreceptoriisituaţi în arborele vascular sau intraviscerali(mai ales din ventricolul stâng). Ca reacţiela acești stimuli, survine un răspuns prompt mediatla nivel central, ce constă din hiperdescărcări eferenteparasimpatice, bradicardie absolută/relativă și inhibiţiesimpatică cu hipotensiune și vasodilataţie arterială.Activitatea nervoasă simpatică și norepinefrinaînregistrează o scădere inadecvată în timpul sincopeimediate neural, concomitent cu creșterea corespunzătoarea concentraţiei plasmatice de epinefrină, angiotensinăII, vasopresină, endotelină-1.Sinteza oxidului nitric cu efect vasodilatator creșteîn timpul sincopei mediate neural, cu vasodilataţiaarterială mediată de NO, poate contribui la hipotensiuneaprofundă caracteristică sincopei mediate neural,elucidarea acestui mecanism având impact asupraopţiunii pentru un tratament eficient. Rolul NO nueste însă unic, deoarece administrarea de NG-monomethil-L-arginină(blocant NO) nu previne vasodilataţiaîn timpul sincopei.Sincopa convulsivă definește sincopa acompaniatăde convulsii mioclonice, include sincope spontanesau provocate, corelate cu reacţiile vasovagale, apariţiaacestui tip de sincopă nefiind legată de mecanismulcare o induce (cardioinhibiţie, vasodilataţie saucombinaţia acestora), ci de durata anoxiei cerebrale.Elementele clinice ce sunt utile pentru diagnosticuldiferenţial sincopă convulsivă – epilepsie:- mioclonusul sincopal este mai frecvent multifocal,cu mișcări convulsive asincrone, interesând diversepărţi ale corpului, cu durată scurtă (sub 30 sec.); sepoate întâlni și mioclonusul bilateral sincron;- activitatea tonică musculară intrasincopală constăîn extensia capului și a corpului, la care se asociazăflexia sau extensia membrelor, de intensitate medie(fără a ajunge la aspectul de extensie forţată din epilepsie);activitatea convulsivă este atribuită activării(sau dispariţiei supresiei) substanţei reticulate bulbare;- mișcările oculare intrasincopale – deviere în susa globilor oculari, urmată de laterodeviaţie, cu duratăde câteva secunde (mai scurtă ca în epilepsie);- reorientarea după revenirea din sincopă esteaproape imediată (confuzia durează maximun 30sec.), spre deosebire de epilepsie, în care confuzia postictalăde lungă durată este o regulă.79Explorările paraclinice utile vor fi:1. ECG standard;2. testul înclinării;4. masajul sinusului carotidian (mai ales la pacienţiipeste 40 de ani, hipersensibilitatea sinusului carotidianfiind diagnosticată dacă după masaj survineo asistolă de cel puţin 3 sec. sau o scădere a TA sistolicede cel puţin 50 mm);5. echocardiografia;6. testul la efort.La pacienţii tineri se va cerceta ipoteza unei sincopevasovagale sau a unui sindrom QT lung (la aceștipacienţi este utilă testarea genetică presimptomatică,sindromul fiind determinat de mutaţii ale genelor cecodează canalele de potasiu (HERG) sau de sodiu(SCN5A) voltaj-dependente).La vârstnic se va cerceta posibilitatea existenţei:- unei boli a nodului sinuzal;- unui bloc AV intermitent de grad înalt;- unui sindrom de sinus carotidian.La pacientul cu presupusă epilepsie, creștereafrecvenţei crizelor de pierdere a cunoștinţei cu/fărăconvulsii, după iniţierea sau creșterea dozelor DAE detip substanţă activă pe canalele ionice, trebuie să ridicesuspiciunea unei bradicardii intermitente fie dreptcauză de sincopă, fie ca factor etiologic pentru crize,mai ale la vârstnici.Suspectarea unei sincope convulsive sau a unuidiagnostic eronat de epilepsie și, deci, căutarea uneicauze cardiovasculare de sincopă sunt necesare când:• pierderea bruscă a cunoștinţei este urmată deconvulsii mioclonice (suspectate mecanismul vasovagal,bradicardia, torsada vârfurilor, tahicardia ventriculară);• EEG nu evidenţiază modificări caracteristiceepilepsiei; să se cerceteze posibilitatea unei sincopeconvulsive;• DAE sunt ineficiente într-un caz de presupusăepilepsie; să se suspecteze sincopa convulsivă;• există simptome premonitorii atipice: palpitaţii,ameţeli, greaţă.Sindromul de sinus carotidian. Se prezintă clasiccu sincope, implicat în episoadele de cădere la vârstnici,asociate cu tulburări cognitive ce determină amneziaepisodului critic (sindrom de sinus carotidiancardioinhibitor). Masajul sinusului carotidian (MSC)determină mai frecvent pierderea conștienţei la pacienţiice se manifestă cu căderi decât la cei cu sincope.Prevalenţa amneziei pentru pierderea de conștienţăla pacienţii cu căderi în cadrul acestui sindrom esteridicată (prezintă un eveniment “microsincopal” ceconduce la prăbușirea tonusului postural și, prin urmare,reţin căderea, dar nu și pierderea tranzitorie aconștienţei, care a precipitat-o).

80Diagnosticul diferenţial criză epileptică – sincopăSimptomatologie CrizaSincopaepilepticăSurvenire în somn + -Simptome + +premonitoriiAură + -Intracritic:poziţie opistotonus hipotoniemișcări involuntare convulsiiritmiceneregulate,mioclonicemușcarea limbii + -incontinenţă + poate apărea rarStare postcritică:durată prelungită scurtăconfuzie + -deficit focal + -amnezie + -EEG intracritic vârfuri și unde încetinire difuzălenteAspect clinic variabil stereotipTulburăridisautonome:culoare tegumente congestie, paloarecianozătranspiraţii temperatură transpiraţii recicrescutăCefalee + -Mialgii + -Tratamentul în sincopa mediată neural includeimplantarea de pacemaker; antrenarea la testul de înclinare(având la bază principiul conform căruia stresulortostatic repetat este util pentru reglarea mecanismelorde control cardiovascular) – sesiuni de 30 min.zilnic, 6 zile/săpt.; tratament medicamentos (blocanţiai receptorilor β-adrenergici, anticolinergice, disopiramidă,blocanţi ai receptorilor pentru adenosină,inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, agoniștiά-adrenergici, mineralocorticoizi, anticonvulsivante).Crizele psihogene (crize isterice, tulburări deconversie). Survin la pacienţi fără o afecţiune organicăevidentă și reprezintă paroxisme nonintenţionale,caracterizate prin tulburări senzitive, motorii,ale percepţiei sau emoţionale, asemănătoare cliniccrizelor epileptice, dar care nu se asociază cu anomaliileneurofiziologice epileptiforme. Incidenţa este de3-5:100000, pot coexista cu epilepsia la 20% din pacienţiiepileptici, iar factorii de risc sunt: depresia, tulburaride personalitate, stres acut, abuz fizic/sexual,istoric de TCC.Diagnosticul se bazează pe următoarele elemente:Buletinul AŞM- criza este declanșată de un factor psihologictraumatizant ca un răspuns-refugiu, după o manierăcvasistereotipă;- criza are loc, de regulă, în mod demonstrativ, înprezenţa martorilor;- simptomatologia neuromimetică are o topografiece nu respectă structurile anatomice;- căderea este lentă, nu provoacă leziuni, mușcarealimbii, nu se produce în locuri periculoase;- poate exista o susceptibilitate crescută, cu modificareatabloului clinic, în raport cu sugestiile verbaleale anturajului sau medicului.Examenul obiectiv neurologic și examenele paraclinicesunt normale (EEG, testul inclinarii). Examenulpsihologic, în afara crizei, evidenţiază o personalitateimatură, egocentrică, cu o hipertrofie a funcţieiimaginarului, cu discurs verbal și extraverbal teatral,centrat pe propria persoană și suferinţă.Diagnostic diferenţial:• Simularea – este realizată conștient, voluntar,rolul psihogeniei este preluat de urmărirea evidentă aunui scop, beneficiu, fenomenele nu cedează la persuasiune,ci se accentuează.• Tetania – în care tulburările nevrotice pot fiasemănătoare isteriei, examenul clinic relevă hiperexcitabilitateneuromusculară; criza se derulează cu fenomenesenzitive, urmate de cele motorii, fasciculaţii,spasmul carpopedal până la opistotonus; intercritic:semnul Chwostek, Trousseau, iar EMG și EEG faciliteazădiagnosticul corect• Crizele epileptice – diferenţierea este posibilăuneori doar prin monitorizare video- EEG (costisitoare)sau video-EEG în ambulatoriu.CSPC de origine metabolicăCrizele de hipoglicemice: apar, în special, încontextul diabetului zaharat insulinodependent prinerori terapeutice și/sau dietetice. Simptomatologia seinstalează acut, criza e însoţită de:-semne glicopenice: senzaţie de foame, cefalee,tulburări vizuale, căscat, incoordonare, furnicăturiperibucale, dificultăţi de vorbire, ideaţie, obnubilare,-semne de descărcare reacţională de adrenalină:transpiraţii, oboseală, greţuri, paloare sau roșeaţa feţei,tremurături, palpitaţii.CSPC în hipocalcemie–hipomagneziemie aparîn mai multe circumstanţe:-hipocalcemia acută, care poate determina sincopă,asociată unei insuficienţe cardiace globale (determinăprelungirea intervalului QT, cu aritmii ventriculare,scăderea contractilităţii miocardice cu insuficienţăcardiacă, hTA, angină);-hipocalcemia severă, asociind manifestările caracteristicetetaniei, hipotensiune refractară, aritmii;-tetania normocalcemică, ce survine în contextul

Ştiinţe Medicale81unui sindrom de hiperventilaţie și se datorează scăderiifracţiei Ca ionic din cauza alkalozei.Dereglarea stării de conștienţă din criza hipocalcemicăpoate merge până la comă, dacă Ca ionic sericscade rapid. Crizele ce survin în contextul agravării hipocalcemiei,pe un fond de hipocalcemie cronică, seasociază cu un tablou clinic: iritabilitate, confuzie, halucinaţii,demenţă, manifestări extrapiramidale. Apar într-uncontext etiologic reprezentat de: diverse forme deinsuficienţă paratiroidiană, afecţiuni nonparatiroidiene.APP sunt importante pentru clarificarea diagnosticului:pancreatită, tulburări anxioase, insuficienţă renală sauhepatică, afecţiuni gastrointestinale, hipertiroidie asociatecu hipoalbuminemie, hipomagneziemie, hiperfosfatemie,chelare anionică, creșterea legării de proteine aCa, rezistenţă la HPT sau vitamina D.Explorarea biologică este utilă pentru stabilireaetiologiei crizelor: dozarea Mg plasmatic, a Mg eritrocitar,calcemia, magneziuria/24 ore, calciuria/24 ore.Crizele survin ca urmare a hiperexcitabilităţiinervoase, traduse clinic prin asocierea de simptomeneuromusculare centrale și periferice, analoge simptomatologieidescrise clasic în literatură sub diversedenumiri: tetanie latentă, sindrom de hiperventilaţie,spasmofilie, sindrom de oboseală cronică, astenie neurocirculatorie.Probleme de diagnostic diferenţial al CSPC.CSPC pun probleme de diagnostic diferenţial. cu diversemanifestări paroxistice de suferinţă a sistemuluinervos central:• crizele de drop-attack – cădere în genunchi, fărăpierderea cunoștinţei, fără vertij, cu durată scurtă șiposibilitatea de ridicare imediată, datorată, probabil,unei tulburări de perfuzie în sistemul vertebrobazilar;• crizele de cataplexie (asociată adesea narcolepsiei– crize de somn diurn în cadrul sindromuluiGélineau), se caracterizează prin cădere datorată prăbușiriibruște a tonusului muscular;• atacurile de panică – episoade paroxistice deangoasă, asociind sentimentul de moarte iminentă,adesea sindrom de hiperventilaţie cu palpitaţii, senzaţiede “nod în gât“ sau de presiune toracică, paresteziiale buzelor și extremităţilor, uneori manifestăritetaniforme;• AIT recurente.Erori de diagnostic în CSPC. Diagnosticul eronatde epilepsie se datorează mai multor factori:-evaluare și diagnostic aparţinând medicului-generalist,și nu medicului-neurolog,-sincopa reflexă afectează 50% din indivizi, iarepilepsia – doar 1-2%; cea mai frecventă eroare estediagnosticul de epilepsie în cazurile de sincopă,-interpretarea greșită a tabloului clinic și a semnificaţieisincopei convulsive (de către martorii crizei,dar și de personalul medical).Concluzii. Diagnosticul greșit de epilepsie afecteazăviaţa pacienţilor și a familiilor acestora și implicăcosturi directe și indirecte. Expunerea bolnavilorla riscul efectelor secundare ale unei medicaţii DAEinutile în acest caz și privarea lor de un tratament corectreprezintă consecinţa.Pacienţii cu epilepsie prost controlată, cu DAE auun risc de 9 ori mai mare de moarte subită, al căreimecanism rămâne neclar, moartea subită fiind adeseaprecedată de colaps. Unele cazuri de deces subit arputea fi datorate, de fapt, unei afecţiuni cardiace rămasenediagnosticate sau unei sincope aritmice la pacienţietichetaţi greșit ca având epilepsie.Bibliografie1. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A., Wang P., VorperianV.R., Kapoor W.N. Diagnosing syncope.1.Value ofhistory, physical examination, and electrocardiography: ClinicalEfficacy Assessment Project of the American Collegeof Physicians. Ann. Intern. Med., 1997; 126:989-996).2. Sheldon R., Rose S., Ritchie D., Connolly J.S.,Koshman M.L., Lee M.A., Historical Criteria That DistinguishSyncope From Seizures, Journal of the American Collegeof Cardiology, vol. 40, no. 1, 2002.3. Brignole M., Alboni P., Benditt D., et al. For theTask Force on Syncope, European Society of Cardiology.Guidelines on management (diagnosis and treatment) ofsyncope. Eur. Heart J. 2001; 22: 1256–1306.4. Kenny R.A., Ingram A., Bayliss J., Sutton R. Headuptilt: a useful test for investigating unexplained syncope.Lancet, 1986; Jun. 14; 1:1352–1355.5. Brignole M., Alboni P., Benditt D., et al. for theTask Force on Syncope, European Society of Cardiology.Guidelines on management (diagnosis and treatment) ofsyncope.Update 2004, Europace 2004, 6, 467-537.6. Petkar S., Cooper P., Fitzpatrick A.P., How to avoida misdiagnosis in patients presenting with transient loss ofconsciousness, Postgrad. Med. J. 2006; 82; 630-641.7. Kapoor W., Karpf M., Wieand S., et al. A prospectiveevaluation and follow-up of patients with syncope. N.Engl. J. Med. 1983; 309:197-204.8. Eagle K.A., Black H.R. The impact of diagnostictests in evaluating patients with syncope. Yale J. Biol. Med.1983; 56:1-8.9. Hoefnagels W.A., Padberg G.W., Overweg J., etal. Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG andhyperventilation test in transient loss of consciousness. J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry. 1991; 54:953-6.10. Davis T.L., Freemon F.R. Electroencephalographyshould not be routine in the evaluation of syncope in adults.Arch. Lntern. Med. 1990; 150:2027-9.11. McDade G., Brown S.W. Non-epileptic seizures:

82management and predictive factors of outcome. Seizure,1992; 1:7–10.12. Smith D., Defalla B.A., Chadwick D.W. The misdiagnosisof epilepsyand the management of epilepsy in a specialistclinic. Q. J. Med. 1999; 92:15–23.13. Scheepers B., Clough P., Pickles C. The misdiagnosisof epilepsy: findings of a population study. Seizure,1998; 5:403–406.14. Zaidi A., Clough P., Cooper P., Scheepers B.,Fitzpatrick A.P., Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-likeattacks have a cardiovascular cause. J.Am. Coll. Cardiol.2000;36;181-184.15. Brignole M., Alboni P., Benditt D., et al. For theTask Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelineson management (diagnosis and treatment) of syncope.Update,2004, Europace 2004, 6, 467-537.16. Brignole M., Alboni P., Benditt D., et al. Task forcereport. Guidelines on management (diagnosis and treatment)of syncope. Eur. Heart J. 2001; 22:1256–1306, citati de BergfeldtL - Differential Diagnosis Of Cardiogenic SyncopeAnd Seizure Disorders, Heart 2003;89:353-358.17. Bergfeldt L. Differential Diagnosis of CardiogenicSyncope and Seizure Disorders, Heart, 2003; 89:353-358.18. Weisberg L.A., Garcia C., Strub R. – Essential ofClinical Neurology: Neurology History and Examination,3rd. Ed., Mosby, 1996.19. Fenton A.M., Hammill S.C., Rea R.F., Low P.A.,Vasovagal Syncope, Ann Intern Med. 2000;133:714-725.20. L. Popoviciu. Manifestări paroxistice cerebrale neepileptice,București, Ed. Med. 1978; 282–285.RezumatCrizele scurte de pierdere a conștienţei sunt o patologiefrecventă în serviciile de neurologie și de urgenţă. Cauzeleacestora sunt numeroase, iar diagnosticul este dificil.Anamneza, examenul clinic general, examenul neurologic,explorările paraclinice (ECG, Holter, ecocardiografie, testulînclinării, EEG, videoEEG, explorări imagistice) asigură undiagnostic corect. Sincopa, crizele psihogene, crizele scurtede pierdere a conștienţei de cauză metabolică sunt prezentateîn lucrare. Autorii atrag atenţia asupra riscului de diagnosticeronat și de confuzie cu epilepsia, cu impact negativasupra vieţii pacientului.SummaryTransient loss of conscience is frequent in neurologicaland emergency rooms. Etiology of this type of seizures isvarious and complex and make diagnosis difficult. Medicalhistory, general and neurological examination, laboratorytests (ECG, Holter, echocardiography, tilt test, EEG, video-EEG, MRI, CT) are helpful for a correct diagnosis. Syncope,psychogenic seizures, metabolic causes of transient lossof conscience are presented. Authors emphasize the risk forthe patient’s life of a wrong diagnosis and the importance ofthe differential diagnosis with epilepsy.Buletinul AŞMACCESUL PERICORONARIAN ÎNTRATAMENTUL BOLNAVULUI CUTRAUMATISM ASOCIAT CRANIO-FACIAL. CAZ CLINIC_______________________________________Dumitru Hâţu 1 , dr. în med., conf. univ.,Mihail Cebotari 2 , asist. univ., Catedra deChirurgie Oro-maxilo-facială,1,2USMF ”Nicolae Testemiţanu”,Marina Ion 3 , șef secţie Neurochirurgie I,CNPȘMU 3Introducere. Traumatismul constituie o problemăsocială, a cărui incidenţă crește odată cu dezvoltareasocial-economică a societăţii. Regiunea feţei estedeseori expusă traumatismului datorită faptului că tottimpul este descoperită și de cele mai multe ori esteorientată spre agentul traumatic, spre deosebire dealte părţi ale corpului, care sunt protejate cu îmbrăcăminte.Factorii sociali: condiţiile de viaţă, starea familială,caracterul condiţiilor de lucru au o importanţămajoră în apariţia traumei. Sursele de informaţie înmasă acţionează asupra privitorului/ascultătorului,atrăgându-i atenţia asupra unor asemeneaa aspectecum sunt: neîncrederea, lipsa de protecţie socială, lipsalocului de muncă. Toate acestea luate la un loc, secompletează reciproc și creează condiţii pentru apariţiaagresivităţii. Cultul puterii, prevalarea forţei fizice,propagarea cruzimii în filme sunt condiţiile deloc deneglijat de formare a tânărului ca individ.Traumatismul asociat cranio-facial cu deplasareprovoacă mari dificultăţi în tratamentul chirurgical.Sunt cunoscute mai multe căi de acces de reducere șifixare a fracturilor cranio-faciale, dar care, datoritătehnicii de efectuare, au o aplicare diferită [1-4]. Autoriipun în discuţie rezultatele tratamentului fracturilormultiple eschiloase cu deplasare în timpul spitalizăriiși la distanţă.Incizia coronară sau bi-temporală este o abordarechirurgicală a regiunilor superioare și mijlocii alescheletului facial, inclusiv arcului zigomatic. Ea oferăacces facial la aceste zone cu complicaţii minime. Unavantaj major este faptul că de cele mai multe ori cicatriceachirurgicală este ascunsă în linia părului. Cândincizia este extinsă în zona preauriculară, cicatriceachirurgicală este neobservabilă.Scopul studiului a fost recuperarea estetică abolnavului cu traumatism cranio-facial prin utilizareaaccesului coronarian și imobilizarea cu miniplăciși șuruburi după datele Centrului Naţional Știinţifico-Practic de Medicină Urgentă.

Ştiinţe MedicaleMateriale și metode de cercetare. Pentru atingereascopului au fost examinaţi bolnavii cu traumatismcranio-facial și li s-a acordat ajutor. Ca materialde studiu am folosit fișele de observaţie ale bolnavilortrataţi în Centrul Naţional Știinţifico-Practic de MedicinăUrgentă cu traumatism cranio-facial pe parcursulanului 2010 și datele literaturii.Rezultate și discuţii. Tratamentul chirurgicalal traumatismului cranio-facial este necesar să fieefectuat cât mai complet, încât să refacă arhitectonicasplanhnocraniului cu restabilirea structurilor osoasea ţesuturilor moi și a formei și funcţiei dereglate. Accesulchirurgical în tratamentul traumatismului cranio-faciale necesar să fie ales în așa mod ca să fie câtmai econom, mai puţin traumatic, iar metoda să fiecât mai simplă.Multitudinea tehnicilor chirurgicale de fixare afragmentelor fracturate în tratamentul chirurgical altraumatismului asociat cranio-facial, conform datelorliteraturii, diferă de la o sursă la alta și depinde de posibilităţilefinanciare și de dotare ale instituţiei medicaleși de alţi factori. Cercetătorii știinţifici și mediciipracticieni sunt în permanenţă în căutarea metodelorde acces și de creare a dispozitivului cât mai perfect dea efectua reducerea și fixarea fragmentelor deviate.Tratamentul traumatismului cranio-facial e alcătuitdin două etape – reducerea și imobilizarea. Datelebibliografice sunt foarte diverse și uneori controversateîn privinţa metodelor de reducere și imobilizare.Prezentăm un caz clinic: Pacienta N., f-28 de ani,cetăţeană a Republicii Moldova, neangajată, din istoriculbolii s-a constatat că pe data de 02-V-2011 a suportatun accident rutier ca pasager. A fost internatăde urgenţă la spitalul raional, examinată, spitalizată șitratată până la ameliorarea stării generale care a permistransferul la Chișinău, unde a fost internată laCNPȘMU în serviciul de Neurochirurgie pe data de06-V-2011.Bolnava a fost consultată de mai mulţi specialiști:chirurg oro-maxilo-facial, otorinolaringolog, oftalmolog,neurochirurg, traumatolog, chirurg etc. Explorărileparaclinice: CT, radiografia oaselor bazinului șiextremităţilor inferioare, electrocardiograma, analizagenerală a sângelui, a fost stabilit diagnosticul: TCCD,Contuzie cerebrală, Plagă contuză a sprâncenei dindreapta, Fracturi multiple eschiloase cu deplasare aoaselor frontale, temporale, orbitei, complexului nazoetmoidalși zigomatic-orbital, oaselor lacrimale dindreapta, Fractură eschiloasă a treimii medii a femuruluidin dreapta și entorsa ligamentară a articulaţieigleznei stângi, atrofie posttraumatică a nervului opticpe dreapta (figura 1).Fig. 1. CT pacientei cu traumatism cranio-facial83Examenul local prezintă asimetria feţei cauzatăde prăbușirea și deplasarea oaselor craniene și zigomaticedin dreapta (figura 2). Pielea în regiunea datăfără modificări traumatice. La palpare dureri și iregularităţicauzate de marginile dinţate ale fragmentelorfracturate și simptom de „treaptă”. În regiunea infraorbitalădin dreapta dereglată sensibilitatea.Fig. 2. Aspectul clinic al pacientei cu traumatism craniofacialEchimoze periorbitale din dreapta. Deschiderealimitată a cavităţii bucale. Enoftalm din dreapta. Vizusdin dreapta absent. Endobucal se palpează simptomulde „treaptă” în regiunea suturii zigomatico-alveolare.Pe 17-V-2011 a fost efectuată intervenţia chirurgicalăcu anestezie generală în componenţa uneiechipe de neurochirurgi și chirurgi maxilo-faciali.Operaţia nr. 30: Prelucrarea chirurgicală a fracturii cuosteosinteza fracturilor cranio-faciale cu miniplăci șișuruburi din titan. După prelucrarea câmpului operators-a efectuat accesul chirurgical pericoronarianși s-au pus în evidenţă fracturile multiple eschiloasecranio-faciale.Incizia pericraniană s-a efectuat de la partea pie-

84loasă a urechii în regiunea tragusului din dreapta,ulterior continuă ondulată până la partea opusă. Pestraturi s-a incizat pielea, ţesutul adipos și periostul.Decolarea ţesuturilor moi s-a efectuat până la arcadazigomatică din dreapta, regiunea laterală și superioarăa orbitei, sutura nazo-frontală. În regiunea dreaptăs-a decolat și mușchiul temporal, deoarece linia fracturiitrecea în fosa temporală, unde s-au găsit multefragmente osoase mici (figura 3).Buletinul AŞMAccesul pericoronarian e indicat în traumatismulrecent și în cazul tratamentului reconstructiv al osuluifrontal, complexului nazo-etmoidal și zigomatico-orbital,marginilor laterale, superioare și mediale ale orbitei,sinusului sfenoid și altor formaţiuni anatomiceadiacente [4].În dependenţă de volumul intervenţiei chirurgicaleasupra craniului cerebral sau facial, tipul de păr șilimitele creșterii lui în regiunea frontală incizia coronarianăpoate fi:a) Liniară;b) Ondulată (festonată) care va ajunge până lapavilionul auricular;c) Ondulată (festonată) care va trece de parteaanterioară a pavilionului auricular;d) Ondulată (festonată) care va trece după pavi-lionul auricular.Cazul clinic concret, aspectul fracturii, caracteruldeplasării fragmentelor fracturate, implicarea ţesuturilormoi, prezenţa părului și alţi factori vor determinaforma inciziei coronariene.Accesul coronarian se folosește însă, duce la reabilitareabolnavului nu numai din punct de vederemorfologic, dar și estetic. Această metodă de acces sefolosește pe larg în unele clinici din străinătate, se propunespre utilizare și în alte clinici care au ca activitateregiunea superioară și medie a feţei (neurologice, oftalmologiceetc.).Eschilele mici ce au pierdut contactul cu periostulau fost înlăturate. S-a efectuat cu o deosebită atenţierevizia plăgii în regiunea fosei temporale și parţiala orbitei, unde s-au depistat eschile mici care au fostînlăturate. Nervul optic este lezat din partea dreaptă.Oasele fracturate deplasate au fost redus și imobilizatecu miniplăci și șuruburi din titan.Fragmentele fracturate deplasate ale complexuluizigomatico-orbital au fost reduse cu instrumentul lanivelul arcadei zigomatice, unde deplasarea era mică,și la nivelul suturii zigomatico-frontale. Adăugător aufost imobilizate cu o miniplăcuţă din titan și șuruburi(figura 4). Palpator exobucal la nivelul marginii infraorbitale„treapta” a dispărut.Fig. 3. Intraoperator – fracturile multiple ale bolnavei cupolitraumatismFig. 4. Imobilizarea fracturilor multiple cu miniplăciși șuruburi din titanPlaga a fost de mai multe ori prelucrată cu soluţiide antiseptice. S-a suturat pe straturi, s-a drenat șiaplicat pansament. Pacienta primește tratament medicamentosși i se aplică pansamente zilnice.Fig. 5. Accesul pericoronarian al pacientei cu traumatismcranio-facial (aspect postoperator)Rezolvarea cazului cu osteosinteză a fracturilorîntr-o ședinţă prin intervenţie chirurgicală permiteevitarea operaţiei repetate programate a pacientuluipentru plastia defectului osos cu alotransplant sau cicatriciidermice și nu în ultimul rând expunerii repetatepsihologice.

Ştiinţe MedicaleExamenul radiologic postoperator obligator alpacientei cu traumatism cranio-cerebral ne ilustreazăreducerea fragmentelor și imobilizarea lor cu miniplăcuţeși șuruburi ce are o importanţă majoră înaspect medico-legal (figura 6).85rilor într-o ședinţă prin intervenţie chirurgicală permiteevitarea operaţiei repetate programate a pacientuluipentru plastia defectului osos cu alotransplantsau cicatricii dermice și nu în ultimul rând evitareaexpunerii repetate psihologice.Bibliografie1. Camilleri A. C., M. Gilhooly. M. C. Cooke. Stabilisationof the unstable fractured zygomatic arch with aKirschner wire. Britisch Journal of Oral and MaxillofacialSurgery (2005)43,183-184.2. Edwuard Ellis III, Michael F. Zide. Surgical Approachesto the Facial Skeleton 2009: 65-95.3. Hîţu D. Traumatismul etajului mijlociu al feţei cuoptimizarea diagnosticului și tratamentului fracturilor oaselornazale. Chișinău, 2004: 68-88.4. Белченко В. А. Черепно-лицевая хирургия.Руководство для врачей. Москва, 2006:31-33.Fig. 6. Examenul radiologic postoperator al pacientei cutraumatism cranio-facialE necesar de menţionat că se impune o precauţiemajoră faţă de așa formaţiuni anatomice ca arteratemporală superficială și arterele etmoidale din orbită,ramura temporală a nervului facial, pachetul neuro-vascularsupraorbital și altele.Problema traumatismului cranio-facial rămâneactuală, având în vedere frecvenţa majoră a acestuia.Ea dictează necesitatea perfecţionării metodelor diagnosticeși de tratament care ar reduce semnificativcomplicaţiile legate de traumatismul regiunii dateși ar permite elaborarea unor măsuri profilactice derecuperare a bolnavului cât mai precoce sub aspectmorfofuncţional și estetic.Concluzii. Ţinând cont de particularităţile anatomotopografice,e necesară o cooperare obligatoriea mai multor specialiști în tratamentul bolnavului cutraumatism cranio-facial.1. TC este un examen complex, fiind cheia succesuluiîn stabilirea tacticii de tratament și determinareagravităţii traumei.2. Accesul pericoronarian utilizat în tratamentulbolnavului cu traumatism asociat va recupera bolnavulsub aspect morfofuncţional și estetic.3. Rezolvarea cazului cu osteosinteză a fractu-RezumatDatorită particularităţilor anatomotopografice e necesarăo cooperare obligatorie a mai multor specialiști întratamentul bolnavului cu traumatism asociat cranio-facial.CT este un examen complex, fiind cheia succesului înstabilirea tacticii de tratament și determinarea gravităţiitraumei. Accesul pericoronarian utilizat în tratamentulbolnavului cu traumatism asociat va recupera bolnavul dinpunct de vedere morfofuncţional și estetic.SummaryDue anatomotopographic necessary features requiredcooperation of many specialists in the treatment of patientswith associated cranio-facial trauma. CT is a comprehensiveexamination is the key to determining the tactics oftreatment and assessment of trauma severity. Access coronalused to treat the patient with associated trauma patientwill recover and aesthetic morphofunctional.РезюмеБлагодаря aнaтомо-топографическим оcобенностямтравмы, необходимо сотрудничество многихспециалистов в лечении больных с сочетанной черепнолицевойтравмой. Компьютерная томография являетсяключевым моментом для определения тактики леченияи оценки тяжести травмы. Перикоронарный доступ,используемый для лечения пациентов с сочетаннойтравмой, приводит к морфофункциональной иэстетической реабилитации пациента.

86NOŢIUNI DE CONECTIVITATEȘI REZULTATELE STUDIILOR DECONECTIVITATE ÎN EPILEPSIE_______________________________________A. Hanganu 1,2 , S.A. Groppa 1 , S. Groppa 21Catedra de Neurologie, Neurochirurgieși Genetică Medicală, Universitatea„Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Moldova;2Departamentul de Neurologie, Universitatea„Christian-Albrechts”, Kiel, GermaniaBuletinul AŞMConectivitatea efectivă a fost descrisă ca reţeaua deefecte cauzale ale unui sistem neuronal asupra altuisistem [14, 15].Căile fibrelor de substanţă albă formează reţeauacomunicantă a creierului. Condiţia fizică a uneicăi concrete va influenţa eficienţa folosirii ei pentrua transmite semnale între regiunile creierului și ar putea,astfel, determina performanţa comportamentelorcare se bazează pe acea cale [1]. Astfel, este posibil cadiferenţele individuale din structura substanţei albe săcoreleze cu variaţii în performanţa comportamentului[2, 3]. În plus, schimbările din structura substanţeialbe pe parcursul timpului ar putea determina pierderisau amplificări ale performanţei comportamentaledatorită unei maladii, recuperări sau în timpulunui proces de învăţare [4].Cu toate că s-au efectuat multe încercări pentrua elucida structura și funcţia sistemelor neuronale, lamoment nu există o hartă a structurii conectivităţiireţelelor creierului pentru nici o specie, cu excepţianematodului Caenorhabditis elegans [5]. Sporns și colab.au propus ca structura completă a conectivităţiicreierului unui organism să fie numită ‘‘conectom’’, untermen ales ca analogie la complexul de informaţiegenetică al întregului organism – genomul [6]. Știinţacare se ocupă cu cartografierea conectomului, cuasamblarea și analizarea sistematică a conectivităţiistructurale a creierului ar putea fi, respectiv, numită‘‘conectomica’’ [7].Deoarece există multiple metode prin care conectivitateacreierului poate fi măsurată și analizată[10, 11], este necesar de a separa și a defini cele treicategorii de bază ale sale: conectivitatea structurală,funcţională și efectivă. Conectivitatea structurală descrieo reţea fizică de conexiuni, care poate corespundecăilor de fibre sau sinapselor individuale (de.ex., oreţea de conexiuni anatomice). Într-un sens mai larg,ea include caracteristicile biofizice ale conexiunilorstructurale care sunt expresate în parametri precumputerea sau eficienţa conexiunii [12]. Conectivitateafuncţională este descrisă ca un model de abateri dela independenţa statistică dintre unităţile neuronaledistribuite și, de obicei, distanţate spaţial [13, 14].(A) Reprezentarea generală schematică a conectivităţiianatomice corticale la macaca. Sakata, „Neurosci Res”,2005 [8]. (B) Exemplu de grafice la diferite generaţii (numărulgeneraţiei 1, 100, 500, 2000). Cercurile albastreindică poziţia clusterelor, liniile verzi și roșii indică conexiunileuni- și bidirecţionale. Clusterele sunt aranjate astfelîncât conexiunile să fie asigurate la nivel minimal. Sporns,„Behav, Brain Res”, 2002 [9].Au fost efectuate câteva încercări de a cartografiaconectivitatea structurală a creierului uman lascara regiunilor cerebrale. Rezultatele arată că cortexulcerebral este alcătuit din zone grupate (clustere)de arii corticale dense și reciproc cuplate, care suntglobal interconectate, și că astfel de reţele corticalede scară largă au unele caracteristici ale reţelelor detip „small-world” („lume mică”), inclusiv valori înaltepentru coeficienţii de grupare și lungime scurtă acăilor [16, 17]. O analiză mai detaliată a modularităţiisau a structurii comunităţii seturilor de date ale conexiunilor,derivate din corelaţiile grosimii corticale, adezvăluit o suprapunere semnificativă între modulelede reţea anatomică și sistemele funcţionale din cortex[18]. Nivelul conexiunilor variază de la circuite localepână la reţele interregionale de scară largă. Modelullor fizic poate fi considerat ca fiind relativ static lascări temporale mai scurte (secunde până la minute),dar poate fi plastic sau dinamic la scări temporale maimari (ore sau zile), de exemplu în timpul învăţării saudezvoltării [19].Conectivitatea funcţională poate fi empiric măsuratăca o corelaţie/covariată, o coerenţă spectralăsau blocare de fază. Spre deosebire de conectivitateastructurală, cea funcţională este foarte dependentă detimp, de.ex. ea se schimbă la scări temporale care suntsemnificante în raport cu perturbaţiile experimentaleși progresia temporală a stărilor cognitive. La nivelulreţelelor cerebrale de scară mare ne putem aștepta caconectivitatea funcţională să se schimbe timp de sutede milisecunde. Conectivitatea funcţională oferă o

Ştiinţe Medicaledescriere statistică, dar legăturile sale nu coincid neapăratcu efectele cauzale reale sau cu legăturile modeluluistructural ce stă la baza lor [19].Determinarea conectivităţii efective din dateleobservaţionale este, în principiu, posibilă prin douăcăi: prin evaluarea efectelor unor perturbaţii sau prinefectuarea unor analize sofisticate a seriilor temporale.Încercările de a reconstrui modelele de influenţăcauzală, de obicei, cuantifică acumularea de informaţiedespre starea viitoare a unei serii temporale înurma observării stării din trecut a altei serii. Exemplede astfel de măsurări includ cauzalitatea Granger [20]și entropia de transfer [21]. Alte abordări necesităspecificarea prealabilă a unui model cauzal, inclusivparametrii de cuplare structurală. Ca și în cazul conectivităţiifuncţionale, conexiunile efective, de obicei,se modifică la scări temporale rapide.Operaţiunea ce poate fi efectuată de o arie estedeterminată de conectivitatea ei extrinsecă și cea intrinsecă,de distribuţia tipurilor de receptori și de caracteristicilede procesare a informaţiei de către neuroniiintrinseci. Citoarhitectonica unică pentru o ariepoate fi o reflecţie indirectă a acestor proprietăţi. Însistemul motor primar existenţa neuronilor piramidalimari – celulele Betz – în stratul V al cortexuluimotor reflectă capacitatea de proiecţii eferente printractul piramidal și importanţa vitezei de conducereprin această cale. Numărul și definirea straturilor corticaleîn diferite regiuni prefrontale poate fi asociatăcu modelul laminar al conexiunilor [22].Maladiile neurologice sunt asociate cu schimbăride plasticitate și reorganizări la scară largă, cu modificăriprimare sau secundare de conectivitate, ce potduce la amplificarea simptomelor și pot limita terapia.Schimbările la nivel executiv, psihocognitiv și neuropsihologic,ce apar la unii pacienţi cu epilepsie, pot fila fel cauzate de astfel de reorganizări de conectivitateși pot fi atribuite direct proceselor patofiziologiceprimare sau secundare medicaţiei antiepileptice administrate.Ce se cunoaște, totuși, până acum despremodificările de conectivitate în epilepsii ?O descreștere a conectivităţii structurale întrezonele epileptogenice și ariile conectate s-a determinatîn mai multe studii în epilepsiile parţiale (folosindtractografia imagistică prin difuzie sau corelaţiile grosimiicorticale) [23-25]. Același tip de rezultate a fostobţinut prin utilizarea RMN funcţional (RMNf) pentrustudierea limbajului și a memoriei [26, 27]. Guyeși colab. au determinat o descreștere a conectivităţiiîn regiunile implicate la descărcările ictale și/sau interictaledin cadrul lor [28], pe când o creștere a conectivităţiicontralaterale (potenţial compensatoare)s-a determinat pentru prima dată în epilepsia de lobtemporal (ELT) [29].87Un studiu efectuat de Bernhardt și colab. la pacienţiicu epilepsie generalizată idiopatică (EGI) a constatatmicșorarea concomitentă a grosimii corticale șipierderea volumului talamic [30], ceea ce susţine conceptulpatofiziologic că reţelele talamocorticale suntanormale în EGI [31]. Mai mult, ei au determinat căpacienţii cu atrofie talamică au prezentat o subţierecorticală mai severă decât cei cu volumul normalal talamusului [30]. Studiile imagistice precedentela oameni au prezentat dovezi incontestabile pentrudisfuncţia talamică și anomalia structurală în EGI[32-35]. Studiile de morfometrie bazată pe voxeli lapacienţii cu ELT au determinat reducerea volumuluimateriei cenușii din talamus și cortexul prefrontal[36-38] și aceste date sunt susţinute de observaţiiledereglărilor metabolice din lobul frontal ipsilezionalîn epilepsiile focale [39, 40]. Alte studii la pacienţii cuELT [41] au depistat o descreștere semnificativă a conectivităţiifuncţionale dintre lobii temporali medialibilaterali și o regiune ce cuprinde girusul rectus stângși girusurile orbitale medial și posterior. Aceste modificăriau fost atribuite la consecinţele deaferentaţiei, înspecial leziunea axonală a tracturilor eferente de substanţăalbă din lobul temporal [42], posibil secundarpierderii celulare la nivelul hipocampului [43].Într-un studiu comparativ, efectuat de Groppa șicolab. la pacienţii cu EGI și subiecţii cu fotosensibilitateprin aplicarea stimulării magnetice transcranieneși stimulării fotice, a fost determinată o schimbare aconectivităţii funcţionale pentru regiunea motorieprimară la stimularea fotică [44]. Totodată, Moellerși colab. au utilizat pentru studiere RMNf și nu auobţinut rezultate semnificative pentru o conectivitatefuncţională lezată la pacienţii cu EGI în comparaţiecu grupul de control [45]. Doar pentru regiunea talamicăstângă s-a determinat lezarea conectivităţii. Osporire a conectivităţii a fost detectată în substanţaalbă adiacentă ventriculului lateral stâng și o micșorarea conectivităţii s-a determinat în cerebel, în arianodulului și nucleul dentat drept adiacent cu ventricululpatru [45]. Alt studiu asupra bolnavilor cu EGI adeterminat o sporire a puterii corelaţiilor în regiunilecentroparietală, lateral-temporală și occipitală, ce arputea fi cauzată de vulnerabilitatea asociată cu convulsiile[30]. În modelele pe rozătoare s-a arătat că activitateaneuronală în nucleii laterali ai talamusului și înneocortexul frontoparietal crește simultan în timpulcrizelor generalizate [46, 47]. Mai mult, datele recentedin studiile cu SPECT asupra crizelor tonico-clonicegeneralizate induse prin terapia electroconvulsivantăla oameni au demonstrat o creștere timpurie în metabolismulde la nivelul talamusului, urmat de activareacentro-parietooccipitală, și inactivarea regiunilor cingulateși frontale dorsolaterale [48]. Inactivarea regi-

88unii cingulate a fost de asemenea, sugerată de studiilecu RMNf iniţiat de spike-uri [49]. Totodată, corelaţiilesemnificativ pozitive la subiecţii de control, careau devenit mai slabe sau au fost absente la pacienţi,erau localizate în cortexurile limbice, în special temporopolar,meziotemporal și în regiunile cingulate.Această remodelare este, probabil, datorată deconectăriiasociate cu leziunea axonală talamică, după cums-a sugerat în studiile de spectroscopie prin rezonanţămagnetică [32, 35].Studiile precedente la pacienţii cu EGI au arătato atrofie a ganglionilor bazali [50]. Datele experimentale,la fel ca și studiile EEG-RMNf, au demonstratschimbări funcţionale la nivelul nucleului caudat șiputamen [45, 51]. Putamenul părea să fie afectat predominantla pacienţii cu EGI și nu s-au determinatmodificări ale structurilor subcorticale la bolnavii cuepilepsie extratemporală. Totuși, la pacienţii cu epilepsiede lob temporal câteva structuri erau afectate(nucleul caudat, putamen și talamusul), cu predominanţăîn emisfera ipsilaterală cu focarul [50, 52,53]. În concordanţă cu aceste date, anterior au fostraportate schimbări ale substanţei albe, cu afectarearegiunii uncinate [54] și fornixului [55], în timp ce unalt studiu ce a folosit o sarcină de codare a imaginii adeterminat o relaţie între conectivitatea funcţională șifornix, dar fără coerenţa fibrelor uncinate [41].Conectivitatea efectivă a determinat o abordaremult mai dinamică, cu toate că avea o rezoluţie temporalărelativ înceată. Prin folosirea datelor RMNf–EEG-corelate în timpul crizelor, grupul din Londra astudiat interrelaţiile dinamice ale diferitelor arii cerebraleîn timpul crizelor parţiale și generalizate [56,57]. La nivel global, rezultatele converg spre o creșterea lungimii caracteristice a căii și o creștere sau o descreșterea coeficientului de clustering în timpul convulsiilor.Concluzie. Studiul conectivităţii este o ramurănouă în cadrul neuroștiinţelor, cu o importanţă totmai amplă, datorită faptului că studiul ei reprezintănivelul de bază al activităţii cerebrale. Activitatea conexiunilorse supune, la fel, legilor de utilizare minimăa energiei, astfel determinând amplificarea conexiunilorutilizate mai des, dar și inhibiţia și, ulterior, stopareaconexiunilor ce nu sunt folosite. Conectomica arecapacitatea de a determina metodele și principiile deformare a conexiunilor, astfel prezentând un potenţialmajor pentru restabilirea conexiunilor pierduteîn urma unor leziuni de geneză diferită (de ex., accidentelevasculare cerebrale) sau în urma unor blocărisau suprasolicitări ale conexiunilor (de ex., epilepsia).Exemplele grafice utilizate de Sporns și colab. ar puteafi utilizate și pentru studierea conectivităţii la pacienţiicu epilepsie.Buletinul AŞMCercetarea conectivităţii structurale necesită studiimai ample și o diferenţiere mai largă pentru tipurilede epilepsie. Studierea conectivităţii funcţionale lascară largă în epilepsie este dificilă, deoarece maladiaeste caracterizată prin alterări dinamice complexe.Interdependenţele ariilor cerebrale implicate în crizepot să se modifice dramatic de la starea interictală lastarea ictală și postictală [58-61]. Majoritatea studiilorimagistice au fost efectuate în timpul stării interictale.Sunt necesare studii ulterioare pentru evaluareastărilor individuale ce determină lezarea conectivităţiifuncţionale la pacienţi, fapt ce ar putea asiguraidentificarea pacienţilor cu risc de a dezvolta dereglăricognitive, determinarea cauzalităţii și îmbunătăţireadeciziilor terapeutice.Bibliografie1. Fields R. D. White matter in learning, cognitionand psychiatric disorders. Trends in Neurosciences, 2008; 7:361-370.2. Scholz J. et al. Individual differences in white mattermicrostructure in the healthy human brain, Diffusion MRI:From quantitative measurement to in-vivo neuroanatomy.,Johansen-Berg H., Behrens, T.E.J., Editor. London: Oxford:Elsevier, 2009. p. 237-250.3. Johansen-Berg H. Behavioural relevance of variationin white matter microstructure. Curr. Opin. Neurol.,2010; 4: 351-358.4. Johansen-Berg H. ș. a., Relevance of structural brainconnectivity to learning and recovery from stroke. Front.Syst. Neurosci, 2010; vol. 12.5. White J. G. et al. The Structure of the Nervous Systemof the Nematode Caenorhabditis elegans. Philos. Trans.R. Soc. Lond. B. Biol. Sci., 1986; 1165: 1-340.6. Sporns O. et al. The Human Connectome: A StructuralDescription of the Human Brain. P. Lo. S. Comput.Biol., 2005; 4: e42.7. Hagmann P. From diffusion MRI to brain connectomics.2005, Ecole Polytechnique Federal de Lausanne(EPFL): Lausanne, p. 127.8. Sakata S. et al. Local design principles of mammaliancortical networks. Neuroscience Research, 2005; 3: 309-315.9. Sporns O. et al. Theoretical Neuroanatomy: RelatingAnatomical and Functional Connectivity in Graphs andCortical Connection Matrices. Cereb. Cortex, 2000; 2: 127-141.10. Horwitz B. The elusive concept of brain connectivity.Neuroimage, 2003; 2: 466-470.11. Lee L. et al. A report of the functional connectivityworkshop, Dusseldorf 2002. Neuroimage, 2003; 2: 457-465.12. Bullmore E.Sporns O. Complex brain networks:graph theoretical analysis of structural and functional systems.Nature Reviews Neuroscience, 2009; 3: 186-198.

Ştiinţe Medicale13. Friston K. J. et al. Functional connectivity: the principal-componentanalysis of large (PET) data sets. Journal ofCerebral Blood Flow and Metabolism, 1993; vol.: 5-14.14. Friston K. J. Functional and effective connectivityin neuroimaging: a synthesis. Human Brain Mapping, 1994;1-2: 56-78.15. Büchel C.Friston K. Assessing interactions amongneuronal systems using functional neuroimaging. NeuralNetworks, 2000; 8-9: 871-882.16. Hilgetag C. C. et al. Anatomical connectivity definesthe organization of clusters of cortical areas in the macaquemonkey and the cat. Philos. Trans. R. Soc. Lond. BBiol. Sci., 2000; 1393:91.17. Sporns O. et al. Theoretical neuroanatomy: relatinganatomical and functional connectivity in graphs and corticalconnection matrices. Cerebral Cortex, 2000; 2: 127.18. Chen Z. J. et al. Revealing modular architecture ofhuman brain structural networks by using cortical thicknessfrom MRI. Cereb. Cortex, 2008; 10:2374.19. Sporns O. The human connectome: linking structureand function in the human brain, Diffusion MRI: Fromquantitative measurement to in-vivo neuroanatomy., Johansen-BergH., Behrens, T.E.J., Editor. London: Oxford: Elsevier,2009.20. Granger C. W. J. Investigating causal relations byeconometric models and cross-spectral methods. Econometrica,1969; 3:424-438.21. Schreiber T. Measuring information transfer. PhysRev Lett, 2000; vol.(2): 461-464.22. Barbas H.Rempel-Clower N., Cortical structurepredicts the pattern of corticocortical connections. CerebralCortex, 1997; 7: 635.23. Yogarajah M. et al. Defining Meyer‘s loop–temporallobe resections, visual field deficits and diffusion tensor tractography.Brain, 2009; 6:1656.24. Ahmadi M. E. et al. Side Matters: Diffusion TensorImaging Tractography in Left and Right Temporal Lobe Epilepsy.AJNR Am J Neuroradiol, 2009; 9:1740-1747.25. Yogarajah M. et al. Tractography of the parahippocampalgyrus and material specific memory impairment inunilateral temporal lobe epilepsy. NeuroImage, 2008; 4:1755- 1764.26. Waites A. B. et al. Functional connectivity networksare disrupted in left temporal lobe epilepsy. Ann. Neurol.,2006; 2:335-343.27. Addis D. R. et al. Consequences of hippocampaldamage across the autobiographical memory network in lefttemporal lobe epilepsy. Brain, 2007; 9:2327.28. Guye M. et al. Graph theoretical analysis of structuraland functional connectivity MRI in normal and pathologicalbrain networks. Magnetic Resonance Materials inPhysics, Biology and Medicine; 5: 409-421.29. Bettus G. et al. Decreased basal fMRI functionalconnectivity in epileptogenic networks and contralateral89compensatory mechanisms. Human Brain Mapping, 2009;5: 1580-1591.30. Bernhardt B. C. et al. Thalamo-cortical networkpathology in idiopathic generalized epilepsy: Insights fromMRI-based morphometric correlation analysis. NeuroImage,2009; 2:373-381.31. Duncan J. S. Brain Imaging in Idiopathic GeneralizedEpilepsies. Epilepsia, 2005; vol.: 108-111.32. Bernasconi A. et al. Magnetic resonance spectroscopyand imaging of the thalamus in idiopathic generalizedepilepsy. Brain, 2003; 11:2447.33. Chan C. H. et al. Thalamic Atrophy in ChildhoodAbsence Epilepsy. Epilepsia, 2006; 2: 399-405.34. Pardoe H. et al. Multi-site voxel-based morphometry:methods and a feasibility demonstration with childhoodabsence epilepsy. NeuroImage, 2008; 2:611-616.35. Savic I. et al. MRS shows syndrome differentiatedmetabolite changes in human-generalized epilepsies. Neuro-Image, 2004; 1:163-172.36. Bonilha L. et al. Voxel-based morphometry revealsgray matter network atrophy in refractory medial temporallobe epilepsy. Arch Neurol., 2004; 9:1379.37. Keller S. S. et al. Voxel-based morphometric comparisonof hippocampal and extrahippocampal abnormalitiesin patients with left and right hippocampal atrophy. NeuroImage,2002; 1:23-31.38. Riederer F. et al. Network atrophy in temporallobe epilepsy: a voxel-based morphometry study. Neurology,2008; 6:419.39. Henry T. R. et al. Clinical evaluation of interictalfluorine-18-fluorodeoxyglucose PET in partial epilepsy. J.Nucl. Med., 1993; 11:1892.40. Savic I. et al. Pattern of interictal hypometabolismin PET scans with fludeoxyglucose F 18 reflects prior seizuretypes in patients with mesial temporal lobe seizures. ArchNeurol., 1997; 2:129.41. Voets N. L. et al. Functional and structural changesin the memory network associated with left temporal lobeepilepsy. Human Brain Mapping, 2009; 12: 4070-4081.42. Cendes F. et al. Lateralization of temporal lobe epilepsybased on regional metabolic abnormalities in protonmagnetic resonance spectroscopic images. Ann Neurol, 1994;2:211-216.43. Joo E. Y. et al. Postoperative alteration of cerebralglucose metabolism in mesial temporal lobe epilepsy. Brain,2005; 8:1802.44. Groppa S. et al. Abnormal response of motor cortexto photic stimulation in idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia,2008; 12:2022-2029.45. Moeller F. et al. Functional connectivity in patientswith idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia, 2011; 3:515-522.46. Blumenfeld H. From Molecules to Networks: Cortical/SubcorticalInteractions in the Pathophysiology of IdiopathicGeneralized Epilepsy. Epilepsia, 2003; vol.: 7-15.

9047. Vergnes M. et al. Mapping of spontaneous spikeand wave discharges in Wistar rats with genetic generalizednon-convulsive epilepsy. Brain Research, 1990; 1:87-91.48. Enev M. et al. Imaging Onset and Propagation ofECT-induced Seizures. Epilepsia, 2007; 2:238-244.49. Archer J. S. et al. fMRI “deactivation” of the posteriorcingulate during generalized spike and wave. NeuroImage,2003; 4:1915-1922.50. Seeck M. et al. Subcortical Nuclei Volumetry inIdiopathic Generalized Epilepsy. Epilepsia, 2005; 10:1642-1645.51. Paz J. T. et al. Rhythmic Bursting in the Cortico-Subthalamo-Pallidal Network during Spontaneous GeneticallyDetermined Spike and Wave Discharges. J. Neurosci.,2005; 8:2092-2101.52. Dreifuss S. et al. Volumetric measurements of subcorticalnuclei in patients with temporal lobe epilepsy. Neurology,2001; 9:1636.53. Gärtner B. et al., Patients with extratemporal lobeepilepsy do not differ from healthy subjects with respect tosubcortical volumes. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2004;4:588-592.54. Rodrigo S. et al. Uncinate fasciculus fiber trackingin mesial temporal lobe epilepsy. Initial findings. EuropeanRadiology, 2007; 7:1663-1668.55. Baldwin G. N. et al. The fornix in patients with seizurescaused by unilateral hippocampal sclerosis: detectionof unilateral volume loss on MR images. Am. J. Roentgenol.,1994; 5:1185-1189.56. Hamandi K. et al. Combined EEG-fMRI and tractographyto visualise propagation of epileptic activity. J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry, 2008; 5:594-597.57. Vaudano A. E. et al. Causal hierarchy within thethalamo-cortical network in spike and wave discharges. PLoSONE, 2009; 8:6475.58. Wendling F. et al. Epileptic fast intracerebral EEGactivity: evidence for spatial decorrelation at seizure onset.Brain, 2003; 6:1449-1459.59. Guye M. et al., The role of corticothalamic couplingin human temporal lobe epilepsy. Brain, 2006; 7:1917.60. Bartolomei F. et al., Epileptogenicity of brain structuresin human temporal lobe epilepsy: a quantified studyfrom intracerebral EEG. Brain, 2008; 7:1818.61. Arthuis M. et al., Impaired consciousness duringtemporal lobe seizures is related to increased long-distancecortical-subcortical synchronization. Brain, 2009; 8: 2091.Buletinul AŞMRezumatCăile din creierul nostru sunt reţele de comunicareși starea lor fizică influenţează eficienţa comunicaţiei și,respectiv, manifestarea comportamentală. Schimbările dinstructura substanţei albe, datorită proceselor de plasticitateși adaptare la factorii extrinseci și intrinseci, pot amplificasau pot diminua eficienţa comunicării, determinând modificăricomportamentale. Descărcările epileptice cu certitudineprovoacă și, de asemenea, determină schimbărilesecundare din aceste reţele de comunicare, cu reorganizarefuncţională și structurală. Studiile recente atestă schimbăriale conectivităţii structurale în regiunile epileptogenice șiariile interconectate. Reţelele talamocorticale ar putea jucaun rol important în cadrul acestei interacţiuni. Articoluldat prezintă o revizuire a studiilor recente de conectivitateîn epilepsii. Sunt prezentate problemele de conectivitatestructurală și funcţională.SummaryThe pathways within our brain are networks ofcommunication, and their physical condition influencescommunication’s efficiency and behaviour performance respectively.Changes in white matter structure, due to plasticityand adaptation processes to extrinsic and intrinsicfactors can enhance or diminish communication efficiency,determining behavioral changes. Epileptic discharges undoubtedlyarise but also determine secondarily changes inthese communication networks, with both functional andstructural reorganization. Recent studies present changesof structural connectivity in epileptogenic regions and interconnectedareas. Thalamo-cortical pathway may play animportant role in this interaction. This article presents anoverview of recent connectivity studies in epilepsies. Mattersof structural and functional connectivity are presented.РезюмеПроводящие пути в нашем мозге являютсясетями связи и их физическое состояние влияетна эффективность связи и, соответственно, наповеденческие проявления. Изменения в структуребелого вещества, которые возникают в результатепроцессов пластичности и адаптации к внешним ивнутренним факторам, могут усилить или ослабитьэффективность связи, определяя этим поведенческиеизменения. Эпилептические разряды несомненнопровоцируют, но также приводят к вторичнымизменениям в этих сетях связи в виде функциональнойи структурной реорганизации. Последниеисследования показывают изменение структурнойсвязи в эпилептогенных зонах и связанных с нимиобластях. Таламо-кортикальные сети могут игратьважную роль в этом взаимодействии. В данной статьепредставлен обзор последних исследований связи вэпилепсии. Представлены вопросы структурной ифункциональной связи.

Ştiinţe MedicaleMONITORINGUL VIDEO EEGÎN UNITATEA DE TERAPIE INTENSIVĂNEUROLOGICĂ_______________________________________Andrei Ignatenco, Vitalie Chiosa,Stanislav GroppaLaboratorul de Neurobiologie și GeneticăMedicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”Monitoringul EEG continuu este o metodă ceprezintă date despre funcţia dinamică a creierului.Metoda a capătat o răspândire și o importanţă majorăde diagnostic al pacienților aflați în terapie intensivă.Detectarea unor schimbări precoce în statutul neurologicoferă posibilitatea de a efectua un diagnosticdiferențial rapid și a administra tratamentul corect,care contribuie la reducerea mortalității pacienților.Monitoringul EEG modern este folosit pentru a detectaactivitatea epileptiformă ce de obicei este cauzadereglărilor de conștiență. O altă indicație frecventăa monitorizării EEG este elaborarea managementuluifarmacologic al activității epileptiforme. În cadrulunității moderne de terapie intensivă EEG oferăinformație importantă și în patologii nonepileptice.Monitorizarea continuă a funcțiilor creierului permiteevidențierea evenimentelor patologice acute înpatologii cum: crizele epileptice, ischemia cerebrală,creșterea presiunii intracerebrale, hemoragii intracraniene,patologii sistemice care afectează funcția creierului(hipoxia, hipotensiunea, acidoza etc.).Examinarea statutului neurologic la pacienţiiaflați în terapie intensivă cu dereglări de conștiențădeseori nu relevă pe deplin funcţiile afectate ale sistemuluinervos central (SNC). Neuroimagierea modernăoferă o informaţie clară despre afectarea structuralăa encefalului, însă detectarea schimbărilor funcţionaledeseori prezintă dificultăţi sau scapă atenţieimedicilor.Odată cu avansarea tehnologiei EEG metoda și-alărgit spectrul de exploatare permiţând identificareaetiologiei, corijarea medicaţiei și estimarea prognosticuluistărilor comatoase. Uneori chiar și asemeneatehnologii destul de greu pot determina prezenţa undelorpatologice care ar putea fi cauza stărilor de alterarea conștienţei. Prezentul studiu are ca scop apreciereautilităţii EEG în terapia intensivă la pacienți custări comatoase, în particular determinarea activităţiiepileptiforme care deseori este cauza stării de alterarea conostienţei.Materiale și metodeStudiul a fost efectuat în Clinica de Neurologie șiNeurochirurgie cu sediul în Centrul Naţional Știinţifico-Practicde Medicină Urgentă, care oferă servicii91neurologice de urgenţă. Examinarea prin video EEGa fost efectuată cu ajutorul sistemului EEG cu 21 canale(Coherence system, Deltamed SA, Natus MedicalIncorporated, care permite înregistrarea oculogramei,ECG, EMG, înregistrarea mișcărilor respiratorii aletoracelui și abdomenului. Examinarea este posibilă nunumai în laboratorul neurologic, dar și la patul pacientului.Durata de monitorizare pentru EEG standarda constituit până la 30 de minute, pentru monitoringulprelungit – până la 12 ore. Debutul simptomelorclinice și particularităţile lor au fost înregistrate depersonalul laboratorului de neurofiziologie. În timpulînregistrării, pe masura posibilităţilor, s-au efectuatprobele de activare standarde. La pacienţi cu conștienţaalterată s-a apreciat reacția electrofiziologică laexcitanți auditivi și dolori.RezultateAu fost efectuate 122 EEG (bărbați 71, femei51) din totalul de 1145 de pacienți aflați în terapiaintensivă pe tot parcursul anului 2010.Vârsta medieera 57,6 ±23,5, variind între 20 și 79 de ani. ToateEEG-urile au fost efectuate în primele 24 de ore de lamomentul indicării. Monitorizării standard cu duratade până la 30 min. au fost supuși toți pacienții.La 17(13,9%) a fost necesar monitoringul prelungitcu durata medie 1 oră 37 min. (40 min.-12 ore). La82 (67%) de pacienți au fost depistate schimbări aleEEG, dintre care la 27 (33%) de pacienți a fost modificatdiagnosticul și tratamentul. În urma rezultatelorneuroimagierei pacienții au fost repartizați înurmătoarele grupe: status epilepticus convulsiv (53de pacienți), status nonconvulsiv (3), ictus hemoragic(30), ictus ischemic (17), meningoencefalite (7),encefalopatii metabolice (10), altele (3). Pe traseeleEEG au fost evidențiate următoarele schimbări: descărcăriepileptogene (33), PLEDS (3), status nonconvulsiv(6), status epileptic (1), undele trifazice (17),burst suppression (2), încetinire focală sau difuză(42); EEG normal (29).DiscuțiiEEG în terapia intensivă este o investigație ce relevăinformație importantă despre starea funcționalăa creierului pacientului. Metoda are mai multe avantaje:rapiditatea informației primite, posibilitatea efectuăriila patul pacientului, este noninvazivă și nu dăuneazăstarea pacientului, oferă informitivitate sporită.În literatura de specialitate indicațiile pentrumonitoringul EEG standard și monitoringul EEGcontinuu sunt următoarele:Monitoringul EEG standard și monitoringulEEG continuu.1. Detectarea crizelor nonconvulsive și caracterizareapatternurelor epileptogene la pacienți cuconștiența alterată.

92Buletinul AŞM2. Detectarea crizelor convulsive sau activitățiiepileptice la pacienți cu:- Anamneză de epilepsie.- Stări cu dereglări de conștiență tranzitorii.- Hemoragii intracerebrale.- Traumatisme craniocerebrale severe.- Mișcări paroxismale, tresăriri, mișcări musculareanormale, automatisme, dereglări de contact verbalperiodice (absențe).3. Monitorizarea terapiei intensive.- Dimanica traseului sub medicația specifică.4. Determinarea ischemiei cerebrale.5. Obținerea prognosticului.Unul din scopurile studiului pe baza materialuluiclinicii a fost de a confirma indicațiile pentru monitoringEEG standard și monitoring EEG continuu lapacienții aflați în terapie intensivă.Toate EEG examinate au fost considerate ca fiindinformative sau folositoare, chiar și cele descrise canormale, deoarece ele au oferit posibilitatea stabiliriiunui diagnostic diferențiat cert.Pacienții cu etiologie epileptogenă sunt cel maides investigați prin video EEG și au cea mai mareinformativitate pentru estimarea dinamicii și corijareamedicației. Conform datelor literaturii, 8%-48%pacienți cu dereglări de conștiență pot avea CrizeEpileptice Non Convulsive (CENC) [1]. CENC prezintăcrize electroencefalografice deseori fară manifestăriclinice certe, prin urmare, monitoringul EEGvideo este necesar pentru detectarea lor. Indicațiilepentru monitorizarea pacienților cu CENC de obiceise bazează pe semne nespecifice care pot fi associatecu CENC, așa ca miocloniile feței sau trunchiului,deviația ochilor, tresăriri, automatisme, mișcări anormaleîn membre [2, 3]. La mulți pacienți aflaţi recentîn status epilepticus convulsiv crizele electroencefalograficepot persista chiar dacă activitatea convulsivă aîncetat. La majoritatea pacienților unicul semn clinica fost alterarea conștienței [3]. Etiologia crizelor estedestul de variată și include leziuni structurale acute,infecții, dereglări metabolice, toxine, epilepsia [4].Deja de mult timp este conoscută incidența înaltă acrizelor epileptice după hemoragiile intracerebrale,ajungând în mediu la 19% [5]. Deseori aceasta prezintăun semn nefavorabil pentru prognosticul pacientului.Însă monitoringul EEG deseori este subestimat la astfelde pacienți. Rata de incidență a crizelor epilepticedupă stroke variază de la 2% la 9% și este asociată cuo rată de mortalitate mare [5, 6]. Din cauza profilaxieicrizelor după traumatismele craniocerebrale, evenimenteleclinice epileptice au devenit manifestări rare.Cu toate acestea câteva studii au arătat că crizele epilepticenu sunt unicele manifestări pe EEG [7, 8]. Atâtcrizele epileptice, cât și schimbarea în statutul mentalpot fi cauzate de multe dereglări toxice, electrolitice șimetabolice. Acestea includ hiponatremia, hipo- sauhiperglicemia, hipocalcemia, intoxicații cu alcool sausubstanțe narcotice, uremia, insuficiența hepatică, encefalopatiahipertensivă, neuroinfecția [9].Conculzii. EEG este o metodă importantă îndeterminarea statutului neurologic la pacienți în starecritică. Metoda trebuie aplicată nu numai paciențilorcu crize epileptice sau cu patologia acută a creieruluici și pacienților cu alterări de conștiență inexplicabile.De asemenea, este foarte utilă folosirea metodeipentru a controla eficacitatea medicației la pacienți custatus convulsiv. Totodată, utilizarea metodei este destulde costisitoare și necesită formarea unui serviciuspecial care va sta la dispoziție 24/24 de ore.Bibliografie1. Claassen J., Mayer S.A., Kowalski R.G., EmersonR.G., Hirsch L.J. Detection of electrographic seizures withcontinuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology2004; 62:1743–1748(10).2. Jirsch J., Hirsch L.J. Nonconvulsive seizures: developinga rational approach to the diagnosis and managementin the critically ill population. Clin Neurophysiol 2007;118:1660–1670(8).3. Lowenstein D.H., Aminoff M.J. Clinical and EEGfeatures of status epilepticus in comatose patients. Neurology1992; 42:100–104(1).4. Bladin C.F., Alexandrov A.V., Bellavance A., BornsteinN., Chambers B., Cote R., Lebrun L., Pirisi A., NorrisJ.W. Seizures after stroke: a prospective multicenter study.Arch Neurol 2000; 57:1617–1622(11).5. Arboix A, Comes E, Massons J, Garcia L, OliveresM. Relevance of early seizures for in-hospital mortalityin acute cerebrovascular disease. Neurology 1996; 47:1429–1435(6).6. Vernino S., Brown R.D. Jr, Sejvar J.J., Sicks J.D.,Petty G.W., O’Fallon W.M. Cause-specific mortality afterfirst cerebral infarction: a population-based study. Stroke2003;34:1828–1832(8).7. Vespa P. Continuous EEG monitoring for the detectionof seizures in traumatic brain injury, infarction, andintracerebral hemorrhage: “to detect and protect.” J Clin Neurophysiol2005; 22:99–106(2).8. Wang H.C., Chang W.N., Chang H.W., Ho J.T.,Yang T.M., Lin W.C., Chuang Y.C., Lu C.H. Factors predictiveof outcome in posttraumatic seizures. J Trauma2008;64:883–888(4).

Ştiinţe MedicaleEPILEPSIA VASCULARĂ ȘI ACCIDENTULISCHEMIC CEREBRAL_______________________________________Liliana Iuhtimovschi 1 , medic-neurolog,Gabriela Lișinschi 2 , asistent universitarUSMF „Nicolae Testemiţanu”Catedra de Neurologie, FECMF 1 ,USMF „Nicolae Testemiţanu” asist. univ.,Catedra Urgenţe Medicale 293Deși primele descrieri ale epilepsiei și crizelor cauzatede accidentul vascular cerebral datează de pesteun secol, multe întrebări privind acestea rămân nesoluţionate.Numeroasele studii efectuate prezintă rezultatecontradictorii, cauzate de eterogenia designului,inconsistenţa terminologiei, grupul mic de pacienţi,diverse perioade de supraveghere, ambiguitatea identificăriiși clasificării crizelor.Incidenţa crizelor epileptice simptomatice creșteodată cu vârsta. Patologia cerebrovasculară este cauzaprincipală a epilepsiei primar depistate la persoanelevârstnice. Crizele vasculare constituie una din cauzelefrecvente de adresare și spitalizare de urgenţă, fie subforma unei crize epileptice acute, fie drept complicaţiea accidentului vascular cerebral. Ele necesită evaluarediagnostică corectă și management de durată. Odatăcu îmbătrânirea populaţiei, vârsta înaintată fiind unfactor de risc independent pentru accidentul vascularcerebral, incidenţa și prevalenţa crizelor și epilepsieivasculare cresc. În grupul de pacienţi cu epilepsiedepistată după vârsta de 65 de ani, cea mai frecventăcauză a fost patologia cerebrovasculară (33%), urmatăde maladiile degenerative (11,7%) și tumorile SNC(4,5%) [2].Proiectul comunitar de stroke din Oxfordshirecare a evaluat riscul imediat și de durată pentrudezvoltarea crizelor epileptice după primul accidentvascular cerebral, cu durata minimă de observaţie asupravieţuitorilor după stroke de 2 ani, a raportat că11,5% de pacienţi prezentau risc de dezvoltare a crizelorepileptice tardive pe parcursul a 5 ani după accidentulvascular cerebral [1]. În 1993 Hauser W. A. șicolegii au prezentat experienţa din Rochester privindcrizele epileptice și epilepsia, studiind incidenţa epilepsieiși tuturor crizelor neprovocate între anii 1935și 1984 4 . Ei au apreciat patologia cerebro-vascularădrept cauză a epilepsiei în 11% cazuri. Curba incidenţeicumulative crește brusc odată cu vârsta, risculcrizelor epileptice la bărbaţi fiind mai mare decât lafemei. Aceste date sunt corecte în special pentru crizelefocale. La vârsta de 75 de ani incidenţa cumulativăa crizelor primare neprovocate era de 4,7% pentrubărbaţi și 3,7% pentru femei.Într-un studiu recent populaţional bazat privindconsecinţele de durată ale accidentelor vasculare cerebraleischemice la 232 pacienţi [6], Naess și colegii auraportat că 10,5% au dezvoltat crize epileptice în perioadamedie de supraveghere de 5,7 ani. Hart și colegiiîn studiul lor naţional au menţionat recurenţa de 40%a crizelor primare după accidentul vascular cerebralîn perioada de 12 luni.Silverman I. E. și colegii într-un studiu recent aumenţionat că, deși datele registrelor de stroke demonstreazăcă 5%-20% din pacienţii cu stroke dezvoltă laun moment crize epileptice, doar o parte din acestgrup vor dezvolta epilepsie vasculară, caracterizatăprin crize recurente 5 . Într-un studiu internaţionalmulticentric prospectiv cu includerea a 2021 pacienţiinternaţi consecutiv cu accidente vasculare cerebrale,Bladin C. și colegii au raportat o incidenţă totală de9% a crizelor pe parcursul a nouă luni de supraveghere.Incidenţa varia în dependenţă de fiziopatologie.Hemoragiile intracerebrale sunt asociate cu incidenţamajoră de crize vasculare (10.6%–15.4%), iar atacurileischemice tranzitorii sunt asociate cu riscul minim de3,7%. 8.5% din cazurile de hemoragii subarahnoidaleși 6.5% - 8.5% din ischemiile cerebrale au fost urmatede crize epileptice. Bladin și colegii, de asemenea, auraportat că circa o treime (3%) din pacienţii cu crizevasculare dezvoltă crize recurente; epilepsie.Într-un studiu populaţional atât crizele precoce,cât și ictusul recurent au fost determinate ca factoripredispozanţi independenţi pentru dezvoltarea epilepsiei[4].Clasificarea crizelor vasculare și epilepsiei vascularea fost efectuată conform criteriilor din Ghiduldiagnostic standardizat al crizelor stabilit de Liga Internaţionalăde Combatere a Epilepsiei, iar clasificareanozologică a crizelor în raport cu accidentul cerebralavea termenul delimitat de două săptămâni de la debutulictusului cerebral [8]. Crizele precoce aveauincidenţa maximă în primele 24 de ore de la debutulaccidentului cerebral vascular (circa 45%). Crizeletardive au fost determinate cele cu debut de pestedouă săptămâni de la debutul accidentului vascularcerebral. Incidenţa maximă a crizelor tardive se înregistreazăîntre 6 și 12 luni de la debutul accidentuluivascular cerebral și au o rată de recurenţă maximă depână la 90% atât în cazul ischemiilor cerebrale, cât șial infarctului cerebral [6]. Epilepsia vasculară se instaleazăîn circa o treime din cazurile cu crize epilepticeprecoce și în jumătate din cazurile cu crize tardive.Tipul crizelor survenite la pacienţii vârstnici diferăde cele înregistrate la populaţia mai tânără. Contrarcrizelor întâlnite la copii, majoritatea pacienţilor

94Buletinul AŞMvârstnici dezvoltă crize parţiale cu sau fără generalizaresecundară.Crizele parţiale complexe sunt cel mai frecventîntâlnite (48%). Crizele parţiale simple, frecvent asociatecu manifestări motorii, sunt mai rar întâlnite(13%).Factorii de risc pentru dezvoltarea crizelor epilepticevasculare sunt actualmente cunoscuţi maibine. La pacienţii cu ictus ischemic, crizele sunt asociateîn special cu infarcte mari neregulate corticale localizatepredominant în regiunile temporal-parietaleale arterei cerebrale medii. Accesele epileptice survinpredominant la pacienţii cu sindrom de afectare parţialăa circulaţiei anterioare. Infarctele lacunare suntpuţin probabil cauze directe ale crizelor [6].La electroencefalograma (EEG) înregistrată dupăstroke se determină activitate încetinită difuză, activitateintermitentă ritmică delta (IRDA – engl. Intermitentrhythmic delta acivity) și descărcări epileptice periodicelateralizate (PLED – engl. Periodic lateralizedepileptic discharges) mai frecvent la pacienţii care maitârziu dezvoltă crize [5, 6, 7].Descărcările epileptiforme interictale EEG susţindiagnosticul de epilepsie, deoarece prezenţa lor lapersoanele care nu dezvoltă epilepsie este rară. Sedepistează frecvent activitate lentă generalizată șifocală. Într-un studiu cooperativ VA în desfășurare,care include pacienţii cu vârsta de peste 60 de ani cuepilepsie primar depistată și exclude pacienţii cu condiţiineurologice progresive (inclusiv demenţa și tumorilecerebrale primare), activitatea epileptiformă afost depistată în 37% din înregistrările EEG de rutină.Înregistrările EEG digitale ambulatorii au contribuitconsiderabil la stabilirea diagnosticului în acest grupde pacienţi, probabil, datorită duratei îndelungate deînregistrare EEG. Diagnosticul de epilepsie trebuieluat în considerare chiar și în cazurile când EEG derutină nu depistează activitate epileptică.Factorii de risc vasculari, cum ar fi hipertensiuneaarterială, boala coronariană sau valvulopatiile cardiace,fibrilaţia atrială izolată, diabetul zaharat, hipercolesterolemiași fumatul nu favorizează apariţia crizelor.Pe de altă parte, pacienţii cu patologie pulmonarăcronică obstructivă prezintă risc sporit pentru crizelevasculare [5, 6].Scopul studiului a fost stabilirea particularităţilorpolimorfismului clinic și evaluarea factorilor de riscla pacienţii cu crize epileptice cauzate de accidentelevasculare ischemice cerebrale.Materiale și metode. În studiul dat sunt prezentaterezultatele evaluării diagnostice și supravegheriiîn dinamică a 76 de pacienţi internaţi cu accident cerebralischemic acut sau cu consecinţe ale ischemiilorcerebrale asociate cu crize epileptice recurente – epilepsievasculară, aflaţi la tratament în Clinica de Neurologiea Centrului Naţional Știinţifico-Practic deMedicină Urgentă.Rezultate și discuţii. 76 de pacienţi (6,37% dinnumărul pacienţilor cu accidente cerebro-vasculareischemice internaţi pe parcursul perioadei de supraveghere),37 bărbaţi și 39 femei, cu vârsta cuprinsăîntre 40 și 82 de ani, au dezvoltat două sau mai multecrize epileptice neprovocate, ceea ce, conform criteriilordin Ghidul diagnostic standardizat al crizelor stabilitde Liga Internaţională de Combatere a Epilepsiei,permite de a stabili diagnosticul de epilepsie simptomaticăfocală. Clasificarea nozologică a crizelor în raportcu accidentul cerebral avea termenul delimitat dedouă săptămâni de la debutul ictusului cerebral: astfel,32 de pacienţi (42%) au dezvoltat crize precoce (peparcursul primelor 14 zile după debutul accidentuluivascular cerebral), iar 44 de pacienţi (58%) – crize tardive(după 2 săptămâni de la debutul BCVA). Pacienţiiau fost divizaţi în grupuri conform tipului crizelorepileptice, localizării focarului și gravităţii infarctuluicerebral suportat, vechimea lui fiind diferită. Investigaţiileparaclinice au fost efectuate în perioada de 1-3săptămâni de la momentul dezvoltării ultimului accesepileptic. Toţi pacienţii au fost evaluaţi prin examenneurologic, scara NIHSS, analize generale și biochimice,ECG, Doppler a vaselor cerebrale, EEG computerizată(aparatul Nicolet One), supuși examenuluineuroimagistic prin TC sau RMN cerebrală.Epilepsia vasculară prevala la pacienţii cu vârstacuprinsă între 51 și 70 de ani. Incidenţa sporită a dezvoltăriicrizelor convulsive în grupurile date de vârstă,probabil, este condiţionată atât de particularităţile devârstă și gen, dezvoltare și decurgere a infarctului cerebral,cât și de amplificarea acţiunii factorilor de riscși a celor predispozanţi: patologia cardiovasculară,ateroscleroza vaselor cerebrale și cardiace, dereglăridismetabolice, hiperlipidemia etc.24 de pacienţi (37,6%) au dezvoltat crize precoce,iar 52 (68,4%) crize tardive. În grupul de pacienţi cucrize survenite în perioada de recuperare după BCV,prevalau considerabil accesele parţiale cu generalizaresecundară.În studiul nostru morfologia crizelor convulsivea constituit: în 4 cazuri – crize generalizate de tipabsenţă, 5 cazuri – status epilepticus, majoritatea 57(75%) fiind crize convulsive parţiale cu sau fără generalizaresecundară, localizarea componentului focalîn majoritatea cazurilor a coincis cu localizarea infarctuluicerebral suportat.48 de pacienţi (63,2%) au demonstrat diverse modificăriepileptice pe traseul EEG înregistrat interictal,precum și modificări ale ritmului de bază.EEG poate fi normală în 5% din cazuri, deci tra-

Ştiinţe Medicaleseul EEG normal nu exclude epileptogenicitatea. Lentoareafocală sau activitatea lentă difuză sunt asociatecu un risc redus de survenire a crizelor, pe când undeleascuţite focale sau PLED-urile sunt asociate cu unrisc sporit. Nu există un pattern specific pentru prezicereadezvoltării ulterioare a epilepsiei.Specificul pacienţilor cu epilepsie vasculară estereprezentat prin sporirea frecventă a puterii activităţiiβ, uneori cu formarea “focarului” în emisfera afectată,observându-se la unii bolnavi accelerarea până la20-23 Hz. Aceste schimbări sunt, posibil, substratulelectrofiziologic al manifestării focarelor de activitateepileptică patologică la pacienţii cu infarct cerebral.La unii pacienţi cu dereglări de cunoștinţă au fost înregistrateașa-numitele PLED-uri (periodic lateralizedepileptiform discharges) – descărcări periodice lateralizateepileptiforme care persistau și după revenireacunoștinţei, în literatura de specialitate fiind descrisela pacienţii cu status epileptic non-convulsiv.Tratamentul anticonvulsivant a fost administratla toţi pacienţii cu epilepsie vasculară, remediul deelecţie fiind carbamazepina (Timonil) în doze mediide 10-15 mg/kg corp, care a fost efectiv la aproape 90%din pacienţi (ceea ce corespunde cu datele prezentateîn literatură). Remedii alternative recomandate în cazde ineficienţă, non-complianţă sau efecte adverse aufost lamotrigina, valproatul de sodiu, gabapentina sautopiramatul.Concluzii: Sporirea acceselor convulsive la pacienţiidin grupurile cu vârsta înaintată este un fenomenepidemiologic important. Acest fapt poate fi explicatatât prin reprezentarea sporită a grupurilor de vârstăînaintată în cadrul populaţiei generale, cât și prin sporireaodată cu vârsta a factorilor de risc, inclusiv maladiilorcerebrovasculare.Este necesară studierea ulterioară a epilepsieivasculare pentru a înţelege mai bine epidemiologia,factorii de risc, impactul social, prevenţia și managementuloptimal al crizelor epileptice cauzate de accidentelevasculare ischemice.În studiul nostru am relevat că:1. Morfologia crizelor epileptice survenite în cazulischemiilor cerebrale în majoritatea cazurilor estereprezentată de crize parţiale cu generalizare secundară,în special la crizele tardive.2. Localizarea componentului focal la EEG estesimilară localizării infarctului cerebral, undele ascuţitefocale sau PLED-urile sunt asociate cu un risc sporitde survenire a crizelor.3. Crizele epileptice post-ischemice au o prevalenţăneînsemnată la femei.4. La majoritatea pacienţilor cu crize epilepticerepetate s-a depistat implicarea corticală, vizualizatăla tomografia computerizată cerebrală sau RMN.95Bibliografie1. Burn J, Dennis M, Bamford J, et al. Epileptic seizuresafter a first stroke: the Oxfordshire community strokeproject. BMJ1997;315:1582–7.2. Kramer Gunter, Epilepsy in the Elderly. Clinicalaspects and Pharmacotherapy // Thieme, Stuttgart, NewYork (1999), 26-38, 112-114.3. Loiseau P., Pathologic processes in the elderly andtheir association with seizures. In: A. J. Rowan, R. E. Ramsay(eds.): Seizures and Epeilepsy in the Elderly // Butterworth-Heinemann, Boston, (1997), 63-85.4. Annegers J. F., Hauser W. A., O’Brien P. C., WhisnantJ. P., Population- based study of seizure disorders aftercerebral infarction // Neurology 46, (1996), 350-355.5. Silverman I.E., Restrepo L., Mathews G.C. Poststrokeseizures. Arch Neurol 2002; 59: 195-201.6. Camilo O, Goldstein LB. Seizures and epilepsy afterischaemic stroke. Stroke 2004;35:1769–75.7. Myint P. K., Staufenberg E. F. A., Sabanathan K.Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgrad Med J2006;82:568-572.8. International League Against Epilepsy. Commissionon Classification and Terminology of the InternationalLeague Against Epilepsy. Proposal for revised classificationof epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389–99.RezumatStudiul prezintă rezultatele supravegherii în dinamicăa pacienţilor cu ictus cerebral ischemic acut sau suportatîn antecedente, spitalizaţi în clinica Neurologie a CentruluiNaţional Știinţifico-Practic Medicină de Urgenţă în legăturăcu crizele convulsive cauzate de ictus. Toţi pacienţiiau fost examinaţi clinic, prin teste de laborator, EEG șiTC cerebrală. În studiu 76 de pacienţi (incidenţa medie de6,37%) au dezvoltat crize epileptice postischemice, dintrecare 37 de bărbaţi și 39 de femei. 32 de pacienţi (42,1%) audezvoltat crize epileptice precoce (în decursul primelor 14zile după BCV) și 44 (57,9%) – crize tardive (după o lunăși mai mult). Ischemia cerebrală a implicat cortexul cerebralla 59 de pacienţi (76,3%). Modificările EEG cu ritmurilente și unde patologice au fost determinate la 48 de pacienţi(63,2%). În concluzie, incidenţa crizelor postischemiceîn studiul nostru constituie 6,37%. Nu există o prevalenţăde gen în cohorta dată de pacienţi. Crizele tardive survinmai frecvent comparativ cu crizele precoce. Implicarea corticalăeste asociată cu un risc major de apariţie a crizelorși epilepsiei. Modificările EEG – undele ascuţite focale sauPLED-urile sunt asociate cu un risc sporit de apariţie a crizelorepileptice.SummaryThe article presents results of follow up study of patientswith acute or supported previously ischemic stroke

96admitted during 5 year period to Neurology department ofEmergency Hospital with stroke or epileptic seizures relatedto stroke. All patients undergo clinical examination, laboratorytests, EEG and cerebral CT. In our study 76 patients(mean incidence 6,37%) developed epileptic post-ischemicseizures, 37 male and 39 female. 32 patients (42,1%) hadearly seizures (during first 2 weeks) and 44 (57,9%) – lateseizures (after one month and more). Ischemia involvedcerebral cortex in 58 patients (76,3%). EEG changes withslow rhythms and pathological waves were found in 48 patients(63,2%). Conclusions: Mean incidence of epilepticpost-stroke seizures in our study is 6,37%. There is no significantgender prevalence in studied cohort. Late seizures(after one month or more) developed more often than earlyseizures. Cortical involvement is associated with a higherrisk of seizures and epilepsy. EEG changes are predictorsof seizure: focal slowing or diffuse slowing activities are associatedwith a low risk of seizures whereas focal spikes,periodic lateralizing, or periodic bilateral discharges areassociated with a higher risk.РезюмеВ данной статье представлены результаты наблюденияв динамике пациентов с острым или перенесеннымишемическим инсультом, госпитализированныхв отделении неврологии в связи с судорогами. Все пациентыбыли обследованы клинически, при помощилабораторных тестов, ЭЭГ и КТ или МЯР головногомозга. В исследование были включены 76 пациентов(6,37%) с сосудистыми эпилептическими приступами,37 мужчин и 39 женщин. У 32 пациентов (42,1%)были зарегистрированы ранние приступы (в течениепервых 2 недель после инсульта) и у 44 (57,9%) – поздниеприступы (более 14 дней). Ишемический очаг захватывалкору головного мозга у 59 пациентов (76,3%).Изменения в ЭЭГ в виде медленных ритмов и патологическихволн были зарегистрированы у 48 пациентов(63,2%). В заключении: частота пост - ишемическихприступов в нашем исследовании составила 6,37%.Не было выявлено явного преимущества по половомураспределению. Поздние судорожные приступы чащеведут к развитию сосудистой эпилепсии. Вовлечениекоры головного мозга в ишемический процесс ведетк повышенному риску возникновения судорог и эпилепсии.ЭЭГ изменения в виде острых очаговых волнили периодических латерализованных эпилептиформныхразрядов несут в себе повышенный риск развитияэпилептических приступов.Buletinul AŞMASPECTE DE DIAGNOSTIC DIFERENŢIATÎN SINCOPE ȘI CRIZELE EPILEPTICE_______________________________________Gabriela Lișinschi 1 , asist. univ.,Liliana Iuhtimovschi 2 , medic-neurolog,USMF „Nicolae Testemiţanu” 1 , Centrul NaţionalȘtiinţifico-Practic Medicina de Urgenţă 2 .Introducere. Sincopa (din greacă synkoptein – „atăia”, „a rupe”) reprezintă o pierdere bruscă, de scurtădurată a conștienţei și posturii ortostatice, rezultatădin anumite patologii, care determină o anoxiecerebrală globală tranzitorie. Caracteristicile clinicedistinctive ale sincopei sunt: episodul tranzitoriu; debutulrelativ rapid; pierderea conștienţei, care ducela cădere; modificările semnelor vitale; restabilireaspontană completă, de obicei, promptă.Criză este termenul folosit pentru a descrie tulburărilecauzate de descărcări paroxistice ale neuronilorcorticali și este sinonimul termenului de „crizăepileptică”.Crizele epileptice pot fi cauzate de factori variaţi,dar reprezintă un simptom al unei afecţiuni generale,metabolice etc. [8]. Prin urmare, crizele izolate declanșateîn mod accidental reprezintă simptome tranzitoriiîn cadrul numeroaselor afecţiuni generale.O criză epileptică se poate manifesta prin diverseforme, prezentându-se clinic de la o scurtă întreruperea responsivităţii fără pierderea conștienţei până laconvulsii musculare tonico-clonice intense, acompaniatede pierderea conștienţei.Conform studiilor elaborate, aproximativ 30%din populaţia adultă pe parcursul vieţii a avut o staresincopală [3,10]. Pierderea temporară a conștienţeidetermină:1. 3% din adresările pacienţilor la departamentelede medicină de urgenţă.2. 1% - 6% de internări.3. 0-12 % cu sincopă de etiologie neelucidată[7].4. 18%-33% din letalitatea în sincopă cardiogenă[7].5. Studiul Framingham (1971-1998, 7814 persoane)a depistat un nivel de incidenţă de la 7,2 pânăla 1000 de persoane pe an, cu incidenţa cumulativă de10 ani – 6%.Deci, stabilirea corectă a diagnosticului, un diagnosticdiferenţiat în cazul acceselor de pierdere aconștienţei, cu prescrierea unui tratament adecvat șiprevenirea complicaţiilor maladiilor sunt problemede primă importanţă.Mecanismele de bază ce duc la întreruperea conștienţeisunt:

Ştiinţe Medicale1. Diminuarea fluxului sangvin cerebral, exprimatăprin:• scăderea frecvenţei contracţiilor cardiace saua debitului cardiac;• vasodilatarea periferică și hipotensiunea ortostatică;• vasospasm cerebral hipocapnic sau de altănatură;• ocluzia /compresia vaselor cerebrale și extracerebrale.2. Insuficienţa substanţelor nutritive (glucoză,O 2).3. Întreruperea funcţionării normale a neuronilorde către unele substanţe toxice.4. Întreruperea activităţii electrice normale aneuronilor.La persoanele tinere sănătoase, cu fluxul cerebralîn limitele de 50-60 ml/100 g ţesut/min, minimul deoxigen necesar pentru susţinerea conștienţei (aproximativ3,0-3,5 ml O 2/100 g ţesut/minut) este obţinutfără probleme.Diminuarea bruscă a fluxului cerebral timp de6-8 sec. și reducerea suportului cerebral de oxigen cu20 % sunt suficiente pentru pierderea conștienţei.Clasificarea pierderilor tranzitorii ale conștienţeiinclude pierderea de conștienţă reală (sincopa) și aparentă(accesele nonsincopale). Accesele nonsincopaleinclud dereglări asemănătoare sincopei fără afectareaconștienţei, de exemplu, căderile pseudosincopalepsihogene; dereglările cu pierderea parţială sau completăa conștienţei, de exemplu, convulsiile.Clasificarea fiziopatologică a sincopelor se bazeazăpe cauzele principale de pierdere temporară aconștienţei.Cauzele sincopei1. Neural mediate (reflectorii):• Sincopa neurogenă (vasovagală; psihogenă).• Sincope situaţionale: de micţiune; de defecaţie;tusigenă; deglutiţională. postprandială.• Sincopa în neuralgia glosofaringeană.• Sincopa sinusului carotid (în hipersensibilitateaglomului carotid).2. Sincopa ortostatică.3. Sincopa cardiogenă: disritmia; valvulopatiacardiacă; cardiomiopatia; mixomul atrial; tamponadacordului; embolia pulmonară.4. Sincopa cerebrovasculară (sindrom vascularde furt).Semnele clinice ale sincopei sunt:• Căderea bruscă (indiferent de condiţii): înmers, în timpul traversării străzii etc. La cădere, uneoripot fi provocate leziuni.• Pacientul este inert, imobil, areactiv.97• Pacientul nu răspunde la întrebări.• Paloarea tegumentelor cu acrocianoză.• Pot apărea convulsii.• La 15-20 sec. de la oprirea cordului – relaxaresfincteriană, cu pierderea de urină și de materii fecale.• Revenirea este spontană, are loc între câtevazeci de secunde și 3-4 min.• Amnezie la episod.În unele cazuri sunt prezente semne presincopale:slăbiciune generală exprimată, vertij, greţuri, transpiraţii,palpitaţii, „musculiţe” în faţa ochilor, somnolenţă.Fenomenele convulsive în timpul sincopelor potfi considerate drept crize grand mal, reprezentate prinmișcări ritmice tonico-clonice la pacientul inconștient.Din punct de vedere clinic un grand mal epilepticreprezintă 6 faze evolutive:faza de debut – pierderea bruscă a conștienţei cuprăbușirea brutală a pacientului;faza spasmului tonic – ce durează 10-20 sec. șiinteresează musculatura scheletică;faza convulsiilor clonice – cu durata de aproximativun minut, care constă în convulsii violente generalizate;faza comatoasă este perioada postcriticăce urmează la câteva secunde după ultimele clonii. Înaceastă fază se relaxează sfincterele (emisie de urină,fecale, ejaculare). Durează de la 20 sec. la 5 min.; fazapostcritică – durează până la 15 min., în cursul căreiase produce rezoluţia musculară completă, recuperareaconștienţei; faza somnului postcritic – poate fiprezentă numai în unele cazuri și poate dura până lacâteva ore, după care bolnavul se trezește, este astenic,cu amnezie completă a episodului.Materiale și metode. Studiul a cuprins un lot de82 de pacienţi (53 de femei, 29 de bărbaţi) în vârstăde 19-68 de ani, investigaţi în legătură cu accese depierdere a conștienţei. Din acest număr 56 de pacienţiaveau diagnosticul stabilit de criză convulsivă; 7 – sincopăcardiogenă; 11 – sincopă neurogenă; 2 – sincopăortostatică; 6 – stare hipoglicemică.Evaluarea pacienţilor cercetaţi s-a efectuat conformalgoritmului care a inclus:1. Anamneza detaliată: maladii suportate; intervenţiichirurgicale; traumatisme; administrarea medicamentelor;anamneza familială.2. Acuzele și starea generală în perioada interictală.3. Date despre caracterul, durata și periodicitateaparoxismelor.4. Situaţiile și fenomenele precipitante.5. Simptomele presincopale și postictale.6. Descrierea evenimentului: poziţia în careapare pierderea conștienţei; evoluţia și progresia ei;

98durata stării inconștiente; revenirea și comportamentulîn faza postictală; fenomenele postictale.7. Examenul pacientului: inspecţia generală;examenul fizic (PA, Ps, la ambele mâini, percuţia, auscultaţia).8. Examenul neurologic, oftalmologic.9. Examenul de laborator și cel instrumental:analiza generală a sângelui; profilul biochimic; nivelulglucozei serice; nivelul electroliţilor; echilibrul acidobazic;CFK serică; testele funcţionale hepatice și renale;prezenţa alcoolului în serul sangvin.10. ECG în dinamică: bloc cardiac; disritmie cardiacă;semne acute de IMA.11. Echo – CG: valvulopatie; mixom atrial; cardiomiopatiehipertrofică.12. EEG.13. Masajul sinusului carotidian (unilateral)timp de 6 sec. sub controlul ECG (poate produce unbloc cardiac, bradicardie cu hipotensiune arterială saustop cardiac).14. Reflexul oculocardiac – pierderea conștienţei lapresiunea globilor oculari (bradicardie reflexă datoratăhiperactivităţii vagale cu reducerea debitului cardiac).Buletinul AŞM15. Proba Valsalva – inspiraţia profundă și unefort expirator cu glota închisă – produce o sincopăvasovagală.Rezultate. Analiza datelor obţinute a scos în evidenţăinterpretarea frecvent greșită a sincopei vasovagaledrept criză convulsivă tonico-clonică.Astfel, din cei 56 de pacienţi cu diagnosticul decriză convulsivă, la 11 pacienţi a fost diagnosticatăsincopa neurogenă și la 3 pacienţi – accese nonsincopale,cauzate de hipoglicemie; 3 pacienţi aveau pseudosincopepsihogene; 2 pacienţi – accese nonsincopalecauzate de hiperventilaţie.Diagnosticul definitiv de criză convulsivă a foststabilit în 37 cazuri din 56 cercetate.Diagnosticul de sincopă cardiogenă s-a adeveritîn toate cele 7 cazuri cercetate, cauzele fiind:la 6 pacienţi aritmia cardiacă și la 1 pacient viciulcardiac înnăscut. Din 11 pacienţi supuși studiuluidin start cu diagnosticul de sincopă neurogenă, la 3pacienţi a fost stabilită sincopa ortostatică, provocatăîn primul caz de administrarea hipotensivelorcu diuretice, în celelalte 2 cazuri – sincopă ortostaticăanemică.Diagnosticul diferenţiat în cazul acceselor de pierdere a conștienţei.Indicii Neurogenă Ortostatică Cardiogenă Cerebro-vascularăAnamnezaFactorii provocatoriStarea presincopalăSincopaPierderea conștienţeiStare presincopalăStări sincopale repetateîn situaţii tipice, cazurifamiliale.Stresul, încăperi neaerisite,tusea îndelungată, actulde micţiune, de defecaţie.Slăbiciune, vertij, greţuri,disconfort în regiuneaepigastrală, vuiet înurechi, transpiraţie, paliditateategumentelor.De scurtă durată, paloareategumentelor, transpiraţii,scăderea bruscă TA, bradicardie.Tegumente umede și hiperemiate,slăbiciune generală,vertij, bradicardie.Hipotensiune, Boala ischema aregim îndelungat cordului, viciula pat, dehidratarea,medicamen-cardiac, aritmii.te antihipertensive.Ridicarea bruscăîn ortostatism.Lipsește.De scurtă durată,fără reacţiivegetative și modificăriale FCC.Lipsește.Nu sunt sauefortul fizic,schimbarea poziţieicorpului.Frecvent lipsește.Uneori – durerecardiacă, dispnee,extrasistolii.De lungă durată,cianoză, aritmie.Slăbiciune generală,cianoză,durere retrosternală.Maladii neurologice.Nu sunt sauîntoarcerelaterală a capului,extensiabruscă dorsală.Frecvent lipsește.Rareoricefalee, vertij,slăbiciune generală.De lungădurată,acrocianozăsimptomatică,neurologică.Cefalee, cervicalgie,dizartrie,pareză.EpilepsiaTabelul 1Factori ereditari;TCC, intoxicaţii;periodicitatea, ciclotimiaacceselorUneori lipsesc.Administrareaalcoolului; stresul;sistarea tratamentuluicu anticonvulsivante.Lipsește. Uneori –aură epileptică (auditivă,oftalmică,gistativă etc.)Hipertonus muscular,convulsiiclonice, tonice,mioclonice, atonicesau tonus muscularnormal în cazulabsenţelor.Somnolenţă, somnprofund postictal,amnezie la acces.

Ştiinţe MedicaleÎn baza celor expuse se poate concluziona că seimpune necesitatea unui examen minuţios și a unuidiagnostic diferenţiat în cazul acceselor de pierdere aconștienţei (tabelul 1) pentru stabilirea unui diagnosticcorect și iniţierea unui tratament adecvat.De menţionat că prima etapă în stabilirea diagnosticuluieste concluzia clinică primară desprecrizele observate de medic. Evaluarea diagnostică apacienţilor cu crize convulsive este diferită, în funcţiede prezenţa sau absenţa maladiei de bază stabilite (neurologice,somatice, psihice etc.).Diagnosticul diferenţiat, de asemenea, este bazatpe monitorizarea EEG interictală și, când este posibil,în faza ictală a accesului. Traseul EEG postictal cudescărcări epileptiforme reprezintă indicatori siguri aiepilepsiei cu crize grand mal.Concluzii. Pierderea tranzitorie a conștienţeipoate fi cauza diverselor patologii: neurologice, cardiologiceși somatice, astfel prezentând interes pentrutoţi medicii – neurologi, interniști, endocrinologi,medici de familie, medici de urgenţă.1. Un mare număr de manifestări paroxistice șicu tendinţă repetitivă este frecvent confundat cu crizeleepileptice.2. Având în vedere prejudiciile sociale pe carediagnosticul de epilepsie le aduce pacientului, devineevidentă necesitatea unui diagnostic diferenţiat corect.3. Stabilirea diagnosticului cert de sincopă saucriză epileptică necesită un examen clinic minuţios șiun diagnostic diferenţiat cu includerea testelor funcţionale.4. Investigaţiile de laborator și examinările instrumentaleocupă un rol important în stările de pierderea conștienţei și scot în evidenţă factorii etiologicideterminanţi în aceste stări.5. Greșelile de diagnostic se fac din cauza uneianamneze inadecvate, a prezenţei în istoricul familieia epilepsiei, a unui trecut de convulsii febrile, a unuiEEG anormal, toate acestea fiind eronat considerateca obligatoriu epileptice.6. Diagnosticul diferenţiat al stărilor sincopalecu crizele epileptice este veriga- cheie pentru apreciereatacticii de tratament.Bibliografie selectivă1. Sra Y.S. Anderson A.Y. , Sheikh S.H. Unexplainedsyncope evaluated by electrophy sologic studies and head-uptilt testing// Ann. Int.Med.- 1991.-V.114.9-36.2. Coffey E., Jeffery M., Cummings M. Periatricneuropsychiatry.-Washington; London, 2001.999.3. А.М.Вейн. Вегетативные расстройства:клиника, лечение, диагностика / Под ред .: Медицинскоеинформационное агенство, 2000. 749.994. Paulson O.B., Standgaar S., Edvison L. Cerebralautoregulation // Cerebrovasc. Brain Metab . Rev. -1990.-№161-192.5. Yorelik P.B. Alter M. The prevention of stroke// TheParthenon Publishing Zroop.-2002.-266.6. Руксин В.В. Неотложная кардиология. –Санкт-Петербург: Невский диалект, 1997. 471.7. Rogozea R., Măgureanu S., Constantin D. Actualităţiîn epilepsie, București, 1999. 183.8. Benditt D.G., Lu F., Lurie K.G., Sakaguchi S., Organizationof syncope management units (SMU): The NorthAmerican experience. In:Raviele A (ed): Cardiac Arrhythmias.Milan, Springer, 2005, 655-658.9. Sheldon R., Rose S., Ritchie D. et al., Historicalcriteria that distinguish syncope from seizures. J Am CollCardiol 2002; 40:142-148.10. Brignole M., Menozzi C., Bartoletti A. et al., Anew management of syncope: Prospective systematic guideline-basedevaluation of patients referred urgently to generalhospitals. Eur Heart J 2006; 27:76-82.RezumatManifestările paroxistice caracterizate prin pierdereaconștienţei sunt frecvent întâlnite atât în practica neurologului,cât și a cardiologului, internistului, medicului de urgenţă,fiind cauzate de factori variaţi. Astfel devine evidentănecesitatea unui diagnostic diferenţiat corect.În studiu sunt expuse concepţiile privind patogenezași clasificarea stărilor sincopale visavi de crizele epileptice.În urma evaluării unui lot de pacienţi cu accese depierdere a conștienţei, conform unui algoritm de diagnostic,a fost posibilă stabilirea diagnosticului cert și a diagnosticuluidiferenţiat atât al stărilor sincopale, cât și al crizelorepileptice, care constituie veriga-cheie pentru stabilireatacticii de tratament.SummaryParoxysmal loss of conscience is a frequent complainin neurological, cardiological, general physician and emergencymedicine practice. Causative factors a diverce. Lossof conscience need a correct differential diagnosis.In the article are presented pathogenetic aspects andclassification of syncope compared to epileptic seizures.Evaluation of a group of patients with loss of conscience,according to a diagnostic algorythm, made possiblecorrect diagnosis appreciation and differential diagnosis ofsyncope and epileptic seizures, which is crutial for optimaltreatment tactice.РезюмеПароксизмальные явления характеризующиесякратковременной и внезапной потерей сознания частовстречаются как в клинической практике невролога,так и врачей кардиологов, терапевтов и врачей скороймедицинской помощи.В работе изложены концепции патогенеза и классификациисинкопальных состояний а также некоторыеаспекты судорожных припадков.Предоставлена дифференциальная диагностика ипрограмма обследования данных пациентов, в результатечего определяется правильная тактика в лечении.

100SCREENINGUL BIOCHIMIC ÎNEVALUAREA CAUZELOR POSIBILEALE POLINEUROPATIILORAXONALE CRONICE IDIOPATICE______________________________________Octavian Misic, medic-neurolog,IMSP Institutul de Neurologie șiNeurochirurgieBuletinul AŞMIntroducereÎn pofida cercetării minuţioase, până la jumătatedin pacienţii cu neuropatie periferică îndreptaţi la centrelespecializate nu au un diagnostic etiologic [1, 2].Majoritatea acestor pacienţi au o neuropatie axonalăsenzitivă și motorie sau senzitivă pură, lent progresivă(Verghese ș.a., 2001; Notermans ș.a., 1993, 1994; Jannș.a., 2001) [1, 3, 4, 5]. Fisher a descris 4 bolnavi cu„neuropatie periferică cronică senilă de natură obscură(necunoscută)” [6]. McLeod și colegii s-au referit la„polineuropatia cronică de cauză nedeterminată” [2].Notermans și colegii au propus termenul de „polineuropatieaxonală cronică idiopatică PACI)” [3]. Deșiprogresează lent și simptomele iniţiale sunt ușoare, 30dintre cei 35 de pacienţi au progresat de la dizabilitateușoară spre moderată după 5 ani de evoluţie (Notermansș. a.,1994).Teoretic, PACI poate fi cauzată de mecanisme diferite,dintre care dereglarea metabolismului glucozeia fost discutată pe larg. S-a atras atenţia asupra prevalenţeiînalte a intoleranţei glucozei la pacienţii cu PACI,mai ales la cei cu sindrom algic (Russell and Feldman,2001; Novella ș. a., 2001; Singleton ș. a., 2001; Sumnerș. a., 2003) [8-11]. Totuși, intoleranţa la glucoză estefrecventă la populaţia în vârstă și a fost necesar un studiucontrolat, pentru a stabili dacă dereglarea toleranţeila glucoză este un factor de risc pentru PACI (Russell,Feldman, 2001). Alte ipoteze includ stresul oxidativanormal (Halliwell, 1992), expunerea la toxinele mediului,răspunsul autoimun la antigenii axonali și susceptibilitateagenetică pentru dezvoltarea tardivă a degenerăriiaxonale a nervilor periferici [12].Am emis ipoteza că PACI reprezintă un grup heterogende afecţiuni, în care o serie de factori diferiţipot avea un rol în patogeneză. Am clasificat pacienţiicu PACI în subgrupuri clinice conform prezenţei sauabsenţei durerii, tipului de dereglare senzitivă și prezenţeideficitului motor. Luând în consideraţie acestesubgrupuri, am comparat parametrii de interes cu ungrup de control. Pentru a ne testa ipotezele, am căutatdovezi pentru dereglarea metabolismului glucozei, hiperlipidemieși anamnesticul familial de neuropatie.Material și metodeStudiul a inclus 30 de pacienţi cu neuropatie perifericăsimetrică cu debut tardiv și cauză nedeterminată,care au fost diagnosticaţi în perioada anilor2008-2010 în cabinetul specializat „Vertebroneurologieși Polineuropatii” și în secţia respectivă a Institutuluide Neurologie și Neurochirurgie. Au fostevaluate: datele subiective, anamneza, inclusiv anamnesticulde consum de alcool, și examinarea clinică,examenul biochimic al sângelui: glicemia, toleranţala glucoză, trigliceride, colesterol. Am interogat pacienţiiși subiecţii de control cu același chestionar,care includea întrebări despre simptomele neuropatieiperiferice, anamnesticul medical, anamnesticulfamilial, obiceiurile personale și expunerea la alcool,ţigări și toxine ale mediului ambiant. Examenulclinic a inclus: examinarea neurologică și medicalăgenerală detailată, cercetarea forţei cu scara „MedicalResearch Council MRC” în 14 grupuri muscularede ambele părţi și am evaluat sensibilitatea, inclusivsimţul de poziţie, atingerea ușoară, simţul de vibraţie,simţul algic și discriminarea a două puncte peambele părţi, toate prin tehnici de examinare clinicăstandard, calculate conform scorului senzitiv total,sensibilitatea la cald, la rece și simţul de vibraţie [13,14]. Subiectul a fost instruit și i s-a dat o încercarede exerciţiu înainte de testare. A fost înregistratămedia a patru examinări pentru fiecare senzaţie.Pentru a măsura dizabilitatea, am calculat scorulde dizabilitate pentru membrul superior, pentrucel inferior și scorul total. Toţi pacienţii au efectuatexamenul electrofiziologic de stimulodetecţie, înaintede a fi incluși în studiu, și la toţi s-au depistatmodificări caracteristice pentru neuropatie senzitivăsau senzitivă și motorie axonală fără trăsături dedimielinizare. Testul de toleranţă la glucoză a fostefectuat prin administrarea a 75 gr de glucoză, ulteriorcolectând a doua mostră de sânge peste douăore. Pacienţilor cu masa corporală mai mică de 75kg sau mai mare de 100 kg li se administra glucozăcâte 1 gram la kg/corp. În absenţa unei soluţii practicede a obţine subiecţi de control selectaţi, am rugatpacienţii să vină împreună cu un prieten sau cuo rudă nu de sânge (de exemplu, soţia), care nu sufereaude neuropatie periferică, diabet zaharat saucancer. Fiecare participant a fost pe deplin informatși și-a dat acordul.Analiza statisticăDatele au fost prelucrate computerizat prin metodelede analiză descriptivă, variaţională și regresionalămultifactorială. Pentru estimarea diferenţelor semnificativeîn mediile a două grupuri am utilizat criteriulStudent. Complexul de parametri care pot influenţarezultatele testelor aplicate a fost depistat prin analizaregresională.RezultateCaracteristicile demografice. Studiul a inclus 30

Ştiinţe Medicalede pacienţi cu PACI, care s-au adresat la clinica de neuropatiiperiferice în perioada 2008-2010, și 30 de subiecţide control, examinaţi în aceeași perioadă. Vârstamedie a lotului de pacienţi a fost de 51,9±7,4 ani,iar a lotului de control – 50,1±6,8 ani (p>0,05). Lotulde bolnavi a fost constituit din 22 de bărbaţi (73,3%),iar lotul de control – din 24 (80,0%). Respectiv, toatecomparaţiile statistice dintre cele două grupuri auluat în consideraţie vârsta și sexul. Caracteristicile demograficeale pacienţilor și ale subiecţiilor de controlsunt prezentate în tabelul 1.10112 (40%) bolnavi starea s-a stabilizat după aproximativ2-5 ani, la 18 evoluţia a fost lent progresivă.La un pacient (3,3%) maladia a căpătat o evoluţiecu acutizări și remisiuni, răspunzând la steroiziși azatioprină. Durerea nu a fost semnificativ maifrecventă la bolnavii cu neuropatie senzitivă clinicpură, comparativ cu cei cu neuropatie senzitiv-motorie(7 dintre 16 sau 43,8%, comparativ cu 4 dintre14 sau 28,6 %).Paternul neuropatiei constă dintr-o neuropatiedistală predominant senzitivă sau senziti-Tabelul 1Caracteristicile demografice ale pacienţilor și ale subiecţiilor de controlCriterii Toţi pacienţiiPacienţii cu Pacienţii fără Grupul de P (toţi pacienţii P (pacienţii cu durereversus control)durere durere control versus control)Numărul 30 11 19 30Vârsta (ani) 51,9±7,4 44,2±4.8 55.3±7.1 50.1±6.8 p>0,05 0,05Greutatea, kg 78,7±6,4 84,2±5,2 75,3±5,1 73,1±5,9 p>0,05 0,05 0,05

102Buletinul AŞMinsecticide, solvenţi organici și plumb) nu a fostsemnificativă între subiecţii din studiu.Anamnesticul familial. 3 (10%) pacienţi și 2(6,7%) subiecţi de control au raportat un anamnesticde anomalii la picior la rudele de gradul întâi,care ar putea fi datorat unei neuropatii periferice,diferenţă statistic nesemnificativă. Dintre 4 pacienţicu degetele în ciocan, 2 au avut un anamnesticposibil de polineuropatie ereditară, comparativcu 2 dintre 26 de bolnavi fără degete în ciocan(p>0,05).Toleranţa la glucoză. Testul oral de toleranţăla glucoză nu a relevat diferenţe statistic semnificativeîntre loturile de stidiu, rezultate reflectateîn tabelul 3.Numărul persoanelor cu tulburări ale metabolismuluiglucidic a fost mic (3 dintre pacienţi au avuttoleranţă dereglată la glucoză și 2 dintre subiecţii decontrol, la un pacient și un subiect de control a fostdepistată dereglarea glicemiei a jeun). Proporţia pacienţilorcu toleranţă deteriorată la glucoză sau dereglareaglicemiei a jeun a fost similară.Hipertrigliceridemia. După ajustarea indiceluide masă corporală, după vârstă și sex, triglicerideleau fost în concentraţie semnificativ mai mare lapacienţi (media 1,90 mmol/l) decât la grupul decontrol (media 1,3 mmol/l) (0,05 p>0,05Glucoza peste 2 ore,mmol/l5,6±1,7 5,5±1,9 5,8±1,6 5,7±1,7 p>0,05 p>0,05Toleranţa la glucozănormală, n27 10 17 28 p>0,05Dereglarea glicemieia jeun, n1 0 1 1Dereglarea toleranţeila glucoză, n3 2 1 2Diabetul zaharat, n 0 0 0 0IndiceToţipacienţiiLipidograma la pacienţi și la subiecţii de control.Pacienţiicu durerePacienţiifără durereGrupul decontrolP (toţi pacienţiiversus control)Tabelul 4P (pacienţii cu durereversus control)Colesterol total, mmol/l 4,4±0,8 4,5±0,7 4,7±0,7 4,8±0,8 p>0,05 p>0,05Trigliceride, mmol/l 1,9±0,7 2,4±0,5 1,7±0,6 1,3±0,4 0,05LDL colesterol, mmol/l 2,8±0,6 2,8±0,5 3,2±0,5 3,3±0,4 p>0,05 p>0,05

Ştiinţe Medicale103erau de vârstă medie, mai mulţi bărbaţi. Trăsăturileclinice erau ale unei neuropatii axonale simetrice lentprogresive, dependente de lungimea axonului și afectândfibrele nervoase axonale senzitive sau senzitive șimotorii. Simptomele vegetative nu erau proeminente,pe când durerea era manifestă.Datele anterioare necontrolate au sugerat ideeaunei asocieri între PACI (îndeosebi cu durere)și dereglarea toleranţei la glucoză. După ajustareaconform vârstei și sexului, rezultatele nu au confirmataceastă asociere, deși era o tendinţă spre odereglare mai pronunţată a toleranţei la glucoză lapacienţii cu PACI comparativ cu subiecţii din lotulde control (mai ales la cei cu PACI cu durere). Bolnaviicu durere erau mai obezi și aveau indicele demasă corporală mai mare decât subiecţii de control.Studiul efectuat de către noi are și unele limitări,deoarece testul oral de toleranţă la glucoză nu a fostefectuat după încărcarea cu hidraţi de carbon timpde 4 zile, care este cunoscut ca un fapt ce crește proporţiapacienţilor cu dereglarea toleranţei la glucoză.Deoarece testul a fost efectuat în același mod lapacienţi și la subiecţii din lotul de control, aceastanu a afectat probabil proporţia relativă a bolnavilorși a celor din grupul de control cu dereglarea toleranţeila glucoză.Un rezultat interesant și posibil inovator este faptulcă pacienţii cu PACI, în general, și cei cu neuropatiedureroasă, au avut concentraţii serice de trigliceridesemnificativ mai mari decât subiecţii de control.Datele din literatura de specialitate la fel susţinaceastă observaţie. Teunissen și colegii au raportat cădislipidemia se întâlnește mai frecvent la pacienţii cuPACI, comparativ persoanele de control, după ajustareaconform vârstei și sexului. Sorenson și Windebankau demonstrat că trigliceridele serice erau maisus de a 90-a percentilă la 79% din 27 de pacienţi cuneuropatie predominant senzitivă a fibrelor subţiricu hiperlipidemie marcată, în special cu hipertrigliceridemie.Aceste observaţii, în concordanţă cu alenoastre, susţin ipoteza că dereglarea metabolismuluitrigliceridic este responsabilă de o proporţie semnificativăde cazuri cu PACI, îndeosebi cele cu implicareafibrelor subţiri și cu durere. Astfel, este necesară studiereaîn continuare a metabolismului lipidic la pacienţiicu polineuropatie axonală idiopatică, inclusiv ainfluenţei tratamentului de corijare a trigliceridelor laacești bolnavi.Studiile observaţionale, dar necontrolate, precedenteau accentuat importanţa hiperglicemiei și adereglării toleranţei la glucoză drept cauze ale PACI[15]. Observaţiile noastre nu au arătat o asocieresemnificativă cu diabetul zaharat și toleranţa deterioratăla glucoză. Totodată, a fost o asociere seminificativăîntre PACI și hipertrigliceridemie. Aceastăasociere ar putea fi explicată în două moduri. Înprimul rând, datorită faptului că hipertrigliceridemiaeste un marker pentru sindromul metabolic cuindicele de masă corporală crescut, dereglarea toleranţeila glucoză și hiperlipidemie. Acest sindromeste diagnosticat tot mai frecvent. Lipsa de asocierecu hiperglicemia ne permite să presupunemcă PACI nu se datorează hiperglicemiei per se, ciunei anomalii frecvente ce stă la baza sindromuluimetabolic, cauza căruia nu este la moment clară. Adoua explicaţie ar fi o anomalie nedescrisă, dar maispecifică a metabolismului trigliceridic, ce nu ţinede metabolic.Am inclus în studiu 3 pacienţi cu un anamnesticfamilial, la care rudele de gradul întâi ar fi putut aveaneuropatie periferică familială cu debut tardiv. Este oîntrebare discutabilă dacă asemenea bolnavi ar trebuiexcluși din seriea de persoane cu PACI [16]. Am argumentatcă ar putea fi imposibil de a confirma saude a infirma dacă alţi membri ai familiei au avut saunu o neuropatie și, astfel, excluderea acestor bolnaviar împiedica depistarea unui subgrup de pacienţi cuo cauză genetică a PACI. Alţii pot considera că asemeneapersoane pot avea boala Charcot-Marie-Toothtipul 2 cu debut tardiv, care uneori se poate manifestaîn perioada senilă. Totuși, pacienţii incluși aveau maimult deficit senzitiv decât motor și prezenţa picioruluiscobit nu a corelat cu un anamnestic familial de neuropatieposibilă. Prezenţa degetelor în ciocan a corelatcu un anamnestic familial, dar a fost observată și lasubiecţii de control.Nu am depistat o asociere pozitivă între PACI șiconsumul de alcool în acest grup de pacienţi, deoarecebolnavii care făceau abuz de alcool au fost diagnosticaţiși excluși din studiu. Deși nici un pacientnu a fost considerat ca fiind expus atât de mult uneitoxine din mediul ambiant, încât neuropatia să fieconsiderată neurotoxică la origine, solvenţii și insecticideleorganofosforice sunt cauze recunoscute de neuropatieacută, dar nu există dovezi convingătoare căexpunerea cronică în doze mici cauzează neuropatieperiferică [17].În concluzie, PACI poate fi clasificată clinic în categoriilecu durere și fără durere, cu diferite asocieride abateri metabolice. Dereglările pe care le producePACI cauzează dizabilitate ușoară sau moderată șiafectează în mod divers calitatea vieţii. Aceste efectesunt mai pronunţate la pacienţii cu durere decât fărăea. A fost observată o tendinţă spre dereglarea toleranţeila glucoză la bolnavii cu PACI, îndeosebi cudurere. Totuși singurul factor care s-a dovedit semnificativîn analiza de regresie logistică a fost hipertrigliceridemia,care trebuie cercetată ulterior dreptcauză posibilă a PACI atât în practica clinică, cât și înstudiile știinţifice.

104Bibliografie1. Jann S., Beretta S., Bramerio M., Defanti C.A. Prospectivefollow-up study of chronic polyneuropathy of undeterminedcause. Muscle Nerve, 2001; 24: 1197-1201.2. McLeod J.G., Tuck R.R., Pollard J.D., Cameron J.,Walsh J.C. Chronic polyneuropathy of undetermined cause.J. Neurol. Neurosung. Psychiatry, 1984; 47: 530-535.3. Notermans NC, Wokke JHJ. Chronic idiopathicaxonal polyneuropathy. Muscle Nerve 1996; 1637-8.4. Notermans N.C., Wokke J.H.J., Franssen H., vander Graaf Y., Vermeulen M., van den Berg L.H., et al. Chronicidiopathic polyneuropathy presenting in middle or oldage: a clinical and electrophysiological study of 75 patients. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1993; 56: 1066-1071.5. Notermans N.C., Wokke J.H.J., van der Graaf Y.,Franssen H., van Dijk G.W., Jennekens F.G.I. Chronic idiopathicaxonal polyneuropathy: a five year follow up. J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry, 1994; 57: 1525-1527.6. Fisher C.M. Late-life chronic peripheral neuropathyof obscure nature. Arch. Neurol., 1982; 39: 234-235.7. Chroni E., Hall S.M., Hughes R.A.C. Chronic relapsingaxonal neuropaty: a fisrt case report. Ann. Neurol.,1995; 37: 112-115.8. Russell J.W., Feldman E.L. Impaired glucose tolerance-doesit causes neuropathy? Muscle Nerve, 2001; 24:1109-1112.9. Novella S.P., Inzucchi S.E., Goldstein J.M. Thefrequency of undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerancein patients with idiopathic sensory neuropathy. MuscleNerve, 2001; 24: 1229-1231.10. Singleton J.R., Smith A.G., Bromberg M.B. Painfulsensory polyneuropathy associated with impaired glucosetolerance. Muscle Nerve, 2001; 24: 1225-1228.11. Sumner C.J., Sheth S., Griffin J.W., Cornblath D.R.,Polydefkis M. The spectrum of neuropathy in diabetes andimpaired glucose tolerance. Neurology, 2003; 60: 108-111.12. Halliwell B. Oxygen radicals as key mediators inneurogical disease: fact or fiction? Ann. Neurol., 1992; 32,suppl.: S10-S15.13. Merkies I.S.J., Schmitz P.I.M., van der Meche F.G.,van Doorn P.A. Psychometric evaluation of a new sensoryscale in immune-mediated polyneuropathies. Neurology.,2000; 54: 943-949.14. Jamal G.A., Hansen S., Weir A.I., Ballantyne J.P.An improved automated method for the measurement ofthermal thresholds. 1. Normal subjects. J. Neurol. Neurosung.Psychiatry, 1985; 48: 354-360.15. Sorenson E.J., Windenbank A. J. Hypertriglyceridemiain idiopathic painful small fiber neuropathy abstract.Neurology, 2000; 54, suppl. 3: A 403.16. Harding A.E., Thomas P.K. The clinical features ofhereditary motor and sensory neuropathy types I and II. Brain,1980; 103: 259-280.17. Hedges B., di Salvo P. Alcohol consumption andsmoking. Prescott-Clarke P., Primatesta P., editors. HealthSurvey for England 1996. London: Station-ery Office, 1996,p. 305-320.Buletinul AŞMRezumatÎn scopul studierii etiologiei polineuropatiei axonalecronice idiopatice (PACI), au fost comparaţi 30 de pacienţicu PACI și 30 de subiecţi de control. 11 (36,7%) pacienţi eraucu polineuropatie dureroasă și 19 (63,3%) – cu polineuropatiefără durere, 16 (53,3%) – cu polineuropatie senzitivă și14 (46,7%) – cu polineuropatie senzitivă și motorie. Tabloultipic era al unei neuropatii senzitive sau senzitive și motoriilent progresive. Acţiunea cauza dizabilitate ușoară sau moderată.Astfel de factori ca alcoolul, tulburările metabolismuluiglucidic, inclusiv diabetul zaharat, expunerea la toxine nu auavut un rol semnificativ în etiologia PACI. Nu a fost depistatun anamnestic posibil de neuropatie periferică la rudele degradele întâi și doi. 6 (20%) pacienţi și 2 (6,7%) dintre subiecţiide control au avut o toleranţă dereglată la glucoză sau hiperglicemiea jeun (pe nemâncate), dar după ajustarea conformsexului și vârstei diferenţa nu a fost semnificativă, chiar și îngrupul cu polineuropatie dureroasă (p>0,05). După ajustareaconform indicelui de masă corporală, vârstei și sexului nu afost observată nici o diferenţă semnificativă în concentraţiacolesterolului seric, dar au fost depistate concentraţii mai maride trigliceride la pacienţi (media 1,9 mmol/l) comparativ cusubiecţii de control (media 1,3 mmol/l), p

Ştiinţe Medicaleной или чувствительно-моторной нейропатии быламедленной, прогрессирующей. Такие факторы как алкоголь,нарушения метаболизма глюкозы, в том числесахарный диабет, не подтвердили своей значительнойроли в этиологии ХИАП. Не было обнаружено возможногонаследственного анамнеза при периферическойнейропатии у родственников I и II степени.В заключение можно сказать, что ХИАП это гетерогенноезаболевание. Регрессионный анализ обнаружилкак фактор риска, который заслуживает дальнейшегоисследования как возможную причину ХИАП,гипертриглицеридемию, но не нарушения толерантностик глюкозе или злоупотребление алкоголем.MIGRENA – FACTOR DE RISCÎN EVENIMENTELE VASCULAREISCHEMICE CEREBRALE ȘICORONARIENE(revista literaturii)_______________________________________Ion Moldovanu, dr. hab., prof. univ.,Violeta Maticiuc, medic-neurolog, doctorand,IMSP Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Primele observaţii privind coexistenţaunei legături între ictusul cerebral și migrenă a atrasatenţia lui C. Fere în anul 1881 [1]. El a descris 12 pacienţicare sufereau de migrenă clasică, la care se observaudereglări permanente de vorbire și tulburări senzomotorii.În baza acestor observări, a fost expusă presupunereacă un ictus la pacienţii cu migrenă se dezvoltă în rezultatulspasmului vaselor cerebrale. Mult timp aceste dereglărierau atribuite fenomenului de vasospasm cerebraltranzitoriu, deoarece examinările patomorfologice, încazurile de ictus migrenos fatal, nu au depistat markerimorfologici caracteristici ictusului [2].Mult mai târziu, la mijlocul anilor ’50 ai sec. XX,s-a presupus că atacurile repetate de migrenă pot ducela afectarea locală a arterelor cerebrale care, la rândullor, pot predispune la un ictus de natură tromboembolicăsau la disecţia arterială în perioada acută a migrenei.A fost formulată ipoteza afectării vascularelocale, care apare în perioada fazei dilatatoare a ataculuimigrenos și care explică afecţiunile neurologicepersistente în migrenă [3].Migrena este considerată o patologie recidivantă,cronic progresivă la persoanele cu o predispoziţie biologică.Folosirea excesivă a analgezicelor sau a altortratamente antimigrenoase abortive joacă un rol certîn transformarea migrenei episodice în migrenă cronică[4].105Recentele studii europene au determinat că prevalenţamedie a cefaleei la adulţi pe durata de un anconstituie 51%, dintre care migrenei îi revin 14% [5].Migrena este cea mai frecventă cefalee la adulţii tineri,cu o prevalenţă estimată la 4% înainte de pubertate șitocmai 25% la femei după 30 de ani. [6]. În RepublicaMoldova, conform datelor epidemiologice recente,prevalenţa migrenei în mediul rural este de 22%, înmediul urban – de 18%, iar migrena cronică în generala constituit 4.01% [7].Studiile contemporane au arătat incidenţa ictusuluimigrenos, care poate constitui cca 0,8% din numărultotal de accidente vasculare cerebrale (AVC) șipeste 4% la pacienţii sub 50 de ani [8]. Interacţiuneamigrenă – ictusul ischemic are o corelaţie semnificativă,care demonstrează creșterea riscului de ictus ischemiccerebral la bolnavii cu migrenă. Relaţiile dintre ictusși migrena sunt o problemă actuală pentru societate,deoarece ictusul migrenos constituie 10-15% din toateinfarctele cerebrale la pacienţi până la 45 de ani [9].Studiile de caz-control confirmă asocierea între ictusulischemic și migrenă (în special, migrena cu aură),care este considerat un factor de risc pentru ictusulischemic [6]. Femeile cu migrenă au un risc mărit deafectare a substanţei albe (OR 2.1; 95%), în comparaţiecu afectarea trunchiului cerebral (4.4% vs. 0,7%respectiv, P=0.04) [10].Unele studii au stabilit că migrena, în special migrenacu aură, este asociată cu un risc cardiovascular,fiindcă are loc activarea factorilor protromboticiși vasoactivi în perioada crizei. Deoarece disfuncţiilevasculare în migrenă se pot extinde și la arterele coronariene,putem accepta că migrena, in special ceacu aură, poate fi asociată și cu alte evenimente vasculare,nu doar cu ischemia cerebrală. Un studiu largprospectiv de cohortă a constatat că migrena cu aurăcorelează cu mărirea riscului bolilor celebrovasculare,infarctului miocardic, ischemiei cerebrale și al decesuluiprovocat de ischemia coronariană, precum șicu revascularizarea coronariană și angina pectorală[11].Conform datelor studiului populaţional „GeneticEpidemiology of Migraine” [12], a fost stabilit că pacienţiicu migrenă cu aură mai des prezentă un profilnefavorabil cu hipercolesterinemie, mărirea tensiuniiarteriale și un anamnestic timpuriu al afecţiunilor coronarieneși cerebrale, în comparaţie cu persoanelefără istoric migrenos.Femeile care sufereau de migrenă cu aură mai desfoloseau contraceptive orale. Majoritatea cercetărilorcare estimează asocierea migrenei cu evenimentele ischemiceau constatat că riscul ictusului ischemic nu semicșorează, după controlul factorilor de risc tradiţionalila acești pacienţi (hipertensiunea arterială, diabetulzaharat, dislipidemiile, dereglările de ritm cardiac,

106coagulopatiile și altele) [13, 14]. Relaţiile dintre migrenăși ictusul cerebral sunt mai ușor de controlat înlipsa factorilor de risc tradiţionali de dezvoltare a uneiischemii [15]. Aceasta poate explica de ce asocieriledate devin mai puţin actuale odată cu înaintarea învârstă a pacienţilor, deoarece la bolnavii vârstnici importanţaprincipală se atribuie, de regulă, altor factoride risc, așa ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,iar influenţa migrenei, ca factor de risc al ictusuluicerebral, nu mai este luată în consideraţie.Disfuncţia endotelială, stresul oxidativ pot fi cauzesau consecinţe ale migrenei și pot explica legăturadintre migrenă, factorul vascular și boala ischemicăcardiacă [16]. Acest aspect al riscului de ictus cerebralmigrenos sau eveniment coronarian acut necesită oatenţie deosebită, pentru a stabili un diagnostic timpuriude migrenă, tratamentul ei și profilaxia dezvoltăriieventuale a unei ischemii.Implementarea IRM în practica clinică au dus laavansarea cercetărilor asocierii migrenei și a ictusului.Investigaţiile IRM denotă la pacienţii migrenoșiafectarea substanţei albe a creierului în cca 30% cazuriîn cercetările de rutină imagistice, în timp ce lapersoanele sănătoase ele sunt depistate doar în 12%cazuri [15].Subtipurile clinice ale migrenei asociate cu ictusPentru ca o criză să fie identificată ca ictus migrenos,este necesar să fie prezent următorul tablouclinic: aura și cefaleea migrenoasă (sau nonmigrenoasă),similară crizelor precedente, dar cu persistenţaunor sau mai multor simptome ale aurei, timp de oresau zile (sau incomplet recuperată peste 7 zile), asociatăcu dovezi neuroimagistice ale focarului ischemicîn teritoriul relevant [17].Ictusul migrenos veritabil are loc destul de rar.Astfel, este necesar de utilizat, criterii stricte de diagnostic[18]. Societatea Internaţională de Cefalee (InternationalHeadaches Society) prezintă criteriile dediagnostic pentru ictusul migrenos:A) Atacul prezent la un pacient cu migrenă cuaură este tipic, cu excepţia că unul sau mai multe simptomeale aurei persistă mai mult de 60 de minute.B) Neuroimagistica demonstrează infarctul ischemicîntr-o zonă relevantă.C) Nu este atribuită altor maladii [19].Având în vedere spectrul larg de conexiuni întremigrenă și ictus, K. Welch consideră că sunt posibile 4tipuri de relaţii între aceste două afecţiuni.Categoria I. „Coexistenţa ictusului și a migrenei”– cele două maladii pot coexista, fără ca migrena săfie un factor care contribuie la apariţia ischemiei cerebrale.În această situaţie, accidentul cerebral vascularapare în rezultatul altor mecanisme și cauze, diferitede migrenă, și între ele nu există o legătură patofiziologică.Adevărata cauză a ictusului la tinerii migrenoșiBuletinul AŞMpoate fi greu de demonstrat. În unele situaţii acestecauze pot fi legate de maladiile existente la pacienţi:prolapsul valvei mitrale, prezenţa anticorpilor antifosfolipidicietc.Categoria II include „ictusul migrenos simptomatic”și ictusul care ,,mimează migrena”. Ictusul ischemicapare în afara crizei migrenoase. În asemeneasituaţii, cefaleea de tip migrenos poate fi consideratăca un sindrom al unei anumite maladii sau ca ”migrenăsimptomatică”. Totodată, multiple afecţiuni cardiovasculare(de exemplu, malformaţiile artero-venoase)sau afecţiunile legate de anumite dereglări ale SNC(miopatii mitocondriale, encefalopatii, acidoza lactică)se pot manifesta cu simptome tipice pentru migrenacu aură, ceea ce permite a considera această stareca ”imitarea migrenei”.Categoria III include ictusul migrenos „veritabil”sau, mai bine zis, accidentul vascular cerebral indusde migrenă. Se analizează posibilitatea de utilizare acriteriilor mai lărgite pentru a include migrena fărăaură, fapt exclus din definiţia ictusului migrenos deClasificarea Internaţională a Tulburărilor Cefalalgice[19].Categoria IV, conform lui Welch, include cazurilecomplexe, în special cele care cuprind mai mulţifactori de importanţă patogenetică deocamdatăneidentificaţi, factori ce includ hipersensibilitatea lamedicamente și, posibil, efectele medicamentelor antimigrenoase[20]. [8Încercarea de a atribui cazurile observate în experienţaclinică unora dintre categoriile menţionatene va ajuta să fim mai critici în abordarea problemeidefiniţiei ictusului migrenos, dar și ne va mări conștientizareariscului crescut de ictus la tinerii migrenoși.Mecanismele potenţiale ale infarctului migrenosDepresia corticală răspândită. Migrena cu aură,anterior atribuită vasospasmului intracranian, esteacum în general acceptată ca un rezultat al depresieicorticale răspândite. (DCR) (cortical spreading depression),care este o undă de scurtă durată de depolarizare,ce se deplasează pe cortex cu viteza de 3-5mm/min. Faza scurtă a excitaţiei neuronale și a reţeleiastrogliale este urmată imediat de depresia celularăprelungită. Acest proces induce o scurgere de aminoaciziexcitatori din celulele nervoase, creșterea metabolismuluienergetic, schimbări în gene, modificăriale factorilor de creștere, ale neurotransmiţătorilor,mediatorilor inflamatori și neuromodulatori. Depresiacorticală răspândită generează schimbări microvasculare,este marcată de hiperemie corticală difuză,urmată de reducerea debitului sangvin cerebral [21].Vasospasmul. Considerat a fi mecanismul migreneicu aură din debutul atacului migrenos, vasospasmuleste un presupus efect al eliberării în perioada

Ştiinţe Medicale107acută a substanţelor vosoconstrictive, așa ca endotelinași serotonina. Dar el poate fi și o urmare a utilizăriide către pacient a drogurilor vasoconstrictoare, ceinclud medicamente specifice migrenei așa ca ergotaminele,triplanele, preparate cofeino-combinate. Sepresupune că substanţele vasoconstrictoare eliberateîn perioada iniţială a accesului de migrenă în stemulcirculator pot cauza spasmul arterial, asociat și cu anginapectorală [22].Hipercoagulabilitatea. Unele studii evocă ipotezaconform căreia, în timpul atacului migrenos are loco tromboză în vasele implicate în puseu. Totodată, hipercoagulabilitateaîn cadrul ischemiei cerebrale poateinduce DCR, adică o migrenă simptomatică [23].Atacul de migrenă cu aură, spre exemplu, este asociatcu trombocitoză și policitemie, asocierea ambelorcondiţii creează un risc crescut pentru declanșareaunui proces ischemic [24].Câteva studii clinice au demonstrat că în perioadade criză migrenoasă se constată o agregare trombocitarăși o creștere a nivelului factorului de activaretrombocitară (FAT) (platelet-activating factor) și afactorului von Willebrand (FVW), în comparaţie cumăsurările în perioadele dintre crize [25].Studiile contemporane au confirmat rolul importantal factorilor genetici în apariţia ictusului migrenos.Acești factori cresc predispoziţia stresului oxidativ,disfuncţiei endoteliale, posibil a ictusului ischemic,include suprimarea enzimei de conversie a angiotensineicu genotipul DD ( ECA-DD) (angiotensin-convertingenzime) și polimorfismul metilenetetrahidrofolatreductazei(MTHFR), (methylenetetrahydrofolatreductase) C677–TT, care include înlocuirea citozinei(C) cu timidină (T) în poziţia bazală 667. MTHFR areinfluenţă asupra proprietăţilor homeostatice normaleale endoteliului vaselor sangvine, care includ formareatonusului vascular, hemostazei, inflamaţiei șistresului oxidativ. La hipertensivi, FVW (un derivatal endoteliului care indirect activează receptorii II b/IIIb trombocitari, cruciali pentru legarea fibrinogenuluide primă importanţă în hemostază) este asociatcu ECA-DD, care mediază stresul oxidativ prin disfuncţiaendotelială [26]. Relaţia genotipului ECA-DDcu ictusul ischemic și afecţiunea cardiovasculară esteuna controversată [27], dar considerată de mulţi autorio verigă independentă în infarctul lacunar [28] șileucoarioză [29]. Polimorfismul ECA-DD este asociatatât cu migrena cu aură, cât și cu cea fără aură [30].Disfuncţia endotelială. Rolul decisiv în reglareacontractilităţii celulelor musculare netede ale vaselora fost pe deplin conștientizat doar după descoperirealui Fuchgott și Zawadski în 1980 [31]. Ei au demonstratcă un vas aflat în stare de contracţie, după introducereanoradrenalinei, răspunde cu relaxare lamărirea dozei de acetilcolină doar în prezenţa endoteliului.În situaţiile în care lipsesc celulele endoteliale,la introducerea de acetilcolină s-a observat o vasoconscticţiesau lipsa reacţiei. Acest fapt a dus la descoperirea„substanţei vasodilatatoare, eliberate de celuleleendoteliale”. Autorii [31] nu au stabilit natura acesteisubstanţe și au numit-o factor endoteliu-relaxant. Maitârziu, el a fost identificat, ca oxid nitric [32]. Disfuncţiaendotelială este mediată de mărirea stresului oxidativ– un propulsor important în procesul inflamator[33]. O consecinţă recunoscută a disfuncţiei endotelialeeste inflamaţia neurogenă aseptică, care este dejao axiomă în patogeneza migrenei [34]. Puţine studiidemonstrează asocierea între migrenă și markeriiinflamatori, dar multe cercetări evidenţiază eficienţaagenţilor antiinflamatori (aspirină, ibuprofen, cox-2)în tratamentul migrenei. [35].Actualmente este cunoscut faptul ca endoteliulcontrolează tonusul vascular, creșterea celulelor musculaturiinetede a vaselor, formarea de trombusuri, afibrinolizei și altor procese esenţiale. Este stabilit căendoteliul reglează tonusul vascular prin eliminareafactorilor vasodilatatori și vasoconstrictori și moduleazăactivitatea constrictoare a celulelor musculaturiinetede [36].ECA-DDMTHFR C 677TTStresuloxidativTrombozaEvenimenteischemice cerebraleMIGRENADisfuncia endotelialInflamaiaReactivitateavascularEvenimente ischemicecoronarieneFig. 1. Mecanismul potenţial al ischemiei în migrenă.Migrena este asociată cu disfuncţia endotelială prin procesele:1) mediate de stresul oxidativ, 2) cauzând tromboza,inflamaţia și reactivitatea vasculară, 3) este asociată cuafectarea vasculară ECA-DD și MTHFR [16].Factorii de vasodilatare includ: factorul de hiperpolarizarea endoteliului, prostaciclina, oxidul nitric (NO),adrenomodulina, bradichinina. Factorii de vasoconstricţieinclud: endotelina 1, tromboxanul A2, prostoglandinaF2a, angiotenzina II, endoperoxida și altele [37].Oxidul nitric este vasodilatatorul de bază careprevine contracţia tonică a vasului ce alimenteazăstructurile neuronale, endocrine. El are un rol importantîn homeostaza cardiovasculară nu doar prin

108Buletinul AŞMreglarea tonusului vascular, ci și prin inhibarea agregăriitrombocitelor circulare, prevenind proliferareacelulelor musculaturii netede a vaselor [38].În condiţii fiziologice predomină eliminarea factorilorrelaxanţi. Într-un endoteliu normal are loc oeliminare permanentă de NO necesar pentru susţinereavaselor în stare de dilatare. În anumite vase (veneleperiferice și vasele cerebrale mari), endoteliul normalare o particularitate specifică de a elimina substanţevasoconstrictoare (anion superoxid, tromboxan A2).În diferite patologii vasculare capacitatea celulelor endotelialede a produce factori relaxanţi se micșorează,iar producerea substanţelor vasoconstrictoare se mărește,astfel se formează o stare care se determină cadisfuncţie endotelială [39].Acidul nitric se formează sub acţiunea fermentuluiNO-sintetaza, prin oxidarea atomului azotului terminalal guanidinei, din L-arginină [40]. NO- sintetazaexistă în 3 forme de bază, care poartă denumirea dupătipul celulelor în care au fost pentru prima dată depistate,ca, de exemplu, NO-sintetaza neuronală (nNOS sauNOS I) sau NO-sintetaza endotelială. [41].Particularităţile tratamentului pacienţilor caresuferă de migrenăÎnţelegerea mecanismelor ischemiei în migrenăpoate fi utilă pentru determinarea strategiilor eficientede prevenţie a apariţiei ictusului ischemic și a evenimentelorcoronariene. Pacienţii cu migrenă trebuiesă evite fumatul, să controleze factorii de risc al uneiischemii cum sunt: hipertensiunea arterială, hiperlipidemiași diabetul zaharat. Femeile care suferă demigrenă, în particular cele care au un factor de riscvascular (hipertensiune, colesterolul mărit, fumatul),ar trebui să evite anticontraceptivele orale, mai alesdupă vârsta de 35 de ani sau au antecedentele personalesau familiale de tromboză.Concluzii1. Studiile contemporane au demonstrat că migrena(în special, migrena cu aură), poate fi un factorde risc real în dezvoltarea evenimentelor ischemicecerebrale și coronariene.2. Identificarea pacienţilor cu migrenă, aplicareaunui tratament profilactic, conform ghidurilor existente,înnoirea endotelială, inhibiţia agregării plachetaresau combinării tuturor strategiilor alcătuiesc primatreaptă de prevenţie a unui accident cerebrovascularsau unui eveniment coronarian acut la pacienţiicu migrenă.3. Cercetările ulterioare trebuie să fie orientatespre o înţelegere mai bună a relaţiei dintre migrenă șievenimente vasculare ischemice. Diagnosticarea activăde către medici a migreneni, mai ales a celei cu aură,va contribui la conștientizarea că migrena prezintăun factor de risc suplimentar la cei bine cunoscuţi înprezent. Deci, utilizarea strategiei de „prezumţie a migrenei”în cazul acuzelor la cefalee și diagnosticareacorectă a ei poate mări motivaţia pacienţilor pentrurealizarea unui tratament de prevenţie a migrenei,care este, de fapt, și unul de prevenţie a evenimentelorischemice vasculare cerebrale și cardiace.Bibliografie1. Fere C. Contribution a l’etude de la migraine ophthalmique.Rev. Med., Paris, 1881; 1: 40.2. Morenas L., Dechaume J. Migraine aphasique et monoplegique.Etude anatomo - clinique. Les rapports de las migraineavec l’epilepsie. J. Med., Lyon, 1929; 10: 259.3. Torda C., Wolff H.G. Experimantal studies on headache:transient thickening of walls of cranial arteries in relationto certain phenomena of migraine headache and actionof ergotamine tartrate on thickened walls. Arch. Neurol. Psychiatry,1945; 53: 329.4. Dodick D., Freitag F. Evidence-based understandingof medication-overuse headache: clinical implication. Headache,2006; 46 (Suppl 4): S202-211.5. Stovner L.J., Zwart J.A., Hagen K., et. al. Epidemiologyof headache in Europe. Eur. J. Neurol., 2006; 13:333-345.6. Etminan M., Takkouche B., Isorna F.C., Samii A.Risc of ischemic stroke in people with mig-raine: sistematicreview and meta-analysis of observational studies. Br. Med.,2005; 330:63-65.7. Moldovanu I., Odobescu S., Craciun C. Medicationoveruse in Moldova. Cronic migraine with and without medictionoveruse: the role of drug phobia and associated factors(according to the data of Headache center, Chisinau, theRepublic of Moldova). Cephalalgia, 2008; 28:1229-1233.8. Bono G., Minonzio G., Mauri M. et. al. Complicationsof Migraine. Migrainous Infarction, 2006; 28:233-242..9. Milhaud D., Bogousslavsky I., Van Melle G., LiotP. Ishemic Stroke and active migraine. Neurology, 2001;57:1805-1811.10. Kruit M.C., van Buchem M.A., Launer L.J. et. al.Migrain is associated with an increased risc of deep whitematter lesions, subclinical posterior circulation infarcts andbrain iron accumulation: the population-based MRI CME-RA study. Cephalalgia, 2010; 30: 129.11 Kurth T., Gaziano J. Michael, Nancy R. Cook et. al.Migraine and risc of cardiovascular disease in women. Jama,2006; vol. 296, no.3:283-291.12. Sсher A.I., Terwindt G.M., Picavet H.S.J. Cardiovascularrisk factors and migraine. Neurology, 2005; 64:614–620.13. Stang P.E., Carson A.P., Rose K.M. Headache, cerebrovascularsymptoms and stroke: the Atherosclerosis Risk inCommunities Study. Neurology, 2005; 64: 1573–1577.14. Kurth T., Slomke M.A., Kase C.S. Migraine, headacheand the risk of stroke in women: a prospective study.Neurology, 2005; 64: 1020–1026.15. Igarashi H., Sakai F., Kan S. Magnetic resonanceimaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia,1991; 11:69-74.16. Tietjen G.E. “Migraine and ischemic heart diseaseand stroke: potential mechanisms and treatment implications”,Cephalalgia 2007; 27:981-987.

Ştiinţe Medicale17 . Welch K.M.A. Stroke and migraine – the spectrumof cause and effect. Funct Neurol., 2003; 18:121-126.18. Moldovanu I., Dodick D.W., Odobescu S. Cefaleele,durerile faciale și cervicale (diagnostic și tratament). Chișinau,2007; 520 p.19. Clasificarea Internaţională a Tulburărilor Cefalalgice.Ediţia a doua. Chișinău, 2004, 270 p.20. Welch K.M.A. Relationship of stroke and migraine.Neurology, 1994; 44(7):33-36.21. Leao A.P.P. Spreading depression of activity in thecerebral cortex. J. Neurophysiol., 1944; 7:359-390.22.Rose K.M., Carson A.P., Sanford C.P. et al. Migraineand other headaches: associations with Rose angina and coronaryheart disease. Neurology, 2004; 63:2233-2239.23. Dreier J.P., Kleeberg J., Alam M., et al. Endothelin-1-induced spreading depression in. rats is associated witha microarea of selective neuronal necrosis. Exp. Biol. Med(Maywood), 2007; 232:204-213.24. Matijevic N., Wu K.K. Hypercoagulable states andstrokes. Curr. Atheroscler. Rep. 2006; 8:324-329.25. Sarchielli P., Alberti A., Coppola F. et al. Plateletactivatingfactor (PAF) in internal jugular venous blood ofmigraine without aura patients assessed during migraine attacks.Cephalalgia, 2004; 24:623-630.26. Butler R., Morris A.D., Burchell B., Struthers A.D.DD angiotensin- converting enzyme gene polymorphism isassociated with endo thelial dysfunction in normal humans.Hypertension, 1999; 33:1164-1168.27. Holmer S.R., Bickeboller H., Hengstenberg C. etal. Angiotensin converting enzyme gene polymor phism andmyocardial infarction: a large association and linkage study.Int. J. Biochem. Cell Biol, 2003; 35:955-962.28. Zhang J.H., Kohara K., Yamamoto Y. et al. Geneticpredisposition to neurological symptoms in lacu nar infarction.Cerebrovasc. Dis., 2004; 17:273-279.29. Hassan A., Hunt B.J., O’Sullivan M. et al. Markersof endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemicleukoaraiosis. Brain., 2003; 126:424-432.30. Kowa H., Fusayasu E., Ijiri T. et al. Association ofthe insertion/deletion polymorphism of the angio tensin I-converting enzyme gene in patients of migraine with aura.Neurosci. Lett., 2005; 374:129-131.31. Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The obligatory role ofendothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscleby acetylcholine. Nature, 1980; 288: 373-376.32. Moncada S., Palmer R.M., Higgs E.A. The discoveryof nitric oxide as the endogenous nitrovasodilator. Hypertension,1988; 12(4):365-372.33. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelialdysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler.Thromb. Vase. Biol., 2003; 23:168-175.34. Moskowitz M.A. Neurogenic inflammation in thepathophysiol ogy and treatment of migraine. Neurology,1993; 43(Suppl. 3): S16-20.35. Brandes J.L., Welch K.M., Salerno J., Brandes A.W.C-Reactive pro tein increased in migraine. Headache, 2004;44:489.36. Haller H. Endothelial function. General considerations.Drugs, 1997; 53 Suppl 1:1-10.10937. Faraci F.M., Heistad D.D. Regulation of the cerebralcirculation: role of endothelium and potassium channels.Physiol. Rev., 1998; 78 (1):53-97.38. Moncada S., Palmer R.M., Higgs E.A. The discoveryof nitric oxide as the endogenous nitrovasodilator. Hypertension,1988; 12(4):365-372.39. Luscher T.F. Endothelial control of vascular toneand growth. Clin. Exp. Hipertens., [A] 1990;12(5):897-902.40. Palmer R.M.J., Ashton D.S., Moncada S. Vascularendothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine. Nature.,1988; 333:664-666.41. Kader K.N., Akella R., Ziats N.P. et.al. e-NOS-overexpressingendothelial cells inhibit platelet aggregation andsmooth muscle cell proliferation in vitro. Tissue Eng. Jun;6(3):241-251.RezumatRolul migrenei în apariţia afecţiunilor ischemice afost presupus încă la sfârșitul secolului XIX. O ipoteză ariscului mai mare a afecţiunilor ischemice cerebrale și coronarienela pacienţii migrenoși, însă, a fost formulată doarla mijlocul anilor ’50 ai secolului trecut. La moment suntmultiple dovezi, care demonstrează această ipoteză. Argumenteconvingătoare că persoanele migrenoase prezintă unrisc sporit în dezvoltarea unui proces ischemic cerebral saucoronarian acut, nu au fost, însă, deocamdată prezentate pedeplin, cu toate că publicaţiile din ultimii ani au transformat,de fapt, această ipoteză atractivă în argumente documentate,cu un grad destul de înalt de certitudine.SummaryThe importance of migraine in the development of ischemicdisorders was suggested as far back at the end f XIXcentury. But a hypothesis a higher risk of cerebral ischemicand coronary diseases in migraineurs patients was formulatedonly in the mid-fifties of the past century. Currentlymultiple proofs, confirming this hypothesis, are offered.But convincing data about persons with a high risc of developmentof an ischemic process have not been established.Nevertheless, the recent year’s publications have actuallytransformed this exiting hypothesis into documented argumentswith a high degree of certainty.РезюмеПредположение о роли мигрени в возникновенииишемических заболеваний, было сформулировано ещев конце ХIХ века. Но гипотеза o более высоком рискеишемических церебральных и коронарных расстройству больных мигренью былa сформулированa только всередине 50-x годов прошлого столетия. В настоящеевремя существует множество фактов, которыеподтверждают эту гипотезу. Тем не менее, многиеисследователи считают, что нет ещё убедительныхаргументов, которые доказывали бы повышенный рискразвития ишемических церебральных или коронарныхнарушений у указанных больных, несмотря на то, чтопубликации последних лет трансформировали, на нашвзгляд, эту гипотезу в документированную системуаргументации, с высокой степенью достоверности.

110CEFALEEA LA PACIENŢII CU SCLEROZĂMULTIPLĂ. STUDIU CLINIC ȘI IMAGISTIC__________________________________________Ion Moldovanu 1 , 2, dr. hab., prof. univ.,Cristina Voiticovschi-Iosob1,USMF “Nicolae Testemiţanu” 2 ,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Prevalenţa cefaleei în scleroza multiplă(SM) variază considerabil, conform studiilor internaţionaleefectuate recent. În literatură este raportatăo frecvenţă înaltă a cefaleei la pacienţii cu sclerozămultiplă Watkins S. și Espir R. au diagnosticat migrenala 27 din 100 de pacienţi cu SM în comparaţie cu12 din 100 vizitatori la spital (Watkins S., 1989), întimp ce Rolak L. și Brown S. au depistat cefaleea la 54din 104 (52%) pacienţi cu SM versus 18 din alţi 100de bolnavi neurologici (Rolak L., 1990). D’Amico et al.au raportat prevalenţa cefaleei în 57.7% cazuri din 137pacienţi diagnosticaţi cu SM clinic definită (D’AmicoD., 2004). Studiile lui Freedman M. și Gray T. demonstreazăasocierea cefaleei de tip migrenos cu debutulSM și atacurile iniţiale sau cu exacerbările ulterioareîn aproximativ 4% din cazuri (Freedman M., 1989).Cercetarea efectuată de către Katsarava Z. și colegii în2007 a evidenţiat că prevalenţa cefaleei la pacienţii cuSM este de 56.2% (cefalee de tip tensional 37.2% șimigrenă 24.6%).Recent, tehnicile IRM funcţionale sunt utilizatepentru a înţelege fiziopatologia atacurilor de migrenă(Afridi SK et al., 2005). Aceste studii au demonstratmodificări dinamice în timpul atacurilor acute de cefaleeîn diverse structuri ale trunchiului cerebral, înspecial în nucleul roșu, substanţa nigra, substanţa cenușieperiapeductală și regiunea dorsolaterală pontină(Rocca MA et al., 2003). La morfometria voxel- bazată(Voxel- Based Morphometry) pacienţii cu cefalee de tiptensional cronică au prezentat o diminuare globală avolumului substanţei cenușii în matricea durerii (Schmidt-WilckeT., 2005). Kim B. și colegii în 2008, la fel,au raportat reducerea volumului substanţei cenușiiîn regiunea insulei bilateral, în cortexul motor, cortexulcingulat posterior-dorsal drept, cortexul parietalsuperior și inferior drept și cortexul orbitofrontal lapacienţii cu migrenă. La bolnavii cu SM, anomaliilecerebrale T2- vizibile sunt niște manifestări tipice aleacestei maladii (Paty D. et al., 1998), iar migrena, înparticular forma fără aură, este o acuză relativ frecventăla acești pacienţi (D’Amico D. et al., 2004).În unele cazuri, cefaleea în SM poate fi cauzatăde maladia însăși. Leziunile demielinizante din SM ceafectează trunchiul cerebral sau regiunea C2 a coarnelordorsale cauzează cefalee recurentă de tip migrenosseveră (Alstadhaug K., 2008). Comparativ cu pacienţiiBuletinul AŞMcu SM fără migrenă, cei cu migrenă aveau un numărcrescut de leziuni în nucleul roșu, substanţa nigra șisubstanţa cenușie periapeductală la neuroimagisticafuncţională. Studii importante demonstrează faptulcă leziuni unice ale substanţei periapeductale cenușiiau fost asociate cu cefalee severă în SM (Haas D., etal., 1993). Cercetarea realizată de către Filippi M. șicolegii în 2003 confirmă că și structurile substanţeicenușii sunt frecvent implicate în SM și sunt asociatecu prezenţa durerii la acești pacienţi.Scopul studiului este de a diagnostica tipurile decefalee la pacienţii cu SM incluși în cercetare și de agăsi posibelele tangenţe între modificările structuralecomune ambelor maladii vizualizate neuroimagisticla acești pacienţi.Materiale și metode. În studiu au fost incluși 28de pacienţi (7 bărbaţi și 21 femei) spitalizaţi în clinicade neurologie a Institutului de Neurologie și Neurochirurgieîn perioada ianuarie 2010 – februarie 2011.La toţi bolnavii a fost stabilit diagnosticul de SM definită,potrivit criteriilor McDonald (McDonald WI2005). Pacienţii au fost clasificaţi ca având formă deevoluţie a SM recurent-remisivă, secundar-progresivă,în conformitate cu Kalman și Lublin (Kalman B.,2001), sau primar progresivă.Diagnosticul de cefalee a fost stabilit în conformitatecu criteriile de diagnostic ale ediţiei a II-a aClasificării Internaţionale a Tulburărilor Cefalalgice(CITC-II-2004). Disabilitatea funcţională cauzată deSM a fost apreciată utilizând scala “The ExpandedDisability Status Scale” (EDSS) (Kurtzke JF. 1983).Scorul cel mai mic al EDSS a fost 0 (fără modificărineurologice), 4.0 (limitarea abilităţilor mersului) și7.0 (pierderea abilităţii la mers). Tulburările psihicedepresive au fost evaluate prin testul Beck (Beck A.,1996), iar cele anxioase – prin testul Spilberger (C.Spilberger, 1983). Tulburările cognitive prezente lapacienţi au fost analizate în baza testului “Mini MentalState Examination” (MMSE, Folstein MF., 1975).Bolnavii cu tulburări cognitive majore au fost exclușidin studiu.Toţi pacienţii au fost investigaţi prin IRM cerebral1,5 T. Un aspect important al studiului l-a constituitobiectivizarea prezenţei leziunilor demielinizanteîn regiunea trunchiului cerebral și a structurilor salecomponente (nucleus ruber, substanţa nigra și substanţacenușie periapeductală), structuri implicateatât în patogeneza migrenei, cât și în SM. Am investigatfrecvenţa implicării structurilor trunchiului cerebralla pacienţii cu SM și migrenă cu, și fără aură, lafel am încercat să găsim modificările neuroimagisticedin cadrul cefaleei de tip tensional la acești pacienţi șisă le comparăm cu datele descrise în literatură.Rezultate. Dintre cei 28 de pacienţi incluși înstudiu, 22 (78,57%) au prezentat acuze de cefalee (3

Ştiinţe Medicalebărbaţi și 19 femei, cu vârsta medie de 37.5 și, respectiv,39.2 ani). Pacienţii examinaţi au fost repartizaţi în3 grupuri, în conformitate cu tipul de cefalee prezent:I grup a inclus bolnavii cu SM și cefalee de tip tensional– 10 pacienţi (45.45%), al II-lea grup: SM și cefaleede tip migrenos – 8 persoane (36.36%), al III-lea grup:SM asociată cu cefalee de tip tensional și migrenă – 4pacienţi (8.1%).S-a observat o prevalenţă înaltă a cefaleei de tiptensional la 10 din cei 22 de pacienţi (45.45%), dintrecare cefalee de tip tensional cronică asociată cu sensibilitatepericraniană la 7 pacienţi, cefalee de tip tensionalepisodică frecventă – la 2 pacienţi, cefalee de tiptensional episodică rară – la 1 pacient. Analiza stratificatăpe vârste a stabilit o prevalenţă înaltă a cefaleeide tip tensional la bolnavii cu SM

112rent-remisivă au acuzat cefalee 8 pacienţi, primarprogresivă– 3, iar cu forma secundar-progresivă – 6pacienţi.Pentru ilustrarea rezultatelor, prezentăm următoareadiagramă și IRM- ul unui pacient care sufereade cefalee de tip migrenos anterior îmbolnăvirii deSM cu leziuni demielinizante în regiunea trunchiuluicerebral.Discuţii. În scleroza multiplă (SM), tipurile dedurere cronică au fost clasificate în: durere neuropatăcentrală, durere lombară, spasme tonice dolore și cefalee(O’Connor et al., 2008). Svendsen și colaboratoriiîn 2005 au determinat că pacienţii cu SM și durereau un scor diminuat în toate dimensiunile “SF-36”(chestionar de evaluare a calităţii vieţii).Diferiţi autori au raportat o asociere posibilă întreSM și cefalee (Haas D. et al., 1993) nu doar în timpulrecidivelor acute, ci și la pacienţii stabili din punct devedere clinic (Rolak R., 1990). Printre diferitele formede cefalee care pot afecta pacienţii cu SM, cefaleea detip migrenos poate ajunge la o incidenţă de până la34% (Gee J. et al., 2005).Pacienţii cu SM și migrenă au demonstrat maimulte leziuni în substanţa nigra și substanţa cenușieperiapeductală decât cei care aveau doar migrenă(Katzarava Z., 2007). Acest fapt sugerează ideea căafectarea acestor nuclei ai trunchiului cerebral au avutun rol important în geneza migrenei, independent decauza leziunii. Nucleul roșu este implicat în nocicepţie,deoarece el primește impulsuri de la substanţa cenușieperiapeductală și le proiectează în diferite regiuniale măduvei spinării (Bernays R., et al.1988). Neuroniidin substanţa nigra, proiectaţi către substanţa cenușieperiapeductală, sunt consideraţi a fi în centrul reţeleineuronale antinociceptive (Fields H. et al. 1994).Studii recente au demonstrat o homeostază anormalăa fierului din nucleul roșu, substanţa nigra șisubstanţa cenușie periapeductală la pacenţii cu migrenă(Welch K.M., et al., 2001) și au determinat oincidenţă înaltă a migrenei la pacienţii cu SM și leziuniîn mezencefal și substanţa cenușie periapeductală.Studiile prin tomografie cu emisie de pozitroni auraportat activare în substanţa cenușie periapeductală,nucleul dorsal al rafeului și locus ceruleus pe parcursulatacului de migrenă, pe când investigaţiile prinIRM funcţională au demonstrat modificări tranzitoriide activare în nucleul roșu și substanţa cenușie periapeductalăîn timpul atacurilor de migrenă spontanecu aură și cele provocate de triggeri (Aurora S., et al.,2002). Ipoteze de elucidare a fiziopatologiei migreneiau fost enunţate de către Cao Y. și colegii în 2002, prinremarcarea creșterii semnalului la nivelul trunchiuluicerebral, precedând-o pe cea din cortex, cu implicareastructurilor nucleului roșu, substanţei nigra, locus ceruleusși substanţei negre periapeductale, în 10 din 12Buletinul AŞMcazuri examinate. Cea mai plauzibilă explicaţie pentruaceste modificări este accea că ele ar putea rezulta dinischemia cauzată de reducerile repetate ale fluxuluisangvin, care pot persista ore întregi pe parcursul ataculuide migrenă (Olesen T.S., 2000). Concomitent, ofrecvenţă relativ înaltă a leziunilor trunchiului cerebralau fost depistate și la pacienţii cu SM, independentde prezenţa migrenei.Concluzii. Rezultatele obţinute indică o asociereîntre cefaleele primare – migrena și cefaleea de tip tensionalși SM. S-a observat o prevalenţă mai înaltă a cefaleeide tip tensional, comparativ cu migrena la aceștipacienţi. În majoritatea cazurilor examinate, nu a fostsesizată modificarea caracterului, intensităţii și frecvenţeicefaleei după debutul SM sau pe parcursul maladiei.Dar s-a remarcat o corelare semnificativă întreseveritatea cefaleei și prezenţa leziunilor demielinizanteîn trunchiul cerebral, nucleul roșu, substanţa nigra șisubstanţa cenușie periapeductală la acești pacienţi.Din relatările studiilor de neuroimagistică funcţională,am concluzionat că afectarea nucleului roșu,substanţei nigra și substanţei cenușii periapeductaleau rol în geneza migrenei. Aceste leziuni ar putea ficonsiderate ca factori responsabili de prezenţa migreneila pacienţii cu SM. Datele din studiu sugereazăideea că cefaleea la bolnavii cu SM reflectă comorbiditateaei în mai multe maladii. Acest fenomen areimportanţă și în cazul SM, unde migrena este unuldintre simptomele frecvente ale acesteia.Bibliografie1. Moldovanu I., Dodick D., Odobescu S. Cefaleele,durerile faciale și cervicale. Chisinău, 2007.2. Rocca M., Colombo B., Pratesi A., Comi G., FilippiM. A magnetization transfer imaging study of the brainin patients with migraine. Neurology, 2000; 54:507–509.3. Tortorella P., Maria A. Rocca M, Colombo B., AnnovazziP., Comi G., Filippi M. Assessment of MRI abnormalitiesof the brainstem from patients with migraine andmultiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences,2006 244:137–141.4. Friston KJ, Frackowiak RS. A PET study exploringthe laterality of brainstem activation in migraine using glyceryltrinitrate. Brain, 2005; 128:932– 939.5. Rocca M.A., Colombo B., Inglese M., Codella M.,Comi G., Filippi M., A diffusion tensor magnetic resonanceimaging study of brain tissue from patients with migraine. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003; 74:501– 503.6. Welch K.M., Nagesh V., Aurora S.K., Gelman N.Periaqueductal gray matter dysfunction in migraine: causeor the burden of illness? Headache, 2001; 41:629– 637.7. Paty D.W., Oger J.J., Kastrukoff L.F., HashimotoS.A., Hooge J.P., Eisen A.A. MRI in the diagnosis of MS:a prospective study with comparison of clinical evaluation,evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neurology,1988; 38:180– 185.8. D’Amico D., La Mantia L., Rigamonti A., Usai S.,

Ştiinţe MedicaleMascoli N., Milanese C. Prevalence of primary headaches inpeople with multiple sclerosis. Cephalalgia, 2004; 24:980–984.9. Baron J.C. The pathophysiology of migraine: insightsfrom functional neuroimaging. Rev. Neurol., 2000; 156(suppl. 4): 4S15– 23.10. Cao Y., Aurora S., Nagesh V., Patel S., Welch K.Functional MRIBOLD of brainstem structures during visuallytriggered migraine. Neurology, 2002; 59:72-78.11. Gee J.R., Chang J.T., Dublin A.B., Vijayan N. Theassociation of brainstem lesions with migraine-like headache:an imaging study of multiple sclerosis. Headache, 2005;45:670–677.12. Filippi M., Rocca M.A., Comi G. The use of quantitativemagneticresonance- based techniques to monitor the evolutionof multiple sclerosis. Lancet Neurol., 2003; 2:337–346.13. Martinelli Boneschi F., Rovaris M., Comi G., FilippiM. The use of magnetic resonance imaging in multiplesclerosis: lessons learned from clinical trials. Mult. Scler.2004; 10:341–347.14. Headache Classification Subcommittee of the InternationalHeadache Society. The International Classificationof Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia, 2004;24 (suppl. 1): 9–160.RezumatPrezentul studiu a evidenţiat particularităţile cliniceși imagistice ale cefaleelor primare la subiecţii cu sclerozămultiplă. Din grupul total de 28 de pacienţi incluși în studiu,22 (78,57%) au prezentat acuze de cefalee (3 bărbaţiși 19 femei). S-a observat o prevalenţă înaltă a cefaleei detip tensional, prezentă la 10 din cei 22 de bolnavi (45.45%).Migrena a fost diagnosticată la 8 respondenţi (36.36 %). În4 cazuri s-a constatat o combinaţie între migrenă și cefaleeade tip tensional (8.1%). Cefaleea a fost mai frecventă lafemeile cu SM decât la bărbaţi. Neuroimagistica pacienţilorcu SM indică faptul că prezenţa plăcilor demilelinizante întrunchiul cerebral, mezencefal, substanţa cenușie periapeductalăeste asociată cu un risc crescut de dureri de cap,caracteristice migrenei. Testele psihometrice au scos în evidenţăun nivel înalt de depresie și anxietate la pacienţii cuSM și cefalee cronică.SummaryThe present study showed clinical and imaging particularitiesof primary headache to subjects with multiplesclerosis. From the total number of 28 patients included inthis study 22 (78,57%) had headache accuses (3 men and19 women). Was observed a high prevalence of tensiontypeheadache, present to 10 of the 22 patients (45.45%).Migraine was diagnosed to 8 respondents (36.36 %). In 4cases was found a combination of migraine and tensiontypeheadache (8.1%). Headache was more common to womenwith MS than to men. Neuroimaging of MS patientsindicates the fact that the presence of demyelinating diseasein the brainstem, midbrain, periaqueductal gray substanceis associated with an increased risk of headache, migrainecharacteristics (migraine-like). Psychometric test haverevealed a high level of depression and anxiety in patientswith MS and chronic headache.113РезюмеПредставленное исследование выявило клиническиеи нейрорентгенологические особенности первичнойголовной боли у пациентов с РС. Из всей группы28 пациентов, включенных в исследование, 22 ( 78,57%)предъявили жалобы на головную боль (3 мужчин и 19женщин). У пациентов с головной болью, было отмеченовысокое преобладание головной боли напряжения– у 10 (45.45%). из 22. Мигрень была диагностированау 8 исследуемых ( 36,36%). В 4 случаях была установленакомбинация мигрени и головной боли напряжения( 8,1%). Головная боль чаще встречается у женщин, чему мужчин с РС. Нейрорентгенология пациентов с РСподтверждает факт того, что наличие демиелинизирующихочагов в стволе мозга, в среднем мозге, в серомвеществе водопровода повышает риск возникновенияголовной боли, характерной мигрени. Проведенныепсихометрические тесты снизили высокий уровеньдепрессии и тревоги у пациентов с РС с хроническойголовной болью.SPONDILODISCITA INFECŢIOASĂ:DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT__________________________________________Igor Moraru, rezident,Marina Sangheli, dr. med., conf. univ.,Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie„Nicolae Testemiţanu”Introducere. Spondilodiscita actualmente atrageatenţia prin creșterea alarmantă și progresivă a incidenţei[1]. Nespecificitatea tabloului clinic, cadrulclinic în care apare, precum și nefamiliarizarea stafuluimedical cu această maladie determină excludereafrecventă a spondilodiscitei din raţionamentul clinical medicilor-neurologi [2]. Tergiversarea diagnosticuluipoate avea consecinţe dezastruoase pentru pacient,deformarea coloanei vertebrale și invalidizarea fiindunul dintre scenariile posibile. Managementul spondilodisciteieste la fel subiectul numeroaselor controversecondiţionate de penuria ghidurilor clinice și aprotocoalelor de tratament.Materiale și metode. Pentru a face o revizuire adatelor din literatură și a studiilor clinice care au abordattema spondilodiscitei infecţioase, a fost utilizatăbaza de date Medline. Publicaţiile incluse în analizăau datat din anii 1960-2011. Bibliografia obţinută afost utilizată pentru selectarea articolelor adiţionale.Cea mai mare atenţie a fost acordată studiilor care auînglobat peste 10 pacienţi. Studii clinice randomizatenu au fost identificate.Epidemiologie. Incidenţa spondilodiscitei infecţioasespontane are o distribuţie bimodală, cu cifre

114Buletinul AŞMmaxime ale acesteia la tinerii sub 20 de ani și la persoaneledupă vârsta de 50 de ani [1], valorile globaleale incidenţei în ţările dezvoltate variind în limitele a4-24 la 1 milion de populaţie [2] și alcătuind de la 3%la 5% din numărul total al osteomielitelor [3]. În repartizareape sexe se observă o ușoară prevalare a bărbaţilor,raportul acestora faţa de femei fiind de 1,5:1[4] sau 2:1 [5, 6]. Vârsta medie a pacienţilor cu spondilodiscităpostoperatorie este mai mică decât cea apacienţilor cu spondilodiscită spontană (46-52 de aniversus 60-69) [5-7].Patofiziologie. Spondilodiscita reprezintă inflamaţiadiscului intervertebral și a vertebrelor adiaciente.Se disting trei scenarii posibile de dezvoltare aspondilodiscitei: infectarea primară a discului intervertebralpe cale hematogenă, infectarea primară acorpului vertebral sau inocularea directă a agentuluipatogen în disc. Propagarea agentului patogen înspondilodiscita hematogenă poate avea loc pe cale arterialăși, mai rar, venoasă. Sursa sau poarta de intrarea infecţiei, de cele mai dese ori, este una tegumentară(21%), urmată de infecţiile genito-urinare (10%) [4],intestinale [8]. Totuși, în 53% din cazuri poarta de intrarea infecţiei rămâne neidentificată [4].Probleme de diagnostic. Rata diagnosticăriispondilodiscitei la prima adresare la medic este descurajantde mică, atingând doar 39% din cazuri [4].Intervalul de la apariţia simptomelor până la stabilireadiagnosticului în diferite studii a variat de la 2 zilepână la 12 luni [7, 9, 10], cu o medie de 4,3 luni [11],fiind mai mare în cazul pacienţilor cu spondilodiscităpostoperatorie [6]. Similitudinea dintre manifestărileclinice (durerea), paraclinice (VSH, PCR) și imagisticeale spondilodiscitei și modificărilor postoperatoriinormale, prezenţa deficitului neurologic și lipsa febrei[6] se fac vinovate pentru acest retard în majoritateacazurilor. Tabloul clinic șters, evoluţia lentă și simptomatologiaatipică (lipsa reacţiei inflamatorii sistemiceși a febrei) sunt responsabile pentru retardul îndiagnosticarea spondilodiscitelor tuberculoase, acestaatingând în medie 6-8 luni [12, 13]. Pentru cazurileatipice și dubioase se recomandă repetarea RMN peste1-2 săptămâni, timp în care se pot definitiva modificărilespecifice spondilodiscitei (B2) [12].Etiologie. Cel mai frecvent agent patogen izolateste stafilococul, cu o frecvenţă de 48%-62,5% [6, 7,14]. Următorii ca frecvenţă sunt bacilii gramnegativi(4-30%) și streptococii/enterococii (5-30%) [12, 15].Infecţiile fungale sunt cauza a circa 1% din spondilodiscitelenontuberculoase la adulţi, în rol de protagonistfiind Candida albicans [12]. Brucella câștigăatenţia în anumite teritorii geografice, cum ar fi litoralulmediteranean, unde unele studii au demonstratimplicarea acesteia în 25-50% din cazurile de infecţiispinale [13]. Cel mai frecvent factor de risc în dezvoltareaspondilodiscitei este diabetul zaharat [5, 10,16]. Printre ceilalţi factori favorizanţi se numără stărilepatologice însoţite de imunosupresie (alcoolismulcronic [5, 7], tratamentul îndelungat cu antiinflamatoaresteroidiene sau nesteroidiene [6], infecţiile intercurente),maladiile cardiovasculare, obezitatea [3],maladia Crohn [8], ciroza [17], cancerul [7], utilizareadrogurilor intravenoase [10] ș.a.Tabloul clinic. Spondilodiscitele spontane nespecificedecurg acut, spre deosebire de cele specifice, tabloulclinic al cărora este estompat și trenant în evoluţie[18]. În evoluţia spondilodiscitelor postoperatorii sedistinge o perioadă clinic silenţioasă după intervenţiachirurgicală, care durează în medie 21 de zile, variindde la ore la luni de zile [5]. Durerea lombară cu caracterinflamator (83-100% din cazuri [4, 6, 7]) este cauzacea mai frecventă de adresare la medic [9, 11]. Reţinereaparticularităţilor durerii din spondilodiscită (caracterulnocturn, rezistent la antalgice și repaus [19],asocierea cu redoarea matinală și agravarea la agitareapatului – bed-shaking test [5]) au utilitate diagnostică.Intensitatea durerii este puţin relevantă, aceasta variindde la moderată până la severă [5]. Durerea, de regulă,este localizată în regiunea afectată a coloanei vertebrale,însă poate iradia în fese, coapse, regiunea perinealăsau în abdomen [5]. Redoarea rahidiană prezentă în77-100% cazuri [4, 5, 7] are ca scop reducerea sarciniiasupra elementelor vertebrale anterioare [3]. Sindromulinflamator sistemic se va reflecta prin creșterea temperaturiicorporale (observată în 50-97% cazuri [4, 6, 7] ,transpiraţii profuze, pierdere în greutate s.a.). Deficitulneurologic este mai frecvent documentat în localizărilecervicale și toracale ale procesului infecţios [15] și încazurile de natură tuberculoasă [13], reflectând indirectrelaţia de cauzalitate cu formarea colecţiilor paravertebrale[16], a căror frecvenţă s-a dovedit a fi crescută însegmentele superioare [15, 20] și la pacienţii cu infecţiespecifică [18, 21].Examenul paraclinic. Unul dintre primii carese modifică și cel mai fidel marker al spondilodisciteieste VSH, care s-a dovedit a fi crescut în 98-100% cazuri[4, 5, 10]. Proteina C-reactivă este un marker lafel de fiabil ca și creșterea VSH, unii autori [22] considerând-ochiar mai sensibilă decât VSH, aceasta fiindcrescută în cvasitotalitatea cazurilor [5, 10]. Leucocitozaeste un parametru inconstant, fiind prezentă în42-64% din cazuri [4, 15].Examenul bacteriologic. Cea mai simplă și maiaccesibilă metodă de izolare a agentului infecţios estehemocultura. Rezultativitatea hemoculturii este amplificatăde virulenţa crescută a germenilor patogeni[17], natura spontană a spondilodiscitei [6], multiplicitateaînsămânţărilor efectuate (cel puţin trei) (A2)[3, 12], realizarea în punctul de vârf febril sau în primele4 ore după puncţia discului intervertebral [23]

Ştiinţe Medicaleși este drastic redusă de antibioterapia premergătoare,situaţie în care este recomandată amânarea prelevăriipentru cel puţin 2 săptămâni de la sistarea tratamentuluiantibacterian (A3) [12]. Urina, sputa și prelevărilede la orice poartă de intrare posibilă sunt necesarepentru detectarea focarului primar de infecţie. Eșeculhemoculturii va impune recurgerea la puncţia disculuiintervertebral. Procedura este realizată sub anestezieși ghidaj radiologic (TC) [3], cu o rată de succes de60-70% [9]. Ca și hemocultura, puncţia discală esteprejudiciată de antibioterapia premergătoare [12, 24]și depinde, în mare măsură, de calitatea materialuluiprelevat [12]. Daca prima puncţie disco-vertebrală sedovedește a fi negativă, se recomandă repetarea procedurii.Biopsia deschisă este necesara, în caz de eșecal puncţiei percutane sau al tratamentului empiric[19]. Investigaţiile serologice nu sunt recomandatedin cauza ratei de succes mici a acestora [24].Imagistica. Pensarea spaţiului intervertebral,scleroza subcondrală progresivă, în asociere cu creștereadensităţii ţesutului osos adiacient [21], sunt semnesugestive pentru spondilodiscită la radiografia de ansamblu,în timp ce lărgirea umbrei psoasului, mediastinuluisau a spaţiului retroperitoneal este un semn deextindere a infecţiei spre ţesuturile paravertebrale. Înprimele 2 săptămâni, la 50% din pacienţii [12] investigaţicu ajutorul TC se evidenţiază hipodensitatea șipensarea discului intervertebral afectat, eroziile lamineivertebrale și a corpului vertebral, edemul ţesuturilormoi [23]. Administrarea contrastului va facilitaevidenţierea infiltraţiilor și colecţiilor lichidiene paravertebrale.RMN este o metodă de elecţie pentru depistareatimpurie a modificărilor din spondilodiscita bacteriană[9, 12, 25]. Prezenţa inflamaţiei paraspinale sau epidurale(sensibilitate 97,7%), contrastarea discului intervertebralîn regim T1 (sensibilitate 95,4%), hiperintensităţiisau intensităţi lichidiene în discul intervertebralîn secvenţele T2 ale RMN (sensibilitate 93,2%), eroziunileși destrucţiile cel puţin ale unei lamine terminalevertebrale (sensibilitate 84,1%) [26], sunt markerii imagisticifideli ai spondilodiscitei. Localizarea anterioară amodificărilor imagistice pentru spondilodiscita spontanăși localizarea posterioară pentru cea postoperatorieeste o legitate frecventă [6].Scintigrafia nu este metoda de selecţie [27], însăunii autori o consideră utilă în diagnosticul spondilodiscitelor,în special la bătrâni[23]. Utilitatea extremăa PET cu 18-F FDG (18-fluorin fluorodeoxiglucoză)în relevarea procesului inflamator din corpul vertebral[3] este redusă de costul acestei metode și de incapacitateaei de a diferenţia între un proces inflamator șiunul tumoral [27].Diagnostic diferenţial. Diferenţierea dintre spondilodiscităși modificările degenerative de tip Modic I115este uneori dificilă [28], dată fiind similitudinea datelorimagistice și clinice [28]. Hiperintensităţile lichidieneintradiscale în secvenţele T2, eroziunile și distrucţiunilelaminei terminale și formarea colecţiilor paravertebrale[26] compun tabloul RMN, care ne va îndrepta sprediagnosticul de spondilodiscită, dată fiind raritatea genezeidegenerative a unor asemenea modificări. RMNcu difuziune și PET cu F-18 FDG sunt utile în acestcontext prin relevarea modificărilor inflamatorii cuaspect hiperintens, în primul caz, și modificări hipermetabolice,în cel de-al doilea [3]. Combaterea datelorimagistice cu cele clinice (dureri cu ritm inflamator, febră,transpiraţii) și de laborator (creșterea VSH și PCR)va amplifica potenţialul de discriminare între cele douăpatologii. Diagnosticul de spondilodiscită uneori esteevocat și în contextul unei leziuni de altă natură decâtcea infecţioasă, cum ar fi cazul spondilartropatiilor seronegative,printre care spondilita anchilozantă [29] șicea enteropatică [30].Tratament. Elementele esenţiale ale unui tratamentde succes al spondilodiscitei sunt fixarea segmentuluiafectat al coloanei vertebrale, antibioterapiași (în funcţie de severitatea maladiei) debridarea șidecompresia canalului spinal [3]. Având ca punct desprijin rezultatul bacteriologiei, selectarea antibioticuluipentru fiecare grup terapeutic va fi ghidată deprofilul farmacocinetic, capacitatea de penetrare înţesutul discal și osos, calea de administrare, toxicitateși cost. Capacitatea de difuziune în nucleul pulpos vafavoriza selectarea aminoglicozidelor, biodisponibilitateaorală mai mare va determina selectarea cloxacilinei,ototoxicitatea mai mică – alegerea netilmicinei,iar nefrotoxicitatea mare și utilizarea dificilă – dezavantajareavancomicinei [31]. Durata antibioterapieiparenterale trebuie ajustată în funcţie de nivelul proteineiC-reactive [25] sau de starea clinică [3]. Duratatratamentului oral cu antibiotice este de la 6 săptămânipână la 3 luni pentru spondilodiscitele nespecifice[14] și de 2 ori mai lungă [18], putând ajungepână la un an [10] în cazurile tuberculoase. Colecţiileparavertebrale uneori vor solicita drenare percutanăsau chirurgicală. Tratamentul chirurgical este necesarrareori – doar în cazurile în care este prezentă instabilitateavertebrală [14, 20], deficit neurologic progresiv[14, 16], eșecul tratamentului conservativ [3] sausindromul cozii de cal [16]. Profilaxia antibacterianăa spondilodiscitelor este imperativă după orice intervenţiechirurgicală intradiscală.Pronostic. Simptomele reziduale pot persistaatât după tratamentul conservativ, cât și după celchirurgical al spondilodiscitelor. Rata de recurenţă aspondilodiscitei a fost între 0% și 7% [32]. Rezultatelenefavorabile sunt legate de complicaţiile septice [11],fiind mai frecvente la pacienţii cu un fundal premorbid,cum ar fi diabetul zaharat [33].

116ConcluziiSpondilodiscita este o problemă a cărei importanţă,pe de o parte, este subestimată sau omisă frecvent,iar pe de altă parte, se agravează pe an ce treceîn contextul unei sporiri a numărului intervenţiilorchirurgicale pe coloana vertebrală cat și a ponderiipersoanelor vârstnice și imunocompromise.Diagnosticul spondilodiscitelor este uneori dificilși cunoașterea particularităţilor clinice, precum șia formelor atipice este indispensabilă pentru stabilireaunui diagnostic corect și timpuriu. Pe primul plan înstabilirea diagnosticului discitelor se situează examenulimagistic (RMN) și cel bacteriologic.La temelia unui tratament eficient al spondilodiscitelorîntotdeauna se va afla examenul microbiologic,iar în cazurile în care acesta eșuează, tratamentul va fiajustat în funcţie de etiologia cea mai probabilă a maladiei,dedusă din situaţia clinică prezentă și ghidatăde rezultatele studiilor clinice precedente.Bibliografie1. Espersen F., Thamdrup Rosdahl V. et al. Changingpattern of bone and joint infections due to Staphylococcusaureus: study of cases of bacteremia in Denmark, 1959–1988.Rev. Infect. Dis., 1991; 13:347–358.2. Gouliouris T., Brown N.M. Spondylodiscitis: updateon diagnosis and management. J. Antimicrob. Chemother.,2010; 65, suppl. 3: iii11-24.3. Sobottke R., Fatkenheuer G. et al. Current diagnosisand treatment of spondylodiscitis. Dtsch. Arztebl. Int.,2008; 105:181-187.4. Jensen A.G. et al. Bacteremic Staphylococcus aureusSpondylitis. Arch. Intern. Med., 1998; 158(5):509-517.5. Kutlay M., et al. Antibiotic and hyperbaric oxygentherapy in the management of post-operative discitis. UnderseaHyperb. Med., 2008; 35(6):427-440.6. Dufour V. et al. Comparative study of postoperativeand spontaneous pyogenic spondylodiscitis. Seminars in arthritisand rheumatism, 2005; 34(5):766-771.7. Veillard É. et al. Régression rapide des abcès paravertébrauxet des épidurites au cours de l’évolution des spondylodiscitesà germes banals. À propos de 16 spondylodiscites évaluéesen IRM. Revue du Rhumatisme, 2000; 67(3):219-228.8. Kroot E.J.A. and J.M.W.G. Wouters. An unusualcase of infectious spondylodiscitis. Rheumatology, 2007;46(8):1296.9. Ben Taarit C., S. Turki, and H. Ben Maiz Infectiousspondylitis. Study of a series of 151 cases. Acta Orthop. Belg.,2002; 68(4):381-387.10. Faella F.S. et al. Non post-operative spondylodiskitis.Our experience during the period 1990-2001. Infez. Med.,2002; 10(3):157-162.11. Fica A. et al. Spondylodiscitis. Analysis of 25 cases.Rev. Med. Chil., 2003; 131(5):473-482.12. Societé de Pathologie Infectieuse de LangueFrancaise (SPILF), Recommandations pour la pratiqueclinique: Spondylodiscites infectieuses primitives et secondaireun à geste intra-discal, sans mise en place deBuletinul AŞMmatériel. Médecine et maladies infectieuses, 2007;37(9):573-583.13. Colmenero J.D. et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellarvertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative studyof 219 cases. Ann. Rheum. Dis., 1997; 56(12):709-715.14. Butler J. et al. Nontuberculous Pyogenic Spinal Infectionin Adults: A 12-Year Experience From a Tertiary ReferralCenter. 2006; 31:2695-2700.15. Hadjipavlou A. G. et al. Hematogenous pyogenicspinal infections and their surgical management. Spine,1976;25(13):1668-1679.16. Asamoto S. et al. Spondylodiscitis: diagnosis andtreatment. Surgical neurology, 2005; 64(2):103-108.17. Morrison R. and J. Naktin. Bacteremia, vertebraldiskitis, and osteomyelitis in a man with cirrhosis. JAAPA,2009; 22(5):36, 38-9.18. Belghali S. et al. Les spondylodiscites infectieuses(SPDI) a germes banals: Étude comparative avec les SPDIa germes spécifiques. Revue du rhumatisme, 2006; 73(10-11):1126.19. Govender S. Spinal infections. J. Bone Joint Surg.Br., 2005; 87-B(11):1454-1458.20. Han Lei, Keiserrudin M. Altaf, and J.P. L. Atypicalpresentation of spontaneous discitis: case report. Surgical neurology,2004; 61(2):142-143.21. Kemp H.B.S. et al. Pyogenic infections occurringprimarily in intervertebral discs. J. Bone Joint Surg. Br.,1973; 55-B(4):698-714.22. Legrand E. et al. Stratégie diagnostique et principesthérapeutiques au cours des spondylodiscites infectieusesbactériennes. Revue du Rhumatisme, 2006; 73(4):373-379.23. Lam K.S. and J.K. Webb. Discitis. Hosp. Med.,2004; 65(5):280-6.24. Grados F. et al. Suggestions for managing pyogenic(non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine, 2007;74(2):133-139.25. Ahmed R. et al. Étude des spondylodiscites infectieusesau CHU d’Amiens sur une période de 5 ans. La Revuede medecine interne, 2002; 23(Supplement 5):582.26. Ledermann H.P. et al. MR Imaging Findings in SpinalInfections: Rules or Myths? Radiology, 2003; 228(2):506-514.27. De Winter F. et al. Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose-PositronEmission Tomography: A Highly Accurate ImagingModality for the Diagnosis of Chronic MusculoskeletalInfections. J. Bone Joint Surg. Am., 2001; 83(5):651-660.28. Rahme R. and R. Moussa. The Modic VertebralEndplate and Marrow Changes: Pathologic Significance andRelation to Low Back Pain and Segmental Instability of theLumbar Spine. Am. J. Neuroradiol., 2008; 29(5):838-842.29. Kabasakal Y., S.L. Garrett, and A. Calin. The epidemiologyof spondylodiscitis in ankylosing spondylitis – acontrolled study. Rheumatology, 1996; 35(7):660-663.30. Calin A. and D. Robertson. Spondylodiscitis and pseudarthrosisin a patient with enteropathic spondyloarthropathy.Annals of the Rheumatic Diseases, 1991; 50(2):117-119.31. Senneville E. et al. Bon usage de la teicoplaninedans les infections ostéoarticulaires. Med. Mal. Infect., 2004;1(Suppl):99-102.

Ştiinţe Medicale32. Linhardt O. et al. Long-term results of ventro-dorsalversus ventral instrumentation fusion in the treatment ofspondylitis. International Orthopaedics, 2007; 31(1):113-119.33. Sapico F.L. and J.Z. Montgomerie. Pyogenic VertebralOsteomyelitis: Report of Nine Cases and Review of theLiterature. Review of Infectious Diseases, 1979; 1(5):754-776.RezumatIncidenţa spondilodiscitei este apreciată la 4-24 cazurila 1 mln, alcătuind 3-5% din numărul total de osteomielite.Infecţia discului intervertebral este de circa 2 ori mai frecventăla bărbaţi decât la femei. În etiologia spondilodiscitei,în 48%-62,5% din cazuri este implicat Staphylococcus aureus.Tabloul clinic este dominat de durerea și redoarea rahidiană,iar creșterea VSH și PCR este markerul de laboratoral spondilodiscitei. Cea mai sensibilă metodă imagistică îndiagnosticul spondilodiscitei este RMN. Examenul bacteriologiceste definitoriu pentru un tratament corect și eficient,ghidând selectarea regimului antibacterial, care s-a dovedita fi eficace la circa 75% pacienţi. În restul cazurilor se poaterecurge la tratament chirurgical. Pronosticul este favorabil,cu excepţia pacienţilor taraţi sau necomplianţi la tratament.SummaryThe incidence of spondylodiscitis is currently 4-24/1million, making up to 3-5% of total osteomyelitis cases.Spondylodiscitis is approx. two times more common in menthan in women. Staphylococcus aureus is involved in 48%-62.5% of cases. The clinical picture is dominated by spinalpain and stiffness, and increased ESR and CRP are laboratorymarkers of spondylodiscitis. The most sensitive imagingmethod is MRI. Bacteriological examination is very importantfor proper and effective treatment, guiding the selectionof antibacterial regiment that has proven to be effective inabout 75% of patients. In other cases surgical treatment maybe used. The prognosis is favorable, except for those with comorbiditiesor noncompliance with treatment.РезюмеЗаболеваемость спондилодисцитом расцениваетсякак 4-24 случаев1 млн., что составляет 3-5% от общегочисла остеомиелитa. Спондилодисцит в два разачаще встречается у мужчин, чем у женщин. В этиологииспондилодисцита в 48% -62,5% случаев вовлечензолотистый стафилокок. В клинической картине преобладаютболи и спинная ригидность, а увеличениеСОЭ и С-реактивного белка является лабораторнымпоказателем спондилодисцита. Наиболее чувствительнымметодом визуализации спондилодисцита являетсяМРТ. Бактериологическое исследование очень важнодля правильного и эффективного лечения, направляявыбор антибактериальной схемы, которая доказаласвою эффективность у 75% пациентов. В остальныхслучаях может быть использовано хирургическое лечение.Прогноз благоприятный, за исключением пациентовс тяжелыми недугами или несоблюдающихлечение.117NEUROPATIACU IMPLICAREA FIBRELOR MICI:STUDIU CLINICO-ELECTROFIZIOLOGIC___________________________________Victor Nemţan1, neurolog,Victor Lacusta1, prof. univ., academician,Liuba Munteanu2, dr. med.,Vitalie Lisnic1, dr.hab.med., conf.univ.,1Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie“Nicolae Testemiţanu”,2Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Afecţiunile nervilor periferici suntsurprinzător de frecvente. Studiile populaţionale indicăo prevalenţă a polineuropatiei simetrice în jur de2,4%, relatată de Hughes R. [6].Diagnosticul de polineuropatie se stabileșteatunci când sunt afectate fibrele groase, deci când seatestă semne consecvente de afectare a structurilormotorii și senzoriale, demonstrate prin teste de stimulodetecţie.În stadiile iniţiale ale maladiei, însă,când tabloul clinic este incert, iar testele electro-neuromiograficeoferă rezultate în limitele normalului,stabilirea afectării fibrelor mici ale nervilor periferici,cu care debutează o polineuropatie, este dificilă, dar,totodată, foarte importantă pentru evaluarea ulterioarăa stării pacientului și stoparea evoluţiei progresive amaladiei (13,14).Neuropatia fibrelor mici (NFM) este un subtip alneuropatiei senzoriale, dar este util de separat aceastăentitate de alte forme de neuropatii, deoarece oriceneuropatie senzorială ori senzorimotorie începecu implicarea fibrelor mici și evoluează ulterior spreafectarea fibrelor groase [3, 5, 9].Stewart et al. [16] definește NFM ca o neuropatieperiferică, manifestată prin parestezii șisemne de disfuncţie a fibrelor mici la examenulneurologic. Paresteziile sunt tipic dureroase, iarexamenul clinic denotă diminuarea sau pierdereapercepţiei vibratorii la degetele mari de la picioare,reducerea ori păstrarea reflexelor achiliene.Deoarece la unii pacienţi cu afectare predominantăa fibrelor mici procesul patologic are o evoluţielentă, deseori avem și o implicare concomitentăsubclinică a fibrelor groase. La moment în literaturănu există acorduri care ar cuantifica valoareadisfuncţiei fibrelor groase, ce poate coexista cu diagnosticulde NFM [2,10]. Indicatorii de afectarea fibrelor groase sunt mai semnificativi: pierdereapropriocepţiei la degetele mari de la picioare,pierderea sensibilităţii vibratorii la nivelul gleznei,slăbiciune musculară distală, areflexie generalizată,indici patologici la efectuarea studiilor de rutinăale conductibilităţii nervoase.

118Scopul studiului a constat în determinarea aspectelorclinice și neurofiziologice de afectare a fibrelormici în polineuropatii.Material și metode. A fost examinat un lot de 56de pacienţi cu NFM. Pacienţii au fost selectaţi pentrustudiu conform criteriilor de includere: 1) polineuropatiemanifestată prin parestezii dureroase; 2) pierdereasau diminuarea sensibilităţii vibratorii la degetelemari de la picioare ori sensibilitate vibratorie normală;3) reflexe achiliene păstrate sau reduse; 4) examende conductibilitate nervoasă normală.Prin examenul de stimulodetecţie a fost exclusăafectarea fibrelor groase ale fibrelor motorii și senzorialeale nervilor periferici. Implicarea fibrelor mici afost demonstrată prin răspuns simpatic cutanat și printeste vegetative periferice.Rezultate. În lotul studiat distribuţia pe sexe eraurmătoarea: 30 de pacienţi (53,57%) erau de sex masculin,26 – de sex feminin (46,43%). Majoritatea pacienţilor– 36 (66%) – au avut vârste între 40 și 70 deani, 8 bolnavi (14,29%) erau mai în vârstă de 70 deani, 10 (17,86%) – mai tineri de 40 de ani.În funcţie de durata maladiei, la 20 de pacienţi(54,05%) maladia evolua până la 1 an, la 18(32,14%) se manifesta de la 1 până la 3 ani și la ceilalţi16 bolnavi (28,57%) durata maladiei era maimare de 3 ani.Simptomele neuropatice sunt în esenţa lor pozitivesau negative. Simptomele pozitive presupun oactivitate spontană a fibrelor nervoase, pe când celenegative sunt datorate pierderii conductibilităţii normalea fibrelor nervoase. În cadrul NFM sunt tipicesimptomele senzoriale pozitive, care includ durerichinuitoare de lungă durată, parestezii, senzaţii dearsură, senzaţii de strângere, dureri împușcătoare.Durerile sunt mai pronunţate pe timpul nopţii și deregleazăsomnul. Crampele musculare se întâlnescfrecvent. Pacienţii pot prezenta semne senzoriale negative:amorţire, răcire, încordare.În calitate de semn clinic de debut, dureri au manifestat26 de pacienţi (46,43%), senzaţia de arsură aurelatat-o 14 (25%), senzaţia de îngheţare – 8 (14,29%),senzaţia de amorţire – 4 bolnavi (7,14)%, senzaţia dedistensiune – 2 (3,57%). Crampe musculare au relatat6 pacienţi (10,71%), 8 (14,29%) au menţionat uscăciuneapielii.La 34 de pacienţi, (60,71% din lotul cercetat),examenul obiectiv a relevat diminuarea sensibilităţiivibratorii la degetele mari de la picioare; la 22 de bolnavi(39,23%) acestora era în limitele normei.La un număr impunător de pacienţi examinareaclinică obiectivă nu a determinat modificări patologice.Cauzele neuropatiei cu afectarea fibrelor micisunt rareori depistate [11]. O cauză determinată, deBuletinul AŞMobicei, la acești pacienţi, este diabetul zaharat [1, 4,15]. Studiile recente denotă afectarea toleranţei la glucozăsau indici majoraţi ai glucozei a jeun, care potfi asociate neuropatiei cu implicarea fibrelor mici. Înlotul de studiu la 8 pacienţi (14,29%) am determinatafectarea toleranţei la glucoză. La 4 bolnavi (7,14%)pentru prima dată a fost constatat diabetul zaharat.8 persoane (14,29%) făceau abuz de alcool. La alţi 8pacienţi (14,29%) neuropatia putea fi relatată la contactulcu substanţele toxice. 4 bolnavi (7,14%) au dezvoltatsindromul algic polineuropatic după suportareainfecţiilor virale acute. La 2 (3,57%) neuropatia puteafi declanșată de dieta specifică, indicată după acutizareapancreatitei cronice, nivelul seric al vitaminei B 12,fiind în normă.Testele de stimulodetecţie de rutină, efectuate încazul neuropatiilor, sunt informative, de obicei, cândsunt afectate fibrele groase. Rezultatele testelor menţionatesunt în limitele normei în cadrul NFM. La toţipacienţii din lotul studiat conductibilitatea electrică afost în limitele normei.Diagnosticul de NFM a fost confirmat prinexamenul răspunsului simpatic dermal. A fostapreciată modificarea reflexului potenţialuluielectric dermal, manifestat prin sudoraţie la aplicareastimulului electric neașteptat pe nerv somatic.În lotul studiat, la 38 de pacienţi (67,86%) amdepistat lipsa răspunsului simpatic dermal, faptcare confirmă afectarea fibrelor eferente postganglionaresimpatice.Discuţii. Neuropatia este una dintre cele maifrecvente probleme cu care se confruntă un neurolog,incidenţa ei fiind similară cu incidenţa epilepsiei[7, 17]. Deoarece factorii etiologici caredeclanșează neuropatia, sunt extrem de diverși, neurologulîși asumă sarcina să limiteze lista diagnosticuluidiferenţial atât în baza unor momente-cheiede diagnostic clinic, cât și în baza investigaţiilorsuplimentare. Un moment-cheie este evidenţiereaformei de neuropatie, în cadrul căreia exclusiv suferăfibrele mici sau demielinizate. În majoritateaneuropatiilor se afectează și fibrele mici, și celegroase, însă numărul entităţilor nozologice, în carecu predilecţie suferă fibrele mici, este limitat. Fibrelemici asigură funcţiile autonome, simţurile termicși de durere. Din aceste considerente, pacienţii cuNFM au tulburări vegetative în asociere cu pierdereasimţului termic, dureri neuropatice, dizesteziietc.Confirmarea diagnosticului de NFM este dificil,deoarece cercetările electrofiziologice (examenulde stimulodetecţie, electromiografia), care,de obicei, se utilizează în diagnosticul oricărei neuropatii,în cazul afectării fibrelor mici sunt neinformative.Sunt necesare teste obiective, care ar

Ştiinţe Medicaleconfirma afectarea sistemului vegetativ și a fibrelormici [8, 12]. În studiu, pentru obiectivizarea afectăriifibrelor mici, a fost utilizată aprecierea răspunsuluisimpatic dermal.Studiul efectuat a relevat că la majoritatea pacienţilorcu NFM era modificată patologic toleranţa laglucoză. În baza depistării NFM, ulterior primar s-adepistat și diabetul zaharat. Deseori neuropatia puteafi asociată cu abuzul de alcool sau cu acţiunea substanţelortoxice.Concluzii1. Este importantă stabilirea diagnosticului deNFM, deoarece aceasta poate influenţa hotărâtor stabilireaetiologiei și, prin urmare, aplicarea tratamentuluiși a măsurilor profilactice complexe.2. Pacienţii cu neuropatie cu implicarea fibrelormici remarcă o incidenţă sporită de afectare a toleranţeila glucoză. De aceea, este utilă efectuarea testuluitoleranţei la glucoză la toţi bolnavii cu neuropatie deorigine neclară.Bibliografie1. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R.,Schwartz S.L., Fonseca V., Hes M., LaMoreaux L., GarofaloE. Gabapentin for the symptomatic treatment ofpainful neuropathy in patients with diabetes mellitus.JAMA, 1998; 280:1831-1836.2. Bennett J.L., Mahalingam R., Wellish M.C.,Gilden D.H. Epstein-Barr virus associated acute autonomicneuropathy. Ann. Neu rol. 1996; 40:453-455.3. Bickel A., Grehl H., Schmely M., Engelhardt., Neundorfer B., Neuhuber W.L., Hanwerker H.O.Neuropeptide content of peripheral nerve in relationto nerve function in neuropathy. Clin. Neuropatthol.,1999; 18: 181-189.4. Gregg E.W., Sorile P., Paulose-Ram R., et al.Prevalence of lower-extremity disease in US adultpopulation > years of age with and without diabetes.1999-2000 national health and nutrition examinationsurvey. Diabetes Care, 2004; 27: 1591-1597.5.Herrmann D.N., Griffin J.W., Hauer P., CornblathD.R., McArthur J.C. Epidermal nerve fiber densityand sural nerve morphometry in peripheral neuropathies.Neurology, 1999; 53:1634-1640.6.Hughes R. Peripheral nerve diseases. Neurologyin Practice, 2008; p. 396-405.7.Light A.R., Perl E.R. Peripheral sensory systems.Dyck P.J., Thomas P.K., Griffin J.W., Low P.A., PodusloJ.F., editors. Periph eral neuropathy, 3 rd ed., Philadelphia:WB Saunders; 1993; p 149-165.8.Novak V., Freimer M.L., Kissel J.T., Sahenk Z.,Periquet I.M., Nash S.M., Collins M.P., Mendell J.R.Autonomic impairment in painful neuropathy. Neurology,2001; 56:861-868.9.Ochoa J. Recognition of unmyelinated fiber di-119sease: mor phologic criteria. Muscle, Nerve, 1987;10:375-387.10.Periquet M.I., Novak V., Collins M.P., et al. Painfulsensory neuropathy: prospective evaluation usingskin biopsy. Neurology, 1999; 53:1641-1647.11.Polydefkis M., Allen R.P., Hauer P., Earley C.J.,Griffin J.W., McArthur J.C. Subclinical sensory neuropathyin late-onset restless legs syndrome. Neurology,2000; 55:1115-1121.12.Ravits J.M. Autonomic nervous system testing.Muscle Nerve, 1997; 20:919-937.13.Sandroni P., Low P.A. Autonomic peripheralneuropathies: clinical presentation, diagnosis, and treatment.J. Clin. Neuromuscul Dis., 2001; 2:147-157.14.Seneviratne U., Gunasekera S. Acute smallfibre sensory neu ropathy: another variant of Guillain-Barresyndrome. J. Neu rol. Neurosurg. Psychiatry,2002; 72:540-542.15.Singleton J.R., Bixby B., Feldman E.L., et al.Diet and exercise counseling alone does not preventlong-term neuropathy progression in IGTN. Neurology,2007; 68:A4I0.16.Stewart J.D., Low P.A., Fealey R.D. Distalsmall-fiber neuropa thy: results of tests of sweating andautonomic cardiovascular reflexes. Muscle Nerve,1992; 15:661-665.17.Tavee J., Zhou L. Small fiber neuropathy: a burningproblem. Clevland Clinical Journal of Medicine,2009; 76 (5):297-305.RezumatNeuropatia cu implicarea fibrelor mici este un subtipal neuropatiei senzoriale cu care debutează orice neuropatiesenzorială sau senzorimotorie. Este importantă stabilireafactorului etiologic al neuropatiei, fapt ce ar putea prevenievoluţia progresivă a neuropatiei și implicarea ulterioară afibrelor groase în procesul patologic.La un lot de 56 de pacienţi cu polineuropatie cu afectareafibrelor mici a fost studiat posibilul factor etiologiccare a declanșat polineuropatia. Implicarea fibrelor mici afost demonstrată prin răspuns simpatic cutanat și prin testevegetative periferice.Cercetările au relevat că la 16 bolnavi (28,57%) erapatologic modificată toleranţa la glucoză. La 4 pacienţi(7,14%) primar am depistat diabetul zaharat. În 8 cazuri(14,29%) neuropatia putea fi asociată cu abuzul dealcool. În alte 8 cazuri polineuropatia putea fi indusă deacţiunea substanţelor toxice. 4 pacienţi (7,14%) au dezvoltatsindromul algic polineuropatic după suportareaunei infecţii virale acute. În 2 cazuri (3,57%) declanșareaneuropatiei putea fi asociată cu carenţele datoratedietelor specifice, indicate în pancreatitele cronice.Neuropatia cu afectarea fibrelor mici este datorată influenţeimai multor factori patologici, rolul principal atribuindu-i-sediabetului zaharat. Este necesară efectuareatestului de toleranţă a glucozei la fiecare pacient cu polineuropatie.

120SummarySmall fiber neuropathy (SFN) represents a subtype ofsensory neuropathy that stay at the onset of any sensory ormotor-sensory neuropathy. It is important to establish theetiology of SFN that can prevent the progressive evolutionof the disease and later involvement of the myelinatedfibers.In a group of 56 consecutive patients with SFN wemade an attempt to establish the possible etiologicalfactor. Involvement of the small fibers was documentedby skin sympathic response and peripheral autonomictests. The glucose tolerance was modified in 16 patients(28,57%). Diabetes mellitus was primary established inother 4 patients (7,14%). Alcohol abuse could be relatedto the neuropathy in 7 patients (12,5%). In 8 patients(14,29%) the neuropathy was induced by chronic use oftoxic substances. 4 patients (7,14%) developed a polyneuropathicpain syndrome after an acute respiratory viralinfection. In 2 cases (3,57%) the neuropathy was relatedto dietary restrictions. SFN are related to many possibleetiological factors one of the leading being diabetes mellitus.It is necessary to perform the glucose tolerance testin each patient with SFN.РезюмеНевропатия с поражением тонких волокон являетсяподтипом сенситивной невропатии, с которогодебютирует любая сенситивная или сенситивномоторнаяневропатия. Важным является определениеэтиологического фактора невропатии, что могло быпредупредить прогрессирующее развитие невропатиии последующее вовлечение в патологический процесстолстых волокон.У группы из 56-ти пациентов с полинейропатиейс поражением тонких волокон был изучен возможныйэтиологический фактор, который способствовалразвитию нейропатии. Вовлечение тонкихволокон было доказано симпатическим кожным ответоми периферическими вегетативными тестами.Исследования определили у 16 пациентов (28,57%)патологическую толерантность к глюкозе. У 4 больных(7,14%) первично определился сахарный диабет.В 8 случаях (14,29%) невропатию можно былосвязать со злоупотреблением алкоголя. В других 8случаях невропатия могла быть вызвана воздействиемтоксических веществ. У 4-х больных (7,14%)болевой полиневритический синдром развился послевирусной инфекции. В 2 случаях (3,57%) дебютневропатии мог быть вызван диетическими ограничениями,рекомендованными при хроническомпанкреатите. Невропатия с поражением тонких волоконобусловлена воздействием множества факторов,основная роль отводится сахарному диабету.Каждому больному с полиневропатией необходимовыполнение теста на сахарную нагрузку.Buletinul AŞMVARIABILITATEA RITMULUI CARDIACLA PACIENŢII CU MIGRENĂ CRONICĂ_______________________________________Stela Odobescu, dr. med., conf. cercet.,IMSP, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie;Victor Lacusta, acad. dr.hab.med., prof. univ.,USMF ”Nicolae Testemiţanu”Introducere. Reglarea ritmului cardiac (RC)este efectuată de sistemul nervos vegetativ (SNV)și prin intermediul influenţelor umoral-metabolice.SNV simpatic accelerează, iar cel parasimpaticscade frecvenţa contracţiilor cardiace (FCC). Reglareacentrală a RC este efectuată de centrii nervoșisituaţi la 3 nivele: trunchiul cerebral, mezencefalși scoarţa emisferială. În formaţia reticulatăa bulbului rahidian sunt localizaţi centrul simpaticcardiostimulator și vasoconstrictor și centrul parasimpaticcardioinhibitor. Aceste centre reglează RCprin intermediul nervilor simpatici și vagi, asigurândhomeostaza intrasistemică în sistemul cardiovascularși respirator.Fiecare nivel de reglare a RC se caracterizeazăprintr-o anumită periodicitate a undelor generaleale RC: cu cât este mai înalt nivelul de reglare, cuatât timpul este mai lung, iar frecvenţa mai joasă.Variaţiile SNV parasimpatic provoacă modificăriale RC cu frecvenţa 0,15-0,04 Hz Și se numesc underapide sau unde respiratorii de frecvenţă înaltă (HF– „high frequency”). Undele apărute ca urmare afluctuaţiilor activităţii SNV simpatic au o frecvenţăîn diapazonul 0,15-0,04 Hz și se numesc unde defrecvenţă joasă (LF – „low frequency”). Sistemulumoral-metabolic (sistemul renin-angiotensinaldosteron,hormonii hipofizei și glandei tiroide,concentraţia electroliţilor în sânge etc.) dau naștereunor fluctuaţii ale RC cu frecvenţa 0,04-0,0033 Hz,care se numesc unde de frecvenţă foarte joasă (VLF– „very low frequency”).Câteva cercetări s-au referit la analiza relaţieidintre migrenă și variabilitatea ritmului cardiac(VRC), relatând prezenţa disfuncţiei cardiace autonomela subiecţii cu migrenă. Studiul condus dePerciaccante A., cu includerea a 28 de subiecţi cumigrenă cu aură, monitorizaţi ECG timp de 24 deore, cu analiza ulterioară spectrală și time domain aVRC, a demonstrat că pacienţii aveau o VRC statisticsemnificativ mai joasă, cu indici de hiperactivitatesimpatică, în comparaţie cu subiecţii grupului decontrol [18].Pe măsură ce numărul studiilor clinice privindVRC cresc, această examinare se dovedește a fi unadintre cele mai promiţătoare metode de investigaţie a

Ştiinţe MedicaleSNV, alături de alte măsurători, precum tensiunea arterială,temperatura etc. [18]. Majoritatea publicaţiilorsunt consacrate analizei spectrale a RC, conform autorilorfiind una dintre cele mai informative metode decercetare a VRC [9, 22]. De rând cu analiza spectralăa VRC, în studierea multor patologii ale SNV se aplicăși alte metode: time domain, pulsometria variaţionalăetc. La momentul actual nu există studii clinico-experimentalecare ar demonstra informativitatea relativăa acestor 3 metode aplicate concomitent în diverse patologiivegetative și, în special, în MC.Scopul lucrării a fost evidenţierea specificuluireglării vegetative în sistemul cardio-vascular la bolnaviicu MC, în funcţie de vârstă, și aprecierea informativităţiidiferitelor metode de analiză a VRC pentrudiagnosticul diferenţial al tulburărilor reglării vegetativela bolnavii cu MC.Material și metode. Au fost studiaţi 109 pacienţicu migrenă cronică (MC), de diferite vârste: 15-25 ani(N=27), 26-44 de ani (N=52) și 45-55 de ani (N=30).Grupurile de control au fost constituite din 61 de bolnavicu migrenă frecventă (MF) de diferite vârste: 15-25 de ani (N=15), 26-44 de ani (N=28), 45-55 de ani(N=18) și din 20 de persoane sănătoase.Vârsta medie a pacienţilor cu MC era de 38.3±10.7ani, iar a pacienţilor cu MF – 36.5±9.1 ani. Diagnosticulde migrenă a fost stabilit conform criteriilorClasificării Internaţionale a Tulburărilor Cefalalgice,revizia II-a, 2004. Procesele de reglare vegetativă dinsistemul cardiovascular au fost studiate prin înregistrareaECG, utilizând complexul „Vegetotest” (compania„Neurosoft”, Rusia), cu aplicarea a 3 metode destudiere a VRC: analiza spectrală, time domain și pulsometriavariaţională. Investigaţia a fost realizată încondiţii standardizate, în prima jumătate a zilei.Rezultate. 1. Reglarea vegetativă în sistemul cardiovascularla pacienţii cu MC, de vârstă tânără(15-25ani) (analiza comparativă a metodelor de studiere aVRC)Analiza spectrală. În rezultatul aplicării analizeispectrale a VRC la pacienţii cu MC, cu vârsta 15-25 deani, am obţinut următorii indici:INDICII VRC MC (n=27) MF (n=15) P MC-MFLF/HF 1,50±0,36 0,63±0,09 p

122în grupurile pacienţilor cu MC, cu vârstă 15-25 deani, au fost obţinuţi următorii indici:INDICII VRC MC (n=27) MF (n=15) PMC-MFАМо, % 40,18±2,28 32,52±6,31* -ΔX, s 0,54±0,13* 1,37±0,51** p

Ştiinţe MedicaleIEV la bolnavii cu MC este mult mai mare faţă de ceicu MF (p

124tivităţii SNV simpatic la bolnavii mai tineri cu MCdenotă o stresoreactivitate mai ridicată la acești pacienţiși un diapazon adaptativ mai larg al funcţiilorvegetative. Predominarea vădită a activităţii SNVsimpatic în sistemul cardiovascular la pacientele cuMC de toate vârstele, evidenţiată în studiul nostru,este susţinută și de rezultatele cercetării ProfiluluiVegetativ-Motor-II la pacienţii cu MC, în comparaţiecu bolnavii cu tulburări anxioase fără cefalee(I. Moldovanu, S. Odobescu, 2011), care a relevatcreșterea statistic semnificativă a valorilor scalelordereglărilor cardiovasculare la pacienţii cu MC, șianume ale subscalei ce ţine de senzaţia de pulsaţieși celei a dereglărilor ortostatice.Acest fapt subliniază importanţa investigaţiilorSNV în sistemul cardiovascular pentru obiectivizareamodificărilor proceselor vegetative reglatoare laaceastă categorie de pacienţi. Chiar și în cazul tulburărilorvegetative moderat exprimate clinic, cercetareași analiza VRC dă posibilitatea de a evidenţia și de aaprecia starea și gradul de perturbare a reglării vegetativela pacienţii cu migrenă.Insuficienţa parasimpatică depistată la bolnaviicu MC din studiul nostru corespunde cu rezultatelecercetării efectuate de Mylius (2003), carea demonstrat că migrena este asociată cu reducereainfluxurilor parasimpatice spre pupilă [21]. De asemenea,unele observaţii clinice au sugerat diminuareaimportantă a intensităţii și frecvenţei atacurilorde migrenă în urma stimulării nervului vag la pacienţiitrataţi primar de epilepsie farmacorezistentă,care sufereau concomitent de migrenă [21]. Au maifost raportate și cazuri similare de efect benefic alstimulărilor vagale la bolnavii cu atacuri de migrenăintratabile [20].Faptul că la pacientele cu MC cu vârsta de 45-55 de ani din studiul nostru nu am depistat diferenţestatistice între indicii activităţii SNV, în comparaţiecu cele cu MF de aceeași vârstă, ar putea fiexplicat prin ștergerea hotarelor și subtilităţilor reglăriivegetative odată cu înaintarea în vârstă, prinexistenţa unor procese generale degenerative înstructurile centrale responsabile de reglarea vegetativă.Altă explicaţie ar putea fi slăbirea proceselorde specializare dintre emisfere, emisfera dreaptă/stângă jucând un rol diferit în reglarea tonusuluiSNV simpatic/parasimpatic.Fenomenul cronicizării migrenei n-a fost studiatanterior în aspectul reglării vegetative. Noi,aplicând concomitent 3 metode diferite de analiză aVRC, am evidenţiat unele aspecte anterior mai puţincunoscute ale reglării vegetative din sistemul cardiovascularîn caz de MC și MF. Este necesar de subliniatcă, indiferent de metoda aplicată de analiză aVRC, fiecare dintre ele depistează, în linii generale,Buletinul AŞMdereglările vegetative existente în sistemul cardiovascularcaracteristice pentru bolnavii cu MC, insăinformativitatea relativă a metodelor este diferită,în funcţie de vârsta bolnavilor. La tinerii cu MCindicii analizei spectrale sunt informativi pentrudiferenţierea cu MF, însă aplicarea acestei metodela pacienţii de vârstă medie și la cei cu vârsta maimare de 45 de ani nu este informativă. Totodată,pentru vârsta medie au importanţă alte 2 metode –pulsometria variaţională (mai informativă) și timedomain (mai puţin informativă). Sistematizarearezultatelor obţinute permite formularea unor recomandăripractice, în vederea aplicării metodelormenţionate de analiză a VRC pentru evidenţiereași diferenţierea dereglărilor vegetative din sistemulcardiovascular la bolnavii cu MC și MF.Concluzii1. Evoluţia MF în MC este asociată de modificareaproceselor de reglare vegetativă în sistemulcardiovascular, care are un anumit specific în funcţiede vârsta bolnavilor: la persoanele tinere (15-25de ani) și vârstă medie (26-44 de ani) dereglareaechilibrului vegetativ se exprimă prin majorarea activităţiiSNV simpatic și insuficienţă parasimpatică,cu prezenţa semnelor de centralizare patologică areglării vegetative mai pronunţate la persoanele tinere;la persoanele cu vârsta de 45-55 de ani echilibrulvegetativ și gradul de centralizare a proceselorde reglare vegetativă în stadiul cronicizării nu semodifică esenţial.2. La bolnavii cu MC (în comparaţie cu persoanelesănătoase) nivelul activităţii centrilortrunchiulari implicaţi în reglarea vegetativă dinsistemul cardiovascular este diferit, în funcţie devârsta pacienţilor: la bolnavii cu vârsta de 15-25de ani se evidenţiază mărirea esenţială a activităţiicentrilor vagali; la pacienţii de 26-55 de ani areloc sporirea esenţială a activităţii centrilor vagaliși vasomotori.3. Valoarea diferenţial-diagnostică (MC în raportcu MF) a diverselor metode de analiză a VRCeste diferită, în funcţie de vârsta pacienţilor: la tinerisunt informative analiza spectrală, time domainși pulsometria variaţională; la pacienţii de vârstămedie este informativă metoda pulsometriei variaţionale,iar la pacienţii cu vârstă 45-55 de ani nicio metodă a VRC nu este semnificativ de importantăpentru diferenţierea dereglărilor vegetative dinsistemul cardiovascular.Bibliografie1. Anthony M. Biochemical indices of sympathetic activityin migraine, Cephalalgia, 1981; 1: 83–89.2. Appel S., Kuritzky A., Zahavi I., Zigelman M., AkselrodS. Evidence for instability of the autonomic nervous

Ştiinţe Medicalesystem in patients with migraine headache, Headache, 1992;32: 10–17.3. Avnon Y., Nitzan M., Sprecher E., Rogowski Z.and Yarnitsky D. Autonomic asymmetry in migraine: augmentedparasympathetic activation in left unilateral migraineurs,Brain (2004), 127:2099-2108.4. Bannister R, Mathias C.J. Testing autonomic reflexes.Bannister R. (ed.). Autonomic Failure: a Textbook ofClinical Disorders of the Autonomic Nervous System, 2ndedn., Oxford University Press, 1988; 289–307.5. Barantke M., Krauss T., Ortak J. et al. Effects ofGender and Aging on Differential Autonomic Responses toOrthostatic Maneuvers, Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2008; 19: 1296–1303.6. Bruehl S., Chung Ok Y. Interactions between thecardiovascular and pain regulatory systems: an updated reviewof possible alterations in chronic pain, Neuroscienceand Biobehavioral Reviews, 2004; 28:395–414.7. Chambers A.S., Allen J.J. Sex differences in cardiacvagal control in a depressed sample: Implications for differentialcardiovascular mortality, Biological Psychology, 2007,vol. 75, Issue 1:32-36.8. Corino V.D., Matteucci M., Mainardi L.T. Analysisof heart rate variability to predict patient age in a healthypopulation.2007; Methods Inf. Med., 46(2):191-195.9. Cortelli P., Pierangeli G. et al. Autonomic nervoussystem function in migraine without aura, Headache, 1991;31: 457–462.10. De Marinis M., Strano S., Granata M., et al. Sympathetic-parasympatheticactivation during spontaneous attacksof cluster headache: evaluation by spectral analysis ofheart-rate fluctuations, Cephalalgia, 1995; 15:504–510.11. Ebinger F., Kruse M., Just U & Rating D. Cardiorespiratoryregulation in migraine. Results in children andadolescents, Cephalalgia, 2006; 26:295–309.12. Ewing D.J. Analysis of heart rate variability andother noninvasive tests with special reference to diabetes mellitus,Bannister R. and Mathias C.J., (Eds.) Autonomic failure,Oxford University Press, 1992:312-333.13. Havanka-Kanniainen H., Tolonen U. and MyllyläV.V. Autonomic Dysfunction in Adult Migraineurs, Headache,1986; 26:425-430.14. Jänig W. The Integrative Action of the AutonomicNervous System. Neurobiology of Homeostasis, CambridgeUniversity Press, 2006, 610 p.15. Lobnig B.M., Bender R., Maslowska-Wessel E. Repeatabilityof Heart Rate Variability Measured via SpectralAnalysis in Healthy, Journal of Clinical and Basic Cardiology,2003; 6 (Issue 1-4): 29-33.16. Manis G., Nikolopoulos S., Alexandridi A., DavosC. Assessment of the classification capability of predictionand approximation methods for HRV analysis, Comput.Biol. Med., 2007;37(5):642-654.17. Nilsen K.B., Tronvik E., Sand T., Gravdahl G.B.,Stovner L.J., Increased baroreflex sensitivity and heart ratevariability in migraine patients, Acta Neurol. Scand., 2009;120: 418–423.18. Perciaccante A., Perciaccante M.V. Autonomic NervousSystem, Insulin, and Migraine, Headache, 2008, 1381 p.12519. Pinna G.D., Maestri R., Torunski A. Danilowicz-Szymanowicz L., Szwoch M., La Rovere M.T., Raczak G.Heart rate variability measures: a fresh look at reliability,Clin. Sci. 2007; 113(3):131-140.20. Pogacnic T., Sega S., Pecnik P., Kiauta T. Autonomicfunction testing in patients with migraine, Headache,1993; 33: 545–550.21. Sanya E.O., Brown C.M., von Wilmowsky C. NeundoЁ.B., Hilz M.J. Impairment of parasympathetic baroreflexresponses in migraine patients, Acta Neurol. Scand.,2005; 111: 102–107.22. Shechter A. et al. Migraine and autonomic nervoussystem function. A population-based, case-control study,Neurology, 2002; 58:422-427.23. Yamamoto Y., Kiyono K., Struzik Z.R. Measurement,analysis, and interpretation of long-term heart ratevariability, SICE 2004 Annual Conference, 2004, vol. 3, p.2598-2605.24. Zhang J. Effect of age and sex on heart rate variabilityin healthy subjects, J. Manipulative Physiol. Ther., 2007;30(5):374-379.25. Ziegler D., Laux G., Dannehl K., Spüler M.,Mühlen P., Mayer P. and Gries F.A. Assessment of cardiovascularautonomic function: age related normal ranges andreproducibility of spectral analysis, and standard tests ofheart ratе and blood pressure responses, Diabet Med., 1992;9:166–175.26. Zigelman M., Kuritzky A., Appel S., DavidovitchS., Zahavi I., Hering R., Akselrod S. Propranolol in theProphylaxis of Migraine – Evaluation by Spectral Analysis ofHeart Rate Fluctuations, Headache, 1992; 32:169-174.27. Баевский Р.М. Анализ вариабильностисердечного ритма: история и философия, теория ипрактика, Клиническая информатика и телемедицина,2004; 1(1): 54-64.28. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В.,Данилов А.Б. Панические атаки, Медицинскаялитература, Москва, 408.29. Данилова Н.Н., Коршунова С.Г. и др.,Зависимость сердечного ритма от тревожности какустойчивой индивидуальной характеристики, ЖурналВНД им. Павлова, 1995; т. 45., вып. 4.30. Коркушко О.В., Шатило В.Б., и др. Методыанализа и возрастные нормы вариабильности ритмасердца, Мет.рекоменд., Киев, 2003; 25 с.31. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца:опыт практического применения метода, Ивановскаягосударственная медицинская академия, 2003; 290 с.32. Ноздрачев А.Д., Баженов Ю.И., БаранниковаИ.А. и др. Начала физиологии, СПб.: Лань, 2002; 1088 с.33. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативностьмониторирования вариабильности ритмасердца, Вестник аритмологии, 2003; 32:15-23.RezumatA fost studiată variabilitatea ritmului cardiac (VRC)la 109 pacienţi cu migrenă cronică (MC) și 61 de pacienţicu migrenă frecventă (MF), prin 3 metode: analiza spectrală,time domain și pulsometria variaţională. Raportul

126activităţii sistemului nervos vegetativ (SNV) simpaticși celui parasimpatic – indicele LF/HF a fost statisticsemnificativ mai înalt la pacienţii cu MC în raport cuMF (1,50±0,36 vs. 0,63±0,09, p

Ştiinţe MedicaleSET, precum și baza știinţifică neelucidată pe deplin,care ar putea explica analgezia observată, a împiedicatutilizarea pe scară largă a acestei tehnici în practicaanesteziologică de rutină.Ideea că în creier ar exista receptori opiacei specificis-a dezvoltat independent și concomitent culucrările referitoare la electroanalgezie. După cum afost elucidat în multe studii, pacienţii cu durere cronică,în comparaţie cu subiecţii de control, au nivelejoase de endorfine serice și în lichidul cefalo-rahidian(LCR). Au apărut metode de tratament al dureriiintratabile prin intermediul electrozilor implantaţi,care stimulează arii specifice ale creierului (nucleulcaudat, talamusul, etc.). Mecanismele propuse de stimularecerebrală profundă „deep brain stimulation”ţin de diminuarea transmisiei algice pe căile senzoriidiscriminativi sau de eliberarea endorfinelor endogene[16].Stimularea substanţei cenușii periapeductaleprin intermediul electrozilor implantaţi pacienţilor cudurere cronică a rezultat în creșterea semnificativă aconcentraţiei ß-endorfinelor din sistemul ventricular[6]. Diminuarea durerii prin utilizarea SET a fost evidenţiatăde studiile clinice, care au măsurat efectul demicșorare a durerii imediat și pe un termen lung [9].Această metodă a fost utilizată în tratamentul dureriicronice, inclusiv al durerii la bolnavii cu cancer [3].Creșterea ß-endorfinelor după tratamentul prinSET a fost depistată în ser și LCR atât la pacienţii cudurere cronică, cât și la subiecţii din grupul de control,fiind semnificativă doar la bolnavii cu algii cronici[7]. Existenţa sistemelor antinociceptive în creierși eliberarea ß-endorfinelor în consecinţa stimulăriielectrice directe a acestor regiuni au fost bine stabiliteprin diverse studii [6]. Prin urmare, eliberarea acestorneurotransmiţători a fost acceptată ca o explicaţie amecanismului reducerii durerii prin metoda SET.Eficienţa metodei de tratament prin SET a fostconfirmată prin studii placebo-controlate, dubluoarbe.Astfel, în cercetarea efectuată de Gabis L. et al.[3], tratamentul prin SET a fost eficient la 70% dinpacienţii cu durere lombară cronică, confirmat prinmicșorarea intensităţii durerii conform scalei vizualeanalogice (SVA) și prin creșterea nivelului seric deß-endorfine.Scopul studiului a fost aprecierea eficienţei clinicea tratamentului ne medicamentos al atacurilor demigrenă la pacienţii cu migrenă cronică prin metodade stimulare electrică transcraniană cu evaluarea ß-endorfinelor serice.Materiale și metode. În studiu au fost incluși 62de pacienţi cu migrenă cronică (MC), diagnosticulfiind stabilit conform criteriilor clasificării internaţionalea tulburărilor cefalalgice (revizia a II-a, 2004),cu vârsta de 20-58 de ani (vârsta medie – 38.3±10.7),femei – 50, bărbaţi – 12. Raportul F/B a fost de 4:1.127Din numărul total de pacienţi incluși în studiu 47 aufost trataţi prin SET în regim curativ, iar 15 au constituitgrupul-placebo, cu vârstă și sex similare grupuluide bază.Au fost efectuate 5 ședinţe zilnice consecutivede SET, cu durata de 40 min. fiecare. Patru electroziau fost plasaţi pe scalp: 2 în regiunea frontală și 2 încea occipitală. Pacienţilor cu regim curativ le-a fostaplicat un curent electric continuu cu intensitatea 1,4mA, asociat cu curent alternativ impulsiform dreptungiularcu intensitatea 2,8 mA, cu impulsuri de 3,5msec., frecvenţa 77,5 Hz, pentru 40 min. Pacienţilorcu regim placebo le-a fost aplicat un curent electriccontinuu cu intensitatea 1,0 mA, asociat cu curent alternativimpulsiform dreptungiular cu intensitatea 2,2mA pentru primele 7 min., oferind pacientului senzaţiade a fi tratat prin stimulare electrică cu prezenţaparesteziilor cutanate ușoare în locul aplicării electrozilor,după care dispozitivul era deconectat, electroziirămânând aplicaţi pe durata întregii ședinţe (până la40 min.).Pentru determinarea nivelului seric de ß-endorfine,au fost prelevate probe din sângele venos (v.cubitală): imediat înaintea ședinţei I (minutul 0), lafinele ședinţei I (min. 40) și peste o oră după sfârșitulei (min. 100). Același lucru a fost repetat la ședinţa a3-a de SET. În rezultatul efectuării analizei statistice adatelor obţinute după I și a III-a ședinţe de SET, amconstatat că cele mai importante modificări ale ß-endorfinelorserice s-au manifestat preponderent în cursulprimei ședinţe și imediat după prima stimulare,adică la min. 40. Din acest motiv vom prezenta maijos rezultatele studiului efectuat anume după primaședinţă de SET.Au fost evaluaţi 2 indici importanţi:1) nivelul seric de ß-endorfine (nivelul iniţial –E1, nivelul după prima stimulare – E2);2) intensitatea durerii cefalice conform scalei vizualeanalogice (SVA), apreciate subiectiv de către pacientconform punctajului de la 0 până la 10: 0 puncte– lipsa durerii, 10 puncte – durere maximală.Intensitatea durerii cefalice, similar cu nivelulseric de ß-endorfine, a fost evaluată la debutul tratamentului(min. 0) și la sfârșitul primei proceduri(min. 40). De asemenea, au fost analizaţi o serie deparametri demografici și clinici, cu scopul determinăriiimpactului lor asupra eficienţei tratamentuluiefectuat prin SET.Rezultate. În cursul analizei rezultatelor obţinutes-a conturat prezenţa a 2 grupuri de pacienţi conformmodificării nivelului de ß-endorfine serice în urmatratamentului aplicat (atât în regim curativ, cât și înregim de placebo):Grupul 1 (N=30), la care am determinat o creșterea valorilor ß-endorfinelor serice după tratamentul

128prin SET în raport cu nivelul iniţial: 22 pacienţi – regimcurativ și 8 bolnavi – regim de placebo.Grupul 2 (N=32), la care am determinat o reducerenesemnificativă a valorilor ß-endorfinelor sericedupă tratamentul prin SET în raport cu nivelul iniţial:25 pacienţi – regim curativ și 7 – regim de placebo.Rezultatele analizei statistice comparative sunt prezentatemai jos.Tabelul 1Modificarea valorilor nivelului seric de ß-endorfine dupăSET în regim curativ și regim de placebo în grupul 1 (cucreșterea în dinamică a valorilor ß-endorfinelor)Regim SET aplicatRegim curativ(N=22)Regim de placebo(N=8)E1, pmoli/l(până la tratament)E2, pmoli/l(după tratament)17.9±21.6 35.9±16.9 0.0115.3±13.2 24.3±20.8 0.2După cum se vede din tabelul 1, stimularea electricătranscraniană produce creșterea nivelului seric deß-endorfine în ambele regimuri, dar valorile lor pânăși după stimulare se deosebesc statistic semnificativ(P=0.01) doar în grupul cu stimulare în regim curativ,această creștere fiind dublă. Sporirea endorfinelor dupăstimulare chiar în regim placebo ar putea fi, probabil,atribuită stării de odihnă și de relaxare a pacientului încursul ședinţei, precum și expectaţiei unui rezultat pozitivde la un tratament nemedicamentos activ.În grupul 2, în care are loc o descreștere a nivelelorserice de ß-endorfine după ședinţa SET, ambeleregimuri de tratament au produs modificări nesemnificativeale ß-endorfinelor (tabelul 2).Tabelul 2Modificarea valorilor nivelului seric de ß-endorfine dupăSET în regim curativ și regim de placebo în grupul 2 (cudiminuarea în dinamică a valorilor ß-endorfinelor)Regim SET aplicatRegim curativ(N=25)Regim de placebo(N=7)E1, pmoli/l(până latratament)E2, pmoli/l(după tratament)40.0±23.5 37.7±23.6 0.632.11±21.9 31.1±21.6PP0.9Buletinul AŞMDupă cum se vede din tabelul 2, stimularea electricătranscraniană poate produce și o diminuare ușoarăa nivelului seric de ß-endorfine în ambele regimuri,dar valorile lor până și după stimulare nu se deosebescstatistic semnificativ. Analiza ulterioară a parametrilorclinici va permite o înţelegere a acestui fapt.De rând cu nivelele serice ale ß-endorfinelor, afost apreciată și dinamica intensităţii cefaleei în grupul1 (tabelul 3) și grupul 2 (tabelul 4) în rezultatultratamentului prin SET în regim curativ și placebo.Tabelul 3Modificarea intensităţii cefaleei conform SVA după SET înregim curativ și regim de placebo în grupul 1 (cu creștereaîn dinamică a valorilor ß-endorfinelor)Regim SET aplicatRegim curativ(N=22)Regim de placebo(N=8)Intensitateacefaleei pânăla tratamentIntensitateacefaleei dupătratament5.9±1.5 2.7±2.8 0.00026.0±1.1 4.9±1.1 0.03După cum se vede din tabelul 3, ambele regimuride stimulare determină diminuarea statistic semnificativă(P

Ştiinţe MedicaleDupă cum se vede din tabelul 5, valorile crescuteale ß-endorfinelor după tratament în regim curativ șiplacebo la pacienţii grupului 1 nu se deosebesc statisticsemnificativ, indiferent de regimul aplicat de stimulare,în timp ce intensitatea cefaleei conform SVAscade mai mult și statistic semnificativ (P=0.04) la pacienţiitrataţi prin SET în regim curativ.Discuţii. Se consideră că mecanismul de bază înrealizarea efectului analgezic, exercitat de SET, esteactivarea structurilor endorfine ale sistemului cerebralantinociceptiv [1].Majoritatea studiilor anterioare la tema relaţieidintre SET și ß-endorfine au fost ţintite asupra sindroameloralgice cronice noncefalice. Foarte puţinecercetări s-au efectuat asupra pacienţilor cu cefaleiprimare episodice sau cronice. Astfel, un studiu efectuatde Shklar R. et al. [11] a demonstrat o diminuareprogresivă a nivelului de ß-endorfine în LCR la pacienţiicu diverse forme de migrenă. Această descreștereera strâns corelată cu severitatea migrenei: cele maijoase valori au fost înregistrate la pacienţii cu migrenăcronică (14,8±9,8 pmol/l), deosebindu-se semnificativde valorile ß-endorfinelor din LCR la bolnaviicu migrenă episodică (38,5±3,5 pmol/l, P=0.01) șila voluntarii sănătoși (86,1±3,7 pmol/l). Aceste datesugerează ideea că evoluţia progresivă a migrenei areloc concomitent cu scăderea progresivă a nivelelor deß-endorfine în LCR, susţinând conceptul că durereacentrală neorganică este legată cu o activitate redusă aneuronilor responsabili de eliberarea ß-endorfinelor.Printre studiile care au examinat concentraţiaopioizilor la pacienţii cu durere cronică, doar câteva auraportat rezultate contradictorii cu patternul general,descris mai sus. Hamza et al. [5] nu au găsit diferenţestatistic semnificative între valorile ß-endorfinelor dinLCR ale pacienţilor cu durere lombară cronică, cu durerecronică de deaferentare și ale subiecţilor sănătoșidin grupul de control. Un studiu a relevat concentraţiimărite ale opioizilor endogeni plasmatici la bolnaviicu durere cronică [4]. Și White et al. [16] au depistatnivele plasmatice ale ß-endorfinelor mai ridicate lapacienţii cu durere cronică (cu diverse diagnoze), încomparaţie cu subiecţii din gradul de control.Într-un studiu a fost raportat un nivel ridicat alß-endorfinelor plasmatice la pacienţii cu migrenă episodicăîndată după un atac de cefalee, în comparaţie cualt grup de bolnavi cu migrenă, care nu au avut recenteatacuri de migrenă, și cu subiecţii fără cefalee. Acestpattern de creștere a opioizilor după o durere cefalicăacută este similar celui observat la subiecţii sănătoși,după ce au suportat o durere acută noncefalică [13].Conform relatărilor multor studii efectuate,stimulii algici acuţi provoacă în majoritatea cazurilorcreșterea analgeziei endogene opioide [12],astfel valorile crescute ale opioizilor endogeni suntdeterminate de răspunsul la durerea acută. Dupăcum a fost menţionat, un pattern opus este întâlnitla pacienţii cu durere cronică: bolnavii algici cronicicu diverse diagnoze au, în general, nivele mai joase129ale opioizilor endogeni decât subiecţii sănătoși.Rezultatele studiului nostru corelează cu cele relatatede Gabis L. et al. [3], care au cercetat 20 de pacienţicu durere lombară cronică, trataţi prin metodade SET (10 pacienţi) și placebo activă (10 pacienţi).Intensitatea durerii s-a redus cu 70-80% la pacienţiiambelor grupuri, prin contrast, însă, ß-endorfineleserice au crescut la 70% din pacienţii trataţi și la numai20% din grupul-placebo. Exact ca și în cercetareanoastră, această creștere a fost statistic semnificativăla pacienţii grupului tratat, modificările nesemnificativeale ß-endorfinellor din grupul-placebo putând fiatribuite, probabil, odihnei și relaxării. Astfel, influenţatratamentului placebo asupra durerii raportate(conform SVA) a fost importantă, fără o modificarecorespondentă a nivelului ß-endorfinelor serice, faptcare a fost confirmat și de studiul nostru.Aprecierea valorilor cerebrale ale dopaminei, serotoninei,noradrenalinei și altor neurotransmiţătoriindică faptul că nu doar ß-endorfinele sunt implicateîn acţiunea exercitată de SET [15]. Interacţiunea dintrediferite sisteme de neurotransmiţători este foarte complexă;de ex., există o interdependenţă între sistemelede endorfine și serononină [8, 10]. Mai mult decât atât,datele clinice prezentate în studiul Gabis L. et al. [3] șiîn alte studii clinice anterioare au evidenţiat efectele petermen lung ale SET asupra durerii, care se extind dincolode acţiunea de scurtă durată, legată de variaţiilenivelelor de ß-endorfine. Astfel, de rând cu ß-endorfinele,și alte mecanisme sunt puternic implicate în acţiuneaanalgezică a SET, ele rămânând a fi elucidate.După cum se stipulează în literatura de specialitatede ultimă oră, modificările nivelelor endorfinelor pot,de asemenea, reflecta schimbările nivelului serotoninei.Serotonina cauzează creșterea ß-endorfinelor [14].La pacienţii cu cefalee migrenoasă nivelul jos al serotoninei,posibil, determină corespunzător valori reduseale ß-endorfinelor, și această asociere ar putea explicacreșterea nivelului durerii atunci când serotonina scadebrusc în timpul atacului cefalalgic de migrenă [2].Transformarea migrenei în cefalee cronică esteînsoţită de formarea unui sistem algic patologic,care afectează funcţia integrativă a creiеrului [17] și,ca urmare, duce la suprimarea activităţii sistemuluiantinociceptiv. Predispoziţia genetică spre anumiteparticularităţi ale mecanismelor reglării neurotransmiţătorilorîn migrenă, insuficienţa mecanismelorinhibitoare trunchiulare implicate în procesul de antinocicepţie,probabil, joacă un rol important în creareaacestui sistem algic patologic [14]. Elucidarea relaţieidintre ß-endorfine și alţi neurotransmiţători implicaţiîn patogeneza migrenei necesită studii ulterioare.Concluzii1. Tratamentul prin stimularea electrică transcranianăla pacienţii cu migrenă cronică a redus considerabilși statistic semnificativ intensitatea fenomenuluicefalagic (cu 54,2%), evaluată prin intermediulscalei vizual-analogice.2. Stimularea electrică transcraniană a deter-

130minat creșterea semnificativă a nivelului seric de ß-endorfine la 47% pacienţi cu migrenă cronică, iar laceilalţi 53% s-a remarcat o diminuare nesemnificativea acestui indice.3. La pacienţii trataţi prin stimularea electricătranscraniană în regim placebo s-a evidenţiat diminuareastatistic semnificativă a intensităţii durerii, fărăo creștere corespondentă semnificativă a nivelului ß-endorfinelor serice.Bibliografie1. Airapetov L.N., Zaitchik A.S., Trukamanov M.S.,et al. Changes in beta-endorphin level in brain and cerebrospinalfluid during transcranial electroanalgesia, Fiziol. ZhSSSR, 1985; 71:56–64.2. Olaso M.J., et al. Measurement of endorphins inhuman cerebrospinal fluid: Comparative study of variousgroups of patients, Rev. Esp. Fisiol., 1982; 38:277–284.3. Kuzin M.I., Avrutskii M.Ia., Shliuznikov B.M., etal. Effect of transcutaneous transcerebral electrostimulationas electroanesthesia on the beta-endorphin content of the cerebrospinalfluid and blood plasma, Biull. Eksp. Biol. Med.1984; 97:515–516.4. Lebedev V.P., Grienko A.J., Krupitskiy E.M. Metabolismof biogenic amines during the treatment of alcoholwithdrawal syndrome by transcranial electric treatment, Biogenic.Amines. 1988; 5:427–6.5. Limoge A., Robert C., Stanley T.H. Transcutaneouscranial electrical stimulation (TCES): a review 1998, Neurosci.Biobehav. Rev., 23:529–538.6. Savchenko A.B., Lebedev V.P., Nozdrachev A.D.Modulation of transcranial electroanalgesia by effecting theserotoninergic system of the brain, Dokl. Akad. Nauk. 1996;347:275–277.7. Shklar B., Gabis L., Stain A., et al. Transcranial electrostimulationas a treatment of head and back pain: Immediateanalgesic effect, Presented at the meeting of the InternationalPain Congress, Barcelona, Spain, September 1997.8. Soroush Z., Acar M., Hultgren B., Boggio P.S.and Fregni F. Noninvasive Brain Stimulation with Low-IntensityElectrical Currents: Putative Mechanisms of Actionfor Direct and Alternating Current Stimulation, NeuroscientistOnlineFirst, published on December 29, 2009 asdoi:10.1177/1073858409336227.9. Turner J.A., Deyo R.A., Loeser J.D. et al. The importanceof placebo effects in pain treatment and research,JAMA, 1994; 25:271–272.10. Vatashsky E. Transcranial electrical stimulation(TCES) of the brain for neck pain (whiplash injury), Isr. J.Med. Sci., 1997; 33:5.11. Warner R.L., Johnston C., Hamilton R. et al.Transcranial electrostimulation effects on rat opioid and neurotransmitterlevels, Life Sci. 1994; 54:481–490.12. White P.F., Li S., Chiu J. Electroanalgesia: Its rolein acute and chronic pain management, Anesth. Analg.,2001; 92:505–513.13. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А.,Слюсарь Т.А. Мигрень. Москва, Медицина, 1995.14. Mирошникова В. В. Транскраниальная электростимуляцияв комплексном лечении хроническойежедневной головной боли. Диссертация канд. мед. наук,Москва 2005.Buletinul AŞM15. Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция.Экспериментально-клинические исследования.Сборник статей под ред. д.м.н., проф. В.П.Лебедева, второе издание, 2-х томное, Санкт-Петербург,2001, 1045 стр.RezumatScopul studiului a fost determinarea eficienţei metodeide stimulare electrică transcraniană (SET) la pacienţiicu migrenă cronică (MC). În studiu au fost incluși 62de pacienţi cu MC: 47 trataţi prin SET în regim curativ și15 – în regim de placebo activ. Au fost analizate dinamicpână și după tratament atât intensitatea cefaleei (conformscalei vizuale-analogice), cât și nivelele serice ale ß-endorfinelor.Tratamentul prin SET la pacienţii cu MC a redusconsiderabil și statistic semnificativ intensitatea fenomenuluicefalagic (cu 54,2%); a determinat creșterea semnificativăa nivelului seric de ß-endorfine la 47% din pacienţi.La ceilalţi 53% s-a remarcat o diminuare nesemnificativăa ß-endorfinelor. La pacienţii trataţi prin SET în regim deplacebo a scăzut statistic semnificativ intensitatea durerii,fără o creștere corespondentă semnificativă a nivelului ß-endorfinelor serice.SummaryThe aim of our study was to estimate the efficency oftranscranial electrostimulation (TES) in acute treatment ofchronic migraine patients vs. placebo. We conducted a studyon 62 patients diagnosed with chronic migraine (CM):47 of them treated by TES and 15 by an active placebo device.Dinamic pre- și post-treatament analyses of headacheseverity on VAS and serum ß-endorphin levels were performed.Both treataments, by TES and by active placebo,leaded to a significant decrease of pain level on VAS (by54,2%) and to a significant increase of ß-endorphin levelin 47% of patients. By contrast, in the rest of 53% pacientsthere was a no significant decrease of ß-endorphin level aftertreatment. In patients treated by an active placebo devicethere was a significant decrease in pain level withoutan correspondent increase of serum ß-endorphin level. So,TES may be used as a safe non-pharmacologic treatment ofchronic migraine patients, due to its effect of pain reducingand increasing of serum ß-endorphin level.РезюмеЦелью данного исследования было определениеэффективности немедикаментозного метода лечениябольных хронической мигренью (ХМ) путем транскраниальнойэлектрической стимуляции (ТЭС). В исследованиебыли включены 62 больных ХМ: 47 б-х, пролеченныхТЭС в лечебном режиме, и 15 б-х, которымприменялась активная плацебо-ТЭС. Были оценены вдинамике (до и после лечения) интенсивность головнойболи (по данным визуальной аналоговой шкалы)и уровень ß-эндорфинов плазмы крови. Лечение ТЭСпривел к значительному и статистически достоверномуснижению интенсивности мигренозной цефалгии(на 54,2%), а также к статистически достоверномуповышению уровня ß-эндорфинов у 47% б-х ХМ. Уостальных 53% больных наметилось незначительноепонижение ß-эндорфинов. У пациентов, которым применяласьплацебо- ТЭС, наблюдалось статистическидостоверное снижение выраженности головной боли,но без соостветствующего достоверного повышенияконцентрации ß-эндорфинов в крови.

Ştiinţe MedicaleIMPACTUL DURERII CRONICEASUPRA CALITĂȚII VIEȚIIPACIENȚILOR CU BOALAPARKINSON_______________________________________Ion Moldovanu, dr.hab.med., prof. univ.Gabriela Pavlic, asist. univ.,Institutul de Neurologie și Neurochirurgie din RM;Universităţii de Stat de Medicină și Farmacie„Nicolae Testemiţanu”IntroducereDintre maladiile degenerative ale sistemului nervosboala Parkinson (BP) se plasează pe locul doi cafrecvență după maladia Alzheimer, fiind estimată la0,3% din populația generală și 1,5% din populaţia depeste 65 de ani (Lang A., Lozano M., 1998; Rascol A.,1998; Golubev, 2000). Deși prin definiție BP este oafecțiune în principal motorie, în ultimii ani atențiacercetătorilor a fost axată tot mai mult asupra simptomelornonmotorii ale bolii, cu evidențierea influențeilor asupra pacienților respectivi (Mitra T. et al., 2008;Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee,2002). Rezultatele unui studiu de supravegheremulticentric internațional recent au arătat că până la62% din simptomele nonmotorii ale BP, precum apatia,durerea, dificultățile sexuale, incontinența urinarăși tulburările de somn, rămân a fi nedeclarate medicilor,cu consecințe importante din punct de vederemedical și social (Chaudhuri R. K. et al., 2010). În literaturăînsă se menţionează tot mai mult că rezultateletrebuie să fie evaluate și din punctul de vedere alpacientului, și anume prin intermediul chestionarelorpentru pacienţi. Asemenea instrumente, care au fostimplementate pentru mai multe patologii medicale șichirurgicale, oferă dovezi valide și de încredere despreimpactul major al maladiei asupra funcţiilor fizică,psihologică și socială (Martin P. M., 1998). Acesttip de chestionare a fost introdus și pentru maladiileneurologice, inclusiv boala Parkinson.Dacă activitățile cotidiene pot fi afectate de ladebutul maladiei, progresarea simptomelor bolii șicomplicațiile tratamentului determină o creștere progresivăa impactului maladiei asupra pacienților însiși,inclusiv asupra aspectelor fizice, emoționale și socioeconomice(Martin P. M., 1998). Scalele clinice careevaluează funcția motorie, precum scala unificată deevaluare a bolii Parkinson (din engleză UPDRS), scalaSchwab și England, nu iau în considerație impactulactual al maladiei asupra vieții cotidiene a pacientului.În acest sens, chestionarul de evaluare a calității vieții„PDQ-39” (Parkinson Disease Questionnaire 39) esteunul dintre cele mai des utilizate instrumente pentru131a măsura efectul maladiei, precum și al tratamentuluiasupra calității vieții (Peto V. et al., 1995) și include39 de întrebări, ce se referă la opt dimensiuni ale calităţiivieţii: mobilitatea (10 întrebări); activităţile vieţiicotidiene (6 întrebări); bunăstarea emoţională (6);stigmatizarea socială (4); suportul social (3 întrebări);starea cognitivă (4); comunicarea (3) și disconfortulcorporal (3 întrebări). Scorul total este pe o scală de la0 până la 100, scorul zero indicând o stare de sănătateperfectă, iar scorul 100 – starea cea mai nefavorabilă.Acest chestionar s-a dovedit a fi sensibil la schimbărileimportante pentru pacienţi, dar care nu sunt ţintaprincipală în evaluarea clinică (Fitzpatrick R. et al.,1997).Astfel, scopul studiului a fost de a evalua simptomelealgice în cazul bolii Parkinson și impactul acestoraasupra calității vieții prin intermediul chestionarului„PDQ 39”.Material și metodeStudiul a inclus 61 de pacienți internați în Clinicade neurologie a Institutului de Neurologie și Neurochirurgiepe parcursul anilor 2009-2010. Criteriilede excludere au fost alte cauze de sindroame parkinsoniene(vasculare, parkinsonism atipic) și prezențatulburărilor cognitive (testul Mini Mental State ≤ 26).Diagnosticul bolii a fost stabilit în baza criteriilor cliniceelaborate de Banca de date a Societăţii, Persoanelorcu Boala Parkinson din Marea Britanie (HughesA. J. et al., 1992). Durerea cronică a fost evaluată, conformdefiniţiei propuse de Asociaţia Internaţională deStudiu a Durerii (Comitetul de Taxonomie, 1986), cafiind o experienţă senzitivă sau emoţională neplăcutăcu afectare tisulară actuală sau potenţială, sau descrisăîn termenii unei asemenea afectări, cu durata maimare de 3 luni, și a fost analizată în baza unui chestionarstructurat.În aspect cantitativ, intensitatea durerii a fost evaluatăsubiectiv de către pacient pe scala vizuală analogică,iar în aspect calitativ a fost notată informațiareferitor la caracterul, localizarea, debutul durerii,comparativ cu semnele motorii, simptomele asociate,factorii care ameliorează sau agravează durerea și legăturacu medicaţia antiparkinsoniană. Alte informațiiclinice au inclus datele despre anamneza bolii, anamnezafamilială, tratamentul actual al bolii, complicaţiileinduse de tratament și stadializarea după Hoehn șiYahr. Pacienții au completat independent chestionarulde evaluare a calității vieții „PDQ 39”.Scorul fiecărei întrebări din chestionar variazăde la zero la patru: „niciodata”=0; „ocazional”=1;„uneori”=2; „deseori”=3; „mereu”=4. Scorul final esterezultatul următoarei formule: suma scorului tuturorîntrebărilor divizată la produsul dintre numărul totalde întrebări și scorul maximal posibil la fiecare întrebare(4), cifra obținută fiind înmulțită la 100. Scorul

132fiecărei dimensiuni variază pe scală de la 0 la 100, încare 0 este starea cea mai bună și 100 – starea cea mairea a calității vieții pacientului (Souza R. et al., 2007).RezultateDintre cei 61 de pacienți analizați majoritateaau fost bărbați (38 sau 62,3%), cu vârsta medie de55,93±7,68 ani. Datele clinice și demografice ale grupuluide studiu sunt prezentate în tabelul ce urmează.Tabelul 1Datele clinice și demografice ale pacienților studiaţi (61 cazuri)SexulBărbați 38 (62,3%)Femei 23(37,7%)Vârsta medie 55,93±7,68Vârsta medie la debutul bolii 51,87±7,86Durata bolii 4,58±2,92Acuzele principaleInstabilitatea la mers, tulburareamersului18 (29,5%)Încordare 12 (19,7%)Bradichinezie (lentoare) 13 (21,3%)Tremor 36 (59%)Tulburări posturale 4 (6,5%)Durere 21 (34,4 %)Alte acuze 23 (37,7%)Stadializarea Hoehn și YahrmodificatăStadiul 1 9 (15%)Stadiul 1,5 16 (26%)Stadiul 2 25 (41%)Stadiul 2,5 4 (6%)Stadiul 3 6 (10%)Stadiul 4 1 (2%)Buletinul AŞMPentru repartizarea pacienților după fenotipulbolii, a fost utilizată clasificarea propusă de Lewiset al. (2005), care include subtipul cu predominareatremorului, subtipul achinetico-rigid și cu debut timpuriual bolii (până la 55 de ani). Conform acesteidistribuții, majoritatea bolnavilor au prezentat subtipulcu predominarea tremorului – 55 sau 90%, 10% –forma achinetico-rigidă, ambele fenotipuri incluzând38 de pacienți cu debut timpuriu al bolii (62%).Majoritatea pacienților urmau tratamentul desubstituție dopaminergică cu levodopa (44 sau 72%),în doză medie de 694,5 mg, pentru o durată mediede 30,3 luni, și numai 13 persoane (sau 21%) utilizauagoniști dopaminergici în monoterapie sau încombinație cu levodopa. Complicațiile motorii subformă de fluctuații motorii cu fenomene de sfârșit dedoză și dischinezii de vârf de doză au fost notate la 8pacienți (13% cazuri), în medie peste 4,75 ani de ladebutul tratamentului.Durerea a fost prezentă la 44 de pacienți sau72,1% din numărul total de cazuri. La circa o treimedin bolnavi (34,4%) durerea a fost una dintre acuzeleprincipale. Conform clasificării propuse de FordB. (1998), în majoritatea cazurilor durerea a fost detip musculo-scheletic (72,7%), la 50% – durere articulară,în 2 cazuri (4,5%) – durere de tip radicular, 2cazuri (4,5%) – durere cu caracter de frigere și 1 caz– durere în segmentul afectat de distonie off. La 22,7%din pacienți a fost notată și cefaleea, în principal cucaracteristici de tip migrenos, iar mai mult de o jumătatedin cazurile cu durere au avut simptome algice culocalizări multiple (23 sau 52,3%).47.7%45.5%43.2%25%Fig. 1. Reprezentarea schematică a localizării simptomelor algice la pacienții cu BP.

Ştiinţe MedicaleLa circa 20% din pacienți (19 cazuri) durerea afost unul dintre simptomele de prezentare inițială abolii, determinând dificultăți în diagnosticul și managementulacestora jumătate din cei 32 de paciențidin grupul cu durere, care administrau levodopa, aumenționat o ameliorare a simptomelor algice cu 50%,fără influență a levodopei – la restul 50%. Acest fapteste confirmat și de datele literaturii care presupunimplicarea și a altor mecanisme decât cele dopaminergiceîn apariția durerii în BP (Brotchie B. M. et al.,2005).Figura 1 prezintă distribuția simptomelor algicedupă localizarea cea mai frecventă, predominând durereaîn regiunea umărului, a șoldului și în regiunealombară.O diferență semnificativă pentru grupul cu durerea fost durata mai mare a bolii (4,9 versus 3,5 ani,p

134(Tracey I. et al., 2000). Implicarea sistemului dopaminergicîn modularea durerii la subiecții umani a fostsugerată și de studiile clinice prin faptul că levodopapoate ameliora durerea în unele stări de durere neuropată(Ertas et al., 1995), existând și dovezi in vivodespre disfuncția dopaminergică demonstrată printomografie cu emisie de pozitroni în stările de durerecronică (Jaaskelainen S. et al., 2001).Datele literaturii prezintă informații variate desprefrecvența durerii în BP, cu cifre de la 46% (Goetzet al., 1986) până la 83% (Beiske A. G. et al., 2009).Astfel, o prevalență a durerii de 72% în grupul de studiueste comparabilă cu datele literaturii, prezența dureriila 2 dintre 3 pacienți cu boala Parkinson fiind oestimare rezonabilă. Pentru explicarea mecanismelorcare contribuie la creșterea sensibilităţii la durerea indusăexperimental și a prevalenţei înalte a durerii înBP, în literatură sunt propuse două ipoteze: scădereaactivităţii sistemului inhibitor descendent de control(Barnes C. D., Fung S. J., Adams W. L., 1979; BurkeyA. R., Carstens E., Jasmin L., 1999) și implicarea propriuzisă în procesul patologic a căilor dopaminergiceși a sistemelor medial și lateral ale durerii (ScherderE. et al., 2005). Un argument important în favoareamecanismelor dopaminergice în durerea din BP a fostadus de un studiu interesant de tip caz-control (Negre-Pages L. et al., 2008), care a determinat că pacienții cudurerea atribuită BP au fost de o vârstă mai tânără,inclusiv la debutul maladiei, cu indici de boală maisever exprimaţi (durată mai lungă a bolii, tratamentmai îndelungat cu dopamină, scor UPDRS și Hoehnși Yahr mai sever, complicaţii motorii mai frecvente –toți fiind factori asociați cu un deficit dopaminergicmai sever exprimat). Deși în grupul nostru de studiuvârsta la debutul bolii și vârsta în general nu au fostsemnificativ diferite între grupuri, durata maladiei afost semnificativ mai mare la pacienții cu durere.Datele studiului nostru au evidențiat și predominareaevidentă a durerii musculo-scheletice, înacord cu alte studii din domeniu (Giuffrida R. et al.,2005), cu localizare predominant în regiunile lombarăși toracică ale coloanei vertebrale (urmată dedurerea articulară cu localizare în regiunile umărului,șoldului, coatelor și genunchilor), ceea ce este înacord cu prevalența mai mare a durerii de spate în BP(Broetz D. et al., 2007) și cu tendința predominantăde durere în regiunea lombară și în umăr la paciențiicu BP (Tinazzi M. et al. 2006; Negre-Pages L. et al.,2008; Riley D. et al., 1989). Rigiditatea trunchiului, reducereaflexibilității coloanei vertebrale, infectarea șicifoza pot, contribui probabil, la durerea lombară prinstresul suplimentar asupra discurilor lombare, asupramușchilor și țesuturilor moi (Broetz D. et al., 2007).Deși patologia structurală, posibil legată de durere, afost prezentă la mulți dintre pacienți, relațiile cauzaleBuletinul AŞMnu pot fi stabilite cu certitudine. Deformațiile osteoarticulare,așa ca spondiloza segmentului lombar, sunt oconstatare frecventă la persoanele de vârstă comparabilăși nu totdeauna sunt însoţite de durere (Nebe A.,2009).Durerea cu distribuție de tip radicular a fost observatăîn membrul inferior și a fost în ambele cazurimotivul internării mai important decât simptomelemotorii ale bolii. Durerea cu caracter de frigere a fostdescrisă de pacienți ca parestezii localizate în membreleinferioare, în ambele cazuri fiind prezentă și patologiaconcomitentă, ca diabetul zaharat.Cefaleea s-a manifestat la 22.7% din grupul depacienți, cu caracteristici de tip migrenos, în majoritateacazurilor episodică. De fapt, studiile din literaturăprezintă date despre o frecvență semnificativ maimică a migrenei la pacienții cu boala Parkinson, fiindpresupus fie un efect profilactic al medicației dopaminergice,fie un efect pozitiv al degenerării nigrale asupramecanismelor migrenei (Barbanti P. et al., 2000)Dintre 44 de pacienți cu durere, 12 (sau 27%) nuau luat niciodată levodopa, la 39% durerea a fost amelioratăde levodopa, iar la 34% nu a fost influențatăde medicația dopaminergică, ceea ce presupuneexistența și a altor mecanisme decât cele dopaminergiceîn patogenia durerii în BP (Brotchie J. M., 2005).Doar 20% din pacienții cu durere au utilizat antiinflamatoriinesteroidiene, comparativ cu datele altor studii,care au prezentat valori de 50% sau chiar 82% dinbolnavi care au consumat analgezice (Negre-Pages L.et al., 2008, Brefel-Courbon C. et al., 2009). Proporțiamică de pacienți care iau analgetice ar putea reflectaraportarea insuficientă a durerii de către pacienți, precumși subestimarea acestui simptom de către mediciispecialiști.Faptul că grupurile de bolnavi din studiul nostrunu s-au deosebit semnificativ după scorurile de mobilitateși activitățile vieții cotidiene (36 versus 39 și 35 vs42, respectiv, p>0.05), ci numai după scorul mediu șide disconfort corporal, ar putea indica influența simptomeloralgice asupra calității vieții la pacienții cu BP.Studiile contemporane au arătat că simptomele nonmotoriica depresia, tulburările cognitive, gradul de dizabilitate,precum și severitatea bolii (în particular, scorulsemnelor axiale relativ insensibile la levodopa) suntdeterminantele principale ale calității vieții paciențilorcu boala Parkinson (Schrag A. et al., 2000). Rezultatelestudiului nostru, de asemenea, evidențiază importanțasimptomelor nonmotorii, în particular a durerii, pentrucalitatea vieții persoanelor cu BP.În concluzie, menţionăm că maladia cronică șidegenerativă BP afectează semnificativ calitatea viețiiacestor pacienți și simptomele nonmotorii, inclusivdurerea, dețin un loc de frunte în acest sens. Studiilecontemporane prezintă numeroase dovezi despre

Ştiinţe Medicalerolul important al ganglionilor bazali în prelucrareainformației nociceptive și suferința lor în cazul boliiParkinson nu lasă neatins acest aspect al funcționării.Recunoașterea de către pacienți și medici a simptomeloralgice în tabloul bolii și tratamentul adecvat arputea ameliora calitatea vieții acestor pacienți, dejaafectată de maladia necruțătoare.Bibliografie1. Barnes C.D., Fung S.J., Adams W.L. Inhibitoryeffect of substantia nigra on impulse transmission from nociceptors.Pain, 1979; 6:205-215.2. Barbanti P. et al. Dopamine and migraine: doesParkinson disease modify migraine course? Cephalalgia,2000; 20: 720-723.3. Broetz D. et al. Radicular and non-radicular backpain in Parkinson disease: a controlled study. Mov Disord.,2007; 22:6, 853-856.4. Brotchie J.M. Nondopaminergic mechanisms inlevodopa-induced dyskinesia. Mov Disord., 2005; 20:919–931.5. Burkey A.R., Carstens E., Jasmin L. Dopaminereuptake inhibition in the rostral agranular insular cortexproduces antinociception. J. Neurosci., 1999; 19:4169-4179.6. Chaudhuri K. Ray et al. The Nondeclaration ofNonmotor Symptoms of Parkinson’s Disease to Health CareProfessionals: An International Study Using the NonmotorSymptoms Questionnaire. Movement Disorders, 2010; vol.25, 6: 704–709.7. Chudler E., Dong W. The role of the basal gangliain nociception and pain. Pain, 1995; 60:3-38.8. Damiano A.M. et al. A review of health relatedquality of life concepts and measures of Parkinson disease.Qual. Life Research, 1999; 17:427-442.9. Djaldetti R. et al. Quantitative measurement ofpain sensation in patients with Parkinson disease. Neurology,2004; 62:2171-2175.10. Djaldetti R., Lev N., Melamed E. Lesions outsidethe CNS in Parkinson disease. Mov Disord., 2009, vol. 24,6:793-800.11. Ertas et al. Use of levodopa to relieve pain frompainful symmetrical diabetic polineuropathy. Pain, 1995;75:257-259.12. Folstein M.F., Folstein S.E. and McHugh P.R. Mini-MentalState: A practical method for grading the state ofpatients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,1975; 12:189-198.13. Ford B. Pain in Parkinson disease. Clin. Neurosci,1998; 5:63-72.14. Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee.Factors impacting on quality of life in Parkinson’sdisease: results from an international survey. Mov Disord.,2002; 17:60–67.15. Goetz C. et al. Pain in Parkinson disease. Mov Disord.,1986; vol. 1, 1:45-49.16. Giuffrida R. et al. Pain in Parkinson disease. Rev.Neurol., Paris, 2005; 161:407-418.17. Hughes A.J. et al. Accuracy of clinical diagnosis of135idiopathic Parkinson disease: a clinio-pathological study of100 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1992; 55:181-184.18. International Association for the Study of Pain,Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions ofpain terms. Pain, 1986; Suppl. 3:S1–S226.19. Jaaskelainen S. et al. Role of the dopaminergic systemin chronic pain-a fluorodopa –PET study. Pain, 2001;90:257-260.20. Lang A.E, Lozano A.M. Parkinson disease (Firstof Two Parts). The New Journal of Medecine, 1998: 1044-1053.21. Lang A.E., Lozano A.M. Parkinson disease (Secondof Two Parts). The New Journal of Medecine, 1998: 1130-1143.22. Lewis S. et al. Heterogeneity of Parkinson diseasein the early clinical stages using a data driven approach. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2005; 76:343-348.23. Martin P.M. An introduction to the concept ofquality of life in Parkinson disease. J. Neurol., 1998; 245,Suppl. 1:S2-S6.24. Mitra T., Naidu Y., Martinez-Martin P. et al. Thenon declaration of non motor symptoms of Parkinson’s diseaseto healthcare professionals. An international survey usingthe NMSQuest. 6th International Congress on Mental Dysfunctionsand other Non-motor Features in Parkinson’s diseaseand Related Disorders. Dresden, October, 2008. ParkRelated Disorders, P0II: 161.25. Nebe A., Ebersbach G. Pain intensity on and offlevodopa in patients with Parkinson disease. Movement Disorders,2009; vol. 24, 8: 1233-1237.26. Negre-Pages L. et al. Chronic pain in Parkinsondisease: the cross-sectional French DoPaMiP study. Mov Disord.,2008; 23(10): 1361-1369.27. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. et al. The developmentand valida tion of a short measure of functioningand well being for individuals with Parkinson’s disease.Qual. Life Res., 1995; 4:241-248.28. Rascol A. La maladie de Parkinson. Paris: Masson,1998, 184 p.29. Riley D., A. E. Lang, R. D. Blair et al. Frozen shoulderand other disturbances in Parkinson’s disease.J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry, 1989; 52: 63-66.30. Rosland J.H. et al. Acute and long-term effects of1-methyl-4phenyl-1,2,4,6 tetrahydropyridine (MPTP) in testsof nociception in mice. Pharmacol. Toxicol., 1992; 70:31-37.31. Sage J. Pain in Parkinson disease. Current TreatmentOptions in Neurology, 2004; 6:191-200.32. Snider S. et al. Primary sensory symptoms in parkinsonism.Neurology, 1976; 26:423.33. Scherder E. et al. Pain in Parkinson’s disease andmultiple sclerosis: its relation to the medial and lateral painsystems. Neurosci. Biobehav Rev., 2005; 29(7):1047-1056.34. Souza R. et al. Quality of life scales in Parkinsondisease. PDQ-39 (Brazilian Portuguese version) to assesspatients with and without levodopa motor fluctuation. Arq.Neuropsychiatr, 2007; 65(3-B):787-791.35. Tracey I. et al. Noxious hot and cold stimulation

136produce common patterns of brain activation in humans:a functional magnetic resonance imaging study. Neurosci.Lett., 2000; 288:159-162.36. Голубев В.Л., Левин И., Вейн А.М. БолезньПаркинсона и синдром паркинсонизма. Мoсква, Мед.пресс, 2000, 421 с.RezumatDeși mulţi pacienţi și chiar medici nu asociază boalaParkinson (BP) cu fenomenul de durere, majoritatea indivizilorcu BP suferă de durere. Multiple studii menţioneazăcă durerea în BP, indiferent de originea sa, este adesea insuficientrecunoscută și tratată. Este important și faptul căaceastă maladie cronică și degenerativă afectează semnificativcalitatea vieții pacienților respectivi. În studiul clinicprezent au fost incluși 61 de pacienţi cu diagnosticul de BPidiopatică, corespunzător criteriilor acceptate, dintre care44 (72%) sufereau de durere cronică. Impactul simptomelorde disconfort corporal, inclusiv al durerii, asupra calitățiivieții a fost semnificativ mai mare la bolnavii cu fenomenealgice. Recunoașterea de către medici și raportarea de cătrepacienți a durerii lor ar putea ameliora tratamentul acesteiași, respectiv, ar influența pozitiv calitatea vieții.SummaryEven if many patients and physicians do not associateParkinson disease (PD) with pain, still the majority of patientscomplain of it. Multiple studies have shown that pain,independently of its origin, is often under recognized andleft untreated. It is also important that as a chronic and debilitatingcondition it seriously affects health related qualityof life. The present study included 61 patients fulfilling accepteddiagnostic criteria for idiopathic Parkinson disease,44 (72%) of them suffering from chronic pain. There weresignificant differences in summary index of health relatedquality of life according to PDQ 39 as for bodily discomfortdomain between patients with and without pain. Activesought from physician’s part of pain symptoms in Parkinsondisease and their treatment could positively influencepatient’s quality of life.РезюмеБоль, как правило, редко ассоциируется пациентамии даже врачами c болезнью Паркинсона (БП), хотябольшинство больных с БП страдают от хроническойболи. Последние исследования в этой области указываютна то, что боль при БП, независимо от ее этиологии,недостаточно диагностируется и лечится. Важен и тотфакт, что БП как хроническое и инвалидизирующeезаболевание, значительно влияет на качество жизнипациентов. В данное клиническое исследование быливключены 61 пациентов с диагнозом БП согласно принятымкритериям, из которых 44 (72%) страдают отхронической боли. Также представлены и результатыопросника качества жизни при БП, которые значительнохуже при сочетании с болевым синдромом. Активноеисслeдование врачами различных болевых проявленийи их лечение могут улучшить качесто жизниданных пациентов.Buletinul AŞMPARTICULARITĂŢILEETIOPATOGENICE ALEPATOLOGIEI ISCHEMICEMEDULARE ÎN MALADIASCHEUERMANN_________________________________________Svetlana Pleșca1, dr. med.,Diomid Gherman1, prof. univ., academician,Marina Sangheli2, dr.med., conf. univ.1 Institutul de Neurologie și Neurochirurgie,2 USMF „Nicolae Testemiţanu”Introducere. Maladia Scheuermann (MS) estedefinită ca hipercifoză toracică idiopatică, care sedezvoltă în copilărie, se manifestă prin deformăristructurale ale corpurilor vertebrale și prin dereglăride ortostatism de diferit grad. În pofida faptuluică etiologia bolii nu este pe deplin cunoscută,efectele fizice și impactul fiziologic ale diformităţiisunt bine documentate [1]. Criteriile de diagnosticale lui Scheuermann sunt pe larg acceptate, acesteafiind cuneiformizarea > 5° a cel puţin trei vertebreadiacente, cu unghiul cifozei toracice > 45° [7]. Datelereferitoare la incidenţa bolii sunt contradictorii,fiind estimate de la 0,4% la 8% din populaţie, cudistribuţie pe sexe 1:1 [4].Defcitul neurologic în MS este rar întâlnit, evoluândde la durere în spate sau durere radicularăpână la parapareză spastică [8, 10]. Manifestărileneurologice sunt, de obicei, secundare herniei dedisc la nivelul toracic, unghiului cifotic crescut șiîntinderii cordonului medular, chisturilor spinaleextradurale, fracturilor osteoporotice compresiveși dereglărilor vasculare din bazinul arterei spinaleanterioare, cauzate de compresia arterei spinaleAdamkiewicz.În manifestările neurologice ale MS tulburărilevasculare medulare ischemice ocupă un loc important,afectând în special persoane de vârstă tânără șiducând la un deficit neurologic invalidizant de lungădurată.Scopul lucrării este studierea particularităţilorclinice și a mecanismelor etiopatogenice ale tulburărilormedulare acute și cronice în MS.Material și metode. În studiu au intrat 93 depacienţi (45 bărbaţi și 48 femei), cu vârste cuprinseîntre 12 și 62 de ani, raportul bărbaţi/femei fiindde 1:1,1, care corespundeau criteriilor clinice șiradiologice ale MS cu diferite manifestări neurologice:sindrom algic toracal și radicular la adulţiși adolescenţi, dereglări ischemice medulare acuteși cronice. Investigaţiile suplimentare au fost: exa-

Ştiinţe Medicalemenele vertebroneurologic, de testare manuală,radiologic, roentgenometric și prin RMN.Rezultate. Instalarea acută a simptomatologieide afectare medulară a avut loc la 8 pacienţicu vârsta medie de 36 de ani, la care în anamnezăs-au remarcat dureri spinale toracale și/sau lombarecu durata de la câteva săptămâni până la 10ani. Analiza factorilor care au contribuit la declanșareasimptomatologiei neurologice a relevat că la6 pacienţi semnele de suferinţă medulară acutăau apărut după un efort fizic sau după ridicareagreutăţii într-o perioadă de la o oră până la 36 deore. O pacientă a menţionat că parapareza a fostprecedată de ședinţe de terapie manuală în urmăcu trei zile de la debut. La un pacient dereglărilevasculare medulare acute s-au dezvoltat fără o cauzăevidentă.Maladia s-a manifestat prin instalarea deficituluimotor de la parapareză ușoară până la paraparezăprofundă și paraplegie, asociat cu tulburări sublezionaleale sensibilităţii superficiale și/sau profunde, înfuncţie de nivelul localizării focarului ischemic. Sindromularterei spinale anterioare s-a constatat la 6 pacienţi,iar sindromul arterelor spinale posterioare – în2 cazuri.Caz clinic relevant de ictus ischemic medular pefundal de MS.Pacientul Gr., 20 de ani, pentru prima dată a fostinternat în Clinica de neurologie la vârsta de 17 anicu acuze de slăbiciune pronunţată în picioare, retenţiede urină.Din istoricul afecţiunii actuale. Debutul maladieia fost cu dureri în regiunea toraco-lombară acoloanei vertebrale, care s-au instalat acut după un137efort fizic cu ridicarea greutăţilor. Au fost administratepreparate antiinflamatorii nonsteroidiene, cuefect pozitiv parţial. Peste 7 zile, după o suprasolicitarefizică repetată (ridicarea unei greutăţi de 30kg), au apărut dureri intense arzătoare, sub formă decentură, în regiunea toracolombară, cu iradiere înambele picioare, care a durat circa 15 minute, slăbiciunetranzitorie în ambele picioare timp de 20 min.Peste aproximativ 1,5 ore slăbiciunea reapare, avândo evoluţie progresivă până la paraplegie, se instaleazăretenţia urinară. Pacientul a primit tratament înstaţionarul neurologic cu ameliorare parţiala. Peste3 ani de la debutul maladiei slăbiciunea în picioarea regresat până la monopareză moderată în picioruldrept și insuficienţă piramidală în piciorul stâng, tulburăride micţiune de tipul chemărilor imperioase.Examenul neurologic obiectiv a constatat omonopareză spastică moderată în piciorul dreptși insuficienţă piramidală în piciorul stâng. Forţamusculară în picioare: D – 4 grade, S – 4,5 grade.Hipertonus piramidal în membrele inferioare D>S,mers spastic. Reflexele osteotendinoase la mâinivii (D=S), rotuliene și achiliene – exagerate (D=S).Clonus plantar bilateral; semne patologice piramidaledin dreapta; cifoza toracică accentuată, lordozalombară ștearsă; limitarea mișcărilor active în regiuneatoracolombară a coloanei vertebrale; defansmuscular paravertebral.Investigaţiile suplimentare: examenul general alsângelui și al urinei nu a relevat modificări patologice.IRM toracolombară: modificări degenerativ-distroficemoderate ale discurilor intervertebrale toraciceși lombare, cu prolabare de nuclei pulpoși la nivelulL1-L2, L4-L5; hipertrofia ligamentului longitudinalFig. 1. A – focar ischemic la nivelul Th10–Th11; B – hipertrofia ligamentului longitudinal posterior (HLLP).

138posterior la nivelul Тh7-Тh9; stenozarea canaluluimedular la acest nivel. Cordonul spinal la nivelulTh10–Th11 în diametru mărit, cu prezenţa unei zonecu semnalitatea RM modificată patologic – hiperintensăîn T2W – de o formă alungită, plasată central.Diagnostic. Consecinţele accidentului vasculomedularischemic în sistemul arterei spinale anterioarela nivel toracal, cu parapareză spastică preponderentdin dreapta și dereglări sfincteriene de tipulchemărilor imperioase.Analiza factorilor etiologici prin investigaţii neuroimagisticea relevat că în majoritatea cazurilor dereglărilevasculare medulare acute s-au dezvoltat pefundalul stenozei canalului medular la nivelul Th8-Th12 – L1, ceea ce corespunde nivelului antideformaţieilombare, la care au contribuit hipertrofia ligamentuluilongitudinal posterior și hernii discale mono- șimultietajate.Dintre cei 8 pacienţi cu ictus medular, în 2 cazurisimptomatologia clinică a evoluat numai pe fundal destenozare a canalului medular la nivelul apexului cifozei,în combinare cu schimbări structurale vertebrale,caracteristice pentru OVJ în evoluţie. În aceste cazurise presupune mecanismul ischemiei medulare, datoratembolizării fibrocartilaginoase a vaselor medulare.Manifestările neurologice medulare cu evoluţielentă-progresivă au fost determinate la 17 pacienţi cuMS. Factorii care au contribuit la declanșarea acestorasunt unghiul cifozei, numărul segmentelor implicate,gradul de modificare a unghiului cifozei, varianteleanatomice locale, trauma și posibilă lezare secundarăa sistemului vascular medular.După caracterul tulburărilor motorii evidenţiate,s-au conturat următoarele sindroame clinice: sindromulspastic – în 11 (64,7%) cazuri și spastico-atrofic –la 3 (17,7%) pacienţi. La 3 (17,7%) bolnavi s-au marcatsemne iniţiale de suferinţă a sistemului motor, caracteristicestadiului de claudicaţie medulară intermitentă.Dereglările de motricitate s-au asociat cu afectareasferei senzitive de tip conductor și/sau segmentar și cutulburări sfincteriene.Caz clinic relevant pentru tabloul clinic de mielopatieevoluată pe fundal de MS.Pacientul D., 31 de ani, internat cu acuze de slăbiciuneși încordare în picioare, preponderent dindreapta, senzaţie de amorţeală în regiunea inferioarăa corpului și membrele inferioare, cu accent pedreapta, retenţie de urină și scaun, cu fenomene deincontinenţă, senzaţia de „șoc electric” pe tot traiectulcoloanei vertebrale.Din istoricul afecţiunii actuale: se consideră bolnavde 2 ani, maladia debutând cu slăbiciune progresivăîn piciorul drept la 2 săptămâni după o cădere dela înălţime pe ambele picioare, fără traumatism directBuletinul AŞMal coloanei vertebrale. Evoluţia maladiei a fost progredientă,cu asocierea treptată timp de 2 luni a slăbiciuniiîn piciorul stâng și amorţelei ascendente până larebordul costal, iar peste un an au apărut dereglărilede micţiune. În anamneză – dureri periodice în regiuneatoracală a coloanei vertebrale.Examenul neurologic Parapareză spastică. Forţamusculară în piciorul drept – 3 grade, în piciorulstâng – 3,5 grade. Hipertonus piramidal în picioare(D>S). Reflexele osteotendinoase la mâini vii (D=S),rotuliene și achiliene – exacerbate (D>S). Clonusplantar bilateral. Semnul Babinski – pozitiv bilateral.Reflexele abdominale absente. Hipoestezie de tip conductivpentru sensibilitatea superficială de la nivelulТh8, sensibilitatea profundă – afectare discretă. Dereglărilesfincteriene: retenţie de urină și scaun, cu fenomenede incontinenţă. Examenul general al sângeluiși al urinei nu a relevat modificări patologice.IRM medulară: aspect imagistic al ischemiei medularela nivelul Тh2-Th4, marcate prin semnal hiperintensîn Tw2, iregularităţi de contur al cordonuluimedular, ușor mărit în volum pe porţiunea indicată.Modificări degenerativ-distrofice în corpurile vertebraleale porţiunii dorsale; prolabarea discului intervertebralТh8-Тh9, cu stenozarea canalului medularla acest nivel.Fig. 2.

Ştiinţe MedicaleDiagnostic. Mielopatie toracala vertebrogenă,discogenă (consecinţele maladiei Scheuermann, herniede disc Th8-Th9), cu parapareză spastică moderatexprimată, dereglări conductive de sensibilitate și tulburărisfincteriene de tip retenţie.Discuţii. Lazortes G. et al. distinge trei sindroameclinice ale ictusului medular: sindromulafectării medulare transverse complete, sindromularterei spinale anterioare și sindromul arterei/arterelorspinale posterioare. Sindromul afectării medularetransverse complete e mai mult caracteristicictusului medular și mai puţin mielopatiilor vascularecronice [6].Conform clasificaţiei propuse de Gherman D.și Scoromeţ A., ictusul ischemic medular poate fide geneză compresivă, trombotică, netrombotică șiembolică [14]. Mecanismul compresiv, în cele maidese cazuri, este datorat factorului spondilotic. Înliteratura contemporană sunt descrise mecanismelede afectare a vaselor spinale în cazul următoarelormodificări degenerative ale coloanei vertebrale:osteofitoza, hernia discală, compresia medulară deligament galben în timpul hiperextensiei coloaneivertebrale [5, 12]. La pacienţii cu MS au fost determinatedouă zone compromise: apexul cifozeiși nivelul Th8-Th12, care în majoritatea cazurilorcorespunde zonei de traiect al arterei radiculomedulareAdamkiewicz. Zona toracolombară, fiindintermediară între cifoza toracică excesivă și lordozalombară accentuată, este supusă dereglării distribuiriioptime a sarcinii asupra coloanei vertebraleși modificării rigidităţii unor structuri conjunctivtisulare.Decompensarea sistemului tisular activeazăreacţiile compensatorii în segmentul motor vertebral,compus din disc intervertebral, corpuri vertebrale,articulaţii intervertebrale și aparat musculoligamentar.Discurile intervertebrale devin vulnerabilepentru acţiunea distructivă biomecanicăîn încărcări neînsemnate, inclusiv în cele fiziologice,astfel producându-se prolabările și herniilediscale. La pacienţii cu MS se observă tendinţa deruptură discală la apexul cifozei [9]. Majoritateadin ele se produc la nivelul Th7-Th8 sau Th8-Th9.De menţionat că o hernie discală relativ mică provoacăun deficit neurologic major. Factorii carepot influenţa instalarea compromisului medularsunt vascularizarea fragilă și diametrul relativ mical canalului medular la nivel toracic. La fel, la pacienţiitineri structura discală nu este degeneratăși poate acţiona ca o masă solidă. Coloana toracală,fiind flexată și extinsă, condiţionează întindereasau scurtarea structurilor de la nivelul convexităţii.Măduva spinării este mai puţin elastică în139segmentele toracale superioare. Dura este fixată înregiunea cranială și cea sacrală, fiind de asemeneapuţin elastică. La flexia coloanei vertebrale dura seextinde și este sub presiune. În cifozele unghiulare,există o presiune crescută în partea posterioarăa durei, fapt care duce la compresia și deplasareamăduvei spinării anterior spre corpurile vertebrale[2, 11].În literatura de specialitate sunt relatări despreposibilitatea leziunii ischemice medulare prinembolizare fibrocartilaginoasă. Examenul morfopatologica evidenţiat mielomalacia extensivă,cauzată de numeroase ocluzii ale vaselor spinaleprin emboli de nucleu pulpos [3]. Numeroase artereși vene mici ale măduvei spinale au fost găsiteocluzate de fibrocartilagiu tipic. Se remarcăcă la acești pacienţi n-au fost diagnosticate herniidiscale tipice, dar prin radiografii cu rezoluţiemare au fost observate prolabarea maselor discaleîn corpul vertebral și iregularităţi ale platourilordiscale ale corpurilor vertebrale adiacente. Potrivitlui Yogananden, sub acţiunea presiunii înaltea nucleului pulpos, materialul fibrocartilaginospătrunde în venele și arterele corpului vertebral,iar apoi în vasele radiculare, provocând ischemiamedulară [13]. Astfel, apare ipoteza că la pacienţiicu osteocondropatia juvenilă pe fundal de schimbăristructurale ale platiurilor discale, insuficienţăcongenitală a elementelor discului intervertebral,osteoporoză a corpurilor vertebrale, presiune intradiscalămajorată, are loc deplasarea nucleuluipulpos în corpul vertebral și, posibil, pătrundereamaselor discale fibrocartilaginoase în vasele corpurilorvertebrale [13]. Acest mecanism a fost presupusla 2 pacienţi din studiul nostru.Astfel, evoluarea manifestărilor neurologicepe fundalul deformaţiei cifotice, probabil, este legatăde particularităţile anatomice ale regiunilortoracice și toracolombare ale coloanei vertebrale șiale măduvei spinării (în primul rând, menţionămlegătura cu mărimea canalului medular, varianteleanatomice de dezvoltare a vaselor spinale și cu posibilităţilespaţiale de rezervă), la fel de dimensiuneaîntinderii cifozei.Metodelor neuroimagistice le revine rolul de bazăîn obiectivizarea atât a modificărilor clasice ale maladieiScheuermann, cât și celor structurale vertebraleși medulare, caracteristice complicaţiilor neurologicedin boala dată.Concluzii1. Dereglările degenerativ-distrofice ale coloaneivertebrale din maladia Scheuermann ocupă unloc important în declanșarea tulburărilor medulareischemice acute și cronice, afectând atât persoane

140de vârstă tânără cu MS în evolutie, cât și pacienţicu MS suportată. Acestea evoluează, în majoritateacazurilor, în sistemul vascular medular inferior,manifestându-se prin sindromul arterei spinaleanterioare.2. Factorii care contribuie la declanșarea manifestărilorneurologice medulare includ gradulunghiului cifozei, numărul segmentelor implicate,gradul de modificare a unghiului cifozei, varianteleanatomice locale, trauma și posibila lezare secundarăa sistemului vascular medular prin întindere saucompresie directă.3. Examenul prin IRM a coloanei vertebralepune în evidenţă stenoza canalului vertebral lanivelul cifozei toracice sau trecerii toracolombare,în combinare cu hipertrofia polisegmentară aligamentului longitudinal posterior și a celui galben,prolabarea și hernii discale multiple, acesteacauzând declanșarea atât a tulburărilor vasculomedulareacute, cât și a celor cronice. Localizareade predilecţie a procesului stenotic este regiuneaapexului cifotic și a trecerii toracolombare.Bibliografie1. Ali R.M., Green D.W., Patel T.C. Scheuermann’s kyphosis.Curr. Opin. Pediatr., 1999; vol.11, 1: 70-75.2. Ballantyne E.S., Findlay G.F.G. Thoracic Spinal Stenosis.Neuro-Orthopedics 1995; vol.17/18:107-114.3. Bockeneck W.L., Bach J.R., Alba A.S. et al. Fibrocartilaginousemboli to the spinal cord: A case report. Arch.Phys. Med. Rehabil., 1990; vol. 71:754.4. Fisk J.W., Baigent M.L., Hill R.D. Incidence ofScheuermann’s disease. Preliminary report. Am. J. Phys.Med., 1982; vol. 61, 1. P:32-35.5. Gondim J., Ramos Junior F. Thoracic spinal cordcompression at two levels due to ligamentum flavum calcification.Case report. Arg. Neuropsiquiqtr, 1998; vol.56:307-311.6. Lazorthes G. Blod supply and vascular pathology ofthe spinal cord. Spinal Angiomas. Ed. Pia H.W., DjindjianR., Berlin, Springer-Verlag, 1978:10.7. Murray P.M., Weinstein S.L., Spratt K.F. The naturalhistory and long-term follow-up of Scheuermann’s kyphosis.J. Bone Joint Surg., 1993; vol.75-A.:236-248.8. Song KS, Yang JJ. Acutely Progressing ParaplegiaCaused by Traumatic Disc Herniation through PosteriorSchmorl’s Node Opening into the Spinal Canal inLumbar Scheuermann’s Disease. Spine (Phila Pa, 1976),2011; Jan. 19.9. White A.A., Panjabi M.M. Clinical biomechanicsof the spine. Second edition. Phyladelphia: J. B. Lippincottcompany, 1990; 772 p.10. Wischnewski W., Pfeiffer A. Scheuermann’sdisease as predisposition of later spinal disease and itseffect on expert assessment in occupational disease examinations.Versicherungsmedizin, 1996; 48:126-148.Buletinul AŞM11. Wenger., Dennis R., Steven L. Scheuermann’s kyphosis.Spine, 1999; vol. 24:2630-2639.12. George A. Kapetanos, Paraskevas T. Hantzidis,Kleovoulos S., Anagnostidis and John M. Kirkos. Thoraciccord compression caused by disk herniation in Scheuermann’sdisease. European Spine Journal, 2007; vol. 15, suppl 5:553-558.13. Yoganaden N., Larsen S.J., Gallagher M. Correlationof microtrauma in the spine with intraosseous pressure.Spine, 1994; vol. 19:435.14. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Нарушенияспинномозгового кровообращения. Кишинев, 1981; 318 с.RezumatTulburările ischemice medulare ocupă un loc importantîn șirul complicaţiilor neurologice ale maladieiScheuermann, afectând în special persoane de vârstă tânărăși ducând la un deficit neurologic invalidizant delungă durată. Studiul efectuat a demonstrat rolul modificărilordegenerativ-distrofice ale coloanei vertebrale înetiopatogeneza acestora prin mecanismul de compresievasculară sau medulară, pe fundal de stenoză a canaluluivertebral la nivelul cifozei toracice sau trecerii toracolombare,în combinare cu hipertrofia polisegmentarăa ligamentului longitudinal posterior și a celui galben,prolabarea și hernii discale multiple, acestea cauzând declanșareaatât a tulburărilor vasculomedulare acute, câtși a celor cronice.SummaryIschemic spinal disturbances play an important rolein the neurological complications of Scheuermann disease,affecting in particular young persons and leading to a longtermdisabling neurological deficit. Our study demonstratedthe role of degenerative-dystrophic changes of the spinein their etiopathogenesis by mechanism of vascular or spinalcompression due to stenosis of the spinal canal at theapex of thoracic kyphosis or in the thoraco-lumbar levelin combination with multilevel hypertrophy of posteriorlongitudinal and yellow ligaments and the multiple discherniations, these causing both acute and chronic spinalvasculardisorders.РезюмеСпинальные ишемические нарушения занимаютважное место в неврологических осложненияхпри болезни Шейерманн, поражая преимущественнолюдей молодого возраста, приводя к продолжительномуинвалидизирующему неврологическомудефициту. Данное исследование выявило рольдегенеративно-дистрофических изменений позвоночникав этиопатогенезе данного заболевания в механизмесосудистой или медуллярной компрессии нафоне стеноза позвоночного канала на уровне кифозаили грудо-поясничного перехода, в комбинации сгипертрофией задней продольной и жёлтой связок имножественными грыжами дисков, вызывая острыеи хронические ишемические поражения спинногомозга.

Ştiinţe MedicalePATOLOGIADISCOVERTEBRALĂȘI SCLEROZA MULTIPLĂ__________________________________________Rodica Prodan, prof. dr.,Diana Hodorog, sef lucrari, dr.,Clinica I de Neurologie,Universitatea de Medicină și Farmacie“Gr.T. Popa”, IașiAsocierea dintre scleroza multiplă și patologiadiscovertebrală este posibilă, iar prezenţa celor douăafecţiuni la același pacient ridică probleme dificile dediagnostic și de decizie terapeutică.Scleroza multiplă (SM) este o afecţiune cronicăa sistemului nervos central, caracterizată prinepisoade de inflamaţie și demielinizare focală culocalizări multiple, diseminate în timp, ce implicămecanisme autoimune îndreptate împotriva proteinelormielinei, dar și un proces de degenerescenţă,cu o funcţie oligodendrocitară anormală. În acelașitimp, asociază un proces de degenerescenţă axonalăla o persoană cu susceptibilitate genetică pentruboală. Nu este clar dacă leziunile inflamatoare reprezintăun proces patogenic primar, iar degenerescenţaaxonală este secundară. Ar fi posibil ca leziunilecaracteristice bolii să fie cele neurodegenerative, iarprocesele inflamatoare să reprezinte epifenomene.O altă ipoteză presupune că ambele tipuri de leziunisunt primare, cu evoluţie relativ independentă, darintercondiţionată. Episoadele de inflamaţie și demielinizarefocală stau la baza puseelor clinice (recăderiurmate, cel mai adesea, de remisiuni). Diagnosticulde SM impune: asocierea de semne clinice și paraclinice;respectarea criteriilor McDonald (2005); obiectivareadiseminării în timp și spaţiu a leziunilor cucaracter inflamator.Numerosi alţi autori au făcut referire în studiilelor asupra asocierii între SM și hernia de disc(HD). Astfel, Giroud M. și colab. Descriu, în 1985,așa-numita sciatica “atipică” la 7 pacienţi, cu sclerozămultiplă. Caracteristicile acesteia erau: debuttimpuriu ce precede orice altă manifestare a bolii;episoade repetitive, scurte, paroxistice, hiperalgice;absenţa triggerului de efort sau mecanic; absenţaameliorării la efort sau antiinflamatorii nesteroidiene(AINS). Ulterior, Burgerman R. și colab. (1992)fac urmatoarele referiri la asocierea dintre spondilozacervicală și SM:‣ pe o serie de 6 pacienţi cu spondiloză cervicalăși SM se precizează faptul că cele 2 afecţiuni potcoexista și își sumează efectul asupra gradului de afectarea sistemului nervos;141‣ evaluarea pacienţilor tineri cu simptome despondiloză cervicală trebuie să includă ideea unei posibilecoexistenţe a SM;‣ evaluarea pacienţilor cu SM cunoscută, cedezvoltă semne noi de afectare medulară cervicală,trebuie să impună reluarea explorării spinale neuroimagistice;‣ dacă progresia semnelor clinice coincidecu progresia documentată a compresiei anatomice,trebuie luată în calcul decizia de intervenţiechirurgicală.Korovessis P. și colab. (1996) raportează 1 caz cuSM și 3 HD simultane (cervicală, dorsală și lombară).Young W.F. și colab. (1999) mentionează 7 pacienţicu SM ce au dezvoltat semne de hernie de disc sauspondiloză la diferite nivele, la aceștia fiind menţionaterezultate postoperatorii bune. Banit D.M. și colab.(2003) fac referire la 1 caz de mielită transversă recurentăidiopatică după chirurgie pentru HD lombară,iar Clifford și Trotter cercetează prezenţa patologieide tip sciatică la 12 pacienţi cu SM. Dintre aceștia,doar la 1 caz este descrisă HD, în timp ce la 1 caz afost diagnosticată sciatica în cadrul unui puseu deSM, rezolvată după corticoterapie. Jong-Tae K. și colab.(2009) descriu 1 caz de HD C3-C4 cu sindromulBrown-Sequard (poate fi prezent și în SM).Manifestările clinice cele mai sugestive pentrudiagnosticul de SM sunt multiple și variate, darunele dintre acestea pot fi prezente și în tabloul clinical HD:a. anomalii senzitive: parestezii, dureri, semnulLhermitte;b. anomalii motori: deficit motor, spasticitate,contracţii spastice;c. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral:vertij;d. alte anomalii: crize paroxistice, anomaliivezicale.Durerea reprezintă un simptom comun la pacienţiicu SM și poate avea aspecte diferite: acută saucronică, profundă, sub formă de arsură sau lancinantă,localizare greu de delimitat sau segmentară.Sindroamele algice cervicale cu aspect radicularpot corespunde unei leziuni medulare cervicalesau unei hernii de disc cervicale, explorareaimagistică prin rezonanţă magnetică (IRM) fiindesenţială pentru diagnosticul diferenţial. Simptomatologiaalgica lombară asociată cu semne radiculare,poate fi prezentă la debutul SM, dar și peparcursul evoluţiei bolii. Durerea severă, profundăsau persistentă în regiunea lombară sau în ceatoracală poate să sugereze o HD, sau poate precedacu până la 48 de ore celelalte semne din mielitatransversă în cadrul unei SM.

142Durerea la nivelul coloanei este frecventă înSM, dar nu trebuie atribuită automat bolii; musculaturaparavertebrala este suprasolicitată în contextuldeficitelor motorii spastice, deci genereazădurere și impune excluderea altor cauze, inclusiv aHD. Este importantă identificarea exactă a cauzeidurerii, pentru a se realiza corecţia condiţiilor generatoare.Tratamentul durerii în SM presupune: fiziochinetoterapia,stimulare nervoasă electrică transcutanată,terapia medicamentoasă (AINS, medicaţiepentru durerea neurogenă – gabapentină, carbamazepină,amitriptilină, valproat) și consilierea psihologică.Trebuie menţionat faptul că disestezia la nivelulmembrelor, durerile articulare și musculoscheletalecorelate cu spasticitatea și deficitele motorii asociateSM, generează la rândul lor, dizabilitate și stres afectiv.De asemenea, terapia specifică SM și a simptomelorasociate poate determina osteoporoza și poate exacerbadurerea și dizabilitatea corelată cu aceasta. Totodată,eforturile de combatere a durerii pot avea efectenegative pe fundalul simptomelor din SM, cum ar fifatigabilitatea.Este cunoscut faptul că la pacienţii cu SMpot fi prezente simptomele paroxistice, definiteca un grup de manifestări (senzitive sau motorii)care apar brusc, se extind în câteva secunde,durează secunde sau minute, apar de mai multeori în cursul unei zile și nu lasă deficite reziduale.Aceste manifestări paroxistice sunt consecinţaunei transmiteri efaptice a impulsurilor nervoasela nivelul axonilor în zonele de demielinizare. Elesunt declanșate de căldură, de stimuli senzitivi saude anumite mișcări. Aspectul clinic este diferit:distonii paroxistice, spasme tonice, deficit motortranzitoriu, miokimii faciale, singultus, paresteziiparoxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice,prurit paroxistic. Simptomele evidenţiatepot fi întâlnite și în asociere cu HD cu diverselocalizări.În perioada de debut al SM pot exista similitudiniclinice cu evoluţia unei compresii medularesau a unei HD. De aici rezultă importanţa anamnezeipentru descoperirea unor episoade tranzitorii,atât SM, cât și HD, având o evoluţie periodică. Diferenţiereaeste cu atât mai dificilă cu cât episoadelepot fi la o distanţă lungă faţă de simptomatologiaactuală. În aceste condiţii, asocierea semnelor piramidale,cerebeloase, de cordoane posterioare saude trunchi cerebral la simptomatologia algică detip radicular trebuie să determine cercetarea uneieventuale SM. Trebuie avut în vedere faptul că HDpoate fi un episod în evoluţia unei SM sau poate re-Buletinul AŞMprezenta o simptomatologie ce maschează debutulunei SM.O serie de afecţiuni foarte diverse preteazăadesea la confuzii cu SM, printre acestea fiind citateboli care seamănă clinic cu SM (infectii, colagenoze,tulburări metabolice și endocrine, boli geneticeetc.), dar și anomalii structurale craniocerebraleși ale coloanei vertebrale, din care fac parte și discopatiilevertebrale. Dificultăţile de diagnostic înSM sunt prezente mai ales în cazurile în care simptomelesupramedulare lipsesc, deoarece o serie deafecţiuni medulare sau radiculare pot avea evoluţieîn mai multe episoade asemănătoare (HD cervicală/dorsală/lombară),mielopatia spodilovertebrogenăcervicală.Multitudinea diagnosticelor diferenţiale din SMjustifică uneori clasarea iniţială eronată a acestor cazuride sindroame radiculare prin hernie de disc, precumși invers, ignorarea unor hernii de disc concomitentecu SM.În faţa unui bolnav cu lombosciatică este necesarsă se stabilească dacă este o sciatică adevărată, dacăsciatica este radiculară, dacă sindromul uni/pluriradiculareste de origine discală sau nu.Discopatia vertebrală reprezintă o afecţiunedegenerativă la care se asociază, într-o măsurămai mare sau mai mică factorul traumatic, modificăriledegenerative, implicarea alterării sistemuluiosmotic funcţional. Cu alte cuvinte, difuziuneasubstanţelor nutritive prin diferenţa de presiunehidrostatică și osmotică dintre os și disc este afectatăde înaintarea în vârstă, ceea ce va avea dreptconsecinţă modificări locale cu alterarea progresivăa difuziunii de la vertebră spre disc, dereglareametabolismului discal și determinarea unor procesedegenerative prin deficit de nutriţie.Discul intervertebral format din nucleul pulpos,inelul fibros și două plăci cartilaginoase atașate lacorpiii vertebrali suferă o degenerare ce parcurge maimulte stadii anatomoclinice:‣ St. I – lombalgia (fisuri în lamele ineluluifibros);‣ St. II – blocaj lombar (fragmente de inel pulpospătrund în fisurile inelului fibros);‣ St. III – hernia de disc – ieșirea conţinutuluidiscal în spaţiul canalului rahidian sub formă de:protruzie, sechestru liber/parţial atașat sub/transligamentar;stadiile sunt iritativ, paretic, paralitic;‣ St. IV – stadiul de discartroză, presupune: îngustareaspaţiului, osteofite, îngroșarea ligamentară,artroză interapofizară, fibroză periduroradiculară ceconduc la stenoză vertebrală.Există o serie de factori predispozanţi pentruhernia de disc: poziţia defectuoasă, menţinerea

Ştiinţe Medicaleîndelungată a aceleiași posturi, lipsa antrenamentuluimusculaturii paravertebrale sau slab dezvoltată.Frecvenţa herniei de disc după GreenbergM.S. (2001) ar fi următoarea: cervical – 5–10%,toracal 3%, lombar superior – 10–15 %, lombarinferior > 80%.Sciatica radiculară ca urmare a herniei de discafectează cca 1/100.000 locuitori pe an, în populaţiaadultă (Albeck, 1996). Un studiu efectuat deRusu M. (1987) pe o serie de 11148 pacienţi cuHD, identifică 148 pacienţi cu SM, reprezentând0,09% din totalul HD. Direcţiile de herniere a disculuipot fi:‣ intraspongioasă (> platou inferior)‣ anterioară /ventrală (mai frecvent în regiuneacervicală și cea lombară, se asociază cu osteofite „ciocde papagal”‣ posterioară (determină durerea radiculară).Gradele de herniere pot fi:- protruzie discală- hernia de disc simplă (nucleu pulpos în cavitate,menţinut de ligamentul longitudinal posterior)- hernia de disc ruptă- hernia de disc liberă.După poziţionarea HD în plan sagital, aceastapoate fi: mediană, paramediană, laterală sau lateral-extremă(intraforaminală sau extraforaminală).Simptomatologia HD depinde de localizare:‣ cervicală – durere cervicobrahială, deficitsenzitivomotor, cu aspect de tetrapareză sau parapareză(prin compresie medulară/mielopatie cervicală);simptomele secundare sunt: cefalee, vertij, tinitus, nevralgiede trigemen;‣ dorsală – dureri, parapareză;‣ lombară – lombalgii, lombosciatică, parapareză,“foot drop” (interesarea L5 prin HD, dar șiîn SM).Frecvenţa localizării la nivel cervical este cu aspectulC6-C7 > C5-C6 > C6-C7, probabil datoritămobilităţii mai mari a porţiunii cervicale în zona detranziţie.În sciatică discală neparalizantă:- debut brusc, legat mai mult/mai puţin de efort;- durere mai accentuată dimineaţa (relaxarea ligamentelornoaptea);- simptomatologia algică este în mai mare măsurălegată de poziţie, accentuată la tuse;- antecedente similare mai puţin intense, frigul,umezeala, febra, obezitatea agravează durerile;- simptomatologia unilaterală este simptomuldominant, durerea fiind iniţial lombară, apoi lombosacrată;143- durerea obligă la repaus, se atenuează prin poziţiiantalgice;- examenul obiectiv: contractură musculară, deformareacoloanei, atrofii, tulburări de sensibilitate,modificări de reflexe; tulburări circulatorii discrete(raceala tegumentelor la extremităţi, paloarea pielii,cianoza, rar edem local);- manevrele algogene pozitive, palparea traiectuluinervos declanșează durerea.Semnele negative pentru suferinţa radiculară suntreprezentate de absenţa exagerării reflexelor osteotendinoase,absenţa semnului Babinski și a tulburărilorsfincteriene. Aceste semne pot fi, însă, prezente atuncicând există tulburări ale circulaţiei arteriovenoase încanalul rahidian.În sciatica paralizantă durerile se asociază cu parezade tip radicular. Durerea sciatică implică suferinţavertebrală și radiculară și poate fi obiectivată printeste specifice. Originea discală a sindromului radiculareste stabilită prin evoluţia stadială (lombosciatică,exacerbarea durerilor radiculare în anumite poziţii,existenţa atitudinii antalgice), care necesita confirmareaIRM sau TC.Diagnosticul HD la un pacient cu SM impuneluarea unei decizii în ceea ce privește orientareaacestuia către serviciul de neurochirurgie. Aceastase impune dacă sindromul radicular este hiperalgicși vertebral violent sau există sciatică paralitică.Diagnosticul HD se bazează pe anamneză, corelatăcu examenul clinic și rezultatele explorărilor paraclinice(IRM/TC/examenul LCR). Anamneza trebuiesă stabilească caracterul simptomelor, al durerii,evoluţia lor în timp. Sugestive pentru HD sunt:- durerea în regiunea lombară inferioară sau gluteală;- durerea iradiată de-a lungul membrului (radiculopatie);- durerea apărută la flexie, rotaţie sau ortostatismprelungit, caracter ascuţit;- debut acut după un traumatism;- durere localizată unilateral, agravată de mișcareși ameliorată de odihnă (poziţie antalgică).Examenul fizic trebuie să evalueze modificareacurburilor fiziologice, posturile anormale și să apliceteste algogene.Studiile imagistice își aduc aportul la diagnosticulHD:1. IRM este superioară TC (vizualizează coloana,rădăcinile nervoase, nucleul pulpos, gradulafecţiunii). S-a constatat că peste 60% din pacienţiiasimptomatici, care au fost exploraţi IRM dinalte motive, aveau un anumit grad de HD. IRM

144precizează discul herniat și anatomia structurilormoi (ligamente, grăsime, vase sangvine), fiind indispensabilăpentru diagnosticul precis.2. TC – permite evaluarea diametrului canaluluiradicular și a stării ţesuturilor moi.3. Radiografia de coloană – exclude alte afecţiuni(stenoza spinală, spondilolisteza etc.). Poatepune în evidenţă pensare unică (> L4-L5, apoi L5-S1, apoi L3-L4) sau pensări multiple. De menţionatfaptul că ultimele spaţii intervertebrale lombare au opensare posterioară fiziologică, iar aparenta pensarese va compara cu spaţiul suprajacent. Există sciaticădiscală fără pensare (HD ce nu sunt voluminoase,dar determină sciatalgie prin stază și edem), dar șipensări fără sciatică (HD cu deplasare ventrală, fărăafectarea canalului rahidian).Modificările LCR prezente în SM de tipul: pleiocitozămoderată (

Ştiinţe MedicaleROLUL FACTORULUISPONDILOTIC ÎN MIELOPATIATORACICĂ COMPRESIVĂȘI CEA VASCULARĂ______________________________________Marina Sangheli1, dr. med., conf. univ.,Diomid Gherman2, prof. univ., academician,Svetlana Pleșca2, dr. med.,1USMF „Nicolae Testemiţanu”,2 Institutul de Neurologie și NeurochirurgieMăduva spinării este subiectul diverselor maladiivasculare similare patologiei cerebrale, darparticularităţile anatomice și embriologice predispunsusceptibilitatea acesteia la sindroamele carenu au repercusiuni intracerebrale. Actualmenteincidenţa ischemiei medulare este înaltă, fiindatribuită diverșilor factori etiologici: hemodinamici,vasculari sau compresivi. Cu toate că aceastaeste mai rar întâlnită decât patologia vascualră cerebrală,prevalenţa reală a ischemiei medulare nueste cunoscută [4, 6].Diagnosticul ischemiei medulare rămâne șiastăzi dificil, în pofida utilizării metodelor modernede investigare, cum ar fi imageria prin rezonanţămagnetică (IRM). În baza datelor lui D.Gherman și A. Scoromeţ, la 35% din pacienţii internaţiîn secţiile neurologice diagnosticul a foststabilit incorect. Deseori diagnosticul de mielopatieischemică se stabilește prin excluderea unorentităţi nozologice, cum ar fi: scleroza în plăci, siringomielia,poliomielita, afecţiunile infecţioase,degenerescenţele medulare, anomaliile de dezvoltarea coloanei vertebrale cu sindroame spinale,leucodistrofia, tumorile medulare etc. [11, 12].Măduva spinării este considerată mai puţin vulnerabilăla ischemie și leziuni hipoxice decât multearii cerebrale. Din aceste considerente, spaţiul detimp între apariţia hipoxiei și leziunea tisulară ireversibilăpare a fi mai mare pentru măduva spinăriidecât pentru creier. Această perioadă largă de reversibilitatea afectării neuronale medulare teoreticasigură clinicienilor oportunităţi mai mari pentrutratamentul patologiei ischemice, utilizând metodechirurgicale și farmacologice în prevenirea leziuniineurologice cronice [2].O problemă primordială în studierea și cunoastereapatologiei ischemice medulare este vascularizareamăduvei spinării. Două surse majoreasigură irigarea măduvei spinării în plan longitudinal:bazinul arterei spinale anterioare (ASA) șial celor două artere posterioare. Mai multe artere145radiculare furnizează o mare parte din fluxul sangvinmedular prin artera spinală anterioară, cea maimare fiind artera Adamkiewicz. În comparaţie curegiunile cervicală și lombară, circulaţia sangvinăspre regiunea toracică medie este relativ mai săracă,fiind asigurată dintr-un singur vas radicularimportant. La nivel toracic, reţeaua anastomoticăeste mai puţin dezvoltată și ASA deseori se prezintăprin întreruperea continuităţii. Acest nivel tradiţionalse consideră mai vulnerabil la hipoperfuzie sauocluzie a unicei artere [5].Tulburările medulare pot fi rezultatul deteriorăriiatât a sistemului vascular propriu-zis în compresia ladepărtare a vaselor ce o alimentează, cât și în cazulcompresiei directe a ţesutului medular.Scopul studiului a constat în determinarea particularităţilorclinice de manifestare a mielopatiei compresiveși celei vasculare de origine vertebrală, ce facemiză pe datele de explorare clinico-electrofiziologicăși neuroimagistică.Material și metode. Studiul a cuprins 51 depacienţi (17 femei și 37 bărbaţi) cu mielopatietoracică de origine vertebrală, limitele de vârstăfiind cuprinse între 19 și 72 de ani. Pe lângă examenulcliniconeurologic efectuat, pacienţii au fostsupuși cercetării neuroimagistice (spondilografiasimplă, tomomielografia computerizată – TMC,IRM) și electrofiziologice (potenţiale evocate motorii– PEM).Rezultate. Studiul efectuat a evedenţiat că,din lotul general asistat, 45 de pacienţi (88,2%) auprezentat manifestări clinice de suferinţă medularăîn bazinul ASA, iar în 6 cazuri tabloul clinical mielopatiei toracice a evoluat în sistemul ASP(11,8%).Examenul cliniconeurologic a dedus că toţi cei51 de pacienţi cu patologia anunţată s-au prezentatcu tulburări de motricitate. Iniţial acestea au fostinconstante și se depistau doar la efort fizic, tabloulclinic exprimându-se prin claudicaţie medulară intermitentă(D. Gherman, 1972; D. Gherman, A. Scoromeţ,1985) la 17 pacienţi (33,3%) supravegheaţi.Sindromul spastic a fost prezent în majoritatea cazurilorla 23 pacienţi (45,1%), iar cele spastico-atroficși atrofic au evoluat mult mai rar – la 7 (13,7%) și,respectiv, la 4 bolnavi (7,9%).În studiul efectuat durerea a fost observată la42 de pacienţi (82,3%), având următoarele caracteristici:1) durere toracică localizată în unul din segmenteletoracice Th4-Th12 – în 19 cazuri (45,2%);2) durere axială – la 17 pacienţi (40,4%); 3) durereradiculară la nivel toracic inferior Th8-Th12 – la 6bolnavi (14,3%).În tabloul clinic al pacienţilor cu mielopatie

146toracică, în 34 cazuri, simultan cu alterarea sfereimotilităţii, au fost determinate dereglări de sensibilitatesuperficială de tip conductiv în 19 cazuri(55,9%) și segmentar – la 9 pacienţi (26,5%). Dereglăriale sensibilităţii profunde de tip conductivau fost observate în 6 cazuri (17,6%). Tulburărilesfincteriene au avut un caracter central în majoritateacazurilor – la 37 pacienţi, manifestându-seprin retenţie urinară la 10 bolnavi (27%), incontinenţăsegmentară de urină – la 19 (51,3%), iarchemări imperioase de micţiune au avut 8 pacienţi(21,7%).În cadrul studiului efectuat s-au remarcat atâtforme clinice cu simptomatologie neurologică simetrică– la 17 pacienţi (33,3%), cât și asimetrică – în 34cazuri (66,7%).Examenul prin PEM a permis determinareastării funcţionale medulare la pacienţii cu mielopatietoracică. La bolnavii cu claudicaţie medularăintermitentă se înregistrează majorarea izolatăa timpului central motor de conducere (TCMC).La pacienţii cu sindrom neurologic bine conturatmodificările PEM sunt evocatoare. În cazurile cusindrom spastic se înregistrează majorarea TCMCși diminuarea amplitudinii potenţialelor obţinuteprin stimularea magnetică transcorticală. Lapacienţii cu sindrom atrofic se înregistrează, deasemenea, amplitudinile potenţialului radicular.Modificările PEM au fost în corelaţie cu gradulBuletinul AŞMdeficitului neurologic: creșterea TCMC este directproporţională cu severitatea afectării căilor motoriimedulare.Metodele neuroimagistice de cercetare au pusîn evidenţă hernii discale în 9 cazuri, osificarea ligamentuluiflav (OLF) – la 6 pacienţi, osificarea ligamentuluilongitudinal posterior (OLLP), în asocierecu stenozarea congenitală a canalului medularde nivel toracic – în 6 cazuri, OLF combinată cuOLLP – în 8 cazuri, fracturi tasate – 8 cazuri, osteofiteposterioare – în 7 cazuri, stenozarea lateralaa canalului medular cauzată de hipertrofia articulaţiilorintervertebrale – la 7 pacienţi, la fel au fostobiectivizate modificările ţesutului medular, caracteristicemielopatiei.Discuţii. Odată cu creșterea posibilităţilor neuroimagisticeale TC și IRM, treptat a fost recunoscutrolul modificărilor structurale și degenerativdistroficeale coloanei vertebrale în etiopatogenezamielopatiei toracice. Mielopatia spondilotică maifrecvent este relatată stenozării canalului medular culeziuni ischemice mixte prin compresia vaselor pialeși aferente sau a măduvei spinale propriu-zise. Afectareamedulară clinic se caracterizează prin parezeprogresive și deficit senzorial, măduva spinării prezentându-seprin atrofie și mielomalacie. Leziunilevariază de la pierderea substanţei albe și cenușii pânăla necroză cu fagocite bogate în lipide și proliferareaţesutului conjunctiv [6].Fig. 1. Hipertrofia ligamentului flav. Fig. 2. Stenozarea canalului medular la nivelul Th 9-10.

Ştiinţe MedicaleExistă studii experimentale și clinice, care confirmărolul factorului vascular în patofiziologiaspondilozei vertebrale [3]. Trei factori vascularisunt implicaţi de sine stătător sau în diferite combinaţii:1) compresia parţială a arterelor segmentarăsau medulară la intrarea în canalul foraminalîngust, 2) compresia directă a arterelor piale saucentrale și 3) stenozarea canalului medular cu compresiavenoasă sau dereglarea drenajului venos almăduvei spinării [2].Stenoza canalului medular toracal este o afecţiuneîn care măduva spinării sau nervii spinali suntcomprimaţi de ingustarea canalului vertebral. Porţiuneavertebrală toracică are câteva caracteristiciunice, care diferenţiază stenoza toracică spinală destenoza din alte regiuni. Aceasta rareori apare înmod izolat, dar deseori este însoţită de stenoza înzona lombară și/sau cea cervicală [7].Canalul spinal este în mod natural mai îngustîn zona toracică, chiar dacă dimensiunea măduveispinării rămâne aceeași, ceea ce înseamnă că existămai puţin spaţiu suplimentar, astfel încât o obstrucţieminimală poate declanșa simptomatologiaclinică.Stenoza toracală, ca și cea cervicală și lombară,poate fi congenitală sau dobândită. Cele mai multestenoze toracice se datorează modificărilor degenerative,cum ar fi hipertrofia la nivelul articulaţiilor intervertebrale,osteofitele, patologia discului intervertebralși altele [7].Incidenţa herniilor de disc toracale este maimică decât de nivel cervical sau lombar [3, 5] și variazăîntre 0,25% și 0,75% din tot numărul herniilorsimptomatice, iar 0,15% – 1,8% sunt tratate chirurgical[1]. Mai mult de 75% din herniile de disctoracice se depistează mai jos de Th8, fiind multmai frecvente la nivelul Th11-Th12 [1]. Acesteasunt, probabil, legate de hipermobilitatea segmentelortoracice inferioare. De menţionat că anume laacest nivel artera Adamkiewicz pătrunde în canalulmedular.O altă cauză rară a mielopatiei toracice relatată înliteratura de specialitate este OLF, fiind descrisă pentruprima dată de Yamaguchi în anul 1960. Zona depredilecţie a OLF este regiunea toracică inferioară, înspecial Th9-Th12. Într-un studiu japonez [9], în 64%cazuri de mielopatie toracală a fost dignosticată OLF.Incidenţa OLF asimptomatice a fost de 6,2% la bărbaţiși 4,8% la femei. Se descriu mecanisme intrinseci, cumar fi dereglarea metabolismului hormonilor de creștere,calcitoninei și glucozei, obezitatea și predispoziţiagenetică, și extrinseci de osificare a ligamentului flav,prin încărcarea excesivă mecanică și de extindere a ligamentului[8, 9].147În studiul nostru au fost evidenţiate 8 cazuri deOLF izolată și 6 cazuri de OLF în combinare cu OLLP.Simptomatologia clinică a fost cu predominanţă înbazinul arterelor spinale posterioare, cu suferinţa sensibilităţiiprofunde mai jos de leziune, în unele cazuriîn asociere cu dereglări segmentare ale sensibilităţiisuperficiale. OLLP a contribuit la declanșarea mielopatieitoracice în 5 cazuri de stenozare congenitală acanalului medular.OLLP este raportată la populaţia japonezămai frecvent cu localizare la nivel cervical, cu incidenţade 1-1,7%, raport bărbaţi: femei 2:1. CauzaOLLP nu este pe deplin cunoscută, dar suntsugerate mai multe ipoteze: etiologia infecţioasă,trauma, intoxicaţia cu fluor, diabetul zaharat șimecanisme imune, posibil legate de tipul particularal antigenului HLA.Hipertrofia faţetelor articulaţiilor intervertebraleeste recunoscută drept cauză a compresiei medulare,preponderent în regiunea toracospinală inferioară.Studiile morfopatologice au demonstrat căorientarea faţetelor la nivelul Th10-Th12 se schimbădin plan frontal (toracic) în plan sagital (lombar). Laacest nivel, de asemenea, are loc o trecere bruscă avolumului relativ mic a mișcărilor posibile în regiuneatoracică la un volum mai mare în aria lomabră,producând o suprasolicitare mecanică a articulaţiilorrespective. Au fost relatate cazuri de osteofitozăsolitară, provenită din articulaţia intervertebrală,precum și exostoze posterioare vertebrale, care aucauzat compresia medulară [1]. Ultimele au fost responsabilede declanșarea mielopatiei toracale în 7cazuri din studiul nostru.Așadar, rezultatele cercetării efectuate au pusîn evidenţă diverse variante clinice de evoluare amielopatiei toracice spondilotice, iar modificărilefuncţionale determinate prin examenul electrofiziologicau fost în corelaţie cu formele descrise [10].În cadrul studiului s-au remarcat și forme clinicecu simptomatologie neurologică asimetrică. Acestfenomen se datorează mecanismului de compresieasimetrică a măduvei spinării de un proces degenerativ-distrofic,în special prin localizarea osteofitelorposterioare și variantele clinice ale herniilorde disc. Factorul vascular în aceste cazuri este secundar,cedând ca prevalenţă compresiei medulare,iar ulterior se traduce printr-o afectare simetrică amăduvei spinării. Atunci când are loc o compresie avaselor magistrale ce irigă măduva spinării sau iritarealor de procese spondilotice toracice, ischemiaeste difuză și evoluează prin tablou clinic simetric.Nu pot fi excluși și așa factori ca particularităţileindividuale de vascularizare a măduvei spinării șitipurile ei descrise în literatura de specialitate.

148Metodele neuroimagistice de cercetare au contribuitla evaluarea valorii procesului degenerativ-distroficvertebral în patogeneza tulburărilor ischemicemedulare.Concluzii. Factorul spondilotic de nivel toracics-a dovedit a fi responsabil de compresia atât vascularăprimară a vaselor magistrale, cu declanșareasimptomatologiei clinice simetrice, cât și a măduveispinării propriu-zise, cu implicarea secundarăa vaselor piale și evoluarea unui tablou clinic asimetric.Bibliografie1. Belanger T. A., Emery S. E. Thoracic Disc Diseaseand Myelopathy. The Adult and Pediatric Spine. Eds. J. W.Frymoyer and S. W. Wiesel. 3rd ed. 2 vols. Philadelphia:Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:855-864.2. Castro-Moure F., Kupsky W., Coshgarian H.G.,Pathophysiological classification of human spinal cord ischemia.J. Spinal. Cord. Med., 1997; 20:74-87.3. Iizuka H., Iida T., Okamoto K., Takada H., Akai T.Histopathological Study of Autopsy Cases with CompressiveMyelopathy due to Epidural Malignancy, Cervical Ossificationof the Posterior Longitudinal Ligament, and CervicalSpondylosis. Journal of Kanazawa Medical University, 2002;vol. 27, 2:117-121.4. Lazorthes G. Pathology, classification and clinicalaspects of vascular disease of the spinal cord. Handbook ofclinical neurology, vascular disease of the nervous system.Part II. Ed. Vinken P.J., BruynG.W., Amsterdam: North-Holland, 1972:492-506.5. Lazorthes G. Blood supply and vascular pathologyof the spinal cord. Spinal angiomas. Ed. Pia H.W., DjindjianR., Berlin, Springer-Verlag, 1978; p.10.6. Liera E.C. Vascular disorders of the spinal cord.Gilman S., Goldstein G.W., Waxman S.G. Editors. Neurobase.San Diego: Arbor Publshing, 1 st 1999 ed.7. Marsh W.R. Vascular lesions of the spinal cord:history and classification. Neurosurg. Clin. N. Am., 1998,10:1-8.8. Nitin Dange, Amit Mahore, Atul Goel. Thoraciccompressive myelopathy due to post-traumatic intraduralmigartion of ossified yellow ligament: Case report. Indian Journalof Neurotrauma, 2009; vol. 6, 1:48-53.9. Natarajan Muthukumar. Dural ossification in ossificationof ligamentum flavum. Spine, 2009; vol. 34, 24:2654-2661.10. Nakanishi Kazuyoshi, Tanaka Nobuhiro, SasakiHirofumi, Kamei Naosuke, Hamasaki Takahiko, YamadaKiyotaka, Yamamoto Risako, Nakamae Toshio, Ochi Mitsuo.Assessment of Central Motor Conduction Time in theBuletinul AŞMDiagnosis of Compressive Thoracic Myelopathy. Spine, 2010;vol. 35, 26: E1593-E1598.11. Герман Д.Г. Ишемические нарушения спинальногокровообращения. Кишинев, 1972; 268 с.12. Герман Д.Г., Скоромец А.А. Нарушения спинномозговогокровообращения. Кишинев, 1981; 318 с.RezumatPrezentul studiu pe un lot de 51 de pacienţi a contribuitla evaluarea valorii procesului degenerative-distroficvertebral în patogeneza tulburărilor ischemicemedulare de nivel toracic. Metodele neuroimagistice aupus în evidenţă hernii discale, osificarea ligamentuluiflav și longitudinal posterior, în asociere cu stenozareacongenitală a canalului medular de nivel toracic, fracturitasate, osteofite posterioare, stenozarea laterală acanalului medular, cauzată de hipertrofia articulaţiilorintervertebrale, pe fundalul cărora s-au dezvoltat atâtforme clinice cu evolutie simetrică prin compresia vaselorspinale magistrale, cât și asimetrică prin compresiamedulară.SummaryThe study of 51 patients contributed to the assessmentof the role of degenerative-dystrophic modifications of thespinal column in the pathogenesis of thoracic ischemicmedullar disturbances. Neuroimaging investigations highlightedthe disc herniations, ossification of flavum andposterior longitudinal ligaments in association with congenitalspinal canal stenosis of the thoracic level, vertebralcompression fractures, posterior osteophytes, lateral spinalcanal stenosis caused by hypertrophy of the facet joints, onwhich background both symmetrical and asymmetric clinicalforms developed due to compression of spine or spinalvessels.РезюмеДанное исследование группы из 51 пациентовпозволило оценить роль дегенеративнодистрофическогопроцесса позвоночника в патогенезеишемических нарушений спинного мозга на грудномуровне. Нейровизуализационные методы выявилигрыжи дисков, оссификацию задней продольной ижёлтой связок в комбинации с врождённым стенозомпозвоночного канала на грудном уровне, компрессионныепереломы, задние остеофиты, латеральныйстеноз позвоночного канала вызванный гипертрофиейдугоотростчатых суставов, на фоне которых былиотмечаны клинические формы с симметричным иасимметричным течением, вызванным компрессиеймагистральных сосудов или непосредственным сдавлениемспинного мозга.

Ştiinţe MedicaleDEPRESIA LA PACIENŢIICARE AU SUPORTAT UN ACCIDENTVASCULAR CEREBRAL:CONDIŢIILE DE FORMARE,FRECVENŢA ȘI PARTICULARITĂŢILECLINICE, PROGNOSTIC,DIAGNOSTICAREATIMPURIE POST-AVC(revista literaturii)_______________________________________Eduard Veltman, medic-psihiatru,Institutul de Neurologie și Neurochirurgie,Doctorand la Catedra de Psihiatrie,Narcologie și Psihologie Medicală a USMF“Nicolae Testemiţanu”Condiţiile de formare a depresiei post-accidentvascular cerebral. Natura depresiei de dupăaccidentul vascular cerebral (AVC) este complexă.Ea poate apărea ca reacţie la afecţiunea care decurgefoarte acut. Accidentul vascular cerebral poate aveaun rol de factor provocator la persoanele cu ereditateaagravată de patologie psihică și poate cauza acutizareasimptomaticii depresive. Tulburarea depresivăpoate avea natură organică și decurge ca afecţiunecomorbidă de rând cu patologia vasculară. Prezenţadepresiei este privită ca un predecesor negativ al succesuluimăsurilor de reabilitare și adaptare socială abolnavului.Predecesori ai apariţiei depresiei post-AVC,conform datelor Organizaţiei Mondiale de Psihiatrie,sunt: prezenţa depresiei în anamneză, localizareapreponderentă a accidentului vascular cerebralîn regiunea polului anterior al emisferei stângi,problemele de vorbire, starea funcţională proastă,izolarea socială.Etiologia tulburărilor depresive post-AVC estemultifactorială. În formarea simptomaticii depresivejoacă un rol factorii sociali, personali și biologici.Printre factorii psihici menţionăm particularităţilepremorbide ale personalităţii, atitudineapacientului faţă de boală. Un anumit rol îl joacă semanticadiagnosticului „accident vascular cerebral”și pericolul pentru viaţă, cu care se asociază acesta(Филатова Е.Г. и др., 2003). Problemele existenteîn timpul accidentului vascular cerebral au un impactputernic asupra statutului fizic și celui psihosocialal pacienţilor, scad calitatea vieţii lor (Nieniet al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; ChemerinskiE., Robinson R.G., 2000). Factori de risc pentrudezvoltarea depresiei după accidentul vascularcerebral sunt: diabetul, hipertensiunea arterială,149stresul, apartenenţa la sexul feminin, singurătatea,precum și o tulburare psihiatrică precedentă și tulburărilecerebrovasculare (Andersen G., VestergaardK. et al., 1984; Eastwood M.R., Rifax S.I. et al.,1989; Stewart P. et al., 2001).Mecanismele de dezvoltare a depresiei sunt relaţionatecu scăderea în sistemul nervos central a sintezeiși schimbului de monoamine – noradrenalină,serotonină, dopamină (Liebowitz M.R. et al., 1990;Brown S.L., van Praag H.M., 1990; Kandel E.R., 1991;Clark D.E., 1992; Fuller R.W., 1995; Мосолов С.Н.,1995; Изнак А.Ф., 1997, ș. a.).Cercetarea creierului bolnavilor care s-ausinucis în stare de depresie a demonstrat deficienţaatât de noradrenalină, cât și de serotonină(Данилова Н.Н., 2000). În ultimul timp se elaboreazănoi modele biologice ale patogenezei depresiei.Astfel de modele se bazează pe mecanismelede receptare și intercelulare, pe imaginile despre„plasticitatea neuronală” (Satchel S.M., 2000;Bremner G.D., 1999), legate de tulburările funcţieihipotalamo-hipofizare-suprarenale (PlotskyP.M., Owens M.J., Nemeroff C.B., 1998), hipotalamo-hipofizare-tiroidieneși a altor sisteme aleorganismului (Jackson I. M., 1998).Răspunsul biochimic al celor două emisferela accidentul vascular cerebral poate fi diferit. Laimplicarea emisferei drepte are loc creșterea producţieide conexiuni de serotonină – receptori,fapt care nu se observă atunci când focarul este înemisfera stângă. În regiunea emisferei stângi suntmai puţine conexiuni de serotonină și se dezvoltăo depresie mai gravă. Se presupune că anumeemisfera dreaptă, nu cea stângă, este capabilă săcrească cantitatea de serotonină în regiunile neafectate,contribuie la «compensarea» biochimică aafecţiunii.Răspunsul biochimic diferit la afecţiunea emisfereidrepte și celei stângi poate explica parţialde ce implicarea emisferei stângi duce la depresie,iar a celei drepte – la manie în perioada post-AVC(Starkstein S.E. et al., 1998; Kikumoto O., 1990).O parte din autori indică o legătură a depresiei dedupă accident cu afecţiunea neurologică (NaardingP., van den Broek W.W., Koudstaal P.J.), distrugereacăilor cortico-striato-pallido-talamocorticale(Kalayam B. et al., 1998). Conexiunile nervoase întreruptedintre scoarţa prefrontală și striat pot fi,în special, esenţiale pentru dezvoltarea depresiei(Soares J.S., Mann J.J., 1997).Cercetările efectuate la Centrul EpidemiologicAmerican pentru studierea tulburărilor depresiveau revelat o legătură între volumul afectării ganglionilorbazali, în rezultatul afecţiunii vasculare,

150Buletinul AŞMși depresie. Vârsta înaintată, sexul feminin, nivelulmai jos de studii au fost relaţionate cu certitudinecu depresia. În cercetările de lungă durată, pacienţiidepresivi cu focare hipertensive subcorticaleau avut un risc mare de depresie cronică cu deficitcognitiv (Steffens D.C. et al., 2000).Datele patologoanatomice denotă un indice înaltde mortalitate a bolnavilor depresivi cu afecţiunicerebrovasculare. La cercetarea pacienţilor depresivide vârstă mai înaintată prin metoda TC a fostdepistată o frecvenţă mare de dereglări cerebrale„minore”, în formă de accidente vasculare cerebrale„mute”, și modificări difuze ale substanţei subcorticalecu caracter ischemic (Lawlor B., AndersonM., 1995).Frecvenţa și particularităţile clinice ale depresieide după accidentul vascular cerebral suportat.Conform datelor diferiţilor cercetători,frecvenţa depresiei la bolnavii care supravieţuiescdupă accidentul vascular cerebral variază de la 11%la 79% (Robinson, Szetela, 1981; Wade D.T. et al.,1987; House А.et al., 1991; Paolucci S., AntonucciG. et al., 1999). Plus la aceasta, printre bolnavii destaţionar depresia constituie 40,4%, indicele datscăzând până la 35% la anumite etape ale bolii.Cercetările populaţionale au dat rezultate mai precise.House A. et al. (1991), Astrom M. et al. (1993),Burvill P. et al. (1995) au relatat că frecvenţa depresieidupă 4 luni de la accidentul vascular cerebral aconstituit 15%. Conform datelor lui G.S. Francisco(1993), frecvenţa și profunzimea depresiei este maimare între 6 luni și 2 ani de la AVC, indiferent denatura lui.Tulburările depresive variază ca profunzime dela depresie profundă până la tulburări distimice șisimptome de depresie minoră. J. Carod-Artal, D.Sinyor, P. Amato et al. (1986) numesc următorii factorilegaţi de depresie, în primul an după accidentulvascular cerebral: sexul feminin, incapacitatea demuncă, scăderea activităţii sociale, tulburările funcţionalemotorii.O serie de autori remarcă că gravitatea tulburăriidepresive nu are legătură cu gravitatea afecţiuniineurologice (Starkstein S.E., Robinson R.G.,1986). În alte cercetări sunt menţionate corelaţii alenivelului de intensitate a manifestărilor depresivecu nivelul de activitate zilnică a pacienţilor, legat deurmările AVC (Wade D.T. et al., 1983). Însă chiarși după reabilitarea bună a activităţii vitale (ADL)și întoarcerea la lucru, calitatea vieţii majorităţii(83%) pacienţilor nu a atins nivelul de dinainteaaccidentului vascular cerebral (Nieni et al., 1988).La mulţi bolnavi are loc tulburarea atât a activităţiipsihice și fizice generale, cât și a acţiunilor îndreptatespre depășirea defectului (Кадыков А.С.,1980, 1998, 1999). Cel mai des autorul remarcă scădereaactivităţii la bolnavii cu afecţiune extinsă aemisferei drepte și sindrom astenodepresiv, la carese observă neîngrijirea, apatia, limitarea activităţiisociale (House A., Dennis M., et al., 1991).Motivul invalidizării și dezadaptării sociale esteafazia, care se păstrează la 10% din bolnavi după 6 lunide la AVC (Matsuvoto N. et al., 1973). Adesea la pacienţiicare au suportat un accident vascular cerebralse întâlnește un astfel de simptom ca agorafobia: ei setem de moarte, de un accident AVC repetat. Uneletemeri se înteţesc din motivul insuficienţei de cunoștinţedespre boală (Warlow C.P. et al., 1998). КадыковА.С. (2003) menţionează pericolul de suicid printrebolnavii cu dureri talamice după accidentul vascularcerebral.Prognosticul depresiei după accidentul vascularcerebral suportat. Prognosticul depresieiapărute după AVC este evaluat diferit în diferitelucrări. P.L. Morris et al. (1993) remarcă că laacești în primii 10 ani după accident se observăo mortalitate mai mare, în comparaţie cu bolnaviinedepresivi. În studiile epidemiologice s-a depistatcă aproximativ 60% din pacienţii cu depresiese însănătoșesc în primele 1-4 luni după AVC (Astrom,Metal, 1993; Burvill P.W. et al., 1995). А.Б.Смулевич (2001) notează că durata depresiei post-AVC variază în limite mari: de la 2-3 luni până la1-2 ani. Conform datelor catamnezei de șapte ani(Dam H., 2001), tulburările afective delimitate aleperioadei acute post-accident se schimbă cu fenomenede labilitate emoţională, irascibilitate și alţiindici ai depresiei cronice subsindromale sau distimiei.Frecvenţa acestor tulburări depășește indiciicalculaţi pentru perioada acută post-AVC.M. Sharpe, K. Hawton (1994) consideră că depresiaîn perioada dată are aceleași motive ca șidepresia la bătrânii fără accident vascular cerebral:tulburarea funcţiei fizice și cognitive, vârsta, lipsalegăturilor strânse de rudenie. Depresia de dupăaccidentul vascular cerebral poate independent săproducă tulburări intelectuale, adesea la afectareaemisferei stângi (Bolla-Wilson K., Robinson R.G.et al., 1989; Downhill J.E., Robinson R.G., 1994).În același timp, apar probleme cu orientarea înspaţiu și timp, cu vorbirea, se înrăutăţește funcţiamotorie (Price T.R., 1989; Lacoboni M., PadovaniA. et al., 1995). Intensitatea tulburărilor afectivepoate crește pe măsura majorării modificărilorde focar și aprofundării demenţei (Янакаева Т.А.и др., 1999). La bolnavii cu depresie sunt reduseposibilităţile și necesităţile sexuale (Sjogren K.,Damber J.E., 1983).

Ştiinţe MedicaleDepistarea depresiei în perioada de dupăaccidentul vascular cerebral. O complicaţie atâtde frecventă și gravă a accidentului vascular cerebral,cum este depresia, rămâne adesea nedepistată(Catapano F., Calderisi S., 1990). Dificultăţile dediagnostic al depresiei sunt legate de tulburărilede vorbire prezente la bolnavi, emoţiile forţatesau apatia, care apare la afectarea emisferei stângi(Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р., 1978; BogousslavskyJ., 1988; House A. etal., 1989; Jeffery D.R., GoodD.C., 1995).Dificultatea depistării depresiei la bolnavii cu accidentvascular cerebral constă și în faptul că multesimptome ale acestor tulburări comorbide sunt comune.Efectul insuficient al reabilitării, modificareapersonalităţii și dispoziţiei, pierderea în greutate sauinsuficienţa de somn pot fi o dovadă a începutului dedepresie. În acest caz este îndreptăţit tratamentul deîncercare cu antidepresante (Lipsey J.R. et al., 1984;Andersen G. et al., 1994).Terapia timpurie cu antidepresante poate aveao influenţă pozitivă asupra reabilitării bolnavilorcu accident vascular cerebral (Chemerinski E. etal., 2001). Plus la aceasta, răspunsul la farmacoterapieeste obţinut mai repede la pacienţii cu afectarepost-AVC a secţiunilor posterioare ale emisfereidrepte, în comparaţie cu pacienţii cu afectare asecţiunilor anterioare ale emisferei stângi (Lebo A.,1996).Actualmente, în tratarea depresiei post-AVC sunttot mai mult folosite antidepresantele selective, metodelecombinate de psiho- și farmacoterapie. Sunt însăla etapa de studiere metodele de tratare a depresiei înfuncţie de nivelul de intensitate a ei, de severitateadeficitului neurologic.Bibliografie1. Gonsalez-Torrecillas L., J. Mendlewicz, A. Lobo.Analyses of intensity of post-stroke depression and its relationshipwith the cerebral lesion occasion (see comments).Med. Clin. Barc., 1997; 109, 7:241–244.2. Andersen G. Post-stroke pathological crying:frequency and correlation to depression Eur. J. Neurol.,1995;2:45–50.3. Burvill P.W., G.A. Johnson, K.D. Jamrozik et al.Prevalence of depression after stroke: the Perth CommunityStroke Study. Br. J. Psychiatry,1995; 166:320–327.4. Chemirenski E., E. Chemirenski, R.G. Robinson.The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatic, 2000; 41(1):5–14.5. Gordon W.A., M.R. Hibbard. Post-stroke depression:on examination of literature. Arch. Phys. Med. Rehabil.,1997; 78, (6):658–663.6. Eastwood R., K.I. Rockwood, Consequences ofstroke other than depression. X World Congress of Psychiatry,1999; II:228-231.1517. Francisco G.S. An overview of post-stroke depression.N. J. Med., 1993; 90. (9):686–689.8. Вертоградова О.П. Современные принципыдиагностики и прогноза депрессий. Аффективные ишизоаффективные расстройства: материалы Рос.конф., Москва, 2003; с. 32.9. Депрессия и коморбидные расстройства. Подред. А.Б. Смулевича, Москва, 1997; 308 с.10. А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев,Г.М. Дюкова. Депрессия в неврологической практике.– Москва: Медицинское информационное агентство,2002,139 с.11. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.Москва; Миклош, 2003; 176 с.12. Филатова Е.Г., Л.Е. Добровольская, С.И.Посохов, Р.Б. Шаряпова. К вопросу о постинсультнойдепрессии. Инсульт, 2002; 7:22–27.13. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине:рук-во для врачей. Москва: МИА, 2001; 256 с.14. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических ипсихических заболеваниях. Москва: МИА, 2003; 425 с.RezumatNatura depresiei post-accident vascular cerebral estecomplexă. Etiologia tulburărilor depresive post-AVC estemultifactorială. În formarea simptomaticii depresiei joacăun rol factorii sociali, personali, biologici și psihici. Conformdatelor diferiţilor cercetători, frecvenţa depresiei labolnavii care supravieţuiesc după accidentul vascular cerebralvariază de la 11% la 79%; plus la aceasta, printre bolnaviide staţionar depresia constituie 40,4%. Aproximativ60% din pacienţii cu depresie se însănătoșesc în primele1-4 luni după accident. Durata depresiei de după accidentulvascular cerebral variază în limite mari: de la 2-3 lunipână la 1-2 ani.SummaryThe etiology of mood disorders after stroke is multifactorial.In the formation of depressive symptoms play therole of social, biological and psychological factors. Accordingto various researchers frequency of depression havepatients who survived after stroke varies from 11% to 79%,and among hospitalized patients depression is 40.4%. About60% of depressed patients after stroke recover within 1– 4 months the duration of post-stroke depression varies:from 2-3 months to 1-2 years.РезюмеЭтиология нарушений настроения после инсультамногофакторна. В формировании депрессивнойсимптоматики играют роль социальные, личностные,биологические и психические факторы. По даннымразличных исследователей, частота депрессии у больных,выживших после инсульта, колеблется от 11 до79%, причём среди стационарных больных депрессиясоставляет 40,4%. Около 60% больных депрессией выздоравливаютв течение 1-4 месяцев после инсульта,длительность постинсультной депрессии варьирует вшироких пределах: от 2-3 месяцев до 1-2 лет.

152PAROXISMELE VASCULAREÎN INSUFICIENȚAVERTEBROBAZILARĂVERTEBROGENĂ______________________________________Rodica Vașchevici,Diomid GhermanUniversitatea de Medicină și Farmacie„Nicolae Testemițanu”,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieActualitatea temeiPatologia vasculară din sistemul vertebrobazilarare o incidență de 25-30% din totalul modificărilorpatologice vasculare cerebrale, 70% din acestea leaparține atacului ischemic tranzitor (AIT) [4, 7]. Demenționat că în majoritatea cazurilor procesul ateroscleroticeste cauza cea mai frecventă în declanșareaevenimentelor cerebrale vasculare, atât în sistemulvertebrobazilar, cât și în sistemul carotidian.În ultimii ani, în literatura de specialitate tot maifrecvent se întâlnesc lucrări despre faptul că patologiadegenerativ-distrofică vertebrală cervicală are oacțiune directă mecanică asupra arterelor vertebralesau prin iritarea plexului simpatic perivascular și producereaspasmului vascular tranzitoriu.Petersen B. și colab. (1996) au efectuat un studiupe 46 de pacienți cu accident vascular cerebral (AVC)ischemic în sistemul vertebrobazilar (diagnosticul fiindstabilit conform criteriilor Grupului de studiu alAIT “Study Group on TIA Criteria and Detection”)și au constatat că motivul declanșării ictusului au fostcompresiunile arterei vertebrale de vertebrele adiacente,osteofite sau alte formațiuni osoase anormalede la nivelul articulațiilor uncivertebrale, acesteadeclanșându-se la mișcarea capului cu amplitudine dediferite grade [4].Dintre cei 483 de pacienți dezvoltând sincope,care au fost transportați de urgență la instituții medicalespecializate, la 37 a fost stabilit diagnosticul deAIT în sistemul vertebrobazilar, la 11% din ei în decursde 14,5 luni sincopele s-au repetat, manifestându-seca evenimente vasculare cerebrale din sistemulvertebrobazilar sub formă de sincope, iar un pacienta dezvoltat AVC constituit, debutul maladiei s-a manifestatclinic prin criză sincopală. Dintre factorii derisc suplimentar menționăm patologia cardiovasculară[1].Grotemeyer K.-H. a determinat la 37 pacienți cuinsuficienţă vertebrobazilară (IVB) sindromul sincopalîn 27% cazuri și drop-attack în 13% [2]. Dereglări similarau fost atestate și de alți autori [3, 6, 7, 10, 11].Buletinul AŞM1. Clasificarea clinică a sindromului artereivertebrale (SAV)Kalașnikov V. I. a menționat următorii factorivertebrali (2009) în patogenia SAV (ca rezultat alcompresiei arterei vertebrale) [7]:1. Subluxații vertebrale;2. Mișcări patologice ale porţiunii vertebrale cervicale(instabilitate funcțională, hipermobilitate vertebrală);3. Prezența osteofiților marginali cu efectul lorcompresiv;4. Spasm vascular în rezultatul iritării plexuluisimpatic perivascular;5. Compresiuni în regiunea atlantului (anomaliileKlippel Feil, Kimmerli, platibazia);6. Artroze uncivertebrale;7. Artroze zigapofizare;8. Blocuri și instabilitatea articulară;9. Hernii de disc cervicale;10. Compresii musculare reflectorii.2. Stadiile clinice ale SAV (după modificările hemodinamiceîn sistemul vertebrobazilar):1. Stadiul de distonie vasculară (funcțional);2. Stadiul de ischemizare (organic).Pentru stadiul funcțional sunt caracteristice treigrupuri de simptome: cefalee asociate cu disfuncțiivegetative, sindrom cohleovestibular, tulburări vizuale.Obiectivele studiului: în baza analizei retrospectivea 6 cazuri de sindroame paroxistice (sincopași drop-attackul) din cadrul insuficienței vertebrobazilarevertebrogene, să evaluăm teoretic patogenia,tabloul clinic, metodele de diagnostic și de tratament.Materiale și metode. Au fost examinați clinic șiparaclinic 53 de pacienți (33 de femei și 15 barbați), cuvârstele cuprinse între 30 și 75 de ani, cu insuficiențăvertebrobazilară. La 6 bolnavi am determinat sindroameparoxistice de insuficiență vertebrobazilară:sincopă (4 pacienţi) și drop-attack (2 bolnave).Sindrom sincopal vertebral (Sdr. Unterharnscheid)Sincopa este o pierdere de scurtă durată a stăriide cunoștință, cauzată de scăderea bruscă, reversibilăși pentru scurt timp a perfuziei cerebrale. Scăderea cu30% a presiunii de perfuzie cerebrală față de nivelulnormal determină pierderea cunoștinței. Dacă scădereanu este atât de bruscă și severă, apare lipotimia.Incidenţa sincopei este de 3% în populația masculinăși de 3,5% în populația feminină.Sincopa de origine vertebrogenă este cauzată deinsuficiența circulatorie în formațiunea reticulată dintrunchi, caracterizându-se prin pierderi de cunoștință

Ştiinţe Medicalepe timp foarte scurt (de la câteva secunde până laun minut), care frecvent se declanșează în timpulmișcărilor bruște ale capului.Tabloul clinic. Pierderea cunoștinței poate survenibrusc sau cu fenomene de însoțire – amențeli,vedere tulbure, senzație de perdea neagră în fața ochilor,astenie. La examenul clinic se constată paloare accentuată,puls slab perceptibil, respirație superficială.Controlul sfincterian este păstrat. Manifestările disparrapid, în zeci de secunde sau în câteva minute. Pacientulnu are amnezie retrogradă.Diagnosticul diferențial. O situație aparte estemigrena sincopală (starea de inconștiență apare lent,la trezire, cu dureri occipitale, mai frecvent la femeiletinere), migrena isterică (fără pierdere totală acunostinței, la adulți tineri, cu stări emoționale excesive,aspect teatral). AIT este acompaniat de stărivegetative, tinitus, vertij, dereglări cerebeloase, pierdereacunoștinței până la 24 de ore.Prezentare de caz clinicPacienta R., în vârstă de 42 de ani, a fost examinatăîn octombrie 2010 și reinternată în februarie 2011 însecția de neurourgente a, INN, pentru investigații suplimentareși specificarea diagnosticului.Acuzele la adresare: amețeli, tinitus, stări sincopale– inițial cu prezența slăbiciunilor în mâini și picioare,ulterior pacienta dezvoltând căderi cu pierdere decunoștință pe 10-15 secunde, la revenire pacienta aveasenzații pronunțate de slăbiciuni, paloarea pronunțatăa tegumentelor, cefalee cu caracter de constrângere înregiunea occipitală.Din istoricul bolii: se consideră bolnavă din lunanoiembrie, când pentru prima dată au apărut amețelile,tinitusul, tulburările vizuale sub formă de înnegrire în153fața ochilor și a dezvoltat două crize sincopale. În aceaperioadă s-a adresat pentru consult neurologic ambulatoriu,a primit tratament cu pentoxifillini, ginco bilobo,betahistin. În luna ianuarie 2011, starea bolnavei seagravează, când a suportat o traumă prin lovitură înregiunea stângă a gâtului. Pacienta menționa că dupăacel traumatism frecvența crizelor sincopale a crescut,au apărut tulburări de sensibilitate sub formă deamorțire a mâinilor.Somatic: Constituție hipostenice, obezitate gr. III(în ultimele 8 luni a pierdut în greutate 26 kg), TA110/80 mmHg. Menționează că suferă de DZ tip II decca 2 ani, cifrele glicemiei în staționar au fost în limitelenormei.Status neurologic: nervii cranieni în limitele normei.ROT: tricipital bicipital și carporadial redusepreponderent pe stângă, rotuliene vii, D=S, achilienereduse bilateral, semne patologice Rossolimo, Iacobson-Lasca pozitive bilateral, cu accent pe dreapta. Hiperesteziealgică și termică C3-C6 pe stânga. Forța musculară– 5 puncte. Normotonus. Probele de coordonare leîndeplinește corect. Paliditatea și uscăciunea tegumentelorextremităților.Analizele de laborator fără particularități.Angiografie CT: în vasele extracraniene cervicalenu se determină stenozări, torsiuni patologicesau anomalii vasculare (figura 1 A, B, C). Arteravertebrală prezintă compresiune prin osteofit, la nivelultrecerii acesteia prin foramen transvers C5 dinstânga. Artera vertebrală dreaptă cu traiect și calibruobișnuit, fără semne de compresie locală la trecereaacesteia prin canalul vertebral. Indirect se determinăsemne CT pronunțate de osteocondroză C5-C6, comprimareamarcată a discului intervertebral respec-A. Îngustarea spațiului intervertebralC5-C6, C6-C7, C7-Th1,osteofit posterior C5, stenoza canaluluivertebral.B. La nivelul C5 – comprimareaAV(săgeată).Fig.1 (A,B,C) – Osteofiți, care comprimă artera vertebralăC. Osteofit din stânga ce comprimă artera vertebrala(săgeată).

154tiv și osteofitoza marginală la acest nivel (figurile.A, B, C).Doppleroscopic s-au evidențiat tulburări reologiceprin scăderea circulației sangvine cu 25-30% în a. vertebralăstângă.Concluzie. Așadar, la pacienta R., 42 de ani, cuinsuficiență vertebrobazilară cronică s-au asociat periodicstări sincopale cu pierdere de cunoștință până laun minut. Investigațiile imagistice, angioCT 64 slicesau depistat prezența modificărilor distrofice în regiuneacervicală și osteofit, care comprimă a. vertebrală(figura 1 C). A fost demonstrată și doppleroscopic oasimetrie circulatorie în a. vertebrală stângă, prin scădereadebitului sangvin cu 25-30%. Sindromul sincopalse certifică la mișcările bruște ale capului.Drop-attackulDerobările bruște ale membrelor inferioare, relatateinițial de Kremer (1958), au fost amplu studiate deSheehan și colab. (1960), care le-a atribuit o deosebităvaloare diagnostică pentru insuficiența circulatorievertebrobazilară acută, cauzată de cervicoartroză. Autoriiconsiderau că substratul fiziopatologic ar fi fostinsuficiența circulatorie la nivelul piramidelor bulbare,aceasta fiind o ipoteză greșită. Mai apoi s-a demonstratcă, din cauza unor scurte perioade ischemice,care interesează sistemul reticular facilitator descendent,în trunchiul cerebral se întrerup proiecțiile acestoraspre motoneuronii spinali [3].Criza de drop-attack se caracterizează printr-oprăbușire bruscă a membrelor inferioare, care antreneazăo cădere și în urma căreia se obiectivizeazăprezența echimozelor prerotuliene. Această criză nuse însoțește de tulburări de cunoștință și senzații devertij, deși unii autori menționează că este dificil deapreciat dacă sunt sau nu tulburări de cunoștință.Durata crizei este scurtă, subiectul fiind capabil să seredreseze după câteva secunde. Criza este provocatăîn mod electiv de rotația bruscă a capului, ca urmarea unei mișcări spontane [3]. Aceste crize sunt numiteveritabile și se întâlnesc rar. Mai frecvent bolnaviicu IVB, acuză crize de drop-attack mai puțin atipice.Ei menționează că în momentul de ridicare bruscăsau pornire la mers percep o slăbiciune pronunțatăîn membrele inferioare, fără a ajunge totdeauna laprăbușire. Se menționează în unele lucrări că acestecrize se pot asocia cu vertijuri, grețuri, tulburări vasomotorii,determinând unii autori să le atribuie originevestibulară.Diagnosticul diferențial: accese cataleptice, crizede petit mall achinetic, crize de derobare din sindroamelepseudobulbare și atrofia presenilă Pick, crize declaudicație intermitentă din ischemia medulară, crizesincopale sau neurovegetative prin hiperreflectivitateasinocarotidiană.Buletinul AŞMPrezentare de caz clinicPacienta N., în vârstă de 40 de ani, este internatăîn staționarul INN cu acuze de slăbiciuni și tulburăride sensibilitate, căderi bruște, prin prăbușire, antrenatede slăbiciuni în membrele inferioare, fară pierdereacunoștinței, durata crizei fiind de câteva secunde, curedresarea ulterioară.Debutul actualei maladii – subacut. Prima datăpacienta se îmbolnăvește pe data de 06.02.2011, când pefundal de efort fizic simte slăbiciuni generale, amețeli,tulburări vizuale cu ”negru în faţa ochilor”, TA=130/80mmHg. Pe parcurs bolnava s-a aflat la pat cu regimcruțător, fără eforturi fizice, la domiciliu. Pe data de08.02.2011, se repetă tabloul clinic de drop-attack, cânda apărut o slăbiciune flască în membrele inferioare, cucădere, dar fără tulburarea cunoștinței. Pacienta suferăde HTA din anul 2000.Somatic: TA=120/80 mmHg, obezitate gr. I, prerotuliansunt pezente echimoze. În alte sisteme modificăripatologice vădite nu s-au evidențiat.Status neurologic: nervii cranieni intacți. Prezenţasindromului dinamic-pozițional al insuficienței vertebrobazilare,proba Klein pozitivă (nistagm și amețelila flexia capului înapoi sau lateral).Investigațiile chimice și biochimice în limitele normei.ECG ne demonstrează prezența unei hipertrofii aventriculului stâng.CT cerebrală fără particularități patologice.Angio CT 64 slices: compresiunea arterei vertebraleprin osteofite, la nivelul trecerii acesteia prin foramentransvers C5-C6 din dreapta. A. vertebrală stângă prezintăcompresiune prin osteofit la pătrunderea în canalulvertebral la nivelul C6-C7. Indirect sunt prezentesemne CT pronunțate de osteocondroză C5-C6, C6-C7,osteofitoză marginală (figura 2 A, B).A. Îngustarea spațiului intervertebral C6-C7, osteofit posterioruncivertebral C5,C6, compresia a. vertebrale, stenozacanalului vertebral.

Ştiinţe MedicaleB. La nivelul C5, C6 osteofitele comprimă a. vertebrală(săgeți), cu modificare de traiect.Fig. 2 (A, B). Compresia și deformarea arterei vertebrale.Doppleroscopic s-au evidențiat turbulențe sangvine,cu micșorarea debitului sangvin cu 35-40% îna. vertebrală dreaptă și cu 25-30% în a. vertebralăstângă.Concluzie. Așadar, la pacienta N., de 40 de ani,cu insuficiență vertebrobazilară cronică, s-au asociatperiodic stări de drop-attack, după mișcări bruște alecapului, fără pierderea cunoștinței. Investigațiile imagistice,angioCT au demonstrat prezența modificărilordistrofice în regiunea cervicală, prezența osteofitelorce comprimau a. vertebrală dreaptă și mai puțincea stângă.La dopplerografia vaselor brahiocefalice s-a vizualizato asimetrie circulatorie în arterele vertebrale, cuscăderea debitului sangvin bilateral.DiscuțiiInsuficienţa vertebrobazilară cu paroxisme vasculareprezintă un polimorfism clinic specific, incluzândAIT, sincopa, drop-attackul, pe fundal de altesindroame ca: vertij, tulburări vizuale, cefalee, tinitus,acufene.Tulburările circulatorii din sistemul vertebrobazilarsunt provocate de mai mulţi factori: intrinseci(ateroscleroza, tromboza, disecții, arteritede diferite etiologii); extrinseci (anomalii osoase,hernii de disc, mușchi; osteofite, aderenţe, tumori).Cel mai frecvent se întâlnește ateroscleroza vasculară,tromboemboliile, acestea provocând evenimentevasculare grave, cum ar fi accidentele vascularecerebrale constituite, accidentele vascularetranzitorii, care pot fi localizate la nivelul ţesutuluicerebral irigat atât de sistemul vertebrobazilar, câtși de sistemul carotidian.155De menţionat că modificările degenerativ-distroficevertebrale cervicale, de asemenea, prezintă unfactor de risc important în declanșarea modificărilorvasculare cerebrale, dar cu o localizare preponderentîn sistemul vertebrobazilar, având acțiune indirectă,iritând plexul simpatic perivascular al arterei vertebrale,cu vasospasm reflector, cu aport sangvin scăzut,declanșând cefaleea cervicogenă și insuficiența vertebrobazilară[6, 7, 8].O altă particularitate a octeocondrozei vertebralecervicale, la care mai sunt prezenți osteofitele marginale,instabilitatea funcțională cervicală: paciențiiacuză paroxisme de sindroame ale insuficienței vertebrobazilare,în special la compresiuni externe la nivelulregiunii laterale a gâtului, mișcări cu amplitudinimari sau brutale ale gâtului.Au fost studiaţi 6 pacienți, la care am urmăritstările paroxistice de insuficienţă vertebrobazilară,provocate de modificările degenerativ-distroficevertebrale cervicale, cu prezenţa de osteofitemarginale, osificări ale ţesuturilor conjunctivale.La rândul lor, acestea aveau efect compresiv asupraarterelor vertebrale respective. Acești bolnavimenţionau că la schimbări de poziţii ale capului,la mișcări bruște ale gâtului sau, din cauza uneipatologii sistemice, cum ar fi crizele hipertensivesau invers, crizele de hipotensiune arterială, sedeclanșau paroxisme vertebrobazilare (stări sincopale,drop-attackuri și tulburări de vedere) pefundalul unei insuficienţe vertebrobazilare cronicecu simptomatologie ușor sau moderat exprimată.Astfel, în literatură se mai întâlnește noțiuneade ”sindrom de arteră vertebrală”, ce reprezintăun complex de sindroame cerebrale, vasculare,vegetative, care apar în rezultatul iritării plexuluisimpatic perivascular al arterei vertebrale, cudeformarea traiectului vascular al acesteia sau cuîngustarea lumenului ei. Iar noțiunea de ”sindromvertebrogen de arteră vertebrală” (SVAV) este atribuităpacienților care prezintă un complex de sindroamedin cadrul insuficienței vertebrobazilare,la care factorul etiologic este cu certitudine vertebrogen(osteocondroză cervicală, instabilitatefuncțională, anomalii osoase cervicale, osteofitozăși osteoporoză cervicală pronunțată).Concluzii. Până în prezent patologia vascularădin sistemul vertebrobazilar, cauzată de modificăriledegenerativ-distrofice, reprezintă o temăde discuții și păreri diferite. Putem menționa cucertitudine că prin prezentarea cazurilor clinicedin această lucrare – insuficiența vertebrobazilarăacută și AIT din sistemul vertebrobazilar –, manifestateclinic prin sincopă și drop-attack, au casubstrat etiologic un factor important și care nu

156poate fi ignorat: patologia degenerativ-distroficăa porţiunii vertebrale cervicale. Un alt factor importanteste că multe persoane prezintă osteocondrozăcervicală, cu modificările ei caracteristicedegenerativ-distrofice, dar nu dezvoltă patologievasculară în sistemul vertebrobazilar. Putem săpresupunem că prezența factorilor cardiovascularide risc, conform Asociației Americane de Cardiologie,crește riscul evenimentelor vasculare vertebrobazilare,după cum se menționează și în altepublicații internaționale [1, 2, 7].Bibliografie1. Davidson E., Rotenbeg Z., Fuchs J., WeinbergerI., Agmon J. * Transient ischemic attack-related syncope.Article first published online: 4 feb. 2009, DOI: 10.1002/clc.4960140210.2. Grotemeyer K.H. Abnormal hemorheologicalparameters in vertebrobasilar- insufficiency. Acta Neurol.Scand., 1990; 81:529-532.3. Popovici L., Pendefunda Gh., Pascu I. Bolile vascularecerebrale din sistemul vertebrabazilar. Junimea, 1980.4. Petersen B., von Maravic M., Zeller J.A., WalkerM.L., Kompf D., Basilar artery blood flow during head rotationin vertebrobasilar ischemia. Acta Neurol. Scand., 1996;94: 294-3015. Sami Pierre Moubayed, Issam Saliba. Vertebrobasilarinsufficiency presenting as isolated positional vertigoor dizziness: A double-blind retrospective cohort study MD.Article first published online: 17 aug. 2009, DOI: 10.1002/lary.20597.6. Верещагин Н.В. Патология вертебро базилярнойсистемы и нарушения мозгового кровообращения.Москва, Медицина, 1980, 420 с.7. Калашников В. И. Синдром позвоночнойартерии. Клинические варианты, классификация,принципы диагностики и лечения. МеждународныйНеврологический Журнал, 2010, №1(31):93-99.8. Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., КабановА.А. Кровоток в системах сонных и позвоночныхартерий у больных с синдромом вертебробазилярнойнедостаточности. Труды междунар. конф.«Современные подходы к диагностике и лечениюнервных и психических заболеваний». СПб, РосВМедА,2000. —300 с.9. Петрянина Е.Л., Исмагилов М.Ф. Синдромпозвоночной артерии, обусловленный аномальнымстроением шейного отдела позвоночника.Неврологический вестник, 1994, т. XXVI, вып. 3-4:58-59 с.Buletinul AŞM10. Попелянский Я.Ю. Корешковые и некорешковые варианты болевого синдрома пришейном и поясничном остеохондрозе. Объединеннаяконференция нейрохирургов, Ереван, 1965.11. Ратнер А. Ю. Шейная мигрень. ИздательствоКазансково Университета, 1965.RezumatDupă un examen clinic și paraclinic la 53 de paciențicu insuficiență vertebrobazilară, la 6 dintre ei au fost constatatesindroame paroxistice: sincopă (6 cazuri) și dropattck(2 cazuri). Bolnavii au fost investigați clinic (statusulneurologic cu prezența sindromului dinamic-pozițional alinsuficienței vertebrobazilare, proba Klein pozitivă) și paraclinic(dopplerografia dupplex a vaselor brahiocefalice,radiografia cervicală cu probele funcționale, CT a regiuniicervicale, CT angiografie). Patogenia acestor paroxismevasculare implică insuficiența sangvină a formațiuniireticulate, cauzată de compresia a. vertebrale, pe fundalulschimbărilor degenerativ-distrofice vertebrale (osteofite,artroze uncivertebrale, subluxații ș. a.).SummaryClinical exam of 53 patients with vertebrobasilar insufficiency,reveald 9 patients with paroxysmal syndromesof syncope (6 cases) and drop attack (2 cases). The patientswere examined clinically (the presence of the positionaldynamicsyndrome of the vertebrobasilar insufficiency, positiveKlein probe) and instrumentally (ultrasound dopplerographyof brachiocephalic vessels, flexion and extensionfunctional radiography, cervical CT, cervical angiographyCT). The pathogenetic mechanisms of these paroxysmsconsist of vascular insufficiency of the reticular formation,caused by compression of the vertebral artery with osteophytes,uncovertebral arthrosis, subluxation and other degenerative-dystrophicchanges of cervical vertebras.РезюмеНа основании изучения 53-х больных с недостаточностьюкровообращения в вертебробазилярнойсистеме, были выделены 6 случаев с синкопальнымсиндромом и 2 случaя с приступами drop-attack, потдверждённымиклиническими (позиционный динамическийсиндром, положительная проба Клейна) ипараклиническими исследованиями (ультразвуковаядопплерография, рентгенография шейного отдела сфункциональными пробами, компьютерная томография,ангиокомпьютерная томография). Патогенез этихпароксисмов вызван ишемией нисходящей системыретикулярной формации ствола мозга.

Ştiinţe MedicaleMANIFESTĂRILENEUROLOGICE ÎNSINDROMUL SNEDDON(caz clinic)_______________________________________Cristina Voiticovschi-Iosob1, doctorand,Olesea Odainic2, medic-neurolog,Elena Manole1, conf. univ.,Mihail Gavriliuc1 2, dr. hab., prof. univ.,Olga Zaharia-Pușcas2, medic-neurolog,Aliona Ruseva1, rezident,1USMF “Nicolae Testemiţanu”,2Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Sindromul Sneddon (SS) este omaladie rară, caracterizată prin “livedo racemosa” apielii și simptome neurologice ca: cefaleea, vertijul,atacurile ischemice tranzitorii, stroke și convulsii. SSa fost descris pentru prima dată în anul 1960 de cătreChampion și Rook (Champion R.,1960). În 1965sindromul a fost denumit în cinstea dermatologuluibritanic Sneddon, care a descris 6 pacienţi cu asemeneacaracteristici (Sneddon I., 1965). În anii următori,existenţa sindromului a fost confirmată (Daoud M.,1995), însa un standard de aur pentru diagnosticulsău nu există în prezent.Scopul lucrării a fost analiza manifestărilor neurologiceîn SS, cu prezentarea unui caz clinic.Metode. A fost analizat cazul clinic al uneipaciente de 33 de ani, spitalizate în departamentulde neurourgenţe al INN, Chișinău, în decembrie2010, investigată prin următoarele metode de diagnostic:analize hematologice generale și biochimice,markeri autoimuni, IRM cerebral 1,5 T (nativ,cu contrast), examinare oftalmologică, examinare157cardiologică (ECG, ECG color doppler), examinarereumatologică.Rezultate. Pentru exemplificarea rezultatelorobţinute, vom prezenta cazul clinic al pacientei C.S.,cu vârsta de 33 de ani, care s-a prezentat la clinică cuurmătoarele acuze: diplopie la privirea cu ambii ochi,dureri de cap periodice, cu sediu bitemporal, de intensitatemoderată (3-4 p./10 pe scala vizual analogică),caracter tensional, neasociată cu greaţă și vome, fărăfono- și fotofobie. Concomitent era prezentă asimetriafantelor palpebrale D>S.Obiectiv: modificări cutanate caracteristice pentru“livedo racemosa” (figura 1), vizibile pe coapse bilateralși pe trunchi.Istoricul maladiei: debutul acut, în decembrie2010, prin amigdalită acută asociată cu sindrom febril.A iniţiat tratamentul cu antiseptice și antibiotice. Peste3 zile se instalează diplopia la privirea cu ambii ochii,ptoza palpebrală din stânga, instabilitatea posturală.Este investigată prin CT cerebral, a fost evidenţiat unfocar hipodens limitrof ventricolului lateral stâng.Antecedente patologice: 2 avorturi spontane(2007; 2009) și HTA gr. I de 1 an. Pacienta foloseștecontraceptive orale de 3 ani.Statusul neurologic relevă următoarele modificări:fantele palpebrale asimetrice D>S (hemiptozăpalpebrală superioară și enoftalm pe dreapta), diplopiela privirea obiectelor cu ambii ochi. Plica nazo-labialădreaptă este atenuată. Reflexele osteotendinoaseînviorate D

158Văzul binocular: OS – ptoză parţială pe stânga;test color: diplopie heteronimă de tip divergent, cucomponent vertical (OD situat superior în raport cuOS), afectaţi parţial mm. rectus medialis, superior șiinferior.Evenimentele clinice prezente la pacientă sunt redateîn tabelul ce urmează.SexulfemininVârsta de debut al maladiei 33 aniFactorii de risc pentru BV contracepţie orală“Livedo racemosa” coapse, trunchiDebutul “livedo racemosa” la 25 aniAnticorpi antifosfolipidiciPresiunea arterialăModificări neurologiceIRM cerebral (1,5T)Ac antifosfolipidici IgG=22,4/ ml (norma:

Ştiinţe MedicaleРезюмеПри синдроме Снеддона, чaще всего поражаетсяженский пол, в молодом или среднем возрасте (40-50), с первыми проявлениями цереброваскулярныхнарушений до 45 лет. Распространенное ливедо,за много лет вперед, может предшествоватьдебюту ишемического инсульта. Представленныйклинический случай подчеркивает важностьсвоевременного выявления кожных проявленийпри синдроме Снеддона. Следует исключить егоассоциацию с такими факторами риска, как оральныеконтрацептивы и высокое артериальное давление.ROLUL ECHO-DOPPLER INDIAGNOSTICUL ETIOLOGIC ALACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALEISCHEMICE_______________________________________Eremei Zota, dr.med., conf.univ., Catedraneurologie FECMF USMF„Nicolae Testemiţanu”Olga Bucataru, medic-neurolog,IMSP CNȘPMUSorin Plotnicu, asistent universitar, CatedraNeurologie FECMF USMF„Nicolae Testemiţanu”Accidentul Vascular Cerebral (în continuare –AVC) ischemic reprezintă aproximativ 75% din toateAVC-urile. În structura mortalităţii populaţiei RepubliciiMoldova accidentele vasculare cerebrale ocupălocul doi după cardiopatia ischemică, fiind urmate detumori, afecţiuni digestive, traume, intoxicaţii ș.a. Deasemenea, AVC reprezintă cauza principală a invalidităţiiși a spitalizării prelungite a pacienţilor. În anul2009, în Republica Moldova au fost constatate următoarelecauze ale deceselor: cardiopatia ischemică –51%, bolile cerebrovasculare – 25%, tumori maligne– 19%, IMA – 5%. Din punct de vedere evolutiv, seobservă o dinamică ascendentă a mortalităţii populaţieiprin boli cerebrovasculare. Mortalitatea în bazapatologiei respective a crescut de la 176,5 cazuri în2000 la 189,6 cazuri la 100 mii locuitori în 2008.Incidenţa actuală a accidentelor vasculare cerebraleși lipsa unor măsuri eficiente de tratament audictat necesitatea aprofundării cercetării factorilor derisc. Aproximativ 95% din accidentele vasculare cerebraleischemice sunt cauzate de consecinţe embolice,trombotice sau hipoperfuzii cauzate de aterom, boalavaselor intracraniene mici sau embolii cardiace.Unul din factorii etiologici de bază în dezvoltareapatologiei vasculare ischemice este aterosclerozastenozantă extracraniană a arterelor brahiocefalice –15940%. Mai frecvent ateroscleroza afectează vasele decalibru mare (arcul aortei) și mediu la nivelul bifurcaţiilor(ACC), sinuozităţii (sifonul ACI) și confluenţilor(a. bazilară). Se consideră că regiunile date suntexpuse maximal modificărilor hemodinamice alecirculaţiei. Astfel, prin metoda Echo Doppler color(aparatul General Electric VividS6) au fost examinaţi250 de pacienţi din secţia Neurologie și NeurologieBoli cerebrovasculare din cadrul Centrului NaţionalȘtiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, cu diagnosticulde boală cerebrovasculară acută (în continuare– BCVA), AVC ischemic în teritoriul arterei cerebralemedii (în continuare – ACM).Metoda Echo-Doppler include concomitent douătehnici, cea ultrasonică Doppler, pe de o parte, și ecografia,pe de altă parte. În acest fel, ea permite atâtevaluarea calitativă, cât și cea cantitativă a debituluisangvin. Imaginea ultrasonică este o tehnică care și-agăsit foarte rapid utilitatea în medicină. Spre deosebirede tehnicile anterioare, ea furnizează informaţiianatomice. Analiza spectrală a semnalului Dopplereste prezentată prin măsurarea frecvenţei sistolice, afrecvenţei medii diastolice și a întinderii spectrale.Faţă de tehnicile directe utilizate anterior, sistemulEcho-Doppler oferă un plus de informaţii esenţiale,obţinute din examinările arterelor extracraniene, ceeace conferă acestei metodologii o acurateţe a diagnosticuluide 93%.Tehnica de examinare – pacientul este examinatîn poziţie supină, cu capul întors în direcţie controlaterală.Plasat la capul pacientului, examinatorul aplicăsonda ultrasonică la baza gâtului, cu o soluţie de gelsolubilă în apă, pentru a obţine imaginea în secţiunelongitudinală sau transversală a ACC proximale. FascicululDoppler este poziţionat spre mijlocul arterei,se mobilizează treptat sonda ultrasonică în direcţiecranială, urmărind pe monitor lumenul arterial, pulsaţiilepereţilor “în timp real” și eventualele plăci aterosclerotice.În cazul acestora din urmă, s-a apreciattipul de placă și extinderea lor în axul carotidian.Fig.1. Ecografia Doppler color – secţiune transversală(placa de aterom hipoecogenă).

160Semnele ecografice ale aterosclerozei stenoocluzivesunt plăcile de aterom evidenţiate în lumenul arterial,cu structuri diferite. Astfel, a fost observată următoareacorelaţie între ecostructura plăcii de ateromși riscul de AVC ischemic:1. Plăcile aterosclerotice omogene – cu ecogenitatediferită (figura. 3). Acestui tip corespund 50 depacienţi (20%) din cei 250 examinaţi.2. Plăcile aterosclerotice heterogene cu componenthipoecogen (figura 1) – 105 pacienţi (42%).3. Plăcile aterosclerotice heterogene cu componenthiperecogen (figura 2) – 82 de pacienţi (32,8%).Buletinul AŞMFig. 3. Ecografia Doppler – secţiune longitudinală (plăcide aterom).Echivalenţii Doppler în AVC sunt prezentaţi întabelul următor.Fig. 2. Ecografia Doppler color – secţiune longitudinală(delimitare clară a plăcii de aterom).4. Plăcile aterosclerotice heterogene cu penumbrăacustică (figura 3) – 3 pacienţi (1,2%).Fig. 4. Ecografia Doppler color – secţiune longitudinală(este delimitată placa de aterom complicată cu formare detrombus).TabelSemne clinico-ecografice în AVC ischemicForma nozologică Echivalenţi ecografi ci patogenetici Variante posibile ale patologieivasculareIctus ischemic (stadiul - Modificări locale (în regiunea focarului - Norma.acut, fără corecţie ischemic) sau difuze cu micşorarea - Ateroscleroză nestenozantă.medicamentoasă) parametrilor lineari ai fluxului (deseori - Ateroscleroză stenozantă cu-cu modificarea spectrului) în arterelemagistrale cerebrale concomitent cuschimbări patologice ale indicilor derezistenţă (IR).În bazinul altor artere, compensator are locdiferite grade (stenoza ≥60%sau ocluzia unui vas magistralcerebral la diferite nivele poatefi cauza deficitului de flux încaz de insuficienţă a sistemuluicreşterea fluxului – vasospasm patologic.-de compensare).Hipoplazia arterei vertebrale(AV)Consecinţele ictusuluiischemic----Norma.Modificări locale sau modificări locale cumicşorarea fluxului (în regiunea focaruluiischemic).Compensator creşterea fluxului princolaterale în caz de proces stenoocluziv.Creşterea IR.---Norma.Ateroscleroză nestenozantă.Ateroscleroză stenozantă(grade).

Ştiinţe MedicaleChiar din stadiile incipiente, plăcile ateromatoaseinduc adeziunea, activarea și agregarea trombocitelor,iniţiind sistemul de coagulare și, astfel, formarea trombozeimurale (figura 4). Treptat placa aterotromboticăcrește în volum, inclusiv din cauza formării repetatede trombusuri murale stratificate unul peste altul, caîn cele din urmă lumenul să devină ocluzionat (figura7a). În regiunea trombului se evidenţiază o ecogenitatemicșorată, cu absenţa fluxului în zona dată (figura5) – 10 pacienţi (4%).Fig. 5. Ecografia Doppler color – secţiune transversală(placa atero-trombotică).De asemenea, cauză a ictusului ischemic poate fimicroembolia (figura 6).Fig. 6. Analiza Doppler spectrală evidenţiază microemboliACMd.161Se consideră că emboliile cardiace sunt responsabilede 20% din toate accidentele vasculare cerebraleischemice. Totodată, pacienţii pot avea două sau maimulte cauze concurente pentru dezvoltarea ischemieicerebrale, cum ar fi stenoza carotidiană și fibrilaţiaatrială (FA). Riscul absolut pentru AVC la pacienţi cuFA nonreumatică care nu urmează tratament anticoagulanteste aproximativ 4% anual (de 6 ori mai maredecât la persoanele cu ritm sinuzal normal), risculunui AVC recurent fiind estimat la 12% anual. Așadar,riscul dezvoltării unei complicaţii embolice este multmai exprimat în cazul fibrilaţiei atriale, endocarditeiinfecţioase, protezării valvelor cardiace, infarctuluimiocardic recent, cardiomiopatiei dilatative, tumoriiintracardiace și stenozei mitrale reumatice.În urma examinării a 250 de pacienţi prin metodaEcho-Doppler color (aparatul General ElectricVividS6) cu diagnosticul de BCVA AVC ischemic înteritoriul ACM, putem concluziona că riscul major îndezvoltarea AVC ischemic o au pacienţii cu plăci ateroscleroticehipoecogene.Redăm în continuare cazul clinic al unui pacient(reprezentativ pentru acest grup de factori etiologici)cu ocluzie de ACId.Anamneză. Bolnavul M.V., 57 de ani, s-a aflat însecţia Neurologie boli cerebrovasculare în perioada29.03. – 09.04.2011 cu cefalee, ameţeli, slăbiciune înhemicorpul stâng, dereglări de mers. S-a stabilit diagnosticulde BCVA AVC ischemic în teritoriul ACMdreapta, hemipareză moderată pe stânga. Antecedentepatologice personale – 04.09.2006 bypass aortobifemoral,27.02.2011 AVC ischemic în teritoriul ACMd,arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare.Starea neurologică. Mișcarea globilor oculari înamplitudine deplină. Nistagmusul lipsește. Reacţia lalumină este normală. Se constată o asimetrie ușoară apliurilor nazo-labiale, pareza nervului facial tip centralpe stânga. Deglutiţia este liberă. Mișcările extremităţilorROT vii D

162neomogenă 20-26 UH, 2,5/2,7 cm, cu margini neclare,iregulate și efect de compresie minor asupra cornuluiposterior al ventriculului lateral drept. Structurilemedii nu sunt deviate. Sistemul ventricular dilatat,deformat. Spaţiul subarahnoidian liber, lărgit. Șanţurilecorticale accentuate. Calcificări la nivelul nucleilorbazali bilaterali ( 0,2/0,3 cm). Aspect CT de AVCischemic în bazinul ACM pe dreapta, pe fundal dehidrocefalie mixtă, atrofică pronunţată.- Angiografia CT în faza arterială, după administrarea100,0 sol.Ultravist 370,0 în jet se vizualizeazăstenoze multiple ale vaselor: ACI pe dreapta stenozăcritică, AS ocluzie cu restabilirea fluxului prin colateraleale lumenului vascular la nivel de arteră axilară.Aspect Angio CT de stenoze multiple cu grad diferitde expresie ale arterelor extracerebrale de origine aterosclerotică(figura 8a,b).Buletinul AŞMFig. 8a. CTA (ACI dreaptă prezintă ocluzie scurtă la nivelulbulbului carotidian).Fig.7a. Ecografia Doppler color – secţiune transversală – aarterelor latero-cervicale (ACI dreaptă prezintă ocluzie lanivelul bulbului carotidian, ACE dreaptă prezintă o stenozăde 50-60%).Fig.7b. Ecografia Doppler color – secţiune longitudinală(ocluzie de arteră subclavie).- Ecografia Doppler color – General Electric VividS6– ACC la nivel de bifurcaţie bilateral prezintăstenoză de 50-55%, ACI dreaptă prezintă ocluzie lanivelul bulbului carotidian, ACE dreaptă prezintă ostenoză de 50-60% (figura 7a.), ACI stângă prezintăo stenoză de 55-60% la nivelul bulbului carotidian,ACE stângă prezintă o stenoză severă de 80-85%, ASdreaptă – ocluzie la nivel de ostium al arterei subclavii(figura 7b.).Fig. 8b. CTA (ACI stângă prezintă o stenoză critică la nivelulbifurcaţiei).Astfel, pacientul a fost diagnosticat cu BCVA,AVC ischemic în teritoriul ACMd, confirmat prin tomografiecomputerizată. Angiografia CT oferă date destenoze multiple, cu diferit grad de expresie. Prin metodaEcho-Doppler este confirmată ocluzia de ACId,ocluzie de AS și multiple stenoze. În calitate de metodăoptimă pentru adoptarea unei strategii secundarede profilaxie în stenoze cu reducerea diametrului carotidiancu peste 70% este indicată intervenţia chirurgicală.Concluzii. Spre deosebire de CT angiografia cervicală,care identifică nivelul topografic al leziunii,ecografia Doppler color evidenţiază facil și cu acurateţevasele brahiocefalice, permiţând identificarea ultrasonograficăa stenozelor carotidiene.1. Echo-Doppler este o metodă rapidă, noninvazivă,relativ ieftină și sigură în stabilirea diagnosticuluide stenoză carotidiană.2. Utilizarea imaginii Doppler a îmbunătăţitevaluarea diagnosticului de boală carotidiană.

Ştiinţe MedicaleBibliografie1. Mihancea P., Brisc Cr., Brisc C., Sabău M.,Iova A. Stenoze carotidiene și vertebrale ocluzive peEcho-Doppler cu oligosimptomatologie clinică neurologică.În: Revista Română de Neurologie, Vol. V, nr. 4,2006, p. 178-180.2. Sipos C., Popa V. Ultrasonografia Doppler înbolile cerebrovasculare. București: Editura Didacticăși Pedagogică, 1996, 210 p.3. Tuţă S. Corelaţii între echostructura plăcii deaterom, microembolismul și recurenţa ischemică cerebralăla un lot de pacienţi cu stenoze carotidiene simptomatice.În: Revista Română de Stroke (AVC), Vol.IX, nr. 1, 2006, p.223.4. Needleman L. How to Ineterpret Carotid DuplexUltrasound. Jefferson Ultrasound Research andEducation Institute Doopler Ultrasound Course, October7-10, 1998.5. Morales M. M., Anacleto A. et al. Morphologicaland hemodynamic patterns of carotid stenosistreated by endarterectomy with patch closure versusstenting: a duplex ultrasound study. În: Clinics [online].2010, vol.65, n.12, p. 1315-1323.6. Woo-Sung Y., Young-Nam R. et al., Prevalenceof Asymptomatic Critical Carotid Artery Stenosis inKorean Patients with Chronic Atherosclerotic LowerExtremity Ischemia: Is a Screening Carotid Duplex UltrasonographyWorthwhile? În: Journal of Korean MedicalScience, 2010, Vol. 25, nr. 8, p.1167-1170.7. Лелюк В., Лелюк С. Основы клиническойинтерпретации данных ультразвуковых ангиологическихисследований (методическое пособие),Москва: Реальное время, 2005, 40 с.8. Лелюк В., Лелюк С. Церебральное кровообращениеи артериальное давление, Москва: Реальноевремя, 2004, 304 с.9. Осиев А., Редкин Д. Стенозы сонных артерий:взгляд интервенционного кардиолога. În:Consilium Medicum (Журнал доказательной медициныдля практикующих врачей. Ревматология /Неврология), 2007, том 9, Nr. 2, c. 97-102.RezumatExamenul Echo-Doppler transcranian și extracranianeste util pentru a identifica anumite tulburăride circulaţie în sensul unor stenoze (îngustăriale vaselor de sânge provocate în special de plăcilede aterom, trombusuri), detecţia de microemboli. De163obicei, un astfel de examen se recomandă pacienţilorcu vârste de peste 50 de ani sau persoanelor care prezintăfactori de risc pentru producerea unui accidentvascular cerebral. În urma identificării factorilor derisc și efectuării examenului Doppler al pacientului,specialistul neurolog poate recomanda un tratamentadecvat care poate îndepărta sau elimina posibilitateaproducerii unui accident vascular cerebral. Un astfelde examen relevă practic starea vaselor cerebrale șiîn cazul în care sunt atinși niște parametri hemodinamici,evidenţiază indici ce pot duce la un accidentvascular cerebral.SummaryEcho-Doppler, extracranial and transcranial,examination is useful to identify certain movementdisorders for the purposes of stenoses (bottleneckscaused blood vessels in particular plaque, thrombus),detection of microemboli. Usually, such an examinationis recommended for patients aged over 50 years orpersons who have risk factors for producing a stroke.Identifying risk factors, Doppler examination is carriedout with styling neurologist to recommend appropriatetreatment can remove or eliminate the possibilityof a stroke. Such an examination reveals practicalis the cerebral vessels and provides some indicators ifthey are touched hemodynamic parameters that canlead to stroke.РезюмеЭхо-Доплер транскраниальный и экстракраниальныхэкзамен полезен в определении некоторыедвигательные расстройства, в смыслестенозов (сужение кровеносных сосудов вызванных,в частности, атеросклеротическими бляшками,тромбами), обнаружение микро эм болы.Как правило, такие экспертизы реко мендуетсядля пациентов в возрасте старше 50 лет или лиц,которые имеют факторы риска для получения инсульта.Выявление факторов риска, наряду с Доплеровскойэкспертизой могут помочь неврологурекомендовать соответствующее лечение которыеможно удалить или исключить возможностьинсульта. Такой анализ показывает практическоесостояние сосудов головного мозга и дает некоторыеиндикаторы по поводу достигнутых параметровгемодинамики, что могут привести к инсульту

164INFLUENA STIMULĂRII ELECTRICEFUNCŢIONALE ASUPRA EXCITABILITĂŢIICORTICALE LA PACIENŢII CU BOALAPARKINSON_______________________________________Dr. Livia Popa,prof. dr. Cristian Dinu Popescu,dr. Doru Baltag,dr. Răzvan Presură,Clinica Neurologică,Spitalul Clinic de Recuperare Iași,Universitatea de Medicină și Farmacie“Gr. T. Popa”, IașiIntroducere. Stimularea electrică funcţională(FES) cu electrozi de suprafaţă constituie o metodăcomplementară de tratament pentru ameliorarea deficitelormotorii. La bolnavul parkinsonian FES contribuiela corectarea dizabilităţilor de tip tremor, hipo/bradikinezie, rigiditate, freezing.Scopul studiului. Aplicarea FES pe un lot de pacienţicu boala Parkinson (BP) și cuantificarea efectuluiasupra scoarţei motorii prin stimulare magneticătranscraniană (TMS).Material și metode. Au fost investigaţi 10 pacienţicu parkinson, cu o vechime a bolii de la 2 la 5ani. Evaluarea iniţială prin TMS a urmărit determinareapragului motor (PM), a latenţei potenţialuluievocat motor (PEM), a timpilor de conducere motoriecentrală (TCMC) și realizarea hărţii motorii a ariilorcorespunzătoare membrelor superioare și inferioare.Bolnavii au urmat ulterior câte 10 ședine de FES, acâte 30 de minute fiecare, la membrul superior și celinferior de partea cea mai afectata (câte o ședină/zi).După 10 zile am realizat reevaluarea prin TMS, comparândvalorile obţinute.Rezultate. Ameliorarea clinică a simptomatologieis-a reflectat în creșterea excitabilităţii corticale(scăderea PM) și lărgirea ariilor motorii corespunzătoaremembrelor la care s-a aplicat FES.Concluzie. FES este o tehnică terapeutică suplimentarăîn maladia Parkinson, rolul ei în neuroplasticitatefiind confirmat prin TMS.INFLUENCE OF FUNCTIONAL ELECTRI-CAL STIMULATION ON CORTICAL EXCITA-BILITY IN PATIENTS WITH PARKINSON’SDISEASESummary Introduction. Functional ElectricalStimulation (FES) with surface electrodes is acomplementary method of treatment to improve motordeficits. In patients with Parkinson’s Disease (PD) itBuletinul AŞMcorrects disabilities as tremor, hipo/ bradikinesia,rigidity, freezing.Objective. Application of FES on a group of PDpatients and mesurement of it’s effect on the motorcortex by transcranial magnetic stimulation (TMS).Material and Methods. 10 subjects with PD of 2to 5 years were recruited to the study. Initial assesmentusing TMS included the motor threshold (MT), themotor evoked potential (MEP) latency and the centralmotor conduction time (TCMC) determination,and the mapping of upper and lower limbs motorareas. The patients received 10 sessions of FES, of 30minutes each, at the upper and lower limb of the mostaffected side (one session/day). A final evaluation wasdone by TMS 10 days later, and obtained values werecompared.Results. Clinical improvement of symptoms wasreflected by the augmentation of cortical excitability(diminuation of MT) and the extension of the motorareas corresponding to the limbs which had receivedFES.Conclusions. FES is an additional therapeutictechnique in Parkinson’s Disease and its role inneuroplasticity was confirmed by TMS.EXPLORAREA MĂDUVEI SPINĂRII PRININTERMEDIUL POTENŢIALULUI EVOCATMOTOR, OBŢINUT PRIN STIMULAREMAGNETICĂ_______________________________________Cristian Dinu Popescu, Orest BolboceanuClinica de Neurologie,Spitalul Clinic de Recuperare, IașiAnaliza stării funcţionale a căilor motorii dela nivelul maduvei spinării este foarte importantăpentru neurologia clinică. Datorită poziţiei sale anatomice,măduva este dificil de investigat prin metodeneurofiziologice uzuale. Metodele actuale deneurovizualizare nu permit întotdeauna obţinereaunei corelaţii clare între leziunile aparente imagisticşi cauza dezvoltării simptomatologiei neurologice.Obiectivarea unei disfuncţii, ca şi diferenţierea dintreafectarea maduvei sau a structurilor periferice(ca rezultat al iritaţiei, traumatizării sau compresiunii)poate fi importantă în diagnostic şi în alegereaterapiei.Informaţiile structurale furnizate de metodeleimagistice nu sunt suficiente pentru aprecierea impactuluifuncţional. Stimularea magnetică transcranianăeste o metodă neinvazivă şi nedureroasă, care

Ştiinţe Medicaleasigură investigarea tractului corticospinal la oricenivel, aducând informaţii asupra statusului funcţionalal acestuia. Printre bolile sistemului nervos, pentrucare metoda stimulării magnetice este utilă, se numărămodificările degenerative (mielopatiile), bolilereumatologice inflamatorii (de ex., spondilartrita anchilozantă),traumatismele coloanei vertebrale sau alemăduvei, demielinizările etc.SummaryThe functional evaluation of the pyramidaltract is very important in neurology. Because of itsanatomical position, the spinal cord is difficult toinvestigate by usual neurophysiological methods.Imagistic techniques can only show structuraldamage (presence or absence of morphologicalabnormalities of the spinal cord), and provide limitedinformation regarding etiology or functional impact.The lack of correlation between imagistic lesionsand symptoms is not uncommon. Certification of thedisfunction, as well as differentiation between spinaland root damage (following compression, irritation,trauma) may hold an important role in diagnosisand therapeuthical approach. Magnetic stimulationrepresents a non-invasive and painless technique ableto assess the cortico-spinal tract at any level, and ableto provide clear data about its function. This methodis useful in degenerative myelopathy, rheumatologicalinflammatory diseases (ex. ankylosing spondylitis),radiculopathy, spinal trauma, demielination, etc.ROLUL POTENŢIALULUI EVOCAT,OBŢINUT PRIN STIMULAREMAGNETICĂ, ÎN EXPLORAREAMĂDUVEI SPINĂRII_______________________________________Cristian Dinu Popescu, Orest Bolboceanu, LiviaPopa, Mădălina CosmulescuClinica de Neurologie, Spitalul Clinic deRecuperare, IașiIntroducere. Măduva spinării este o structură asistemului nervos central destinată transportului mesajelorinformaţionale între creier și periferie în ambelesensuri. În afara acestei funcţii, fiecare mielomereste capabil să dezvolte o activitate reflexă, care devineevidentă atunci când dispare controlul central. Impulsurilenervoase elaborate de structurile encefalului,implicate în mișcările voluntare, ajung la mușchi prinintermediul măduvei spinării. Măduva spinării are165mai multe componente responsabile de vehicularearapidă a impulsurilor, fiind alcătuită din fibre nervoasegrupate în fascicule cu lungimi care pot depăși 45de cm. Situarea în canalul osos asigură o protecţie suplimentară,dar și face posibilă implicarea acesteia încazul unei patologii vertebrale.Patologia măduvei se datoreaza efectelor directeexercitate de canalul osos traumatizat, dar și proceselorvasculare, infecţioase, demielinizante, degenerative,parazitare, tumorale sau cu determinism geneticetc. Variantele de deficite neurologice apărute dupăagresionarea măduvei spinării pot fi de tip motor,senzitiv, sfincterian și sexual. Leziunile medulare potfi de tip total, parţial sau disociat. Leziunile parţialeși disociate sunt mai greu de identificat, atât prinintermediul imagisticii, cât și al tabloului clinic. Unsurplus de informaţii îl pot aduce potenţialele evocatemotorii și senzitive.Integritatea morfologică și păstrarea funcţieireflexe sau de conducere sunt uneori dificil de identificat,mai ales în cazul unor leziuni incipiente saudiseminate. Verificarea conducerii medulare descendenteprin cordoanele laterale se poate realiza prinintermediul potenţialului evocat motor (PEM), carepoate furniza detalii fiziologice sau patologice despretoate segmentele medulare. Am explorat prin aceastămetodă cazuri cu SM medulară, traumatisme cervicale,dorsale sau lombare, mielopatii cervicartrozice,sindroame cu implicare ischemică sau hemoragică,obţinând date în concordanţă cu tabloul clinicși imagistica medulară. Am putut dovedi suferinţatractului corticospinal la nivel central în unele cazuricare mimau o patologie cervicală. Metoda s-a doveditutilă în multe situaţii neclare, constituind unuldintre argumentele diagnosticului diferenţial. AnomaliilePEM obiectivate au fost: creșterea latenţelor,scăderea amplitudinii și modificări de morfologie aleundelor.Pentru precizarea diagnosticului este necesarăexaminarea clinică, electrofiziologică, utilizarea tehnicilorimagistice și analiza LCR.Material și metodă. Metodologia constă în stimulareamagnetică transcraniană (SMT) separată areprezentării corticale a fiecărui membru și înregistrareatimpului (latenţei corticale) în care influxul nervosajunge să fie înregistrat în teritoriul lombar sau celcervical. Timpul parcurs de la artefactul de stimularepână la răspunsul motor periferic se numește latenţăcorticală. Aplicarea unei alte stimulări mieloradicularelaterale cervicale sau lombare conduce la înregistrarealatenţelor acestor segmente. Diferenţa dintrelatenţa corticală și cea cervicală sau lombară se numeștetimpul de conducere motorie centrală (TCMC).În cazul stimulării corticale, și apoi a celei periferice,vom obţine date despre modul în care functionează

166fasciculul corticospinal din segmentele cervical, dorsalsau lombar.Metoda PEM poate fi folosită pentru apreciereaintegrităţii și a păstrării funcţiilor fasciculului corticospinal.Tractul piramidal se situează în cordoaneleanterioare și laterale ale măduvei. Atenţia clinicieniloreste orientată spre componenta laterală implicată încomenzile motorii ale diferitelor segmente ale organismului.Fibrele piramidale destinate membrelor superioareși inferioare au reprezentări corticale diferite,ceea ce face ca explorările să se facă separat. Pentru aexamina calea motorie destinată membrelor superioare,SMT se aplică asupra reprezentării corticale amâinii anatomice, iar contracţia poate fi înregistratăelectromiografic (EMG) la nivelul mușchilor distalisau proximali. Valorile obţinute reprezintă latenţacorticală în milisecunde. Stimularea mieloradicularăla nivel cervical paravertebral cu preluarea EMGa răspunsului motor oferă timpul parcurs, denumitlatenţă cervicală. Mușchii biceps brachii, deltoideus(C5-C6), triceps brachial (C7), abductor digiti minimiși abductor policis brevis (C8-T1) sunt cei maifrecvent utilizaţi ca repere ale latenţelor caracteristicemembrului superior. Prin această variantă obţinemdate despre fibrele mielinizate cortico-spinale, destinatecomenzilor motorii ale membrelor superioare.Diferenţele dintre latenţele corticale și cele cervicalereprezintă TCMC al membrelor superioare. Se verifică,în acest fel, componenţa internă a fascicululuipiramidal din segmentul cervical. Am definit aceastăexplorare stimulare tip A.Buletinul AŞMExplorarea fasciculului corticospinal destinatmembrelor inferioare se face separat, utilizând acelașiaparat și aceeași metodologie. Stimularea se face sub ununghi care să asigure transmiterea câmpului magneticscoarţei cerebrale paracentrale, unde se află reprezentareamembrului inferior. În urma stimulării se obţineo latenţă totală, care reprezintă timpul în care influxulnervos parcurge distanţa de la cortex până la unul dintremușchii distali ai membrului inferior. Explorarea estecompletată prin practicarea unei stimulări magneticela nivel lombar, obţinându-se valori evident mai micidecât ale latenţelor centrale. Prin diferenţa celor douălatenţe se obtine TCMC, care corespunde pasajului influxuluinervos de la cortex până la măduva terminală.Se verifică astfel componenta situată extern la nivelcervical a fasciculului piramidal care, prin poziţionarealaterală a fibrelor, este mai vulnerabil la agresiunile măduveide tip traumatic. Pentru membrul inferior suntutilizaţi drept repere electromiografice periferice mușchiivastus lateralis (L4), tibial anterior (L5) și Soleus(S1). Aceasta este varianta de stimulare tip B.Examinarea presupune identificarea praguluimotor, utilizarea unor anumite intensităţi de stimularesau practicarea unor metode de sensibilizare (facilitare).Stimularea segmentelor mieloradiculare a fostrealizată utilizând o intensitate maximă a câmpuluimagnetic (1.2 tesla).Fiecare laborator are măsurători practicate pevoluntarii sănătoși, care constituie valorile de referinţă(normalitate). Valorile pentru laboratorul nostrusunt prezentate în tabelul 1.Tabelul 1Parametrii PEM la voluntariii sănătoșiParametriiPEMPM(%)Latenţa corticală(ms)Latenţa periferică(ms)TCMC(ms)Amplitudine(mV)STIMULARE TIP ACorticală 57.85 ± 7.6 20.6 ± 1.7 8.4 ± 0.7 2.5 ± 1.5Cervicală 100 12.3 ± 1.6 5STIMULARE TIP BCorticală 65.32 ± 8.3 30.7 ± 1.8 14.2 ± 1.3 2.1 ± 1.9Lombară 100 15.2 ± 2.4 4 ± 1.3ParametriiPEMPM(%)Latenţăcorticală(ms)Parametrii PEM la pacienta S.G.Latenţăperiferică (ms)TCMC(ms)Amplitudine(mV)Aspectul PEMTabelul 2dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg.STIMULARE TIP ACorticală 80 65 23 23 10.6 11.8 0.24 0.67 polifazicCervicală 12.4 12.4 5 5STIMULARE TIP BCorticală 95 75 50 47 40 37 polifazicLombară 10 10 0.52 0.22 polifazic

Ştiinţe Medicale167ParametriiPEMPM(%)Latenţacorticală(ms)Rezultate. Scleroza multiplă (SM) poate realizao mare varietate de disfuncţii, atât encefalice, cât șimedulare. Teoretic există posibilitatea ca același axoncorticospinal să sufere leziuni demielinizante la etajediferite, cum ar fi capsula internă, trunchiul cerebralsau măduva spinării. Explorarea neurofiziologică poatesă surprindă evoluţia favorabilă sub tratament cumetilprednisolon în sensul normalizărilor totale sauparţiale ale latenţelor undelor, asociată cu ameliorareatabloului clinic în cadrul puseului. Trecerea în formasecundar-progresivă este acompaniată de creșterealentă a intervalelor de timp măsurate în milisecunde,în concordanţă cu fenomenele degenerative și atrofice.În multe situaţii PEM semnalează persistenţa bloculuide conducere, care are semnificaţia vindecăriiincomplete în discordanţă uneori cu evoluţia clinică.Teoretic se pot întâlni câteva situaţii, cum ar fi:a. ameliorarea parametrilor PEM și a simpto-matologiei piramidale;b. agravarea parametrilor PEM însoţită de am-plificarea disfuncţiilor piramidale;c. agravarea parametrilor PEM fără modificareasimptomatologiei piramidale.O astfel de situaţie (tip b) a fost întâlnită la pacientaS.G., cu vârsta de 49 de ani, diagnosticată cuSMRR puseu. Implicarea medulară dorsală asimetricăa fost semnalată de existenţa unui nivel de sensibilitateT9 și a unei monopareze crurale stângi recente. Valorilepragului motor și ale latenţelor sunt prezentateîn tabelul 2.Valorile înregistrate susţin implicarea fascicululuicorticospinal bilateral. TCMC alungit, rezultat înurma diferenţelor latenţelor corticală și lombară, sugereazăși o implicare medulară, element confirmat deprezenţa nivelului de sensibilitate toracal 9.La același caz s-au intalnit și anomalii de morfologieale undelor, atât la stimularea corticală pentrumembrele superioare, cât și pentru cele inferioare.Observăm un aspect polifazic la stimularea emisfereidrepte, ceea ce sugerează existenţa unor zone de demielinizaremultiplă, situate atât în encefalic cât și înmăduvă. Componenta fasciculului corticospinal destinatămembrului inferior stâng, obţinută prin stimulareaariei paracentrale drepte, a fost afectată în modsuplimentar de ultimul episod demielinizant.Un alt caz cu aceeași patologie este întâlnit la pacientaV.M., cu vârsta de 52 de ani. Valorile praguluimotor, ale latenţelor și timpii de conducere motoriecentrală se întâlnesc în tabelul 3. Pacienta prezenta unsindrom piramidal drept (frustă hemipareză dreaptă).La stimularea pentru determinarea PEM la membrelesuperioare se constată creșterea TCMC pentrumembrul superior drept. Dacă ne referim la aspectelemorfologice înregistrate la membrele superioare, observămaspectele polifazice bilaterale și diferenţa deamplitudine la stimularea cervicală. Această diferenţăde amplitudine sugerează o tulburare a electrogenezeiextinsă la nivelul joncţiunii mieloradiculare drepte.La stimularea pentru membrele inferioare obţinemun TCMC prelungit (29.1 ms) pe dreapta, asociatcu un răspuns polifazic și diferenţe de amplitudine.Diferenţa de amplitudine poate avea legătură cu extinderealeziunilor demielinizante pe mai multe mielomere,fapt confirmat și de examenul IRM, care evidenţiazăastfel de modificări, mai evidente la nivelulcordoanelor posterolaterale drepte între C5 și T1.Parametrii PEM la pacienta V.M.Latenţaperiferică (ms)TCMC(ms)Amplitudine(mV)Aspectul PEMdr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg.STIMULARE TIP ACorticală 74 64 22 24 9 11 0.28 0.28 polifazic polifazicCervicală 13 13 0.52 2.43STIMULARE TIP BCorticală 85 85 29 42 16.1 29.1 0.42 0.15Lombară 12.9 12.9 0.35 0.57 polifazic polifazicParametriiPEMPM(%)Latenţacorticală(ms)Parametrii PEM la pacientul P.A.Latenţaperiferică (ms)TCMC(ms)Amplitudine(mV)Aspectul PEMdr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg.STIMULARE TIP ACorticală 38 41 21 22 11.4 9.4 0.28 0.28Cervicală 12.6 9.6 schiţatSTIMULARE TIP BCorticală abs absLombară 15 15 polifazic polifazicTabelul 3Tabelul 4

168Utilizarea PEM în cazul traumatismelor vertebromedulareaduce informaţii despre prognosticulrecuperator încă din primele zile după accident. ObţinereaPEM la toate cele patru membre are semnificaţiefavorabilă. Lipsa de răspuns evocat motor dupăalte 2-3 săptamâni anunţă o leziune medulară gravă,cu minim potenţial recuperator motor. Exemplificămo astfel de situaţie la pacienta P.A., cu vârsta de 31de ani, care a suferit o fractură cominutivă de corpvertebral C7, cu contuzie medulară operată. Se obţinrăspunsuri evocate motorii la membrele superioarebilateral, cu latenţe corticale apropiate ca valoare (tabelul4).TCMC raportat la membrul superior stâng consecutivstimulării emisferei drepte este prelungit. Latenţacervicală dreaptă este prelungită. Ambele anomaliisugerează afectare medulară cervicală bilaterală,mai ales la nivel lezional C7.Diferenţa moderată la joncţiunea meduloradicularămedulară D1 stangă este sugerată de aspectulPEM obţinut, la care vârful ascendent este doar schiţat.Nu a fost obţinut PEM la stimularea pentru membreleinferioare, ceea ce înseamnă afectarea contingentuluide fibre situate extern la nivel C7, cu păstrarea fibrelordestinate membrelor superioare. Explorarea esteîn concordanţâ cu tabloul clinic, respectiv absenţamiscărilor active la membrele inferioare, cu prezenţaunor mișcări proximale la membrele superioare.Imposibilitatea obţinerii PEM în faza acută nuconstituie un argument absolut nefavorabil în aprecireaprognosticului recuperator la acești pacienţi.Ameliorarea parametrilor PEM în timp indică refacereacircuitelor corticospinale, traducându-se frecventși prin ameliorarea stării clinice.Un astfel de caz este pacientul C.I., cu vărsta de39 de ani, care a suferit un traumatism la nivel dorsal,cu afectarea substanţei cenușii și a cordoanelorBuletinul AŞMlaterale bilateral T8-T12, soldat cu o paraplegie flascospastică.Examenul TMS efectuat a permis obiectivareatransmiterii piramidale de la nivelul corticalpână la nivelul membrelor inferioare. În primele șasesăptămâni de la accident nu au fost obţinute latenţelelombare. Următoarea examinare TMS a fost efectuatădupă 3 luni, fiind observată o creștere a amplitudiniiPEM la stimularea corticală dreaptă, corelată, de altfel,cu reluarea mișcărilor voluntare active la nivelulmembrelor inferioare proximal, mai evident pe stânga(tabelul 4).Datele obţinute prin utilizarea metodologiei PEMoferă informaţii despre perturbarea funcţiilor motoriiprin diverse tipuri de patologie.Identificarea afectării infecţioase a structurilormedulare este importantă pentru stabilirea tratamentuluiadecvat, în vederea minimalizării efecteloracesteia asupra statusului funcţional. La pacienţii cumielopatie de cauză infecţioasă cel mai frecvent întâlnimcreșterea latenţelor PEM și modificări ale formeiacestora la stimulările centrale și periferice. Evoluţiafavorabilă este semnalată de ameliorarea parametrilorelectrofiziologici.Examenul TMS a fost efectuat la pacientul O.C.,cu vârsta de 43 de ani, diagnosticat cu paraparezăspastică ca rezultat al unei arahnoidite și unei mielitetransverse dorsale. Latenţele centrale și periferice aufost crescute bilateral, mai accentuat pentru membrulinferior drept (tabelul 5). A fost înregistrat PEM cu unaspect polifazic bilateral, fiind notată și o amplitudinescăzută a acestuia. Aceste modificari patologice aufost mai accentuate la înregistrările efectuate pentrumembrul inferior drept.Discuţii. Metoda SMT aduce informaţii mai alesîn cazurile leziunilor difuze, reversibile cel puţin parţial.O astfel de situaţie este întâlnită la pacienţii cuscleroză multiplă.ParametriiPEMPM(%)Latenţacorticală(ms)Parametrii PEM la pacientul C.I.Latenţaperiferică (ms)TCMC(ms)Amplitudine(mV)Aspectul PEMdr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg.STIMULARE TIP BCorticală 100 100 39 39 0.05 0.05 schiţat schiţatLombară abs. abs.STIMULARE TIP B(dupa 3 luni)Corticală 100 100 39 39 0.65 0.05 polifazic schitatLombară 15 15 polifazic polifazicParametriiPEMPM(%)Latenţacorticală(ms)Parametrii PEM la pacientul O.C.Latenţa TCMCperiferică (ms)(ms)Amplitudine(mV)Aspectul PEMTabelul 4Tabelul 5dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg. dr. stg.STIMULARE TIP BCorticală 100 100 35 37 20 22 0.31 0.13 polifazic polifazicLombară 15 15 0.36 0.94 polifazic polifazic

Ştiinţe MedicaleConsecinţele demielinizării și atrofiei tractuluicorticospinal constau în scăderea vitezei de transmiterea impulsului nervos până la apariţia blocajuluipasajului excitaţiei și imposibilitatea înregistrării potenţialuluievocat motor în urma aplicării unui stimulcu intensitate maximă. Din cauza că axonii tractuluicorticospinal sunt cel mai des afectaţi inegal, și gradulde încetinire a transmiterii este neuniform, ceea ceduce la rândul său la pierderea sincronizării (desincronizare)impulsurilor descendente și dereglarea sumaţieitemporospaţiale exercitate asupra membraneipostsinaptice a motoneuronilor spinali. Aceste proceseduc la apariţia modificărilor parametrilor esenţialiai PEM, cum ar fi creșterea latenţei, duratei și scădereaamplitudinii. La acestea se adaugă modificări demorfologie a undelor, cum ar fi apariţia potenţialelorpolifazice și pseudopolifazice (Sahota P. și colab.,2005). Pe lângă demielinizare și atrofie, la creștereapragului de excitare contribuie și modificările potenţialuluimembranar de repaus, atât al motoneuronilorcorticali, cât și al celor spinali. În plus, intervin înmod negativ neuronii spinali inhibitori, care au rol dereleu, dereglând interacţiunea dintre motoneuroniicorticali și cei spinali. Astfel, în urma creșterii acţiuniiinhibitoare, impulsurile excitatoare descendentesunt insuficiente, iar pentru apariţia PEM este necesarăimplicarea unui număr mai mare de motoneuronicorticali, pentru activarea cărora este necesar un stimulcu intensitate mai mare (Nikitin S.S., KurenkovA.L., 2003).Determinarea combinată, utilizând latenţele centraleși periferice, a modificărilor parametrilor PEMla pacienţii cu scleroză multiplă permite identificareacomponentelor fasciculului piramidal demielinizant,care determină gradul de invaliditate (ThickbroomG.W. și colab., 2005; Kale N. și colab., 2009). Rezultateleobţinute prin stimulare magnetică transcranianăsunt de mare valoare, fiind confirmate și de examinărileimagistice, cum ar fi IRM sau tractografia (BolboceanO., 2011).Afectarea traumatică a măduvei este frecvent întâlnităîn practica clinică și în cele mai multe cazuriduce la invalidizare. Concomitent cu obiectivarea integrităţiimăduvei prin metode de imagistică medicalăeste importantă aprecierea stării funcţionale a fascicolelorascendente și descendente de la acest nivel.Testarea căilor somatosenzoriale ale măduvei este posibilăprin metoda potenţialelor evocate senzitive, întimp ce aprecierea funcţionalităţii tractului corticopiramidalse face prin intermediul stimulării magnetice(Dvorak J. et. al., 1992; Tegenthoff M. 1992; McKayW.B. et al., 1997; Cheliout-Heraut F. et al., 1998).Pacienţii cu leziuni traumatice ale măduveispinării sunt caracterizaţi prin manifestări cliniceîn funcţie de afectarea completă sau incompletă169a măduvei cu păstrarea unor funcţii sublezionale.Prezenţa conducerii impulsului nervos prin tractulcorticospinal permite aprecierea potenţialului recuperatorla acești pacienţi. Este importantă nu numaianaliza transmiterii PEM, ci și corelaţia acestuia cutimpul trecut de la traumatism. De asemenea, la pacienţiicu leziuni traumatice ale măduvei se poaterealiza harta proiecţiilor corticale musculare, determinatăprin numărul de puncte situate pe scoarţă,la stimularea cărora se obţine PEM. Suprafaţa hărţiimotorii pentru același mușchi este caracteristică fiecăreipersoane și depinde de variaţia individuală aexcitabilităţii ariei corticale, determinată prin pragulapariţiei PEM (Hallet M., 1996). În cazul leziunilorincomplete ale măduvei putem obiectiva fenomenelede plasticitate cerebrală, manifestate prin creștereaariei de proiecţie corticală a mușchilor, care primesccomandă contractilă, situaţi inferior nivelului leziunii(Streletz L.J. et. al., 1995).Determinarea PEM prin stimulare magneticătranscraniană este cu succes utilizată pentru diagnosticuldiferential al afectării măduvei sau rădăcinilornervoase (Chistiakov A.V. et al., 1996). Pentru mielopatieeste caracteristică creșterea TCMC, modificărilecele mai evidente fiind prezente la pacienţii cu agresiuniale cordoanelor demielinizate, în comparaţiecu cei la care este prezentă compresia maduvei prinmodificări ale discului intervertebral. În urma stimulăriicorticale PEM are o amplitudine scăzută și esteprezentă modificarea formei acestuia. Caracteristicileprincipale în cazul radiculopatiilor sunt creșterea latenţeiPEM periferice, înregistrate în teritoriul distalal teritoriului radicular lezat. Astfel, stimularea magneticătranscraniană în mielopatii este utilă nu numaipentru diagnosticul diferenţial, ci și pentru selectareapacienţilor în vederea intervenţiilor chirurgicale. Încazul mielopatiilor metoda stimulării magnetice permiteobiectivarea afecţiunii tractului corticospinal ladiferite nivele ale SNC.Concluzii. Analiza stării funcţionale a căilor motoriide la nivelul măduvei spinării este foarte importantăpentru neurologia clinică. Constatarea afectăriimăduvei sau nervilor periferici ca rezultat al iritaţiei,traumatizării, infecţiilor, demielinizării sau compresiuniinu este suficientă pentru aprecierea impactuluifuncţional. Succesul identificării cauzelor apariţieimanifestărilor clinice neurologice la diferite grupuride pacienţi este garantat de aplicarea unei abordăricomplexe în alegerea metodelor de diagnostic. Metodastimulării magnetice transcraniene face partedin grupa explorărilor neurofiziologice, fiind utilă înmulte situaţii neclare, constituind unul din argumentelediagnosticului diferenţial.

170Bibliografie1. Sahota P., Prabhakar S.., Lal V., Khurana D., DasC.P., Singh P. Transcranial magnetic stimulation: Role inthe evaluation of disability in multiple sclerosis. Neurol. India,2005; 53:197-201.2. Nikitin S.S., Kurenkov A.L. Stimularea magneticăîn diagnosticul și tratamentul bolilor sistemului nervos central,2003; p: 142-160.3. Thickbroom G.W., Byrnes M.L., Archer S.A.,Kermode A.G., Mastaglia F.L. Corticomotor organisationand motor function in multiple sclerosis. J. Neurol. 2005;252(7):765-71.4. Kale N., Agaoglu J., Onder G., Tanik O. Correlationbetween disability and transcranial magnetic stimulationabnormalities in patients with multiple sclerosis. J. Clin. Neurosci,2009; Aug. 18.5. Bolbocean O. Aportul stimulării magnetice transcorticalela diagnosticul și urmărirea evoluţiei pacienţilor cuscleroză multiplă. Lucrare doctorat, UMF “Gr. T. Popa”, Iași,2011, p. 75-92.6. Dvorak J., Herdtman J., Vohanka S. Motor evokedpotentials by means of magnetic stimulations in disorders ofspine. Methods in Clinical Neurophisiology, 1992; 3(3):45-64.7. Tegenthoff M. Clinical aplications of magnetic stimulationin acute spinal cord injury. In: Clinical aplicationsof magnetic transcranial stimulations. Lissens M.A. (ed.).Leuven: Peeters Press, 1992: 33-41.8. McKay W.B., Stokic D.S., Dimitrijevic M.R. Assementof corticospinal function in spinal cord injury usingtranscranial motor cortex stimulation: a review. J. Neurotrauma,1997; 14(8): 539-548.9. Cheliout-Heraut F., Lombert G., Masri-Zada T.,Pasteyer J. Evaluation of early motor and sensory evoked potentialsin cervical spinal cord injury. Neurophysiol. Clin.,1998; 28(1):39-55.10. Hallet M. Brain topography and clinical aplications.Advances in ocupational medicine and rehabilitation.Pavia, 1996: 75-89.11. Streletz L.J., Belevich J.K.S., Jones S.M., BhushanA., Shan S.H., Herbison G.J. Transcranian magnetic stimulation:cortical motor maps in acute spinal cord injury. BrainTopogr., 1995; 7:245-250.12. Chistiakov A.V., Soustiel J.F., Hafner H., FeisodM. Motor potentials evoked by magnetic stimulation - a toolfor objective assessment of motor conduction along the spinalcord and its roots. Harefuah., 1996; 130(1):1-4.RezumatAnaliza stării funcţionale a căilor motorii de la nivelulmăduvei spinării este foarte importantă pentru neurologiaclinică. Datorită poziţiei sale anatomice, măduvaeste dificil de investigat prin metode neurofiziologiceuzuale. Metodele actuale de neurovizualizare nu permitîntotdeauna obţinerea unei corelaţii clare între leziunileaparente imagistic și cauza dezvoltării simptomatologieineurologice. Obiectivarea unei disfuncţii, ca și diferenţiereaîntre afectarea măduvei sau a structurilor periferice (carezultat al iritaţiei, traumatizării sau compresiunii), poateBuletinul AŞMfi importantă în diagnostic și în alegerea terapiei. Informaţiilestructurale furnizate de metodele imagistice nusunt suficiente pentru aprecierea impactului funcţional.Stimularea magnetică transcraniană este o metodă neinvazivăși nedureroasă, care asigură investigarea tractuluicorticospinal la orice nivel, aducând informaţii privindstatusul funcţional al acestuia. Printre bolile sistemuluinervos pentru care metoda stimulării magnetice este utilăse numără modificările degenerative (mielopatii), bolilereumatologice inflamatorii (de ex., spondilartrita anchilozantă),traumatismele coloanei vertebrale sau măduvei,demielinizările etc.SummaryThe functional evaluation of the pyramidal tract isvery important in neurology. Because of its anatomicalposition, the spinal cord is difficult to investigate byusual neurophysiological methods. Imagistic techniquescan only show structural damage (presence or absenceof morphological abnormalities of the spinal cord),and provide limited information regarding etiologyor functional impact. The lack of correlation betweenimagistic lesions and symptoms is not uncommon.Certification of the disfunction, as well as differentiationbetween spinal and root damage (following compression,irritation, trauma) may hold an important role in diagnosisand therapeuthical approach. Magnetic stimulationrepresents a non-invasive and painless technique ableto assess the cortico-spinal tract at any level, and ableto provide clear data about its function. This methodis useful in degenerative myelopathy, rheumatologicalinflammatory diseases (ex. ankylosing spondylitis),radiculopathy, spinal trauma, demielination, etc.CORELAŢIA MANIFESTĂRILOR CLINICENEUROLOGICE CU MODIFICĂRILECERVICALE ÎN SPONDILITAANCHILOZANTĂ_______________________________________Alexandrina Rotar 1 , D. Baltag 1 , C.D. Popescu 1 ,Elena Rezus 2 , Oana Arhire 3 ,Ecaterina Chiuariu 2 ,1Clinica de Neurologie, Spitalul Clinicde Recuperare, Iași2Clinica de Recuperare Medicală, Reumatologieși Balneologie, Spitalul Clinic de Recuperare, Iași3Clinica de Radiologie, Spitalul Clinicde Recuperare, IașiSpondilita anchilozantă (SA) este o boală cronicăși progresivă, ce afectează cu predilecţie articulaţiilesacroiliace și articulaţiile coloanei vertebrale,

Ştiinţe Medicalecu evoluţie ulterioară spre anchiloza vertebrală,fiind descrisă pentru prima dată de Pierre-Marie(1899).Cauza este încă necunoscută, studiile incriminândîn acest sens infecţiile streptococice, tuberculoase,gonococice și enterice, existând însă și o predispoziţiegenetică prin antigenul HLA B 27. În literaturade specialitate recentă s-a adus în discuţie rolulfosfatazelor acide prostatice în mobilizarea Ca osos;de asemenea, ar exista corelaţii și cu traumatismele,psoriazisul și enterita regională.Afectarea cervicală în SA este un evenimenttardiv, antrenând manifestări neurologice nu totdeaunaîn concordanţă cu severitatea leziunilor.Manifestările neurologice secundare acestor modificăripot fi grupate în trei categorii: mielopatii cervicale,sindroame radiculare cervicale și sindroamevasculare tranzitorii, constituite în sistemul vertebrobazilar.Lucrarea de faţă și-a propus corelarea acestor manifestăriclinice neurologice cu modificările cervicaleîn cadrul unui lot de 20 de pacienţi cu SA, evidenţiind,în același timp și frecvenţa acestor manifestări înmaladia dată.Correlation between clinical neurologicalmanifestations and cervical changes in ankylosingspondylitisAnkylosing spondylitis (AS) is a chronic andprogressive disease, with predilection of interestto the sacroiliac and spinal joints, with subsequentevolution to stiff spine, as first described by Pierre-Marie (1899).The cause is still unknown, studies in this respectblaming streptococcal, tuberculosis, gonorrheaand enteric infections, but also it is known to be agenetic predisposition by HLA-B 27antigen. In therecent literature it has been brought up the role ofprostatic acid phosphatase with a role in bone calciummobilization but also, there are correlations withtrauma, psoriasis and regional enteritis.The effect on the cervical spine in SA is a lateevent, involving neurological manifestations thatare not always consistent with the severity of thelesions. These neurological changes can be groupedinto three categories: cervical myelopathy, cervicalradiculopathy and transient vascular syndromes inthe vertebrobasilar system.The purpose of this paper is to link these clinicalneurological manifestations to the cervical changes ina group of 20 patients with SA, while at the same time,highlighting the frequency of these manifestations inthis disease.171EVALUAREA COMPLICAŢIILORNEUROLOGICE LA PACIENTULCU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ –ACCENT PE AFECTAREA LOMBARĂ_______________________________________Irinel Râscanu,Cristian Dinu PopescuClinica de Neurologie,Spitalul Clinic de Recuperare, IasiMaterial și metode. A fost realizat un studiuprospectiv observaţional pe un lot de 27 de pacienţidiagnosticaţi cu SA (definită conform criteriilorde diagnostic New York, 1984), pacienţi cu formeaxiale și stadii avansate de boală (sacroiliita stadiiIII-IV). Protocolul de studiu a cuprins (i) evaluareclinico-paraclinică pe domeniul reumatologic (parametriiarticulari individuali, scoruri de activitateși funcţionalitate a bolii Bath ankylosing sponylitismetrology index – BASMI și Bath ankylosing sponylitisfunctional index – BASFI); (ii) evaluare radiologicăprin radiografie convenţională a porţiuniilombare și a articulaţiilor sacroiliace și examinareprin RMI a segmentului lombar; (iii) evaluare clinicăneurologică; (iiii) studii de neurofiziologie careau cuprins: electromiografie (EMG) a mușchiuluicrural, determinarea vitezei de conducere motorie(VCM) pentru nervii crural și sciatic, potenţialeevocate motorii și senzitive periferice pentru membreleinferioare.Rezultate. Lotul de studiu a prezentat forme activede boală, cu impact funcţional important (BASMI– medie: 6,7; BASFI – medie: 5,8), cu o durată mediede evoluţie a patologiei de 8,7 ani. Modificările radiologiceau inclus: sacroiliită gradul III – 77,7% (n = 21),gradul IV – 6 cazuri.Evaluarea clinică neurologică a relevat un caz cumanifestări de mielopatie și 7 cazuri cu fenomene deradiculopatie, în total 8 pacienţi cu manifestări cliniceneurologice.Modificările la testele de neurofiziologie (definiteca unul sau mai multe teste pozitive), atestate la 17 pacienţi,au fost reprezentate de: 4 cazuri cu traseu neurogenla evaluarea EMG a mușchiului crural, viteze deconducere anormale în 4 cazuri la evaluarea nervuluicrural și 9 cazuri – la evaluarea nervului sciatic. 15 cazuri(55,5%) au prezentat modificări ale potenţialelorevocate senzitive și 62,9% (n=17) rezultate modificatepentru potenţialele motorii.Concluzii. Formele severe de SA pot prezentaimpact neurologic semnificativ. Frecvenţa ridicatăa complicaţiilor subclinice subliniază utilitatea

172investigaţiilor de electrodiagnostic în depistareatimpurie a manifestărilor neurologice la pacienţiicu SA.RezumatSpondilita anchilozantă (SA) este o boală reumatismalăinflamatorie cronică, care afecteazăîn principal scheletul axial și cutia toracică. Studiide specialitate au subliniat pentru stadiile avansateafectarea neurologică marcată, reprezentată prin:stenoza de canal medular (afectarea segmentuluicervical sau lombar cu mielopatie sau radiculopatiesecundară), sindrom de coadă de cal și subluxaţieatlaso-occipitală.Obiective: În studiul de faţă ne-am propus săevaluăm manifestările neurologice ale pacientului diagnosticatcu SA, ca rezultat a remanierii structurilorsegmentului lombar.SummaryAnkylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatoryrheumatic disease that affects primarily theaxial skeleton and the thoracic cage.As the modern reports suggests, the advancedstages of disease may present neurological complicationssuch as: spinal stenosis (impact on cervical orlumbar spine canal with: myelopathy, radiculopathysecondary to vertebral fractures ossifications andcompression of the nerve roots), cauda equina syndromeand vertebral C1-C2 subluxation.AIM. the main outcome of the current study wasto evaluate the neurological involvement of AS. Wefocused on the neurological manifestations secondaryto lumbar spine damage.Material and methonds. this is a prospectivestudy on 27 consecutive patients with AS (New YorkBuletinul AŞMcriteria 1984) with advanced stages of the diseasedefined by sacroiliitis grade III and IV. Assessmentswere done according to a predefined protocol andincluded: (i) rheumatology domain (individual clinicaland laboratory parameters, disease scores – Bathankylosing sponylitis metrology index - BASMI andBath ankylosing sponylitis functional index – BASFI),(ii) radiological evaluation – standard lumbar spineand sacroiliac joint radiography and lumbar spineIRM, (iii) neurological clinical evaluation, (iiii) neurologicallaboratory testing that included: Electromyography(EMG) of the crural muscle, Nerve ConductionTests (NCT) for crural and sciatic nerves,Somatosensory (SSEP) and magnetic motor (MEP)evoked potentials for lower limb.SPSS-17 was used for statistical analysis.Results. Patients presented active forms of diseasewith important functional impairment (BASMI– mean: 6,7, BASFI – mean: 5,8) and an average durationof illness of 8.7 years.Radiological features: sacroiliitis grade III –77,7% (n= 21), grade IV – 6 cases.Eight patients had clinical neurological manifestations,out of which one case of myelopathy and 7cases with radiculopathy.We found neurophysiological test abnormalities(one or more tests) at 17 patients: the EMGvaluation found 4 cases with neuropathic featuresof crural muscle, Nerve Conduction Tests (NCT)were abnormal for crural in 4 cases and sciaticnerves in 9 cases. Fifteen (55,5%) patients hadSSEP abnormalities and 62,9% (n=17) modifiedresult for MEP .Conclusion. Patients with severe forms of ASmay present neurological complications. The highfrequency of subclinical complications suggests thatneurophiosiological test are useful to assess the earlyneurological manifestations.

Ştiinţe Medicale173NEUROPEDIATRIECONSECINŢELE NEUROPSIHICEALE CONVULSIILOR NEONATALE ȘIFACTORII ETIOLOGICI AI ACESTORA_______________________________________Cornelia Calcâi, asist. univ.,USMF „Nicolae Testemiţanu”Introducere. Convulsiile sunt manifestarea clinicădistinctivă a disfuncţiilor neurologice la copii și nou-născuţi.Deși a crescut numărul unităţilor de îngrijirie neonatală,care în prezent este foarte diversificată, accesele convulsiverămân o problemă de dificultate a prognosticuluiși tratamentului. Profilul etiologic schimbător al convulsiilorse datorează dezvoltării menagementului obstetrical șineonatal, ce reduc congestiile, la care este supus creierul îndezvoltare. De asemenea, un diagnostic etiologic în ziuade azi este facilitat prin introducerea noilor tehnologii, înspecial de neuroimagistică. Mortalitatea copiilor cu convulsiiîn perioada de nou-născut s-a redus considerabilpe parcursul anilor. În studiile de mai înainte se raporta omortalitate de 40% [3], iar în rapoartele mai recente cifraeste de 20% [6]. Cu toate acestea, prevalenţa sechelelor îndezvoltarea neuropsihică pe termen lung rămâne în limitelea 30% [8]. Factorii ce pot influenţa retardul în dezvoltareamotorie, verbală și psihică sunt etiologia crizelor șipatternul specific afișat de EEG.Scopul studiului: determinarea profilului etiologicși a consecinţelor psihoneurologice ale convulsiilorneonatale la copii.Materiale și metode. Grupul de studiu a fostformat din nou-născuţii internaţi în Institutul deCercetări Știinţifice în Domeniul Ocrotirii SănătăţiiMamei și Copilului (ICȘDOSMC), în secţia de psihoneurologiea nou-născuţilor, pe parcursul anilor2007-2008. Criteriile de includere a pacienţilor în lotulde cercetare a fost vârsta gestională mai mare de37 de săptămâni, convulsiile clinice în perioada neonatală,diagnosticate de un neuropediatru, prin tehnicileEEG, USG cerebrală, TC cerebrală, și urmărirealor pe parcursul a 12 luni. Diagnosticul convulsiilorde către neuropediatru s-a bazat pe propria urmărireși evidenţiere pe EEG sau pe datele anamnestice,ele fiind sesizate de neonatolog. În procesul evaluăriiclinice a convulsiilor suspecte, au fost excluse fenomenelecare puteau mima convulsiile. Au fost culesedatele prenatale, perinatale și neonatale prin examinareaminuţioasă a cartelelor de ambulatoriu. Neuropediatrula fost implicat de la debut în diagnosticul șitratamentul tuturor copiilor. Convulsiile au fost clasificateconform lui Volpe în: subtile, clonice, tonice,mioclonice. Deseori copiii au avut mai multe feluri deaccese (polimorfe), dar ca bază a fost luat cel mai proeminenttip de convulsii. Ca tratament a fost utilizatfenobarbitalul în doze terapeurice de 5 mg/kg. În cazde persistenţă a crizelor, a fost administrat diazepamulîn dozele corespunzătoare vârstei.Noi am stabilit diagnosticul etiologic bazându-nepe datele anamnezei, examenului clinic, de laborator șineuroimagistice. Au fost utilizate tehnicile EEG, USGcerebrală, TC cerebrală. Testările de laborator au inclusnivelul glucozei serice, nivelul Ca, Mg, ureei, K, Na, probelehepatice și, la necesitate, am cercetat spectrul deaminoacizi. La copiii cu leziuni hemoragice a fost examinatăcoagulabilitatea sângelui, iar dacă aceste leziunin-au fost explicate, a fost efectuată ecocardiografia.Am repartizat fiecare copil în una dintre grupurileetiologice: afectare hipoxicoischemică cerebrală(n=20), afectare traumatică/hemoragie a sistemuluinervos (n=12), disgenezie cerebrală (n=6), dereglărimetabolice tranzitorii (n=5), infecţii (n=3), erori înnăscuteale metabolismului (n=5), sindroame geneticeși cauze necunoscute (n=19).În grupul pacienţilor cu afectare hipoxicoischemicăcerebrală au fost incluși copiii care au suferit deo hipoxie în perioada antenatală, intranatală sau postnatală.Diagnosticul hipoxiei intranatale s-a bazat peurmătoarele criterii: scorul Apgar sub 7, acidemie metabolică,convulsii în primele 24 de ore după naștere. Înfuncţie de criteriile de mai sus, afectarea hipoxicoischemicăa fost clasificată în trei grade: I, II, III (Volpe). Îngrupul pacienţilor cu hemoragii intracerebrale au fostincluși pacienţii cu hemoragii epidurale, subdurale,subarahnoidiene, precum și cele intraparenchimatoase.În studiul nostru nu am concretizat natura acestorhemoragii: coagulopatică, idiopatică ș.a.Toţi copiii au fost supuși EEG compiuterizate. Înregistrareapatternelor EEG a durat 30 de min. Amgradat rezultatele examenului prin EEG în perioadainterictală în 4 categorii, utilizînd criteriile publicateîn diverse surse internaţionale (Scher M.S., TruccoG.S., Beggarly M.E.). Modificările ușoare includeauunde ascuţite tranzitorii și scăderea sau absenţa patternelornormale. Modificările moderate includeauactivitatea de fond cu voltaj scăzut, dismaturitatea de2 sau mai multe săptămâni după vârsta gestaţională,asimetria voltajului sau a frecvenţei. Anomaliile severele includeau pe cele cu patterne nediferenţiale și cuvoltaj scăzut, trasee areactive și discontinue, patternesuppression-burst sau areactivitate electrocerebrală.

174La necesitate a fost efectuată TC cerebrală. RezultateleTC au fost divizate în normale sau anormale,iar cele anormale au fost divizate în leziuni intraparenchimatoaseși extraparenchimatoase.Copiii au fost urmăriţi timp de un an, fiind practicateinternările repetate, consultaţiile de ambulatoriu,chiar convorbirile telefonice cu părinţii sau cumedicii de familie din raioane. Pentru evaluarea lor înstaţionar a fost mobilizată o echipă multidisciplinarăde specialiști: neuropediatri, psihologi, fizioterapeuţi.În acest studiu am evaluat dezvoltarea neuropsihicăși motorie, precum și prezenţa acceselor convulsive.Copiii cu convulsii neonatale au fost examinaţi minimumde 3 ori (la 2 luni, între 6 și 9 luni și între 9 și18 luni) în incinta ICȘDOSM C. De fiecare dată a fostefectuată o examinare neurologică minuţioasă.În examenul neurologic a fost măsurată circumferinţacapului, a fost examinată funcţia nervilorcranieni, funcţia motorie. Examenul motor a inclustestarea tonusului muscular, coordonarea mișcărilor,reflexele (profunde tendinoase, posturale, primitive).Aptitudinile motorii au fost comparate cu celecorepunzătoare vârstei. La necesitate a fost efectuatăoftalmoscopia. Afecţiunea vizuală a fost confirmatăobligatoriu și de oftalmolog. Funcţia neurologică afost clasificată: normală, dacă nu se depistează nici oanomalie; deficit neurologic ușor, dacă sunt dereglărila examinarea prezentă, dar cu semnificaţie nepronunţată;deficit moderat, dacă dereglările găsite cauzeazăo afectare funcţională; deficit sever, dacă copilultrebuie îngrijit permanent de către asistent.În testarea neuropsihică a copiilor am utilizatScara Bayley de Dezvoltare a Copilului II (Bayley Scalesof Infant Development II), în special Indexul DezvoltăriiMentale din această scară. Crizele postnataleau fost diagnosticate dacă au fost mai mult de o crizăafebrilă și neprovocată în perioada postneonatală.Consecinţele au fost apreciate ca nefavorabile,dacă copilul manifestă cel puţin 1 din următoarelesimptome: deficit motor de la moderat până la severși/sau afecţiune vizuală la vârstele de la 12 până la 18luni, retard în dezvoltarea mentală, accese convulsivepostnatale. Ceilalţi copii sunt consideraţi ca avândun prognostic favorabil. Caracteristicile pacienţilor,precum și activitatea de fond EEG și TC cerebrală aufost comparate la cei cu prognostic favorabil și cu prognosticnefavorabil.Rezultatele obţinute. Populaţia pacienţilor. Peparcursul anului 2007, din 646 de copii internaţi în secţiade neuropsihiatrie a nou-născuţilor din incinta ICȘDOS-MC convulsii au dezvoltat 69 de copii. Dintre aceștea aufost excluși 2 bolnavi, pentru că nu corespundeau criteriilorde includere. Doi copii au părăsit ţara și, la fel, au fostexcluși. Studiul ulterior s-a axat asupra a 65 de copii (31fete și 34 băieţi), cu vârstele de gestaţie cuprinse între 37Buletinul AŞMși 42 de săptămâni (media – 40 săptămâni), cu anamnesticde convulsii neonatale, care au fost urmăriţi ulteriorcel puţin 12 luni. Greutatea la naștere a variat între 2050g și 4536 g (media: 3400 g ± 120 g.).Debutul convulsiilor a fost în prima zi de viaţă la41 copii (63,1±5,9%), în a doua sau a treia zi a vieţii –la 14 (21,5±5,1%), iar la 10 copii (15,3±4,5%) – dupăa treia zi de viaţă. Structura după tipul clinic a fosturmătoarea: clonice – 43 (66,2%), tonice – 10 (15,3%),subtile – 7 (10,7%), mioclonice – 5 (7,7%). Toţi copiiiau primit tratament antiepileptic, 65 au primit fenobarbitalîn doza de menţinere de 3-5 mg la kg, iar la 14(21,5%) copii cu convulsii refractare s-a mai adiţionatun al doilea preparat (diazepam).Clasificarea etiologică. Distribuirea etiologieicrizelor neonatale la copiii studiaţi este expusă în tabelul1.Cele mai frecvente etiologii ale acceselor epilepticesunt hipoxi-ischemia cerebrală, hemoragiileintracraniene. Trebuie de menţionat că nici unul dincopii n-a avut o intoxicaţie cu toxine, sindrom de abstinenţăde droguri, cauze familiale, genetice. Din 20de copii cu asfixie intranatală, 4 au avut encefalopatiede gr. II, iar 16 – encefalopatie de gr. III. Nici un copiln-a fost clasificat cu encefalopatie gr. I, deoarece convulsiileintră deja în clasificarea encefalopatiilor degradele II și III. Scorul mediu Apgar a fost 5 (variindde la 0 la 7). Copiii cu hemoragii neexplicate au fostsupuși examenului de coagulare a sângelui. Diagnosticulhemoragiilor extraparenchimatoase includeahemoragii subdurale (7), subarahnoidiane (3) și combinate(2). Dintre cei 19 pacienţi cu cauze neindentificate13 au avut convulsii în jurul celei de-a treia zi avieţii, iar 6 copii – după a cincea zi de viaţă.Tabelul 1Distribuţia etiologică a convulsiilor neonatalela copiii din lotul de cercetareSemnele N (%)Hipoxiischemie globală cerebralăintrapartumantepartumHemoragie intracranianăsubduralăsubarahnoidianăcombinatăDisgenezii cerebralehidrocefalie congenitalăagenezia corpului calosDereglări metabolice tranzitoriihipoglicemiehipocalcemieInfecţii intrauterinecu citomegaloviruscu herpes simplu20 copii (30,7%)14 (21,5%)6 (9,2%)12 copii (18,3%)7 (10,7%)3 (4,6%)2 (3%)6 (9,2%)3 (4,6%)3 (4,6%)5 (7,6%)2 (3%)3 (4,6%)3 (4,6%)2 (3%)1 (1,6%)Etiologie necunoscută 19 (29,2%)

Ştiinţe MedicaleConsecinţele neurologice generale. Consecinţeleau fost considerate nefavorabile, după 12 luni de urmărireși evaluare, dacă erau prezente anomalii la examinareaneurologică sau testarea cognitivă, sau sunt prezenteconvulsii. În tabelul 2 sunt sumate consecinţeleneurologice pentru fiecare grup. Dintre toţi copiii examinaţi,46 copii (70,8±5,6%) au fost consideraţi normalipe toate ariile evaluate, iar 19 (29,2±6,7%) au anormalităţineurologice fără impact funcţional (p

176fost depistată în 30,7% cazuri, totodată la mulţi copii cauzaetiologică a acceselor n-a putut fi identificată.Bibliografia:1. Brodie M., Schachter S. Epilepsy, Oxford, 2001, 83 p.2. Cerovac N., Jovic N. Epilepsy fallowing hypoxic-ischemicencephalopathy: Clinical and EEG fallow-up, Epilepsia,2005; vol. 46:80.3. Leppik I. Patient with epilepsy, Newtown, Pennsylvania,USA, 2001, 224 p.4. Popescu V. Neurologie pediatrică, vol 1, Teora,2001; p. 619-900.5. Painter M.J., Scher M.S., Stein A.D.: Phenobarbitalcompared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures.N.Engl. J.Med. 1999, Aug. 12; 341(7): 485-489.6. Ried S. Epilepsy, pregnancy and the child, BlackwellScience, 1996; p.817. Scher M.S., Trucco G.S., Beggarly M.E. Neonateswith electrically confirmed seizures and possible placental associations,Neonates with electrically confirmed seizures andpossible placental associate. 1998, 19(1):37-41.8. Sheth R.D. Electroencephalogram confirmatoryrate in neonatal seizures. Pediatr. Neurol. 1999; 20(1): 27-30.9. Trimble M. Learning disability and epilepsy, Clariuspress ltd, Guildford UK, 2003; p.216.10. Vestergaard M. Long –term Risk of Epilepsy fallowingfebrile seizures, Epilepsia, 2005; 81 p.Acest studiu a fost efectuat graţie susţinerii din parteaAcademiei de Știinţe a RM și aportului considerabil al dluiprof. Ion Iliciuc, șeful Cursului de Neuropediatrie.SummaryThe objectives of this study were to delineate the etiologicprofile and neurodevelopmental outcome of neonatal seizures.The children with clinical seizures underwent neurologic examination,electroencephalography,neuroimaging and extensivediagnostic tests in the newborn period. After discharge, allinfants underwent regular neurologic evaluation at 12 to 18months. Seizure etiology remain powerful prognostic factor.Diagnostic advances have changed the etiologic distributionfor neonatal seizures and improved accuracy of outcomeprediction. Global cerebral hipoxi-ischemia, the most commonetiology, is responsible for the large majority of infants withpoor long-term outcome.РезюмеЦель данного исследования – определить этиологическийпрофиль и нейропсихическое развитие неонатальныхсудорог. Дети с клиническими судорогамипрошли полное неврологическое обследование, ЭЭГ,КТ, УЗИ мозга. Все дети были повторно обследованыв 3, 6 месяцев и в 1 год. Этиологический фактор являетсяглавным прогностическим фактором. Способностисовременной диагностики изменили взгляды наэтиологию судорог. Гипокси-ишемический фактор являетсясамой частой причиной неонатальных судороги причиной для плохого нейропсихического развития.Buletinul AŞMSINDROMUL ADHD –TULBURARE A HIPERACTIVITĂŢIICU DEFICIT DE ATENŢIE.ROLUL FACTORILOR DECLANȘATORIÎN APARIŢIA MANIFESTĂRILOR CLINICE_______________________________________Diana Coropceanu, dr. în med.IMSP Institutul de Cercetări Știinţifice înDomeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei și CopiluluiActualitatea temei. Sindromul ADHD este unadintre cele mai frecente afecţiuni comportamentaleîntâlnite la copii și adolescenţi. Această afecţiune debuteazăîn copilărie și poate persista și la varsta adultă.La unii copii simptomele dispar odata cu înaintareaîn varstă. Neatenţia, impulsivitatea și hiperactivitateasunt cele trei caracteristici ale unui copil care suferăde ADHD. Această maladie se întâlnește mai frecventla băieţi decât la fete, raportul fiind de 4:1. Statisticilearată că 30% dintre copiii cu acest sindrom care nuau beneficiat de tratament ajung să comită infracţiuni.De asemenea, în lipsa tratamentului copiii cu ADHDdezvoltă, în timp, practici antisociale și devin agresivi.Un copil cu ADHD poate avea o capacitate cu 30%mai scazută de a ţine minte și de a fi atent, comparativcu ceilalţi copii de varsta lui.Cauzele ADHD nu au fost determinate încă; cercetătoriiconsideră că, cel mai probabil, se transmitegenetic. Un copil care are un părinte afectat de acestsindrom are 25% șanse să sufere, la rândul lui, de aceastăafecţiune. Copiii moștenesc genetic predispoziţia laaceastă boală, însă declanșarea ei depinde foarte multde factorii de mediu: stresul din familie, comportamentulpărinţilor cu copilul, jocurile de coordonare și inteligenţăetc. Există studii care au demonstrat riscul maimare de manifestare a bolii la copiii cu mame care întimpul sarcinii au consumat alcool, tutun și alte substanţeneurotoxice, care duc la tulburări afective și seasociază cu un risc crescut de ADHD.Copilului iî este greu să se concentreze, este hiperactivși poate avea un temperament dificil. Deficitulde atenţie și hiperactivitatea devin vizibile la uniicopii în etapa preșcolară sau în primii ani de școală.Studiile făcute au demonstrat că în jur de 2 milioanede copii din SUA au această boală.Cel care a abordat pentru prima dată acest subiecta fost Heinrich Hoffman, în anul 1845. Conform celeimai recente ediţii a lucrării «Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders 2 (DSM-IV-TR)», există3 modele comportamentale care indică ADHD. Acestepersoane pot fi consecvent neatente sau pot fi multmai impulsive și mai hiperactive decât cele de vârstalor. Uneori aceste trei caracteristici pot coexista.

Ştiinţe MedicaleHiperactivitatea și impulsivitatea. Copiii hiperactivisunt tot timpul pe punctul de plecare, tot timpul înmișcare; ating lucrurile din jurul lor, se joacă cu ele șivorbesc incontinuu. Statul la masă, la școală în bancăsunt sarcini extraordinar de dificile. Copiii impulsivinu-și pot stăpâni reacţiile imediate și acţionează înaintede a gândi. De cele mai multe ori, vor face gafe memorabilesau iî vor jigni pe cei din jurul lor. Frecvent sepoate întâmpla să-și lovească prietenii de joacă sau săle ia jucăriile cu violenţă. Chiar și temele pentru acasăpot fi o problemă pentru ei. Acestea, în cazul în carevor fi rezolvate, vor fi pline de greșeli. De obicei, întregprocesul înseamnă frustrare atât pentru părinţi, cât șipentru copii. În cazul adolescenţilor sau adulţilor acesttip de comportament se manifestă prin încercarea de aface mai multe lucruri în același timp.Neatenţia se exprimă prin ușurinţa cu care copiluleste distras de la acţiunea pe care o întreprinde de celemai mici sunete sau lucruri care se întâmplă în jurulsău. Frecvent își pierde concentrarea și face greșeli deneiertat. Copiii diagnosticaţi cu ADHD sunt visători,“pierduţi în spaţiu”, ușor confuzi, se miscă foarte încetși sunt letargici. Au dificultăţi în a prelucra informaţiala fel de repede și de precis ca și ceilalţi copii.Noile studii arată că ADHD este o boală manifestatăprintr-un comportament hiperactiv și impulsiv,datorat scăderii cantităţii de dopamina din organism.Cercetătorii au descoperit că o variantă a genei receptoarea dopaminei poate ajuta la producerea condiţiilorde comportament, îmbunătăţind rezultatul pe termenlung. Un alt studiu a concluzionat că producţiascăzută de dopamină este principalul motiv. Volkowa notat că drogurile precum nicotina, cocaina și metamfetamineleîmbunătăţesc, de asemenea, funcţiiledopaminei din creier. Acesta ar putea fi și motivulpentru care persoanele cu ADHD au un risc mai marede a abuza de substanţe, faţă de populaţia obișnuită,pentru că drogurile măresc cantitatea de dopaminădin creier, făcându-i pe aceștia să se simtă mai bine.Specialiștii mai arată că sindromul ADHD poate fiatenuat sau chiar înlăturat, însă doar dacă părinţii bolnavuluiapelează la un tratament de specialitate. Nu trebuiedeloc neglijat acest gen de tulburare, pentru că el poateavea repercusiuni grave. Părinţii și profesorii reprezintăfactori importanţi care pot ajuta copilul aflat în aceastăsituaţie. Recomandarea noastră este ca aceștia să aibă unton calm când se adresează copiilor și să le acorde înţelegere,pentru că ADHD stimulează și starea de impulsivitateși anxietate sau chiar depresia copiilor.Comportamentul hiperactiv sau impulsiv poateinclude: neastâmpăr, probleme în interacţiunea liniștită,întreruperea celorlalţi. Caracteristicile lipsei deatenţie includ: copilul e dezorganizat, uituc, ușor i sedistrage și greu i se reţine atenţia în timpul activităţilorde învăţare sau de realizare a sarcinilor. Aceste177comportamente sunt, de obicei, primele observateîn timpul copilăriei, fiind mult mai severe decât unsimplu comportament greșit. Comportamentele tipADHD apar, într-o oarecare măsură, la noi toţi; diferenţaîntre ADHD și un comportament normal estegradul problemei și dificultăţile pe care le cauzează.Persoanele cu ADHD manifestă acest comportamentîntr-o măsură mult mai mare și mult mai sever.Sindromul ADHD rămâne unul controversat.Deși este recunoscut ca fiind o condiţie specifică, existăopinii că nu este atât de răspândit, încât să fie supradiagnosticatmasiv. Oricare ar fi realitatea, elevii cu opersonalitate similară sindromului ADHD în modfrecvent constituie o problemă pentru specialiști deoareceaceștia se confruntă deseori cu dificultăţi serioasepe parcursul desfășurării studiilor. Hiperactivitatea șiimpulsivitatea sunt mai obișnuite pentru băieţi, în timpce fetele cu sindrom ADHD se caracterizează prin lipsaatenţiei. Cercetările arată că 80% din copiii diagnosticaţicu ADHD continuă să aibă aceste caracteristiciși în adolescenţă, iar 67% – în perioada adultă. Uneletrăsături asociate cu sindromul ADHD pot fi privite caatribute pozitive pe care elevii le aduc în experienţa lorșcolară. Acestea pot fi rezumate după cum urmează:• Creativitate și inventivitate• Asumarea riscului ce poate duce la descopeririimportante• Abilitate de a prelucra informaţiile și de a faceobservaţii mai cuprinzătoare• Nivel ridicat de energie• Abilităţi bune pentru negociere• Intuiţie și reacţie• Abilitate de hiperconcentrare.Totodată, există caracteristici ce au impact asupraprocesului de învăţare și a celui de predare. Zonelerpotenţiale ale dificultăţii pentru elevii cu sindromADHD pot include:• Lipsa de atenţie: întrerupţi de propriile gândurisau “visare cu ochii deschiși”, trec repede la o nouătemă de conversaţie, înainte de a o termina pe cea precedentăși produc o lucrare de o calitate variabilă.• Impulsivitate: o dificultate a vorbirii interioare,terminând propoziţiile altora și/sau întrerupându-i.• Memorie pe termen scurt: abilitate precară de alua notiţe, înţelegere cu întârziere sau anticipare, ceeace duce la inabilitatea de a învăţa din greșeli sau dinexperienţele anterioare.• Adaptare independentă.• Oscilaţii ale dispoziţiei: mergând de la un comportamentfără astâmpăr și zvăpăiat până la căderea pe gânduri(afectând lucrul la curs și repetarea pentru examene).• Slabă organizare și management al timpului.• Asumarea riscului.• Rezolvarea problemelor.• Relaţii interpersonale și emoţionale: elevii potpărea sociabili, dar prieteniile pot fi superficiale.

178Studiile de imagistică cerebrală au depistat modificărila nivelul creierului responsabil de atenţie, inhibiţiecerebrală și memorare, iar studiile biochimice audemonstrat disfuncţionalii ale neurotransmiţătorilor –norepinefrinei și dopaminei, responsabili de controlulatenţiei. Diagnosticul cert va fi pus de medicul-specialistîn urma unor teste care se dau atât micuţului, cât șipărinţilor. Acestea constau pentru copil în analize delaborator, teste psihologice, întrebări, teste imagistice(EEG), examenul fizic, al unor hormoni, iar părinţilorli se vor propune să completeze formulare cu intrebăristandardizate privind momentul apariţiei tulburărilorde comportament, durata, evoluţia acestora etc.În ultima vreme, tot mai mulţi copii au fost depistaţitimpuriu cu ADHD nu din cauza supradiagnosticării,ci datorită standardizării metodelor de diagnosticare,ce fac posibilă depistarea bolii la vârste la careaceasta este mai puţin evidentă. Conform trăsăturilorneurologice și psihologice, relaţia dintre ADHD șisomnul fiziologic sunt complexe. În conformitate cudatele din observaţiile clinice, există o evidienţă empiricăsubstanţială din partea neuroanatomică, caresugerează existenţa de suprapunere considerabilă încentrii sistemului nervos central ce regulează somnul,starea de veghe și atenţia (Owens J.A., 2005). Tulburărilede somn joacă un rol în manifestarea clinică asimptomelor de neatenţie și tulburare hiperchinetică.Există relaţii multinivelare și bidirecţionale între stareade somn, funcţionarea comportamentală și sindromulADHD (Owens J.A., 2008).Patternul EEG este neelucidat definitiv în sindromulADHD. Tulburări minore nespecifice au fostsemnalate la jumătate din acești pacienţi (Capute etal., 1968). Prin examenul EEG de rutină, Grünewald-Zuberbier et al. (1975) au determinat că micuţii cusindromul ADHD au manifestat o amplitudine marea activităţii alfa și o amplitudine joasă a activităţiibeta; s-a determinat reducerea răspunsului în timpulefectuării probelor funcţionale (de aici – o tulburarede atenţie și deficit de concentraţie).Richer et al. (2002) au notat o prevalenţă înaltă atulburărilor epileptiforme în sindromul ADHD (folosindproba cu hiperventilaţie și fotostimulare), în comparaţiecu copiii sănătoși. Hughes et al. (2002) au găsitdescărcări epileptiforme în 30,1% cazuri la 176 de copiicu sindromul ADHD. Majoritatea tulburărilor au fostlocalizate în regiunea temporală și aria occipitală.Alte studii privind sindromul ADHD au determinatun stress special pe banda de frecvenţă. În conformitatecu datele lui Clarke et al., sunt două legături distincteale datelor EEG la copii: a) creșterea amplitudiniiteta și deficienţa undelor delta și beta pe banda EEG șib) creșterea undelor lente și deficienţa activităţii rapide.Aceste subtipuri au fost găsite la băieţi (Clarke etal., 2002) și într-o variantă nesemnificativă în patternulBuletinul AŞMEEG la fetele care suferă de sindromul ADHD (Clarkeet al., 2003). Barry et al. (2003) au vizualizat mărirea intensităţiiundelor teta și reducerea intensităţii undeloralfa și beta. Activitatea excesivă beta a fost găsită primarîn regiunile frontale (Clarke et al., 2001).Copiii cu ADHD au nevoie de tratament complex.Tratamentul medicamentos pentru micuţii pacienţiconstă în administrarea psihostimulantelor,(cel mai răspândit este ritalinul) și antidepresivelor.Depășirea dozelor recomandate este foarte frecventăla cei mai mulţi pacienţi, astfel că în prezent ritalinulse folosește inclusiv ca medicament pentru creștereaperformanţei intelectuale. Ritalinul în doză de 0,3–0,8mg/zi se ia în 2-3 prize, în timpul meselor de dimineaţăși la prânz. În ceea ce privește măsurile educative,acestea vor ţine seama de factorii de mediu, strategiilede învăţământ și abordarea psihosocială. Psihoterapiade susţinere poate fi utilă în caz de eșec sau de respingerea copilului la școală sau în familie.Discuţii. Ţinând cont de lipsa tratamentului,adresarea tardivă a părinţilor, copiii cu ADHD dezvoltăîn timp practici antisociale și devin agresivi,ajungând să comită infracţiuni. Un risc major în manifestareabolii este consumul de alcool, tutunul și altesubstanţe neurotoxice. Însă declanșarea mai depindefoarte mult de factorii de mediu: stresul din familie,comportamentul părinţilor cu copilul, jocurile de coordonareși inteligenţă etc.Concluzie. Evitarea factorilor dăunători și terapiatimpurie vor reduce morbiditatea și apariţia tulburărilorde personalitate și de comportament, stareade impulsivitate și anxietate sau depresia în rândurilecopiilor cu ADHD.Bibliografie1. Owens J.A., The ADHD and sleep conundrum: a review.Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,2005; 26(4):312–322.2. Owens J.A. Sleep disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports, 2008;10(5):439–444.3. Przegl L. Electroencephalography in children withADHD started with neurofeedback therapy. Epilepsy, 2010;67(9):677-681.4. Raine L. ADHD Study: Long-term outcomes associatedwith stimulant medication in the treatment of ADHD inchildren. Government of Western Australia: Department ofHealth, 2010.5. Popescu V. Neurologie pediatrică, volumul II, 2001;p.1855-1861.6. Гузева В. Руководство по детской неврологии,2004; с.174-180.7. Pliszka S. Practice parameter for the assessment andtreatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry,2007: 46(7):894-921.

Ştiinţe MedicaleRezumatÎn lucrare sunt prezentate date referitoare la apariţiafactorilor declanșatori și la aspectele clinico-terapeutice alesindromului ADHD, care are o mare importanţă pentru diagnosticareatimpurie și iniţierea tratamentului corect. Tratamentulsindromului ADHD trebuie început cât mai timpuriuîn spital și constă în administrarea preparatelor psihostimulante,antidepresive în combinare cu psihoterapie.SummaryData concerning etiological factors and clinicaltherapeuticalaspects of ADHD syndrome are described inthe given work which has an important role in the earlydiagnostic and proper treatment. The treatment mustbegin in the hospital and consist of a psyсhostimulant,antidepressive and psychotherapeutic treatment.РезюмеВ работе представлены данные этиологическихфакторов и клинико-терапевтические аспектысиндромa дефицита внимания с гиперактивностью,который играет важную роль в ранней диагностике иправильном лечении. Лечение СДВГ состоит в раннейгоспитализации и основывается в назначение психостимуляторов,антидепресантов и психотерапии.ASPECTEALE PATTERNULUI VEGETATIVLA NOU-NĂSCUŢI_______________________________________Ludmila Ciobanu 1 dr. med., secretar știinţificINN, V.Vovc, dr. med., prof. Univ., USMF„Nicolae Testemiţanu”,Ala Siric, dr. med., medic-șef-adjunct CentrulRepublican de Reabilitare pentru Copii,Galina Corcea, neurolog, șef secţie INN,Ion Moldovanu, dr. med., director general INNIntroducere. Încă Claude Bernard a afirmat căviaţa și sănătatea depind de capacitatea organismuluide a-și menţine constanta internă în mediul ambiantvariabil. Starea de echilibru a mediului intern, realizatăprin intermediul sistemului nervos autonom, constituiecondiţia de bază a existenţei, adaptării și evoluţieiorganismelor vii [4, 12, 19]. Dezvoltarea sistemuluinervos central (SNC), inclusiv a celui vegetativ(SNV) la copii este în strânsă legătură cu maturizareacortexului cerebral. Cel mai intens creierul uman sedezvoltă în perioada de 20 de săptămâni de gestaţiepână la 2-3 ani de viaţă, prin 3 direcţii principale: (1)multiplicarea glială, (2) mielinizarea neuronală și (3)sinaptogeneza. Postnatal capătă amploare dezvoltarea179structurilor cerebrale specifice organismului uman,care asigură activităţi ale diversificatului senzorioemoţional,de cunoaștere și tratare, de limbaj, cum arfi cele verbal-acustice, verbal-vizuale, verbal-motoriietc. [9]. Momentele menţionate oferă copilului particularităţispecifice, care îl caracterizează în cronologiadezvoltării, deosebindu-l esenţial de adult.Tot mai frecvent se constată că expresia unor acteemoţional-comportamentale este strâns corelată curespiraţia [6, 16]. Aceste momente, încă insuficientelucidate, sunt importante pentru copil, contribuindulterior și la formarea interrelaţiilor sale sociale.Forţa și frecvenţa respiraţiei sunt permanent ajustateîn vederea menţinerii unor debite cardioventilatoriiadecvate – o condiţie fundamentală a supravieţuirii.Adaptarea funcţiilor somatovegetative se realizeazăpe cale nervoasă, simpatico-parasimpatică și umorală.Nou-născutul apare relativspontan în noile condiţiide existenţă, care impun pentru adaptare reorganizareasistemelor cardiac și respirator.Scopul studiului. Prezentul studiu a avut dreptscop cercetarea unui set de parametri ce caracterizeazăspecificul ciclului respirator și al ritmului de respiraţie șicardiac în anumite condiţii de mediu, cuprinse în noţiuneade pattern vegetativ (vezi și notele la figuri), axatpe perioada de nou-născut (perioada timpurie – primasăptămână de viaţă și tardivă – la 20-30 de zile) lacopiii sănătoși. Noţiunea de „copil sănătos” a fost tratatădupă OMS ca „o stare de bine fizic și mintal”, deciîn absenţa oricăror patologii somatice și neurologicela fiecare nou-născut inclus în studiu.Materiale și metode de cercetare. Studiul și analizaparametrilor ventilatorii, incluși în noţiunea de„pattern vegetativ” (PV), au fost realizate în baza înregistrăriiparametrilor de timp ai ritmului respiratorla nou-născuţi prin metoda pneumografiei (PG), folosindtransductori rezistivi, care se aplicau pe toracela nivelul procesului xifoid (figura 1). Astfel, au fostcercetaţi următorii parametri ai ritmului respirator: Ti– timpul/durata inspiraţiei, Te – a expiraţiei, Tt – durataciclului respirator, toţi expimaţi în secunde (sec.);Ti/Tt, Te/Tt – cotele fazelor respective de inspiraţie (-i)și expiraţie (-e) într-un ciclu respirator, (cota Ti-/Ttafost denumită de către Guthrie 1980, [10] și ciclulvital-util sau productiv); FR – frecvenţa respiratorie/minut. Toţi parametrii au fost înregistraţi în poziţiaorizontală a copilului, considerată fiziologică pentrunou-născuţi, denumită de noi și „clinopoziţie”, marcatăcu litera „-n”. În mod analog parametrii vizaţi aufost evaluaţi și în 2 probe: (a) de poziţionare sub unghide 45 0 , marcată cu litera „u”, și (b) termică – prin aplicareatermoforului cu t 0 =40 0 C la picioarele copilului,marcată cu „o”. Au fost consideraţi și coeficienţii devariaţie (cv) ai fiecărui parametru menţionat.

180Dintre parametrii ritmului cardiac, a fost analizatăfrecvenţa contracţiilor cardiace (FCC) prin metodacardiointervalografiei (CIG) după Р.М. Баевский,1984.Corelaţia intersistemică cardiorespiratorie a fostevaluată prin indicele Hildebrant (Q) (un.r.), după formula:Q=FCC:FR. În total la fiecare pacient inclus înstudiu au fost evaluaţi 38 de parametri ai patternuluivegetativ. Au fost examinaţi 129 de nou-născuţi sănătoșila momentul cercetării; dintre aceștia 19 copiiexaminaţi pentru PV au fost repartizaţi în 2 loturi,potrivit etapelor neonatale (tabelul 1). În loturi copiiiau avut o pondere de 58% și 42%, respectiv, raportulfetiţe:băieţei fiind 1:1.1, cu predominarea băieţilor.Parametrii PV au fost înregistraţi zilnic în perioadatimpurie (de la 1 la a 5-a zi de viaţă) – copiii I lot; lotulII – în perioada tardivă, la vârsta de 20-30 de zile,lotul III – suplimentar, un lot de 110 copii de ziua a3-a, când se acceptă externarea la domiciliu – pentruestimarea valorilor fiziologice.Tabelul 1Repartizarea nou-născuţilor în loturi(n=129 – numărul copiilor în cifre absolute)Loturile n %Lotul I (1-7 zile) 11 8.5Lotul II (20-30 zile) 8 6.2Lotul III (de ziua a 3-a) 110 85Metodele de evaluare statistică. Procesarea statisticăa materialului studiat a fost efectuată în baza fișelorcu date codificate despre antecedentele perinatale,examenul clinic, inclusiv explorările parametrilor susmenţionaţi.Rezultatele au fost evaluate computerizatprin metode standard de analiză statistică variaţională,corelativă regresivă și discriminantă [1, 2, 3], iar gradulconcludent al relaţiilor corelative – prin coeficientul Rdupă E.Venzel. Relaţia statistică dintre parametrii calitativiși verificarea ipotezei de independenţă a liniilor șicoloanelor a fost realizată prin criteriul X 2 ; veridicitateadiferenţelor dintre valorile medii – prin criteriul “t”-Student, iar veridicitatea schimbărilor dinamice – princriteriul “t” de selecţii coerente. Evaluarea parametrilora inclus analiza statistică discriminantă.Caracteristica generală a lotului de copii sănătoșiconform criteriilor de includere relevă următoarele:(1) perioada antenatală: vârsta mamelor la naștere în96.5% cazuri a fost de 20-34 ani; 1/8 au suportat anemiisau disgravidii fără tratament medicamentos; alteantecedente (iminenţele de avort, infecţiile, obezitatea)au fost excluse; (2) perioada intranatală: 81.8%– nașteri fiziologice, 100% – născuţi la termenul de39-40 săptămâni, cu greutatea 3.00-3.95 kg, 97% –apreciaţi cu scorul Apgar de 8-9, iar 3% – cu 7-8; (3)perioada postnatală a decurs fără devieri patologice,Buletinul AŞMexternarea din maternitate realizându-se la a 3-5-a zide viaţă în 100% cazuri.Parametrii PV au fost înregistraţi prin PG (figurile1, 2 – scanări ale pneumogramelor (PG), prezentatesub formă de curbe sigmoide), care prezintă ciclurilerespiraţiei înregistrate, în cadrul cărora se disting fazelede inspiraţie și expiraţie.Fig. 1. Aspectul pneumografiei la sugar.Fig. 2 Pneumograme la nou-născut.Rezultate și discuţii. Analiza fazei de inspiraţie(tabelul 2, figura 3) prin parametrii Tin, Tin/Ttn;reactivitatea lor în probe: Tiu, Tiu/Ttu; Tio, Tio/Tto,precum și coeficienţii de variaţie/cv- ai acestora, audemonstrat:▪ Tin are valori mai mari în 1 zi faţă de a 2-a cu14.5%; apoi în zilele 3, 4 valorile scad, nesemnificativstatistic; în ziua a 4-a – invers, Tin crește remarcabil,cu 14.5% faţă de 1 zi și cu 34% – faţă de ziua a 2-a;în perioada tardivă valorile medii ale parametruluisunt mai scăzute ca în cea timpurie; în probe (tabelul2, figura 3): Tiu în primele două zile are valori stabile,apoi între zilele 3-4 Tiu crește, remarcându-se și aiciziua a 4-a cu o diferenţă de cca 20,8% faţă de 1, statisticveridică (P

Ştiinţe Medicale▪Coeficienţii de variaţie cvTi, (tabelul 2) relevă:cvTin crește lent cu 22% până la ziua a 4-a, inclusiv,apoi scade cu 13% la a 5-a zi, iar către 20-30 de zilede viaţă atinge cele mai mari valori, majorându-se cu35% faţă de prima zi, deci către sfârșitul perioadei neonatalecrește variabilitatea timpului de inspiraţie; înprobe: cvTiu au valori mai mari în 1 zi, scad la a 2-5-azi faţă de prima cu cca 7%, iar către sfârșitul perioadeineonatale cresc cu cca 10%; cvTio cresc de la 1-2 zipână la 20-30 zile cu cca 25.7%.1814 scade cu 5%, iar către 20-30 zile Tio/Tto crește dinnou cu maximum 8%.▪ Coeficienţii de variaţie ai cotei timpului deinspiraţie (cvTi-/Tt) (tabelul 2) fără modificări statisticveridice: cvTin/Ttn au valori mai mici ca alecvTin, prezentându-se mai stabil; în perioada timpuriese remarcă nesemnificativ ziua a 3 și sfârșitulperioadei neonatale cu cele mai mari valori alecvTin/Ttn; în ambele probe cvTi-Tt au o evoluţieceva mai oscilatorie ca cvTin de la o zi la alta și, deTabelul 2Evoluţia timpului de inspiraţie la copiii sănătoși în perioada neonatală(Ti-timpul fazei de inspiraţie exprimat în secunde)Indicii1 zi 2 zi 3 zi 4 zi 5 zi 20-28 zile~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ M ± m ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~P< 0.05În clinopoziţie (n)Tin 0.55 ± 0.05 0.47 ± 0.03 0.51 ± 0.04 0.63 ± 0.06 0.47 ± 0.03 0.48 ± 0.02Tin/Ttn 0.44 ± 0.04 0.38 ± 0.02 0.39 ± 0.03 0.42 ± 0.03 0.43 ± 0.02 0.47 ± 0.07Sub unghi de 45 0 (-u)Tiu 0.48 ± 0.04 0.47 ± 0.04 0.52 ± 0.05 0.58 ± 0.03• 0.48 ± 0.05 0.44 ± 0.04 1-4 ziTiu/Ttu 0.40 ± 0.01 0.39 ± 0.03 0.39 ± 0.03 0.38 ± 0.02 0.39 ± 0.01 0.45 ± 0.02Termică – aplicarea termoforului cu t 0 =40 0 (o)Tio 0.50 ± 0.04 0.50 ± 0.03 0.49 ± 0.04 0.53 ± 0.03 0.49 ± 0.04 0.50 ± 0.06Tio/Tto 0.38 ± 0.02 0.42 ± 0.03 0.40 ±0.02 0.40 ± 0.01 0.42 ± 0.02 0.51 ± 0.03Coeficienţii de variaţie (cv) ai parametrilor vizaţi mai suscvTin 13.81 ±1.30 15.43 ±0.93 16.54 ±2.45 17.53 ±1.72 15.24 ±1.39 20.83 ±2.61cvTiu 17.19 ±2.49 14.21 ±1.67 16.13 ±2.23 16.64 ±1.96 16.04 ±2.0 18.98 ±1.08cvTio 14.87 ±1.11 13.43 ±1.09 15.70 ±2.18 15.43 ±2.89 18.14 ±1.24 18.66 ±2.37cvTin/Ttn 12.40 ±1.30 12.79 ±1.38 15.65 ±2.20 13.32 ±1.31 12.70 ±1.11 14.97 ±1.78cvTiu/Ttu 16.73 ±2.22 12.51 ±1.04 13.33 ±1.43 16.00 ±2.35 13.55 ±1.17 17.33 ±1.55cvTio/Tto 15.26 ±0.90 12.09 ±1.63 14.06 ±1.43 15.81 ±2.40 16.48 ±1.67 13.71 ±1.87Notă: Semnele indică: „•” – veridicitatea statistică (P

182Buletinul AŞM1,210,80,60,40,221,510,50TtFR60504030201 zi 2 zi 3 zi 4 zi 5 zi 28 ziTenFig. 4. Evoluţia duratei de expiraţie (Ten în sec.)la nou-născuţii sănătoșiFig. 5. Evoluia duratei ciclului respirator (Tt în sec.) la nou-nscuii sntoi1 zi 2 zi 3 zi 4 zi 5 zi 20-28 zilevârstaTeu-unghiTeo-termicavârstaTtTt unghiTt termFig. 5. Evoluţia duratei ciclului respirator (Tt în sec.)la nou-născuţii sănătoșiFig. 6. Evoluia frecvenei respiratorii (FR) la nou-nscuii sntoi (FR în respiraii/minut)1 zi 2 zi 3 zi 4 zi 5 zi 20-28 zileFig. 6. Evoluţia frecvenţei respiratorii (FR)la nou-născuţii sănătoși (FR în respiraţii/minut)FRFR unghiFR termvârstaNotă: Ti – timp de inspiraţie; Te – timp de expiraţie, Tt – timptotal al ciclului de respiraţie (toţi parametrii - în secunde); (cv-) – coeficienţiide variaţie ai parametrilor vizaţi (în numere absolute); (n) –clinopoziţie; (u) – proba poziţionării sub unghi; (o) – proba termică.Semnele indică „•” – veridicitatea statistică (P

Ştiinţe Medicale• Evoluţia cotei fazei de expiraţie în cadrul cicluluirespirator (Te-/Tt-) (tabelul 3): în perioada timpurieTen/Ttn este mai mare (cu 5%) ca în cea tardivă;spre sfârșitul perioadei neonatale Ten/Ttn se reduce,devenind aproape egală cu cea a inspiraţiei, ambii fiindstatistic nesemnificativi; diapazonul limitelor deoscilare (±m) este mult mai redus la Ten/Ttn, comparativcu Ten; în probe: (a) Teu/Ttu (de poziţionare subunghi) este mai stabil în perioada timpurie, reacţii cumici devieri (sub 2%) de la zi la zi, în perioada tardivăparametrul se reduce cu cca 10%; parametrul este maipuţin fluctuant ca Ten/Ttn, având și limite fiziologice(±m) mai reduse ca ale Teu; (b) la aplicarea termoforului:Teo/Tto are reacţii inverse Ten/Ttn în primele 5zile: scade la ziua a doua cu 3%, apoi crește lent, statisticnesemnificativ, până la a 4-a zi, după care se reduceîn perioada tardivă (20-30 zile) cu 21% faţă de 1 zi.▪ Coeficienţii de variaţie ai cotei timpului de expiraţie(cvTe-/Tt-) prezintă: cvTen/Ttn au valori maireduse ca ale cvTen, însă în evoluţia sa parametruleste oscilator: scade la ziua a 2-a, apoi crește lent, cuun “vârf ” la ziua a 4, după care se mărește relevantcătre 20-30 zile cu cca 30% faţă de 1 zi; toţi cvTi/Tt șicvTe/Tt- sunt de cca 2 ori mai reduși ca cei ai înseșifazelor de inspiraţie/expiraţie (cvTi-, cvTe-), ceea ceconfirmă stabilitatea cotelor în cadrul ciclului total;în probe: cvTeu/Ttu au aceeași evoluţie ca cvTen/Ttn,doar cu valori ceva mai ridicate, exceptând ziua a 4,când “vârful” este mai redus; cvTio/Tto reacţioneazăanalogic cu cvTin/Ttn, diminuându-se la ziua a 2-a,iar ulterior progresând mai mult ca în clinopoziţie șichiar ca în proba sub unghi.183Analiza ciclului respirator, constituit din fazelede inspiraţie și expiraţie (descrise deja), sumar suntprezentate în tabelul 4 și figura 5: durata ciclului respiratoreste mai mare în perioada timpurie, remarcânduseziua a 4-a cu cea mai lungă durată (Ttn=1.53±0.1),determinată de creșterea ambelor faze, cu deosebiristatistic semnificative între zilele 1-4, “plus” 20% faţăde 1 zi (P

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5184Buletinul AŞMCiclul respirator a fost construit computerizat,utilizându-se parametrii medii de timp și amplitudinefigurile 7, 8. Caracteristica individuală a PG demonstreazăprezenţa la unii nou-născuţi de vârsta primelor3-4 zile a respiraţiilor de tip “gasping” – inspir scurt,adânc, „tip paroxistic”, urmat de o expiraţie lungă (de15-20 sec.), manifestate de o curbă specifică; pondereaacestora în cadrul FR este de 5-10%. Au fost identificateși apnee episodice, cu o durată între 3-8 secîn cca 5% cazuri din totalitatea de cicluri ale 1 copil,mai frecvent înregistrate în primele 3-4 zile. Pondereaacestora variază de la 5% la 10%. Haddad ș.a. (1982)a constatat o corelaţie între volumul și durata cicluluirespirator în perioada neonatală timpurie [11].Analiza frecvenţei respiratorii (FR) (tabelul 5, figura6): valorile medii ale FR sunt de 40-55 respiraţii/minut. La nou-născuţii primelor 5 zile de viaţă s-auconstatat 3 tipuri de frecvenţe respiratorii: de 20-30 respiraţii/minut(I tip) – la 20% copii; de 30-45 respiraţii/minut (II tip) – la 55%; de 45-60 (III tip) – la 25%.▪ în evoluţie FR iniţial crește la ziua a 2-a (cu4.4%), apoi scade în zilele 3 și 4 cu cca 14%; către sfârșitulperioadei neonatale FR crește nesemnificativ cu17% faţă de prima zi; FRo se deosebește statistic veridic(P

Ştiinţe MedicaleCoeficienţii de variaţie (cv) ai FR (tabelul 5) cvFR –au o dinamică crescândă până în ziua a 4-a (de 1,8 ori),spre sfârșitul perioadei neonatale valorile acestora scad;în probe: cvFRu se prezintă oscilator (în zigzag) de lao zi la alta, crescând la ziua a 3-a cel mai mult, cu 38%faţă de a 2-a, și scad la ziua a 5-a cu 39% faţă de a 4-a;cvFRo reacţionează cu valori mai crescute faţă de cvFRîn intervalul 1-2 zi, iar începând cu ziua a 3-a prezintăo reacţie inversă celor din clinopoziţie – cvFR;Analiza frecvenţei cardiace la nou născuţi. Precumse știe, identificarea posibilelor modificări de ritmcardiac poate fi realizată fie prin monitorizarea Holter,fie prin cardiointervalografie (CIG), după metodica Р.Баевский [6]. În studiul nostru am utilizat CIG, efectuatăanalog parametrilor respiratorii (la aceleași etapede vârstă, pe aceleași loturi de nou-născuţi). Pentruconvenienţă au fost înregistrate 100 cicluri cardiace lafiecare nou-născut. Frecvenţa contracţiilor cardiace(FCC) (tabelul 5) la nou-născuţi este ceva mai mareîn 1 zi faţă de a 2-a. Crește apoi nesemnificativ către20-30 zile. Fenomenul se poate corela cu dezvoltareacentrilor psihoemoţionali spre vârsta de 3-4 săptămâniși cu înregistrările efectuate doar în stare de veghe. Înperioada tardivă se determină creșteri sincrone ale ambelor– FCC și FR. FCC este dependentă de influenţesimpatico-parasimpatice: scade atunci când cresc influenţelevago-colinergice și crește când cresc cele simpatico-adrenergice.Excitarea n.vag periferic la animalelenou-născute scade FCC mai puţin ca la adult, iar excitareafibrelor simpatice în primele zile de viaţă practicnu prezintă manifestari la animalele experimentale.Reacţia inimii apare slabă și la acţiunea noradrenalinei.Însă acţiunea t 0 “cald” sau “rece”, mișcarea, plânsul,alimentarea cresc FCC și se presupune că fenomenular fi produs, totuși, prin excitaţii reflexe simpatice. Lanou-născuţi FCC se constată mai mare ca la feţi [10]:în primele 24 de ore – de 100-140 contracţii/minut. Înultimul timp, în general, se identifică tot mai importantecorelaţii între SNV și patologia cardiacă la copii,inclusiv în sindromul morţii subite.Influenţele parasimpatice la nou-născuţi apar maidezvoltate, comparativ cu cele simpatice. Însă baroreceptoriisinusului carotidian au un prag de excitaremai mic ca la adult, acţiunea reflexă asupra activităţiicardiace de la baroreceptorii carotidieni și aortici sepronunţă slab. Momentul pare corelat cu particularităţilede vârstă ale mecanismelor centrale. FCC mediedin perioada neonatală este de 130-160 contracţii/minut (media 145/minut). Ritmul cardiac normal areun caracter sinuzal și prezintă mari variaţii în primelesăptămâni de viaţă.Corelaţia intersistemică cardiorespiratorieCorelaţia intersistemică a fost evaluată matematicprin coeficientul Hildebrant (Q), ce se exprimă prinraportul FCC:FR (tabelul 6). Valorile coeficientului185Q=2.8-4.9 sunt considerate normă și se tratează ca unraport intersistemic adecvat. Devierile parametruluiQ4.9 sunt tratate ca un dezacord în activitateaintersistemică cardiorespiratorie.Analiza valorilor Q la nou-născuţi constată o interrelaţieadecvată între sistemele cardiac și respirator, prezentândvalorile medii ale coeficientului Q=2.8-3.5, însăvalorile minime uneori depășesc limitele normei coef. Q(sub 2.8 sau peste 3.5) și permit constatarea unei vulnerabilităţiîn armonia intersistemică. Se remarcă sistemulrespirator care pare cu potenţial mai mare de inducerea dezacordului intersistemic, FR fiind mai fluctuantă caFCC (în special, în sensul majorării FR).Tabelul 6Corelaţia intersistemică cardio-respiratorie exprimată princoeficientul Q (Hildebrant)VârstaValorile coeficientului Qmedie minimă maximă Std. error1 zi 2.97 2.4 3.6 0.142 zi 2.83 2.3 3.3 0.103 zi 3.34 2.1 4.7 0.224 zi 3.49 2.2 4.3 0.185 zi 3.12 2.1 3.1 0.2420-30 zile 2.81 2.3 3.3 0.15Notă: P>0.05 în toate cazurile.Concluzii1. Durata medie a fazei de inspiraţie este de0,47-0,58 sec. în perioada timpurie de nou-născut și de0,50-0.59 sec. către vârsta de 28 de zile; în constituireafazei se remarcă ziua a 4-a ca importantă pentru procesulde adaptare postnatală; în probe reacţia parametriloreste specifică, statistic semnificativă; proba de poziţionarepoate fi utilizată pentru estimarea reactivităţiiinspiraţiei; proba termică prezintă reacţii de răspunsnesemnificative în primele 5 zile, ceea ce ar putea corelacu imaturitatea centrilor de termoreglare.2. Variabilitatea duratei inspiraţiei crește cătresfârșitul perioadei neonatale – la 28 de zile.3. Cota inspiraţiei este un parametru puţin fluctuantîn evoluţie, confirmându-și stabilitatea și semnificaţia,dată anterior, de ciclu vital-util pentru organism;deși faza de inspiraţie prezintă anumite modificări dinamice,acestea se produc sincron dezvoltării nou-născutuluisănătos, păstrând parametrii de timp ai fazei înlimite fiziologice (fără semnificaţii statistice), adecvateunei bune capacităţi de adaptare; probele utilizate suntadecvate pentru estimarea reactivităţii și asigurării vegetative,remarcându-se proba de poziţionare chiar dela naștere. Studiul poziţionării nou-născutului ar prezentainteres pentru viitoare cercetări.4. Ddurata medie a fazei de expiraţie este de0.70-0.88 sec în perioada timpurie și de 0.55 sec. la vârstade 28 de zile; în I săptămână durata expiraţiei este mai

186lungă decât cea a inspiraţiei, atingând valoarea maximăla aceeași a 4-a zi de viaţă; spre sfârșitul perioadei neonatalefaza se reduce, statistic nesemnificativ devenindaproape egală cu inspiraţia; variabilitatea expiraţiei estemai mare decât a inspiraţiei, cu reacţii specifice în probe;evolutiv se remarcă sfârșitul perioadei neonatale, mai relevantîn proba de poziţionare; cota fazei de expiraţie arereacţii inverse celei de inspiraţie și este mai puţin stabilă;în evoluţia 1-28 de zile nu se constată particularităţi, ceeace confirmă stabilitatea de ciclu vital-util;5. Durata ciclului respirator are o evoluţie dependentăde dinamica constituirii fazelor de inspiraţieși de expiraţie, remarcându-se creșterea lentă (statisticveridică) a Ttu până la ziua a 4-a; evoluţia cicluluiîn proba de poziţionare este specifică și relevantă, cucaracteristici certe în zilele 1, 3 și 4-5 și spre sfârșitulperioadei neonatale (fără semnificaţii statistice), ceeace atestă un potenţial bun de adaptare; în proba termică– reacţii mai specifice în perioada tardivă; dacăiniţial, în perioada timpurie raportul Ti:Te=1:1.3-1.6,în perioada tardivă acesta devine egal cu 1:1.14-1.2;variabilitatea Ttn crește către sfârșitul perioadei neonatale,deci crește și potenţialul de adaptare a copiluluisănătos sincron dezvoltării sale motorii, psihice, înspecial prin mecanismele de reglaj autonom.6. Frecvenţa respiratorie/FR este invers proporţionalăcu durata ciclului respirator, are o evoluţiesimilară în clinopoziţie și probe (statistic neveridică);în perioada neonatală se remarcă aceeași a 4-a zi – ceamai mică frecvenţă.; Se deosebesc 3 tipuri fiziologicede FR: submedie – 20-30 respir./minut, medie – 30-45, supramedie – 45-60, rata majoritară (de 55%)aparţinând tipului II; în probe FR crește statistic semnificativîncepând cu ziua a 3-a – în proba termică; înperioada timpurie s-au înregistrat episoade de apneeși respiraţii tip-gasping; analiza PG a stabilit că apneeleîn cadrul FR ocupă 5-8%; respiraţiile tipgasping,înregistrate primele 3-4 zile de viaţă – 5-10%.De menţionat că valorile medii ale parametrilorduratei inspiraţiei, expiraţiei, frecvenţei respiratoriicorespund celor indicate anterior în literatura de specialitatede A.Ф. Tур, M.P. Smișnaia [18], 1973; В.Д.Глебовский [9], 1984, și nu corespund cu cele indicatede М.А. Мочалов, 1976 [15].Parametrii ritmului de respiraţie se constituie înpatternuri specifice evoluţiei organismului uman șipot servi drept caracteristici pentru unele etape deadaptare și dezvoltare ale nou-născutului: esenţialesunt 1-2 zi de viaţă și, îndeosebi, pare importantă ziuaa 4-a a perioadei neonatale timpurii.La baza actului respirator în evoluţie stau mecanismede reglaj, începând cu cea mai timpurie perioadade dezvoltare. În apariţia I inspiraţii la nou-născutam putea atribui roluri importante și mecanismelorde feedback auditiv, includerii reflexelor laringiene și IBuletinul AŞMcomponent vocal, fenomenului de deplasare a lichiduluifetal din căile respiratorii intra- și postnatal. Rămâneîncă incompletă informaţia despre evoluţia și rolulcomponentului vocal-fonetic, emoţional în iniţierearespiraţiei și evoluţia unor sunete articulate, a vorbirii,strâns corelate cu funcţiile CR în procesul dezvoltăriiorganismului. Dacă funcţia respiraţiei se poate modelade diverse nivele ale SN într-un spectru extins, atuncifuncţia cardiacă, pentru asigurarea supravieţuirii individului,pare să se comporte mai rezervat. În acest contexteste, în special, remarcabilă perioada neonatală.Bibliografie1. Afifi A.A., Azen S.P. Statistical Analysis. A Computeroriented App., 1979; 488 p.2. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Powerspectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitativeprobe of beat to beat cardiovascular control. Science, 1981;213: 220-225.3. Aйвазян С.А., Енюков И.С., МошалкинЛ.Д. Прикладная статистика. Москва, Финансы истатистика, 1985; 487 с.4. Aршавский И. Очерки по возрастнойфизиологии. 1967, Москва Изд. «Мед.».5. Assens P. Regulation nerveuse de la respiration. Paris,1977, Rev. Med., v. 18: 803-814.6. Баевский Р.М., Кирилов О.И., Клецкин С.З.Математический анализ изменений сердечного ритмапри стрессе. 1984; Москва, Наука, 221 с.7. Berger A.J., Mitchell R.A., Severinghaus J.W. Regulationof respiration. 1977, N. Engl. J. Med., p. 92-97, 138-143, 194-201.8. Бреслав И.С. Паттерны дыхания. Ленинград,Изд. «Наука», 1984; 204 c.9. Глебовский В.Д. Физиология плода и детей.Москва, Изд. «Медицина», 1988; с. 5, 27-41, 60-77,168-191, 205-209.10. Грегори Д. Расстройства дыхания у детей.1984; Москва, Изд. «Мед.», 228 c.11. Haddad G.G., Lai T.L., Epstein M.A., EepsteinR.A., Yu K.F., Leistner H.L., Mellins R.B. Breath-to-breathvariations in rate and depth of ventilations in sleeping infants.Am. J. Physiol., 1982, v. 243: 164-169.12. Hăulică I. Fiziologie umană. 1996; București, Ed.Medicală, p. 245-407, 480-491.13. Hilaire G., Duron B. Maturation of the MammalianRespiratory System. 2000; Marseille; Amiens, France. J.Appl. Physiol. 88: 190.14. Moldovanu I., Vovc V., Ciobanu L., Odobescu S.Patologia sistemului nervos vegetativ. Indicaţii metodice.1998, Chișinău.15. Mочалова М.А. Динамика респираторных игемодинамических показателей при лечении пневмониис астматическим синдромом у детей раннего возраста.Диссертация на соискание степени к.м.н., 1976, Кишинев.16. Nattie E. CO 2, brainstem chemoreceptors and breathing.1999; Prog. Neurobiol., nr. 59(4): 299-331. DartmouthMed. School, Depart. of Physiology, Lebanon, USA.

Ştiinţe Medicale17. Осколкова М., Куприянова О.Электрокардиография у детей. 1986; Москва, Изд.«Медицина».18. Smișnaia M.P. Examinarea sincronă a funcţiilorrespiraţiei și hemodinamicii la sugarii cu pneumonii. Disertaţiade doctor în medicină, 1973; Chișinău.19. Швалев В.Н., Швалев О.В. Центральные ипериферические отделы вегетативной инервациивисцеральных систем в возрастном аспекте и клинике.1999; Росc. кардиол. научно-производственныйкомплекс МЗ РФ, Москва, Санкт-Петербургская гос.мед. академия им. И. И. Мечникова.20. Яцык Г.В. Вегето-висцеральные нарушенияу новорожденных детей с перинатальнымипоражениями мозга. 2000; Государственный научноисследовательскийинститут педиатрии и детскойхирургии РАМН, Москва.RezumatStudiul realizat de noi se referă la cercetarea specificuluipatternului vegetativ (PV) la nou-născuţi, în perioada primelor30 de zile, în evoluţia dezvoltării organismului. PV afost evaluat prin parametrii ciclului de respiraţie și cei ai ritmicităţiirespiratorii și cardiace. Studiul a relevat patternurispecifice anumitor etape de dezvoltare, între care în perioadaneonatală se remarcă: (a) ziua a 4-a de viaţă ca importantă înconstituirea funcţiilor ventilatorii – ciclului și ritmului respirator;(b) perioada neonatală tardivă impune un specific propriual PV; (c) pare importantă poziţionarea nou-născutuluiîn cadrul specificului PV și (d) sunt semnificative corelaţiiledintre parametrii ritmicităţii respiratorii și celei cardiace.SummaryOur study refers to research of the specific autonomicpattern/AP in newborns, during the first 30 days in theevolution of body development. AP was assessed by thebreathing cycle and the parameters of respiratory and cardiacrhythm. The study revealed patterns specific to certainneonatal periods of development, in which is highlighted:(a)4- th day of life as important in establishing the breathingfunctions - cycle and respiratory rate; (b)late neonatal periodhas an own PV, (c)important aspect is the positioningof the newborn and (d)there are significant correlations betweenrates respiratory and cardiac parameters.РезюмеМы исследовали особенности вегетативного паттерна(ВП) у новорожденных детей, т.е. в течении первых30 дней развития. Были изучены изменения параметровцикла и ритма дыхания, а также сердечногоритма, которые включенны в понятие ВП. Результатыпоказали специфические ВП, соответствующие определеннымэтапам развития, среди которых выделились:(a) 4-й день жизни как особенный в становлениифункции дыхания; (б) поздний неонатальный периодсо специфическими изменениями ВП; (в) аспекты позиционированияребенка похоже имеют значение дляпериода адаптации; (г) тесные корреляции между показателямидыхательного и сердечного ритмов.187CONSIDERAŢII TEORETICE PRIVINDNEUROTROFICITATEA ÎN ISCHEMIILEPERINATALE ȘI PERSPECTIVELE DEAPLICABILITATE A TERAPIEI_______________________________________Svetlana Hadjiu, dr.med. conf. Univ.,Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie„Nicolae Testemiţanu”Actualitatea temei. Encefalopatia hipoxico-ischemicăperinatală (EHIP) constituie una dintre celemai importante cauze de invaliditate și de mortalitateinfantilă prin consecinţele sale asupra sistemului nervoscentral (SNC) [4, 6, 13, 23]. Se estimează că 2-4%din nou-născuţii (n.n.) la termen prezintă hipoxie întimpul nașterii sau cu puţin timp înainte de naștere[23]. Astfel, cea mai importantă problemă a neonatologieiși neuropediatriei contemporane rămâne nerezolvată[8, 21, 23, 26].În prezent, multiple cercetări confirmă rolul factorilorneurotrofici în menţinerea troficităţii neuronaleîn ischemiile cerebrale [3, 21, 26]. Până în prezent,însă, nu au fost efectuate studii clinice estimative privindefectele EHIP asupra neurotroficităţii.Studiile experimentale asupra factorilor neurotroficise află în avangarda cercetărilor știinţifice fundamentaledin domeniul neurobiologiei. Rezultateleexperimentale pe animale și pe culturi de celule audemonstrat că acești factori au efecte miraculoase, cuperspective de aplicare terapeutică în viitorul apropiat[21].Acest studiu va elucida mecanismele lezionale aleEHIP, precum și perspectivele terapeutice ale factorilorneurotrofici.Obiectivele lucrării: aprecierea rolului BDNF(factorului neurotrofic derivat din creier) la copiii cuEHIP de diferit grad în perioada acută și în cea de recuperare.Material și metode de cercetare: 182 de copiicu vârsta între 7 zile și 12 luni, care au suportat encefalopatiihipoxico-ischemice perinatale (EHIP) dediferit grad (gr.), au constituit lotul de studiu (lt. st.).Repartiţia în subloturi (sbl.) a fost efectuată în funcţiecu vârsta și cu diagnosticul clinic: 7 zile – 1 lună (nr.46), EHIP perioada acută (gr. I / sbl.I – nr. 16, gr. II /sbl.II – nr. 15, gr.III / sbl.III – nr. 15). Copiii între 1 și12 luni (perioada de recuperare) au prezentat DTM șiNRPS de diferit grad, fiind consecinţe ale EHIP: 1-3luni (nr. 46) (gr. I / sbl.I – nr. 16, gr. II / sbl.II – nr.15, gr. III / sbl.III – nr. 15); 3-6 luni (nr. 45), (gr. I /sbl.I – nr. 15, gr. II / sbl.II – nr. 15, gr. III / sbl.III – nr.15); 6-12 luni (nr. 45), DTM și nrps (gr. I / sbl.I – nr.15, gr. II / sbl.II – nr. 15, gr. III / sbl.III – nr. 15). 60 de

188copii sănătoși au constituit lotul-martor (lt.mt.). Copiiicu infecţii intrauterine, encefalopatii metabolice șitoxice, malformaţii congenitale ale creierului au fostexcluși din studiu.Examenele clinice, funcţionale și de laborator aufost efectuate la copiii din ambele loturi, în conformitatecu scopul și sarcinile propuse. Statutul neurologica fost evaluat în fiecare semestru. Au fost apreciate domeniile:cognitiv, limbajul expresiv, receptiv, motricitateafină și cea grosieră etc. Am efectuat neurosonografia(NSG) transfontanelară, electroencefalografia(EEG) și tomografia computerizată (TC) cerebrală. Lacopiii din ambele loturi au fost studiate nivelele plasmaticeale BDNF. Examenul de laborator a fost efectuatcu analizatorul imunologic „STAT FAX-303” prinmetoda de analiză imunoenzimatică (ELIZA).Rezultatele obţinute au fost prelucrate statisticla computer, cu utilizarea programului „STATISTI-CA 6.0”. Am apreciat nivelul deosebirilor semnificativedintre mărimile medii (р) conform criteriuluiStudent.Rezultatele obţinuteA fost apreciat nivelul plasmatic al BDNF la co piiidin lt.st. și lt.mt. Am stabilit o variaţie statistic semnificativăa nivelurilor BDNF în lt.mt., care constituia1001,8 pg/ml la n.n și 1011,9 pg/ml la copiii cu vârstaîntre 6 și 12 luni, valoarea minimă fiind de 989 pg/ml(la n.n), iar cea maximă – 1021,7 pg/ml (între 6 și 12luni). În acest sbl. valorile BDNF rămâneau aproapestabile, crescând nesemnificativ (cu 0,99%). Astfel,s-a presupus că BDNF este o neurotrofină care poartăinformaţie despre nivelul neurodezvoltării la naștereși este responsabilă de dezvoltarea normală a sistemuluinervos în perioada de creștere (vezi tabelul).Au fost apreciate nivelele plasmatice ale BDNF lacopiii din lt.st. S-a stabilit că în sbl. I, nivelul mediual BDNF era mai scăzut, comparativ cu lt.mt., și variaîntre 945,6 pg/ml (la n.n) și 973,4 pg/ml (la vârstade 6-12 luni), nivelul minim constituind 919,2 pg/ml(n.n), iar cel maxim – 991,2 pg/ml (la vârsta de 6-12luni); cu un prag de semnificaţie p

Ştiinţe Medicale189Conform testelor de apreciere a neurodezvoltării,s-a constatat că la 28,8% din copii (sbl. II) apărea unrisc crescut de reţinere în dezvoltarea NRPS și MT degrade mediu și grav. În urma analizei comparative amstabilit o variaţie statistic semnificativă între nivelelemedii ale BDNF (p

190fici pot însoţi agresiunea hipoxico-ischemică. Aceastacontribuie la stoparea maturizării fibrelor nervoase șila instalarea sechelelor neurologice grave. Probabilitateadezvoltării sechelelor neurologice în EHIP IIeste mai mică. Probabil, procesele de neuroprotecţiela acești copii sunt compensate pe contul accelerăriisintezei factorilor neurotrofici. BDNF, în acest caz,se concentrează maximal în ariile cerebrale afectate,unde participă intens la procesele de neuroregenerareși remodulare. În multiple studii se confirmă că, la 2ore după ischemie, se constată o creștere de mai multeori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF îngirusul cingular și cortexul frontal în afara ariei lezate[21]. Posibil că există o limită de jos a nivelului BDNF,după care procesele de neuroregenerare și neuroreglaresunt ireversibile. Nivelul înalt al BDNF protejeazădeci creierul de destrucţiune, susţine supraveţuirea șidiferenţierea neuronilor, mărește rezistenţa celulelornervoase la leziunile induse de ischemie. Astfel, s-astabilit o relaţie bună între sechelele neurologice aleEHIP și concentraţia în sânge a BDNF. De aceea, estenecesar de a monitoriza factorii neurotrofici exogenipână la apariţia modificărilor lezionale cerebrale, adicăîn primele minute sau ore de apariţie a leziunilorhipoxico-ischemice cerebrale.Discuţii. Factorii etiologici, care duc la afectareasistemului nervos al fătului și n.n pot acţiona în perioadaintrauterină, intranatală și neonatală [23, 31,32]. Structura lezională a creierului n.n se schimbăconsiderabil în dependenţă de vârsta de gestaţie. Consecinţelepatologiei perinatale determină dereglărileneurologice de bază la copiii de vârstă fragedă, ocupândprimul loc printre patologia cerebrală [24].Encefalopatia neonatală este un sindrom eterogencaracterizat prin simptome de disfuncţie ale SNCla n.n. la termen sau până la termen ( 36 săptămânide gestaţie). Copiii cu encefalopatie neonatală se potexpune la anormalităţi a nivelului de cunoștinţă,convulsii, anormalităţi de reflexe, apnee, dificultăţiîn alimentare [23]. Encefalopatia neonatală poatesă rezulte dintr-un de condiţii și, de obicei, rămâneneexplicată. Asfixia natală și EHIP sunt responsabilede acestea. Astfel, natura de bază a injuriei cerebralecauzează deteriorarea neurologică la n.n., care este,de obicei, dificil de înţeles. Patogeneza encefalopatieineonatale este discutabilă oriunde [20, 23, 31]. Encefalopatianeonatală cauzează deteriorarea neurologicăa n.n, care deseori duce la paralizie cerebrală(PC), ce constituie o povară grea pentru familie șisocietate [3, 4, 23].N.n encefalopatic poate avea o stare de conștiinţăanormală (ex: hiperalert, iritabil, letargic, obtuz), cudificultăţi respiratorii și de alimentare, tonus scăzutsau activitate convulsivă. În camera de naștere, n.n.,de obicei, manifestă un Apgar score scăzut și un plânsBuletinul AŞMslab sau absent [23]. Multe din aceste simptome aufost observate la copii din subloturile de studiu.Atingerea sistemului nervos central (SNC) al copiluluiva marca retardul în dezvoltarea NRPS și MT[3, 4, 31]. Leziunile în perioada imatură a creieruluidau semne diferite faţă de adult (fiind imatură, zonaafectată va fi simptomatic nefuncţională), în specialla copiii cu patologie neurologică [23]. De acea, estefoarte important, de a cunoaște principalele reflexe ceţin de dezvoltarea nrps a copilului la diferite vârste.A fost elaborată o Scală depuncte pentru apreciereanivelului de dezvoltare nrps și mt. a copiilor din lotulde studiu.Diagnoza de encefalopatie neonatală impunecercetări ale etiologiei potenţiale. O examinare evidentăși histologică a placentei și a cordului poate săfurnizeze dovezi de posible cazuri, cum ar fi leziuneavasculară sau infecţioasă a placentei, sau trombozacordului [23]. Un istoric minuţios, matern și familialeste recomandat, inclusiv istoricul dereglărilor tromboembolitice,anterior pierderi de sarcină, infecţiilematerne, sau folosirea drogurilor materne. Sunt luateprobe pentru a determina pH-ul arterial și deficitul debază al cordului. Prezenţa de oligurie, cardiomiopatie,sau funcţia anormală a plămânului pot să sugereze uneveniment hipoxico-ischemic global [23, 31].Neuroimagistica a devenit mult mai importantăîn evaluarea encefalopatiei neonatale și poatefurniza informatii privitor la tipul și sincronizarealeziunii cerebrale [4, 23]. De exemplu, câteva patternuride leziune cerebrală au fost observate la n.nla termen și premature, care sunt consideraţi a fi culeziune hipoxico-ischemică cerebrală tipică, dar nuîn toate cazurile de afectare hipoxico-ischemică. TCeste responsabilă de un diagnostic cert în termeniprecoce [23].Creierul copilului mic este un obiect de studiu.Afectarea SNC al copilului va marca retardul în dezvoltareanrps. Condiţia cea mai favorabilă în cadrulpatologiei neurologice este aceea de a grăbi maturizareafibrelor nervoase la copii cu patologii neurologice,pentru a preveni PC, în cadrul căreia toate deficienţeleposibile sunt evidente la maturizarea deplină a structurilorSNC. Aprecierea particularităţilor de neuroontogenezăla copiii care au suportat o leziune perinatalăhipoxico-ischemică cerebrală este determinată de realizărilecontemporane din domeniul neurochimiei,legate de studiul factorilor neurotrofici (BDNF, FCNTetc.) [8, 14, 17, 18, 21, 26, 28, 29].Consecinţele afectării perinatale ale creierului,în majoritatea cazurilor, vor fi determinate de un diagnosticprecoce al leziunilor cerebrale și eficienţatratamentului în perioada de maturizare intensivă șidezvoltare [23, 31].Factorii neurotrofici ai creierului pot juca un rol

Ştiinţe Medicaleimportant în patogeneza leziunilor hipoxic-ischemiceperinatale. Studiile experimentale asupra factorilorneurotrofici au demonstrat că ei au un rol primordialîn cursul dezvoltării ontogenetice în susţinerea supravieţuiriiși diferenţierea neuronilor [1, 7–10, 16, 21].Deosebit de importante sunt rezultatele experimentelorpe animale, ce au demonstrat că factorii neurotroficiau efecte terapeutice neuroprotectoare în numeroasecondiţii patologice ale creierului [21].BDNF a fost descris iniţial ca factor neurotrofic,cu efecte de promovare a supravieţuirii asupra neuronilorsenzitivi din ganglionii spinali. S-a constatat căBDNF acţionează asupra tuturor claselor de neuronisenzitivi, promovează diferenţierea motoneuronilorin vitro și salvează aceste celule de la moartea naturalăprogramată și de la moartea indusă prin axotomie laanimalele n.n [21].BDNF este neurotrofina cu cea mai largă răspândireîn creier. ARN-ul mesager pentru BDNF a fostidentificat în numeroase structuri ale creierului șobolanilor[3]. Astfel tratamentul cu kainat (un aminoacidexcitator, analog aromatic al acidului glutamic)a determinat o exprimare intensă a BDNF în celulelepiramidale din multe regiuni cerebrale, un argumentputernic pentru rolul neurotrofic al BDNF în menţinereaneuronilor și sinapselor la animalele adulte [3,21]. A fost investigat rolul BDNF în susţinerea supravieţuiriiși diferenţierea neuronilor colinergici din regiunilebazală și anterioară ale creierului anterior [7,21, 22].Mai multe cercetări au demonstrat că infuzia intraventriculo-cerebralăde BDNF la șobolani și maimuţăpoate preveni atrofia și pierderea markerilor fenotipiciai neuronilor colinergici septali, care rezultădupă axotomie [21].Multiple studii au demonstrat rolul neuroprotectoral BDNF în ischemiile cerebrale. Astfel, Arai și col.[1] au confirmat că intensificarea exprimării BDNFși a receptorului acestuia se produce în arii situate înafara infarctului. Un alt studiu constată că una dintrepremisele mecanismului de neuroregenerare evocatde leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberareafactorilor neurotrofici, pentru a stimula neurogeneza[21]. Alt studiu apărut mai târziu a relatatcă nivelele proteinei BDNF constatate se corelează, celpuţin parţial, cu rezistenţa celulelor la leziunile provocatede ischemie și sunt în concordanţă cu existenţarolului neurotrofic al BDNF [5]. Tot aici se confirmăcă la 2 ore după ischemie s-a constatat o creștere demai multe ori a numărului celulelor imunoreactive laBDNF în girusul cingular și cortexul frontal în afaraariei lezate. La animalele cu leziuni corticale s-a constatato dispariţie a fibrelor imunoreactive la BDNFîn striat la 2-24h, în timp ce animalele cu leziuni înstriat nu au prezentat această modificare. După 2-24h191s-au observat fibre puternice imunoreactive de-a lungulfasciculelor mielinizate situate medial de striat, încomisura anterioară și în corpul calos ipsilateral cuOACM. Nivelele proteinei BDNF au crescut la 133-213% după 2h în girusul cingulat și cortexul frontalși au scăzut la 40%, după 24h în striat. Astfel, s-a constatato creștere a proteinei BDNF la 2h după ischemie.Reducerea BDNF după 24h sugerează o eliberarepronunţată sau transport axonal anterograd în fazapostischemică. Modificarea proteinei BDNF după ischemiafocală are rol în supraveţuirea neuronilor corticaliși striaţi [5].A fost efectuată infuzia de BDNF, începând lascurt timp după ocluzia arterei cerebrale mijlocii (lașobolan), și fiind continuată 24 de ore, după care s-adeterminat volumul infarctului, în comparaţie cumartorii, la care s-a infuzat numai vehicul. S-a constatato reducere cu 33% a suprafeţei infarctului [33].Alte studii pe animale au constatat că BDNF areun efect de contracarare a leziunilor neuronale, determinatede asfixie [17]. În leziunile hipoxico-ischemiceBDNF are efecte diferite asupra creierului în dezvoltare(n.n.), în comparaţie cu creierul la adult. O singurăinjecţie intraventriculară de BDNF determină ofosforilare viguroasă a receptorilor Trk (responsabilide BDNF) în multiple regiuni ale creierului la șobolandin a 7-a zi postnatală. Astfel, BDNF protejează sigurcreierul șobolanului împotriva leziunilor hipoxico-ischemicedin a 7-a zi postnatală. BDNF protejează 90%din ţesutul nervos împotriva pierderilor de neuronidin cauza hipoxiei ischemice, dacă este administratînainte de hipoxiischemie, și protejează 50% din ţesutulnervos când este administrat după insult. BDNFreprezintă deci un tratament potenţial în asfixie și alteleziuni acute perinatale [8].Studii experimentale recente confirmă, la fel, căischemia tranzitorie a intensificat exprimarea geneiBDNF atât în hipocamp, cât și în cortexul cerebral,fapt care a fost mediat prin intermediul receptorilorpentru glutamat de tip NMDA și non-NMDA [30]. Altstudiu experimental confirmă că prevenirea morţii neuronalecu BDNF după ischemia creierului se asociazăcu creșterea exprimării receptorului său specific Trk-B[9]. BDNF este larg distribuit în sistemul nervos centralși prezintă efecte trofice in vitro asupra numeroaselortipuri de celule, inclusiv neuronii corticali, din hipocamp.,cerebeloși etc. In vivo BDNF salvează motoneuronii,neuronii din hipocamp. și celulele dopaminergicedin substanţa nigra împotriva leziunilor traumaticeși toxice. Pretatamentul cu BDNF intraventricular aredus dimensiunea infarctului după ischemie cerebralăfocală. Așadar, BDNF are un rol neuroprotector în accidentelevasculare cerebrale ischemice [27].În studiul nostru s-a confirmat că, pacienţii careau suportat leziuni hipoxicoischemice perinatale de

192gradul II și III ale creierului prezentau nivele scăzutede BDNF în ser. Aceste date sunt de mare valoarepentru prognosticul la timp al sechelelor neurologicela distanţă.În unul din studii se susţine, „Găsirea unei terapiieficiente bolile neurodegenerative cronice mai reprezintăîncă un scop neatins, în mare parte din cauza multitudiniide variabile caracteristice ale acestor boli. Recentatenţia a fost concentrată asupra rolului factorilor neurotroficiîn etiologia acestor boli, din cauza rolului lorîn supravieţuirea diferitelor fenotipuri celulare în variatecondiţii adverse, incluzând neurodegenerarea. Acestarticol sumează statutul curent și eforturile de tratare abolilor neurodegenerative prin intermediul administrăriiexogene a factorilor neurotrofici încercând a reaprovizionastocul trofic, insuficienţa căruia poate contribuila dezvoltarea maladiei. Deși s-au observat rezultatepromiţătoare pe modelele animale, această cale mai întâlneșteprobleme de discordanţă și adesea de neînvins,atunci când se ajunge la aplicarea clinică, probabil dincauza naturii unice a fiinţei umane” [10]Dezvoltarea sistemului nervos este însoţită de unproces complicat de comutare consecutivă a sensibilităţiicătre neurotrofine în populaţii determinate deneuroni. Posibil că acest sistem complicat necesită săfie reglat nu numai și nu atât la nivel de inducţie asemnalului (adică la nivel de producţie a neirortofinelor),cât la nivel de percepţie a acestui semnal decătre neuroni (adică la nivel de producere a receptorilorpentru neirotrofine). Insuficienţa de asigurare atroficităţii are rol important în dezvoltarea proceselorischemice cerebrale. Nivelul neurotroficităţii determinăselecţia alternativă dintre programele genetice deapoptoză și protecţia antiapoptozică, care acţioneazăasupra mecanismelor necrotice și a proceselor reparative.În primele minute de ischemie, sinteza factorilortrofici și a receptorilor lor constituie reacţia de protecţienaturală a creierului. Cu expresia rapidă și activăa genelor, prin codarea neurotrofinelor (factorii decreștere), ischemia cerebrală poate timp îndelungat sănu producă schimbări infarctice. În caz de formare aleziunii ischemice nivelul înalt de factori trofici va asiguraregresul dereglărilor neuropsihomotorii până laconservarea defectului morfologic care l-a provocat.Mai multe studii experimentale constată că administrareaunui exces de factori neurotrofici protejeazăţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor. Tratamentulanimaleleor cu factori neurotrofici înainte desau 90 de minute după o ischemie tranzitorie a redusevident volumul și aria de infarct, fără a afecta fluxulsangvin cerebral regional, în comparaţie cu grupul decontrol sau cu cel al animalelor netratate. Astfel, se sugereazăideea că factorii neurotrofici exercită un puternicefect neuroprotector contra leziunilor cerebraleischemice [2, 10, 12, 25].Buletinul AŞMO explicaţie alternativă a efectelor benefice aleBDNF în ischemie este ameliorarea excitotoxicităţii[21, 31]. Antagoniștii receptorilor pentru glutamat reducvolumul infarctului [19, 21, 25].BDNF poate să-și exercite efectul neuroprotectorîn ischemie și prin alte mecanisme ca, de exemplu,toxicitatea oxidului nitric. Există dovezi solide căinhibiţia enzimei sintetaza oxidului nitric neuronalăreduce volumul infarctului [21]. Astfel, BDNF inhibăexprimarea enzimei sintetaza oxidului nitric neuronalăși susţine supravieţuirea neuronilor după avulsiarădăcinii ventrale [22]. Există și posibilitatea caBDNF să crească debitul sangvin local, deși efectelehemodinamice ale BDNF nu au fost investigate [21].Însă este clar că BDNF are efecte terapeutice marcateîn infarctul cerebral [11].Au fost efectuate studii pe șobolani privind eficienţafactorilor de creștere în recuperarea deficitelorneurologice după infarcte cerebrale. În acest caz, factoriide creștere au fost administraţi după mai multezile de la provocarea ischemiei. În aceste studii intenţianu a constatat în reducerea volumului infarctului, ciîn intensificarea recuperării neurologice. La șobolaniexistă numeroase dovezi că infarctarea focală cerebralăeste urmată de înmugurirea neuronală și formareade noi sinapse în regiunile din vecinătatea infarctului,în aceeași emisferă, și în regiunile omologe din emisferacontralaterală [11, 16, 33]. Această înmugurireși formarea de noi sinapse poate reprezenta un mecanismde recuperare neurologică după infarctareafocală [21].Aceste observaţii au dus la ipoteza că administrareade factori de creștere exogeni, care intensificăînmugurirea axonilor și dendritelor, pot grăbi recuperareafuncţională după ischemiile cerebrale [21].Plasticitatea neuronală reprezintă o adaptabilitatea sistemului nervos la diverse leziuni prin reorganizareastructurală și funcţională în substanţa albăși cea cenușie [7, 15, 21]. Potenţialul de a facilita refacereaneurologică prin manipularea adaptabilităţiibiologice a creierului și a măduvei spinării a devenitun fapt evident pentru practica clinică. Condiţia ceamai favorabilă este utilizarea tuturor mijloacelor dereducere a impactului condiţiilor ce induc dizabilitateși handicap și oferirea posibilităţilor integrării optimeîn societate a persoanelor cu dizabilităţi [7]. Pentrua optimiza procesul de refacere, este important de aaplica tehnici de stimulare a neuroplasticităţii.Factorii de creștere reprezintă un tratament citoprotectorpentru limitarea creșterii volumului infarctului,dacă sunt administraţi în primele ore după accident,și facilitează recuperarea funcţională, dacă suntadministraţi în prima lună după accident[21].Numeroase studii pe modele de animale cuhipoxie și/sau ischemie a creierului confirmă rolul

Ştiinţe Medicale193neuroprotector și neuromodulator al cerebrolysinuluiîn tratamentul ischemiilor cerebrale. Pe maimulte specii de animale, cerebrolysinul are următoareleefecte: scade mortalitatea după ischemiecerebrală acută la 50% [27]; previne formarea edemuluicitotoxic [27], protejează celulele piramidaleîmpotriva leziunilor determinate de ischemie [28];previne formarea radicalilor liberi în timpul reperfuzieidupă ischemie cerebrală [28]; scade semnificativconcentraţia lactatului în creier, sugerândun efect protector în cursul episoadelor ischemice-hipoxice[21]; asigură supravieţuirea și promoveazădiferenţierea neuronilor în culturi, în modasemănător cu factorii neurotrofici naturali [21];are un efect dozodependent de prevenire a morţiineuronilor induse de concentraţiile mari de glutamat[12]. Tratamentul cu cerebrolysin determină oameliorare statistic semnificativă la itemurile dinScala de Neuroreabilitare Barolin în primele 7 zile.Constatarea este deosebit de importantă pentru aintroduce noţiunea de „fereastră terapeutică” întratamentul hipoxiischemiilor cerebrale [21].Astfel, remediile neurotrofice administrate vorcontribui la ameliorarea achiziţiilor NRPS și MT lacopiii cu probleme neurologice. Neurotrofinele suntremediile care ar avea succes în acest domeniu.ConcluziiÎn leziunile cerebrale induse de hipoxiischemieBDNF are rol de neuroprotecţie. BDNF este o neurotrofinăcu importante proprietăţi de încurajare acreșterii neuronale, a proceselor de mielinizare, reorganizareși structurare a neuronilor ţesutului cerebral.La copiii cu probleme neurologice mecanismele deneuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate. Unadintre premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare,evocat de leziune, constă în faptul că celulelelezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru astimula neurogeneza.Am studiat efectul BDNF asupra neuronilordin SNC. Sugerăm ideea că BDNF încurajează supravieţuireași regenerarea axonală, maturaţia șimenţinerea neuronilor din SNC, când aceștia suntafectaţi de hipoxiischemie. Nivelul înalt de BDNFprotejează creierul de destrucţiune, susţine supravieţuireași diferenţierea neuronilor. Dizabilităţileneuropsihice și motorii de diferit grad vor corelacu nivelele scăzute de BDNF din ser. BDNF maijos de 720 pg/ml reprezintă un marker de reţinereîn dezvoltarea NRPS și MT la copiii cu leziunihipoxicoischemice ale SNC. Când nivelurile BDNFsunt foarte joase, procesele neurotrofice se decompenseazăși neuronii corticali nu sunt protejaţi dedestrucţiune. Nivelul scăzut al factorului neurotrofic,în acest caz, nu este suficient pentru a menţinela nivel procesele de neurotroficitate și neuroregenerare.Astfel, la copiii cu grad avansat de hipoxiischemieprocesele de destrucţiune predomină asupraproceselor de neuroregenerare.Căutarea unei metode eficiente de tratare a leziunilorhipoxicoischemice perinatale ale SNC este încăun scop neatins, în mare parte din cauza variabilităţiisimptomelor clinice ale EHIP. Administrarea factorilorneurotrofici exogeni, până la apariţia modificărilorlezionale cerebrale, în primele minute sau ore de apariţiea vătămării hipoxicoischemice cerebrale, poatecontribui la ameliorarea sechelelor neurologice și lascăderea handicapului neuropsihic și motor.Bibliografie1. Arai S. et al. Induction of brain-derived neurotrophicfactor (BDNF) and the receptor t.r.k.B.m.R.N.A. followingmiddle cerebral artery occlusion in rat. NeuroscienceLetters, 1996; 211 (1):57-60.2. Arien-Zakay H. et al. Neuroprotection by cord bloodneural progenitors involves antioxidants, neurotrophicand angiogenic factors. Exp. Neurol., 2008; 25 Nov.3. Bartha A.I., Foster-Barber A., Miller S.P. et al.Neonatal encephalopathy: association of cytokines with MRspectroscopy and outcome. Pediatr. Res., 2004, 56:960.4. Borg E. et al. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemiaand hearing loss. An overview. Scandinavian Audiology,1997; vol. 26, nr. 2:77-91.5. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophicfactor in RNA and protein levels following transientforebrain ischemia in the rat. Molecular Brain Research,1996; 38 (1):139-144.6. Cowan F., Rutherford M., Groenendaal F. et al.Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatalencephalopathy. Lancet, 2003;361:736.7. Chu T. H. et al. Implantation of Neurotrophic Factor-TreatedSensory Nerve Graft Enhances Survival and AxonalRegeneration of Motoneurons After Spinal Root Avulsion.J. Neuropathol. Exp. Neurol., 2008; 19 Dec.8. Cheng Y. et al. Marked age dependent neuroprotectionby brain derived neurotrophic factor against neonatalhypoxic-ischemic brain injury. Annals of Neurology, 1997;41 (4): 521-529.9. Ferrer I. et al. BDNF up-regulates Trk-B proteinand prevent the death of CAI neurones following transientforebrain ischemia. Brain Pathology, 1998; 8 (2):253-261.10. Fumagalli F. et al. Neurotrophic factors in neurodegenerativedisorders: potential for therapy. CNS Drugs.,2008; 22(12):1005-1019.11. Hossmann A. K. et al. Effect of BDNF and CNTFtreatment on infarct volume after middle cerebral artery occlusionof rat: relationship to apoptotic cell injury. J. Krieglstein.Pharmacology of Cerebral Ischemia. 1998:361-370.12. Hutter-Paier et al. Death of cultured telencephalonneurones induced by glutamate is reduced by the peptide derivativecerebrolysin. J. Neural Transm., 1996; 47: 267-273.13. Ilciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatiatoxico-infecţioasă la copii. Chișinău, 1996, 183 p.14. Jungbluth S. et al. Co-ordination of early neural

194tube development by BDNF. Trk-B Development. 1997; 124(10):1877–185.15. Kidane A. H. et al. Differential NeuroendocrineExpression of Multiple Brain-Derived Neurotrophic FactorTranscripts. Endocrinology, 2008; 13 Nov.16. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophicfactor in RNA and protein levels following transientforebrain ischemia in the rat. Molecular Brain Research,1996; 38 (1):139-144.17. Korhonen et al. Brain derived neurotrophic factoris increased in cerebrospinal fluid of children suffering fromasphixia. Neuroscience Letters, 1998; 240 (3): 151-154.18. Li Z. K. et al. Effects of androgen on the expressionof brain aromatase cytopigment and nerve growth factor inneonatal rats with hypoxic-ischemic brain damage. ZhongguoDang Dai Er Ke Za Zhi, 2008;10(4):441-446.19. Mattson M.P. Glutamate and neurotrophic factorsin neuronal plasticity and disease. Ann N.Y., Acad Sci.,2008:97-112.20. McDonald D.G., Kelehan P., McMenamin J.B. etal. Placental fetal thrombotic vasculopathy is associated withneonatal encephalopathy. Hum. Pathol., 2004; p. 35.21. Mureșanu D.F. Factorii neurotrofici. București: Libripress,2001, p.22. Novicov L. et al. Brain-derived neurotrophic factorpromoted axonal regeneration and long-term survival ofadult rat spinal motoneurons in vivo. Neuroscience, 1997;79 (3): 765-774.23. Popescu V. Neurologie pediatrică. București, 2004,p. 445-498.24. Redline R.W. Severe fetal placental vascular lesionsin term infants with neurologic impairment. Am. J. Obstet.Gynecol.; 2005; 192:452.25. Reyes J. H. et al. Glutamatergic neuronal differentiationof mouse embryonic stem cells after transient expressionof neurogenin 1 and treatment with BDNF and GDNF: invitro and in vivo studies. J. Neurosci., 2008; 28(48):12622-12631.26. Samsonava Т., Bobrova E. et al. Dinamica producţiineirotroficeskih faktorov u deiei v rannem vostanoviteinomperiode perinatainâh ghipoxiceskih porajenii golovnogomozga. Iaroslavl; 2006; p. 212-215.27. Scbwab M. Physiological effect and brain protectionby hypothermia and cerebrolysin after moderate forebrainischemia in rats. Txicol. Pathol., 1997; 49: 105-106.28. Sugita V. The protective effect of FPF 1070 (cerebrolysin)on delayed neuronal death in the gerbil – detection ofhydroxyl radicals with sallicylic acid. Brain and Nerve, 1993;45:325-601.29. Tang S., Machaalani R., Waters K.A. Brain-derivedneurotrophic factor (BDNF) and TrkB in the piglet brainstemafter post-natal nicotine and intermittent hypercapnic hypoxia.Brain Res., 2008; 1232:195-205.30. Tsukahara T. et al. Increases in levels of brain-derivedneurotrophic factor m RNA and its promoted after transientferebrain ischemia in the rat brain. NeurochemistryInternational, 1998; 33 (2): 201-207.31. Volpe M.D. Neurology of the Newborn. Secondedition; W.B.Saunders Company, Philadelphia, London,Buletinul AŞMToronto, MexicoCity, Rio de Janetro, Sydney, Tokyo, HongKong, 1987, vol. 22, p.159-236.32. Wu Y.W., Backstrand K.H., Zhao S. et al. Decliningdiagnosis of birth asphyxia in California: 1991-2000. Pediatrics,2004; 114:1584.33. Yamashita K. et al. Post-occlusion treatment withBDNF reduced infarct size in a model of permanent occlisionin the middle cerebral artery in rat. Metabolic Brain Disease,1997; 12 (4):271-280.34. Yan Q. et al. Expression of brain-derived neurotrophicfactor protein in the adult rat central nervous system.Neiroscience, 1997; 78 (2):431-448.35. Yoshimura R., Ito K., Endo Y. Differentiation/maturationof neuropeptide Y neurons in the corpus callosumis promoted by brain-derived neurotrophic factor in mousebrain slice cultures. Neuros. Lett, 2008; 16 Dec.RezumatÎn studiul prezent au fost apreciate nivelele plasmaticeale factorului neurotrofic BDNF la copiii cu leziuni hipoxicoischemiceperinatale (EHIP) de diferit grad, în perioadaacută și în cea de recuperare. Nivele foarte scăzute de BDNFse apreciau la copiii cu leziuni grave ale SNC. S-a presupus,că BDNF este o neurotrofină responsabilă de neurodezvoltarela naștere și în perioada de creștere. S-a constatat, căvalorile înalte de BDNF (la copiii cu grad ușor și mediu deafectare a SNC) ameliorează procesele neurometabolice șineuroplastice la copilul în creștere, protejează creierul dedistrucţie, susţin supraveţuirea și diferenţierea neuronilor.Valorile scăzute de BDNF constituie un criteriu obiectiv deprognostic al dizabilităţilor neuropsihice și motorii la nounăscut.În EHIP de grad sever procesele de neurogenezăse decompensează și neuronii corticali nu sunt protejaţide destrucţiune. Nivelul scăzut al factorului neurotrofic,în acest caz, nu este suficient pentru a menţine la nivelulcuvenit procesele de neurotroficitate și neuroregenerare.Administrarea unui exces de factori neurotrofici ar protejaţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor hipoxicoischemiceși ar conduce la ameliorarea neurodezvoltării și lascăderea gradului de invaliditate.SummaryIn this study we appreciated the brain-derived neurotrophicfactor (BDNF) in the serum of children with diversegrade perinatal hypoxic-ischemic injuries (PHIE) in acuteand retrieval periods. A higher level of BDNF is associatedto a better protection of brain against destruction, maintainsthe neuronal survival and differentiation. The lowBDNF level in serum of newborns with PHIE constitutesan objective criterion in prognostic of neuropsychical andmotor disabilities. In severe PHIE the processes of neurogenesisare decompensated and the cortical neurons are notprotected against destruction. In this case, the low BDNFlevel is not sufficient to maintain efficiently the processes ofneurotrophicity and neuroregeneration. Administration ofneurotrophic factor excess protects sensible cerebral tissuesagainst hypoxic-ischemic injuries.

Ştiinţe MedicaleEFICIENŢA СLONAZEPAMULUIÎN TRATAMENTUL SINCOPELORNEUROGENE LA COPII_______________________________________Ala Siric, dr.med., Cornelia Grosu, neurolog,Ludmila Ciobanu, dr.med., Ana Șciuchin,studentă, Ion Moldovanu, dr.hab.med.Centrul Republican de Reabilitare pentru Copii,Institutul de Neurologie și Neurochirurgie195Sindromul paroxistic de întrerupere a circulaţieiși respiraţiei cu pierderea cunoștinţei reprezintă otemă mereu actuală pentru medicina clinică, în ansamblu,și pentru neurologie, în particular.Crizele neurogene nonepileptice sunt mult mainumeroase decât cele de geneză epileptică [2, 5, 6, 9].Astfel, se estimează că sincopele se întâlnesc la 3% dinpopulaţie, însă în perioada de prepubertate și la vârstade adolescent frecvenţa acestor incidenţe atinge 30%[1, 2, 10]. Dat fiind marele spectru de implicaţii etiologiceși patogenetice la realizarea sincopei, în literaturade specialitate s-au emis о mulţime de definiţiiale acestui fenomen clinic [1, 4, 5, 6, 9], însă până înprezent nu s-a ajuns la unanimitate nici pentru formulade definiţie, nici pentru о clasificare uzuală unicăa sincopelor [3, 4, 7, 10].Pierderile subite ale cunoștinţei ridică problemede maximă complexitate interpretativă pentru știinţamedicală, în special pentru patologia neurologică.Paroxismele sincopale sunt cercetate tot mai intens șise înscriu între preocupările investigaţionale ale unuicerc tot mai larg de specialităţi medicale.Deși este un teren puţin explorat, tratamentulsincopelor neurogene (SN), conform opiniei majoritare,este unul complex, care va considera mecanismelepatogenice, particularităţile personalităţii pacientului,vârsta, nivelul reactivităţii lui neuropsihice șipsihoemoţionale [2, 5, 7, 9].Aspectele curative ale fenomenului de sincopăneurogenă sunt cel mai puţin cunoscute și foarte controversate,în special la copil. Indiscutabil, sincopeleneurogene sunt o urgenţă medicală la momentul ces-au produs, iar bolnavul necesită tratament complexîn intervalele intercritice. Fiind o urgenţă medicală,tratamentul accesului propriu-zis este bine cunoscut.În ultimii ani, însă, se fac tot mai multe tentative deabord patogenetic diferenţial al bolnavilor cu stări sincopaleîn perioada intercritică [1, 6, 9, 10]. Nu existăо schemă tipică de terapie preventivă a bolnavilor cusincope neurogene, prin care să se evite dezvoltareaaltor paroxisme sincopale, și nici nu poate fi concepută.Doar atunci când s-au relevat și demonstrat factoriietiologici și specificul patogenic al accesului sincopalprodus de fiecare copil în parte se poate selecta celmai raţional complex terapeutic, prin care s-ar obţineun efect mai mult sau mai puţin sigur de prevenţie asincopelor repetate.Pentru copiii care produc sincope neurogene intervenţiilecurative vor miza, în primul rând, pe diminuareareactivităţii neurovasculare, consolidareaechilibrului emoţional, normalizarea și reechilibrareafuncţiilor vegetative nervoase, ameliorarea circuituluicerebral și înlăturarea cauzelor ce favorizează deficienţeleepisodice de circuit și metabolism cerebral [1,5, 6, 7, 9]. O valoare curativă reală are și normalizareastatutului afectiv al fiecărui bolnav.Pornind de la premisa că mulţi dintre bolnaviicu SN au tulburări afective și dereglări vegetative, aminclus în programul de asistenţă a acestor pacienţi clonazepamul– un preparat, care acţionează preferenţialasupra sistemelor GAB-Aergice – cea mai specificăverigă a sistemului de control asupra anxietăţii și predispuneriiparoxistice. Reieșind din cele expuse maisus, ne-am pus ca scop testarea eficienţei clonazepamuluiîn tratamentul sincopelor neurogene la copii.Material și metode. Au fost trataţi cu clonazepam30 de pacienţi (grupul de bază) cu SN în vârstăde 9-16 ani: fetiţe – 23, băieţi – 7. Copiii făceau paroxismefrecvente – peste un paroxism pe lună – șide frecvenţă medie: de la 3 în an până la о sincopăîn lună. Toţi copiii au fost supuși unui studiu detaliat,incluzând atât examenul neurologic, cât și explorăriclinice generale. Pentru excluderea patologiei somatice(cardiace) cu sincope simptomatice și a paroxismelorde geneză epileptică, am efectuat un set deexamene clinice, paraclinice si de laborator: eco-EG,oftalmoscopia, R a craniului și a porţiunii vertebralecervicale, cu probe funcţionale, ECG în unele cazuri,cu monitoring de 12-24 ore, eco-CG, EEG cu probefuncţionale și privaţiunea somnului, dopplerografiavaselor magistrale, analize clinice generale, tomografiacomputerizată cerebrală, examen prin RMN.Programul de examene și investigaţii clinicoparacliniceStudiul clinic al pacienţilor, cu elucidarea aspectelorneurologice și vegetative, care a cuprins: examenulclinico-neurologic cu cercetarea unor aspecte speciale,vizate de obiectivele investigaţionale ale studiului:1. Excluderi anamnestice care să releve adversităţileperioadei perinatale și cele eredocolaterale cuajutorul unei anchete structurate, elaborate de noi.2. În toate perioadele paroxismului sincopal aufost analizate manifestările clinice caracteristice fiecăreiperioade.3. În diferite perioade ale paroxismului sincopalau fost studiate manifestările clinice ale SHV, folosindо anchetă specială pentru depistarea sindromului dehiperventilaţie și aprecierea gradului de intensitate a

196acestuia. Au fost analizate manifestările clinice aletulburărilor vegetative conform anchetei elaborate deVein A. M.Clonazepamul a fost administrat în doză de 0,05-0,08 mg/kg în 24 ore, divizată în 2 prize, pe un termencurativ de 3 luni. În paralel a fost urmărit un lot de 15copii cu SN, trataţi în regim de placebo cu Ca gluconat.Lotul de pacienţi „placebo” era identic dupa vârstă,sex, incidenţa paroxismelor, manifestările cliniceale sindromului psihovegetativ și de hiperventilaţie culotul de bază. Copiii ulterior au fost supravegheaţi încatamneză timp de 3 ani.Pacienţii trataţi cu clonazepam și cei din lotulcu „placebo” au fost examinaţi la intervale de о lună,două luni și trei luni de tratament. Rezultatele examenelorclinice, psihologice și EEG la о lună și două lunide terapie au arătat о ameliorare a indicilor cercetaţi,însă aceasta nu a fost convingătoare. Sistarea paroxismelorsincopale la majoritatea pacienţilor, cu ameliorareastatutului psihoafectiv și a stării funcţionale alesistemelor cerebrale nespecifice, a survenit pe parcursullunii a treia de tratament.La finele curei cu clonazepam pacienţii au fost reexaminaţi,incluzând: examenul clinico-anamnestic, cuutilizarea anchetei pentru depistarea dereglărilor vegetativeși a anchetei de hiperventilaţie; examenul psihologic,cu utilizarea testului Spilberger, și examenul EEG.Rezultate și discuţii.În lotul care a folosit clonazepam, rezultatul curativa fost următorul: la 25 de copii (83,3%) au dispărutsincopele, la 4 (13,3%) paroxismele au devenitmai rare și la un pacient (3,3%) sincopele se repetaucu aceeași frecvenţă (p

Ştiinţe Medicale197Tabelul 3Modificarea indicelui ritmului alfa la pacienţii cu SN trataţi cu clonazepam și la pacienţii în regim de placeboValoarea indiceluiIntervale de explorarela debutul tratamentuluiValoarea indicelui la fi nalul tratamentuluiGrupul de bază Placebo Grupul de bază PlaceboFond 49,6+0,3000 ◊◊◊ 50,9+0,4 56,5+0,4*** 50,0+0,8HV (1 min.) 45,9+0,3000 ◊◊◊ 48,0+0,9 62,4+4,1** 49,1+1,72 min. 50,4+0,3000 ◊◊◊ 50,2+0,9 57,4+0,4*** 51,2+0,93 min. 50,6+0,200 ◊◊ 51,2+0,7 56,2+0,4*** 51,4+0,7După HV (1 min.) 51,7+0,2000 ◊◊◊ 51,9+0,7 56,2+0,4*** 51,4+0,72 min. 53,3+0,2000 ◊◊◊ 53,7+0,7 59,3+0,5*** 53,7+0,73 min. 49,6+0,6000 ◊◊◊ 50,9+0,9 55,0+0,4*** 51,9+0,84 min. 46,7+0,3000 ◊◊◊ 49,7+0,9 56,1+0,4*** 50,9+0,55 min. 49,6+0,3000 ◊◊◊ 50,2+0,2 56,3+0,4*** 50,3+0,6Notă: Semnele de distincţie statistică – vezi nota la tabelul 1.Reieșind, din rezultatele de medicaţie a acestorbolnavi cu clonazepam, care a influenţat diferite verigipatogenetice, putem trage următoarele concluzii:1. Clonazepamul este eficient în tratarea sincopelorneurogene la copii; doza de 0,05-0,08 mg/kg în24 de ore pare suficientă pentru anularea sincopei.2. Studiul examinărilor clinice a demonstrat căla bolnavii trataţi cu clonazepam s-au diminuat considerabilsemnele de afecţiune sau chiar nu au delocfenomene caracteristice sindromului psihovegetativ șide hiperventilaţie.3. Ameliorările de ordin psihic s-au tradus prinreducerea anxietăţii.4. A crescut indicele ritmului alfa, ceea ce denotăameliorarea stării sistemelor cerebrale nespecifice.5. Fenomenele adverse aparente pe fond de medicaţiecu clonazepam (somnolenţă, vertij, instabilitatela mers) dispar în interval de 8±2 zile și nu necesităsuspendarea preparatului.Bibliografie1. Adams and Victor’s. Principles of Neurology. Seventhedition. McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2002.2. Grosu A. Sincopa: diagnosticare și tratament. Chișinău,2009, p. 204-215.3. Hufschmidt A., Lucking C.H. Neurologie integrală(de la simptom la tratament). București, Polirom, 2002.4. Patten J. Neurological Differential Diagnosis, secondedition. Springer, 2000.5. Popescu V. Neurologie pediatrică, v.1, București, Teora,2001, p.943-959.6. Popescu V. Sincopa. Pediatria, 1996, XLV 2:293-301.7. Siric Ala. Sincopele neurogene la copii (rolul hiperventilaţieiși antecedentelor perinatale). Teză de doctor înștiinţe medicale, 87-90.8. Weatherall D.J., Ledingham J.G.G., Warrell D.A.Tratat de Medicină. Neurologie. București, Editura Tehnică,2000.9. Вейн А.М. Aнтиконвулсиванты в психиатрическойи неврологической практике. Москва, Медицинскоеинформационное агентство, 1994, c. 266-317.10. Вейн А.М., Колосова О.А. Вегетативныесосудистые пароксизмы. Москва, Медицина, 1971, 156 с.RezumatAu fost trataţi cu сlonazepam 30 de pacienţi (grupulde bază) cu SN, în vărstă de 9-16 ani. Toţi copiii au fostsupuși unui studiu detaliat, incluzând atât examenul neurologic,cât și explorări clinice generale. Clonazepamul a fostadministrat în doză de 0,05-0,08 mg/kg în 24 ore, divizatăîn 2 prize, pe un termen curativ de 3 luni. În paralel s-aurmărit și un lot de 15 copii cu SN, trataţi în regim de placebocu Ca gluconat. Lotul de pacienţi „placebo” era identicdupă vârstă, sex, incidenţa paroxismelor, manifestărileclinice ale sindromului psihovegetativ și de hiperventilaţiecu lotul de bază. Copiii ulterior au fost supravegheaţiîn catamneză timp de 3 ani. Clonazepamul s-a dovedit afi eficient în tratarea paroxismelor sincopale neurogene lacopii. Examenele clinice au demonstrat că la bolnavii trataţicu clonazepam s-au diminuat considerabil sau nu mai aparfenomenele caracteristice sindromului psihovegetativ șide hiperventilaţie, ameliorările de ordin psihic s-au tradusprin reducerea anxietăţii.SummaryWe have 30 patients ( basic group ) diagnosed withneurogenic syncope (NS) with age ranging between 9-16years, treated with clonazepam. All patients underwent adetailed neurological and general clinical examination.Clonazepam have been administered in dose of 0,05-0,08mg/kg/24hours, twice a day, during a period of three months.Concomitantly we followed a group of 15 childrenwith NS treated with calcium-gluconate as a placebo. The“placebo” group was identical with the basic group in termsof age, sex, the incidence of paroxysms, clinical picturesof psycho-vegetative syndrome and hyperventilation. Thegroups have been followed for a period of 3 years. Clonazepamproved its efficiency solving paroxysmal NS in children.Clinical examinations evolved that in patients treated

198with clonazepam significantly decreased or disappearedthe manifestations of the psycho-vegetative syndrome andhyperventilation, decreased anxiety proved psychologicalimprovement.РезюмеБыло обслудовнно комплексно 30 детей с неврогеннымиобмороками от 9 до 16 лет. Всем детям былназначен клоназепам в дозе 0,05-0,08 mg/kg в сутки дваприема, на протяжении трех месяцев. Параллельнонаходились под наблюдении 15 детей с неврогеннымиобмороками которым был назначен как плацеббоэффект калций глюконат. Группа детей получавшаякалций глюконат была идентичная по возрасту, полу,по частоте обмороков, по клиническим проявлениямпсиховегетативного и гипервентиляцонного синдромов.Дети находились под наблюдении на протяжении3-х лет. Клоназепам был эффективным в лечении неврогенныхобмороков у детей. Клинические обследованияпоказали что под влиянии клоназепама исчезлиили уменьшелись проявления психовегетативного игипервентиляцонного синдромов, а также в лучшуюсторону изменился психический статус детей.PREMATURITATEA – FACTOR DE RISCPENTRU APARIŢIA PARALIZIEI CERE-BRALE LA COPII_______________________________________Ala Siric, Cornelia Grosu,Tatiana Cucu, Ana Șciuchin,Centrul Republican de Reabilitare pentru CopiiÎn ultimii ani, neonatologia a înregistrat succeseremarcabile, care au dus la creșterea numărului decopii supravieţuitori cu termen de gestaţie mic. S-aobservat o creștere a incidenţei deficitului neurologicrezidual anume la această categorie de micuţi. Aceastăsituaţie ne-a orientat spre studiul frecvenţei prematurilorprintre copiii cu paralizie cerebrală (PC). Studiula avut un caracter retrospectiv și a fost efectuat laCentrul Republican de Reabilitare pentru Copiii.A fost analizat un lot de 60 de copii cu paraliziecerebrală. Cauzele PC în grupul studiat au fost: prenatale(sindroame genetice, anomalii cromozomiale,Buletinul AŞMmalformaţii cerebrale, insuficienţă fetoplacentară –28,3%, 17 copii): perinatale (infecţii ale SNC, asfixie,complicaţii ale travaliului și expulziei – 36,7%, 22 micuţi);cauze apărute în perioada de o lună – 18 ani (infecţiiale SNC, TCC, intoxicaţii la 5 copii sau la 8,3%);cauze neelucidate (16 pacienţi, sau 26,7%). 21 copii(35%) s-au născut prematuri. Termenul lor de gestaţies-a aflat în limitele 26-36 de săptămâni, greutateala naștere a variat de la 820 g la 2470 g. Am determinaturmătoarele forme clinice ale PC: forma spastică – la35 copii (58%); forma atonico-astatică – la 6 (10%),forme mixte – la 19 copii (31,6%). La prematuri aufost semnalate următoarele forme clinice: spastice – la16 copii, mixte – la 5.ConcluziiPrematuritatea este un factor important de riscîn apariţia paraliziei cerebrale și a fost semnalată lamai mult de o treime din lotul de copii încluși înstudiu. Copiii născuţi prematuri au dezvoltat preponderentforme spastice de paralizie cerebrală.RezumatA fost studiat un lot de 60 de copii cu paralizie cerebrală,pentru aprecierea rolului prematurităţii în apariţiaacestei patologii. Prematuritatea apare ca un factor importantde risc în apariţia paraliziei cerebrale și a fost semnalatăla mai mult de o treime din lotul de copii încluși înstudiu. Copiii născuţi prematuri au dezvoltat preponderentforme spastice de paralizie cerebrală.SummaryThere have been examined a group of 60 children withcerebral palsy(CP), to evaluate the role of prematurity inchildren with CP. Prematurity represents an important riskfactor for CP, and have been found in more than a third ofchildren included in study group. Premature born childrendeveloped predominantly spastic forms of CP.РезюмеБыло обслeдовнно группа из 60 детей дляопределения роли недоношенности в возникновениидетского церебрального паралича. Доказано чтонедоношенность является фактором риска в развитиидетского церебрального паралича. У детей родившиисянедоношенными чаще возникали спастические формыдетского церебрального паралича.

Ştiinţe Medicale199NEUROCHIRURGIEOPȚIUNI ÎN TRATAMENTULCHIRURGICAL AL ICTUSULUIISCHEMIC CEREBRAL_______________________________________Eugeniu Condrea 1 , cercetător științific,Valeriu Timirgaz 2 , dr.hab.med.,1USMF ”Nicolae Testemiţanu”,2Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Frecvenţa medie anuală a ictusuluise majorează odată cu vârsta, aproximativ de două oriîn fiecare decadă a vieţii. Aceste date sunt caracteristicetuturor nozologiilor cerebrovasculare, inclusivatacul ischemic tranzitor (AIT), ictusul aterotromboticși ictusul săvârșit (ischemic sau hemoragic). Înlinii generale, anual, ictusul stabilit (săvârșit, în vârstacuprinsă între 35 și 49 de ani) este constatat în 5,89cazuri la 1000 bărbaţi și în 4,91 cazuri la 1000 femei[1, 6]. Morbiditatea prin ictus este mai mare printrebărbaţi decât printre femei. Aproximativ 5-13% dinpacienți spre finele primului an al maladiei sunt totaldependenți de persoanele înconjurătoare. Mortalitateaconstituie aproximativ 1 la 1000 cazuri pe an. 48-63% din pacienţi decedează către finele primului ande la debutul maladiei [2, 7, 8].Factorii de risc. Depistarea factorilor de risc aiictusului, informarea despre fiecare dintre acești factoriși cunoașterea interreacției lor pot contribui laprevenirea maladiei.I. Factorii aterogeni:1. hipertensiunea arterială2. hipercolesterolemia3. diabetul zaharat4. obezitatea5. prezenţa ictusului în familie6. majorarea fibrinogenului și alte coagulopatii7. creșterea nivelului de homocisteinăII. Maladii cardiace:1. afectarea arterelor coronare2. fibrilațiile atriale3. hipertrofia ventriculului stâng după datele ECGIII. Alți factori:1. migrena2. fumatul3. consumul de alcool4. consumul de droguri5. folosirea contraceptivelor orale.Clasificarea ictusului ischemic [1]:1. Ictusul aterotrombotic apare în rezultatul afectăriiaterosclerotice a arterelor brahiocefaleice sau cerebralemagistrale. Ictusul aterotrombotic se dezvoltădupă tipul emboliei arterioarteriale, mai rar pe fondultrombozei arteriale.2. Ictusul embolic (cardioembolic) este cauzat deocluzia arterei cerebrale pe fond de embolie cardiacă.Diagnosticul este verificat prin depistarea sursei embolieicardiogene.3. Ictusul hemodinamic apare pe fondul afectăriistenozante brutale a arterelor cerebrale magistrale încazul căderii bruște a tensiunii arteriale sistemice.4. Infarctul lacunar este condiționat de ocluzia arterelorpenetrante lenticulostriare.5. Ictusul ischemic după tipul microocluziei, deregulă, se dezvoltă pe fundalul schimbărilor hemoreologice,dereglărilor din sistemele hemostazei și fibrinolizei.Ictusul ischemic. Diagnosticul de ictus ischemiceste bazat pe anamnestic, datele examenelor clinic șineurologic. Procedeele de diagnostic, inclusiv neurovizualizarea,trebuie privite ca mijloace instrumentalece confirmă diagnosticul.Deoarece majoritatea ictusurilor ischemice sedezvoltă în urma ocluziei arteriale embolice acute,tabloul clinic se instalează, la fel, acut și rapid. Deficitulneurologic maxim, de regulă, se dezvoltă imediat.Totodată, scenariul agravării neurologice continuă peparcursul primelor 24 de ore. O astfel de dezvoltarea simptomaticii neurologice poate fi condiţionată deinsuficienta circulaţiei colaterale, de embolia repetată,progresarea trombozei sau dereglările metabolicepe fundalul focarului ischemic. Aproximativ la ⅓ dinpacienți ictusul apare în timpul somnului [2].Dereglările de cunoștință, de regulă, nu apar, cuexcepția ictusurilor emisferice masive sau în rezultatulocluziei arterei carotide. Accese sunt depistatela circa 5% din pacienți [7, 8]. Aproximativ 20% dinbolnavi acuză cefalee, care apare mai des în ictusuriledin bazinul arterei circulației posterioare [2, 5, 8].În general, spectrul dereglărilor neurologice de focareste destul de larg și depinde de localizarea focaruluiischemic, de dimensiunile zonei ischemizate și de diametrularterei ocluzate. În funcţie de localizarea și dimensiunileafecţiunii, la majoritatea pacienților suntînregistrate dereglări motorii, senzoriale și vizuale,precum și combinațiile acestora.Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical include endarteriectomiacarotidiană, prin care placa aterosclerotică este înlăturatădin lumenul vasului; diverse intervenții anastomotice

200Buletinul AŞMpentru ameliorarea fluxului sangvin din regiunea ischemizată,hemicraniectomia, precum și procedeele endovasculare(stentarea și angioplastica), inclusiv trombolizaendovasculară. Frecvența intervențiilor chirurgicaleeste mai mare în cazul localizării procesului în regiuneacirculației anterioare, decât în cea posterioară.Endarteriectomia carotidiană (EAC)Din momentul efectuării primei EAC la începutulanilor 50 ai sec. XX, această procedură a căpătatun loc important în algoritmul tratamentului profilactical infarctelor cerebrale. În pofida numeroaselordezbateri și critici referitoare la EAC, numărulintervențiilor chirurgicale efectuate anual este în continuăcreștere [10].Timpul efectuării. După un ictus minor, fără invalidizaremajoră, apărut în urma stenozării AICI, nueste necesar de așteptat timp de câteva săptămâni sauluni și de amânat intervenția chirurgicală, doar dacănu sunt contraindicații severe. La pacienții cu ictusurimici (cu diametrul mai mic de 2 cm) și o hemiparezămoderată sau ușoară, cu o restabilire progresivă,riscul intervenției chirurgicale lipsește, dacă ea esteefectuată timpuriu. Pe lângă aceasta, are loc profilacsiatimpurie a ictusului. Pacienții cu ictusuri corticaleși subcorticale masive și deficite neurologice brutaleau un mare risc pentru EAC și nu trebuie supușiintervenției chirurgicale timpurii.Tehnica chirurgicală [13, 14, 15]. În timpul defață sunt practicate numeroase variații de EAC, însăurmează să fie respectate principiile de bază de efectuarea intervențiilor chirurgicale, comune pentru toțiangiochirurgii:1. Prepararea segmentelor ACC, ACE, ACI cufixarea lor (figura1).2. Incizia carotidei la nivelul plăcii aterosclerotice(figura 2).3. Înlăturarea minuțioasă și totală a plăcii aterosclerotice,cu păstrarea capătului distal neted, undeloja plăcii trece în intima normală (figura 3).4. Închiderea minuțioasă și ermetică a defectuluiarteriotomiei, cu scop de preîntâmpinare a restenozeiși a dereglărilor hemodinamice, care pot duce laformare de trombi postoperator sau la embolie (necesitateautilizării protezei vasculare în caz de diametrual ACI < 6 mm).5. Declamparea ACI numai după restabilireacirculației sangvine în ACC și ACE, cu scop de excluderea nimeririi în ACI și în circulația cerebrală aaerului sau a unor fragmente îndată după restabilireacirculației.6. Utilizarea monitorizării multimodale pentrucontrolul funcțiilor cerebrale (doppler transcranian,oximetria cerebrală, EEG, PEM).Prepararea atentă și minuțioasă a bifurcației scaderiscul lezării nervilor cranieni, iar hemostaza absolută reduceriscul de formare a hematomului în regiunea gâtului.Utilizarea selectivă a șuntului endovascular temporarprevine dezvoltarea ischemiei în timpul aplicării clipsuluivascular (în cazul insuficienței circulației colaterale).Fig. 1Fig. 2Fig. 3Fig. 4

Ştiinţe MedicaleComplicațiile EAC [13,15,16]I. Intraoperatorii:1. Lezarea nervilor cranieni2. Embolie3. Înlăturarea subtotală a plăcii4. Ischemie cerebrală în timpul deconectăriitemporare a fluxului pe ACI5. Disecție subintimală distală6. Stenoză în regiunea arteriotomiei7. Hematom în regiunea gâtului.II. Extraoperatorii:1. Restenoză (5-10%) – cel mai des în urma fibrozeisau schimbărilor cicatriciale, decât din motivde formare repetată a plăcii aterosclerotice. Țesuturilemoi adiacente în jurul carotidei la fel suportă schimbăripostoperatorii.2. Ictus ischemic (7%) – de regulă, estecondiționat de embolie sau tromboză cu fragmenteaterosclerotice.3. Hemoragie pe fond de hiperperfuzie ațesutului cerebral ischemizat.4. Accese convulsive.5. Pseudoanevrism în zona arteriotomiei.Anastomozele extra-intracranieneUn șir considerabil de afecțiuni ateroscleroticesunt cauza ischemiei cerebrale, implicând totodatăsegmentele intracraniene ale ACI și ale arterei vertebralela nivel inaccesibil pentru intervenția chirurgicalădeschisă. Deși majoritatea plăcilor ateroscleroticesunt hemodinamic nesemnificative și pot provoca dereglăriischemice pe fond de embolie, alte formațiunimai răspândite pot provoca obstrucția circulației cerebrale.Problema revascularizării pe fondul ocluzieiarterelor brahiocefalice și dezvoltarea paralelă a tehniciimicrovasculare au dus la elaborarea unui nou tipde intervenții angioneurochirurgicale – anastomozeleextra-intracraniene (AEIC). AEIC sunt utilizate pentruprevenirea ictusurilor prin metoda ameliorăriicirculației colaterale distal de artera ocluzionată.Prima intervenție reușită de AEIC între ACM șiartera temporală superficială a fost efectuată de cătreYasargil în Zurich la data de 30 octombrie 1967 [12].Metodica efectuării AEIC [12]În timpul de față sunt efectuate diferite tipuri deanastomoze extra-intracraniene. Scopul procedeuluiconstă în anastomozarea nemijlocită a ramurilor carotidelorexterne cu ramurile ACI sau cu segmenteleintracerebrale ale bazinului vertebrobazilar prin intermediulimplantării autogrefonului venos sau arterial.Criteriile de selecție a pacienților pentru AEIC. Îngeneral, indicația anastomozei și bypassului cu scopde ameliorare a fluxului sangvin sunt următoarele:- simptome ale ictusului sau AIT susţinute prinexamen imagistic- ineficacitatea terapiei medicamentoase maxime;201- rezerva rebrovasculară compromisă, demonstratăprin intermediul oricărei varietăți a studiilorimagistice de perfuzie cerebrală;- lipsa comorbidităților medicale majore.Varianta cea mai des utilizată a AEIC pentru tratamentulischemiei cerebrale pe fond de ocluzie ateroscleroticăeste anastomoza între artera temporalăsuperficială, ramura ACE și ramura corticală a ACM.Artera-donor și artera-recipient trebuie să aibă un diametrunu mai mic de 1 mm. La un diametru mai mical arterei, riscul ocluziei anastomozei este foarte înalt.De regulă, în urma procedeului chirurgical se înregistreazăo dilatare semnificativă atât a arterei-donor, câtși a arterei-recipient.Este efectuată incizia în potcoavă sau liniară apielii în proiecția celei mai proeminente ramuri temporalesau frontale a arterei temporale superficiale(figura 5). După prepararea arterei temporale superficiale,este efectuată craniotomia de dimensiuni mici,aproximativ de 6 cm în diametru, mai sus de canalulauditiv extern, unde trece segmentul M3 al ACM. Deregulă, ramura angulară sau temporală posterioarăreprezintă artera recipientă (figura 6). În continuare,sub controlul micorscopic, este efectuată anastomozatermino-laterală cu ață de sutură 10.0.Fig. 5 Fig. 6În cazul ocluziei la nivelul arterei bazinului vertebrobazilar,în calitate de donor, de regulă, este utilizatăartera temporală, care poate fi anastomozată cu arteravertebrală și, mai rar, cu ramurile ei intracraniene(PICA, AICA, ACI).Complicațiile AEIC:- ischemie- hemoragie- accese convulsive- meningită- hematom epi, subdural- comlpicații infecțioase din partea plăgii postoperatorii.Hemicraniectomia decompresivăHemicraniectomia decompresivă nu este o metodănouă de tratament a ischemiei cerebrale. În anul1905, Harvey Cushing a introdus tehnica craniotomieidecompresive ca tratament paliativ al hipertensiuniiintracraniene în cadrul tumorilor intracerebrale [13].

202Mai târziu craniotomia decompresivă a fost efectuatăîn cazul ictusului malign în bazinul ACM [14]. Primeleinformaţii datează cu anul 1930 [14]. În ultimele deceniiau apărut numeroase publicații despre paciențiicărora le-a fost efectuată hemicraniectomia decompresivăîn cazul ictusurilor supratentoriale, conform datelorclinice și CT de creștere a tensiunii intracraniene.Mulți dintre autorii din întreaga lume au demonstratrezultate, care arată că nu numai, se reduce letalitateaîn urma decompresiei chirurgicale în cadrul ictusuluiischemic, ci și se îmbunătățesc rezultatele funcționale,mai cu seamă la pacienții tineri [15, 16]. După datelemajorității studiilor clinice retrospective și prospectiveale hemicraniectomiei cu duraplastie, letalitatea postoperatoriese micșorează de la 80% la 30% [15, 16].Studii aparte arată că letalitatea poate fi diminuată încontinuare, dacă hemicraniectomia este efectuată înprimele 24 de ore după ictus [17].Intervenția chirurgicală include rezecția fragmentuluifronto-temporoparietal al craniului cu undiametru nu mai mic de 12 cm, durotomia și duroplastia[13, 14].Imaginile pre- și postoperatorii ale hemicraniectomieila un pacient cu ictus ischemic emisferial pestânga sunt prezentate în figurile 7 și 8.Fig. 7Fig. 8Buletinul AŞMCriteriile critice de selectare a candidaților pentruhemicraniectomie includ starea pacientului și termeneleintervenției chirurgicale. Criteriile suplimentare(ca vârsta pacientului, afectarea emisferei dominante,necesitatea rezecției țesutului cerebral și volumulrezecției sunt discutate până în timpul de față. Existădovezi că efectuarea doar a cranioectomiei micșoreazătensiunea intracraniană cu 15%, iar dacă craniectomiaeste asociată cu durotomie, se poate atinge o reduceresemnificativă a tensiunii intracraniene până la 70%[15, 16]. Dar nu numai tensiunea intracraniană majoratăreprezintă o indicație pentru efectuarea hemicraniectomiei.Tipic, dereglarea nivelului de cunoștință,apariția midriazei uni- sau bilaterale oferă motivepentru acțiuni extreme. Totodată, în cazul aparițieiunor dereglări trunchiulare îndelungate, speranța dea obţine rezultate satisfăcătoare scade brusc [16].În prezent, sunt acumulate rezultatele cercetărilorrandomizate ca „DESTINY”, „DECIMAL”,„HAMLET”. Este important că aceste cercetări aurestricții în selectarea pacienților (< 60 ani) și în termeneleintervenției chirurgicale (< 48 ore de la debut)[17]. Analiza ulterioară efectuată de Vahedi și coaut.,reprezintă una dintre publicațiile fundamentale, deoarecedemonstrează cu certitudine că hemicraniectomiaca procedeu chirurgical poate fi salvatoare devieți [17].Totodată, pacienții mai tineri de 60 de ani suntsupuși într-o măsură mai mare restabilirii funcțiilor.Utilitatea maximală a procedurii decompresive poatefi atinsă în cazul intervenției cât mai timpurii.Procedeele endovasculare. În ultimele decenii,angioplastia și stentarea carotidelor au căpătat o marepopularitate în multiple centre medicale. În prezent,indicațiile acestor metode, în mare măsură, sunt similarecu indicațiile către endarterectomia carotidă și,în mare parte, depind de tabloul clinic și severitateastenozei. Pentru pacienții în vârstă și cei cu patologieconcomitentă gravă, angioplastia și stentarea reprezintăproceduri mai eficiente și mai sigure. O condițieobligatorie de efectuare a angioplastiei și stentării arterelorcarotide este utilizarea temporară a utilajelorpentru protecția cerebrală de embolii (balon, filtru)[18].Un efect clinic bun îl au intervențiile chirurgicaleîn cadrul patologiilor stenozante și ocluzante ale arterelorvertebrale. La pacienții cu maladii concomitentegrave, angioplastia percutanată transfemurală șistentarea reprezintă metode de elecție în tratamentulafecțiunilor stenozante ale arterelor vertebrale.ConcluziiToate stenozele intracraniene simptomatice sauasimptomatice au tendința spre progresare, iar risculictusului repetat este foarte înalt. Astfel, factorii de risc(hipertensiunea arterială, diabetul, fumatul, hipercolesterolemia,hiperlipidemia etc.) trebuie monitorizaţicu atenţie, iar preparatele antiplachetare trebuie administratezilnic. Pentru cazurile asimptomatice estenecesar de a efectua la fiecare trei ani investigații prin

Ştiinţe MedicaleCT perfuzie sau RMN în regim de perfuzie. Totodată,în cazurile de stenoză aterosclerotică a circulațieiposterioare, riscul ictusului subsecvent este foarte ridicat,comparativ cu stenozele în circulația anterioară.De aceea, trebuie efectuate mai frecvent studii desupraveghere. Dacă leziunile duc spre ocluzie, aceastava crea consecințe dramatice. E necesar, deci, de a instruipersoanele apropiate (rudele), pentru a internapacientul cât mai repede, pentru intervenția de recanalizarede urgență.Stentarea intracraniană este o modalitate terapeuticăpromițătoare. În viitorul apropiat vor fi efectuatestudii randomizate, care vor oferi argumente incontestabileîntru susţinerea acestei metode.Procedura de AEIC este considerată o metodăchirurgicală relativ sigură de revascularizare. Totodată,este important de a efectua o selecție minuțioasă apacienților, bazată pe modalitățile de testare și măsurarea capacității de rezervă cerebrală, care sunt accesibileastăzi (CT/IRM în regim de perfuzie).Hemicraniectomia decompresivă rămâne a fi ometodă de ultimă linie, utilizată în cazuri de urgenţămajoră, care are ca scop salvarea vieții, fiind, totodată,și o etapă eficientă în tratamentul ischemiilor cerebralemasive (emisferiale).Endarteriectomia carotidiană rămâne a fi întimpul de față cea mai practicată și cea mai popularăprocedură chirurgicală de profilaxie și tratament al ictusuluiischemic. Avantajele metodei sunt incontestabile,dar rezervele ei sunt limitate datorită utilizării pescară tot mai largă a procedeelor endovasculare.203Bibliografie1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., СуслинаЗ.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения ипрофилактики. Москва, Ин термедика, 2002, 208 с.2. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечениесосудистых заболе ваний головного и спинного мозга. 3-eизд. МЕДпресс-информ, 2005, 688 с.3. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе P.C.,Горожа нин A.B. Декомпрессивная гемикраниэктомияпри злока чественном инсульте в бассейне среднеймозговой артерии. Практическая неврология инейрореабилитация, 2008, 2:43-47.4. Усачев Д.Ю. Реконструктивная хирургиябрахиоцефальных артерий при хронической ишемииголовного мозга. Автореф. дис. д-ра мед. наук, Москва,2003, 48 с.5. Wolf P.A. Epidemiology of Stroke. In.: Mohr J.P.,Choi D.W., Grotta J.C., Weir B., Wolf P.A. Stroke. Pathophysiology,diag nosis, and management. Fourth Edition, ChurchillLivingstone, 2004, p. l3-34.6. MöhrJ.P., Gautier J.C. Internal carotid artery disease.Möhr J.P., Choi D.W., Grotta J.C., Weir B., Wolf P.A. Stroke.Patho physiology, diagnosis, and management. FourthEdition, Churchill Livingstone, 2004, p.75-100.7. Gonzalez R., Hirsch J.,Koroshetz W., Lev M., Schaefer.Acute ischemic stroke. Imaging and intervention,Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006, p. 268.8. Lyden P. Thrombolytic therapy for acute stroke. Secondedition, 2005, p.370.9. Bamett H.J.M., Meldrum H.E., Eliasziw M. etal. The appropriate use of carotid endarterectomy. CMAJ,2002,166:1169-1179.10. Moore W.S., Bamett H.J.M., Beebe H.G. et al.Guidelines for ca rotid endarterectomy: A multidisciplinaryconsensus state ment from the Ad Hoc Committee, AmericanHeat Associa tion. Stroke, 1995, 26:l88-201.11. Snell B.E., Honeycutt J.H. Jr., Loftus C.M. Surgicalmanagement of extracranial carotid artery disease. SchmidekH.H., Rob erts D.W. Operative Neurosurgical Techniques.Indications, methods, and results, vol. 1, p.1041-1053.12. Yasargil M.G. Experimental small vessel surgeryin the dog in cluding patching and grafting of cerebral vesselsand the for mation of functional extra-inrtacranial shunts.Donaghy R.M.P., Yasargil M.G. Micro-vascular surgery.Stuttgart, Georg Thieme, 1967, p. 87.13. Cushing H. The establishment of cerebral hernia asa decom pressive measure for inaccessible brain tumors; withthe de scription of intermuscular methods of making the bonedefect in temporal and occipital regions. Surg. Gynecol. Obstet.,1905, p. 297-314.14. Uhl E., Kreth F.W., Elias B. et al. Outcome andprognostic fac tors of hemicraniectomy for space occupyingcerebral infarc tion. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2004,75: 270-274.15. Schwab S., Steiner T., Aschoff A. et al. Early Hemicraniectomyin patients with complete middle cerebral artery.Stroke, 1998, 28:l888-1893.16. Frank J.I. Hemicraniectomy and durotomy upondeterioration from infarction related swelling trial (HeA-DDFIRST): first public presentation of the primary study findings.Neurol ogy, 2003,60 (suppl. 1): A246.17. Vahedi K., Hofmeijer J., Juttler E. et al. For theDECIMAL, DESTINY and HAMLET investigators. Earlydecompressive surgery in malignant infarction of the middlecerebral artery: a pooled analysis of three randomizedcontrolled trails. Lancet, Neurology, 2007, 6:315-322.18. Hanel L.A., Levy E.I., Guterman L.R., HopkinsL.N. Cervical ca rotid revascularisation: the role of angioplastywith stenting. Levy E.I., Guterman L.R., HopkinsN.L. Neuroendovascular Surgery. Neurosurgery Clinics ofNorth America, 2005, April, vol. 16, 2:263-278.RezumatÎn timpul de față, patologia aterosclerotică cerebrală adevenit o cauză majoră a ictusului ischemic. Aterosclerozavaselor intra- și extracraniene, cea simptomatică precum șicea asimptomatică sunt patologii care pot duce la recurențăchiar și pe fond de tratament antiplachetar. Odată cu dezvoltareasimptomelor, bolnavul de ictus ischemic nu poatefi recuperat rapid. Astfel, tratamentul agresiv, așa ca terapiaendovasculară și bypassurile sunt opțiuni adiționale, necesaretratamentului medicamentos în cazul stenozei arterelorintracerebrale. Stentarea vaselor cerebrale și trombolizamedicamentoasă selectivă s-au dovedit a fi modalități

204terapeutice foarte avansate și eficiente. Totodată, până înprezent încă nu au fost efectuate studii randomizate pentrudemonstrarea eficacității acestor metode. În ceea ce priveștechirurgia prin bypassuri, din perioada studiului nereușitasupra anastomozelor extraintracraniene, efectuat acum20 de ani, studii suplimentare extensive asupra eficacitățiiacestei metode există bypassurile fiin strict compromiși hemodinamicnecesare în grupurile de pacienți.SummaryRecently, intracranial atherosclerosis has become a majorcause of ischemic stroke. Symptomatic or asymptomaticintracranial atherosclerosis is a disease that could recurreadily even during the treatment with anti-platelet agents.When the symptoms develop, ischemic stroke can not berecovered readily. Therefore, aggressive treatments such asendovascular therapy and bypass surgery are required inaddition to medical treatment for the intracranial artery stenosis.Recent intracranial stenting and drug eluting stentinghave shown as very advanced effective therapeutic modalities.Nevertheless, until now, a randomized controlled studyhas not been conducted. Regarding bypass surgery, since thefailed EC-IC bypass surgery study performed 20 years ago,extensive studies on its efficacy has not been conducted yet,and thus it has to be performed strictly only in hemodynamicallycompromised patients. Unless breakthrough drugsthat suppress the progression of intracranial atherosclerosisand the formation of thrombi, and facilitate the regression ofthe arterial stenosis, the treatment concept of the recoveryof the blood flow of stenotic arterial territory by mechanicalrecanalization or bypass surgery would be remainedfor theprevention as well as treatment of ischemic stroke caused byintracranial atherosclerosisРезюмеВ настоящее время атеросклеротическое поражениеартерии головного мозга является одной изглавных причин развития ишемического инсульта.Симптоматический и асимптоматический атеросклероз,интракраниальный атеросклероз являются патологиями,которые могут обостряться даже на фонелечения антиплакетарными препаратами. В случаеразвития симптомов, ишемический инсульт не можетбыть предотвращен. Поэтому, агрессивное лечение,включая эндоваскулярную терапию и экстраинтракраниальныеанастомозы, являются необходимым дополнениемк медикаментозной терапии. В последнеевремя, техника стентирования и селективного медикаментозноготромболиза зарекомендовали себя в качествеэффективных терапевтических методов лечения.Несмотря на это, рандомизированные исследования вэтом направлении не проводились. В отношении экстраинтракраниальныханастомозов, со времен неудавшегосяисследования, проведенного свыше 20 лет назад,дополнительные, расширенные исследования обэффективности данного лечения не были проведены.Таким образом, экстра интракраниальные анастомозыдолжны проводиться строго пациентам с выраженнымигемодинамическими нарушениями.Buletinul AŞMFIBRINOLIZA LOCALĂ:REVISTA LITERATURIIȘI CAZURI CLINICE_______________________________________Eugeniu Condrea 1 , cercetător știinţific,Valeriu Timirgaz 1 , conf. univ., LaboratorulNeurochirurgie, Anestezie și Reanimare alInstitutului de Neurologie și Neurochirurgie,Chișinău, Republica MoldovaIntroducere. Hematoamele intracerebrale primare(hipertensive) sunt caracterizate prin indicisporiţi ai mortalităţii și invalidizării, în special printrepersoanele apte de muncă. Letalitatea în cadrul hemoragiilorintracerebrale nontraumatice atinge cifrade 40-50%. Invalidizarea populaţiei apte de muncăatinge aprox. 70% [1, 3, 5, 6, 7]. Toate acestea explicăactualitatea cercetării problemei tratamentului chirurgicalal ictusului hemoragic.O importanţă semnificativă în hematoamele intracerebralespontane (HICS) o au compresia directăa ţesutului cerebral de cheagurile de sânge, și influenţatoxică a produselor lizei hematomului asupra ţesuturilorperifocale [1].Scopul principal al tratamentului chirurgical alHICS constă în înlăturarea maximală a cheagurilor desânge cu lezarea minimală a parenchimului cerebralînconjurător, pentru a micșora mass-efectul, presiuneaintracraniană, și a reduce eliminarea din hematoma produselor neurotoxice.Sarcina de bază a chirurgiei HICS din ultimii ani adevenit minimizarea traumatizării și invazivităţii intervenţieichirurgicale, concomitent cu păstrarea radicalităţiioperaţiei, ceea ce duce, de rând cu salvarea vieţiipacientului, la rezultate funcţionale mai bune și la micșorareatermenelor reabilitării acestor pacienţi [9, 10].Una dintre metodele de perspectivă de înlăturareminimal traumatizantă a HICS de diferită etiologieeste puncţia, aspiraţia și fibrinoliza locală, cu evacuareaulterioară a produselor lizei cheagului de sânge.Date istoriceRemediile fibrinolitice în neurologie și neurochirurgiepentru prima dată au fost utilizate la fineleanilor ’60 – începutul anilor ’70 ai secolului XX.Primele cercetări în acest domeniu vizau, în special,perspectiva utilizării trombolizei sistemice în ictusulischemic acut. Fibrinoliza locală în neurochirurgiaurgentă pentru dizolvarea și evacuarea hematoamelorintracerebrale spontane, cu introducerea preparatelornemijlocit în locul hemoragiei, pentru prima dată afost utilizată în 1984 de către neurochirurgii japonezi.Astfel, Matsumoto și coaut. (1984), pentru înlăturareahematoamelor intracerebrale în ictusul hemoragic la51 de pacienţi, pe lângă aspirarea stereotactică a sân-

Ştiinţe Medicalegelui lichid au utilizat urokinaza în doză de 6000 UAla 5 ml sol. fiziologică cu intervale de introducere de6-12 ore, cu scop de dizolvare și înlăturare a cheagurilorrestante [11, 12].De rând cu fibrinoliza sistemică și locală în ictusulischemic și cel hemoragic, din anii ’90 și pânăîn prezent se dezvoltă o nouă direcţie principială deutilizare a preparatelor fibrinolitice – fibrinoliza intratecalăîn hemoragiile subarahnoidiene și intraventricularede origine netraumatică.Mecanismele de acţiune și clasificarea remediilorfibrinolitice. Toate preparatele utilizate pentrufibrinoliza locală în neurochirurgie (sterptokinaza,purolaza, actyliza ș.a.) sunt atribuite grupei așa-numitelorpreparate fibrinolitice indirecte. Preparatelefibrinolitice indirecte participă în procesele fibrinolizeiprin calea activării plasminogenului – proteinăinertă a plasmei sangvine [7]. Plasmina, elaborată subacţiunea activatorilor plasminogenului, reprezintă unferment activ, cu o durată scurtă de viaţă (timpul deînjumătăţire în sânge – 0,1 sec.), care conduce la lizanu numai a fibrinei, dar și a fibrinogenului, a factorilorde coagulare V și VIII și a unui șir de alte proteineplasmatice, ceea ce duce la dezorganizarea cheaguluide fibrină. În timpul de fază sunt cunoscute cinci generaţiide activatori ai plasminogenului:I. Activatorii naturali ai plasminogenului – sterptokinazași urokinaza. Fermenţii daţi nu au legătură cufibrina și de aceea se deosebesc printr-o activare sistemicăexprimată a plasminogenului, ceea ce face utilizarealor limitată în hemoragiile intracerebrale, considerândriscul complicaţiilor hemoragice secundare.II. tPA și prourokinaza posedă 100% compatibilitatecu fibrina și acţionează exclusiv la suprafaţa cheagului,ceea ce permite utilizarea lor chiar și de pacienţii cu dereglărisistemice ale coagulabilităţii sangvine. Spre deosebirede preparatele primei generaţii, posedă o activitateantigenică redusă. Unul dintre neajunsurile acestei grupede fibrinolitice este inactivarea lor rapidă în sânge.III. Formele recombinate de tPA și ale urokinazei,obţinute prin metoda recombinării ADN în baza inginerieigenetice, posedă acţiune locală și fibrinoliticăprolongată, fără acţiune semnificativă asupra fibrinolizeisistemice.IV. Fragmente tPA și prourokinaza combinate cuP-selectină și anexină V. P- selectina reprezintă o proteinăcare este sintetizată de entoteliu și trombocite șiasigură adghezia trombocitelor. Anexina V apreciazăși leagă activatorul plasminogenului cu trombul. În așafel, din contul legării părţii catalitice a tromboliticuluicu receptorii care determină trombul, eficacitatea remediilorgeneraţiei IV crește de sute de ori, ceea ce nepermite, printr-o doză minimă de preparat, să atingemo viteză maximă de descompunere a cheagului.V. Complexul activării tisulare a plasminogenului205și conjugării covalente urokinază–fibrinogen. Astfelde compoziţii trombolitice, care presupun introducereacombinată a diferiţilor activatori ai plasminogenuluicu mecanism de acţiune suplimentar și profilfarmacocinetic diferit, ne permit să efectuăm trombolizachiar și in vitro. Pe lângă aceasta, în complexeledemonstrate dozele componenţilor pot fi de 20 de orimai mici comparativ cu concentraţia utilizată în monoterapie,ceea ce micșorează esenţial preţul terapieitrombolitice.Pentru utilizarea clinică, în timpul de faţă suntpermise următoarele preparate: streptokinaza; urokinazasau actilaza; prourokinaza (purolaza, puroplazamul);actilyza.Indicaţiile de utilizare a metodei puncţiei-aspiraţieiși fibrinolizei locale în chirurgia hematoamelorintracerebrale [1, 3, 4, 7]:1. starea compensată a pacientului, cu tulburareastării de cunoștinţă nu mai adâncă de sopor (GCS maisus de 9 puncte);2. lipsa semnelor decompesării rapid progresive asindromului de dislocare și a sindromului hipertensiv;3. manifestarea simptomaticii emisferiale de focar,condiţionate de prezenţa hematomului intracerebral;4. dezvoltarea simptomelor de hipertensiune intracranianăși a dislocării cerebrale la pacienţii cu hematoamede dimensiuni mici (până la 50 cm 3 ).5. prezenţa la pacient în stare compensată a unuirisc major pentru intervenţie chirurgicală deschisă șipentru anestezie combinată, în legătură cu patologiaconcomitentă.După cum s-a demonstrat, volumul hematomuluinu este determinant în alegerea unei sau altei tacticide tratament chirurgical, momentele-cheie fiindgradul de tulburare a cunoștinţei și compensarea sindromuluide dislocare și angajare cerebrală.Metodica intervenţiilor chirurgicale. Metodicapuncţiei-aspiraţiei și fibrinolizei locale constă în următoarele.În corespundere cu datele TC, pe pieleacapului pacientului este efectuată marcarea liniei deincizie a ţesuturilor moi în proiecţia hematomului [1,7, 8, 9]. În cazul localizării intracerebrale profunde ahematomului, este ales un traiect virtual al cateteruluipentru puncţie, care trece pe o traiectorie cât maiscurtă, prin zonele importante funcţional, precum șipentru plasarea cateterului de fibrinoliză pe o diagonalămaximală a focarului hemoragic. După scheletareaosului și aplicarea frezei de trepan, prin contratperutăeste introdus un cateter de silicon sau plastic cucapăt bont, roengencontrast, cu un diametru intern de1,4 sau 1,6 mm. Următoarea etapă constă în puncţia șiaspirarea hematomului conform traiectoriei stabilite.După aspirarea părţii lichide a hematomului, prin catetereste introdus preparatul fibrinolitic și executatăsuturarea ermetică a plăgii cu fixarea cateterului.

206Fig. 1. Schema planificării preoperatorii prin TC cerebrală.Buletinul AŞMPentru fibrinoliză este utilizat un remediu din generaţiaa III-a, – prourokinază recombinantă (hemază)–, care este introdusă în cantitate de 5000 UA, cuun interval de introducere 6-10 ore (figura 2). Dacăpeste 24 de ore după intervenţie volumul hematomului,după datele TC, constituia mai puţin de 1/3 dinvolumul iniţial, fibrinoliza este încetată, iar dacă volumuleste mai mare de 1/3 din volumul iniţial, preparatulfibrinolitic este introdus în continuare timp de24 sau 48 de ore (figura 3). Utilizarea fibrinolizei maimult de 72 de ore este nejustificată, luând în consideraţieriscul dezvoltării complicaţiilor septice și reducereaactivităţii fibrinoliticului.Rezultatele utilizării puncţiei-aspiraţiei și fibrinolizeilocale. Utilizarea fibrinolizei locale pentru înlăturareahematoamelor intracerebrale spontane reprezintăo tehnologie principial nouă de tratament chirurgical,aplicată pentru prima dată utilizată în practica INN.Până în prezent, au fost efectuate 4 intervenţii de acesttip la pacienţi cu hematoame intracerebrale spontane deorigine hipertensivă. Rezultatele preliminare ne permitsă susuţinem că la toţi pacinţii s-a reușit înlăturarea practictotală (3 pacienţi, cca 90%) sau reducerea semnificativăa volumului hematomului (fig.1). (1 pacient, cca 70%)în decurs de 24-72 de ore după intervenţie.În primele 24 de ore de fibrinoliză la toţi bolnaviis-a reușit evacuarea a cca 60% din volumul hematomului.Astfel, deja în primele zile de la debutul fibrinolizeila majoritatea pacienţilor volumul hematomuluiatingea dimensiuni care nu erau periculoase însensul continuării compresiei cerebrale.Intervenţiile chirurgicale au fost efectuate pe ungrup mic de pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 55 și 63de ani. Preoperator majoritatea pacienţilor prezentaudeficit neurologic major (75%) . Complicaţii postoperatoriinu au fost înregistrate, la fel și cazuri de deces.Totodată, datele din literatură arată o rată scăzutăa complicaţiilor în cazul fibrinolizei locale, una dintrecele mai frecvente fiind recidiva hemoragiei – 22%, ceeace reprezintă un procent mult mai mic comparativ cuintervenţiile chirurgicale deschise (cca 30%), urmatede complicaţiile septicopurulente (meningită, meningoencefalită,aprox. 3%) și lipsa dinamicii fibrinolizeidin cauza plasării incorecte a cateterului (5%).Fig. 2. A. TC cerebrală preoperatorie, hematom masiv intracerebral temporal pe stânga, cu erupere în sistemul ventricular.B. TC postoperatorie C. TC peste 24 de ore. D. TC cerebrală peste 7 zile.Fig. 3. A. TC cerebrală preoperatorie B. TC cerebrală peste 12 ore. D. TC cerebrală peste 36 de ore.

Ştiinţe MedicaleConcluziiPuncţia-aspiraţia cu aplicarea fibrinolizei localeeste o metodă individuală de tratament chirurgical alhematoamelor intracerebrale spontane, care permiteînlăturarea radicală (cca 90% din volumul iniţial)la majoritatea pacienţilor aflaţi în diferite stadii decompensare a sindromului dislocaţional, cu rezultatefuncţionale satisfăcătoare.Bibliografie1. Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г. Тромболизисв неотложной нейрохирургии. Здравоохранениеи медицинская техника., 2004; 10 (14): 24–25.2. Крылов В.В., Буров С.А., Талыпов А.Э., ГунбаД.Д. Возможности применения стрептокиназы дляхирургического лечения травматических внутричерепныхгематом. Нейрохирургия, 2004; (4): 15–21.3. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е.,Дашьян В.Г. Метод локального фибринолиза в хирургиитравматических внутричерепных гематом. Вопросынейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2006; 3: 23–29.4. Nasser J.A., Falavigna A., Bezerra M. et al. Stereotacticfibrinolysys of spontaneous intracerebral hematomausing infusion of recombinant tissue plasminogen activator.Arq. Neuropsiquatr., 2002; 60 (2-B): 362–366.5. Гущанский С.С., Мороз В.В. Стереотактическоеудаление и локальная фибринолитическаятерапия нетравматических интрацеребральных гематомкак метод выбора. Нейрохирургия, 2000; 4: 18–21.6. Сарибекян А.С., Полякова Л.Н. Результатыхирургического лечения больных с гипертензивнымивнутримозговыми гематомами пункционноаспирационнымспособом в сочетании с локальнымфибринолизом проурокиназой. Вопр. нейрохирургииим. Н.Н. Бурденко, 2003; 3: 8–11.7. Саребикян А.С., Полякова Л.И. Пункционнаяаспирация гипертензивных внутримозговых гематомс использованием локального фибринолиза. Материалы2-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. Н.Новгород, 1998; 193–194.8. Montes J.M., Wong J.H., Fayad P.B., Awad I.A.Stereotactic computed tomographic-guided aspiration andthrombolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminaryexperience. Stroke, 2000; 31: 834–840.9. Schaller C., Rohde V., Meyer B., Hassler W. Stereotacticpuncture andlysis of spontaneous intracerebral hemorrhageusing recombinant tissue-plasminogen activator.Neurosurgery, 1995; 36:328–333.10. Niizuma H., Otsuki T., Johkura H., Nakazato N.,Suzuki J. Ct-guided stereotactic aspiration of intracerebralhematoma—result of a hematoma-lysis method using urokinase.Appl. Neurophysiol., 1985; 48: 427–430.11. Matsumoto K., Hondo H. Ct-guided stereotaxicevacuation of hypertensive intracerebral hematomas. J. Neurosurg.1984; 61:440–448.12. Niizuma H., Otsuki T., Johkura H., Nakazato N.,Suzuki J. Ct-guided stereotactic aspiration of intracerebralhematoma—result of a hematoma-lysis method using urokinase.Appl. Neurophysiol., 1985; 48:427–430.207RezumatUna dintre direcţiile principale de dezvoltare a neurochirurgieicontemporane este elaborarea și implimentareametodelor intervenţiilor chirurgicale minimal invazive, cuscopul de a micșora lezarea intraoperatorie a creierului și aîmbunătăţi rezultatele funcţionale. Această tactică a devenitdominantă după introducerea în arsenalul de diagnostical maladiilor și afecţiunilor SNC a metodelor contemoporanede neurovizare: TC și RMI, ultrasonografiei ș.a., precumși după implementarea unor tehnologii chirurgicaleprincipial noi și mult mai performante (microchirurgia,neuroendoscopia și neuronavigarea. În calitate de metodăde perspectivă, minimal invazivă de tratament a hematoamelorintracerebrale spontane este propusă metoda puncţieiși aspirării hematomului cu introducerea ulterioară încavitatea hematomului a preparatelor fibrinolitice pentrudizolvarea cheagurilor dense de sânge. Reducerea volumuluiși a timpului intervenţiei chirurgicale la pacienţiicu hematoame intracerebrale spontane în cazul utilizăriifibrinolizei locale, la fel și posibilitatea reală de efectuare aintervenţiei chirurgicale sub anestezie locală, contribuie lalărgirea posibilităţilor chirurgiei hematomelor la categoriilede pacienţi cu risc chirurgical și anesteziologic crescut,asigurând totodată micșorarea perioadei de reabilitarea pacienţilorcu HIC.SummaryOne of main direction of contemporary neurosurgeryrepresent the development and implimentation ofminimally invasive surgical methodes of treatment, aimingto reduce intraoperative brain dammage and toimprove postoperative functional outcome. This tacticsbecame dominant after implimentation of modern diagnosticprocedures for CNS pathology: CT scan, MRI,ultrasound, doppler etc, as well as implimentation ofsome basically new surgical techniques; mirosurgey, neuroendoscopyand neuronavigation. Surgical method ofpuncture and aspiration with use of local thrombolysisto disolve blood cloth is proposed as one of most promising,minimally invasing procedure of treatment of spontaneousintracerebral heamorrghage. Shortening of timeof intervention as well as the real possibility to performsurgey under local anesthesia contribue to an enlargmentof posibilities of surgical treatment of spontaneuos intracerebralheamorrhage in high risc categories of patients. Italso leads to reduce rehabilitation time.РезюмеОдним из направлений развития современнойнейрохирургии является разработка и внедрение малоинвазивныхоперативных вмешательств с целью уменьшенияинтраоперационного повреждения головногомозга и улучшения функциональных исходов. Такаятактика стала доминирующей после введения в арсеналдиагностики заболеваний и повреждений центральнойнервной системы (ЦНС) современных методов нейровизуализации:рентгеновской компьютерной (КТ) имагнитно-резонансной (МРТ) томографии, ультрасонографиии т.д., а также принципиально новых и более со-

208вершенных хирургических технологий: микрохирургии,нейроэндоскопии и нейронавигации. В качествеперспективной минимально-инвазивной методикихирургического лечения спонтанных внутримозговыхгематом (СВГ) представляется способ пункционнойаспирации кровоизлияний с последующим введениемв их полость фибринолитических препаратов для растворенияплотных свертков крови. Сокращение объемаи времени оперативного вмешательства у больныхс СВГ при использовании локального фибринолиза,а также реальная возможность проведения операциипод местным обезболиванием способствуют расширениювозможностей хирургии гематом у категориибольных с высоким хирургическим и анестезиологическимриском, а также позволяют сокращать времяреабилитации пациентов сo спонтанными внутримозговымигематомами.TRATAMENTUL CHIRURGICALAL TRAUMATISMELORVERTEBROMEDULARE CERVICALE__________________________________________I. Gherman, dr. med., conf. univ., USMF,“Nicolae Testemiţanu”,A. Bodiu, dr.med., conf.,șef laborator neurochirurgie, INNV. Moraru, colaborator știinţific,laborator vertebrologie, INNIntroducere. În ultimii ani se observă o creșterea cazurilor de traumatism vertebromedular cervical.Cauzele principale sunt accidentele de trafic rutier,catatraumatismele, plonjările în apă, nerespectareamăsurilor de protecţie la locul de munca (Davis J.W.,Phreaner D.L., Hoyt D.B., Mackersie R.C.).Din numărul bolnavilor afectaţi majoritatea seaflă la o vârstă de maximă activitate fizică și intelectuală.Traumatismul vertebromedular cervical (TVMC),după mortalitatea, morbiditatea și secheletarea pecare o determină, ocupă un loc prioritar, dar cheltuielileînsemnate pentru tratament și îngrijire a acestorpacienţi, ne demonstrează importanţa medico-socialăa problemei în cauză.Tratamentul neurochirurgical și ortopedic înTVMC are ca scop, în ansamblu, reaxarea coloanei,consolidarea acestei reaxări, recanalizarea și protecţiamedulorahidiană prin: 1. Înlăturarea factorilor decompresiune prin reducerea fracturilor-luxaţii; 2.Recalibrarea canalului rahidian; 3. Asigurarea consolidăriiporţiunii lezate prin imobilizare sau osteosintezăîn fracturile instabile (Chen T.Y., DickmanC.A., Eleraky M., Sonntag V.K.H.).Când trebuie operaţi acești pacienţi? Cât seBuletinul AŞMpoate mai repede (ideal în primele 6 ore)! Indicaţiipentru operaţie: 1.1. Progresarea afecţiunii neurologice:2. La pacienţii cu sindrom de afectare incompletă,dar cu vizualizarea compresiunii medulare:3. În caz de leziuni deschise (armă de foc):4. Pentru a stabiliza coloana.Cu părere de rău, o parte de pacienţi nu pot fi luaţila intervenţie chirurgicală sau din cauza leziunilor asociategrave extravertebrale ce duc la pericol de viaţă (LeviL., Wolf A., Belzberg H.) și atunci operaţia este amănatăpână la lichidarea acestor complicaţii, sau că ajung înclinica specializată mult mai târziu din cauza risculuitransportării (după părerea unor specialiști) (KirshenbaumK.J., Nadimpalli S.R., Fantus R., Cavallino R.P.). Neefectuareaoperaţiei la timp poate duce la leziuni repetatesau secundare ischemice, dezvoltarea edemului ascendentcu complicaţii grave timpurii (tetraplegie, dereglăride respiraţie, sfincteriene, trofice) (Tator CH.). De aici șipărerea unor specialiști că intervenţiii chirurgicale la pacienţiicu TVMC peste 72 de ore de la debutul traumein-au sens, deoarece sunt fără efect. Din cauza aceasta,până în prezent la noi nimeresc pacienti neoperaţi în perioadaintermediară și cea tardivă.Unii chirurgi, depistând intraoperator detritmedular, se opresc la etapa decompresiei, fără fixareasegmentului, motivând că pacientul n-are perspectivă.Este dovedit că fixaţia segmentului vertebral afectateste absolut necesară pentru asigurarea consolidăriiacestuia, profilactica leziunilor repetate la îngrijireapacientului, activizarea timpurie și ulterior reabilitarealui (Cooper P.R.). La bolnavii cu semne de afectareminoră a măduvei spinării este necesar monitoringulintraoperator al funcţiei măduvei spinării (potenţialeevocate somatosenzoriale), pentru a preveni progresareadeficitului neurologic postoperator.Materiale și metode. În perioada 2007–2010, înClinica de Neurochirurgie a Institutului de Neurologieși Neurochirurgie, (Chișinău) au fost internaţi șiexaminaţi 84 de pacienţi cu diagnosticul de traumatismvertebro-medular cervical, din care 63 au fostbărbaţi și 21 – femei, cu vârsta de la 19 la 71 de ani,care au suportat repoziţii inchise și intervenţii chirurgicalela porţiunea cervicală, cu utilizarea aborduluianterior sau posterior.În toate cazurile a fost utilizat monitoringul radiologiccu ajutorul seriomobilului „Siemens” (Germania)și în 9 cazuri cel electroneurofiziologic cuelectromiograful „Keypoint” și stimulatorul magnetic„MagLite” (Danemarca).Au fost utilizate seturi chirurgicale cervicale moderne“Caspar” și “Spine Master-Aesculap” (Germania),care au asigurat efectuarea abordului anterior laregiunea cervicală. De asemenea, în 11 cazuri am folositsfredelul pneumatic “Stryker” (SUA). La 33 de pa-

Ştiinţe Medicalecienţi operaţi (33) a fost utilizat microscopul chirurgical“Opton” (Germania) și setul de microinstrumente“Aesculap” (Germania). La fel, a fost aplicat pre- și intraoperatoraparatul de tracţiune și stabilizare (BAM).Din grupul de cercetare au fost excluși pacienţiicu politraumatisme (asociate și multiple) în peroadaacută și cea timpurie.Tabelul 1Repartiţia bolnavilor cu TVMCîn funcţie de vârstă și sex (abs.).Vârstă 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 TotalSex M F M F M F M F M F M FNr. 19 2 20 2 12 14 10 2 2 1 63 21Total 21 22 26 12 3 84Așadar, grupul de vârstă aptă de muncă (21-60 deani) include 96,4% (81) din pacienţii studiaţi. În celelaltegrupuri de vârstă TVMC s-a întâlnit mult mairar. Limitele de vârstă au fost 21 și 71de ani, cu mediade 45,2 ani.Tabelul 2Cauzele apariţiei traumatismuluivertebro-medular cervical (n=173)Etiologia Nr. %Accident rutier 32 38,1Plonjare în apă 20 23,8Catatraumatism 25 29,76Agresie fizica 7 8,33Total 84 100Conform datelor acestui tabel, pe primul loc printrecauzele TVMC este accidentul rutier – 32 (38,1%),pe locul II – catatraumatismul – 25 (29,76), ceea cecoincide cu datele literaturii din domeniu.Tabelul 3Perioada adresării pacienţilor la INN de la debut (%)Acută(până la3 zile)Precoce(3-4luni)(>de 1an)Sumar69,04% 20,23% 4,76% 2,38% 3,57% 100%58 17 4 2 3 84Astfel, majoritatea bolnavilor (58 sau 69,04%) s-auadresat medicului în perioada acută. În celelalte cazuriadresarea târzie sau a fost cauzată sau de starea gravă a pacienţilor,sau traumatismul a fost suportat după hotare.Examenele clinice au inclus gradul dereglărilorfuncţiilor vitale, statusul somatic, prezenţa leziunilorasociate cu implicarea reanimatologului, urologului,chirurgului, traumatologului. Examenul general a inclus:examenul clinic, analizele de laborator, ECG, Rogr.pulmonară, USG organelor interne, Ro-gr. coloanei209vertebrale, TC-cerebrală, pentru a exclude politraumatismul(asociat sau multiplu), ex. electrofiziologic, discografia,CT-mielografia cervicală, RMN cervical.În perioada acută, pre- și postoperator tuturorbolnavilor li s-a administrat sol. Metylprednizolon,500 mg de 2 ori pe ziTratamentul chirurgical în TVMC1. Indicaţiile generale către operaţie au inclus:criterii clinice, electrofizologice și radiologice.I. Criterii clinice. După evaluarea gradului dereglărilorneurologice, folosind clasificarea ASIA/ IM-SOP, pacienţii au fost împărţiţi în 5 grupuri: A – pacienţicu semne de afectare totală a măduvei spinării.grupurile B, C, D – bolnavi cu diferit grad de afectareincompletă a măduvei spinării și a radiculilor; grupulE – pacienţi fără dereglări neurologice.Tabelul 4Repartiţia bolnavilor după nivelurile afectate (n=84)Vertebră 1 2 3afectată vertebră vertebre vertebre BolnaviC1 122C2 3 4C3 12C4 353 2C5 29322C6 21232C7 15 16Total 73 2 3 2 2 2 84II. Criterii electrofiziologice:♦ Suferinţă severă a radiculelor afectate;♦ Suferinţă incipientă a măduvei spinării de tipconductor la nivelul afectat;♦ Suferinţă severă a măduvei spinării de tipconductor la nivelul afectat.III. Criterii radiologice:♦ Datele radiografiei segmentului cervical cucontrast – discografia, mielografia (lucsaţii complete/incomplete, deformaţia canalului vertebral cauzat deprotruzie discală sau hematom);♦ Datele computerizate mielografice, discografia(date de deformare și compresie a spaţiului epi- sausubdural contrastat);♦ Datele RMN (date de contuzie, compresie anterioară,laterală și posterioară a măduvei spinării și radiculelorîn trei proiecţii, ischemia secundară medulară).Indicaţiile chirurgicale generale în TVMC au fostdeterminate ca absolute și relative.A. Indicaţiile absolute au fost constituite din:1. Leziuni instabile (afectarea cel puţin a două piloanede sprijin) independent de statusul neurologic;2. Fractură tasată cu deformarea canalului vertebral(compresie medulară);3. Fractura complexului posterior cu compresiemedulară;

2104. Hernii de disc cu compresie medulară (CTmielostop contrast).B. Indicaţiile relative au fost constituite din:1. Fractură tasată fără deformarea canalului vertebral(compresie medulară);2. Luxaţie unilaterală rotatorie cu cervicobrahialgie,după repoziţie închisă, care nu cedează la tratamentulconservator;3. Hernii de disc cu cervicobrahialgie care nucedează la tratamentul conservator;4. Fracturi tardive cu deformarea canaluluivertebral.2. Indicaţiile pentru diferite tipuri de operaţieDupă datele examinării au fost diagnosticate:- subluxaţie anterioară și rotatorie unilateralăatlantului (C1) – 1 caz;- fractura procesului odontoid fără / cu deplasareanterioară/posterioară – 4 cazuri:- spondilolisteza anterioară traumatică a axisului(CII) – 1 caz;- fractură tasată de corp vertebral – 13 cazuri;- fractura comenutivă de corp vertebral –11 cazuri;- hernie de disc postraumatică –9 cazuri;- fracturile complexului posterior – 5 cazuri;- luxaţii și subluxaţii anterioare, posterioare, rotatoriiunilaterale– 9 cazuri;- fracturi-luxaţii – 15 cazuri;- fracturi la două vertebre și mai mult – 11 cazuri;- fracturi învechite (tardive), cu deformarea canaluluivertebral – 5 cazuri.TimpulpreoperatorGrupA B C D ETabelul 5Nr. depacienţiPână la 3 zile 15 19 13 6 5 58< 30 zile 3 4 6 3 1 172- 3 luni - - 3 1 - 4> 3-4 luni - - 2 - - 2> 1 an 1 1 1 - - 3Total (%) 19 24 25 10 6 84După cum observăm din tabelul 4, sediile celemai frecvente ale afecţiunii traumatice a coloanei șimăduvei spinării au fost: vertebra C5 – în 38,09% (32)cazuri, C6 – în 27,38% (23) cazuri. Tactica de tratamentchirurgical a fost selectată în funcţie de tipul leziunii.Calea de abord în vederea vertebrei afectate afost anterioară sau posterioară.I. Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicalăprin abord anterior:1. Fractura tasată sau comenutivă a corpului vertebral;2. Luxaţii și fracturi-luxaţii;Buletinul AŞM3. Hernia de disc.Metodele aplicate prin abord anterior – 64 depacienţi (76,19%):orpectomie cu corporodeză – 32 (38,09%) pacienţi.Discectomie cu fuziune intervertebrală – 26(30,95%) bolnavi.Corpectomie la două vertebre cu corporodeză –6 (7,14%) pacienţi.II. Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicalăprin abord posterior:1. Luxaţii și fracturi-luxaţii atlantoaxiale;2. Fractura complexului posterior cu compresiamedulară.3. Hernia de disc traumatică, asociată cu stenozade canal degenerativă la trei și mai multe nivele.Metodele aplicate prin abord posterior – 20 depacienţi (23,8%)• Fixaţie occipitocervicală – 3 (3,57%) pacienţi.• Fixaţie atlantoaxială – 2 (2,38%) bolnavi.• Laminectomie decompresivă fără fixaţie posterioară– 5 (5,95%) persoane.• Laminectomie decompresivă la două și maimulte vertebre, cu fixaţie posterioară – 10 (11,9%) pacienţi.În cazuri de luxaţii sau fracturi-luxaţii (25 cazuri)preoperator a fost efectuată repoziţia închisă cu aparatulBAM cu discografia (discografia TC). În caz deleziuni axiale (5 cazuri), aparatul se folosea intraoperatorpentru repoziţia procesului odontoid și fixareaulterioară.În grupul de pacienţi internaţi în perioada acută(58), au fost operaţi până la 3 zile 51, mai mult de 3zile – 24 de bolnavi.3. Complicaţiile tratamentului chirurgical3.1. Rata complicaţiilor la pacienţii cu abordanterior [7(19,93%) din 64].1. Leziuni cu disfuncţii tranzitorii medulare:a) exacerbarea dereglărilor neurologice deja existente–1 (1,56%) cazuri;b) care au produs pareze tranzitorii – 2 (3,1%)cazuri.2. Leziuni ale vaselor sau ţesuturilor moi ale gâtului:a) hematoame ale plăgii operatorii – 1 (1,56%)caz (rezolvat conservator);b) supuraţia plăgii operatorii – 1 (1,56%) caz;c) leziune a v. jugularis externă – 1 (1,56%) caz(suturată intraoperator).3. Luxaţie tardivă a vertebrelor:după discectomie C5-C6 – 1 (1,56%) caz operatîn al doilea timp cu corporodeză C5-C7.3.2. Rata complicaţiilor la bolnavii cu abordposterior [6(30%) din 20].

Ştiinţe Medicale1. Leziuni cu disfuncţii tranzitorii ale măduveispinării:a) exacerbarea dereglărilor neurologice deja existente– 1 (5%) caz;b) care au produs pareze tranzitorii – 1 (5%) caz.2. Leziuni ale vaselor sau ţesuturilor moi alegâtului:a) hematoame ale plăgii operatorii – 1 (5%) caz(rezolvat conservator);b) supuraţia plăgii operatorii – 1 (5%) cazuri.3. Deformare a porţiunii cervicale de tip “gât delebădă” – 2 (10%) cazuri.Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă în 61(72,6%) din 84 cazuri operate.Tuturor pacientilor, pe lângă tratamentul medicamentos,li s-au indicat chinetoterapia și fizioterapia(electrostimulare).Concluzii1. Tratamentul chirurgical la pacienţii cu TVMCeste absolut indicat în leziunile instabile și în compresiamedulară.2. Abordul și metoda operaţiei se aleg în funcţiede tipul leziunii.3. În caz de luxaţii și fracturi-luxaţii, este necesarde efectuat repoziţia închisă preoperator, ceea ceușurează lucrul intraoperator.4. Osteosinteza (fixaţia) trebuie să fie adecvatăpentru asigurarea consolidării segmentului afectat.Bibliografie1. Cooper P.R. Management of Posttraumatic SpinalInstability. Park Ridge, AANS, 1990; 1-181.2. Kirshenbaum K.J., Nadimpalli S.R., Fantus R., CavallinoR.P. Unsuspected upper cervical spine fractures associatedwith significant head trauma: role of CT. J. Emerg.Med., 1990; 8:183-198.3. Wolf A., Levi L., Mirvis S., Ragheb J., Huhn S., RigamontiD., Robinson W.L. Operative management of bilateralfacet dislocation. J. Neurosurg., 1991, 75:883-890.4. Levitt M.A., Flanders A.E. Diagnostic capabilitiesof magnetic resonance imaging and computed tomographyin acute cervical spinal column injury. Am. J. Emerg. Med.,1991; 9:131-135.5. Lewis L.M, Docherty M., Ruoff B.E., Fortney J.P.,Keltner R.A. Jr., Britton P. Flexion-extension views in theevaluation of cervical-spine injuries. Ann. Emerg. Med.,1991; 20:117-21.6. Levi L., Wolf A., Rigamonti D., Ragheb J., et al.Anterior decompression in cervical spine trauma: Does thetiming of surgery affect the outcome? Neurosurgery, 1991;29(2):216-222.7. Bracken M.B., Shepard M.J., Collins W.F. Jr., HolfordT.R., Baskin D.S., Eisenberg H.M., et al. Methylprednisoloneor naloxone treatment after acute spinal cord injury:1-year follow-up data. Results of the second National AcuteSpinal Cord Injury Study. J. Neurosurg., 1992;76:23-31.8. Levi L., Wolf A., Belzberg H. Hemodynamic para-211meters in patients with acute cervical cord trauma: Description,intervention, and prediction of outcome. Neurosurgery,1993; 33(6):1007-1017.9. Turetsky D.B., Vines F.S., Clayman D.A., NorthupH.M. Technique and use of supine oblique views in acute cervicalspine trauma. Ann. Emerg. Med., 1993; 22: 685-689.10. Davis J.W., Phreaner D..L, Hoyt D.B., MackersieR.C. The etiology of missed cervical spine injuries. J. Trauma,1993; 34:342-6.11. Woodring J.H., Lee C. Limitations of cervical radiographyin the evaluation of acute cervical trauma. J. Trauma,1993; 34:32-39.12. Tator C.H. Ischemia as a secondary neuronal injury.In: Salzman SK, Faden AL (eds) Neurobiology of CentralNervous System Trauma. New York, Oxford UniversityPress, 1994, 209-215.13. Tator C.H. Experimental and clinical studies ofthe pathophysiology and management of acute spinal cordinjury. J. Spinal. Cord. Med., 1996; 19(4):206-214.14. Vale F.L., Burns J., Jackson A.B., Hadley M.N.Combined medical and surgical treatment after acute spinalcord injury: Results of a prospective pilot study to assess themerits of aggressive medical resuscitation and blood pressuremanagement. J. Neurosurg., 1997; 87:239- 246.15. Chen T.Y., Dickman C.A., Eleraky M., SonntagV.K.H. The role of decompression for acute incomplete cervicalspinal cord injury in cervical spondylosis. Spine, 1998;23(22):2398-2403.16. Dai L., Lianshun J. Central cord injury complicatingacute cervical disc herniation in trauma. Spine, 2000;25(3):331-336.RezumatAu fost examinaţi și operaţi 84 de bolnavi cu traumatismvertebromedular cervical (TVMC). Indicaţii absolutepentru intervenţia chirurgicală au fost leziunile instabile șicompresia medulară, diagnosticate imagistic. Prin abordanterior au fost operaţi 64 de pacienţi, prin abord posterior– 20. În articol sunt arătate și argumentate tipurile deoperaţii efectuate.SummaryThere were examined and surgically operated 84 patientswith cervical spine trauma. As main indications foroperations were instable lesions and spinal cord compressionsyndrome. 64 patients were operated by anterior approach,and 20 patients via posterior approach. There are presentedthe types of surgical interventions with argumentation.РезюмеБыло обследовано и прооперированно 84 пациентас травмой шейного отдела позвоночника. Абсолютнымипоказаниями к операции были нестабильныеповреждения позвоночника и компрессия спинногомозга. Передним доступом прооперированно 64 пациента,задним – 20. В статье показаны и аргументированытипы произведенных операций.

212TRATAMENTULCHIRURGICALAL HERNIEI DE DISCLOMBARE MEDIANE_______________________________________Eduard Eftodiev,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieStudiul a inclus 63 de pacienţi cu hernii de discsituate pe linia medie. Diapazonul de vârstă al acestorpacienţi a fost cuprins între 35 și 64 de ani, media devârstă constituind 45,7 ani. Durata medie preoperatoriea simptomelor a alcătuit 23 de zile. Din numărultotal de pacienţi cercetaţi, 28 (44,4%) au avut herniide disc la nivelul L 4-L 5, 15 (23,8 %) – hernii de disc lanivelul L 5-S 1, 12 (19,0 %) – cu hernii de disc la nivelulL 3-L 4, 4 (6,3%) – hernii de disc la nivelul L 2-L 3și 4(6,3%) – la nivelul L 1-L 2. La 12 (19 %) pacienţi herniadiscală a fost însoţită de un anumit grad de stenozăde canal lombar, realizat prin hipertrofie fasetară unisaubilaterală, hipertrofia ligamentului galben, îngustareareceselor laterale etc.Fig. 1. Repartizarea herniilor de disc mediane după nivel(total – 63).Buletinul AŞMExaminarea neurologică preoperatorie a constatatcă 93% din pacienţi au prezentat acuze de dureri radiculare,iar 88% – dureri lombare puternice. Duratasimptomaticii radiculare a fost cuprinsă între 2 zile și7 luni. În 26% de cazuri debutul a fost acut, după unefort fizic, uneori neînsemnat. Aproape în jumătate dincazuri (48,8%) durerea radiculară a fost bilaterală, faptcare deosebește aceste hernii de cele cu altă localizare(paramediană sau foraminală). În majoritatea cazurilor(70,8%), pacienţii cu hernii mediane aveau diferitesemne de deficit neurologic, atribuite și concordante cunivelul hernierii discale. Complicaţia cea mai importantăși mai specifică pentru acest tip de hernii discalelombare este sindromul de cauda equina, care se manifestăprin sciatică bilaterală severă, slăbiciune muscularăsemnificativă (în special, inferior de genunchi),anestezie/hipestezie în șa și incontinenţă.În lotul nostru de studiu am avut 41 de pacienţicu sindrom de cauda equina. Dintre aceștia 19 au prezentatun tablou complet de compresie a caudei și 22–așa-numitul sindrom de cauda equina incomplet, caracterizatprin dereglarea senzaţiei de urinare, pierdereasimţului de a goli vezica urinară, presiunea joasăîn timpul micţiunii, anestezie „în șa”, dureri lombareputernice și dureri radiculare uni- sau bilaterale. Dintotalul de 63 pacienţi cu sindromul de cauda equina,84,9% s-au prezentat cu dureri lombare mari, 87,7%aveau și dureri radiculare severe, slăbiciuni în picioare:forţa musculară ≤ 4 puncte – 55,7% din bolnavi,tulburări de micţiune tip retenţie – 62,3%, hipoesteziiîn picioare – 68,9%, lipsa reflexului rotulian – 71,7%din pacienţi, hipoestezie „în șa” – 77,4%, tonus sfincterialredus – la 50,9% din pacienţi.Rezultă că tabloul clinic și cel neurologic ale unuipacient cu sindrom cauda equina este polimorf, darse deosebește semnificativ de tabloul specific unui pacientcu hernie discală de altă localizare (posterolaterală,foraminală etc.) și în toate cazurile a fost indusde o hernie mediană sau de una paramediană mare.Patologiile spinale asociate pot limita diametrul canalului,predispunând pacientul către sindromul de caudaequina cu o hernie de disc mai mică – o condiţiecare a fost documentată în spondiloliză lombară custenoză dobândită.Bărbaţii cu vârsta de 40-50 de ani par a avea ceamai înaltă predispoziţie pentru herniile de disc cu sindromulde cauda equina rezultant. Segmentul cel maides implicat a fost L4-L5 – 46 cazuri, urmat de L5-S1– 9 cazuri, L3-L4 –5 cazuri și L1-L2 – 3 cazuri.Aproximativ 70% din pacienţi prezintă un istoricde probleme lombare cronice (cu sau fără sciatică unilaterală),cu simptomatică bilaterală cu evoluţie sprecompresie acută a cauda equina. Alţi 30% au sindromulde cauda equina ca primă manifestare a hernieide disc. În mai mult de 85% din cazuri simptomeleși semnele de compresie a cauda equina se dezvoltăîn câteva ore și include sciatică bilaterală severă, slăbiciunebilaterală a picioarelor (pareză), slăbiciuneperiodică a cvadricepsului, incontinenţă a urinei și amaselor fecale sau ambele.Analizând tabloul neurologic al pacienţilor cuhernii discale lombare, putem conchide că sindromulde cauda equina, cu toate că este o manifestare neurologicămai rară a unei hernieri discale, reprezintă ourgenţă neurologică atât în plan de investigaţii, cât șiîn vederea unui tratament chirurgical adecvat. EfectuareaTC sau RMN în regim de urgenţă este obligatoriepentru acești pacienţi, cu ţelul de a stabili certdiagnosticul final și diferenţial și, în special, pentrudeterminarea nivelului hernierii și prezenţei patologiilorspinale asociate, prezenţa cărora poate influenţatactica chirurgicală. Diagnosticul unei hernii de disclombare este, în primul rând, un diagnostic clinic,care urmează a fi verificat imagistic. Au fost investi-

Ştiinţe Medicalegaţi prin TC lombar 26 de pacienţi, prin RMN – 43.De aici rezultă că au beneficiat de dagnostic dublu,(TC si RMN) 6 pacienţi.Au fost efectuate 63 de intervenţii chirurgicaleprimare şi 3 intervenţii chirurgicale pe motiv derecurenţă şi complicaţii, în total 66 de operaţii.Din lotul total de 63 de pacienţi, în 52 (82,8%)cazuri intervenţia chirurgicală a fost efectuată în modprogramat. Intervenţia chirurgicală urgentă a fost realizatăîn studiul nostru la 11 bolnavi, ceea ce a constituit17,2% cazuri. Pacienţii operaţi în regim de urgenţăau avut toţi sindrom de cauda equina completsau incomplet, acut instalat – 9 pacienţi și 3 cu dureriradiculare insuportabile. Toţi bolnavii au fost operaţi,însă numai după confirmarea neuroimagistică pozitivăa diagnosticului de hernie discală lombară.Pregătirea preoperatorie a pacienţilor programaţia durat în medie 1,8 zile și a inclus examenul local,examene de laborator, investigaţii paraclinice (la necesitate),examenul medicului internist, al anesteziologului,pregătirea câmpului operator. În ziua premergătoareintervenţiei, pacienţii au luat remedii sedativeși analgezice pentru calmarea durerilor și reducereastresului preoperator.213În 14 cazuri laminectomia a fost aleasă ca opţiunede primă intenţie în cazul herniilor discale medianeși paramediane mari. În 3 cazuri laminectomia a fostefectuată din motivul prezenţei recurenţelor și complicaţiilorintraoperatorii în cazul operaţiilor repetate.Abordul interlaminar-interapofizar a fost utilizat în46 de cazuri.Fig. 3. Schema abordului interlaminar-interapofizar.Rezultatele tratamentului chirurgical al pacienţilorcu hernii de disc lombareAnaliza evoluţiei postoperatorii a pacienţilor ascos în evidenţă faptul că la 66% dintre cei operaţi tulburărilede sensibilitate s-au redus imediat postoperator,la încă 15% ameliorarea a survenit timp de 3 luni.În 9% cazuri tulburările de sensibilitate au persistatdupă perioada de 3 luni, iar la unii pacienţi hipoesteziiles-au manifestat pe toată perioada de evidenţă.Tulburările de motilitate au fost și ele influenţate demomentul operator, însă într-o măsură mai mică. Dintrecei operaţi, ameliorarea a survenit la 57% în perioada destaţionare, iar pe parcursul a 3 luni de zile – la încă 12%.12,4% din pacienţi au manifestat tulburări de motilitatepermanente sub formă de pareze exprimate diferit.Tulburările de micţiune au fost caracteristice pacienţilorcu cauda equina sindrom complet sau incomplet.Intervenţia chirurgicală a avut ca scop înlăturarea acestorsemne și acest obiectiv a fost atins în 62,3% cazuri.Spre regret, 23,4% din bolnavi cu tulburări de micţiunepreoperatorii au fost externaţi cu aceleași simptome.În 92,1% cazuri intervenţia chirurgicală a condusla reducerea semnificativă a durerilor radiculare și în86,3% cazuri – a celei lombare. În 89,4% cazuri amconstatat lipsa sau ameliorarea semnelor de elongaţiepreexistente.Fig. 2Metodele chirurgicale. Pe parcursul studiuluiam constatat, că din punct de vedere tehnic, este posibilde efectuat o decompresiune adecvată a canaluluispinal, de asigurat o posibilitate de explorare amplă acanalului spinal, dar, în același timp, de a reduce impactulchirurgical asupra stabilităţii coloanei și risculcomplicaţiilor postoperatorii, folosind abordul interlaminar- interapofizar, care a devenit abordul preferenţialși o alternativă viabilă a laminectomiei.Fig. 4. Evoluţia semnelor și simptomelor neurologice înperioada postoperatorie.

214Evaluarea în dinamică postoperatorie a pus în evidenţăși faptul că în medie 80% dintre pacienţi au menţionatreducerea sau lipsa acuzelor și semnelor neurologiceîn termen de 3 luni după tratamentul chirurgical.O altă sarcină importantă a studiului a fost evaluareaeficienţei abordului interlaminar-interapofizarîn comparaţie cu laminectomia decompresivă în tratamentulchirurgical al herniei discale lombare mediane.A fost făcută o comparare a rezultatelor consecutivea două metode chirurgicale, folosindu-se analizaevoluţiei stării postoperatorii și examinările catamnesticeulterioare. Am utilizat metode statistice de analiză:Ridit-analisis și testul „t” a lui Student.Analiza rezultatelor obţinuteIndicele integral (I) variază de la I=0 (valoareaminimă) până la I=1 (valoarea maximă). Metoda detratament apreciată prin I=1 e recunoscută ca cea maieficientă metodă. Metoda cu I = 0 este interpretată cauna puţin eficientă.Rezultatele cercetărilor arată ca dintre 14 criteriiselectate metoda cu abord interlaminar-interapofizareste prioritară după 5 criterii. După 3 criterii e apreciatămetoda prin laminectomie. După 6 criterii, ambelemetode au în medie aceleași rezultate.În același timp, cercetările conving că apreciereaintegrală a metodei cu abord interlaminar-interapofizar(0,57) în medie e superioară aprecierii integraleBuletinul AŞMa laminectomiei (0,47). Acest rezultat ne arată că tratamentulchirurgical al herniei de disc lombare prinmetoda interlaminar-interapofizară este mai eficientă,comparativ cu dischectomia prin laminectomie.Eficacitatea acestei metode e determinată de următoarelerezultate:- este evident regresul lumbalgiei în perioadapostoperatorie;- se reduce timpul în care are loc regresul lumbalgieiîn perioada postoperatorie;- metoda interlaminar-interapofizară reduce veridiccomplicaţiile intraoperatorii;- se mărește perioada dintre prima operaţie și reoperaţie;- se micșorează durata medie de spitalizare cu24%.Evaluând rezultatele căpătate, se poate de concluzionat,că metoda chirurgicală prin abord interlaminar-interapofizar,pentru pacienţii cu hernii de disclombare, este mai puţin agresivă, comparativ cu dischectomiaprin laminectomie.Aprecierea integrală în compararea a două metodede tratament chirurgical, după 14 criterii, a determinatcă tratamentul chirurgical al herniei de disclombare prin metoda interlaminar-interapofizară estemai eficientă în comparaţie cu dischectomia prin laminectomie.Eficacitatea rezultatelor tratamentului chirurgical al herniei de disc lombare mediane prin abord interlaminar-interapofizarDenumireaRezultatulVeridicitatea diferenţei Funcţia determinării ω iîn grupRIDIT analiza t-test Student “p”AII ALD1.Regresul lumbalgiilor 2,63 < 0,05 1 02.Termenul regresuluilumbalgiilor3,54 < 0,05 1 03.Complicaţii intraoperatorii 2,99 < 0,05 1 04. Regresul tulburărilor desensibilitate1,56 > 0,05 0,5 0,55. Termenul regresuluitulburărilor de sensibilitate2,62 < 0,05 0 16. Regresul parezelor 0,22 > 0,05 0,5 0,57. Termenul regresuluiparezelor0,14 > 0,05 0,5 0,58. Regresul micţiunilor 0,34 > 0,05 0,5 0,59. Termenul regresuluimicţiunilor1,99 < 0,05 0 110. Regresul Elongaţiei 9,69 < 0,05 0 111. Termenul regresuluielongaţiei0,42 > 0,05 0,5 0,512. Operaţii repetate 0,78 > 0,05 0,5 0,513. Termenul operaţiilorrepetate1,96 < 0,05 1 014. Durata spitalizării 4,2 < 0,05 1 0T o t a l 8 6“I” 0,57 0,43Eficacitate superioară *

Ştiinţe MedicaleStudiul efectuat ne-a permis să argumentăm utilitateatratamentului neurochirurgical al herniilordiscale lombare mediane și paramediane mari prinabordul interlaminar-interapofizar. Acest abord chirurgicalare ca scop o expoziţie intraoperatorie adecvată,ceea ce asigură manevrabilitatea în cadrul intervenţieichirurgicale, în scopul unei explorări ample șiminuţioase a canalului spinal, asigură expoziţia saculuidural bilateral, lărgirea receselor laterale bilateral,explorarea și lărgirea canalului neural bilateral, explorareaporţiunii anterioare a sacului dural. Toate acestemanevre, care sunt posibile în cadrul lamniectomieidecompresive, au devenit practicabile, păstrând maximalfuncţia de protecţie posterioară a laminelorvertebrale, a articulaţiilor intervertebrale bilateral, șicondiţionează o expoziţie minimă a sacului dural înabordul interlaminar-interapofizar.Rezultatele obţinute ne permit să recomandămutilizarea abordului interlaminar-interapofizar pentrupacienţii cu hernii de disc lombare mediane șiparamediane mari, ca o metodă mai puţin agresivă,comparativ cu laminectomia.RezumatStudiul a inclus 63 de pacienţi cu hernii de disc situatepe linia medie. Au fost efectuate 63 de intervenţii chirurgicaleprimare şi 3 intervenţii chirurgicale pe motiv derecurenţă şi complicaţii, în total 66 de operaţii.În 14 cazuri laminectomia a fost aleasă ca opţiune deprimă intenţie în cazul herniilor discale mediane și paramedianemari. În 3 cazuri laminectomia a fost efectuată dinmotivul prezenţei recurenţelor și complicaţiilor intraoperatoriiîn cazul operaţiilor repetate.Abordul interlaminar-interapofizar a fost utilizat în 46de cazuri.Rezultatele obţinute ne permit să recomandăm utilizareaabordului interlaminar-interapofizar pentru pacienţii cuhernii de disc lombare mediane și paramediane mari, ca ometodă mai puţin agresivă, comparativ cu laminectomia.SummaryThe present study includes 63 patients with disc herniationsituated on the median line. There were made 66surgical operations, in which 63 – primary surgeries and3 – with complications.In 14 cases was effectuated the laminectomy. The interlaminarinterapophyseal approach was performed in 46 cases.Conclusions: the interlaminar interappophyseal approachis safe and effective for lumbar discectomy when themedian lumbar disc herniation is diagnosed.РезюмеБыло обследовано 63 пациента с медиальнымигрыжами межпозвонковых дисков поясничного отделапозвоночника. Подвергнуты хирургическому лечению66 пациентов – 63 первичных операций и 3 операциипо поводу рецидива грыжи диска.215В 17 случаях была сделана ляминектомия. Интерламинарно-интерапофизарныйдоступ был использованв 46 случаях.Анализ результатов оперативных вмешательствпоказал, что интерламинарно-интерапофизарный доступпри медиальных грыжах межпозвонковых дисковпоясничного отдела позвоночника приводит к значительномусокращению сроков активизации и пребыванияв стационаре, а также обеспечивает меньшуюфункциональную несостоятельность и инвалидизациюбольных и более высокое качество жизни пациентов.MONITORINGUL NEUROFIZIOLOGICINTRAOPERATORIU(revista literaturii)__________________________________________Viorel Maxian 1 , medic-neurochirurg,Dumitru Grăjdianu2, medic anesteziologreanimatolog,1Institutul de Neurologie și Neurochirurgie,2USMF “Nicolae Testemiţanu”Chirurgia cerebrală poate fi considerată, în general,o metodă de risc în tratarea maladiilor neurochirurgicale,care intraoperatoriu poate cauza leziuni alestructurilor cerebrale. Căile de conexiune între sistemulnervos central și cel periferic nu pot fi depistateintraoperatoriu prin inspecţia vizuală de către neurochirurg.Concomitent, ele pot fi lezate odată cu progresareapostoperatorie a deficitului neurologic, fărăca chirurgul să fie informat despre existenţa lor.Monitoringul neurofiziologic intraoperatoriu(MNI) include utilizarea înregistrării potenţialelorneurofiziologice, în scopul evitării și prevenirii leziunilorstructurilor cerebrale de către neurochirurg înprocesul intervenţiei chirurgicale. Înregistrarea intraoperatoriea potenţialelor neuroelectrice asigură posibilitateaestimării funcţiei structurilor cerebrale pe totparcursul operaţiei.Potenţialele evocate au o valoare majoră în stabilireadiagnosticelor clinice, fiind o metodă alternativăîn obţinerea informaţiei clinice necesare. Investigaţiileinstrumentale prin TC (tomografie computerizată)axială cerebrală și RMN (rezonanță magnetică nucleară)cerebrală au plasat potenţialele evocate și altestudii electrofiziologice pe un plan secund în ceea ceprivește diagnosticarea clinică a maladiilor neurologice.Scanarea prin TC este disponibilă doar în câtevasăli de operaţie (în special, în chirurgia stereotacticăși biopsie), și este considerată inutilă în monitoringulafecţiunilor neurale. Metodele imagistice detecteazăschimbări în structura ţesutului cerebral, în timpce metodele electrofiziologice estimează schimbările

216Buletinul AŞMfuncționale ale ţesutului cerebral, oferind avantajulmonitorizării intraoperatorii.Utilizarea înregistrării intraoperatorii a diferitelortipuri de potenţiale neuroelectrice ne oferă posibilitateasă apreciem funcţia părţilor specifice ale sistemuluinervos în mod continuu în perioada operaţiei,detectând schimbări în funcția neuronului, care seînregistrează cu o mică întârziere.Depistarea timpurie a schimbărilor funcţionalepoate reduce riscul deficitelor postoperatorii, cauzatede leziunile iatrogene ale sistemului nervos. Prin aceastămetodă putem identifica intraoperatoriu zonele elocvente,evitând astfel deficitul neurologic postoperatoriu.Utilizarea metodelor de MNI sunt, deci, beneficeatât pentru pacient, cât și pentru chirurg.Monitorizarea funcțiilor vitale ale pacientului însala de operaţie este cunoscută de mulţi ani, comparativcu monitorizarea intraoperatoriu funcţiei sistemuluinervos, care este o inovaţie ce, plus la funcția de monitoring,mai include și alte aplicaţii. Personalul medicalcalificat, care este încadrat în MNI în sala de operație,este acceptat ca membru deplin al echipei operatorii.La finele anilor `70 – începutul anilor `80 ai sec.XX, aplicarea metodelor electrofiziologice în sala deoperaţie era concentrată în centrele universitare șiîn unele spitale mari. Treptat, tehnicile standarde delaborator transferate în sala de operaţie au contribuitla reducerea riscului leziunilor ţesutului cerebral,micșorând astfel riscul deficitelor neurologice permanente.Această utilizare nouă a tehnicilor standardede laborator a devenit cunoscută ca MNI. Utilizareade rutină a acestei metode pe parcursul anilor `80 adus la formarea Societăţii Americane de MonitoringIntraoperatoriu (American Society for NeurophysiologicalMonitoring – ASNM).Se presupune că era monitoringului neurofiziologicintraoperatoriu a început spre sfârșitul anilor`70, scopul lui fiind reducerea riscului de deficit neurologicpostoperatoriu. Totuși în unele instituții decercetări științifice, încă în anii `60 ai secolului XX seefectua monitorizarea intraoperatorie a nervului facial,în scopul reducerii riscului parezei sau plegiei facialedupă operaţiile de Schwanomul vestibular [1, 2].Neurochirurgul Leonid Malis a folosit cu succesînregistrarea potențialelor evocate, aplicate asupracortexului senzorial, în operațiile sale. Odată cu dezvoltareamicroneurochirurgiei, Malis aduce noi afirmațiila temă demonstrând că monitoringul intraoperatoriunu este eficient [3]; alții aveau opinii contradictorii înceea ce privește utilizarea acestei metode [4].Chirurgia ortopedică a fost una dintre primelespecialităţi, care a utilizat sistematic monitoringulneurofiziologic intraoperatoriu (MNI), în special înoperaţiile pe coloana vertebrală.În anii ’70, neurofiziologul Richard Brown, folosindînregistrarea intraoperatorie a potenţialelorevocate somatosenzitive, a redus riscul leziunilor măduveispinării în timpul operaţiilor de scolioză [5, 6],ceea ce ulterior i-a determinat pe mulți cercetători săutilizeze MNI și în alte tipuri de operaţii neurochirurgicale[5].La începutul anilor ’80, monitorizarea răspunsurilorauditive din trunchiul cerebral (ABER – auditorybrainsistem evoked responses) a fost considerată outilizare timpurie în MNI, fiind folosită în operaţiilede decompresie microvasculară (MVD) în spasmulhemifacial (HFS) și nevralgia de trigemen. Pioneratulîi aparține savanţilor Grundy [7] și Raudzenz [8]. Înregistrareadirectă a structurilor intracraniene expuseintervenției, cum ar fi nervul cranian VIII și nucleulcohlear, reduc semnificativ durata în obținerea înregistrăriiinterpretabile [11, 12]. Asemenea tipuri deînregistrări la început au fost folosite cu scop de cercetareștiințifică (13).În anii ’80 MNI a fost introdus în operațiile tumorilorbazei craniene [14,15], în tumorile localizateîn sinusul cavernos și în tumorile nervului trigemen,porțiunea motorie, având ca scop monitorizarea nervilorcranieni motori (inclusiv perechile III, IV și VI).Mai târziu, MNI a funcţiei urechii și a nervuluiacustic a fost la fel utilizat de către neurochirurgi, răspândindu-seși în alte specialităţi chirurgicale (chirurgiaotoneurologică, chirurgia plastică), având oimportanță majoră în păstrarea funcţiei nervilor periferici.Utilizarea pe larg a MNI în cadrul altor tipuri despitale s-a început în anii ’90, atunci când a fost stabilitprocesul de certificare de către Comitetul Americande Monitoring Neurofiziologic (CAMN), carecertifică Diplomaţi ai Comitetului American de MonitoringNeurofiziologic (DCAMN). Certificatul înMNI este confirmat de Departamentul American deÎnregistrare a Tehnologiilor Potențialelor Evocate șiEncefalografice.Metodele de monitorizare a sistemelor motoriispinale au progresat în următorii ani ’90, concomitentcu dezvoltarea tehnicii de utilizare a impulsurilormagnetice și electrice [18] în stimularea cortexuluimotor și a măduvei spinării [19]. În paralel, mai apăreaumetode, care includeau administrarea adecvatăa anesteziei pentru activarea sistemului motor, prinstimularea directă a cortexului motor [20, 21].MNI este o metodă mai ieftină și eficientă în depistareași reducerea riscului deficitelor neurologicepostoperatorii, în special în operațiile în care este manipulatţesutul cerebral. Această metodă prevede monitorizareaîn timp real a funcţiei neuronale, ea fiindconsiderată superioară altor metode imagistice, careoferă informaţii referitor la structura țesuturilor nervoase,nefiind practicabile în sălile de operații.

Ştiinţe MedicaleMonitoringul neurofiziologic intraoperatoriuare tangență cu jurământul lui Hipocrate – să nu facirău. Chiar dacă este imposibil de a înlătura cauza, estede dorit să nu traumatizăm pacientul, să nu-i creămsuferință.Avantajul major al MNI constă în reducerea risculuideficitelor neurologice postoperatorii, prezentândo mare valoare pentru chirurg și oferindu-i informaţiidespre manipulaţiile intraoperatorii. Înregistrărileintraoperatorii ale potenţialelor neuroelectriceîi oferă posibilitate chirurgului să identifice structurileneurale specifice, determinând chiar și localizareablocajului neural.Astăzi asistăm la începutul unei ere de tratamental durerii severe și al unor tulburări motorii, care nuîntotdeauna cedează acțiunii tratamentului medicamentos,comparativ cu utilizarea unor proceduri complexecum ar fi Stimularea Cerebrală Profundă (SCP),și a altor forme de intervenţii funcţionale. Avantajulacestor proceduri în cazul SCP constă în selectarealeziunilor produse, tratamentul fiind direcţionat sprestructurile implicate în producerea simptomelor. Dezavantajullor constă în apariția posibilă a unor efectesecundare (complicaţii) cu limitarea procentajuluiefect – beneficiu.Neurofiziologia în sala de operaţie este o oportunitatede a studia funcţiile sistemului nervos afectat.De facto, neurofiziologia la început a fost utilizată decătre cercetători în sălile de operaţii, mai târziu a fostimplementată în MNI. Pentru neurofiziologi sala deoperaţie oferă posibilităţi de a cerceta fiziologia creierului,ceea ce în alte condiţii este imposibil. Înregistrărileelectrofiziologice în timpul operaţiei asigură studiereapatofiziologiei țesutului cerebral afectat, deoareceea face posibilă înregistrarea directă a activităţiielectrice pe sistemul nervos afectat.Există două tipuri de cercetări științifice, care pot fiefectuate în sala de operaţie. Prima are ca scop obţinereanoilor cunoștințe, și nu vreun beneficiul direct pentrupacienți. Cercetarea aplicată are drept scop facilitareaameliorării imediate a tratamentului, incluzândreducerea deficiturilor postoperatorii. Aceasta înseamnăcă, de fapt, ambele tipuri de cercetări pot fi beneficepaciențiolor, și în realizările terapeutice, și în reducereariscului deficitelor neurologice permanente.Avantajele cercetării efectuate în sala de operațieasupra oamenilor sunt, evidente, deoarece omul spredeosebire de animalele experimentate, poate comunicacu medicul, poate exprima ce simte.Unul dintre primii neurochirurgi, care a studiatvaloarea cercetărilor electrofiziologice în sala deoperație a fost Wilder Penfield (1891-1976), care afondat în anul 1934 Institutul Neurologic din Montreal.W. Penfield a fost un savant cu un vast backgroundîn neurofiziologie, fiind inspirat de Sherrington217în perioada studiilor la Oxford. El susținea că “chirurgiacreierului este o profesie teribilă. Dacă nu simtcă va deveni diferită în timpul vieţii mele, trebuie să ourăsc” (1921). Penfield poate fi considerat fondatorulstudiilor neurofiziologice intraoperatorii, care a făcutmulte cercetări în diferite domenii ale neurofiziologiei.Lucrarea sa se referă la sistemul somatosenzorial[22,23]. În anii ’50 el a folosit stimularea electrică pentruidentificarea focarelor epileptice, și datorită acestoroperaţii au fost efectuate multe studii despre lobultemporal, în special cu privire la memorie.Alţi neurochirurgi, cum ar fi George A. Ojemann,au contribuit mult la înţelegerea patologiei lobuluitemporal, studiind centrii memoriei și vorbirii,folosind curenţii electrici pentru a inactiva regiunispecifice ale creierului la pacienţii conștienţi (fără anestezie)și capabili să răspundă și să efectueze sarcinilememoriei. Ojemann, în colaborare cu Otto Creutzfeldtdin Germania, a inventat metode de înregistrare cumicroelectrozii cerebrali la pacienţii conștienţi.Neurologul Gaston Celesia a explicat informațiilereferitoare la organizarea cortexului cerebral uman,obţinute prin înregistrările răspunsurilor evocate directde pe suprafaţa cortexului auditiv uman [24, 25].Celesia a ilustrat cortexul uman și a studiat potenţialeleevocate somatosenzoriale din talamus și cortexulprimar somatosenzorial [26]. Alți cercetători au descrisalte structuri, cum sunt nucleii coloanei dorsale,nucleul cohlear și coliculul inferior la pacienţii ce ausuportat intervenții neurochirurgicale [27-30]. Metodelefolosite pentru înregistrarea de pe suprafaţa nucleuluicohlear, prin inserarea unui electrod în recesullateral al ventricolului IV [28, 31], a devenit o metodăeficientă de monitorizare a integrităţii nervului auditivîn operaţiile de Schwanom vestibular, în care a fostîncercată păstrarea auzului [32], la fel și în operaţiilede decompresie microvasculară pentru nevralgia trigeminală,spasmul hemifacial și vertigopozițional.Studiile generatorilor neurali ai ABR au beneficiatde înregistrări ale structurilor, care devin expuse înperioada operaţiilor neurochirurgicale. Înregistrărilenervului auditiv au fost publicate prima dată în 1981de către două grupuri – unul din Japonia (neurochirurgulIsao Hashimoto) [33] și al doilea din SUA [13],care au demonstrat că nervul auditiv este generatorula două deflecţiuni pozitive ale vertexului în răspunsulauditiv al brainstemului, în timp ce nervul auditiv laanimalele mici, cum ar fi maimuţa rezus, este generatoruldoar a unui răspuns major [34-36].Neurochirurgul Fred Lenz a studiat răspunsurilede la celulele nervoase din talamus la persoane în starede cunoștință, utilizând microelectroade și schițecu talamus cu referire la implicarea stimulării dureroase,la fel și ca răspuns al stimulării dureroase și somatosenzoriale[37, 39].

218Studiile electofiziologice la pacienții cu operațiiMVD pentru HFS susţin ipoteza că localizarea anatomicăa anomaliilor fiziologice care cauzează simptomeleHFS este centralizată în contactul vascular cunervul facial [40], incluzând mecanismele similarefenomenului de excitare (descris în pp. 41 și 42), careprimar nu este cauzat de transmiterea efaptică la localizareacontactului vascular, care a cauzat simptomele,ca altă ipoteză. Rezultatele includ semnele specificerăspunsului anormal al mușchiului sau ale răspunsuluirăspândit lateral, fiind împins de către nervul facial[43]. Această metodă este larg utilizată în asemeneaoperații, considerându-se un ghid pentru neurochirurgiîn ceea ce privește depistarea vaselor, care suntefectiv decompensate nervului facial. Rata succesuluioperației, a crescut datorită duratei ei mici, reducândriscul preoperator. Ea este considerată un exempluîn știința de bază, care rezultă din metodele practice,care sporesc eficacitatea operației, și în cazul evităriinecesității reoperării, care era nepracticată înainteaapariției aceste metode. Aceste exemple ne demonstreazăclar că nu există extremități determinate întrecercetările de bază și cele aplicate. Prin metoda utilizatăîn studiile generatorilor neurali ABR se urmăreștescopul de a monitoriza nervul auditiv. Cercetărilereferitoare la centrele de vorbire și de limbă din creierau o importanţă majoră pentru operațiile de epilepsie.Cercetările spasmului hemifacial asigură rezultate favorabileîn operațiile de MVD. Totuși, este dificil de autiliza metodele științifice exacte în evaluarea beneficiilorMNI. Considerăm că ele sunt bazate pe mulțiani de experiență, unde abilitățile chirurgului, împreunăcu o utilizare reușită a electrofiziologiei operatorii,pot aduce beneficii pacientului operat și altorpacienți, ce se vor bucura de procesul tratamentuluicare include o colaborare eficientă și fructuoasă întrechirurgi și neurologi.Concluzii1. Monitoringul neurofiziologic intraoperatoriuface posibilă aprecierea funcţiei părţilor specifice alesistemului nervos în mod continuu pe parcursul operaţiei.2. Neurofiziologia în sălile de operaţii este ooportunitate în cercetarea și studierea funcţiilor normaleale sistemului nervos central, precum și a sistemuluinervos afectat.3. Această metodă face posibilă identificarea intraoperatoriea zonelor afectate, astfel încât chirurgulsă adopte tactica de tratament chirurgical prin carepoate evita deficitul neurologic postoperatoriu.4. Monitorizarea funcțiilor vitale ale pacientuluiîn sala de operaţie se face de mulţi ani, pe când monitorizareaintraoperatorie a funcţiei sistemului nervoseste o inovaţie.Buletinul AŞMBibliografie1. Barker A., Jalinous R., Freeston I. Non-invasivemagnetic stimulation of the human motor cortex. Lancet,1985; 1:1106-1107.2. Brown R., Nash C. Current status of spinal cordmonitoring. Spine, 1979; 4:466-478.3. Celesia G., Broughton R., Rasmussen T., Branch C.Auditory evoked responses from the exposed human cortex.Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1968; 24: 458-466.4. Celesia G., Puletti F. Auditory cortical areas ofman. Neurology, 1969; 19: 211-220.5. Celesia G. Somatosensory evoked potentials recordeddirectly from human thalamus and Sm I cortical area.Arch. Neurol., 1979; 36: 399-405.6. Deletis V. Intraoperative monitoring of the functionalintegrity of the motor pathways. Devinsky O., BericA., Dogali M., eds. Advances in Neurology: Electricaland Magnetic Stimulation of the Brain. New York: Raven;1993:201-214.7. Friedman W., Kaplan B., Gravenstein D., RhotonAl. Intraoperative brain-stem auditory evoked potentials duringposterior fossa microvascular decompression. J. Neurosurg.,1985; 62: 552-557.8. Goddard G. Amygdaloid stimulation and learningin the rat. J. Comp. Physiol. Psychol., 1964; 58: 23-30.9. Grundy B. Intraoperative monitoring of sensoryevoked potentials. Anesthesiology, 1983; 58:72-87.10. Greenspan J., Lee R., Lenz F. Pain sensitivity alterationsas a function of lesion localization in the parasylviancortex. Pain, 1999; 81: 273-282.11. Hashimoto I. Auditory evoked potentials from thehumans midbrain: slow brain stem responses. Electroenceph.Clin. Neurophysiol., 1982; 53: 652-657.12. Hashimoto I., Ishiyama Y., Yoshimoto T., NemotoS. Brainstem auditory evoked potentials recorded directlyfrom human brain stem and thalamus. Brain, 1981; 104:841-859.13. Hilger J. Facial nerve stimulator. Trans. Am. Acad.Ophth. Otolaryngol., 1964; 68: 74-76.14. Kuroki A., Møller A. Microsurgical anatomy aroundthe foramen of Luschka with reference to intraoperativerecording of auditory evoked potentials from the cochlear nuclei.J. Neurosurg., 1995; 82: 933-939.15. Kurze T. Microtechniques in neurological surgery.Clin. Neurosurg., 1964; 11:128-137.16. Lenz F., Dougherty P. Pain processing in the ventrocaudalnucleus of the human thalamus. Bromm B., DesmedtJ., eds. Pain and the Brain, New York: Raven; 1995:175-185.17. Lenz F., Lee J., Garonzik I., Rowland L., DoughertyP., Hua S. Plasticity of pain-related neuronal activity in thehuman thalamus. Prog. Brain Res., 2000; 129: 253-273.18. Linden R., Talor C., Benedict C., Mraz C., BellI. Electro-physiological monitoring during acoustic neuromaand other posterior fossa surgery. J. Sci. Neurol., 1988;15:73-81.19. Malis Li. Intra-operative monitoring is not essential.Clin. Neurosurg., 1995; 42: 203-213.20. Marsden C., Merton P., Morton H. Direct electri-

Ştiinţe Medicalecal stimulation of corticospinal pathways trough the intactscalp in human subjects. Adv. Neurol., 1983; 39: 387-391.21. Martin W., Pratt H., Schwegler J. The origin of thehuman auditory brainstem response wave II. Electroenceph.Clin. Neurophysiol., 1995; 357-370.22. Møller A. Electrophysiological monitoring ofcranial nerves in operations in the skull base. Sekhar L.N.,Schramm V.L., jr.eds. Tumors of the Cranial Base: Diagnosisand Treatment. Mt. Kisko, NY: Futura; 1987:123-132.23. Møller A., Burgess J. Neural generators of thebrain stem auditory evoked potentials (BAEPs) in the rhesusmonkey. Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1986; 65:361-372.24. Møller A., Jannetta P. Monitoring auditory functionsduring cranial nerve microvascular decompression operationsby direct recording from the eighth nerve. J. Neurosurg.,1983; 59:493-499.25. Møller A., Jannetta P. Compound action potentialsrecorded intracranially from the auditory nerve in man. Exp.Neurol., 1981; 74:862-874.26. Møller A., Jannetta P., Jho H. Recordings fromhuman dorsal column nuclei using stimulation of the lowerlimb. Neurosurgery, 1990; 26:291-299.27. Møller A., Jannetta P. Auditory evoked potentialsrecorded from the cochlear nucleus and its vicinity in man. J.Neurosurg., 1983; 59: 1013-1018.28. Møller A., Jannetta P. Evoked potentials from theinferior colliculus in man. Electroenceph. Clin. Neurophysiol.,1982; 53: 612-620.29. Møller A., Jho H., Jannetta P. Preservation of hearingin operations on acoustic tumors: An alternative to recordingBAEP. Neurosurgery, 1994; 34: 688-693.30. Møller A., Jannetta P. On the origin of synkinesisin hemifacial spasm: results of intracranial recordings. J. Neurosurg.,1984; 61: 569-576.31. Møller A., Jannetta P. Microvascular decompressionin hemifacial spasm: intraoperative electrophysiologicalobservations. Neurosurgery, 1985; 16: 612-618.32. Penfield W., Boldrey E. Somatic motor and sensoryrepresentation in the cerebral cortex of man as studied byelectrical stimulation. Brain, 1937; 60: 389-443.33. Penfield W., Rasmussen T. The Cerebral Cortexof Man: A Clinical Study of Localization of Function. NewYork: Macmillan; 1950.34. Raudzens R. Intraoperative monitoring of evokedpotentials. Ann. NY Acad. Sci., 1982; 388:308-326.35. Sekhar L., Bjjani G., Nora P., Vera P. Neurophysiologicalmonitoring during cranial base sugery: is it necessary?Clin. Neurosurg., 1995; 42:180-202.36. Sekhar L., Møller A. Operative management oftumors involving the cavernous sinus. J. Neurosurg., 1986;64:879-889.37. Silverstein H., Norrell H., Hyman S. Simultaneoususe of CO 2laser with continuous monitoring of eighth cranialnerve action potential during acoustic neuroma surgery.Otolaryngol. Head Neck Surg., 1984; 92:80-84.38. Sloan T., Heyer E. Anesthesia for intraoperativeneurophysiologic monitoring of the spinal cord. J. Clin. Neurophysiol.,2002; 19:430-443.21939. Sloan T. Anesthesia and motor evoked potentialmonitoring. Deletis V., Shils J., eds. Neurophysiology in Neurosurgery.Amsterdam: Elsevier Science; 2002.40. Spire J., Dohrmann G., Prieto P. Correlation ofBrainstem Evoked Responses with Direct Acoustic Nerve Potentials.New York: Raven; 1982.41. Wada J. Kindling 2. New York: Raven; 1981.42. Yingling C., Gardi J. Intraoperative monitoring offacial and cochlear nerves during acoustic neuroma surgery.Otolaryngol. Clin. North Am., 1992; 25: 413-448.RezumatChirurgia cerebrală și medulară este o metodă de risc întratarea maladiilor neurochirurgicale, care intraoperator potcauza leziuni atât structurilor cerebrale, cât și celor medulare.La moment nu există un tratament conservator propriuzispentru tumorile cerebrale și medulare. Singurul tratamentrațional astăzi este considerat cel chirurgical. Metodeleimagistice detectează schimbările din structurile țesutuluicerebral și celui medular, în timp ce metodele electrofiziologiceapreciază schimbările funcționale ale țesutului cerebral,oferind avantajul monitorizării intraoperatorii. Monitoringulneurofiziologic intraoperatoriu este introdus cu scopulde a reduce riscul deficitului neurologic postoperatoriu.Metoda de monitorizare intraoperatorie propusă esteactuală și necesită studiere detaliată, cu implementarea îninstituţiile medicale.SummaryThe cerebral and medular surgery represents the riskmethod in the neurosurgical disease treatment that can causeintraoperative lesion in the cerebral and medular structure.In the cerebral and medular tumours a proper conservativetreatment there is not exist. The surgical treatmentit is considered proper one. Imaging methods the changesin the cerebral and medular tissue structures have beendetected, but physiological ones the functional changes ofthe cerebral tissue. The second one gives the intraoperativemonitoring advantage. The intraoperative neurophysiologicalmonitoring purpose consists of the postoperative neurologicdeficit risk decrease.The purposed intraoperative monitoring is actual in ourdays and it requires a deep study with medical practice using.РезюмеХирургия головного и спинного мозга являетсясложным процессом в лечении нейрохирургическойпатологии, при котором могут быть повреждены головнойили спинной мозг во время операции.В настоящее время единственным способом леченияопухоли головного и спинного мозга является хирургическийметод. Существующие методы обследования показываетнарушения в структуре головного и спинногомозга, а электрофизиологические методы – функциональныенарушения. Bнутриоперационный мониторингпозволяет во время операции судить о функциональныхизменениях мозговых структур и предотвратить постоперационныеневрологические нарушения.Данный метод лечения актуален и, вместе с тем,он нуждается в детальном изучении и внедрении в медицинскуюпрактику.

220MALFORMAŢII CEREBRALEARTERIOVENOASE.OPŢIUNI DE DIAGNOSTICȘI TRATAMENT_______________________________________Vladimir Parpauţ, dr. în med.,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieBuletinul AŞMIntroducere. Malformaţiile arteriovenoase(MAV) reprezintă, după anevrisme, cea de a douacauză a hemoragiei subarahnoidiene (HSA), iar lacopii se situează chiar pe primul loc. Prezenţa lor semanifestă cel mai frecvent prin crize, dar și prin hemoragiiintraparenchimatoase, adeseori masive, carepot duce la deces. O altă consecinșă fiziopatologicăa lor este sindromul „de furt”, caracterizat clinic prindeficite motorii sau uneori prin insuficienţă cardiacăsecundară unei întoarceri venoase în exces, maifrecvent întâlnită la copii. Unii autori repartizeazăMAV în patru grupe de afecţiuni: MAV, cavernoame,malformaţii venoase și telangiectazii. Rigamontiși colaboratorii [2] consideră cavernomul și telangiectaziiledrept expresii extreme ale unuia și aceluiașigrup de malformaţii. La aceste malformaţii trebuieadăugate fistulele arteriovenoase ce apar, de obicei,spontan sau posttraumatic. MAV apar, de obicei, cuun „nidus” hrănit de un număr variabil de artere șidrenat de o serie de vene hipertrofiate. În interiorulnidusului se găsesc, de regulă, structuri cavernoase,care nu pot fi clasificate nici ca vene, nici ca artere.În parenchimul înconjurător se pot observa focarehemoragice cu macrofage și dispariţii ale neuronilor,dar și arii ischemiate [3]. Sursele arteriale cele maifrecvente se găsesc la nivelul arterelor cerebrale medii,urmate de arterele cerebrale anterioare și apoi decele posterioare.Simptomatologia este determinată de prezenţacrizelor și a hemoragiilor. Manifestările clinice alemalformaţiilor arteriovenoase cerebrale fac partedintr-un sistem universal de lezare în focar și la distanţăa parenchimului cerebral, având la bază mecanismelecirculatoare compensatorii ale encefalului îngeneral și tipul individual de vascularizare în fiecarecaz concret.În ultimul timp, în neurochirurgie au fost obţinutenoi succese în diagnosticul, managementul și tratamentulmalformaţiilor arteriovenoase intracerebrale.Tehnologiile și opţiunile imagistice asigură stabilireaunui diagnostic topografic exact și timpuriu al acesteigrupe de maladii [4].Dinamica circulaţiei cerebrale în malformaţiilearteriovenoase este bine cunoscută [5, 19], dar, cutoate acestea, datele referitoare la modificările intraoperatoriiposibile ale fluxului sangvin sunt foartesărace și nu reflectă multitudinea de reacţii compensatoriisau patologice posibile. Principiul de bază întratamentul chirurgical al MAV este excluderea eidin circuitul cerebral, pentru a preîntâmpina o rupereși hemoragii intracraniene, de asemenea și pentrunormalizarea circulaţiei cerebrale [15,19]. Tehnicilede operaţii în caz de MAV sunt diverse și complicate,de aceea pentru excizia totală sunt necesare indicaţiistricte, bazate pe pericolul manifestărilor clinice aleafecţiunii, cu permisiune anatomică și posibilitatefiziologică a intervenţiei chirurgicale. Nu pot fi indicaţiipentru înlăturarea subtotală sau parţială a MAV.Se recurge la aceasta atunci când în timpul operaţieiradicale apar complicaţii intraoperatorii vitale. Dacăintervenţia radicală este contraindicată, atunci poatefi utilizată metoda de embolizare a vaselor aferenteale MAV.În același timp, există încă foarte multe aspectecontroversate, discutabile în aprecierea imaginilorcomputer-tomografice [3], de rezonanţă magneticănucleară [2] și angiografice [6] ale malformaţiilor arteriovenoase.Studiile clinico-imagistice efectuate deDay J.D.., Fukushima T. au demonstrat necesitatea elaborăriiunei tactici unice în ceea ce privește indicaţiileși modul tratamentului chirurgical al malformaţiilorarteriovenoase intracerebrale, fapt care ar asigura embolizareacompletă și ar reduce la minimum complicaţiileintaoperatorii și riscul unei eventuale resângerări.Disputele vizează nu numai alegerea unei metodede tratament neurochirurgical adecvat [2,13,14], darși indicaţiile și contraindicaţiile pentru embolizareaendovasculară a malformaţiilor cerebrale arteriovenoase[8,18].Complicaţiile embolizării endovasculare a malformaţiilorcerebrale arteriovenoase sunt condiţionatede posibilitatea de redirecţionare a balonașelorde embolizare în sistemele arterial și venos ale encefalului.La acest compartiment sunt discutate materialulde embolizare [9, 20], dimensiunile [16,18]și modul de introducere a lui [8, 18]. La momentulactual, posibilităţile de ghidare a embolului lansatendovascular depind, pe de o parte, de utilajul folosit[8,19] și de experienţa neurochirurgului, pe dealtă parte.Analiza rezultatelor tratamentului prin embolizareendovasculară al malformaţiilor cerebrale arteriovenoaseefectuată de Deruty R. și coautorii, în 1996,pe o serie de 67 intervenţii neurochirurgicale, a condusla concluzia că metodele de diagnostic, tratamentși supraveghere necesită o perfecţionare continuă, deosebitde preţioase fiind comunicările despre rezultatelede lungă durată.Se discută și efectul economic al operaţiilor deembolizare comparativ cu cele de excizie chirurgicală

Ştiinţe Medicale221a malformaţiilor cerebrale arteriovenoase. Astfel, JordanJ.E. și coautorii, în 1992, susţin că un caz de tratamentprin embolizare endovasculară este în medie cu9% mai ieftin decât tratamentul aplicat prin metodade excizie chirurgicală directă.Astfel, cercetările realizate până în prezent au formattemelia solidă a cunoștinţelor despre malformaţiilecerebrale arteriovenoase [1, 3], dar au rămas încăneelucidate un șir de probleme ce ţin de modalităţilede diagnostic clinic timpuriu, mecanismele patogene,manifestările imagistice și metodele de tratament neurochirurgical[5, 11, 17]. În ultimul timp indicaţiilepentru excizia radicală a MAV au devenit mai vaste.Dacă la etapa iniţială se operau numai cele mai superficialeMAV și preponderent ale emisferei dreptea creierului, la etapa actuală indicaţiile pentru neurochirurgiaradicală s-au extins până la zonele funcţionalimportante și greu accesibile ale creierului. Embolizărileservesc deseori ca timp pregătitor pentru oexereză ulterioară.Scopul și obiectivele lucrării: studierea particularităţilorspecifice clinico-imagistice de instalare,evoluţie și tratament al MAV prin metoda deschisă șiembolizare endovasculară.Material și metode de cercetare. Studiul a fostefectuat pe un eșantion de 20 de pacienţi cu malformaţiiarteriovenoase durale cerebrale, operaţiendovascular. În calitate de grup de control au fostselectaţi 6 bolnavi cu malformaţii arteriovenoasetrataţi prin abord deschis (clipare). Din numărultotal al pacienţilor 8 au fost femei și 12 – bărbaţi.Bolnavii au fost spitalizaţi, examinaţi și trataţi înactualul Institut de Neurologie și Neurochirurgie înanii 1988-2008.Diagnosticul de malformaţie arteriovenoasă duralăcerebrală a fost stabilit, conform standarduluiclinic și de investigaţii complementare în următoareaordine: 1) examenul clinic, inclusiv examenul funduluide ochi; 2) ultrasonografia Doppler transcranianăa vaselor magistrale cervicocerebrale; 3) cercetărileneuroimagistice fără vizualizare specială a patuluivascular cerebral (tomografia computerizată cerebrală,rezonanţa magnetică nucleară cerebrală); 4) angiografiacerebrală.Angiografia cerebrală este cea mai informativămetodă de diagnosticare a malformaţiilor arteriovenoasecerebrale. Metoda a fost utilizată de noi întoate cazurile pentru vizualizarea arborelui vascular.Instrumentarul necesar pentru puncţia și cateterizareavaselor magistrale ale capului și gâtului (figura1) a inclus setul standard de ace Seldinger, precum șiace cu destinaţie specială de calibru variat, sonde radiocontrastși ghizi cu diametrul de la 0,5 mm pânăla 1,5 mm. Diametrul intern al acelor corespundeacu dimensiunile baloanelor folosite pentru embolizare,diametrul extern variind între 0,5 și 1,5 mm.Angiografia a fost efectuată prin puncţia arterei carotidecomune la gât și a arterei femurale, de obiceia celei drepte.Pentru operaţiile endovasculare am utilizat douămetode de embolizare:1. Ocluzia vaselor aferente cu sonda cu balon(metoda principală, după Serbinenko).2. Ocluzia cu sfere (emboluri) de polistiren (metodaopţională).Pentru profilaxia complicaţiilor intra- și postoperatoriiam utilizat proba Matas la toţi pacienţii studiuluinostru, ce constă în comprimarea timp de 10 minutea arterei carotide comune la gât. Pentru un gradmai mare de siguranţă, am modificat testul respectiv,mărind timpul de comprimare a arterei carotide comune.El a ajuns la câte 60 de minute de trei ori în 24ore, în total 180 de minute. Rezultate bune și foartebune au fost observate la 12 bolnavi cu malformaţiiarteriovenoase. Complicaţii și decese au survenit la 2pacienţi cu malformaţii arteriovenoase, care n-au îndeplinitacest test.Instrumentarul necesar pentru puncţia și cateterizareavaselor magistrale a inclus setul de ace de tipulSeldinger și un ac special pentru operaţiile endovasculare.Acul pentru efectuarea operaţiilor endovasculare(figura 1) avea un mandren cu capătul bont, pentruintroducerea atraumatică a acului în lumenul vasului.Capătul distal al acului nu era ascuţit, pentru a evitapericolul de traumatizare a sondei sau a balonului laextragerea lui din vasul cerebral.La 19 dintre cei 20 de pacienţi operaţi am utilizatmetoda de embolizare Serbinenko și într-uncaz am folosit emboluri din polistiren prelucratecu praf de tantal pentru vizualizare radiologică intraoperatorie.Sonda cu balon am utilizat-o dupăconstrucţia profesorului Zubkov Iu., care permiteaca balonul să fie manevrat și detașat spre sediulmalformaţiei arteriovenoase. Desprindereasondei de la balon se efectua prin tragere fără efortde sondă, după mărirea balonului în volum, cândocluza vasul sangvin aferent al malformaţiei arteriovenoase.Fig. 1. Acul și sondele cu balon pentru operaţii endovasculare:a – adapter; b – sonda cu balon; c – ac pentrupuncţia arterei; d – mandren cu capăt bont; e – găurile deieșire a acului; f – pensă.

222Rezultate și discuţii. Acţiunea neurochirurgicalădin studiul nostru a avut tendinţa de a demonstra,a pune în practică și a dezvolta tehnici și procedeecare să conducă la diminuarea cât mai accentuatăa traumatismului operator cerebral la bolnaviicu malformaţii arteriovenoase. Una dintre modalităţileprin care această tendinţă și-a găsit concretizareaa fost punerea la punct a tehnicilor operatoriiminiinvazive endovasculare și video-endoscopice,ce desfășoară actul chirurgical. Tehnicile chirurgicalerespective au fost deja implementate în activitateaClinicii de neurochirurgie a INN. Termenulde la spitalizare și până la intervenţia endovascularăa fost determinat de starea pacientului, de graduldeficitului neurologic și de eficienţa circulaţiei colateralerealizate prin proba Matas.Toţi pacienţii cu MAV au fost operaţi în modstandard, în conformitate cu tehnica descrisă,dar practic în fiecare caz au existat particularităţispeciale dependente de localizarea procesului patologic,gradul de expresie al malformaţiei dupăscala Spetzler-Martin, evenimentele și obstacolelede ordin tehnic, care interveneau pe parcursul actuluichirurgical. Repartiţia pacienţilor operaţi cuMAV după partea afectată și sex este reflectată întabelul ce urmează.Buletinul AŞMSe evidenţiază balonașul umplut cu substanţa decontrast, care ocluzează vasul aferent al MAV fronto-emporo-parietalestângi. Angioscopia efectuatăîn timpul operaţiei endovasculare a contrastat arteracarotidă internă stângă. Angiografia efectuată peste 6luni a demonstrat absenţa malformaţiei la pacient înambele incidenţe (figura. 3).O importanţă deosebită în aprecierea rezultatuluiintervenţiei endovasculare propriu-zise (ca act tehnologic)a avut-o gradul de ocluzie a procesului patologic,determinat imediat angiografic-angioscopic dupăfinalizarea actului chirurgical. Astfel, ocluzia completăa fost constatată la 12 bolnavi cu malformaţii arteriovenoase,ocluzia dorită nu a fost obţinută la 2 bolnavicu MAV. În așa mod, putem susţine că modalitatea detratament endovascular prin ocluzie cu balon este ceamai simplă și sigură, având posibilitatea verificării șirezolvării complete a problemei în câteva etape, fărăconsecinţe grave pentru pacient.SexParte afectatăDreaptă StângăTotalFemei 5 3 8Bărbaţi 6 6 12Total 11 9 20Incidenţă frontalăIncidenţă din profilFig. 2. Angiografia preoperatorie.Fig. 3. Angiografie postoperatorie imediată.

Ştiinţe MedicaleAmeliorarea evidentă a stării bolnavilor și reducereasimptomatologiei neurologice au survenitîn perioada postoperatorie timpurie (7-14 zile) la12 bolnavi, în termene de la 30 zile până la 4 luni– la 8 bolnavi. Una dintre laturile importante alestudiului nostru a fost supravegherea stării pacienţiloroperaţi pe parcursul a 10-18 ani. Ţinem sămenţionăm că doar 9 pacienţi au fost apreciaţi cugrupă de invaliditate, restul și-au reluat activitateaprecedentă. Dificile au fost cazurile, în care a avutloc o rupere a vaselor malformaţiei cu formare dehematom etajat, intracerebral și subdural. Stareapacienţilor fiind gravă, s-a recurs la intervenţieneurochirurgicală din considerente vitale în bazatomografiei computerizate și/sau tabloului clinic,când starea gravă nu permitea transportarea pacienţilordin spitalele din teritoriu în instituţiile specializate.Incidenţă frontală Incidenţă din profilFig. 4. Angiografia preoperatorie.În cazurile acumulate de noi am avut și unul deosebitprin faptul că a fost depistată o patologie vascularărar întâlnită, cu vascularizare din artera carotidăexternă și drenare în sinusul sigmoid.223Incidenţă frontalăIncidenţă din profilFig. 6. Angiografia postoperatorie.(săgeţile indică balonașele cu care a fost ocluzatămalformaţia dată).Mărimea baloanelor este diferită și indică diametrulvaselor ce au fost ocluzate.În baza studiului cazului pacientului dat, putemconcluziona că malformaţiile arteriovenoasedurale pot fi ocluzate fără pregătire preoperatorie,cu antrenarea colateralelor numai în cazurile încare suntem siguri că malformaţia dată nu are vascularizareade bază din artera carotidă internă.19 pacienţi au fost operaţi prin balonizare cu balonaședin latex și numai un singur bolnav cu malformaţiearteriovenoasă profundă (gradul V după Spetzler-Martin)a fost operat endovascular cu emboluride polistiren prelucraţi cu praf de tantal, pentru a-ivizualiza radiologic în timpul intervenţiei. Cu părerede rău, anume acest caz s-a soldat cu deces. Prezentămîn continuare cazul.Angiografia efectuată (figura 7) a evidenţiato malformaţie arteriovenoasă, alimentarea ei debază fiind din ramurile arterei carotide internestângi, situate mai profund, formând un conglomeratarteriovenos, fară a evidenţia artera ce stă labaza malformaţiei.Incidenţă frontalăIncidenţă din profilFig. 5. Angiografia preoperatorie.După puncţia arterei carotide comune pe dreapta,sonda cu balon am introdus-o prin ac în arteraoccipitală mult dilatată. Angiografia efectuată puţincontrastează malformaţia dată în faza arterială tardivăprin ramurile durei mater a porţiunii cavernoase aarterei carotide interne.Incidenţă de faţăIncidenţă din profilFig. 7. Angiografie preoperatorie.Operaţia de embolizare a malformaţiei dateam efectuat-o cu emboluri de polisterol. Pe ac amintrodus un transductor și apoi pe el în arteră aminstalat o sondă, prin care a fost posibil de a intro-

224duce emboli de polistiren în circuitul sanguin cugetul soluţiei de NaCl de 0,9%.Fig. 8. Angiografie postoperatorie.Săgeţile indică embolurile de polisterol amplasatela începutul malformaţiei. Arterele cerebrale anterioarăși medie sunt blocate.În timpul intervenţiei endovasculare, am introdus22 de emboluri de polistiren. Pe tot parcursul operaţieiam efectuat angioscopie. La moment pacientula avut dereglări de vorbire și motilitate în membreledrepte. Procedura a fost finisată, sonda extrasă dinarteră, la gât a fost aplicat pansament compresiv pentruhemostază. Pacientul a fost transferat în secţia deterapie intensivă, starea era cu tendinţă spre agravare,apoi comă și deces provocat de dereglările ischemiceapărute postintervenţional.În concluzie, tehnologia respectivă este mult maidificilă, deoarece embolurile nu pot fi dirijate în timpulintervenţiei, ceea ce a condus la complicaţii fatale,în pofida pregătirii preoperatorii meticuloase a pacientului.În așa mod, a fost observată o corelaţie directăa duratei rezistenţei la comprimarea arterei carotidecomune în perioada preoperatorie și indicii de calitateintra- și postoperatorii.Concluzii1. Studiul de lungă durată a 20 de cazuri clinice arelevat că malformaţiile arteriovenoase constituie ungrup de afecţiuni benigne ale encefalului, al căror diagnosticclinic trebuie formulat de timpuriu și se bazează,în special, pe cefalee, sindrom comiţial.2. Tehnica angiografică este cea mai eficientă metodăimagistică în detectarea dinamicii aportului arterialsupleant și a căilor de drenare a malformaţiilorarteriovenoase.3. Factorii determinanţi pentru indicaţii saucontraindicaţii în malformaţiile arterio- venoase cerebralesunt: 1) vârsta, starea generală a pacientului;2) evoluţia clinică a maladiei și prognosticul ei; 3) dimensiunileMAV; 4) localizarea procesului patologic;5) alimentarea și drenarea MAV; 6) starea circulaţieisangvine cerebrale și a mecanismelor de compensarea ei.4. După o antrenare adecvată și competentă acirculaţiei de supleanţă prin utilizarea probei Matas,este posibilă o deconectare unilaterală a artereicarotide interne stângi sau drepte, fără un risc deBuletinul AŞMdezvoltare a accidentului vascular cerebral, metodăpreoperatorie care poate fi folosită și pentru alte patologiicerebrale.5. Embolizarea endovasculară a malformaţiilorarteriovenoase determină excluderea totală a lor dincircuitul sangvin cerebral, cu menţinerea intactă aparenchimului cerebral și cu asigurarea unei calităţiridicate a vieţii.Bibliografie1. Constantinovici A .,Ciurea A . Ghid practic de neurochirurgie.București, Editura Medicală. 1998; 375-383;386-387.2. Rigamonti D., Johnson P., Spetzler R.F. Cavernousmalformations and capillary teleagiectasia. A spectrum withina single pathological entity, Neurosurg., 1991; 28:60-64.3.Fink G. R. Effects of cerebral angiomas on perifocaland remote tissue. A Multivariante positron tomography study,Stroke, 1992; 23: 1099-1105.4. Aiba T., Tanaka R., Koike T., Kameyama S., TakedaN., Komata T., Natural history of intracranial cavernousmalformations. J. Neurosurg., 1995; 83:56-59.5.Yasargil M.G. AVM of the brain, history, embriology,pathological considerations, hemodynamics, diagnosticstudies, microsurgical anatomy. Stuttgart: George ThiemeVerlag, 1987.6. Golden J. B., Kramer R.A. The angiographically occultcerebro-vascular malformation. J. Neurosurg., 48:292-296, 1978.7. Kvam D.A., Michelsen W.J., Quest D.O. Intracerebralhemorrhage as a complication of artificial embolization.Neurosurgery, 7:491-494, 1980.8. Luessenhop A.J., Presper J.H. Surgical embolizationof cerebral arteriovenous malformations through internal carotidand vertebral arteries: long-term results. J. Neurosurg.,42:443-451, 1975.9. Matas R. Testing the efficiency of the collateral circulationas a preliminary to the occlusion of the great surgicalarteries. JAMA, 1914; 63:1441-1447.10. Michelsen W.J.: Natural historz and pathophysiologyof arterio-venous malformations. Clin. Neurosurg.,26:307-313, 1979.11. Serbinenko F.A. Ballon catheterization and occluzionof major cerebral vessels, J. Neurosurg., 1974; 41: 125-145.12. Spetzler R.F., Wilson C.B., Weinstein P., MehdornM., Townsend J., Telles D. Normal Perfusion pressure breakthroughtheorz. Clin. Neurosurg., 25:651-672, 1978.13. Spetzler R.F., Wilson C.B. Enlargement of an arteriovenousmalformation documented bz angiography. J. Neurosurg.,43:767-769, 1975.14. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed gradins systemfor arteriovenous malformations. J. Neurosurg., 1986;65:476-483.15. Sano K., Jimbo M., Saito I., Baseiji N. Artificial embolizationof inoperable angioma with polymerizing substance,Pia H.W., Gleave J.R.W., Gote E., Zierski J. (eds): Cere-

Ştiinţe Medicalebral Angiomas: Advances in Diagnosis and Therapy. Berlin,Springer-Verlag, 1975, p. 222.16. Troup H. Natural History of Arteriovenous malformations.Presented at Symposium on Aneurisms, ArteriovenousMalformations and Carotid Cavernous Fistulae. FiftiethAnniversary, University of Chicago, 1977.17. Zubkov Iu. N. Brevet nr. 5422523.18. Самотокин Б. А., Хилько В.А. Аневризмы иартерио-венозные соустья головного мозга. Ленинград,Медицина,195-203; 170-173.19. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистаянейрохирургия. Ленинград, Медицина,1982; 35-39; 48-50.RezumatÎn lucrare sunt expuse particularităţile specifice clinico-imagisticede instalare, evoluţie și tratament prinembolizare endovasculară al 20 de pacienţi cu malformaţiicerebrale arteriovenoase. Din numărul total al pacienţilorcu malformaţii arteriovenoase 8 au fost femei și12 – bărbaţi, toţi spitalizaţi, examinaţi și trataţi în actualulInstitut de Neurologie și Neurochirurgie în perioada1988-2008. Diagnosticul de malformaţie arteriovenoasăcerebrală a fost stabilit prin examenul clinic, inclusivexamenul fundului de ochi, ultrasonografia Dopplertranscraniană a vaselor magistrale cervicocerebrale, examinărileneuroimagistice ca: tomografia computerizatăcerebrală, rezonanţa magnetică nucleară cerebrală, angiotomografiacomputerizată cerebrală și angiografia cerebrală,care este cea mai informativă metodă de diagnosticarea malformaţiilor arteriovenoase cerebrale. Operaţiileendovasculare au fost efectuate prin metoda sondei cubalon după Serbinenko. Pentru profilaxia complicaţiilorintra- și postoperatorii, am antrenat circulaţia cerebralăcolaterală, utilizând testul Matas de comprimare a carotidelor.Metoda dată a determinat excluderea malformaţiilorcerebrale arteriovenoase din circuitul sangvincerebral, cu menţinerea intactă a parenchimului cerebralși cu asigurarea unei calităţi ridicate a vieţii.SummaryIn this report are presented the clinical and imagisticcharacteristics of origins, evolution and the treatment throughthe endovascular embolization of 20 patients with arterio-venousmalformations (AVM). 8 of them were womenand 12 men. All of them were hospitalized, investigated andtreated in the middle of Institute of Neurology and NeurosurgeryChisinau (Moldova) in 1988-2008.The diagnosis of AVM were established via clinicalexamination, transcutaneous Doppler ultrasound of magistralvessels, neuro-imagistic exams like CT, MRI, CT-angiographyand classical cerebral angiography, which is themost sensitive in the cerebral AVM diagnosis.The endovascular operations were made by Serbinencomethod, with catheter with balloon. For preventing intra-and postinterventional complications were used Matasmanipulation, destined to develop cerebral collateral circulation.This method, has determined the AVM isolation from225the cerebral circulation, with preserving the cerebral tissuevitality, ensuring a high life quality.РезюмеВ работе описаны клинико-радиологические особенностивозникновения, течения и эндоваскулярноголечения 20 больных с церебральными артериовенознымимальформациями. Из общего числа больных 8были женщины и 12 мужчины. Пациенты госпитализировались,обследовались и лечились в Институте Неврологиии Нейрохирургии в 1988–2008 годах. Диагнозартериовенозной мальформации ставился на основанииклиники, допплерографии магистральных сосудовголовного мозга и шейного отдела позвоночника,церебральной компьютерной томографии, церебральнойкомпьютерной ангиотомографии, церебральногоядерно-магнитного резонанса и церебральной ангиографии,которая является наиболее информативнымметодом диагностики артериовенозных мальформациймозга. Эндоваскулярные операции выполненыбаллон-катетером по методу Ф. Сербиненко. До операциивсем больным проводили пробу Матаса, котораяразвивает коллатеральное кровообращение и являетсяпрофилактикой осложнений во время операций ив раннем послеоперационном периоде. Данный методпозволяет выключить из мозгового кровообращенияартериовенозные мальформации, предотвратить травматизациюмозга и обеспечить более высокое качествожизни.PIERDEREACONȘTIENŢEIÎN HEMORAGIASUBARAHNOIDIANĂ_______________________________________Ion Poeată, Ziyad Faiyad,Alexandru Chiriac, Bogdan Iliescu,Mihaela Bălinișteanu, Bogdan ChiriţaClinica de Neurochirurgie,Universitatea de Medicina și Farmacie„Gr. T. Popa”, Iași, RomâniaPe 170 de pacienţi cu anevrisme intracranienerupte, au fost analizate cazurile care au prezentat pierderede conștienţă la debut.Seria de 170 de cazuri a fost reprezentată deanevrisme rupte, cu hemoragie subarahnoidiană,persoanele fiind internate în Secţia a III-a deneurochirurgie (Iași), într-o perioadă de 2 ani:01.01.2009 – 31.12.2010. 30% dintre aceste cazuriau prezentat pierdere de conștienţă în momentuldebutului, care a fost tranzitorie, și un număr de20%, – pierdere de conștienţă de lungă durată,

226hemoragia subarahnoidiană fiind în scor Hunt șiHess 4 sau 5.Printre pacienţii cu pierdere de cunoștinţă iniţială,care s-a remis până la prezentarea în spital, unnumăr de 20% au avut criză comiţială. În rest, aceastaa fost una tranzitorie, urmată de cefalee, vărsături și,în unele cazuri, fotofobie.La internarea în spital pacienţii au fost diagnosticaţiprin TC și, imediat, prin angio-TC. Încazurile cu angio-TC neclar, s-a practicat angiografiaendovasculară Seldinger. Majoritatea pacienţilorau fost operaţi timpuriu, în primele două zilede la internare. Bolnavii cu stare gravă sau ajunșiîn spital la un interval mai mare de 4 zile dupăruptură au fost temporizaţi pentru intervenţie întârziată.Între pacienţii cu pierdere de cunoștinţăîn momentul debutului hemoragiei, care s-a remiscomplet în decurs de câteva minute sau câteva ore,și bolnavii fără pierdere de cunoștinţă la debut nus-au constatat diferenţe semnificative ale parametriloranalizaţi: imagine TC cu scor Fisher, poziţiași mărimea anevrismului, intervalul de la ruptură,la intervenţie.În concluzie menţionăm că scurta pierderede cunoștinţă la ruptura anevrismului pare să fiedeterminată, în majoritatea cazurilor, de o modificarefuncţională, datorată pătrunderii bruște asângelui în spaţiul subarahnoidian, și nu pare săinfluenţeze prognosticul evoluţiei cazurilor.THERAPEUTIC OPTIONSIN TEMPORAL LOBE LESIONS______________________________________I. Poeata, D. Rotariu, B. Iliescu,S. Gaivas, Z. Faiyad3 rd Neurosurgery Department,“N. Oblu” Clinical Emergency Hospital,Iasi, RomaniaThe diversity of pathology affecting the temporallobe and the difficulty of surgical approachesmake treating temporal lesions a challenge formodern neurosurgery; however the developmentof new therapeutic methods and advances in microneurosurgery and collateral technology allow a bettermanagement of the temporal lesions and improve theoutcome.We present a series of 88 consecutive cases withtemporal lobe lesions treated in our departmentwithin the last 3 years (Jan. 2008 – Dec 2010), fromthe 88 cases included in the study, 42 were tumors,Buletinul AŞM16 cystic lesions, 13 vascular lesions which includesarteriovenous malformations, arteriovenous fistulaeand cavernomas, 2 cases of cerebral abscess, and 5cases of degenerative diseases.We analyze the imaging differential diagnosis anddiscuss the therapeutic options. The tumoral lesionswere treated using microsurgical resection in 89% andthe rest of 11% were treated using gamma-knife due totheir location and general status, the vascular lesionswere the most challenging in terms of choosing themost appropriate therapy for each particular case, inour series 61% were treated using surgery, 15% wentfor endovascular treatment and the remaining casesunderwent conservatory treatment. The rate of surgicalapproach has significantly decreased for the cysticpathology, just 6.2% being operated on (1 case).Conclusions. Choosing the appropriate treatmentfor a temporal lesion should take into account theparticularities of each case (type of lesion, location,neurological and general status of the patient) theoutcome being strongly related to the therapeuticoption. Surgery remains the principal treatmentfor temporal lobe tumors, despite its technicaldifficulty, complete tumor resection being stronglyrecommended for long-term tumor control.Vascular lesions benefit most from the newtherapeutic modalities (radio surgery, vascularmicrosurgery and endovascular treatment), lesionswhich before were considered untreatable are nowhaving a chance for radical treatment and goodprognosis.ABORDUL ANTERIORÎN PATOLOGIADEGENERATIVĂVERTEBROMEDULARĂCERVICALĂ.VARIANTE TEHNICEŞI CONTROVERSE_______________________________________Ion Poeată, Cezar-Eugen Popescu,Sergiu Gaivas, Bogdan Costachescu,Bogdan Iliescu, Daniel Rotariu,Andrei IenceanClinica de Neurochirurgie,Universitatea de Medicina și Farmacie“Gr. T. Popa”, Iaşi, RomâniaPe un lot de 60 de pacienţi operaţi pentru herniede disc cervicală sau stenoză de canal vertebral

Ştiinţe Medicalecervical în Clinica de Neurochirurgie (Iaşi), au fosturmărite, comparativ, rezultatul postoperator timpuriuşi în controlul la 2 luni la pacienţii operaţicu simplă discectomie şi rezecţie a osteofitelor şila cei la care s-a adăugat plasarea unui implant.Implanturile folosite au fost, în majoritatea cazurilor,casete din polimeri sau, în unele cazuri, grefoaneosoase, fixate cu plăcuţă cu şuruburi.În unele cazuri de abord pe mai multenivele, au fost folosite procedee mixte. În cazurileobişnuite de hernie de disc cervicală, în careradiografia preoperatorie în flexie şi în extensie aarătat o coloană stabilă, nu s-au constatat diferenţesemnificative între operaţia microchirurgicală cudiscectomie şi rezecţia osteofitelor, pe de o parte,şi intervenţia cu abord anterior, discectomie şicasetă intercorporală, pe de altă parte.Datele concordă cu cele din literatura de specialitate,dar necesită urmărire pe termen lung apacienţilor operaţi. Facem referiri la cazuri particulare,în care una sau alta dintre tehnici pare săaibă o indicaţie prioritară. În lotul studiat, pentrucazurile obisnuite nu am observat diferenţe semnificativede evoluţie, postoperatorie între celedouă metode chirurgicale folosite.22712 luni. 81% din pacienţii grupului de studiu au fostclasificaţi ca fiind cu risc crescut, conform standardeloractuale publicate. Rezultatele și complicaţiile intrașipostprocedurale au fost comparate cu cele dinliteratura de specialitate.Rezultate. Perioada medie de urmărire a fostde 6 luni (variind între 1 și 12 luni). Grupul destudiu a prezentat nu risc general (status clinic)similar cu cele din literatură, ci un risc proceduralmai ridicat – de 11% faţă de 4% (P

228Buletinul AŞMNEUROREANIMARE ȘI ANESTEZIEMANAGEMENTUL ANESTEZIC ÎNMONITORINGUL NEUROFIZIOLOGICINTRAOPERATOR_______________________________________Dumitru Grăjdianu 1 , medicanesteziolog-reanimatolog,Serghei Borodin2, resident- neurochirurg,1Centrul de Anestezie și Terapie Intensivă alInstitutului de Neurologie și Neurochirurgie,2 USMF “Nicolae Testemiţanu”IntroducereMonitoringul neurofiziologic intraoperator(IOM) constă în identificarea și monitorizarea electrofiziologicăa structurilor nervoase în intervenţiicerebrale, spinale și pe nervi periferici. Scopul monitoringuluieste de a reduce incidenţa deficitului neurologicindus chirurgical.IOM este utilizat în diverse intervenţii neurochirurgicale:procese expansive intracerebrale; microchirurgiavasculară – anevrisme, malformaţii arteriovenoase;chirurgia coloanei vertebrale și a măduveispinării; chirurgia nervilor periferici.Rezultatele obţinute depind de anestezicele utilizate,parametrii fiziologici ai pacientului și patologiaconcomitentă. Alegerea anestezicelor depinde detipul potenţialelor monitorizate: potenţiale evocatesomatosenzoriale (SEP), potenţiale evocate motorii(MEP), potenţiale evocate auditive (AEP) și electromiografia(EMG). Atât agenţii inhalanţi, cât și cei intravenoșiduc la scăderea intensităţii semnalelor prinmicșorarea amplitudinii și creșterea latenţei potenţialelor.Agenţii inhalatori produc o depresie mai marecomparativ cu cei intravenoși (tab.1).Tabelul 1Efectele agenţilor anstezici asupra amplitudinii și latenţeiSEP corticale (Zouridakis G. A. Concise guide to intraoperativemonitoring)Agent Amplitudine LatenţăAgenţi halogenaţi inhalanţi ↓↓ →→(halotan, izofluran, enfluran,desfluran)Propofol − →Barbituraţi (tiopental,↓ →→metohexital)Ketamina ↓↓ →Opioizi (morfina, fentanil,− →alfentanil, sufentanil)Benzodiazepine (diazepam, ↓↓ →→midazolam)Hipotensori (nitroglicerina) ↓ →Notă: scăderea amplitudinii modestă (↓) sau semnificativă (↓↓);−: fără schimbări.Prelungirea latenţei modestă (→) sau semnificativă (→→).Anestezia optimă în IOM este TIVA (Total IntraVenous Anesthesia), cu utilizarea anestezicelor cutimp de înjumătăţire scurt, care au efect ușor controlabil,doză-dependent, cel mai folosit fiind propofolul.Utilizarea agenţilor halogenaţi trebuie minimizatăpână la un MAC (Minimal Alvelar Concentration) –nu mai mare de 0,5, cauza fiind suprimarea potenţialelorevocate.Analgezia este asigurată de remifentanil, analgezicopioid sintetic cu timp de acţiune ultrascurtă.Poate fi utilizat și fentanilul, preparat cu timp deacţiune mai îndelungat, ţinând însă cont de evitareaadministrării bolusurilor și capacitatea de cumularea fentanilului.Miorelaxantele sunt utilizate exclusiv pentru aefectua intubarea traheii. De obicei, se utilizează relaxantenedepolarizante, cu timp de acţiune scurt, carocuroniul, atracuriumul.Parametrii fiziologici ai pacientului care afecteazăcalitatea monitoringului sunt hipotensiunea arterială(TA) și hipotermia. Hipotensiunea moderată nu areefecte semnificative asupra activităţii nervoase, dacăTA medie este menţinută mai mult de 60 mmHg. Hipotermiamoderată duce la creșterea latenţei și la scădereaSEP, cu aproximativ 5% la fiece grad Celsius.Patologia concomitentă poate afecta calitateaIOM – hipertensiunea arterială și diabetul zaharatsunt factori predictori independenţi ai eșecului înneuromonitoring, în special la utilizarea anestezicelorinhalante.Materiale și metode. În perioada decembrie2008 – martie 2011, în Institutul de Neurologie și Neurochirurgie(INN) au fost efectuate 64 de intervenţiineurochirurgicale cu efectuarea IOM, la pacienţi cuvârsta de 17- 68 de ani (tabelul 2).Tabelul 2Intervenţii neurochirurgicale Număr %Cerebrale, inclusiv DCS 50 78,1Spinale 10 15,6Periferice 4 6,3Intervenţii neurochirurgicale cerebrale: proceseexpansive, patologie vasculară – anevrisme, malformaţiiarteriovenoase, cavernoame (SEP, MEP, AEP), in-

Ştiinţe Medicaleclusiv efectuarea stimulării corticale directe (DCS). Intervenţiineurochirurgicale spinale: procese expansivemedulare, traumatisme vertebromedulare – SEP, MEP.Intervenţiile neurochirurgicale pe plexuri și nervi perifericiau inclus stimularea directă de nerv (DNS).Având în vedere efectele agenţilor inhalanţi asuprapotenţialelor evocate, la toţi pacienţii a fost efectuatăanestezia generală intravenoasă cu intubare orotraheală.Ketamina a fost exclusă la pacienţii cerebrali,cauza fiind creșterea presiunii intracerebrale.Pacienţii au fost monitorizaţi respirator: frecvenţarespiraţiei, volumul tidal, minut-volum, presiunea încăile respiratorii, complianţa pulmonară, capnografia;hemodinamic – tensiunea arterială, pulsul, electrocardiograma,pulsoximetria; diureza, temperaturacorpului. Bolnavii au fost ventilaţi în regim volumcontrol,7-8 ml/kg, normoventilare, presiunea bioxiduluide carbon la sfârșitul expirului (EtCO 2) a fostmenţinută 30 – 35 mmHg. TA medie a fost menţinutămai mare de 70 mmHg și a fost evitată hipotermia maimică de 36,0 0 C.Rezultate și discuţii. La primii 40 de pacienţi afost efectuată anestezie generală intravenoasă, cu utilizareabenzodiazepinelor, barbituricelor și administrareabolusurilor de fentanil, la perioade fixe, utilizareamiorelaxantelor atât pentru intubarea pacientului,cât și pe parcursul intervenţiei.La ceilalţi 24 de pacienţi a fost efectuată următoareaanestezie-inducţie: midazolam 0,1 mg/kg, tiopental– 5 mg/kg, fentanil – 3 mkg/kg, atracurium– 0,5-0,6 mg/kg. Menţinerea – TIVA: propofol – 4-6mg/kg/oră, fentanil – 3-4 mkg/kg/oră. Pe parcursulmenţinerii au fost excluse anestezicele inhalante, bolusurilede anestezice intravenoase și de analgezice,miorelaxantele.Pacienţii din ambele grupuri au fost ventilaţi înregim volum-control, EtCO 2menţinută la valorile de30-35 mmHg. Comparativ hemodinamic, în primulgrup s-a observat o oscilaţie a TA în funcţie de administrareabolusurilor de barbiturice și fentanil. În celde-al doilea grup oscilaţiile au fost mai mici, la creșterea/ scăderea vitezei de infuzie a propofolului.La bolnavii celui de-al doilea grup, după administrareabolusurilor de anestezice și analgezice, amobservat scăderea amplitudinei și prelungirea latenţeipotenţialelor, iar utilizarea miorelaxantelor făceapractic imposibilă efectuarea MEP pe o perioadă depână la 30 de minute. Utilizarea TIVA cu propofol șifentanil, cu excluderea relaxantelor pe parcursul efectuăriiIOM, a avut un efect minor asupra potenţialelorevocate.Concluzii. Rezultatele neuromonitoringului audepins, în mare măsură, de anestezicele utilizate, precumși de modul lor de administrare. Folosirea TIVAcu propofol și fentanil, cu excluderea bolusurilor de229anestezice, analgezice și miorelaxante pe parcursulmenţinerii anesteziei, are un efect minor asupra potenţialelorevocate.Anestezia generală intravenoasă, cu administrareala perioade fixe a bolusurilor de benzodiazepine,barbiturice și fentanil, duce la micșorarea amplitudiniiși la prelungirea latenţei potenţialelor evocate dupăadministrarea bolusurilor, iar utilizarea miorelaxantelorpe parcursul menţinerii anesteziei face imposibilăefectuarea MEP.Calitatea monitoringului neurofiziologic intraoperatordepinde de patologia asociată a pacientului,starea fiziologică a organismului în timpul intervenţieichirurgicale și tehnica de anestezie. Înţelegereaefectelor anestezicelor asupra potenţialelor evocate,precum și lucrul în echipă (neurochirurg – neurofizolog)anestezist, sunt esenţiale pentru a reduce deficitulneurologic postoperator.Bibliografie1. Banoub M., Tetzlaff J.E., Schubert A. Pharmacologicand physiologic influences affecting sensory evoked potentials:implications for perioperative monitoring. Anesthesiology,2003; 99: 716–737.2. Boisseau N., Mandany M., Staccini P.,et al. Comparisonof the effects of sevoflurane and propofol on cortical somatosensoryevoked potentials, BJA, 2002; 88(6):785-789.3. Deiner S. Highlights of anesthetic considerations forintraoperative neuromonitoring. Semin. Cardiothorac. Vasc.Anesth., 2010; 14(1):51-53.4. Satwant K. Samra M.D. et al Remifentanyl andfentanyl-based anesthesia for intraoperative monitoring ofsomatosensory evoked potentials. Anesth. Analg., 2001;92:1510-1515.5. Sloan T., Heyer E. Anesthesia for Intraoperative NeurophysiologicMonitoring ofthe Spinal Cord. Journal of ClinicalNeurophysiology, 2002;19(5):430-443.6. Taniguchi M., Nadstawek J., Pechstein U., SchrammJ. Total intravenous anesthesia for improvement of intraoperativemonitoring of somatosensory evoked potentials duringaneurysm surgery. Neurosurgery, 1992; 31: 891–897.7. Zouridakis G., A concise guide to intraoperativemonitoring. R856. Z68 2000:102.RezumatScopul monitoringului neurofiziologic intraoperatoreste de a reduce incidenţa deficitului neurologic indus chirurgical.Rezultatele acestuia depind de patologia concomitentă,starea fiziologică a organismului în timpul intervenţieichirurgicale și metoda de anestezie. Anestezia optimăconstă în evitarea agenţilor anestezici halogenaţi, utilizareaanesteziei totale intravenoase, utilizarea miorelaxantelordoar pentru intubarea traheală, menţinerea homeostazieipacientului anesteziat.SummaryThe purpose of intraoperative neurophysiologicalmonitoring is to reduce the incidence of surgically induced

230neurological deficits. Its results depends on comorbidity,physiological condition of the body during surgery andmethod of anesthesia. Optimal anesthesia consist in:using of total intravenous anesthesia(TIVA), avoidinghalogenated agents, using of muscle relaxants for intubationonly, maintaining homeostasis of anesthetized patient.РезюмеЦель интраоперационного нейрофизиологическогомониторинга – уменьшение неврологическогодефицита вследствие хирургического вмешательства.Результаты мониторинга зависят от сопутствующейпатологии, физиологического состояния организмаво время операции и метода анестезии. Оптимальнаяанестезия состоит из: использования тотальной внутривеннойанестезии, ограничения ингаляционныханестетиков, использования миорелаксантов толькодля интубации трахеи, поддерживания гомеостазииорганизма пациента во время анестезии.TULBURĂRILE DE CONȘTIENŢĂ ÎNCADRUL ACCIDENTELOR VASCULARECEREBRALE. MANIFESTĂRI, EVOLUŢIE,TRATAMENT ȘI PRONOSTIC.REVISTA LITERATURII__________________________________________Profesor M.Gavriliuc dr.hab.med.,șef catedra NeurologieUSMF “Nicolae Testemiţanu”C.Roibu, medic reanimatolog,sef secţie TI STROKE ,O. Odainic, medic neurolog, șef secţieNeurourgenţe,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. AVC reprezintă o cauză majoră deletalitate și de invalidizare a populaţiei, plasându-sepe locul III după maladiile cardiovasculare și cancer[1]. În Republica Moldova AVC sunt situate pe loculII în structura mortalităţii populaţiei.Dintre toate AVC, cele ischemice constituie 80-90% (aterotrombotice –25%, cardioembolice – 25%,cauze rare sau necunoscute – 25% și cele lacunare –15%), pe când cele hemoragice reprezintă doar 10-20%.Starea de conștienţă este atitudinea vigilă, princare SNC poate recepţiona și integra semnalele periferice,pentru a putea răspunde adecvat la stimuliisenzoriali. Concomitent are loc și procesarea corticală.Tulburările stării de conștienţă reprezintă situaţiiprin care, pentru o perioadă mai scurtă sau mai îndelungatăde timp, creierul își sistează parţial funcţiileBuletinul AŞM(orientarea temporo-spaţială, coordonarea motorieetc.). Coma reprezintă o stare patologică de inconștienţă,manifestată prin pierderea totală sau parţială afuncţiilor de relaţie (conștienţă, mobilitate, sensibilitate),cu păstrarea funcţiilor vegetative (respiraţie,circulaţie) [2].Majoritatea supravieţuitorilor comei, care nu revinspontan la starea de conștienţă, evoluează spre oaltă formă de perturbare a conștienţei, după mai multesăptămâni, denumită “stare vegetativă”.Comele prin leziuni supratentoriale se producprin leziuni cerebrale întinse, incluzând trei mecanisme:prin herniere transtentorială de uncus temporal,prin sindrom central de deteriorare rostrocaudală șiprin deplasarea laterală a structurilor supratentorialeprofunde. Hernia transtentorială de uncus temporaleste letală pentru pacient. Exitusul apare prin tulburărirespiratorii, din cauza afectării centrului respirator.În sindromul central de deteriorare rostrocaudală,creșterea preșiunii în etajul supratentorial determinăo deplasare a nucleilor bazali și a diencefalului în incizuracortului cerebelului. Din această cauză, trunchiulcerebral va fi comprimat și distorsionat, la fel și vaselecare asigură vascularizaţia trunchiului cerebral. Astfelrezultă un edem, ischemie și hemoragie locală.Clinic, la început pacientul prezintă o stare desomnolenţă, iritabilitate, căscat profund, pupilele suntmici, reflexul fotomotor fiind prezent. Apoi apar tulburărirespiratorii, cu respiraţie de tip Cheyne-Stokes.Un element caracteristic este rezistenţa de tip paratoniela mișcarea pasivă a membrelor. În stadiile maiavansate, pupilele se dilată, apare redoarea cefei și rigiditateprin decorticare. Se dezvoltă edem papilar. Înstadiul bulbar, pupilele sunt areactive, amplitudineamișcărilor respiratorii este neregulată. În final, survinemoartea prin insuficienţă respiratorie. În cazuldeplasării laterale a structurilor supratentoriale profunde,de cele mai multe ori acest fenomen este cauzatde un proces înlocuitor de spaţiu intracranian.Comele prin leziuni subtentoriale au o gravitatemult mai mare decât celelalte tipuri de come, deoarecela acest nivel sunt afectate structurile trunchiuluicerebral. Leziunile mici pot afecta substanţa reticulară.Cel mai frecvent aceșt tip de come se produce prinhernierea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitalăși prin hernierea culmenului cerebelos în incizuratentoriului. În cazul hernierii amigdalelor cerebeloase,clinic apar episoade de torticolis dureroase, apoi seinstalează rigiditatea de decerebrare.Adevărata comă persistă rar mai mult de 1 lunăîn absenţa complicaţiilor metabolice, infecţioase sautoxice [2].Manifestări clinice ale comelor. Leziunile supratentorialevor fi sugerate de deviaţia capului și aglobilor oculari de partea leziunii și hemiplegie con-

Ştiinţe Medicaletralaterală. Leziunea pontină determină hemiplegiede aceeași parte cu deviaţia capului și globilor ocularide partea opusă. Rigiditatea de decerebrare apare întoate cazurile și se poate instala spontan sau să fie produsăde anumiţi stimuli exogeni.Postura de decorticare se manifesta clinic prinadducţia braţelor, flexia antebraţului, mână în flexieși pronaţie, flexia degetelor, membrele inferioare suntîn extensie. Postura de decerebrare se manifestă clinicprin extensia gâtului, contracţia maxilarelor, adducţiaumerilor, extensia membrelor, pronaţia pumnului,flexia palmară și plantară a degetelor și rotaţiainternă a piciorului. În cazul prezenţei dezechilibruluihidroelectrolitic se întâlnesc crampe musculare și sindromultetanic. În comele ușoare pacientul poate săreacţioneze la anumiţi stimuli verbali sau motori. Cucât coma este mai profundă, cu atât pacientul reacţioneazădin ce în ce mai vag la stimulii externi, iar încomă avansată devine areactiv.Tulburările de conștienţă sunt frecvent asociatefie debutului AVC, fie pe parcursul sau, în majoritateacazurilor anunţând o evoluţie severă și un pronosticnefavorabil al maladiei. De debutul ictusului și evoluţiasa primară, precum și de factorii asociaţi maladieidepinde și instalarea ulterioară a tulburărilor deconștienţă. Dezvoltarea progresivă a tulburărilor deconștienţă în orele iniţiale după debutul AVC, este unputernic predictor independent de mortalitate [2].Au fost elaborate mai multe modele de predicţieau foșt elaborate pentru pronosticarea stării pacienţilorcu AVC. Recent (2011) Nirav A. și colegii au implementatun model nou și unic pentru pronosticarea231ictusului cerebral prin combinarea indicilor clinici, delaborator și a parametrilor radiologici, pentru a identificafactorii care au impact asupra recuperării [3]. Pacienţiide vârstă înaintată, cu nivel înalt la debut al scaleiNIHSS, focar ischemic masiv, hiperglicemie timpurie șileucocitoză la spitalizare au un prognostic mai slab derecuperare în cazul ictusurilor ischemice [3].Se cunoaște faptul ca hiperglicemia exacerbeazămoartea neuronală datorată alterării metabolismuluipe parcursul ischemiei focale. Leucocitoza afecteazăevoluţia AVC prin tromboze microvasculare șihiperviscozitate, dar cel mai probabil reprezintă unmarker-surogat pentru febră și infecţii. O importanţămajoră pentru pronosticul AVC au dimensiunile saleși asocierea edemului cu efectul de masă, care, atuncicând sunt severe, pot provoca herniere cerebrală șideces [4].Uneori, în cazul ictusurilor emisferice masive,sunt propuse, deși nedovedite, așa strategii terapeuticeagresive cu scop de tratament, precum hemicraniectomiași hipotermia indusă [5]. Aceste metode suntasociate cu un risc potenţial semnificativ, iar efectullor este discutabil.În studiul efectuat de către Dziedzic T. și colaboratorii[6] pe un eșantion de 689 de pacienti, cu hiperglicemie,patologie cardiacă asociată și dezvoltareaunui AVC, a fost demonstrat faptul ca această combinaţiepoate fi responsabilă de instalarea dereglărilorde conștienţă și mortalitatea înaltă la acești pacienţi.În acest studiu s-a estimat că mortalitatea timp de 1lună a fost de 20% (114 pacienţi). Comparativ cu supravieţuitorii,grupul de pacienţi care au decedat auConștienţaStarea devegheTrunchiul cerebral funcţiarespiratorieReflexemotoriiMoarte cerebrală Absentă Absentă Absentă AbsenteComă Absentă Absentă Deprimat, variabilStatus vegetativStatus minimal deconștienţăSindromul LockedinCompararea parametrilor clinici, paraclinici și neuroimagistici ai tulburărilor de conștienţă [12].AbsentăIntactă,dar slab resposorialăCicluri deveghe/ somn IntactIntactăIntactă, dar comunicaredificilă IntactăIntactRespiraţie intactă;frecvent+ semne detrunchi cerebralReflexe deatitudineReflexe neintenţionateVariabil, mișcăriintenţionateQuadriplegie,paralizie pseudobulbarăEEGLinișteelectrocerebralăUndedelta polimorfeDelta,theta,linișteelectrocerebralăÎncetinirenespecificăDe obicei,normaPETIRMMetabolismcortical absentRepaus

232avut vârsta mai înaintată, scoruri totale NIHSS și aleglicemiei mai mari și o frecvenţă mai mare de fibrilaţieatrială, incluzând o proporţie mai mare de pacienţidin rasa caucaziană. De asemenea, la acești pacienţi aexistat o tendinţă șpre o frecvenţă mai mare de edemcerebral la tomografia computerizată, fapt ce a fostputernic asociat cu mortalitatea.Patogeneza edemului cerebral în AVC. Edemulcerebral reprezintă consecinţa patogenetică importantăîn ischemia cerebrală, fiind descrise 2 forme aleacestuia: edemul vasogenic și edemul citotoxic. Disfuncţiabarierei hematoencefalice, cu creșterea permeabilităţiidetermină extravazarea proteinelor, inclusiva imunoglobulinelor și a celulelor imunitare. Cu câtischemia este mai prelungită, cu atât modificările detip hipoxic sunt mai exprimate (leziuni endoteliale,neuronale, gliale). Ischemia cerebrală cronică se manifestăprin alterări difuze ale arterelor mici, fenomendenumit “lipohialinoza”.Alterarea nivelului de conștienţă și mortalitateaîn AVC. Alt studiu recent, care a analizat 564 depacienţi, a demonstrat prezenţa anumitor nivele deperturbare a conștienţei la 409 (72.5%) din cei 564pe parcursul a 24 de ore [7]. Într-o analiză nevariabilă,mortalitatea pacienţilor cu oricare grad de afectarea conștienţei a crescut, comparativ cu cei care nu auavut dereglări de conștienţă. După evaluarea pe vârste,sex, rasă, sediul ictusului, severitatea ictusului(scorul total NIHSS), fibrilaţia atrială și glucoza laspitalizare, progresia gradului de alterare a conștienţeila 3 ore după admiterea în spital a fost semnificativasociată cu creșterea mortalităţii [7]. Nivelul maximal scorului conștienţei pe parcursul a 24 de ore iniţialede monitoring a fost la fel asociat cu mortalitate dupăajustarea factorilor sus-mentionaţi. Au foșt exploraţiși alţi factori prezenţi până la 24 de ore după spitalizareapacienţilor, care ar putea fi implicaţi în agravareaevoluţiei maladiei și în mortalitatea ulterioară, așa caanaliză exploratoare a vârstei și edemul cerebral la 24de ore pe TC. Concluzionăm că la pacienţii cu vârstemai mari de 65 de ani mortalitatea este mai înaltă,comparativ cu grupul de pacienţi mai tineri, cu gradsimilar de edem cerebral.Discuţii. Deprecierea nivelului conștienţei încazul accidentelor vasculare cerebrale are un numărmare de cauze potenţiale. Un număr mic de pacienţipot prezenta o depresie hiperacută tranzitorie a conștienţeila debutul AVC, cu recuperare rapidă în stareade veghe. Acest lucru s-a manifestat în 8,4% din accidentelevasculare cerebrale din sistemul carotidian șiîn 5,7% din accidentele vasculare cerebrale vertebrobazilare,faptul fiind atribuit, în unele cazuri, convulsiilorinduse de ischemie, dar în majoritatea cazurilormecanismul acestui fenomen ramâne deocamdatăneelucidat [8].Buletinul AŞMPerturbarea timpurie și persistentă a nivelului deconștienţă a fost asociată cu infarctul regiunilor anatomicespecifice necesare pentru menţinerea stării deveghe, cum ar fi al trunchiului cerebral sau accidentulvascular cerebral talamic, ce implică sistemul activatorreticular [9], dar acest fapt a fost de asemenea raportatîn primele 3 ore după infarctul cerebral masiv din teritoriularterei cerebrale medii cu instalarea edemuluicerebral și a efectului de masă [10].Afectarea nivelului de conștienţă care se instaleazămai tardiv (ore sau zile de la debutul accidentuluivascular cerebral), poate fi datorat convulsiilor, deprivăriisomnului, medicamentelor, complicaţiilor sistemicelegate de starea medicală generală a pacienţilorcu accident vascular cerebral (de exemplu, hiperglicemie,infecţii), sau se poate datora infarctelor masivecu edem progresiv și efect de masă.La pacienţii cu edeme emisferice unilaterale, rezultatedin hemoragia intracraniană sau AVC ischemicacut, gradul de deplasare de la linia mediană (măsuratăprin deplasarea orizontală a corpului pineal) a fostdirect corelată cu nivelul de conștienţă independentde hernierea transtentorială sau transfalcină [11].O serie de studii au explorat relaţia dintre afectareanivelului de conștienţă și mortalitate după accidentulvascular cerebral ischemic, dar aceste studiiau avut limitări semnificative. De exemplu, relaţiatemporală dintre debutul AVC și instalarea niveluluianormal de conștienţă (imediat, devreme sau maitârziu) nu a fost declarată [12]; nivelul de conștienţăa fost măsurat doar într-un moment unic [13]; unsistem standardizat de măsurare cu gradaţii multiplepentru nivelul de conștienţă nu a fost utilizat; dateleau fost colectate retrospectiv sau a fost mic numărulde pacienţi studiaţi [14].Concluzii. Studiile efectuate aduc dovezi ale implicăriifrecvente a dereglărilor nivelului de conștienţăla pacienţii cu AVC în circulaţia cerebrală anterioarăși o puternică asociere între perturbarea timpuriea nivelului de conștienţă și mortalitate. Mortalitateaasociată cu alterarea nivelului de conștienţă poate fidirectă, așa ca în cazul hernierii după edemul cerebralprogreșiv, sau indirectă, așa ca în cazul pneumoniei deaspiraţie din cauza protecţiei slabe a căilor respiratoriila un pacient inconștient. S-a stabilit o asociere semnificativăîntre nivelul de conștienţă și prezenţa edemuluicerebral la TC cerebrală în primele 24 de ore dela debutul simptomatologiei.Bibliografie1. Groppa St., Zota E. Managementul factorilor derisc modificabili pentru accidentele vasculare cerebrale.Revista de știinţă, inovare, cultură și artă “Academos”2008; Nr. 3 (10):70-74.2. Hook C.C., Mueller P.S., The Terri Schiavo saga:

Ştiinţe Medicalethe making of a tragedy and leșșonș learned. Mayo.Clin. Proc. 2005; 80: 1449–1460.3. Nirav A. Steven J.; Shook H. Ch. Schumacher,Andrew L. Tievsky, Greg W. Albers, Lawrence R.Wechsler and Rishi Gupta. A 5-Item Scale to PredictStroke Outcome After Cortical Middle Cerebral ArteryTerritory Infarction: Validation From Results of theDiffusion and Perfusion Imaging Evaluation for UnderstandingStroke Evolution (DEFUSE) Study. Stroke,2011; 42:645-649.4. Parsons M.W., Barber P.A., Desmond P.M., BairdT.A., Darby D.G., Byrnes G, Tress BM, Davis SM.Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome:a magnetic resonance imaging and spectroscopy study.Ann Neurol. 2002; 52:20–28.5. Weimar C., Ziegler A., KoЁnig I.R., DienerH.C. Predicting functional outcome and survival afteracute ischemic stroke. J Neurol. 2002; 249:888–895.6. Dziedzic T., Sl A. Sowik, Pera J. and A. Szczudlik.Association between hyperglycemia, heart failureand mortality in stroke patients. European Journal ofNeurology 2009, 16: 251–256.7. Brett L. Cucchiara, Scott E. Kasner, DavidA. Wolk, Patrick D. Lyden, Volker A. Knappertz, TimAșhwood, Tomaș Odergren, Anderș Nordlund, Earlyimpairment in conșciousness predicts mortality afterhemispheric ischemic stroke Crit. Care Med., 2004;32:241–245.8. Bousser M.G., Dubois B, Castaigne P: Transientloss of consciousness in ișchaemic cerebral eventș: Aștudy of 557 ischaemic strokes and transient ischaemicattacks [author’s transl]. Ann. Med. Interne (Paris)1981; 132:300–305.9. Ferbert A., Bruckmann H., Drummen R. Clinicalfeatures of proven basilar artery occlusion. Stroke1990; 21:1135–1142.10. Steiner T., Ringleb P., Hacke W. Treatmentoptions for large hemispheric stroke. Neurology, 2001;57:s61–s68.11. Ropper A. Lateral disșplacement of the brainand level of consciousness in patients with an acute hemispheralmass. N Engl J Med 1986; 314:953–958.12. Kasner S.E., Demchuk A.M., Berrouschot J.,et al: Predictors of fatal brain edema in massive hemisphericischemic stroke. Stroke 2001; 32:2117–2123.13. Henon H., Godefroy O., Leys D. et al. Earlypredictors of death and disability after acute cerebralischemic event. Stroke 1995; 26: 392–398.14. Rordorf G., Koroșhetz W., Efird J.T. et al Predictorsof mortality in stroke patients admitted to anintensive care unit. Crit. Care. Med. 2000; 28:1301–1305.15. James L. Bernat: Chronic disorders of consciousnessLancet 2006; 367:1181–92.233RezumatÎn Republica Moldova AVC sunt situate pe loculII în structura mortalităţii populaţiei. Tulburările deconștienţă sunt frecvent asociate în cadrul AVC, în majoritateacazurilor determinând o evoluţie severă și unpronostic nefavorabil al maladiei. Mai multe modele depredicţie au fost elaborate pentru pronosticarea stăriipacienţilor cu AVC. Recent (2011) Nirav A. și colegiiau implementat un model nou și unic pentru pronosticulictusului cerebral prin combinarea indicilor clinici,de laborator și a parametrilor radiologici, pentrua identifica factorii care au impact asupra recuperării.Pacienţii de vârstă înaintată, nivel înalt la debut al scaleiNIHSS, focar ischemic masiv, hiperglicemie timpurie șileucocitoză la spitalizare au un prognostic mai slab derecuperare în cazul ictusurilor ischemice.SummaryIn the Republic of Moldova, cerebrovascularaccidents (stroke is ) are placed on the 2 nd place inthe structure of population mortality. Disordersof consciousness are frequently associated withinstrokes, in most cases causing a severe evolutionand an unfavorable prognosis of the disease. Mostof the accomplished studies, More predictivemethods were developed for predicting outcomesof the patients with strokes. Recently, (2011) NiravA. and his colleagues have implemented a new andunique method for the prediction of cerebral infarctprognostic by combining clinical indexes, that oflaboratory and radiological parameters that have animpact on recovery. Patients with advanced ages,with high level at the onset of NIHSS scale, massiveischemic focal, early hyperglycemia and leukocytosison hospitalization have a worse prognosis of recoveryin the ischemic strokes.РезюмеВ Республике Молдова в структуре смертностинаселения ишемический инсульт (ИИ) занимаетII место. Нарушения сознания часто ассоциируютсяс ИИ, в большинстве случаев определяятяжелое течение ИИ и неблагоприятный исход.Были созданы несколько моделей для прогнозированиярезультатов исхода у пациентов ИИ.Недавно (2011) A. Nirav и его коллеги внедрилиновую и единственную модель прогноза исходаИИ, комбинируя клинические показатели, лабораторныеи радиологические параметры идентификациифакторов, влияющих на восстановлениепациентов. У пациентов в пожилом возрасте,с массивным ишемическим очагом, с высокимуровнем NIHSS в дебюте, гипергликемией и лейкоцитозомпри госпитализации прогноз для восстановленияпри ИИ низкий.

234SCALE DE APRECIERE A GRADULUIDE SEVERITATE A COMEI ȘI ANALIZALOR COMPARATIVĂ______________________________________Nicolae Vaculin, medic anesteziologreanimatolog,Centrul de Anestezie și Terapie Intensivă,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Comele sunt stări patologice critice,caracterizate prin abolirea totală a conștiinţei,asociate cu alterări ale funcţiilor vegetative, tulburăribiochimice și deficit neurologic de diferit grad. Aceastăpatologie este cunoscută de mult timp, dar rămâneo problemă puţin studiată. Termenul provine de la cuvântulgrecesc “Koma”, ce defineste somnul profund;eventualitatea clinică are unele elemente comune, darși particularităţi neurofiziologice diferite.Examenul clinic al pacienţilor comatoși trebuiesă înceapă cu evaluarea funcţiilor vitale urmată deexaminarea aparatelor și sistemelor. Evaluarea clinicăva urmări trei obiective: obţinerea unor date corectede anamneză, efectuarea unui examen neurologic șiefectuarea examenului clinic general.Datele din anamneză este esenţială, deoareceele pot fi utile în precizarea diagnosticului etiologic.Modul de debut al comei: debut brusc (comă hipoglicemică,vasculară, etilico-traumatică, traumatică,postcritică, toxică) sau debut lent (come metabolice,meningită, encefalită, abces cerebral, tumoră cerebrală).Simptome premergătoare instalării comei: cefalee,vertij, vărsături, tulburări de vedere sau de vorbire,convulsii sau deficite motorii (come neurologice, toxicesau metabolice).Antecedentele patologice personale ale pacientului:prezenţa bolilor renale (comă uremică), bolihepatice (comă hepatică sau hipoglicemică), boli pulmonarecornice (coma hipercapnică), hipertensiunearterială (accident cerebral hemoragic, hemoragiesubarahnoideană), fibrilaţie atrială (accident cerebralischemic) etc.Examenul neurologic constă în estimarea niveluluistării de conștiinţă și în detectarea principalelortulburări neurologice.Standardizarea profunzimii comei după (Mollaretși Goulon):Coma gr. I – coma ușoară sau vigilă, cu reacţieverbală sau motorie la stimuli verbali sau nociceptivi,tonus muscular normal, reflexe prezente în absenţatulburărilor vegetative.Coma gr. II – coma propriu-zisă: absenţa reacţiilorla stimuli verbali, reacţie motorie la stimuli nociceptivi,hipotonie sau hipertonie musculară, diminuareareflexelor, conservarea funcţiilor vegetative.Buletinul AŞMComa gr. III – coma carus: abolirea reactivităţii,reacţie motorie stereotipică, abolirea reflexelor, abolireareflexului corneei și diminuarea reflexului fotomotor,tulburări vegetative variabile și tranzitorii.Coma gr. IV – coma depășită sau ireversibilă: areactivitate totală, abolirea respiraţiei, midriază fixă bilaterală,atonie, areflexie; menţinerea vieţii prin mijloaceartificiale.Au fost propuse diverse scale de evaluare; noi levom revizui punctele slabe și punctele forte ale celormai populare scale de notare pentru comă. Puţinedintre scălile disponibile au câștigat aprobare și popularitatelargă. Cele mai întrebuinţate sunt „GlasgowComa Scale” (GCS), care are utilitate și beneficiidovedite, și scara FOUR („Full Outline of Unresponsiveness”),ce oferă o înlocuire atractivă a GCS.Scorul Glasgow este utilizat pe scară largă și e celmai studiat astăzi. A fost descris pentru prima dată deTeasdale și Jennett în anul 1974 și revizuit în 1976, cuadăugarea unui punct (6), răspuns la subscala pentruretragerea de la “stimulul dureros”. GCS a fost iniţialdestinat să evalueze nivelul de conștiinţă, după leziunicerebrale traumatice, în centrele neurochirurgicaleUnitatea de Terapie Intensivă, în scopul de a facilitacomunicarea în rândul personalului privind stareapacientului. De atunci a devenit standardul de aur, cucare sunt comparate alte scări, fiind utilizat pe scarălargă de personalul din departamentele de urgenţă,medical și chirurgical, din unităţile de terapie intensivă,precum și de către furnizorii de servicii prespitalicești.Propunem diverse scale de apreciere a gradului de severitatea comei:Glasgow Coma Scale:Răspuns ocular deschidere spontană -4deschidere la comandă-3verbalădeschidere la durere -2absent -1Răspuns verbal orientat -5confuz -4cuvinte neadecvate -3sunete neinteligibile -2absent -1Răspuns motor la comandă -6localizarea durerii -5retragere la durere -4răspuns în flexie la durere-3răspuns la extenzie la-2durereabsent -1

Ştiinţe MedicaleReaction Level Scale:1 – la alertă răspunde fără întârziere2 – somnolent-confuz, receptiv la stimuli puternici3 – foarte somnolent și confuz receptiv la stimulalgici4 – inconștient localizează, dar nu îndepărteazădurerea5 – inconștient face mișcare de retragere asupramișcării stimulate algice6 – inconștient face mișcări de flexie stereotipiceîn timpul stimulului algic7 – inconștient face mișcări de extensie stereotipiceîn timpul stimulului algic8 – inconștient nu răspunde la stimuli algici.FOUR Scale:RăspunsulocularRăspuns motorReflexeletrunchiuluicerebraldeschide ochii, mișcă pleoapele, -4urmărește cu ochii la comandăochii sunt deschiși, dar nu urmărește-3ochii sunt închiși, îi deschide la -2voce tareochii sunt închiși, îi deschide la durere-1ochii rămân închiși la stimulii algici-0strânge pumnul la comandă -4strânge pumnul fără comandă -3face mișcări de flexie la durere -2face mișcări de extensie la durere -1nu răspunde la durere, are miocloniigeneralizate-0este prezent reflexul pupilar și corneal-3-4o pupila este dilatată și fixatăreflexul pupilar ori corneal este absent-2reflexele pupilar și corneal absente -1reflexul pupilar, corneal și de tuse -0absenteRespiraţia nu este intubat, respiră regulat -4nu este intubat, are respiraţie patologicăCheine–Stokes-3nu este intubat, respiraţie neregulată-2respiră mai sus de rata de ventilator-10 – respiră la rata de ventilator sau -0apneeInnsbruck Coma ScaleDeschiderea spontan -3ochilorla stimuli acustici -2la stimuli dureroși -1Reacţia la stimuliacusticiReacţia la durerePoziţia corpuluiMărimea pupileleorRăspunsul pupilelorla luminăPoziţia și mișcărileglobiloroculariAutomatismuloralabsentă -0se întoarce spre stimul-3mai bine decât mișcările de extensie-2miscări de extensie -1absente -0mișcări defensive -3mai bine decât mișcările de extensie-2miscări de extensie -1absente -0normală -3mai bine decât mișcările de extensie-2miscări de extensie -1absente -0normale -3înguste -2dilatate -1extrem de dilatate -0suficientredus235-3-2minim -1absent -0globii oculari fixaţi-3balansarea globilor oculari -2divergenţa globilor oculari -1divergenţă stabilă a globilor oculari-0spontan -2la stimuli algici -1absent -0Rezultate și discuţii. În secţiile de internaredin spitalele din ţară până la 5% din pacienţi au dereglăride divers grad al conștiinţei, unele dintre elesunt premisele timpurii de evoluţie a perturbărilor deconștiinţă în stare de comă. Acest fapt cere o atenţiedeosebită din partea medicilor de gardă în solicitareaconsultului neurologic, pentru stabilirea deficituluipsihoneurologic și localizarea cauzei declanșatoare laaceastă categorie de bolnavi. Stările de comă sunt însoţitede multiple dereglări homeostazice (vegetative,disfuncţii insuficienţe multiple de organe și sisteme),argument major pentru plasarea bolnavilor în unităţilede terapie intensivă, cu iniţierea unui monitoringcomplex și a terapiei intensive polimodale, atât specificecât și nespecifice. Scalele propuse au o utilitatemajoră în aprecierea evoluţiei și prognosticului pacientuluigrav cu tulburări de conștiinţă. Scara FOUR

236Buletinul AŞMCompararea scalelor de evaluare a comelor după beneficii și dezavantajeScale Beneficii Limitări, dezavantajeGCS Utilizarea răspândită, ușor înţeleasă,de evaluare rapidă, utilitatea dovedită în prespital și însecţiile de internare. Validarea și încorporarea în scoruripredictive, adică APACHE, TRISSScor diferenţial incorect dacă sunt probe motorii;imposibil de evaluat corect pacientul intubat,afazic, pacienţii cu ochii râniţi sau umflaţi; nune dă posibilitate să evaluăm trunchiul cerebral.RLS 85ICSFOURScoreRapidă, evaluare pe etape, fără subscoruri separatePoate evalua cu exactitate pacientul intubat / afazic / apfonic.În măsură să evalueze pacienţii cu ochii umflaţi / răniţi.Evaluare rapidă și simplă,predictor specific de mortalitate.Evaluare rapidă, observarea directă a funcţiei trunchiuluicerebral, prezent răspunsul motor al ochilor. Gesturi pentrua permite testarea de reacţie la intubaţi / afatici / apfonici.Ușor de învăţat și aplicat, abilitatea de a identificapacienţii cu ‘’locket-in sindrom’’Consecvenţă, fiabilitate.Experienţă limitată sau utilizarea în afară deScandinavia.Valorile numerice nu neapărat separate prin pașide valoare egală.Imposibilitatea de a identifica cu exactitate locked-insindrom.Aproape nici un folos în afară de Spitalul Universitar,Innsbruck; automatismele orale suntdisproporţionat de nesigure ca un subscore pentruvaloarea predictivă.Utilizarea limitată în afara sistemului din MayoClinic, dar câștigă mai multă acceptare internaţională.este la moment cea mai indicată, are o înaltă utilitateși beneficii dovedite comparativ cu de alte scale, prezentândo informaţie mult mai amplă despre evoluţiastării pacientului.Concluzii. Numeroase scale de notare au fostpropuse și validate pentru a evalua coma rapid, pentruevaluarea de triaj, gravitatea bolii și prognoza demorbiditate și mortalitate. Am evidenţiat caracteristicilelor de bază, luate ca fundament pentru aceastărevizuire, cu recomandarea pentru utilizare.Bibliografie1. Fischer C., Luaut J., Adeleine P., Morlet D. Predictivevalue of sensory and cognitive evoked potentials for awakeningfrom coma. Neurology, 2004; 63:669-673.2. Bologa Cristina. Abordarea în urgenţă a stărilor comatoase,2003.3. Posner J.B., Saper C.B., Schiff N.D., Plum F. Plumand Posner’s Diagnosis of Stupor, 4 th ed ., New York, OxgordUniversity Press, 2007.4. Giacino J., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma RecoveryScale-Revised: Measurement characteristics and diagnosticutility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2004; 85:2020–2029.5. Schnakers C., Giacino J., Kalmar K., Piret S., LopezE., Boly M., Malone R., Laureys S. Does the FOUR correctlydiagnose the vegetative and minimally conscious states? Annalsof Neurology, 2006; 17:744–745.6. Wijdicks E.F., Bamlet W.R., Maramattom B.V., MannoE.M., McClelland R.L.; Validation of a new coma scale:The FOUR score. Annals of Neurology, 2005; 58:585–593.RezumatClinicienii actualmente au nevoie de un sistem descoring al comei pentru a evalua un pacient în comă, și adetermina gradul de severitate a leziunii cerebrale, a-l monitorizaîn timp și a determina cel mai bun tratament înprocesul unei come. Scorurile ajută, de asemenea, de a determinadacă un pacient este susceptibil de a trăi și dacă da,cum ar putea fi înlăturat handicapul pacientului.SummaryAt present, for clinicians is necessary the use of coma-scoringsystems in order to determine a patient in acoma, to asses the degree of severity of cerebral injury, tomonitory the patient in ongoing and to determine the besttreatment in coma state. Scores are also helpful for doctorsin order to determine if the patient is liable to live, and if so,how the patient’s disability could be recovered.РезюмеВрачам в настоящее время необходимо использоватьскоринго-системy для оценки пациентов в коме,чтобы определить степень тяжести поражения головногомозга, мониторизировать пациента в процессе прогрессированиязаболевания и определить лучшее лечениево время комы. Результаты помогают врачам такжеопределить является ли жизнецпособным пациент, иесли да, то как избежать инвалидность пациента.

Ştiinţe Medicale237REABILITAREA NEUROLOGICĂMODELUL METODOLOGIC DE ÎNSUȘIREDE CĂTRE PERSOANELE CARE AUSUPORTAT AVC A ACŢIUNILORPSIHOMOTOARE, PRIN TEHNICI DEBIOFEEDBACK STABILOGRAFIC______________________________________Diana Cojocari, chinetoterapeut,Eugeniu Agapii, chinetoterapeut,Oleg Pascal, dr. hab. med., șefLaborator BCV și Neurorecuperare,Institutul de Neurologie și NeurochirurgieIntroducere. Orice mișcare, pentru a-și atingescopul, trebuie să fie reglată și coordonată, atât în ceeace privește contracţia mușchilor în activitate, cât și direcţia,viteza, forţa și amplitudinea mișcării [2, 4–8].Cu scopul ameliorării stabilităţii posturii în spaţiuși coordonării motrice de moment, în chinetoterapiesunt folosite diverse tehnici terapeutice, exerciţiifizice speciale cu sau fără îndeplinirea unor activităţifuncţionale, precum și antrenamentul cu utilizareaplatformelor de echilibru. Neajunsul principal al acestortehnici este lipsa legăturii retroactive de informareprivind controlul și calitatea executării sarcinii motrice.De aceea, tot mai frecvent în centrele performantede recuperare se aplică metode de biofeedback [9, 11,12], care ne ajută să deprindem pacienţii să-și deplasezecentrul de greutate (CG) în diferite direcţii cuamplitudine, viteză și exactitate variate.Complexul stabilografic computerizat cu biofeedbackinclude o platformă de forţă, ce asigură înregistrareacoordonatelor centrului de presiune (CP)cu prezentarea lor în calitate de semnale pe ecranulmonitorului. În conformitate cu regulile jocului computerizat,pacientul este rugat să-și deplaseze CP îndirecţia sarcinii indicate [3, 11, 12].Informaţia suplimentară disponibilă pe ecranulmonitorului precizează calitatea efectuării mișcăriiși ne ajută să o corectăm. Astfel, se formează priceperide control al poziţionării CP, fapt ce va permitepacientului pe viitor să se deplaseze fără a-și pierdeechilibrul [11, 12].În prezent cea mai actuală problemă discutatăeste modalitatea de transferare a calităţilor antrenatepe platforma stabilografică, pentru asigurarea procesuluide executare a activităţilor motorii funcţionale.,,Mecanismul de transfer” se referă la folosireapriceperilor, deprinderilor, calităţilor fizice și moralvolitiveformate anterior pentru executarea calitativăa acţiunii motorii noi. Acest fenomen se produce atâtprin acţiunile cu structură similară, cât și prin cele care,la prima vedere, n-au caracteristici comune în ceea ceprivește coordonarea complexă integrativă [10, 11].Analizând specificul dizabilităţilor motorii înAVC și metodica contemporană de învăţare și reînvăţarea activităţilor motorii, noi am încercat să structurămși să elaborăm un model de recuperare a echilibruluiși a coordonării în activităţile motoare funcţionaleprin prisma transferului calităţilor și deprinderilorformate în baza tehnicilor de biofeedback, care vapăstra legături funcţionale pentru asigurarea formăriipriceperilor noi în activităţile vieţii zilnice. Transferuldirect are loc atunci când antrenamentul într-o acţiuneasigură executarea alteia; transferul intermediar seface prin crearea potenţialului pentru sporirea rezultatelorîn altă mișcare (figura 1) [1].Obiectivele lucrării: 1. Elaborarea programuluide chinetoterapie bazată pe biofeedback stabilograficpentru recuperarea coordonării și stabilităţii posturale,cu transferarea ulterioară a capacităţii formate înexecutarea activităţilor vieţii zilnice. 2. Analiza eficienţeiprogramului chinetic aplicat la pacienţii dupăAVC cu tulburări de coordonare și echilibru.Materiale și metode de cercetare. Studiul a fostrealizat pe un lot de 32 de pacienţi cu hemipareză post-AVC, spitalizaţi în Secţia de neurorecuperare a INN. Îngrupul-martor au fost selectaţi pacienţii, care, după vârstă,vechimea și tipul de AVC, parametrii clinico-funcţionali,nu se deosebeau de cei din grupul experimentalși au beneficiat chinetoterapie conform protocoluluiutilizat în Secţia de neurorecuperare a INN. Programulde recuperare a pacienţilor grupului experimental a inclus2 ședinţe pe zi cu durata de 30 minute fiecare. Ocură de tratament includea 20 de ședinţe (tabelul 1).Programul de recuperare a pacienţilor lotului experimentalincludea ședinţe de biofeedback poziţionalpe platforma stabilografică, axat pe reeducarea coordonăriiși echilibrului, combinate cu exerciţii terapeuticeîn care procesul de antrenare poate păstra legăturifuncţionale de transfer al calităţilor psihomotoareacumulate anterior: de orientare, control și corectare,în timpul executării unei sarcini motorii. Coincidenţageneralităţii elementelor constituie o condiţie necesarăpentru ,,fenomenul de transfer”.Scopul acestor ședinţe a constat în instruirea șiantrenarea pacientului să-și deplaseze centrul de presiuneîn diferite direcţii, menţinând stabilitatea corpului.Centrul de presiune a fost demonstrat și vizualizatde către bolnav pe ecranul monitorului sub formă decursor pentru a controla mișcările efectuate.

238Buletinul AŞMProgramul tematico-analitic de recuperare pe etape a coordonării și echilibrului în baza tehnicilorde biofeedback stabilografic la pacienţii după AVCOrientări metodologice de pregătireUnităţile educaţionale în procesul chinetoterapieiTabelul 1În totalminuteInstruireideomotoare(min.)Pregătirefizică(min.)Pregătirepsihomotorie(min.)Pregătireutilitară(min.)1 2 3 4 5 6Etapa IExerciţii de pregătire fizică 6 6Exerciţii pregătitoare pentru executarea tehnicilor debiofeedback stabilografic4 12 16Tehnici de biofeedbck stabilografic cu sarcini motorii șisolicitare psihomotoare ușoară24 24Exerciţii și tehnici de însușire a controlului, echilibruluistatic și coordonării în posturile de bază cu sarcini12 70 12 2470motorii și solicitare psihomotorie ușoarăExerciţii și tehnici pentru recuperarea echilibrului static șia coordonării în activităţile utilitare din posturile de bază24 140 22 46140Exerciţii de respiraţie și revenire 4 4Etapa IIExerciţii de pregătire fizică 12 12Exerciţii pregătitoare pentru executarea tehnicilor debiofeedback stabilografic12 24 36Tehnici de biofeedbck stabilografic cu sarcini motorii șisolicitare psihomotoare moderată40 40Exerciţii și tehnici de însușire a controlului, echilibruluidinamic și coordonării în posturile de bază cu sarcini 8 48 4892 56140motorii și solicitare psihomotoare moderatăExerciţii și tehnici pentru recuperarea echilibrului dinamicși a coordonării în activităţile utilitare din posturile de bază48 4272 3090 72210Mers și variante de mers 835 835 1670Exerciţii de respiraţie și revenire 8 8Etapa IIIExerciţii de pregătire fizică 12 12Exerciţii pregătitoare pentru executarea tehnicilor debiofeedback stabilografic24 24Tehnici de biofeedbck stabilografic cu sarcini motorii șisolicitare psihomotoare variată și complexă64 64Exerciţii și tehnici de însușire a controlului, echilibruluiîn mers și coordonării, în posturile de bază cu solicitare32 32108 32140psihomotoare variată și complexăExerciţii și tehnici pentru recuperarea echilibrului în mersși a coordonării în activităţile utilitare din posturile de bază72210 72210Mers și variante de mers în condiţii variate 8 2070 2870Exerciţii de respiraţie și revenire 8 8Total 60 94(373) 302(307) 144(370) 600(1050)Programul ședinţelor de biofeedback stabilografica inclus trei blocuri de tehnici de biofeedback, care sedeosebeau după comlexitatea sarcinilor psihomotorii.Primul bloc a inclus jocuri stabilografice cu sarcini demișcare cu solicitare psihomotorie ușoară (,,Vânătoarea”,,,Ţinta în mișcare”, ,,Octoedru”); al doilea bloca inclus jocuri stabilografice cu sarcini de solicitarepsihomotoare moderată (,,Octoedru”, ,,Trei mingi”,,,Figuri”), și al treilea bloc – jocuri stabilografice cusarcini de solicitare psihomotorie variată și complexă(,,Figuri în cruce”, ,,Octoedru”, ,,Puzzlle”, ,,Labirint”).Toţi pacienţii au fost evaluaţi până la chineticoterapieși după cura de recuperare. Rezultatele acestui antrenamentau fost evaluate prin analiza statochineziogramelorînregistrate.Rezultatele obţinute. În (tabelul 2) putem ur-

Ştiinţe Medicalemări datele cantitative exprimate prin puncte pentrufiecare direcţie de mișcare. În ambele grupuri observămdiferenţe statistice semnificative pentru majoritateaparametrilor, pentru grupul-martor P 0,050,40 > 0,052,79 < 0,01E 48,23±0,42 57,16±1,48 5,57 < 0,001Plan frontal dreaptaM 35,86±2,3543,36±1,582,64 < 0,050,07 > 0,052,93 < 0,01E 36,14±2,67 49,62±1,43 4,45 < 0,001Plan frontal stângaM 34,28±2,1339,26±2,341,57 > 0,050,11 > 0,052,25 < 0,05E 33,92±2,28 47,73±2,93 3,71 < 0,001Diagonală înainte stângaM 38,74±1,9844,12±1,861,98 > 0,050,19 > 0,052,21 < 0,05E 39,26±1,84 49,72±1,72 4,15 < 0,001Diagonală înapoi stângaM 41,75±1,3446,23±1,212,48 < 0,050,22 >0,052,18 < 0,05E 42,18±1,42 49,85±1,13 4,22 < 0,001Diagonală înainte dreaptaM 39,37±1,1244,18±1,312,58 < 0,050,12 >0,052,94 < 0,01E 39,52±1,27 49,53±1,26 5,59 < 0,001Diagonală înapoi dreaptaM 42,31±1,2246,13±1,222,21 < 0,050,30 >0,052,27 < 0,01E 42,86±1,32 50,26±1,34 3,93

240Buletinul AŞMTestele clinice pentru evaluarea performanţeifuncţionale în activitatea vieţii zilnice (Barthel, „Upand Go”, „Pass”) ne-a confirmat dinamica testelor stabilografice(tabelul 3).Cel mai important test ce arată independenţafuncţională este testul ,,Barthel”, care a evidenţiatrecuperarea ambelor grupuri luate în studiu.Diferenţa statistică pentru grupul-martor este det=2,33; P 0,051,84 > 0,05E 24,46±1,14 32,42±1,12 4,98 < 0,001M 23,24±1,2618,46±1,312,63 < 0,05„Up and Go”0,23 > 0,052,09 < 0,05E 22,87±0,98 15,23±0,82 5,98 < 0,001M 12,36±1,3216,57±1,232,33 < 0,05Barthel0,29 > 0,051,65 > 0,05E 12,89±1,29 18,94±0,74 4,07 < 0,001Discuţii și concluzii. Analizând rezultatele experimentuluidesfășurat, putem remarca eficacitateaprogramului experimental elaborat de noi utilizândtehnicile de biofeedback stabilografic în recuperareacoordonării și echilibrului. Aceasta se exprimă prin:- creșterea stabilităţii dinamice și a coordonăriimișcărilor în executarea sarcinilor motorii, confirmateprin dinamica valorilor jocului stabilografic,,Octoedru” și ale testului ,,Evolventa”;- analiza rezultatelor în recuperarea activităţilorvieţii zilnice a arătat o creștere a independenţeifuncţionale prin valorile testului ,,Barthel” de la 12,89la 18,94 puncte.Totodată, am remarcat influenţa pozitivă a biofeedbackuluila corectarea greșelelor ce apar în procesulînsușirii acţiunii motoare, precum și la formarealegăturii de transfer a calităţilor și priceperilor pentruînsușirea activităţilor utilitare noi.În baza rezultatelor obţinute, se poate constata căcombinarea ședinţelor de biofeedback pe platformastabilografică cu exerciţii terapeutice care păstreazălegături de transferare a calităţilor motorii antrenatecontribuie la obţinerea rezultatelor net superioareîn reeducarea coordonării și echilibrului pacienţilorcu hemipareză post-AVC. Avantajul acestei metodeconstă în faptul că informaţia suplimentară externăretroactivă, sub formă de semnale vizuale pe ecranulmonitorului, contribuie la executarea mai eficientăa mișcărilor. Astfel, putem coinchide că tratamentulprin biofeedback postural stabilografic influenţeazăconștientizarea schemei corporale posturale, care estenecesară actului recuperator.Bibliografie1. Agapii E., Danail S., Pascal O. Recuperarea controluluipostural după accident vascular cerebral în baza programuluide chinetoterapie cu efecte de transfer funcţional.Chișinău: USEFS, 2010; 35-41.2. Cordun M. Kinetologie medicală. București: Axa,1999:41-58.3. Cordun M. Kinantropometrie. București: Press,2009:185-237.4. Sbenghe T. Kinesiologie. Știinţa mișcării. București;1997:287-292.5. Sbenghe T. Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei.București; 1999: 249-283.6. Sbenghe T. Kinesiologie. Știinţa mișcării. București,2002: 114-116, 365-395.7. Vlăduţ R., Pârvulescu V. N. Semiologie și noţiunide patologie medicală pentru kinetoterapeuţi. Craiova:Sitech, 2001:83-84.8. Ulmeanu Fl. C. Noţiuni de fiziologie cu aplicaţiila exerciţiile fizice. București: Uniunea de cultură fizică șisport, 1966:297-305.9. Бернштейн Н. А. Физиология движений иактивность. Москва: Наука, 1990:121-160.10. Гальперин П. Я. Типы ориентировки итипы формирования действий и понятий. Москва:Физкультура и спорт, 1958:23.11. Гурфинкель В. С., Коц Я. М., Шик М. Л.Регуляция позы человека. Mосква: Наука, 1965:5-13.12. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений.Стабилометрия. Москва: Антидор, 2000:9-32.RezumatAnalizând specificul dizabilităţilor motorii în AVC șimetodica contemporană de învăţare și reînvăţare a activită-

Ştiinţe Medicaleţilor motoare, am încercat să structurăm și să elaborăm unmodel de recuperare a echilibrului și coordonării în activităţilemotorii funcţionale prin prisma transferului calităţilorși deprinderilor formate în baza tehnicilor de biofeedback.Datele experimentale obţinute ne demonstrează că tehnicilebazate pe biofeedback formează un pattern mai exact demișcare, acţiuni mai sigure, cu viteză mai mare, cu direcţiede mișcare mai largă, confirmate prin testele stabilografice,,Octoedru” și testele clinice Barthel, ,,Up and Go”, ,,Pass”.SummaryAnalyzing the specificity of the movement disorders inStroke and the contemporary method of education and rehabilitationof movement disorders, we tried to structure and toelaborate a rehabilitation model of balance and coordinationin the functional movement activities by transfer of qualitiesand skills based on biofeedback techniques. Experimentalfacts denote that the techniques that based on biofeedbackform the correct pattern of movement, steadier actions, withhigh speed performance, with wide application in practice,which confirm us the stabilographic tests ,,Octoedru” andclinical tests ,Barthel, ,,Up and Go”, ,,Pass”.РезюмеАнализируя специфику двигательных нарушенийпри инсульте и современную методику процесса обученияи восстановления двигательного действия, былопредпринята попытка структурирования и разработкимодели восстановления равновесия и координациифункциональных двигательных действий посредствомпереноса навыков и качеств на основе методов и техникбиологической обратной связи. Полученные экспериментальныеданные демонстрируют, что техники,основанные на биологической обратной связи, формируютправильный паттерн движений, уверенностьв действиях, большую скорость выполнения, что подтверждаетсястабилографическим тестом ,,Октоэдр” иклиническими тестами Barthel, ,,Up and Go”, ,,Pass”.SINDROMUL DE NEGLIJENŢĂ SPAŢIALĂUNILATERALĂ LA PACIENŢII POST-AVC: EVALUAREA ȘI IMPACTUL ASUPRAINDEPENDENŢEI FUNCŢIONALE_______________________________________Oleg Pascal 1 , dr.hab. med. conf. univ.,Cristina Chicu 2 , medic-rezident,Institutul de Neurologie și Neurochirurgie 1 ,USMF „Nicolae Testemiţanu” 2Introducere. Neglijenţa spaţială unilaterală(NSU) se caracterizează prin imposibilitatea de a descrieverbal, de a răspunde și de a se orienta în raportcu stimulările de partea contralaterală a leziunii(Bisiach and Vallar, 1988). Bolnavii cu acest fenomen241prezintă o tulburare de percepţie a hemispaţiului și,de obicei, ignoră hemispaţiul stâng. Studiile recenteconsacrate manifestărilor clinice ale neglijenţei spaţialeși a mecanismelor ce stau la baza acestui fenomenaduc tot mai multe argumente pentru complexitateași natura multifactorială a acestui sindrom clinic [4].Pentru evaluarea comprehensivă a NSU, majoritateacercetătorilor recomandă efectuarea concomitentăa mai multor teste specifice. NSU se întâlnește multmai frecvent la pacienţii cu leziunile emisferei cerebraledrepte [1]. Potrivit Pedersen PM et al. (1997),mai mult de 40% din pacienţii cu leziuni ale emisfereidrepte prezintă NSU în faza acută a accidentuluivascular cerebral (AVC), iar recuperarea ei spontanăla un număr mare de persoane are loc în primele săptămânide la debutul bolii [8]. Unii cercetători raporteazăcă frecvenţa NSU se reduce de la 45% la 20%din pacienţi după 1 lună de la debutul AVC. Totodată,prezenţa NSU după faza acută a AVC poate fi relativstabilă și să dureze un timp îndelungat, ceea ce influenţeazănegativ recuperarea funcţională a bolnavuluicu AVC [4, 8]. Conform datelor din literatura de specialitate,frecvenţa NSU la pacienţii post-AVC variazăfoarte mult, explicația fiind utilizarea diverselor metodede evaluare cu diferită sensibilitate, selecţia specificăa bolnavilor examinaţi în diferite perioade derecuperare post-AVC [3].Scopul studiului a fost evaluarea neglijenţei spaţialeunilaterale la pacienţii post-AVC în perioada derecuperare, utilizând un complex de teste speciale șistudierea impactului ei asupra independenţei funcţionale.Material și metode. Studiul a fost efectuat pe unlot de 186 de pacienţi cu sechele ale AVC ischemicconsecutiv spitalizaţi în secţia de neurorecuperare aINN în perioada 1 septembrie 2010 – 31 martie 2011.În studiu au fost incluși pacienţii în perioada subacutăde recuperare post-AVC, de la 1 până la 3 luni de ladebutul bolii. Acest interval de timp a fost ales cu scopulde a reduce impactul recuperării spontane, luândîn consideraţie faptul că recuperarea spontană a NSUla majoritatea persoanelor are loc în prima lună de ladebutul AVC. Din studiu au fost excluse persoanele înintervalul post-AVC mai mare de 3 luni, ţinând contcă impactul asupra nivelului funcţional la acești pacienţiar putea fi influenţat, în mare măsură, de întârziereatratamentului de reabilitare.Criterii de includere:1. Pacienţii cu AVC ischemic, confirmat prinTC cerebrală.2. Pacienţii în intervalul post-AVC între 1 și 3luni de la debut.3. Posibilitatea de participare activă la ședinţelede reabilitare.4. Acordul informat al pacientului.

242Criterii de excludere:1. Pacienţii cu AVC hemoragic, confirmat prinCT cerebrală.2. Pacienţii cu AVC repetat.3. Pacienţii cu tulburări cognitive severe.4. Pacienţii cu comorbidităţi neurologice dizabilitante(de ex., boala Parkinson, polineuropatie ș.a.).NSU a fost evaluată printr-un complex de testări.Pacienţii au fost rugaţi să deseneze un ceas sau să plasezecifrele pe schiţa unui ceas (figura1). Bolnavii cu NSU,de regulă, treceau doar cifrele orelor din hemispaţiuldrept sau plasau toate cifrele în același hemispaţiu.Buletinul AŞMLa efectuarea acestui test pacienţii cu NSU ignoraupartea stânga, marcând doar litera cerută în parteadreaptă.De asemenea, a fost aplicat testul standardizat„Shape cancellation test” (figura 4).Fig. 4Fig. 1În cazul copierii unui desen ei „uitau” jumătateastângă a imaginii (figura 2).Fig. 2 A.Modelul prezentat B. Copierea modeluluiPentru obiectivizarea NSU, a fost utilizat testulstandardizat „Letter cancellation test” (figura 3).Fig. 3Pentru evaluarea NSU a fost utilizat testul de găsireși de numire a obiectelor (20 buc.), câte 10 obiecteplasate pe diferite părţi (dreapta/stânga) ale mesei.La unii pacienţi NSU a fost constatată și în timpulactivităţilor din viaţa cotidiană, când ei ignorau jumătateastânga a spaţiului. De exemplu, când bărbaţii îșirădeau doar hemifaţa dreapta.Rezultate. Rezultatele studiului au constatat prezenţaNSU la 47 de pacienţi (25,3%) din lotul celor examinaţi.Din ei la marea majoritate AVC a fost localizat înemisfera cerebrală dreaptă (44 pacienţi) și doar în 3 cazuriNSU a fost constatată la bolnavii (dreptaci) cu afectareaemisferei cerebrale stângi. Studiul a demonstrat căcu cât mai mare a fost intervalul de la debutul AVC, cuatât mai reduse au fost manifestările sindromului NSU.Nu s-au depistat corelaţii statistic semnificative între severitateahemiparezei și manifestările NSU.Pentru a studia impactul NSU asupra nivelului deindependenţă funcţională a bolnavilor examinaţi, aufost selectate 2 grupuri de pacienţi omogenizate dupăvârstă, severitatea deficitului motor și alte deficite neurologice.Primul grup l-au constituit 23 de pacienţicu hemipareză moderată pe stânga cu vârsta mediede 59,7±7,9 ani, la care a fost înregistrat fenomenulNSU. Grupul II a fost compus din 23 de bolnavi cuvârsta medie de 60,1±8,1 ani, care nu prezentau manifestăriale NSU. Nivelul de independenţă funcţionalăa pacienţilor luaţi în studiu a fost măsurat prin scorulBarthel. Studiul a demonstrat că scorul mediu pescala Barthel în grupul I a constituit 8,3±1,2 puncte,iar la cei din grupul II – 14,1±1,4 puncte. Rezultateleobţinute au relevat influenţa negativă semnificativă aNSU asupra independenţei funcţionale a pacienţilorîn perioada post-AVC.

Ştiinţe MedicaleAstfel, tehnica de reeducare a NSU în perioada derecuperare a bolnavilor cu AVC are o importanţă deosebităîn obţinerea unui nivel sporit de independenţăfuncţională a acestora.Discuţii. Conform datelor din literatură, NSUse întâlnește în majoritatea cazurilor la pacienţiipost-AVC cu leziuni ale emisferei cerebrale drepte ladreptaci. Unele studii au relatat că NSU poate apăreași în cazul leziunilor emisferei stângi, însă intensitateași durata acestui fenomen sunt mult mai reduse, comparativcu afectarea emisferei drepte [7]. La pacienţiicare prezintă NSU, de regulă, este afectată regiuneaparietală posterioară. Există mai multe teorii cu privirela mecanismele responsabile de NSU. Una dintreele este cea a „deprivării senzoriale” [5]. Potrivitacesteia, comportamentul neglijent este condiţionatde reducerea aferenţelor senzoriale și somestezice dincauza leziunilor parietale și, prin urmare, a incapacităţiide integrare senzorială polimodală a lobului parietal,denumită de către Denny-Brown „amorphosynthesis”.Conform acestei teorii, chiar dacă stimulii ar fipercepuţi, localizarea lor este nesigură și, deci, ei suntignoraţi. Neglijenţa este unilaterală stângă, deoareceîn absenţa funcţiei prin leziune parietală dreaptă emisferastângă este capabilă doar de o anumită sintezăspaţială rudimentară [7].Dintre multele teorii privind mecanismele dezvoltăriiNSU, majoritatea cercetătorilor în domeniususţin „teoria atenţională” [6]. Potrivit acesteia, neglijenţase datorează unui deficit de activare reticulatăprin tulburări de atenţie și de alarmă, precum și unuideficit de orientare la stimuli, secundar disconexiuniicortico-reticulare. Aceste deficite se produc în cazulafectării căilor corticofuge, care unesc ariile corticaleasociative cu reticulata activatoare mezencefalică prinsistemul limbic [7].De notat că majoritatea pacienţilor cu NSU, inclușiîn studiul nostru, aveau dificultăţi majore înefectuarea activităţilor vieţii cotidiene. Conform unorstudii, bolnavii cu NSU prezentau scor redus pe scalaBarthel la spitalizare și externare din spital, o duratămai mare de spitalizare, independenţă funcţionalămai redusă la domiciliu după externare, un risc înaltde deteriorare funcţională la un an de la debutul bolii[9]. Potrivit unor autori, prezenţa NSU la pacienţiipost-AVC este asociată cu răspunsul terapeutic slabla tratamentul de reabilitare, chiar și cu includerea înprogramul recuperator a ședinţelor speciale de reabilitarecognitivă [8, 10].Au fost elaborate diferite abordări și metodepentru reducerea NSU în tratamentul de recuperarea persoanelor cu AVC, eficacitatea cărora și până înprezent rămâne subiectul de discuţii și de cercetăriale savanţilor interesaţi în această problemă. Din varietateatehnicilor actualmente utilizate în practica243medicală, cu diferit nivel de recomandare pot fi menţionateurmătoarele:- antrenament de scanare a câmpului vizual, folositca o singură tehnică (Weinberg și colab., 1997);- antrenament combinat de scanare vizuală, citit,copiere și descriere a figurilor (Antonucci și colab.,1995; Pizzamiglio și colab., 1992; Vallar și colab.,1997);- semnalizarea spaţiomotorie sau vizual-spatiomotorie(Karla și colab., 1997);- semnalizarea vizuală cu stimuli chinetici (Pizzamiglioși colab., 1990, Butter și Kirsch, 1995);- folosirea feedbackului video (Tham și Tegner,1997) sau a feedbackului vizual-motor (Harvey și colab.,2003);- antrenamentul atenţiei susţinute sau semnalizareapentru atenţia spaţială (Hommel și colab., 1990;Lavadas și colab., 1994; Kerkhoff, 1998);- stimularea vestibulară prin injectarea de apărece în conductul auditiv extern din stânga (Rode șiPerenin, 1994; Rode și colab., 1998);- stimularea galvanică vestibulară (Rorsman șicolab. 1999);- stimularea electrică transcutanată a musculaturiicervicale din partea stângă (Vallar și colab, 1995);- stimularea prin vibraţie a musculaturii cervicale(Schindler și colab., 2002);- modificări ale orientării trunchiului (Wiart șicolab., 1997);- antrenament ghidat de computer (Robertson șicolab., 1990);- aplicarea ochelarilor prismatici deviaţi cu 10grade spre dreapta (Roseti și colab., 1998; Angeli șicolab., 2004).În concluzie ţinem să menţionăm că examinareaNSU la bolnavii cu AVC este foarte importantă pentruevaluarea lor funcţională, în vederea elaborăriiprogramului adecvat de reabilitare.Bibliografie1. Appelros P., Nydevik I., Karlsson G.M., ThorwallsA. and Seiger A. Assessing unilateral neglect: Shortcomingsof standard test methods. Disability and Rehabilitation,(2003), 25:473–479.2. Bennett T.L. Neuropsychological evaluation in rehabilitationplanning and evaluation of functional skills. Archivesof Clinical Neuropsychology, (2001); 16:237–253.3. Bowen A., McKenna K., Tallis R.C. Reasons for variabilityin the reported rate of occurrence of unilateral spatialneglect after stroke. Stroke, 1999; 30:1196-1202.4. Bowen A., Lincoln N.B. and Dewey M.E. Spatialneglect: Is rehabilitation effective? Stroke, (2002); 33:2728–2729.5. Denny-Brown D., Meyer J.S., Horenstein S. Thesignificance of perceptual rivalry resulting from parietal lobelesion. Brain, 1952; 75: 433-471.

2446. Mesulam M.M. A cortical network for directed attentionand unilateral neglect. Ann. Neurol. 1981; 10:309-325.7. Neuropsihologie clinică și neurologia comportamentului.Sub redacţia lui Mihai Ioan Botez. Ediţia a II-a.București, Editura medicală. 1996, p. 207-209.8. Pedersen P.M., Jørgensen H.S., Nakayama H., RaaschouH.O., Olsen T.S. Hemineglect in acute stroke. Incidenceand prognostic implications. The Copenhagen StrokeStudy. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 1997; 76:122-127.9. Paolucci S., Grasso M.G., Antonucci G., Troisi E.,Morelli D., Coiro P., et al. One-year follow-up in stroke patientsdischarged from rehabilitation hospital. Cerebrovasc.Dis., 2000; 10:25-32.10. Paolucci S., Antonucci G., Pratesi L., TrabellesiM., Lubich S., Grasso M.G. Functional outcome in strokeinpatient rehabilitation: predicting no, low and high responsepatients. Cerebrovasc. Dis. 1998; 8:228-234.RezumatÎn lucrare sunt prezentate rezultatele studierii sindromuluide neglijenţă spaţială unilaterală la 186 de pacienţispitalizaţi consecutiv în secţia de neurorecuperare a INN,în intervalul post-AVC între 1 și 3 luni de la debutul bolii.Studiul a evidenţiat prezenţa acestui fenomen în 47 (25,3%)de pacienţi examinaţi. Majoritatea dintre ei au fost bolnavicu leziuni ale emisferei cerebrale drepte. Analiza comparativăa două loturi de pacienţi cu și fără neglijenţă spaţialăunilaterală, omogenizate după vârstă, severitatea deficituluimotor și alte deficite neurologice, a demonstrat influenţasemnificativă a NSU asupra independenţei funcţionale apersoanelor în perioada de recuperare post-AVC.SummaryThe results of the assessment of unilateral spatial neglectin 186 patients consecutively admitted to neurorehabilitationunit are discussed in this study. A total of 47 (25,3%) from all examined patients exhibited neglect manifestations.The majority of these patients had a right-hemispherebrain lesion. The comparative analysis of two groups of thepatients with and without neglect, comparable for age andseverity of motor and other neurological deficits, showed asignificant neglect influence on functional independence ofexamined post-stroke patients.РезюмеВ работе представленны результаты изучения неглекта(одностороннего пространственного невосприятия)у 186 пациентов, госпитализированных в отделениенейрореабилитации в интервале от 1 do 3 месяцевот развития мозгового ишемического инсульта. Неглектбыл обнаружен у 47 (25%) пациентов. Большинствоиз них составили больные с поражением правогомозгового полушария. Сравнительный анализ двухгрупп пациентов, сопоставимых по возрасту, степенивыраженности гемипареза и других неврологическихдефицитов, показал существенное влияние неглекта науровень функциональной независимости пациентов впостинсультном реабилитационнном периоде.Buletinul AŞMPARTICULARITĂŢI DE RECUPERARE APACIENŢILOR CU AVC ISCHEMICÎN PERIOADA ACUTĂ______________________________________Pârţac Ion, chinototerapeut,Centrul Naţional Știinţifico PracticMedicină de UrgenţăÎntroducere. La momentul actual accidentulvascular cerebral (AVC) reprezintă una dintre principaleleprobleme medico-sociale. AVC se caracterizeazaprintr-un grad înalt de mortalitate, iar pacienţiicare supravieţuiesc necesită cheltuieli semnificativepentru îmbunătăţirea calităţii vieţii. O cale de soluţionarea problemei este perfecţionarea structurii și aconţinutului programelor integrale de recuperare, înspecial a disfuncţiilor motorii. În opinia noastră, intervenţiatimpurie de neurorecuperare este unul dintremomentele de bază ce condiţionează reeducareaactivităţilor funcţionale, astfel oferind posibilitateaadaptării cât mai rapide în societate. Analiza literaturiide specialitate evidenţiază caracterul diferit șicontroversat al opiniilor și strategiilor de implicarechinetoterapeutică, în special în perioada acută aprocesului patologic. Unii autori sunt adepţii intervenţieiimplicite din primele ore de diagnosticare aunui AVC, considerând-o inevitabilă în procesul recuperăriiși obţinerii reușitei terapeutice, evidenţiindprezenţa elementului important patogenetic de neurocitoprotecţie.În acelaș timpi alţii neagă afirmaţiaanterioară și susţin că activitatea chinetoterapeuticăpoate fi iniţiată doar începând cu a doua – a patra zide la debut.Scopul studiului dat este: evaluarea eficacităţiimetodei de chinetoterapie începând cu primele ore dela debutul AVC, cu scopul de a minimiza perioada derecuperare, precum și a spori indicii de independenţăfuncţională.Studiul a fost efectuat pe un eșantion de 30 de pacienţicu diagnosticul de AVC acut, ischemic în bazinularterei cerebrale medii, cu vârsta cuprinsă între 60și 70 de ani. Lotul a fost divizat în două grupuri a câte15 persoane. Pentru selectarea pacientilor și omogenizareagupurilor au fost elaborate criterii strictede includere și de excludere în cercetare. Tratamentulchinetic a fost aplicat diferenţiat, conform unuiprogram standardizat elaborat. Programul chineticaplicat pacienţilor din gupul experimental de studiua inclus gimnastică respiratorie, posturare, întinderi,mobilizări pasive, ortezare. Pentru facilitarea neuroproprioceptivăau fost selectate elemente din abordărilelui Bobath, Brunnstrom și Rood.În grupul-martor de pacienţi a fost aplicat pro-

Ştiinţe Medicalegramul de recuperare clasic, începând cu a doua – apatra zi. Bolnavii au beneficiat de individualizareastructurii și conţinutului programului de recuperarefuncţională, în conformitate cu deficitul motor și stareafuncţiilor.Rezultate. Grupuri de pacienţi au fost împarţiteîn teri subgrupuri conform stării de gravitate. Subgrupurileau fost create prin intermediul scalei de evaluareNIHSS după cum urmeaza: subgrupul I includeapacienţi care acumulau între 16 și 25 puncte, subgrupulII – 8-16 și subgrupul III – 0-8 puncte.Tratamentul recuperator a fost divizat în 5 etape:1. Restabilirea funcţiilor vitale;2. Restabilirea funcţiei de autoposturare în decubit;3. Ridicarea la marginea patului;4. Ortostatismul;5. Mersul.Rezultatele preliminarii scot în evidenţă faptulca tratamentul recuperator iniţiat timpuriu nua prezentat schimbări semnificative în subgrupurile1 experimental, comparativ cu 1 martor, însă însubgrupurile 2 și 3 experimentale s-a înregistrat ocreștere mai rapidă a indicilor scalelor de evaluarece a permis acestui grup să treacă mai repede de lao etapă la alta.Discuţii. Analiza practicii existente în recuperareafuncţională la persoanele cu dezabilităţi motoriidupă accident vascular cerebral evidenţiază oserie de aspecte și particularităţi clinice, neurofiziologiceși psihomotorii ce influenţează direct procesulde tratament chinetic la pacienţii după AVC.Putem presupune că îmbunătăţirea activităţii funcţionalee asigurată de formarea unor noi conexiuniintercerebrale.Concluzii1. Studiul efectuat a scos în evidenţă necesitateaintervenţiei timpurii, ca fiind factorul intensificator înrestabilirea funcţiilor motorii.2. Aplicarea chinetoterapiei începând cu primeleore după AVC a facilitat ameliorarea funcţiilor vitaleși posibilitatea pacienţilor de a se poziţiona în patîncepând cu primele zile după debut.3. Utilizarea scalelor selectate a asigurat evaluareacantitativă a dereglărilor de motilitate la diferiteetape de recuperare.4. Individualizarea structurii și a conţinutuluiprogramului de recuperare funcţională a permis pacienţilorsă beneficieze de solicitări conform posibilităţilorreale.5. Intervenţia timpurie contribuie substanţial lamicșorarea duratei de recuperare, precum și la creștereaindependenţei funcţionale.6. Rezultatul studiului confirmă eficacitatea metodologieipropuse, ceea ce rezultă din nivelul superi-245or al indicilor grupului experimental comparativ cugrupul martor la toţi parametrii testaţi.7. Considerăm necesar de a continua studiuldat, în scopul elucidării principalilor factori ce condiţioneazădurata recuperarii funcţionale.Bibliografie1. Bohannon R.W., Walsh S. Nature, reliability andpredictive value of muscle performance measures inpatientswith hemiparesis following stroke. Arch. Phis. Med. Rahabil.,1992; 721-725.2. Lee R.G., van Donkelaar P. Mechanisms underlyingfunctional recovery following stroke. Can J Neurol Sci1995; 257-263.3. Marcu V., Dan M. Kinetoterapie. Ed. Universităţiidin Oradea, 2007, p 104-124.4. Mărgărit M., Mărgărit F. Principii kinetoterapeuticeîn bolile neurologice. Ed. Universităţii din Oradea, 1997,p.73-107.5. Onose G., Pădure L. Compendiu de neuroreabilitarela adulţi, copii și vârstnici. Ed. Universitară ,,Carol Davila”București. 2008, p. 219-231.6. Robănescu N., Marcu V., Mertoiu M., RobănescuL., M. M. Stanciu. Reeducarea neuro-motorie. Ed.Medicală.p. 224-246,255-258.7. Roberts TDM. Neurophysiology of postural mechanisms.London: Butterworths, 1979, p.56-60.8. Sbenghe T. ,,Kinetologie profilactică, terapeuticăși de recuperare”. Ed. Medicală, București. p. 553-572.9. Sbenghe T., Recuperarea medicală la domiciliulbolnavului. Ed. Medicală. p. 130-157.10. Vlăduţu R., Pîrvulescu V.N. Semiologie și noţiunide patologie medicală pentru kinetoterapeuţi. – Craiova, Ed.Sitech, 2001, p. 80-84.11. Zoltan P. Kinetoterapie în neuropediatrie. Ed. Universităţiidin Oradea, 2004, p. 190-204.12. Белова А. Hейрореабилитация,, руководстводля врачей, Москва. 129-395.PARTICULARITĂŢILE CLINICEALE DEPRESIEI LA PACIENŢII POST-AVCÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREAFOCARULUI PATOLOGIC_________________________________________Eduard Veltman, medic-psihiatru,Institutul de Neurologie și Neurochirurgie,doctorand la catedra „Psihiatrie, Narcologie șiPsihologie Medicală” a USMF «Nicolae Testemiţanu»Introducere. Tulburările depresive ocupă unuldintre primele locuri în structura morbidităţii psihice.Conform datelor Organizaţiei Mondiale aSănătăţii, ele reprezintă 17,3% din toate tulburărilepsihice (Desjarlais et al., 1995). În fiecare an, înlume circa 200 mln. de persoane sunt diagnosticate

246cu tulburări depresive, frecvenţa acestor tulburărifiind în creștere continuă. Conform calculelor OMS,către anul 2020 ele vor ocupa locul doi ca motiv alincapacităţii de muncă, după afecţiunile sistemuluicardiovascular. Conform rezultatelor cercetărilorepidemiologice petrecute în SUA și Europa, depresiaeste fenomenul cel mai frecvent în practicamedicală, care se combină adesea cu alte afecţiuni.Tulburările depresive agravează cursul lor, reduccapacitatea de muncă și cresc mortalitatea [1].La bolnavii care au suportat un accident vascularcerebral, în primele două săptămâni după accidentulvascular cerebral, tulburările depresive sunt remarcateîn 47% din cazuri [2, 3].Material și metode. Studiul a fost efectuat pe unlot de 326 de pacienţi cu AVC, spitalizaţi în secţia deneurorecuperare a INN în perioada 1 februarie 2010 –1 februarie 2011. În studiu au fost incluși pacienţii înperioada timpurie de reabilitare post-AVC, în intervalul2 săptămâni – 6 luni de la debutul bolii. Vârstamedie a bolnavilor examinaţi a fost de 60,1±8,1 ani,dintre ei 189 au fost bărbaţi și 137 – femei.Criterii de includere în studiu:1. Pacienţii cu AVC, confirmat prin TC cerebrală.2. Bolnavii în intervalul post-AVC între 2 săptămâniși 6 luni de la debut.3. Pacienţii apţi pentru efectuarea testelor propuse.4. Acordul informat al pacientului.Criterii de excludere:1. Pacienţii cu AVC repetat.2. Bolnavii cu afazii și alte tulburări cognitive severe.3. Pacienţii cu alte comorbidităţi neurologice(de ex. boala Parkinson, scleroza multiplă ș. a.).Examinarea a cuprins intervievarea și testareapacienţilor utilizând scala depresiei Beck [4]și scala MMSE pentru aprecierea tulburărilor cognitive.Rezultate. În conformitate cu criteriile elaborate,au fost examinaţi 172 de bolnavi. În rezultatul testărilorla 77 (44,7%) au fost depistate tulburări depresive.Dintre ei 47 de pacienţi au avut leziuni ale emisfereicerebrale stângi și 30 – afectarea emisferei cerebraledrepte.Conform scalei Beck, 41 de pacienți (53,3%)au avut depresie ușoară, 15 (19,4%) – moderată , 21(27,3%) – severă.Particularităţile clinice ale depresiei de dupăpost-accidentul vascular cerebral în cazul afectăriiemisferei stângiPrincipala manifestare a depresiei la majoritateabolnavilor cu afectarea emisferei stângi era afectulanxios-trist – în 41 (87,2%) cazuri, în 6 (12,8%)– apatic.Depresie ușoară a fost diagnosticată la 24(51%) dintre pacienţi (7 bărbaţi, 17 femei). AfectulBuletinul AŞMprincipal la bolnavii cu depresie ușoară post-accidentvascular cerebral era anxietatea. Pe fundal dehipotimie se evidenţia îngrijorarea pentru sănătateasa și a celor apropiaţi, frica de un accident vascularcerebral repetat. Pacienţii se temeau să devinăo povară pentru rude dacă vor rămâne paralizaţi;manifestau dubii în ceea ce privește eficienţa preparatelorprescrise, însănătoșirea, prognoza referitoarela capacitatea de muncă. În comportament seremarca nerăbdarea, irascibilitatea, extenuarea rapidă.Pacienţii tindeau să reducă contactele cu ceidin jur. Erau tipice tulburările dissomnice: dificultateade adormire, somnul superficial, coșmaruri.O parte din bolnavi au remarcat treziri bruște dincauza fricii de un accident vascular cerebral repetat.Manifestările somatice ale anxietăţii se exteriorizauprin hiperhidroză, acrocianoză, disconfort înzona epigastrică.La anchetare pe scara lui Beck a fost depistatcă pacienţii au un sentiment de tristeţe (97%), pesimismîn ceea ce privește viitorul (94%), reducereaplăcerii de a trăi (94%), sunt îngrijoraţi de înrăutăţireaaspectului exterior (19%). La majoritateaabsolută a bolnavilor (94%) s-au depistat tulburăride poftă de mâncare. În 36% din cazuri s-a remarcatscăderea autoevaluării, în 69% – lipsa de interesfaţă de ceilalţi. 89% din pacienţi au remarcat că eiîncearcă să amâne luarea hotărârii, ceea ce vorbeștedespre o motivaţie scăzută.Au fost examinate 8 (17%) persoane (B – 2, F –6) cu depresie moderată. Pe prim-plan pacienţii puneauacuzele la scăderea poftei de mâncare (82%),oboseală de la cel mai mic efort (27%), se depistauidei de autoînvinuire (91%), prezenţa gândurilor lasuicid (9%).15 (32%) [B – 11, F – 4] bolnavi aveau depresiegravă după accidentul vascular cerebral, cu acuze desomn prost, scădere a poftei de mâncare, pierdere îngreutate, irascibilitate crescută, caracter plângăreţ,aveau idei de autoînvinuire, sufereau de oboseală lacel mai mic efort. Doi bolnavi au fost agitaţi, exprimaunemulţumirea faţă de cei din jur, de personalulmedical, cereau prescrierea unor noi preparate și procedurieficiente, în același timp aveau dubii în ceea ceprivește prognoza pozitivă; la 4 bolnavi am observat oinhibare ideatorică, adinamie.Particularităţile clinice de manifestare a depresieiîn cazul afectării emisferei drepteO depresie ușoară pe scara lui Beck a fost observatăla 17 (57%) de bolnavi (B – 10, F – 7).Afectul principal la pacienţii cu depresie ușoarăera anxietatea pe fond de hipotimie. Au fost constatateîngrijorări anxioase pentru sine și pentru cei apropiaţi,încordare, labilitate emoţională, instabilitate vegetativă,insomnie în formă de greutate de a adormi, somn

Ştiinţe Medicaleîntrerupt. Bolnavii în vârstă aptă de muncă remarcauo dezamăgire de sine («s-au stricat planurile»), lipsăde perspectivă și, în același timp, căutau informaţieobiectivă referitor la noile moduri de tratare a afecţiuniilor. Analiza pe scara lui Beck a depistat că majoritateaau un sentiment de tristeţe (90%), pesimismîn ceea ce privește viitorul (90%), scăderea plăcerii dea trăi (86%), dezamăgire de sine (79%), nemulţumirede aspectul exterior (97%), scăderea capacităţii demuncă (100%).Depresie moderată a fost constatată la 7 (23%)persoane (B – 4, F – 3). În baza interviului psihiatricși a chestionarului lui Beck, la pacienţii cu depresiemoderată, pe fundalul scăderii dispoziţiei, pierderiiintereselor și capacităţii de a fi mulţumit, s-a depistatun afect anxios în combinaţie cu simptomefobice, în care prevala frica de un accident vascularcerebral repetat (54%), îngrijorarea pentru viitorulpropriu și al celor apropiaţi (92%). La o parte dinbolnavi (31%) cu pareze au fost observate griji anxioasepersistente, care se refereau la posibilitateade deplasare independentă pe stradă, coborâre pescări. În 23% din cazuri au fost depistate idei suprapreţioaseîn ceea ce privește boala: atenţia și suspiciuneabolnavilor faţă de proceduri și preparatelemedicinale, neîncrederea în medic și în personal.S-au remarcat pesimismul în ceea ce privește viitorul,autoevaluarea și încrederea în sine scăzute,tulburările de somn (tulburări presomnice), poftade mâncare scăzută. A fost observată o tendinţă dea evita acţiunile ce necesită cheltuieli excesive deenergie, frica de supraoboseală. Anxietatea era proiectatăîn viitor și conţinea griji referitor la influenţanegativă a bolii asupra vieţii viitoare. Bolnaviipovesteau fără prea mare dorinţă despre grijile lorpersistente.Episod depresiv grav a fost determinat la 6(20%) pacienţi (B – 2, F – 4), afectul principal fiindapatia. Bolnavii acuzau oboseală crescută, imposibilitatede concentrare, scădere a memoriei, înrăutăţirea atenţiei, îi supărau durerile de cap, vertijurile,scăderea forţei în membre. O serie de pacienţi(37%) au remarcat boli persistente în membreleparetice. S-au remarcat «oboseala» de boală, atitudineapasivă faţă de tratament, reducerea motivaţieipentru măsurile de recuperare, însănătoșire,indiferenţa faţă de viitor. La toţi bolnavii s-audepistat simptome somatice persistente: pierdereareacţiei emoţionale evenimentele din preajmă și lacele plăcute, trezirea dimineaţa devreme, scădereaclară a poftei de mâncare. Analiza pe scara lui Becka depistat următoarele particularităţi: dispoziţieabătută (100%), scăderea interesului faţă de oameni(75%), oboseala rapidă (100%), dezamăgirea de sine(100%), dificultăţi în luarea hotărârilor (100%).247Concluzii. Hipotimia este principalul simptomla toţi pacienţii studiaţi și a fost observată în99% dintre cazuri. Simptomele dese ale depresieiîn toate localizările atacului vascular cerebral sunt:oboseala pronunţată (93%), capacitatea redusă deconcentrare a atenţiei (91%). Diferenţe veridice înprezenţa acuzelor date la bolnavi în funcţie de localizareaafectării nu sunt. Așa simptome ale depresieica pierderea intereselor și capacităţii de a fi mulţumit,ideile de vinovăţie, pofta de mâncare scăzutăse observă mai des la pacienţii cu afecţiune a emisfereistângi, decât în alte localizări. Autoevaluareascăzută se remarcă în 37% din cazuri, cu preponderenţăla pacienţii cu afectarea emisferei stângi, încomparaţie cu bolnavii cu afectarea emisferei drepte.Tulburări de somn se observă în 84% din cazuri,cel mai des cazul afectării emisferei drepte, decâtîn cazul afecţiunii celei stângi. Viziunea pesimisticăa viitorului o remarcă 61% din pacienţi. Ideile sauacţiunile de autovătămare sau suicid au fost depistatefără diferenţe veridice în funcţie de localizareaafecţiunii. Combinaţia episodului depresiv marcatcu tulburarea de anxietate s-a observat la majoritateapacienţilor. Prevalau griji anxioase din cauzaconsecinţelor bolii la 93% pacienţi, cu preponderenţatulburării anxioase generalizate în cazul afectăriiemisferei drepte.Discuţii. Cercetările gravităţii depresiei înconformitate cu criteriile ICD-10 au demonstratcă la afectarea emisferei stângi prevalează depresiagravă, în comparaţie cu afecţiunea emisferei drepte.Specificul funcţional al emisferelor și afectareaunor anumite zone influenţează manifestările depresive,fapt indicat, de asemenea, de mulţi autori[5–8]. La bolnavii cu afectări ale emisferelor se remarcămanifestările reducerii organice a niveluluipersonalităţii: încetinirea ideaţiei, adinamia, tulburăriledissomnice, care sunt caracteristice pentrucursul nefavorabil al patologiei cerebrovasculare(Колягин В.В., Бобров А.С.,1994). La afectareaemisferei drepte, în perioada cea mai acută a accidentuluivascular cerebral la pacienţi se observăadesea sindroame psihopatologice în formă de derealizare,depersonalizare, comportament inadecvatși evaluare neadecvată a stării de boală.Interacţiunea neurologului și a psihiatrului laetapa de diagnosticare a tulburărilor depresive labolnavii cu accident vascular cerebral și precizareadereglărilor psihopatologice cu ajutorul instrumentaruluide diagnostic modern contribuie la prescriereaunei farmaco- și psihoterapii diferenţiate adecvate.Investigarea efectuată a indicat că terapia cuantidepresante, în combinaţie cu psihoterapia, înafară de reducerea simptomelor depresiei de dupăaccidentul vascular cerebral, duce la atenuarea ma-

248nifestărilor clinice ale urmărilor accidentului vascularcerebral.Bibliografie1. Krishnan K.R.R. MRI defined vascular depression.Am. J. Psychiatry,1997; 154:497–501.2. R.G. Robinson, K.I. Kubos, L.B. Starr, K. Rao, T.R.Price. Mood disorders in stroke patients: importance of locationof lesion. Brain, 1984; 107: 81–93.3. P.L. Morris, R.G. Robinson, B. Raphael, M.J. Hopwood.Lesion and post-stroke depression. J. Neuropsyc.Clin. Neurosc, 1996; vol. 8, № 4:399–403.4. Beck A.T. An inventory for measuring depression.Arch. General. Psychiat, 1961; 4:561–585.5. Folstein M.F. Mood disorders as a specific complicationof stroke J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr., 1977; vol. 40,№ 10:1018–1020.6. Kikumoto, O. Clinical study of depressive state followingstroke. Seishin. Shin. Keigaku Zasshi.,1990; vol. 92,№ 7: 411–434.7. Chemirenski E., Robinson R.G. The neuropsychiatriof stroke. Psychosomatic. 2000; vol. 41, № 1:5–14.8. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональныеасимметрии человека. Москва, Медицина, 1988; 240 с.9. Международная классификация болезней(10-й пересмотр). Классификация психических иповеденческих расстройств. ВОЗ. Россия, СПб.:Оверлайд, 1994; с. 61–68, 111–130.RezumatAu fost examinaţi 47 de pacienţi cu afecţiunea emisfereistângi și 30 – cu afectarea emisferei drepte. Principalulsimptom la toţi pacienţii este hipotimia (observată în 99% cazuri). Simptome dese ale depresiei în toate localizărileatacului vascular cerebral sunt: oboseala pronunţată(93%), capacitatea redusă de concentrare a atenţiei (91%).Diferenţe veridice în prezenţa acuzelor date la bolnavi înfuncţie de localizarea afecţiunii nu sunt. Așa simptome aleBuletinul AŞMdepresiei ca pierderea de interese și capacităţi, ideile de vinovăţie,pofta de mâncare scăzută au fost observate mai desla bolnavii cu afectarea emisferei stângi.Tulburări de somnau fost observate în 84% cazuri, cel mai des la afectareaemisferei drepte.SummarySurvey totally 47 patients post-stroke with lesions ofthe left hemisphere of the brain and 30 patients with lesionsof the right hemisphere of the brain. Leading symptom,which have all patients is hypothymia (99%). Commonsymptoms of depression for all localizations of strokeare: fatigability (93%), decreased ability to focus attention(91%). Significant differences depending on the location ofthe lesion in the frequency of complaints of patients is not.Such symptoms of depression as loss of interest and abilityto enjoy the ideas of guilt, decreased appetite, often seenin patients with lesions of the left hemisphere. Disturbedsleep was observed in 84% of cases, most often detected inlesions of the right hemisphere.РезюмеБыло обследованно 47 пациентов, перенесшихострое нарушение мозгового кровообращения с поражениемлевого полушария, и 30 пациентов с поражениемправого полушария. Ведущим симптомом увсех пациентов является гипотимия (99% случаев). Частымисимптомами депрессии при всех локализацияхинсульта являлись: выраженная утомляемость (93%),сниженная способность к сосредоточению внимания(91%). Достоверных различий в частоте этих жалобу больных в зависимости от локализации поражениянет. Такие симптомы депрессии, как утрата интересови способности получать удовольствие, идеи виновности,сниженный аппетит, чаще наблюдались у пациентовс поражением левого полушария. Нарушения снанаблюдались в 84% случаев, чаще выявлялись при пораженииправого полушария.

Ştiinţe Medicale249MATERIAL DIDACTICTOLERANŢAISCHEMICĂ CEREBRALĂ(prelegere)_______________________________________Mihail Gavriliuc, dr. hab., prof. univ.,USMF „Nicolae Testemiţanu”Precondiţionarea (toleranţa) ischemică este un termenutilizat în definirea unui episod ischemic scurt,subletal pentru celule, care activează mecanisme endogenede protecţie și asigură de către organ(ţesut)toleranţa unor stări de ischemie, care pot să urmezemult mai îndelungate și mai severe (Kirino, 2002).Postcondiţionarea ischemică presupune stări destopare a circulaţiei sangvine în cadrul reperfuzieiţesutului (după un episod de ischemie gravă) și careprotejează ţesutul (eventual cerebral) de extindereazonei de infarct (Zhao et al., 2006).Pentru prima dată fenomenul de precondiţionareischemică a fost descris pentru miocard de cătreMurry, în 1986. În studiile experimentale care au urmatfenomenul a fost descris la fel și pentru ţesuturilepulmonar, hepatic, renal, mușchii striaţi scheletali.Precondiţionarea ischemică cerebrală a fost descrisăîn pionerat de către Kitagawa et al., 1990.Actualmente numărul de lucrări consacratefenomenului de precondiţionare ichemică creșteîn mod exponenţial. Posibil că acest interes estecauzat de „naturalitatea” metodicii respective deprotecţie a ţesutului viu expus la ischemie de proporţii:precondiţionarea nu aduce nimic artificial,doar activează mecanismele endogene de protecţie.În pofida numărului impunător de lucrăriefectuate și publicate utilizarea în practica clinicăa preconditionării ischemice rămâne a fi un subiectcontradictoriu. O înţelegere profundă a mecanismelorde precondiţionare, bazată pe o analizăriguroasă, multilaterală a rezultatelor lucrărilorexperimantale, va contribui la determinarea potenţialuluilor clinic și la elaborarea protocoluluipractic de utilizare.Dahl și Balfour încă în 1964 au constatat că un episodscurt de anoxie globală cerebrală poate contribuila creșterea considerabilă a duratei vieţii șobolanilorîn cazul unei ischemii ulterioare de durată mai mare.În creierul animalelor precondiţionate cantitatea deadenozin trifosfat(ATP) se reducea mai lent, ceea cepoate fi explicat prin stimularea glicolizei aerobe.Grupul de cercetători în frunte cu Kitagawa, în1990 au publicat rezultatele experienţelor uimitoareefectuate pe rozătoarele Gerbillinae. Ischemia cerebralăla animale era provocată prin ocluzia bilateralăa arterei carotide în decurs de 5 minute, ceeace conducea întotdeauna la decesul amânat al neuronilordin zona CA1 a hipocampului (cei mai sensibilila ischemie neuroni cerebrali). În cazul în caredurata ocluziei se reducea până la 2 minute, avealoc scăderea conţinutului de fosfaţi macroergici șise deregla sinteza proteinelor din interiorul creierului,dar nu avea loc necroza neuronilor. Atunci,când până la ischemia “de 5 minute”, era provocatăo ischemie “de 2 minute” în perioada primelor 24sau 48 de ore, majoritatea neuronilor din zona CA1supravieţuiau; iar dacă ischemia “de 2 minute” erarealizată de 2 ori pe parcursul primelor 48 de orepână la ischemia “de 5 minute”, supravieţuirea neuronilordin zona CA1 era la 100%.În același timp, acest grup de autori a constatat,că instalarea toleranţei ischemice cerebrale este unfenomen tranzitoriu: pentru inducerea acestuia eranevoie de 24 de ore, dura 7 zile și se epuiza completamenteîn 14 zile.Este nevoie de menţionat că toleranţa ischemicăcerebrală se manifesta și la animalele nounăscutedupă precondiţionare in utero. Multipleexperienţe care au urmat au confirmat rezultatelerespective (Sakaki et al., 1995; Bruer et al., 1997;Kirino, 2002; Dirnagl, 2010). Existenţa fenomenuluide toleranţă ischemică cerebrală a fost demonstratănu numai la Gerbillinae, dar și la șobolani, șila șoareci.Grupul lui Kitagawa a demonstrat că precondiţionareaischemică nu se reduce doar la nivel dehipocamp, dar are loc și la nivel de cortex cerebral,ganglioni bazali și hipotalamus. Comprimareaunilaterală de scurtă durată a arterei cerebrale mediisau carotide comune reducea gradul de lezarecerebrală în perioadele ulterioare de ischemie delungă durată. Comprimarea de scurtă durată a artereicarotide comune proteja creierul de ischemiaprovocată prin comprimarea ulterioară de lungădurată, atât a carotidei, cât și a arterei cerebralemedii. A fost descoperit și fenomenul invers, cândcomprimarea de scurtă durată a arterei cerebralemedii proteja creierul la comprimarea ulterioarăatât a arterei cerebrale medii, cât și a carotidei.Prin studii de rezonanţă magnetică nuclea-

250ră (RMN) pe animale mici de laborator mici s-aconstatat că precondiţionarea ischemică reduce nunumai lezarea neuronală, ci și gradul de expresie aedemului cerebral prin acţiunea protectoare asuprapereţilor vasculari (Mullins et al., 2001; Masada etal., 2011).Măsurarea circulaţiei sangvine cerebrale prinmetoda tomografiei prin emisie de pozitroni (PET) ademonstrat, că toleranţa ischemică nu este însotiţă deameliorarea circulaţiei sangvine cerebrale regionare întimpul sau după episodul ischemic de precondiţionare(Matsushima et al., 1995; Hakim et al., 1995; Chenet al., 1996; Baron et al., 2008). Din acest materialfactologic experimental reiese că starea de toleranţăischemică cerebrală este determinată de modificareaneuronilor înșisi la nivel intracelular.Influenţa episoadelor repetate de ischemie cerebralăeste determinată de durata lor, de intervalulde timp dintre ele și de numărul lor. La Gerbillinaeo comprimare de 5 minute ale ambelor artere carotidecomune provoacă lezarea doar a unei zonebine delimitate de hipocamp. Dacă episoadele deischemie “de 5 minute” se repetă de câteva ori, acestlucru poate conduce la cumularea leziunilor cerebrale.Astfel, trei episoade de ischemie “de 5 minute”în intermitenţă cu reperfuzie provocau leziunicerebrale mult mai severe decât un episod unic cudurată de 15 minute (Tomida et al., 1997; Vass etal., 1998).Toleranţa ischemică amânată și timpurie.Toleranţa ischemică timpurie apare în decurs decâteva minute și durează câteva ore, influenţândasupra proteinelor deja sintetizate. Toleranţa ischemicăamânată este determinată de sinteza de novoa proteinelor. Pentru dezvoltarea ei este nevoie de launa până la câteva zile. În creier perioada de latenţăpentru toleranţa ischemică amânată durează peste24 de ore.Toleranţa ischemică încrucișată.În calitate de triggeri ai toleranţei ischemice potservi mai mulţi stimuli, nu doar ischemia. Patogeniadiferitelor stări patologice din cadrul sistemuluinervos are verigi comune, ceea ce determină teoreticexistenţa toleranţei ischemice tisulare încrucișate.Triggerii și mecanismele de toleranţă ischemică îndiferite organe (de ex., în creier și miocard) au trăsăturicomune. Mai mult decât atât, inducerea toleranţeiîntr-un organ poate să se manifeste benefic șipentru alt organ - precondiţionare ischemică la distanţă.Toleranţa ischemică cerebrală la om. Dovezileexistenţei fenomenului de precondiţionare ischemicăcerebrală la om sunt următoarele:-atacurile ischemice tranzitorii (AIT). La pacienţiiBuletinul AŞMcu accident vascular cerebral (AVC) ischemic, cu AITîn anamnestic (statistic semnificativ) deficitul neurologiceste mai mic decât la cei cu AVC ischemic fărăAIT în anamnestic (Weih et al., 1999; Moncayo et al.,2000; Wegener et al., 2004).-lipsa simptomelor de hipoxie cerebrală la locuitoriide la altitudine [Hochachka în 1994, prin examenulPET cerebral la membrii tribului Kechua din munţiiAnzi, la 3700-4900 m mai sus de nivelul mării), a arătat,că consumul glucozei marcate în 26 de zone cerebraleeste mult mai mic decât la oamenii din condiţiiobișnuite].-cliparea preventivă a anevrismelor intracraniene[Chan et al., în 2005) a demonstrat că cliparea temporară(de 2 minute) cu 30 de minute înainte de cearepetată a arterei cerebrale încetinește semnificativ reducereaPtO 2și pH-ului în ţesutul cerebral].Perspective și probleme în utilizarea clinicăAprecierea efectului de precondiţionare ischemicăîn funcţie de timp. Este necesară o documentarestrictă a efectelor de precondiţionare ischemică. Realizeazăoare precondiţionarea ischemică o protecţiecerebrală sau îndepărtează pentru un timp moarteaneuronală?Precondiţionarea timpurie și cea amânată. Precondiţionareaamânată e demonstrată mai mult saumai puţin convingător, cea timpurie e demonstratădoar în studii in vitro.Combinaţia de precondiţionare timpurie șiamânată nu este cercetată clinic. Modelul ideal ar fiAVC-ul ischemic, cauzat de stenoza de arteră magistralăcu AIT în anamnestic, supus tratamentului derevascularizare (reperfuzie) chirurgicală.Puterea stimulului de precondiţionare. Multedin strategiile toleranţei ischemice sunt bazate pe utilizareaunui stimul destul de periculos, care este titratîn așa mod, încât să nu ajungă nivelul de lezare. Estefoarte greu de a găsi un asemenea stimul in vivo laom. Drept exemplu poate servi proba Matas de comprimaretemporară a carotidei comune înainte de intervenţiileneurochirurgicale vasculare programate, lacare astăzi au refuzat mulţi autori.Precondiţionarea ischemică tisulară încrucișată(la distanţă). A fost demonstrat experimentalcă ischemia rinichilor, intestinului, ficatului, extremităţilorpoate induce toleranţa ischemică cerebrală(Dave, 2006; Vlasov, 2005; Zhao, 2006). Lucrări clinicecare ar demonstra acest lucru la om nu au fostpublicate.Concluzii. Domeniile de aplicare a fenomenuluide toleranţă ischemică cerebrală pot include, deci, nudoar tratamentul și profilaxia primară și secundarăa AVC-ului ischemic, ci și neurochirurgia vasculară,inclusiv intervenţiile endovasculare pe motiv de ane-

Ştiinţe Medicalevrisme, malformaţii arteriovenoase, fistule carotidocavernoase.Existenţa toleranţei ischemice tisulare încrucișatela distanţă (trauma cerebrală mecanică protejează creierulde ischemie) sugerează că metoda va putea fi folosităîn tratamentul tumorilor cerebrale, operaţiilorpe cord cu circulaţie extracorporală și în alte situaţiicu risc crescut de dezvoltare a ischemiei neuronale.Concepţiile respective sunt încă foarte „tinere”, cutoate acestea studiile clinice aplicative de acumularea rezultatelor factologice în pionerat și care respectărigorile etice contemporane reprezintă o direcţie strategicăde cercetare de perspectivă.Bibliografie1. Chen J., Graham S.H., Zhu R.L., Simon R.P. Stressproteins and tolerance to focal cerebral ischemia. J. Cereb.Blood Flow Metab., 1996; 16:566-577.2. Dahl N.A., Balfour W.M. Prolonged anoxic survivaldue to anoxia pre-exposure: brain Atp, lactate, and pyruvate.Am J Physiol, 1964; 207:452-456.3. Dirnagl U., Simon R.P., Hallenbeck J.M. Ischemic toleranceand endogenous neuroprotection. Trends Neurosci.,2003; 26:248-254.4. Kirino T. Ischemic tolerance. J. Cereb. Blood FlowMetab., 2002; 22:1283-1296.5. Kitagawa K., Matsumoto M., Tagaya M. et al. “Ischemictolerance” phenomenon found in the brain. Brain Res.,1990; 528:21-24.6. Matas R. Testing of the collateral circulation as a preliminaryto the occlusion of the great surgical arteries. JAMA,1914; 63:1441-1447.7. Matsushima K., Hogan M. L., Hakim A. A. Corticalspreading depression protects against subsequent focal cerebralischemia in rats. J. Cereb. Blood Flow Metab., 1996;16:221-226.8. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioningwith ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemicmyocardium. Circulation, 1986; 74:1124-1136.9. Sakaki T., Yamada K., Otsuki H. et al. Brief exposureto hypoxia induces bFGF mRNA and ptotein and protectsrat cortical neurons from prolonged hypoxic stress. Neurosci.Res., 1996; 23:289-296.10. Vass K., Welch W.J, Nowak T.S., Jr. Localization of70-kDa stress protein induction in gerbil brain after ischemia.Acta Neuropathol., 1998; 77:128-135.11. Vlasov T.D., Korzhevskii D.E., Polyakova E.A. Ischemicpreconditioning of the rat brain as a method of endothelialprotection from ischemic/repercussion injury. Neuroscienceand behavioral physiology, 2005; 35(6):567-572.12. Weih M., Kallenberg K., Bergt A. et al. Attenuatedstroke severity after prodromal TIA. A role for ischemic tolerancein the brain? Stroke, 1999; 30:1851-1854.13. Zhang X., Xiong L., Hu W., Zheng Y., Zhu Z., LiuY., Chen S., Wang X. Preconditioning with prolonged oxygenexposure induces ischemic tolerance in the brain via oxygenfree radical formation. Journal canadien d’anesthesie, 2004;51(3):258-263.25114. Zhao H., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Interruptingreperfusion as a stroke therapy.J. Cereb. Blood FlowMetab., 2006; 26:1114-1121.RezumatReducerea dereglării ischemice este scopul majorităţiitratamentelor aplicate în bolile cerebrovasculare și cardiovasculare.Cu toate că multe strategii și-au demonstrat beneficiulîn plan experimental, foarte puţine dintre ele și-augăsit aplicare practică. Precondiţionarea ischemică este unadintre metodele cele mai apropiate de a deveni o procedurăclinică de rutină. Prezentăm istoricul, evoluţia și stareaactuală a pre- și postcondiţionării ischemice în bolile cerebrovasculare.SummaryReduction of ischaemia injury is the aim of mosttreatments for cerebrovascular and cardiovascular disease.Although many strategies have proven benefit in theexperimental arena, few have translated to clinical practice.Ischaemic preconditioning could be close to becoming aclinical technique. We examine the history, dewelopment,and present state of ischaemic pre- and postconditioning incerebrovascular disease.РезюмеСокращение ишемического повреждения являетсяцелью большинства методов лечения цереброваскулярныхи кардиоваскулярных заболеваний. Хотямногие из стратегических направлений доказали своюэффективность в экспериментальном плане, очень немногиеиз них нашли клиническое применение. В этомсмысле ишемическое прекондиционирование находитсяближе к тому, чтобы стать клиническим методом. Вработе представлены история, эволюция и современноесостояние ишемического пре- и посткондиционированияв области цереброваскулярных заболеваний.COMPLICAŢIILENEUROLOGICE ÎN SPONDILOPATIAOSTEOPOROTICĂ SEXOIDĂ_______________________________________Diomid Gherman, academician,dr. hab., prof. univ.,Rodica Vașchevici,Vitalie Lisnic dr. hab., conf. univ.,Institutul de Neurologie și Neurochirurgie,Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie“Nicolae Testemiţanu”Introducere. Spondilopatia osteoporotică sexoidăse prezintă ca o complexitate de simptome clinice,biochimice, radiologice, neurologice, cauzate de deficitulhormonilor sexoizi relevaţi de diferiţi factori endogeniși exogeni, care micșorează funcţia glandelorsexuale, chiar și până la menopauză. Depistarea și tra-

252tamentul timpuriu al deficitului hormonal ar prevenidiferite complicaţii atât la nivelul sistemului osos, câtși la nivelul celui nervos [1].Osteoporoza vertebrală ocupă locul al 4-lea printrecele mai răspândite boli care duc la invalidizare,după maladiile cardiovasculare, diabetul zaharat șibolile oncologice [2, 4, 5].Numărul bolnavilor este în creștere, în legăturăcu creșterea longevităţii, mai ales la femei. La fiecarea 4-a femeie după 50 de ani și mai în vârstă se atestăcompresia unei vertebre, însă în 15% cazuri afectareadeseori decurge fără simptome și nu se diagnostichează[3]. În ţările europene diagnosticarea osteoporozeieste o problemă actuală. Experienţa ţărilor dezvoltatearată că informarea populaţiei despre profilaxia osteoporozeieste principala cale de combatere a acesteiafecţiuni.Materiale și metode. A fost studiat obiectiv ungrup format din 52 de paciente cu vârsta cuprinsăîntre 36 și 72 de ani, toate fiind în perioada de perimenopauzăsau de postmenopauză. La examenulneurologic au fost determinate modificări patologiceneurologice caracteristice radiculopatiilor, dereglărilorischemice medulare acute și mielopatiilor discirculatoarevertebrogene, insuficienţei vertebrobazilare.Diagnosticul a fost stabilit în baza anamnezei, examenuluiclinic, radiologic și, în 5 cazuri, a examinăriiclinico-morfologice.Rezultate și discuţii. În patogenia sindroamelorneurologice declanșate de insuficienţa hormonilorsexuali un rol important îl au dereglările metabolice:hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hipoproteinemiași dismetabolismul mineral [5, 6, 7]. În stadiulincipient aceste perturbări se manifestă printr-odistonie vegetovasculară, declanșând un sindrompseudoneuroastenic. Treptat, odată cu progresareamodificărilor vertebrogene, aterosclerozei medulareși cerebrale se declanșează diverse sindroame neurologice(vezi schema).Sindroamele neurologice se declanșează pe fundalde manifestări clinice generale ale spondilopatieiosteoporotice: dureri în coloana vertebrală volatile,preponderent în regiunea toracolombară după efort,dureri la palpaţia coastelor inferioare, aterosclerozaaortei și a vaselor magistrale cervicale, scădereamemoriei, pastozitate (caracter pastos al mâinilorși picioarelor, feţei), adipozitate, hirsutism, crampe(în mușchii picioarelor), constipaţii, meteorism, diaree,picior plat, scăderea în înălţime cu 4-5 cm, careformează o cifoză și o plică abdominală orizontală.(figura 1)Buletinul AŞMFig. 1. Cifoza și plica abdominală caracteristice pentruosteoporoza din postmenopauză.În tabel sunt prezentate complicaţiile neurologiceale spondilopatiei osteporotice.Nr.1.2.3.4.5.Complicaţiile neurologice în spondilopatiaosteoporotică sexoidăComplicaţiile Particularităţile cliniceneurologiceDistonie vegetovascularăSindroame radiculareInfarct ischemicmedular acutMielopatie ischemicăDereglări vasculareîn sistemulvertebrobazilarSe întâlnește la vârsta juvenilă.Anamneza pune în evidenţăciclul menstrual instalat tardiv,neregulat, cu eliminări neabundente.Sunt afectate mai frecvent radiculeleTh 12, L1, L2, cauzate devertebre deformate cu marginiascuţite, ligamente osificate, careprovoacă uneori un sindrom algicviolent.Debutează acut la nivelul cervicalsau cel toracic cu tetra- sau paraparezăflască, dereglări totale desensibilitate și sfincteriene.Treptat afectează preponderentnivelul toracic, cu o paraparezăspastică inferioară, dereglăriușoare de sensibilitate.Se întâlnesc la vârstă înaintatăși se manifestă prin sindrom cohleovestibular,uneori prin formetranzitorii tip sincopal sau dropattack.Sindromul dereglărilor vegetative. Deoarecesistemul vegetativ și cel hormonal au legături strânsefiziologice, distonia vegetativ-vasculară permanentînsoţește dereglările hormonale, atât în perioada juvenilă,cât și în perioada climacterică, și se pot manifestacu simptome atât segmentare, cât și suprasegmentare.Clinic pot fi exprimate prin simptome permanenteși mai rar paroxistice. La majoritatea pacienţilor se

Ştiinţe Medicale253evidenţiază simptome vegetovasculare: hiperhidroză,tahicardie, acrocianoză în regiunile distale ale membrelor,bufeuri de căldură sau frisoane, care se întâlnescmai frecvent în perioada preclimacterică. Prezenţaschimbărilor vertebrale la nivel cervical poateprovoca simptome vegetative segmentare, nevralgiaganglionilor simpatici cervicali sau sindromul miofascialcervical. Deseori tratamentul manifestărilorvegetative la persoanele tinere cu insuficienţă hormonală(menstruaţii neabundente) este neglijat și nueste direcţionat spre ameliorarea funcţiilor gonadelor,deci dereglările vegetative nu sânt tratate în funcţie deacest fapt.Sindroamele radiculare s-au înregistrat la 22 depacienţi cu spondilopatie osteoporotică sexoidă și auunele particularităţi asociate de modificările distroficevertebrale. Sindromul algic radicular este localizatmai frecvent la nivelul modificărilor patologice: toracicinferior, lombar superior Th10-L3. Acest sindrom semanifestă la debut cu o radiculoneuralgie violentă, caretreptat trece într-o radiculopatie. Se deosebește de radiculopatialombară, care este declanșată de conflictuldiscoradicular preponderent la nivelul S1, L5 și e acompaniatăde simptome ortoclinostatice (scolioză, lordozălombară ștearsă, limitarea mișcărilor la nivelul hernieilombare). În radiculopatia discogenă sindromul radiculareste provocat de hernia discală. În spondilopatiahormonală conflictul radicular este provocat de modificăriledistrofice ale vertebrelor, care au margini ascuţite,și de ligamentele paravertebrale osificate.Factorul algic radicular poate fi un simptom preventival unui proces ischemic medular, în caz dacăradicula este acompaniată de o arteră radiculomedulară.Factorul algic radicular violent poate fi precedatde dureri surde volatile. Durerile radiculare toraciceMecanismele etiopatogenetice de formare a spondilopatiei hormonale și a sindroamelor neurologiceAfeciuneaprimaraAfeciunearegiunii Hipofunciaglandelor Întrebuinareagonadelorhipotalamohipofizareendocrineîndelungatamedicamentelor(corticosteroizi,Distonievegetativantituberculoase,vascularDeficitulhormonilorsexualiantiepileptice).HipercolesterolemieHiperlipidemiepot fi bilaterale și se acutizează în caz de mișcare saulucru fizic, mers îndelungat, tuse, strănut; aceste durerise reduc, dacă pacientul ocupă poziţie orizontală.Spre deosebire de radiculitele discogene simptomelede elongaţie în spondilopatiile osteoporotice suntmult mai slab exprimate sau absente. În diagnosticareasindromului radicular poate contribui prezenţacifozei în regiunea sindromului radicular. Sindromulradicular la nivel cervical se întâlnește mult mai rarsi este acompaniat de simptome din partea ganglionilorsimpatici cervicali ori de plexul simpatic al artereivertebrale.Ictusul ischemic medular acut (7 pacienţi) înspondilopatia osteoporotică sexoidă este cea maigravă complicaţie vasculară. Debutul poate fi cu oclaudicaţie intermitentă, care se poate repetat demai multe ori sau cu un sindrom radicular violent,urmat de paraplegie flască cu dereglări de sensibilitatesublezionale și sfincteriene, care se declanșeazăîn perioade de la 2-3 minute până la 1-2 zile. Localizareafocarului mai frecvent este în regiunea toracolombară,care corespunde celor mai exprimatemodificări ale vertebrelor, și la nivelul la care adeseaartera Adamkiewicz pătrunde în canalul vertebral.La nivelul cervical ictusul ischemic medular acut seîntâlnește mai rar.În diagnosticul ictusului ischemic medular acuto importanţă deosebită o are examinarea LCR, care înprimele zile nu prezintă schimbări și numai la a 4-a –a 6-a zi apare o disociere proteico-celulară relativă cumajorarea proteinelor, apar eritrocite schimbate, neutrofile,limfocite care corespund formulei sangvine.Aceste schimbări lichidiene sunt cauzate de microhemoragiiîn zona infarctului medular și descompunereaţesutului ischemiat [5].HipoproteinemieDismetabolismmineralAterosclerozprecoceSpondilopatiehormonalDistonieînsistemulvertebrovascularInsuficienvascularînsistemulvertebrobazilarDereglriischemicespinaleSindromradicular

254Buletinul AŞM1. Forma spastică cu tetrapareză spastică, focarulischemic se localizează în ”zona critică intramedulară”(figura 4 a).Fig. 2. Ictus ischemic medular acut cu formarea cavităţilor.Mielopatia discirculatoare ischemică. Formelecronice (14 pacienţi) debutează lent, progresează,inţial cu o claudicaţie intermitentă medulară, dar, înfuncţie de localizarea și intensitatea focarului ischemic,poate trece într-o mielopatie cu tetra- sau paraparezăspastică, spastico-atrofică sau amiotrofică.În mielopatia discirculatoare se deosebesc câtevastadii clinice:- Claudicaţia intermitentă medulară se manifestăprintr-o slăbiciune în membrele inferioare: laefort, după 200-300 de pași, bolnavul este nevoit să seodihnească și apoi din nou poate relua mersul.- Mielopatia discirculatoare compensată se manifestăprin tetra- sau parapareză, cu sau fără dereglăride sensibilitate și sfincteriene, care pot progresa pânăla stadiul de decompensare, când se poate declanșa uninfarct medular ischemic lent progresiv cu formare decavităţi [5,12].Fig. 4 a. Forma spastică.2. Forma spastico-atrofică cu atrofii în mâiniși parapareză spastică în picioare, focarul ischemicse localizează în zona de vascularizare aart. spinale anterioare (figura 4 b).Fig. 4 b. Forma spastico-atrofică.Fig. 3. Măduva spinării Th1: desenul medular al substanţeicenușii este șters, conţine multiple lacune.La nivelul cervical se deosebesc 3 forme clinice:3. Forma atrofică cu parapareză atrofică înmâini, focarul ischemiat e localizat în zona art. spinaleanterioare, limitate în zona coarnelor anterioare( figura 4 c).

Ştiinţe MedicaleFig. 4 c. Forma atrofică.Focarul ischemic la nivel toracic se manifestăprintr-o pareză spastică inferioară. La nivelul lombosacratla debut se manifestă printr-o pareză spasticoatrofică,care treptat, odată cu progresarea ischemiei,evaluează în pareză flască cu dereglări sfincteriene.Dereglările vasculare în sistemul vertebrobazilar(9 pacienţi). Dereglări vasculare în sistemulvertebrobazilar se întâlnesc frecvent în osteocondrozavertebrală, deoarece aceste artere traverseazăun canal osos, care poate fi afectat de schimbăriledegenerativ-distrofice vertebrale și poate excita saucomprima arterele respective. Sunt descrise diferite255sindroame provocate de impactul vertebrovascularal arterei vertebrale la nivelul cervical, care preponderentsunt determinate de dereglări vasculareischemice. Sindroamele vertebrovasculare pot fideclanșate atât de schimbări endogene ale structuriiperetelui vascular (stenoză, ateroscleroză, tromboză),cât și de compresii provocate de modificăriledistrofice ale vertebrelor (osteofiţi, subluxaţii, stenozacanalului etc.) [8, 9]. Cele mai frecvente sindroame,declanșate de artera vertebrală, sunt provocatede o insuficienţă vasculară, care se manifestă printrunsindrom cohleovestibular cu acufene în urechi șiceafă, micșorarea acuităţii auditive. Aceste dereglăripot fi acompaniate cu paroxisme de vertij nesistemicdupă o mișcare forţată a regiunii cervicale, a membrelorsuperioare, sau după o încordare îndelungată.Pe fundal de insuficienţă vertebrobazilară mai rar seîntâlnesc forme tranzitorii de tip sincopă sau dropattack.Aceste paroxisme sunt provocate de ischemiaformaţiei reticulate a regiunii caudale a trunchiuluicerebral.În patogenia dereglărilor ischemice medulareun rol important îl are compresia arterelor medulare,provocată de modificările distrofice ale vertebrelor,petrificatele meningelor (figura 5) și aterosclerozatimpurie (figura 6). Ultima este cauzată de dereglărilemetabolismelor lipidic, proteic, mineral din cadrulinsuficienţei hormonilor sexuali.În stabilirea diagnosticului de spondilopatieFig. 5. Multiple petrificate în ţesuturile moi paramedulare cu compresia arterelor.Fig. 6. Artere extramedulare cu hiperplazia pereţilor vasculari și micșorarea lumenului.

256hormonală o importanţă hotărâtoare o are anamnezahormonală (biochimia hormonilor și metabolismului,menstruaţia tardivă, oligodismenoreea), simptomaticageneralizată, densitometria sistemului osos și diagnosticulradiologic, Ultimul având o importanţă decisivă.Deosebim 3 stadii radiologice ale spondilopatieiosteoporotice sexoide:Stadiul I (figura 7): imaginea radiologică denotăo osteoporoză generalizată evidentă a corpurilorvertebrale, care apar diminuate în vertical, mai alesanterior, ceea ce duce la apariţia unei cifoze; sunt evidenţiatemarginile vertebrelor. Peliculele roentgen facimpresia că sunt lipsite de contrast.Buletinul AŞMprescriu preparate contra osteoporozei (bonviva, aflutop,teraflex etc.) și preparate complexe cu conţinutde vitamine și minerale, derivate ale acidului nicotinicpentru ameliorarea microcirculaţiei, dietă bogatăîn vitamine și minerale. O importanţă deosebită îndezvoltarea și prevenirea osteoporozei o au factorii derisc: factorii ereditari, nutriţionali (aportul de calciu),terapia medicamentoasă pentru diversele boli intercurente,carenţa vitaminei D, alcoolismul, tabagismul,dezechilibrul hormonal, vârsta etc. [10, 11].Fig. 8. Stadiul II radiologic al spondilopatiei hormonale.Fig. 7. Stadiul I radiologic al spondilopatiei hormonale.Stadiul II: pe fundalul osteoporozei generalizateapar modificări organice ale vertebrelor. Corpurilevertebrale sunt deformate, cu platouri biconcave,având forma de “vertebre ca la pește”, și spaţii intervertebraleconvexe. Așa fel de vertebre se întâlneștemai frecvent la nivelul toracic inferior lombar superior,fiind observată alteraţia succesivă peste o vertebrădouăcu structurile integre. (figura 8).Stadiul III: vertebre biconcave, fractura compresivăpatologică a vertebrei Th11 (figura 9).Tratamentul se efectuează în două direcţii. Lapersoanele de vârstă tânără și preclimacterică tratamentuleste direcţionat spre activizarea funcţiilor gonadelorsexuale (vitaminele A și E, prefizona, gonadotropina,activizarea microcirculaţiei, preparate deCa, metabolice cerebrale etc.). La persoanele de vârstăpostclimacterică se administrează preparate de substituţiea hormonilor sexuali feminini în doze mici. SeFig. 9. Stadiul III radiologic al spondilopatiei hormonale.

Ştiinţe MedicaleConcluzii. Au fost studiaţi clinic și paraclinic52 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 36 și 72 deani, majoritatea femei, toate fiind în perioada deperimenopauză sau de postmenopauză, neurologicdezvoltând sindroame vegetative, radiculare,vasculare ischemice, medulare și în sistemul vertebrobazilar.Formele vegetovasculare se întâlnescîn perioada juvenilă și în perimenopauză. Sindromulradicular se deosebește prin localizarea la nivelultoracic inferior și lombar superior. Cel maigrav este ictusul medular acut, care evaluează cupara- sau tetraplegie flască, dereglări de sensibilitatesublezionale și sfincteriene. Formele ischemicemedulare lent progresive debutează treptat, iniţialcu claudicaţie intermitentă medulară. În patogeniadereglărilor ischemice medulare un rol importantîl are compresia vaselor medulare, provocate destenoza de canal, modificările degenerativ-distroficevertebrogene și de calcificările ţesuturilor moiparamedulare, ateroscleroza timpurie sugerată dedereglările metabolismelor lipidic, proteic, mineral,influenţate de insuficienţa hormonilor sexuali.Tratamentul a fost direcţionat spre activizareafuncţiilor glandelor sexuale în perioada preclimacterică.Femeilor care se aflau în perioada de menopauzăli s-au recomandat preparate de substituţiea hormonilor sexuali, preponderent estrogene, șipreparate de combatere a osteoporozei.O importanţă deosebită ar avea elaborarea programelornaţionale de sănătate pentru profilaxia șiprevenţia apariţiei timpurii a osteoporozei și dezvoltareacomplicaţiilor acesteia, prin familiarizarea populaţieicu factorii de risc și beneficiile tratamentuluiprofilactic.Bibliografie1. Albright F., Bloomberg F., Smith D. Postmenopausalosteoporosis: Am. Physic., 1940; 55:298.2. Melton L. Joseph., Epidemiology of Spinal Osteoporosis.1997, vol. 22(24S), Suppl.: 2S-11S.3. Рейнберг С.А. Клиническая. Медицина, 1963;№ 8.4. Педаченко Е.Г., Кушчаев О. Пункционнаявертебропластика, Киев, 2008.5. Герман Д. Г., Кетрарь Е. Г. Гормональнaяспондилопатия, Кишинев, Штиинца, 1984.6. Dumitrache C., Grigorie D., Poiană C. Osteoporoza:aspecte metabolice și endocrine, București, Ed. Medicală,1997.7. Galetescu E. Corelaţii între diagnosticul biochimicși osteodensitometric la bolnavii cu osteoporoză senilă.Primul Congres naţional de medicină de laborator cuparticipare intrenaţională, septembrie, 1999.8. Popovici L., Gh. Pendefundo, I. Pascu. Boli vascularecerebrale din sistemul vertebrobazilar, Iași, Ed. Junimea,1980.2579. Калашников В. И. Синдром позвоночнойартерии: Клинические варианты, классификацияпринципы диагностики и лечения, Международныйневрологический журнал, 2010; № 1:93.10. Christiansen C. Prevention and treatment of osteoporosiswith HRT; Inter. J of Fertility and Menapausal Studies,Suppl.1, 1993.11. Galetescu E. Consideraţii actuale asupra etiopatogeniei,geneticii și factorilor de risc în osteoporoză, CurierulMedical, 2005; 1:13.12. Gherman D., Lisnic V.,Vașchevici R. Dereglări ischemicemedulare în spondilopatia osteoporotică sexoidă,Romanian Journal of Neurology, 2010; 9:13.RezumatStudiul este bazat pe 52 de pacienţi cu vârste cuprinseîntre 36 și 72 de ani, majoritatea fiind de genul feminin(46:8) în perioada de perimenopauză sau de postmenopauză,cu diferite stadii de osteoporoză. În rezultatul modificărilordegenerativ-distrofice ale coloanei vertebrale (vertebrebiconcave, tasate, stenoză de canal, osificarea ligamentelorși a meningelor), sugerate de insuficienţa hormonalăsexuală, se declanșează diferite sindroame neurologice:distonie vegetovasculară, radiculopatii, dereglări medulareischemice acute (tip ictus ischemic medular) și lent progresive(mielopatie ischemică), dereglări vasculare în sistemulvertebrobazilar. Dezvoltarea dereglărilor vasculare este influenţatăde modificările timpurii aterosclerotice, compresiaarterelor de petrificatele din ţesuturile paramedularemoi și modificările vertebrale distrofice. Tratamentul a fostdirecţionat spre ameliorarea metabolismului mineral și înlăturareadereglărilor vasculare.SummaryThe study is based on examination of 52 patients agedbetween 38-72 years, most of them women (46:8) in theperimenopausal or posmenopausal periods with differentstages of osteoporosis. As result of the degenerative– dystrophic modifications of the vertebral column(biconcave, tamped spondiles, channel stenosis, ossificationof ligaments and menings) suggested by sexual hormonesinsufficiency different neurological syndromes develop:autonomic-vascular dystonia, radiculopathy, medullaryischemic disturbances: acute (ischemic medullary type)and slowly progressive (ischemic myelopathy), vasculardisturbances in the vertebrobasilar system. Development ofvascular changes is influenced by the early atheroscleroticchanges, artery compression by means of petrificates fromthe soft paramedullar tissues and dystrophic vertebralmodifications. The treatment was directed to improve themineral metabolism and vascular changes.РезюмеИсследование базируется на обследовании 52больных в возрасте от 36 до 72 лет, большинствоиз них женского пола (46:8), в периклимактерии ипостклимактерии с разной степенью остеопороза.Из-за дегенеративно-дистофических изменений позвоночника(двояковогнутые, вдавленные позвон-

258ки, стеноз канала, окостенение связок и оболочек)вследствие недостаточности половых гормонов развиваютсяразличные неврологические синдромы:вегето-сосудистая дистония, радикулопатии, спинальныеишемические нарушения – острые (по типуспинального ишемического инсульта) и медленнопрогрессирующие (ишемическая миелопатия); сосудистыенарушения в вертебро-базиллярном бассейне.Развитие сосудистых нарушений происходитпод влиянием ранних атеросклеротических изменений,вдавления артерий петрификатами из мягкихпарамедуллярных тканей и дистрофическими изменениямипозвонков. Лечение было направлено накоррекцию минерального обмена и сосудистых нарушений.SPECIFICUL SINDROMULUI„UMĂRULUI DUREROS”.LA PACIENŢII POST-AVC:ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞIMANAGEMENT TERAPEUTIC_______________________________________Stela Dimitraș 2 , medic-neurolog,Oleg Pascal 1 , dr. hab. med., conf. univ.,Alexandra Cicala 2 , medic-neurolog,Angela Feodorovici 2 , medic-neurolog,1Universitatea de Medicină şi Farmacie„Nicolae Testemiţanu”2Institutul de Neurologie şi NeurochirurgieÎntroducere. Sindromul „umărului dureros”este o problemă în recuperarea pacienţilor după unaccident vascular cerebral (AVC). Potrivit statisticiişi datelor literaturii mondiale, umărul dureros apareîn aproximativ 75% cazuri la pacienţii cu istoric apropiatde AVC. Umărul este cea mai mobilă articulaţiedin organism, totodată este o articulaţie instabiă dincauza gamei de mişcare permise. Unele problemeapar la întreruperea acestor ţesuturi moi, ca urmare aprejudiciului sau de la suprasolicitare. Alte problemeapar dintr-un proces degenerativ, după care ţesuturilenu mai functioneaza bine.Materiale şi metode. Acest studiu a cuprins analizacazurilor pacienţilor post-AVC, spitalizaţi consecutivîn SNR în perioada 10.01.2011-31.03.2011. Peparcursul acestei perioade s-au tratat 136 pacienţi cuhemipareză sau hemiplegie. Din numarul total al pacientilorinternaţi, 67 au fost cu SUD. Repartiţia bolnavilorpe sexe a fost 65 bărbaţi/ 71femei. Repartiţiape vârste: 12 până la 45 de ani, 53 cu vârsta cuprinsăBuletinul AŞMîntre 46 și 60 de ani, 71 aveau mai mult de 60 de ani.În 47 cazuri hemiplegia/pareza a fost consecinţa AVChemoragic, 89 – AVC ischemic, 7 – după ablaţia malformaţieiarteriovenoase (MAV), 8 – după traumatismcraniocerebral cu sau fără TVM. Din toţi pacienţii inclușiîn studiu, 54 au fost cu localizarea impactului pedreapta și 75 – pe stânga.Rezultate și discuţii. Analiza a demonstrat că67 din pacienţii studiaţi au prezentat dureri în regiuneaumărului. Dintre aceștia 39 aveau hemiparezăpe dreapta și 28 – hemipareză pe stînga. Este de remarcatfaptul că incidenţa maximă a fost observată îngrupul pacienţilor cu vârsta peste 60 de ani.Analizând apariţia sindromului umărului dureros(SUD) la pacienţii cu hemipareză sau hemiplegie,se determină o incidenţă sporita a SUD la pacienţiicu plegie. În funcţie de perioada de timp care a duratde la apariţia AVC și până la iniţierea primei cure detratament recuperator primar, SUD cel mai frecventapare la persoane care nu au acces la iniţierea tratamentuluide recuperare primar imediat după instalareaAVC.A fost determinată multitudinea cauzelor apariţieisindromului umărului dureros, simptomaticacauzelor etiologice ale umărului dureros și managmentulde diagnostic și terapie.Luxaţia (dislocarea) umărului apare atuncicând există o tragere înapoi a braţului; atuncicând fie muschii sunt nepregătiţi de a rezista, fieobosesc mai repede. Atunci când un umăr este dislocatfrecvent, el mai poate fi numit “umăr instabil”.O dislocare parţială, când partea superioarăa braţului osos este parţial ieşită, se numeşte “subluxatie”.Simptomele care ar putea presupunedislocarea sunt: edemarea articulaţiei, amorţeală,slăbiciune, echimoze în regiunea articulaţiei. Problemeleumărului dislocat sunt rupturi de ligamentesau tendoane, întărirea capsulei articulare şi, mairar, leziuni ale nervilor.O luxaţie se tratează prin a pune mingea humerusuluiînapoi în capsula articulară, procedurănumită “reducere”. Braţul este apoi imobilizat într-unlanţ sau un dispozitiv numit “dispozitiv deimobilizare a umărului” timp de câteva săptămâni.De obicei, medicul recomandă un regim cruţătorpentru umăr şi aplicarea de gheaţă de trei/patruori pe zi. După reducerea durerii şi edemului, pacientulintră într-un program de reabilitare, careinclude exerciţii pentru a restabili gama de mişcăria articulaţiei umărului şi a consolida mişcările înea, pentru a preveni dislocările pe viitor. Acesteexerciţii pot progresa de la mişcări simple la utilizareade greutăţi.După tratament şi recuperare, un umăr dislocat

Ştiinţe Medicaleanterior poate să rămână mai vulnerabil, mai alesla persoanele tinere, active. Ligamentele ar fi pututfi intinse sau rupte, şi umărul are tendinţa de a sedisloca din nou. Un umăr care perturbă grav saude multe ori, rănind ţesuturile înconjurătoare saunervii, necesită, de obicei, intervenţie chirurgicală,pentru a scurta ligamentele întinse sau pentrua le sutura pe cele rupte. Uneori se efectueazăintervenţii chirurgicale printr-o incizie mică, încare un artroscop este introdus pentru a observainteriorul articulaţiei, după care umărul este imobilizatpentru aproximativ 6 săptămâni şi recuperareacompletă durează mai multe luni. Tehnicilecare implică artroscopia umărului sunt relativ noişi mai mulţi chirurgi le preferă în recuperarea unuiumăr dislocat recent faţă de chirurgia deschisă încondiţii de vizibilitate directă.Separarea de umăr se produce atunci cândclavicula se îndepărtează de omoplat. Când ligamentelecare susţin articulaţia sunt parţial saucomplet rupte, capătul exterior al claviculei poatealuneca din loc. Cel mai frecvent prejudiciul estecauzat de o lovitură la umăr sau prin căderea pe omână întinsă. Semne că o separare ar putea avealoc sunt: dureri de umăr sau sensibilitate, uneoriun cucui în partea de sus a umărului, lângă art.acromioclaviculară. O separare de umăr este, deobicei, tratată în mod conservativ, prin regim deodihnă şi purtând o curea. La scurt timp se aplicăo pungă de gheaţă, pentru a calma durerea şi edemul.Cele mai multe separaţii de umăr se vindecaîn termen de 2 sau 3 luni, fără altă intervenţie. Cutoate acestea, în cazul în care sunt grav lezate ligamentele,poate fi necesară efectuarea intervenţieichirurgicale, pentru a menţine clavicula în loc. Unmedic poate să aştepte, pentru a vedea eficacitateatratamentului conservator, înainte de a decidedacă este necesară o intervenţie chirurgicală.Tendinita, bursita şi sindromul de impingemental umărului sunt strâns legate şi pot apăreacâte una sau în combinaţie. În cazul în care ligamentulrotator şi manşeta sunt iritate, inflamate şiedemate, ele pot fi pensate între capul humerusuluişi acromion. Mişcarea repetată a braţului sau procesulde imbătrânire a umărului poate irita tendoanele,muschii şi structurile din jur. Tendiniţa esteinflamaţia (roşeaţă, durere) unui tendon. În tendinitade umăr, muşchiul rotator şi / sau tendonulbicepsului se inflamează, de obicei, ca urmare a“ciupirii” de structurile din jur. Prejudiciul poatevaria de la inflamaţie uşoară până la implicareamai mare a muşchiului rotator. Muşchiul rotator şitendonul se inflamează şi se îngroaşă, ceea ce poateduce la prinderea acestora sub acromion. Stoarcerea259muşchiului rotator se numeşte “sindrom de impingement”.Tendinita şi sindromul de impingementsunt adesea însoţite de inflamaţia sacilor bursei careprotejează umărul. Inflamaţia cauzată de o boală,cum ar fi artrita reumatoidă, poate produce tendiniteşi bursită.Printe semnele ce impun suspectarea acestorasunt: debutul lent de disconfort şi dureri în umăr sauîn treimea superioară a braţului, tulburări ale somnuluiîn poziţie pe umăr.Tendinita şi bursită, de asemenea, cauzeazădurere atunci când braţul este ridicat departe decorp sau deasupra capului. Dacă tendinita implicătendonul bicepsului, durerea va apărea în faţăsau lateral de la umăr şi poate migra până la cotşi antebraţ. Durerea poate să apară, de asemenea,atunci când braţul este împins cu forţa în sus deasupracapului.Diagnosticul de tendinită şi bursită începe cuun istoric medical şi cu examen fizic. Razele X nuarată tendoane sau burse, dar poate fi de ajutor înexcluderea anomaliilor osoase sau a artritei. Sindromulde impingement poate fi confirmat prin injectareaunei cantităţi mici de anestezic în spaţiulde sub acromion, după care se reduce durerea. Primulpas în tratarea acestor condiţii este de a reducedurerea şi inflamaţia cu odihnă, aplicaţii de gheaţăşi antiinflamatoare: aspirină, naproxen (aleve, naprosyn),ibuprofen (advil, motrin, sau nuprin), inhibitoriiCOX-2. În unele cazuri se foloseşte terapiacu ultrasunete (sunet val-vibraţii blând), pentru aincălzi ţesuturile profunde şi a îmbunătăţi fluxul desânge. Stretchingul şi exerciţiile de consolidare seadaugă treptat. Acestea pot fi precedate sau urmatede aplicarea de gheaţă. Dacă este inefectat, poatefi injectat un corticosteroid în spaţiul de sub acromion.Cu toate că steroizii injectabili sunt un tratamentcomun, aceştia trebuie utilizaţi cu precauţie,deoarece pot duce la ruptură de tendon. Dacă nuexistă încă nici o ameliorare după 6 până la 12 luni,medicul poate efectua o intervenţie chirurgicalăsau artroscopie, pentru a repara daunele şi a scădeapresiunea asupra tendoanelor şi burselor.Ruptura manşetei muşchilor rotatorii, deobicei, pacientul simte durerea pe muşchiul deltoidîn exterior şi în partea de sus a umărului, maiales atunci cand braţul este ridicat sau extins de lapartea laterală a corpului. Mişcările la îmbrăcarepot fi dureroase. Umărul se poate simţi slab, maiales atunci când se încearcă ridicarea braţului întropoziţie orizontală. Persoana poate simţi sau auziun clic atunci când umărul este mişcat. Durereasau slăbiciunea în rotaţia exterioară sau interiorăa braţului poate indica o ruptiră într-un tendon a

260Buletinul AŞMmanşetei rotatorilor. Pacientul, de asemenea, simtedureri în timpul dezdoirii braţului, după ce umăruleste îndreptat înapoi şi braţul este ridicat. Un examenRMN poate ajuta la detectarea unei rupturicomplete de tendon.Dacă durerea dispare după ce se injecteazăo cantitate mică de anestezic în zonă, este vorba,probabil, de un impingement. Dacă nu există unrăspuns la tratament, poate fi folosită o artrogramă,mai degrabă decât RMN, pentru a inspecta zonaşi a confirma diagnosticul. Se recomandă aplicareade căldură sau de frig în zona inflamată, medicamentepentru a calma durerea şi inflamaţia. Arputea fi adăugate în tratament: stimularea electricăa muşchilor şi a nervilor, terapie cu ultrasunete,injecţie cu cortizon în apropierea zonei inflamate.Pacientul poate avea nevoie de un bandajpentru cateva zile. În cazul în care o intervenţiechirurgicală nu este un element imediat, se adaugăexerciţii la programul de terapie, pentru a restabiliflexibilitatea şi funcţia umărului. Dacă nu existănici o îmbunătăţire după aceste tratamente conservativeşi insuficienţa funcţională persistă, mediculpoate efectua intervenţii chirurgicale deschide sauartroscopia manşetei rupte.Umărul îngheţat este atunci când mişcărilelibere ale articulaţiei umărului sunt sever limitate.Mai poate fi numită şi “capsulită adeziv㔺i este frecvent cauzată de o leziune care duce lalipsa mişcării din cauza durerii. Bolile reumaticeprogresive şi chirurgia urgentă a umărului potfi cauzele umărului îngheţat. Aderenţele cresc întresuprafeţele articulaţiei şi limitează mişcarea.Se mai atestă lipsa de lichid sinovial, care în modnormal lubrifiază spaţiul dintre osul braţului şi prizascapulei, pentru facilitarea mişcării articulaţieiumărului. Acest spaţiu este între capsulă şi mingeahumerusului, care distinge capsulita adezivă de unumăr dureros rigid.Persoanele predispuse pentru umăr îngheţatsunt persoanele cu: diabet zaharat, AVC, boli pulmonare,artrită reumatoidă, boli cardiace, oamenicare au suportat un accident. Cu un umăr îngheţatarticulaţia devine atât de rigidă, încât este aproapeimposibil să efectueze mişcări simple, cum ar firidicarea braţului. Persoanele se plâng că rigiditateaşi disconfortul se agravează pe timp de noapte.Se poate suspecta un umăr îngheţat în cazulîn care un examen fizic dezvăluie mişcări limitateale umărului. O artrogramă poate confirma diagnosticul.Tratamentul este îndreptat spre restabilireacirculaţiei în articulaţie şi reducerea durerii. Deobicei, tratamentul începe cu preparate antiinflamatoarenesteroidiene şi aplicarea de caldură,urmate de exerciţii de stretching blând. Acesteexerciţii de stretching, care pot fi efectuate acasă cuajutorul unui terapeut, sunt tratamentul de elecţie.În unele cazuri stimularea electrică transcutanatăa nervilor se utilizează pentru a reduce durereaprin blocarea impulsurilor nervoase. Dacă acestemăsuri sunt insuficiente, se recomandă excerciţiipentru umăr sub anestezie generală. Intervenţiachirurgicală pentru a reduce aderenţele estenecesară doar în anumite cazuri.Fractura umărului, reprezintă o fragmentaretotală sau parţială a osului, ca urmare a unui impact,cum ar fi o cădere sau o lovitură. O fractură ceimplică, de obicei, clavicula sau gâtul (zona de subminge) humerusului este insoţită de dureri severe.Într-un timp scurt apar hiperemie şi echimoze în jurulzonei. Uneori o fractură este evidentă, deoareceoasele îşi schimbă poziţia anatomică. Atunci cândse produce o fractură, se încearcă repoziţionarea oaselorîntr-o poziţie aproape de cea anatomică, careva promova vindecarea şi restabilirea braţului. Încaz de fractură a claviculei, pacientul trebuie să poartela început o centură în jurul pieptului, pentrua păstra poziţia acesteia, după îndepărtarea căreease recomandă exerciţii de consolidare a umărului şirestabilirea mişcărilor.Concluzii. Pacienţii hemiplegici ce dezvoltă sindromulumărului dureros au o durată de spitalizaremai îndelungată, în comparaţie cu cei care nu prezintăaceste dureri și un rezultat motor mai rezervat.Instalarea acestor dureri este, de obicei, cauzată demanagementul recuperator greșit al pacienţilor. Cutoate că există multe ipoteze de origine a sindromuluiumărului dureros, o gamă vastă de metode de recuperareși o multitudine a variantelor de tratament,managementul acestui sindrom ramăne a fi un domeniude cercetare.Bibliografie1. Greenwood R., Barnes M.P., McMillan T.M., WardC.D. Neurological Rehabilitation, 1997: 163-175.2. Gerald W. Bell, William E. Prentice TherapeuticModalities in Rehabilitation. Therapeutic ultrasound, 2005:360-374.3. Daniel N. Hooker. Therapeutic Modalities in Rehabilitation– Spinal therapeutic massage, 2005; 503-530.4. William E. Prentice. Therapeutic Modalities in Rehabilitation.The application of the electromagnetic spectrumto therapeutic modalities. 2005:8-11.5. Graig R. Denegar, Phillip B. Donley. Managingpain with therapeutic modalities, 2006:60-75.6. John Halle, David Greathouse. Principles of electrophysiologicevaluation and testing. 2006; 201-245.7. Darcy A. Umphred, Nancy N. Byl, Rolando T. La-

Ştiinţe Medicalezaro, Margaret L. Roller Neurological Rehabilitation Interventionsfor pacients with movement limitations. 2007:163-187.RezumatConform Academiei Americane de Ortopedie “Surgeons”,peste 4 milioane de oameni din SUA solicităasistenţă medicală în fiecare an pentru dureri de umăr.Sindromul umărului dureros reprezintă o problemă stringentăîn recuperarea pacienţilor post-AVC. Dezvoltarea șipersistenţa durerilor în umăr stagnează recuperarea acestora.Acest studiu a cuprins analiza pacienţilor post-AVC,spitalizaţi în SNR în perioada 10.01.2011-31.03.2011. Peparcursul acestei perioade s-au tratat 136 de pacienţi cuhemipareză sau hemiplegie. Conform studiului, 67 (51%)pacienţi au prezentat acuze la dureri în umăr. Cel mai înaltraport de prezenţă a sindromului de umăr dureros esteînregistrat în grupul de bolnavi cu vârsta peste 60 de ani.Pacienţii care prezintă dureri în umăr au o durată de spitalizaremai îndelungată, în comparaţie cu cei care nu auaceste dureri.261SummaryAccording to American Orthopedic Academy, morethan 4 millions persons in USA every year need medicalassistance for shoulder pain. Shoulder-Hand Pain Syndrome(SHPS) is a severe problem for the poststroke pacientsrecovery. The developpment and persistence of painin shoulder slows down the process of rehabilitation. Thisstudy included the analysis of poststroke patients hospitalizedin Department of Neurorehabilitation in period oftime between 10.01.2011–31.03.2011. One hundred thirtypatients with hemiparesis or hemiplegia were treated duringthis period, 67 of them (51%) had a shoulder pain. Themajority of patients with SHPS were about 60 years old. Thepatients with shoulder pain have a longer length of hospitalstay compared with those who did not experience this kindof pain.РезюмеСиндром болевого плеча представляет насущнуюпроблему в реабилитации пациентов, перенесшихОНМК. Постоянное присутствие болевогосиндрома в области плечелопаточного сочлененияпрепятствует проявлению реабилитационных мероприятий.В данном исследовании принимали участиепациенты, перенесшие ОНМК, госпитализированныев отделение НР в период с 10.01.2011 по31.03.2011. В течениe этого периода были реабилитированы136 пациентов с гемиплегией, из которых у 67(51%) наблюдалось присутствие болевого синдрома.Наибольшее количество случаев проявления данногосиндрома отмечалось у пациентов возрастной категориистарше 60-ти лет. Пациенты с выраженнымболевым синдромом плечелопаточного сочлененияимеют более продолжительный период госпитализациипо сравнению с другими пациентами с той жепатологией, но без болей.

262Buletinul AŞMANIVERSĂRIAcademicianul-chirurg Eva Gudumac șiprofesorul universitar Valentin Gudumac– un cuplu de savanţi celebri în medicinacontemporană(La cea de-a 70-a aniversare)Familia Gudumac – academicianul EvaGudumac și profesorul universitar ValentinGudumac – reprezintă un minunat cuplu demedici celebri, cu un profesionalism înalt și ocumsecădenie aparte, care și-au consacrat întreagaactivitate știinţei medicale. A prezenta aceastăfamilie de oameni talentaţi este o misiune pe cât deonorabilă, pe atât de responsabilă.Respectul și aprecierea comunităţii știinţificeși a tuturor celor care au avut onoarea să-icunoască izvorăsc din munca Dumnealor fărăpreget, din sacrificiul și compasiunea nemărginităfaţă de suferinţele bolnavilor. Este dificil dea evalua pe deplin rezultatele activităţii decercetare și de acordare a asistenţei medicale,complexitatea dezvăluirii fenomenelor, proceselorși mecanismelor, descrise de acești doi savanţitalentaţi. Aceste calităţi înalte le-au transmis șifiicei Iana Bernic, urolog-pediatru și profesoruniversitar, care contină tradiţia familiei.Academicianul Eva Gudumac este recunoscută casavant și chirurg notoriu de talie mondială în domeniulchirurgiei pediatrice, iar profesorul universitarValentin Gudumac – în domeniul biochimiei omuluiși animalelor.Eva Gudumac s-a născut la 6 mai 1941 încomuna Tătărăuca Veche, judeţul Soroca, într-ofamilie de agricultori. După absolvirea școlii dincomuna Visoca a hotărât să îmbrăţișeze profesianobilă de medic. În anul 1960 absolvește cumenţiune Școala de medicină din Soroca, iar în1966 – Facultatea „Pediatrie” a Institutului de Statde Medicină din Chișinău.Graţie atitudinii sale serioase a Dumneaei peparcursul studiilor și a generozităţii faţă de bolnavi,vestitul chirurg-pediatru, membrul corespondent alAcademiei Medicale din ex-URSS Natalia Gheorghiui-a propus să-și continue studiile la Catedra„Chirurgie pediatrică” în funcţie de secundar clinic.Activând ca chirurg-pediatru la Clinica de chirurgiepediatrică a Spitalului Republican pentru Copii,își perfecţionează cunoștinţele profesionale prinstagieri în renumitele clinici chirurgicale pediatricedin orașele Moscova și Sankt Petersburg. Peste unan după absolvirea doctoranturii, în 1973 susţineteza de doctor în medicină „Semnificaţia clinicăa determinării activităţii unor fermenţi la copiiicu combustii”. În anul 1986 susţine teza de doctorhabilitat în medicină „Argumentarea patogeneticăa tacticii tratamentului chirurgical diferenţiat alpneumoniei destructive acute la copii”.Vastitatea și importanţa problemelor pe care lesoluţionează acad. Eva Gudumac este confirmată deaprecierile înalte ale oponenţilor oficiali la tezele dedoctorat pe care le susţine cu brio. În această ordinede idei, vom menţiona unele dintre domeniileprincipale din pediatrie, la care Domnia Sa a aduso contribuţie importantă: chirurgia reconstructivăîn malformaţiile congenitale și dobândite aleesofagului, mediastinului, duodenului, intestinuluisubţire, chirurgia colo-rectală, chirurgia toracică,chirurgia fistulelor spontane și postoperatorii,chirurgia ficatului, a căilor biliare, a pancreasului,glandelor suprarenale, chirurgia vasculară, infecţiilechirurgicale, sepsisul, tumorile, neurochirurgia,arsurile.Complexitatea domeniilor de activitate și numărulimens de intervenţii chirurgicale certifică consacrareafără rezerve a acad. Eva Gudumac profesiei alese, carepentru Dumneaei a devenit cu timpul o adevăratăvocaţie. Chiar și în momentele mai dificile, cânddupă o intervenţie chirurgicală singură avea nevoiede îngrijiri medicale, a rămas devotată pacienţilor săi,continuând să se afle la datorie în sala de operaţii.În activitatea știinţifică a acordat o atenţiedeosebită elaborării și implementării algoritmelor detratament cu antibiotice al afecţiunilor chirurgicale

Ştiinţe Medicaleseptico-purulente la copii și prevenirii superinfecţieinosocomiale. Pentru determinarea etiopatogeniei,concretizarea diagnosticului și tratamentul infecţiilorchirurgicale, a implementat pe larg diverși markeribiochimici.Este recunoscut aportul știinţific și practic alacademicianului Eva Gudumac la elaborarea noilorprograme și algoritme de diagnostic, tratament,profilaxie, în funcţie de malformaţia congenitală,caracterul afecţiunii chirurgicale și complicaţiileasociate la nou-născut, sugar, copil și adolescent.Investigaţiile efectuate pe un lot de 26000 depacienţi cu infecţii chirurgicale și cronice, locale șisistemice, în vârstă de la 7 zile până la 18 ani, au permisde a argumenta patogenetic metodele diferenţiale dediagnostic, tratament și profilaxie a acestor infecţii,implementarea cărora a demonstrat avantajele lorcomparativ cu metodele tradiţionale. Date de ovaloare practică importantă privind rolul curativ înaltal plazmaferezei (1-7 operaţii de plazmafereză), încomplex cu tratamentul chirurgical, au fost obţinute peun lot de 220 de pacienţi cu afecţiuni septico-purulenteacute și cronice (bronhopneumonii destructive acute,peritonite acute purulente, osteomielite hematogeneacute, sepsis sever, șoc septic etc.).Cercetările complexe consacrate estimăriiparticularităţilor etiologice, fiziopatologice și cliniceale coagulării intravasculare diseminate s-au soldatcu elaborarea unui algoritm de tratament complex,patogenetic bine argumentat, ce asigură obţinereaunui grad înalt de vindecări (97% din cazuri).O înaltă apreciere merită și strategiile terapeuticemedicale (decontaminarea selectivă, nutriţiabolnavilor chirurgicali infectaţi, antibioterapia,terapia antiendotoxinică, anticitochine, contra altormediatori ai inflamaţiei, tratamentul coagulăriiintravasculare diseminate, procedee de epurareextrarenală – plazmafereza) și chirurgicale conformpatologiei de bază (osteomielite hematogene acute,sepsis – forme generalizate, mediastinite, pericardite,peritonite, pneumonii destructive etc.).Eforturile știinţifice și practice ale acad. EvaGudumac s-au încununat de succes: a crescutsuficient rata de supravieţuire la nou-născuţi,sugari, copii și adolescenţi cu anomalii congenitale,afecţiuni chirurgicale, malformaţii asociate, sindromseptic, disfuncţii respiratorii, hepatice, neurologice,cardiocirculatorii etc.Indiscutabil este și meritul doamnei academicianchirurgîn pregătirea cadrelor. Fiind șefă de catedră laUniversitatea de Stat de Medicină și Farmacie „NicolaeTestemiţanu”, ţine cursuri de lecţii atât pentru studenţi,cât și pentru medicii de familie și chirurgi.În semn de omagiu și pentru cinstirea263memoriei renumitului chirurg-pediatru NataliaGheorghiu, acad. Eva Gudumac a creat CentrulNaţional Știinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică„Natalia Gheorghiu”, în fruntea căruia se află pânăîn prezent. A fondat o școală știinţifică, constituitădin 30 de doctori în știinţe și 7 doctori habilitaţiîn medicină, care este recunoscută în ţară și pestehotare.Realizările știinţifice au fost publicate în circa300 de lucrări, inclusiv 2 monografii. Lucrărileconsacrate malformaţiilor congenitale, infecţiilorchirurgicale, metodelor de detoxicare extracorporală,complicaţiilor intra- și postoperatorii, chirurgieitoracice la copii se utilizează pe larg de cătremedicii-pediatri.Graţie succeselor obţinute pe plan știinţific șiprofesional, în semn de recunoaștere a meritelor sale,academicianul Eva Gudumac a fost desemnată încalitate de chirurg-pediatru principal al MinisteruluiSănătăţii. De asemenea, a fost aleasă ca președinte alAsociaţiei Chirurgilor-Pediatri, membru al AsociaţieiChirurgilor-Pediatri din România, membru alUniunii Europene a Asociaţiilor Chirurgilor-Pediatri.A fost decorată cu Ordinul Republicii, s-a învrednicitde titlul onorific de Om Emerit și de alte distincţiiînalte de stat.Succesele obţinute în activitatea știinţifică șicea practică, precum și recunoașterea din parteacomunităţii știinţifice a acad. Eva Gudumac sedatorează, în mare parte, și soţului Dumneaei,renumitului savant biochimist, profesor universitarValentin Gudumac, care de-a lungul anilor asusţinut-o și a încurajat-o, fiindu-i întotdeaunaalături.Valentin Gudumac s-a născut la 6 mai 1941(doar cu două zile înaintea viitoarei soţii) într-ofamilie de muncitori, oameni gospodari din satulParcova, raionul Edineţ, unde și-a petrecut copilăria.După absolvirea școlii medii din satul de baștină în1958, a fost înmatriculat la Facultatea „MedicinăGenerală” a Institutului de Stat de Medicină dinChișinău, pe care a absolvit-o cu menţiune în anul1964.Responsabilitatea și interesul său sporitpentru cercetările știinţifice sunt apreciate deprofesorii săi, care îi propun să-și continue studiilepostuniversitare la doctorantură la Catedra debiochimie. Pe parcursul studiilor a dat dovadă deerudiţie și inteligenţă, perseverenţă și insistenţăîn efectuarea investigaţiilor. Concomitent, esteînzestrat cu capacităţi didactice deosebite, avândo tendinţă de autoperfecţionare continuă, graţiecărui fapt a fost angajat în calitate de lector înaintede absolvirea doctoranturii.

264În anul 1969 susţine teza de doctor în știinţe„Unii indicatori ai proceselor de oxidoreducere laacţiunea hexoclorbutadienului asupra animalelor”. Înaceastă lucrare pentru prima dată au fost obţinute dateprivind stresul oxidativ provocat de hexoclorbutadienși diminuarea intoxicaţiei organismului prin utilizareavitaminelor E și C, în combinare cu glutationulrestabilit.Având în vedere tendinţele globale decreștere a morbidităţii și mortalităţii din cauzaosteoporozei, ponderea căreia se consideră similarăinfarctului miocardic, ictusului și cancerului,profesorul universitar Valentin Gudumac înactivitatea știinţifică acordă o atenţie deosebităperfecţionării metodelor de diagnostic, tratamentși profilaxie a acestei afecţiuni. Investigaţiileefectuate în acest sens i-au permis să concretizezeunele aspecte epidemiologice, ale factorilor derisc, ale metabolismului fosfocalcic și hormonal,perfecţionând unele metode de diagnostic,profilaxie și tratament al osteoporozei.Dat fiind faptul că una dintre problemeleimportante ale medicinei contemporane se considerăidentificarea surselor de materie primă pentruproducerea medicamentelor, una dintre direcţiileprincipale de studiu pentru profesorul universitarValentin Gudumac a devenit cercetarea mecanismelorde acţiune a substanţelor bioactive din extrase dinmicroalge asupra proceselor metabolice, a valenţelorlor terapeutice și perspectivelor de valorificare aacestor substanţe în profilaxia și, eventual, terapiaafecţiunilor hepatice, cardiovasculare și ţesutuluiosos. Ca rezultat, Dumnealui, în comun cu colegii,a propus metode biotehnologice eficiente deBuletinul AŞMobţinere a 13 preparate din biomasa microalgelorcu conţinut crescut de substanţe biologic active, careau efect pozitiv în diferite stări patologice. Acesteinvestigaţii au stat la baza tezei de doctor habilitat„Aspectele metabolice ale acţiunii biopreparatelordin microalge asupra organismului în normă și înpatologie experimentală”.Sub egida și cu participarea sa nemijlocită, aufost elaborate și editate 2 volume de „Investigaţiibiochimice”, consacrate descrierii celor mai frecventutilizate metode biochimice în practica medicalăde fiecare zi, care au devenit cărţi de căpătâipentru specialiștii-medici de laborator clinic șimedicii-clinicieni, rezidenţi. De asemenea, merităsă fie menţionată și seria de metode și tehnici delaborator „Cercetări ale sistemului de hemostază”,consacrate explorării hemostazei, precum șielaborarea metodică „Diagnosticul de laborator alosteoporozei”, care se aplică pe larg în laboratoarelede diagnostic clinic.Despre activitatea rodnică a savantului nevorbesc atât numărul de lucrări știinţifice publicate– 350, inclusiv 7 monografii, 15 lucrări didactice,40 de brevete de invenţii, circa 150 de certificatede inovaţie, precum și aprecierile elaborărilorprezentate la Saloanele Mondiale de Invenţii, careau fost menţionate cu 35 de medalii de aur și 5medalii de argint.În numele comunităţii știinţifice din ţară, Văexprimăm sentimente de admiraţie pentru abnegaţiași profesionalismul înalt de care daţi dovadă în unadintre cele mai nobile și umane profesii. Vă urămtradiţionalul „La mulţi ani!”, sănătate și noi realizăriîntru dezvoltarea știinţei medicale.Academician Teodor Furdui,academician Gheorghe Ţâbârnă,membru corespondent al AȘM Stanislav Groppa,doctor în știinţe Leonid Chișlaru

Ştiinţe MedicaleMembrul corespondent al AŞMEugen Gladun – savantde prestigiu internaţional(La cea de-a 75-a aniversare)A scrie despre membrul corespondent alAŞM, profesorul universitar Eugen Gladun, nueste un lucru tocmai uşor, deoarece pentru a reliefasuccesele fundamentale ştiinţifice şi practice aleacestei personalităţi complexe este nevoie de o mareresponsabilitate. Toţi cei care cunosc activitateaştiinţifică, practică şi managerială a Dumnealuiconfirmă, în mod obiectiv, că într-o perioadă de timprelativ scurtă au fost realizate activităţi cu dimensiuni deprestigiu la nivel naţional şi internaţional în domeniulobstetricii operatorii şi ginecologiei chirurgicale.Reuşitele lui Eugen Gladun se datorează munciisale perseverente, înţelepciunii sale, caracteristicedoar oamenilor de la ţară, şi generozităţii de carenumai spiritele alese sunt capabile în activitatea lordezinteresată, pusă în slujba semenilor, reprezentândun model de consacrare cauzei ştiinţei.S-a născut la 27 aprilie 1936 în satul Nespoaia,raionul Noua Suliţă, regiunea Cernăuţi, într-ofamilie de profesori. La 17 ani absolveşte şcoalamedie nr. 2 din Lipcani, iar la 23 de ani – Facultateade „Medicină Generală” a Institutului de Stat deMedicină din Chişinău. După facultate activează, peparcursul a 2 ani, în calitate de medic obstetricianginecologla Spitalul Raional Lipcani. Ulterior esteînmatriculat la doctorantură, după absolvirea căreialucrează timp de 4 ani ca asistent, iar din anul 1968până în 1984 – în calitate de conferenţiar la Catedra„Obstetrică şi Ginecologie”. Susţine teza de doctorîn medicină în 1970, iar peste un an este ales princoncurs în funcţia de şef al aceleiaşi catedre, undeactivează timp de 16 ani. În 1985 susţine cu brioteza de doctor habilitat în medicină, iar în 1986devine profesor universitar.265Eugen Gladun a devenit recunoscut în medicinăgraţie cercetărilor ştiinţifice complexe în domeniulobstetricii şi ginecologiei chirurgicale. Primelecercetări au fost consacrate explorării materialului desutură, întrucât cel care se utiliza pe atunci provoca oreacţie inflamatorie. Experienţele efectuate pe animaleau demonstrat eficacitatea utilizării firelor de suturăpreparate din peritoneul vitelor cornute, prelucratedupă metoda propusă de docentul Nicolae Cuzneţov,comparativ cu catgutul. Ca rezultat, a fost obţinutdreptul de a utiliza aceste fibre heteroperitoneale lasuturarea inciziilor după perineotomii, rupturi deperineu şi col uterin la 227 de paciente.Membrul corespondent Eugen Gladun a fostprimul savant în lume care a aplicat aparatele desutură mecanică în operaţiile ginecologice. În urmaefectuării intervenţiilor ginecologice prin utilizareadiverselor variante ale aparatelor mecanice desuturare a ţesuturilor, a fost determinată eficacitateaunei sau altei variante a diferitelor aparate mecaniceîn intervenţiile chirurgicale în diverse patologii aleorganelor genitale feminine. Din aceste considerente,dl Eugen Gladun a fost primul savant din spaţiul exsovieticinvitat să citească lecţii la una dintre celemai prestigioase instituţii – cea de perfecţionarea medicilor din Sanct Petersburg. Tehnologiileintervenţiilor ginecologice cu utilizarea suturiimecanice au fost introduse în practica medicală atâtîn ţara noastră, cât şi peste hotarele ei.O altă problemă actuală, atât din punct devedere ştiinţific, cât şi practic, căreia savantul EugenGladun i-a acordat o deosebită atenţie este chirurgiareconstructivă în ginecologie, în special, elaborareaşi aplicarea operaţiilor reconstructive pe scară largă.În acest sens merită să fie menţionată metoda demiometrectomie, elaborată de Domnia Sa, cu ajutorulcăreia a devenit posibilă păstrarea funcţiei reproductivesau, cel puţin, a funcţiei menstruale. Acest fapt sedatorează elaborării unei tehnologii originale ceasigură hemostaza temporară, controlul minuţiosşi înlăturarea subtotală a miometrului. Metoda demiometrectomie contribuie atât la încetarea creşteriitumorii organului, cât şi la restabilirea niveluluinormal al secreţiei gonadotropinei şi steroizilorsexuali. La acest domeniu se referă şi complexulde exerciţii fizice, gimnastica respiratorie, conduitaactivă şi perfecţionarea operaţiilor în caz de prolapsal organelor genitale feminine, care au condus lareducerea marcantă a procentului de complicaţiipostoperatorii.De o înaltă popularitate se bucurăperfecţionările operaţiei cezariene: operaţiacezariană extraperitoneală temporară cu drenareaactivă a spaţiului vezico-uterin şi operaţia cezariană

266extraperitoneală în cazul unui risc avansat dedezvoltare a complicaţiilor septico-flogisticeîn perioada post-partum. În premieră, în scopulreducerii nivelului maladiilor septico-purulente lalăuze şi nou-născuţi, îmbunătăţirii microcirculaţieişi a proprietăţilor reologice ale sângelui, majorăriifagocitozei şi imunomodulării, a fost elaboratalgoritmul de aplicare a iradierii cu laser a sângeluigravidelor în trimestrul III, la care au fost înregistratemaladii infecţioase inflamatorii. Metoda amelioreazăevoluţia clinică şi efectul sarcinii pentru mamă şifăt şi reduce nivelul bolilor septico-purulente. DlEugen Gladun a efectuat în premieră o cezarianădemonstrativă la Institutul de Cercetări Ştiinţificeîn Obstetrică şi Ginecologie al AŞM din URSS.Tehnica cezarienei prin laparatomie în segmentul dejos a fost descrisă în monografia recentă „Operaţiacezariană în obstetrica contemporană” (2007) şi esteutilizată pe larg în toate maternităţile din ţară şi dinspaţiul CSI.Alte două metode originale de profilaxie şitratament al complicaţiilor septico-purulente înperioada post-partum, utilizate pe larg în practică,sunt: 1) drenarea prin spălare şi prelucrarea cu lasera cavităţii uterine după naşterile patologice şi 2)metoda complexă nemedicamentoasă după operaţiacezariană.Este indiscutabilă importanţa ştiinţifică şipractică a cercetării privind estimarea cauzelor,diagnosticul şi tratamentul imaturităţii fătului. A foststabilit faptul că principalele cauze ale maladiilorabortive sunt afecţiunile infecţioase ale aparatuluigenital şi insuficienţa corpului galben. Pentru primadată, în comun cu colegii, membrul corespondentEugen Gladun a elaborat tehnologia cercetării încomplex a bolnavilor cu infertilitate habituală ladiverse etape de acordare a asistenţei medicale.Pentru terapia infecţiei micoplasmice la cuplul cu omaladie abortivă a fost propusă schema de tratamentpatogenetic, argumentată cu efect terapeutic de circa88%.Buletinul AŞMRealizările ştiinţifice au fost reflectate în peste200 de articole, 17 monografii, 22 de manuale şimateriale didactice. Monografiile „Şocul hemoragicîn obstetrică”, „Bazele terapiei hormonale înginecologie”, „Operaţia cezariană în obstetricacontemporană” au devenit cărţi de căpătâi pentruspecialiştii-obstetricieni şi ginecologi. Manualele„Ginecologie neoperatorie”, „Obstetrica fiziologică”,„Patologia sarcinii” etc. se utilizează pe larg înprocesul didactic.Membrul corespondent, profesorul universitarEugen Gladun este fondatorul unei şcoli ştiinţifice,constituite din 23 de doctori în ştiinţe şi 7 doctorihabilitaţi în medicină, care în prezent îşi aduccontribuţia la dezvoltarea obstetricii şi ginecologiei.S-a manifestat şi ca un bun organizator al serviciuluişi ştiinţei medicale, fiind fondatorul şi primul directoral Institutului de Cercetări Ştiinţifice în domeniulOcrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului şi activând înfuncţia de ministru al sănătăţii.Rezultatele activităţii ştiinţifico-practice şimanageriale sunt cunoscute departe de hotarelerepublicii. A fost ales în calitate de membru deonoare al mai multor societăţi ale obstetricienilor şiginecologilor, inclusiv al Societăţii europene şi alcelei mondiale. Este invitat pentru a ţine prelegeri şipentru demonstrarea tehnicilor operatorii în diferiteclinici.Pentru merite ştiinţifice, didactice şi practicedeosebite domnului E. Gladun i s-a conferit titlul deOm Emerit; el este Laureat al Premiului de Stat, alOrdinului Republicii şi al altor distincţii înalte. Sebucură de o largă popularitate şi respect în societate.Cu prilejul aniversării a 75-a din ziua naşterii,în numele colegilor de la Academia de Ştiinţe aMoldovei şi al întregii comunităţi ştiinţifice, care Văapreciază înalt, Vă adresăm tradiţionala urare:Vivat, Cresceat, Floreat, mult stimate domnulemembru corespondent Eugen Gladun!Academician Teodor Furdui,academician Gheorghe Ţâbârnă,membru corespondent al AŞMStanislav Groppa,doctor habilitat, profesor universitarPetru Stratulat,doctor în ştiinţe Leonid Chişlaru

Ştiinţe Medicale267Recomandări pentru autori1. Revista „Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale” este o ediţie ştiinţificăperiodică, în care sunt publicate articole ştiinţifice de valoare fundamentală şi aplicativă în domeniulmedicinei ale autorilor din ţară şi de peste hotare, informaţii despre cele mai recente noutăţi în ştiinţaşi practica medicală, invenţii şi brevete obţinute, teze susţinute pentru titlul de doctor şi de doctorhabilitat, studii de cazuri clinice, recenzii de cărţi şi reviste, referate din literatura de specialitate,corespondenţe (opinii, sugestii, scrisori).2. Materialele ce se trimit pentru publicare la redacţia revistei „Buletinul Academiei de Ştiinţea Moldovei. Ştiinţe Medicale” vor include: varianta dactilografiată la două intervale cu mărimeacaracterelor de 14 puncte, pe o singură faţă a foii, într-un singur exemplar (cu viza conducătoruluiinstituţiei în care a fost elaborată lucrarea respectivă, confirmată prin ştampila rotundă) şi două recenziila articol, versiunea electronică pe CD în format Microsoft Word 6.0-10.0.3. Manuscrisele, însoţite de o cerere de publicare din partea autorilor, vor fi prezentate la redacţiarevistei pe adresa MD-2001, Chişinău, bd. Ştefan cel Mare 1, et. 3, biroul 330, tel: 27-07-57.4. Nu vor fi primite pentru publicare articole ce au apărut în alte publicaţii medicale.5. Una şi aceeaşi persoană poate să publice în paginile revistei (poate fi autor sau coautor) numai mult de trei articole.6. Articolele vor cuprinde în ordinea respectivă următoarele elemente:a) titlul concis, reflectând conţinutul lucrării;b) numele şi prenumele complet ale autorului, titlurile profesionale şi ştiinţifice, denumireainstituţiei unde activează autorul;c) introducere, materiale şi metode, rezultate, discuţii şi concluzii, bibliografie;d) rezumatele în limbile română, engleză şi rusă cu titlul tradus (obligatoriu);e) referinţele bibliografice, care vor include obligatoriu: autorii (numele şi iniţiala prenumelui),titlul articolului citat (în limba originală), revista (cu prescurtarea internaţională), anul apariţiei,volumul, numărul paginilor. Ex.: 1. Devaney E.J., Esophagectomy for achalasia: patient selectionand clinical experience. Ann. Thorac. Surg., 2001; 72(3):854-8.7. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliografia) nu vor depăşi 11 pagini pentru un referat general,10 pagini pentru o cercetare originală, 5 pagini pentru o prezentare de caz, 1 pagină pentru o recenzie,1 pagină pentru un rezumat al unei lucrări publicate peste hotarele republicii. Dimensiunea unei figurisau a unui tabel va fi de cel mult 1/2 pagină tip A4, iar numărul tabelelor şi al figurilor din text va fide cel mult jumătate minus unu din numărul paginilor dactilografiate.8. Fotografiile, desenele vor fi de calitate, fiind prezentate în original (sau scanate la o rezoluţiede 300 dpi în format TIFF).9. Articolele ce nu corespund cerinţelor menţionate vor fi returnate autorilor pentru modificărilenecesare.10. Redacţia nu poartă răspundere pentru veridicitatea materialelor publicate.COLEGIUL DE REDACŢIEDRAGI CITITORI,„Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale” oferă spaţiu publicitarîntreprinderilor de fabricare a preparatelor medicamentoase autorizate pentru a atrage interesul publicasupra producţiei lor organizaţiilor care se ocupă cu importul şi exportul medicamentelor, instituţiilorde cercetări ştiinţifice în domeniile medicinei, în scopul popularizării activităţii lor şi a realizărilorobţinute, instituţiilor curativ-profilactice pentru a face reclamă mijloacelor terapeutice, metodelor detratament tradiţionale şi moderne, experienţei avansate şi altor organizaţii.

268Buletinul AŞMLista fondatorilorPublicaţiei periodice ,,Buletinul Academiei de Știinţe aMoldovei. Știinţe Medicale”1. Academia de Știinţe a Moldovei.Adresa juridică: MD 2001, Chișinău, bd. Ștefan cel Mare, 1.Reprezentant – Ţîbîrnă Gheorghe, academician,Redactor-șef al Secţiei de Știinţe Medicale2. Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu”.Adresa juridică: MD 2004, Chişinău, bd. Ştefan cel Mare, 165.Reprezentant – Ion Ababii, academician, rector3. Universitatea Liberă Internaţională din Moldova.Adresa juridică: MD 2012, Chișinău, str. Vlaicu Pârcălab, 52.Reprezentant – Andrei Galben, academician, rector4. IMSP Institutul Spitalul Clinic Republican.Adresa juridică: MD 2025, Chișinău, str. Nicolae Testemiţanu, 29.Reprezentant – Sergiu Popa, director5. Institutul de Fiziologie și Sanocreatologie.Adresa juridică: MD 2028, Chișinău, str. Academiei, 1.Reprezentant – Valentina Ciochină, director6. IMSP Institutul de Cardiologie.Adresa juridică: MD 2025, Chișinău str. Nicolae Testemiţanu, 20.Reprezentant – Popovici Mihai, academician, director7. IMSP Institutul Oncologic.Adresa juridică: MD 2025, Chișinău, str. Nicolae Testemiţanu, 30.Reprezentant – Cernat Victor, profesor cercetător, director8. Institutul de cercetări Știinţifice în domeniul Sănătăţii Mamei și Copilului.Adresa juridică: MD 2060, str. Burebistei, 93.Reprezentant – Iliciuc Ion, profesor universitar, director9. IMSP Institutul de Ftiziopneumologie.Adresa juridică: MD 2025, Chișinău, str. C. Vîrnav, 13.Reprezentant – Botnaru Victor, profesor universitar, director10. IMSP Institutul de Neurologie și Neurochirurgie.Adresa juridică: MD 2028, Chișinău, str. Corolenco, 2.Reprezentant – Moldovanu Ion, profesor universitar, director11. Centrul Naţional de Sănătate Publică.Adresa juridică: MD 2028, Chișinău, str. Gh. Asachi, 67-A.Reprezentant – Bahnarel Ion, doctor în medicină, director12. Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii și Genetică Medicală.Adresa juridică: MD 2072, Chișinău, str. Burebista, 82.Reprezentant – Moșin Veaceslav, profesor universitar, director13. Centrul Naţional de Management în Sănătate.Adresa juridică: MD 2009, Chișinău, str. A. Cozmescu, 3.Reprezentant – Barbă Oleg, director14. Centrul Naţional Știinţifico-Practic de Medicină Urgentă.Adresa juridică: MD 2004, Chișinău, str. T. Ciorbă, 1.Reprezentant – Ciobanu Gheorghe, profesor universitar, director15. Centrul Health forever international.Adresa juridică: MD 2024, Chișinău, str. A. Doga, 24.Reprezentant – Mihai Ciocanu, profesor universitar, director