Cerere de finantare programul Casa Verde83 KB - Viessmann

Anexa nr.2 la Ghidul de finanŃareNr. înregistrare la agenŃia teritorială al AgenŃiei NaŃionale pentru ProtecŃia Mediului:__________________/_________________Nr. înregistrare AdministraŃia Fondului pentru Mediu:__________________/_________________CERERE DE FINANłARE NERAMBURSABILĂI. DATE DE IDENTIFICARE A SOLICITANTULUI*Nume şi prenume solicitant (conform actului de identitate):.....................................................................................................................................Număr şi serie act de identitate: B.I./C.I .................................................................Valabilitatea actului de identitate: .......................................- .................................Codul numeric personal: .......................................................................Adresa completă a solicitantuluiStr. .......................................................................... Nr. .......... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .....Localitatea (oraş/municipiu/comună, sat) ....................................................................JudeŃ/sector ...............................................................................Telefon fix: prefix judeŃ ......... nr. telefon .............................Telefon mobil: .......................................................Fax: .......................................... Email: ............................................Adresa completă a imobilului la care se implementează proiectulStr. .......................................................................... Nr. .......... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .....Localitatea (oraş/municipiu/comună, sat) ....................................................................JudeŃ/sector ...............................................................................Cont deschis la Banca ...................................................., sucursala ....................................Cont IBAN .....................................................................................(Se va ataşa adeverinŃa privind existenŃa contului, emisă de bancă)*Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastră personale sunt prelucratepotrivit notificării nr. 0023394/2010, în conformitate cu Legea 677/2001 pentru protecŃiapersoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaŃie a acestordate, cu modificările şi completările ulterioare, în scopul analizei dosarului de finanŃare. Datelepot fi dezvăluite unor terŃi în baza unui temei legal justificat. Vă puteŃi exercita drepturile deacces, de intervenŃie şi de opoziŃie în condiŃiile prevăzute de Legea 677/2001, cu modificările şicompletările ulterioare, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, trimisă pe adresa autorităŃii”

II. FINANłARE SOLICITATĂSubsemnatul/subsemnata ..................................................................................., cu datele de identificare susmenŃionate, solicit o finanŃare nerambursabilă în sumăde ................. lei, reprezentând cofinanŃare pentru realizarea proiectului ...............................(Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanŃare aProgramului privind instalarea sistemelor de încălzire care utilizează energie regenerabilă, inclusiv înlocuirea sau completarea sistemelor clasice de încălzire).Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate în tabelul de mai jos.Numele si prenumele solicitantului ___________________________________DATE PRIVIND INSTALAłIILE PENTRU ÎNLOCUIREA SAU COMPLETAREA SISTEMELOR CLASICE DE ÎNCĂLZIRECU SISTEME CARE UTILIZEAZĂ ENERGIE SOLARĂ ŞI FINANłAREA SOLICITATĂDestinaŃiaPutereDenumire instalaŃieValoare fără(apă caldăTipul (kW/buc) sauValoare cu TVA(ex. panou solar, controlerBucatiTVAmenajeră/încălzire instalaŃiei capacitateîn leielectronic, boiler etc.)în leilocuinŃă)(l/buc)Cheltuieli cu montajul şi punerea în funcŃiune a sistemului, efectuarea, verificarea probelor şiîncercărilor:TOTAL INVESTIłIEVALOARE FINANłARE SOLICITATĂSemnatura_________________________2